CLUBE DE REVISTA: Anemia na gravidez

Danilo Santana Rodrigues

Epitácio Pereira Marques Neto

Internato - 6º ano – 2008

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF

CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST

The American College of Obstetricians and Gynecologists

Número 95, Julho 2008

Vol. 112, Nº 1, Julho 2008

ANEMIA NA GRAVIDEZ

patologia hematológica + comum 2 principais causas:

Deficiência de ferro Perda aguda de sangue

Necessidade de ferro aumenta Falha em manter nível suficiente de ferro

pode resultar em conseqüências adversas para o binômio mãe-feto

OBJETIVO

Mostrar uma breve visão das causas de anemia na gravidez, da utilização do ferro e fornecer recomendações para triagem e condutas clínicas durante a gravidez

CLASSIFICAÇÃO

Anemia: valor menor que o 5º percentil da distribuição de Hg (g/dL) e Ht (%) em uma população saudável de referência baseada em um estágio de gravidez

1º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 2º trimestre: Hg < 10,5 e Ht < 32 3º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 Classificação pode ser: 1) mecanismo da

causa; 2) morfologia das células vermelhas; 3) herdadas ou adquiridas

Diminuição na produção (reticulócitos não aumentados) Deficiência de EPO (IR) Falha do tecido

hematopoiético Aplasia ou hipoplasia

medular Idiopática Secundária (drogas,

radiações, infecções, toxinas e bacterianas)

TU e Metástases Deficiência de

elementos essencias Ferro Vit B12 e folatos

Hemólise aumentada (reticulócitos aumentados) Defeitos intrínsecos

Talassemias Hemoglobinopatias Defeitos de membrana Eritroenzimopatias Hemoglobinúria paroxística

noturna Defeitos extrínsecos

Anemias auto-imunes Venenos e toxinas Microangiopáticas

Por perda de sangue Agudo Crônico

Hipocrômica / Microcítica Estoques Fe diminuídos

Anemia ferropriva Estoques Fe normais ou

aumentados Talassemias Anemias siderobláticas Doenças crônicas

Normo/Normo Reticulócito aumentado

Anemia hemolítica Sangramento agudo

Reticulócito normal Doença crônica Insuficiência renal Hipotireoidismo Hepatopatias Hipo/Aplasia medular Sind. mielodisplásica

Macrocíticas Reticulócito aumentado

Anemia hemolítica Sangramento agudo

Reticulócito normal Megaloblástica Deficiência de B12 ou

folato Sem megaloblastos

Hipo/Aplasia medular Hipotireoidismo Leucodisplasia

ANEMIA NA GRAVIDEZ

Aumento da necessidade de Fe Aumento do volume sanguíneo: 50% Aumento do total de células sanguíneas em 25%

Diminui Hg e Ht Total de Fe depende:

ingestão, perda e armazenamento 2,3 g de Fe total-> aumenta em 1 g a

necessidade durante a gravidez Fe funcional:

Eritrócitos-> 80% Fe Mioglobina e enzimas respiratórias-> 20%

ANEMIA FERROPRIVA

Definição: Anormal valor nos testes Aumento de Hg > ou = 1 g/dL após tratamento Diminuição da reserva de Fe medular

Triagem Hg e Ht-> não é específico Microcítica e Hipocrômica Diminuição da reserva de Fe Aumento da capacidade de ligação do Fe Baixa taxa de ferritina sérica-> maior

sensibilidade e especificidade. < 10-15 mcg/L Aumento da taxa livre de protoporfirina

ANEMIA FERROPRIVA

Grávidas: Triagem para anemia Suplementação de Fe, exceto quando presentes

desordens genéticas como hemocromatose Manter a reserva de Fe materna Benefício na reserva de Fe fetal Dieta básica: 15 mg de Fe elementar Necessidade na gravidez: 27 mg Típica dieta e os estoques são insuficientes

para o aumento da necessidade de Fe na gravidez

PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

USA-> 21,55/1000 mulheres (Hg < 10g/dL) Prevalência

Negras não hispânicas-> 35,38/1000 Brancas não hispânicas-> 18,02/1000

Mães adolescentes tem as maiores prevalências

1,8 %- 1º Trimestre 8,2 %- 2º Trimestre 27,4 %- 3º Trimestre

PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO Fatores de risco

Dieta deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que diminuem a absorção de Fe

Perversão do apetite Doenças gastrointestinais Alterações menstruais Curto intervalo inter-gestacional Perda vaginal importante no parto

Associação: Aumento do risco de baixo peso, prematuridade,

mortalidade perinatal Depressão pós-parto Diminuição do desenvolvimento físico e motor

ANEMIA MACROCÍTICA VCM > 100 fL VCM > 115 fL-> Deficiência de vitamina B12 ou folato Pode ser Megaloblática ou não-Megaloblática Megaloblática Deficiência de vitamina B12 ou folato Anemia perniciosa Não-megaloblática Alcoolismo Hepatopatia Mielodisplasia Anemia aplásica Hipotireoidismo

ANEMIA MACROCÍTICA

Dosar ácido fólico e vitamina B12 séricos Dosar folato eritrocitário tem sido proposto USA-> anemia macrocítica inicia durante a

gravidez e está associada com deficiência de ácido fólico

Gestação: necessidade passa de 50 p/ 400 mcg/dia

Tto-> dieta balanceada e suplementação de Fe e ácido fólico

1 mg/dia-> adequada resposta Vitamina B12-> associada com doenças do TGI.

Se gastrectomia total-> 1000 mcg, IM, mensal

CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS

Todas as gestantes devem ser triadas para anemia durante e gravidez

Aquelas com deficiência de Fe devem ser tratadas com suplementação de ferro, em adição à suplementação vitamínica pré-natal

Mulheres assintomáticas com anemia (Ht < 33% nos 1º e 3º trimestres e < 32% no 2º trimestre) devem ser avaliadas

Altitude elevada e tabagismo aumentam discretamente Ht e Hg-> fatores de confundimento

AVALIAÇÃO

História Clínica Exame físico Exames complementares

Série eritrocitária Níveis séricos de Fe Nível de ferritina Esfregaço periférico-> doença hemolítica ou

parasitária Eletroforese de Hg-> com critério

Diagnóstico, na prática, é presuntivo-> pode-se iniciar tto com sais de Fe sem os resultados

AVALIAÇÃO

Se Anemia Ferropriva-> reticulocitose ocorre 7-10 dias após início do tto-> aumento de Hg e Ht nas semanas subsequentes

Falha no tratamento-> diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada ou mal-absorção

HÁ BENEFÍCIOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE FE PARA PACIENTES NÃO ANÊMICOS?

Ocorre diminuição da prevalência de anemia materna

Não é claro, no entanto, se a suplementação afeta os resultados perinatais em mulheres grávidas bem-nutridas e não anêmicas

Pouca evidência de que a suplementação de ferro resulta em morbidade além dos sintomas gastrointestinais exceto em doentes com hemocromatose ou

algumas outras doenças genéticas

QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ-OPERATÓRIO?

São indicadas raramente Hipovolemia + perda aguda de sangue Procedimento cirúrgico

Diagnósticos + comuns associados: Parto operatório Atonia uterina Placenta prévia Produtos retidos do concepto Descolamento prematuro de placenta Síndrome HELLP

Diagnósticos acima-> transfusão imediata, principalmente com sinais vitais instáveis

QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ-OPERATÓRIO?

Anemia severa (Hg < 6g/dL)-> associada com oxigenação fetal deficiente, redução do ILA, centralização e/ou morte fetal-> podem ser considerados indicações fetais de transfusão

QUEM DEVE RECEBER FERRO PARENTERAL NA GRAVIDEZ?

Fe parenteral usado em pacientes que não toleram ou absorvem mal as doses do tto oral-> raro

Pacientes com síndrome de mal absorção e deficiência severa de Fe podem se beneficiar com terapia parenteral

Reações anafiláticas = 1% Níveis de Hg e Ht se elevam mais

rapidamente com o Fe sérico. Porém, depois de 40 dias, eles são semelhantes aos do tto por via oral

Tto oral é apropriado e suficiente

E A ERITROPOETINA?

Poucos estudos avaliam esta situação Em um estudo randomizado comparando Fe

parenteral e uso e EPO parenteral, os resultados foram semelhantes

EPO coadjuvante tempo significativamente mais curto para os

níveis visados de hemoglobina Melhora os índices em menos de 2 semanas

depois do início do tto Contrapartida-> outro ensaio randomizado em

anemia pós-parto não mostrou benefício adicional do uso de EPO e ferro versus monoterapia com Fe

HÁ REGRA PARA TRANSFUSÃO AUTÓLOGA?

Casos relatados sugerem um papel para transfusão autóloga em pacientes com alto risco de perda sanguínea sintomática (ex: placenta prévia)

Transfusão autóloga, no entanto, raramente são executadas devido à impossibilidade de prever a eventual necessidade de transfusão-> não são eficazes em termos de custos

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES

Suplementação de ferro diminui a prevalência de anemia materna (Nível A)

Anemia ferropriva está associada com aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal (Nível B)

Anemia materna severa (Hg<6g/dL) está associada com oxigenação fetal deficiente o que ocasiona redução do ILA, hiporesponsividade, centralização e/ou morte fetal. Transfusão materna pode ser considerada (Nível B)

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES

Todas as grávidas devem ser triadas para anemia e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com suplementação de ferro em adição à vitaminas usadas pré-natal (Nível C)

Pacientes com outros tipos de anemia-> aprofundar a investigação (Nível C)

Falha do tto sugere diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada, mal-absorção do TGI e perda sanguínea (Nível C)

OBRIGADO!