CHECKLIST - LAUDO TÉCNICO PARA AVALIAÇÃO DE INSALUBRIDADE E PERICULOSIDADE

EMPRESARazão Social

Estabelecimento / nome de fantasia

C.N.P.J. : . . / - C.N.A.E. : . -

Rua / Av. : Bairro :

Cidade/Estado : CEP : . -

FONE : 0 _ _ ( ) - FAX : 0 _ _ ( ) -

GRAU DE RISCO : ELABORADO EM : / / Quantificação de empregados homens :mulheres menores de 18 anos :

Acompanhou a avaliação técnica dos locais de trabalho o(a) Sr.(a)

R.G. . . - SSP - Objeto da avaliação pericial

Setor de Trabalho

Posto de Trabalho / Função

Localização

Trabalhadores entrevistados no local de trabalho

ANÁLISE DA FUNÇÃO DO TRABALHADOR: ( Descrever cada uma das tarefas que compõe a função nesse posto de trabalho)

ETAPAS DAS OPERAÇÕES : ( Esclarecer cada fase do método do trabalho, a partir da observação da dinâmica do desenrolar das atividades em processo normal de produção)

RISCOS OCUPACIONAIS POTENCIAISTEMPO DE EXPOSIÇÃO AO RISCO Agente Fonte Tempo n.º ciclos por jornada

OBSERVAÇÃO :

I - RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

A - AGENTES QUÍMICOS COM LIMITES DE TOLERÂNCIA [ Anexo 11 da NR-15 ]

Bromo e seus compostos tóxicos- consultar Anexo 11 - Bromo0,08 ppm Dissulfeto de carbono16 ppm Mercúrio e compostos inorgânicos0,04 mg/m3 Estireno78 ppm Acrilonitrila - cianeto de vinila16 ppm 1,3 Butadieno780 ppm Cloroprene20 ppm Diisocianato de Tolueno ( TDI )0,016 ppm Óxido de Etileno39 ppm Triclorometano - clorofórmio20 ppm Tetracloreto de carbono8 ppm Clorobenzeno59 ppm Benzeno ( Anexo 13 A-item7)1,0 ppm ( 2,5 siderurgicas ) Cloreto de vinil156 ppm ( ) Não há exposição aos agentes relacionados.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente / produto 1- 2-3- 4- 5-

B - AGENTES QUÍMICOS SEM LIMITES DE TOLERÃNCIA [ Anexo 13 da NR-15 ]

Arsênio e seus compostos Benzeno e seus compostos clorobenzenos Berílio e seus compostos tóxicos Cádmio e compostos tóxicos Carvão mineral e derivados Piche Alcatrão Betume Breu Óleos minerais parafinas Antraceno Negro de fumo Coque Chumbo e seus compostos tóxicos Cloro e seus compostos tóxicos Cromo e seus compostos tóxicos Ácido crômico Cromatos Bicromatos Fósforo e seus compostos tóxicos Níquel e seus compostos tóxicos Petróleo Petróleo e seus derivados Xisto Betuminoso Gás natural Mistura asfáltica Butadieno-Estireno Mercaptanos n-Hexano Aminas Aromáticas Aminobifenila Auramina Azatioprina Bis (clorometil)Éter 1-4 Butanodiol Dimetanosulfonato ( Mileran) Ciclofosfamida Cloroambucil Dietilestilbestrol Acronitrila Nitronaftilamina 4-Dimetil-Amino-azobenzeno Benzopireno Betapropiolactona Biscloroetileter Bisclorometil Clorometileter Dianizidina Diclorobenzidina Dietilsulfato Dimetilsulfato Etilenoamina Etilenotiureia Fenacetina Iodeto de Metila Etilnitrosuréias Metileno-Ortocloroanilina (MOCA)

Nitrosamina Ortotoluidina Oximetalona Procarbazina Propanosulfona Estilbenzeno Creosoto 4-Aminodifenil Benzidina Betanaftilamina 1-Cloro-2,4 Nitrodifenil 3- Poxipropano Mercúrio : compostos orgânicos Niquelagem ( ) Não há exposição aos agentes relacionados.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente 1- 2- 3- 4- 5-

C - POEIRAS MINERAIS [ Anexo 12 da NR-15 ]

Asbestos ou amianto2,0 f / cm3 Manganês e seus compostos - 1 mg/m3 Sílica Livre- vide fórmula Anexo 12 - ( ) Não há exposição aos agentes relacionados.( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente 1- 2- D - AGENTES QUÍMICOS NÃO INCLUÍDOS NA NR-15

Iodo Níquel ( ) Não há exposição aos agentes relacionados.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente 1-

2- 3- 4-

E - RUÍDO CONTÍNUO [ Anexo 1 da NR-15 ]

( ) Não há ruído contínuo intenso no ambiente.

( ) Aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente com as seguintes fontes geradoras :

1-

2- 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- Trajetórias / meios de propagação :

Tipo da exposição ( tempo ) : Contínua Intermitente : ___ / 8 horas Nota :

Trabalhadores expostos ( Pontos de Trabalho ) :

F - VIBRAÇÕES [ Anexo 8 da NR-15 ]

( ) Não há fontes produtoras de vibrações.

( ) Há as seguintes fontes produtoras de vibrações :

1- 2- 3- 4-

G - RADIAÇÕES IONIZANTES [ Anexo 5 da NR-15 ]

( ) Não há fontes geradoras de radiações ionizantes.

( ) Há as seguintes fontes geradoras de radiações ionizantes :

1- 2- Uso de dosímetro:

H - TEMPERATURAS ANORMAIS

CALOR [ Anexo 3 da NR-15 ]

( ) Temperatura ambiente satisfatória.

( ) Temperatura ambiente elevada

( ) Não há fontes geradoras de calor.

( ) Há as seguintes fontes geradoras de calor :

1- 2- 3-4- 5-6- Ventilação :

natural :

artificial :

FRIO [ Anexo 9 da NR-15 ]

( ) Não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente.

( ) Há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente conforme abaixo :

1- 2- Temperatura : Temperatura :

I - PRESSÃO ATMOSFÉRICA ANORMAL [ Anexo 6 da NR-15 - CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS ]

( ) Não há trabalho sob pressão acima da atmosférica.

( ) Há trabalho em pressões superiores às do ambiente nas funções, conforme abaixo :

1- 2- 3- 4-

J - AGENTES BIOLÓGICOS [ Anexo 14 da NR-15 ]

( ) Não há exposição a agentes biológicos nas formas previstas no Anexo n.º 14 da NR-15.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Contato direto com 1- 2- 3-

K - EXPOSIÇÃO A ELETRICIDADE [ ITEM 5.1.8 DO ANEXO IV ]

( ) Não há exposição a eletricidade com tensões iguais ou superiores a 250 V nas formas previstas no item 5.1.8 do Anexo IV.

( ) Há exposição a eletricidade com tensões iguais ou superiores a 250 V nas formas previstas no item 5.1.8 do Anexo IV nas atividades relacionadas :

Atividade Habitual ou ocasional 1- 2- 3-

L - PROTEÇÕES COLETIVAS JÁ INSTALADAS

1- 2- 3- 4- 5- 6-7-8-9-10--

M – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO (EPI) JÁ EM USO ( indicar CA )

1- 2- 3- 4- 5- 6-7-8-

II - AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS RISCOS AMBIENTAIS

A - AGENTES QUÍMICOS COM LIMITE DE TOLERÂNCIA

Equipamento utilizado : Bomba de Aspiração marca _____________, modelo _______, com coletadores marca _________, modelo _________, colhidas dez amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nível respiratório do trabalhador nos pontos de trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada amostragem. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANÊS.

PONTO DE TRABALHO AGENTE TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º DE CICLOS/ JORNADA p.p.m. ou mg/m3

B - AGENTES QUÍMICOS SEM LIMITE DE TOLERÂNCIA

Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos, com exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados.

PONTO DE TRABALHO AGENTE TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º DE CICLOS / JORNADA

C - POEIRAS MINERAIS

Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________, modelo _______, com seletor de diâmetro aerodinâmico _________, colhidas dez amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nível respiratório do trabalhador nos pontos de trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada amostragem. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medição realizada das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/____ .

PONTO DE TRABALHO

AGENTE

TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º DE CICLOS / JORNADA % DE QUARTZO FIBRAS/CM3 MG/M3

D - AGENTES QUÍMICOS NÃO INCLUÍDOS NA NR-15

Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos, com exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados.

PONTO DE TRABALHO AGENTE TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º DE CICLOS / JORNADA

E - RUÍDO

Equipamento utilizado : Decibelímetro / dosímetro marca _____________, modelo _______, microfone colocado na altura e angulo correspondentes aos ouvidos dos trabalhadores nos pontos de trabalho, no circuito de compensação "A" e circuito de resposta lenta ( SLOW ) para ruído contínuo e compensação "C" e resposta rápida ( FAST ) para ruído de impacto. Aparelho com calibração aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___.

PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º CICLOS/ JORNADA RUÍDO dB(A)

F - VIBRAÇÕES

Contato continuado dos trabalhadores com vibrações intensas, com exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados.

PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º DE CICLOS / JORNADA

G - RADIAÇÃO IONIZANTE

Resultados das ultimas cinco dosimetrias :

DATA RESULTADOS 1 2 3 4 5

H - TEMPERATURAS ANORMAIS

CALOR Equipamento utilizado : Termômetros marca _____________, modelo _______( de globo, bulbo úmido e bulbo seco ), colocado na altura e posição correspondentes aos corpos dos trabalhadores nos pontos de trabalho. Aparelho com calibração aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___, céu ____________ e sem chuva, temperatura de _____ºC à sombra.

PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º DE CICLOS / JORNADA TEMP. DE GLOBO TEMP. BULBO ÚMIDO TEMP. SECO ou IBUTG

FRIO

Equipamento utilizado : Termômetro marca ______________ , com escala de medição de -30 a +60

ºC.

PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO DE UM CICLO N.º DE CICLOS / JORNADA TEMPERATURA

I - PRESSÃO ATMOSFÉRICA ANORMAL

Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das tarefas nas condições de trabalho hiperbárico.

( ) Sim ( ) Não

J - AGENTES BIOLÓGICOS

Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das tarefas nas condições de exposição aos agentes biológicos citados.

( ) Sim ( ) Não

K - EXPOSIÇÃO A ELETRICIDADE

Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das tarefas nas condições de trabalho exposição a tensões iguais ou superiores a 250 V.

( ) Sim ( ) Não

III - INTERPRETAÇÃO DOS DADOS COLETADOS

A - Com relação a ruído :

Consideraremos como exposições contínuas aquelas em que, nos Postos de Trabalho, o trabalhador permanece exposto sempre aos mesmo níveis de pressão sonora oriunda do ambiente de trabalho, e variáveis para os Postos de Trabalho expostos a ruídos diferentes em um ou mais de um Ponto de Trabalho, então realizados os cálculos de dose de ruído segundo a equação : C1 C2 C3 Cn Dose = -------- + -------- + -------- + ... + -------- T1 T2 T3 Tn

ANEXO 1 da NR-15 - LIMITES DE TOLERÂNCIA PARA RUÍDO CONTÍNUO OU INTERMITENTE

Nível de ruídodB (A) Máxima exposição diáriaPERMISSÍVEL 858687888990919293949596979899100102104105106108110112114115 8 horas7 horas6 horas5 horas4 horas e 30 minutos4 horas3 horas3 horas e 30 minutos3 horas2 horas e 40 minutos2 horas e 15 minutos2 horas1 hora e 45 minutos1 hora e 30 min1 hora e 15 minutos1 hora45 minutos35 minutos30 minutos25 minutos20 minutos15 minutos10 minutos

8 minutos7 minutos

resultando no quadro :

POSTO DE TRABALHO NPS - dB(A)exposição contínua Dose de ruídoexposição variável

B - Com relação a calor :

Realizados os cálculos de IBUTG conforme a equações : * sem carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,3 . tg

* com carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,1 . tbs + 0,2 . tg

onde :tbn = temperatura de bulbo úmido naturaltg = temperatura de globotbs = temperatura de bulbo seco

Realizadas análise das funções em cada Posto de Trabalho, considerados os critérios de descanso no próprio local de trabalho ( Quadro n.º 1 do Anexo n.º 3 da NR-15 ) e descanso térmico em outro local ( Quadro n.º 2 do Anexo n.º 3 da NR-15 ), respeitadas as taxas de metabolismo por atividades, previstas no Quadro n.º 3 do Anexo n.º 3 da NR-15, usando as equações :

Para cálculo da taxa de metabolismo média ponderada para uma hora :

__ Mt . Tt + Md . Td Mt - taxa de metabolismo no local de trabalhoM = ---------------------------- Tt - soma dos minutos no local de trabalho, por hora60 Md - taxa de metabolismo no local de descanso térmicoTd - soma dos minutos no local de descanso térmicoe

Para cálculo da taxa de metabolismo médio ponderado para uma hora :

______ IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td IBUTGt - IBUTG no local de trabalho IBUTG = ------------------------------------ Tt - soma dos minutos no local de trabalho, por hora60 IBUTGd - IBUTG no local de descanso térmicoTd - soma dos minutos no local de descanso térmico

QUADRO 3

TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE

TIPO DE ATIVIDADE Kcal/h Sentado em Repouso 100 TRABALHO LEVESentado, movimentos moderados com braços e tronco (ex.: datilografia).Sentado, movimentos moderados com braços e pernas (ex.: dirigir).De pé, trabalho leve, em máquina ou bancada, principalmente com os braços. 125

150

150 TRABALHO MODERADOSentado, movimentos vigorosos com braços e pernas.De pé, trabalho leve em máquina ou bancada, com alguma movimentação.De pé, trabalho moderado em máquina ou bancada, com alguma movimentação.Em movimento, trabalho moderado de levantar ou empurrar. 180

175

220300 TRABALHO PESADOTrabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos (ex.: remoção com pá).Trabalho fatigante

440550 resultando no quadro :

Descanso no mesmo local descanso em outro local POSTO DE TRABALHO IBUTG Tipo da atividade Tempotrabalho/ descanso IBUTG METABOLISMO MÉDIA

QUALIFICAÇÃO DO PERITONOME/ASSINATURA R.G. nº

. . - SSP - Médico do Trabalho ( ) Engenheiro de Segurança ( ) CREA / CRM Local:

Data:

1