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Dr. Jorge PaguraDr. renato anghinah

esTanTe De MeDICIna

ConCusso

CerebralMais que uMa siMples batida na cabea!

So Paulo, 2016

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Concusso cerebral mais que uma simples batida na cabea!Copyright 2016 by Dr. Jorge Pagura e Dr. Renato Anghinah Copyright 2016 by Novo Sculo Editora Ltda.

produo editorialSSegovia Editorial

preparao

Iracy Borges

diagramao

Claudio Tito Braghini Junior

reviso

Mayara Leal - Lotus tradues

capa

Dimitry Uziel

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (cip)(Cmara Brasileira do Livro, sp, Brasil)

Pagura, Jorge/Anghinah, RenatoConcusso cerebral: mais que uma simples batida na cabea! Renato Anghinah, Jorge Pagura.Barueri, SP: Novo Sculo Editora, 2016.

1. Cabea - Ferimentos e leses 2. Cabea - Traumatismos 3. Crebro - Danos 4. Crebro - Ferimentos e leses 5. Neurologia I. Pagura, Jorge. II. Ttulo.

16-02479 CDD-616.81

ndice para catlogo sistemtico:1. Concusso cerebral: Medicina 616.81

novo sculo editora ltda.Alameda Araguaia, 2190 Bloco A 11o andar Conjunto 1111 cep 06455-000 Alphaville Industrial, Barueri SP BrasilTel.: (11) 3699-7107 | Fax: (11) 3699-7323www.novoseculo.com.br | atendimento@novoseculo.com.br

Texto de acordo com as normas do Novo Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa (1990), em vigor desde 1o de janeiro de 2009.

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SumrioPREFCIO ............................................................ 19

INTRODUO - Concusso: um inimigo oculto .........21

1. Batida na cabea: quais so os tipos e quando devo me preocupar? ............................................. 25

O que concusso?..................................................................25Traumatismo craniano .............................................................28O que traumatismo cranioenceflico? ...................................28O que contuso cerebral? ......................................................29Toda concusso igual? ...........................................................29O que subconcusso? ............................................................29O que concusso leve? ...........................................................30O que concusso moderada? .................................................30O que concusso grave? ........................................................30Toda batida na cabea uma concusso? .................................30A concusso sempre algo simples ou pode causar outros transtornos? .............................................................................31Caso clnico Queda do trapzio .....................................32

2. A concusso no dia a dia .................................. 35

Bati a cabea no armrio, o que fazer? ......................................35

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O que o galo na cabea? Tenho que me preocupar? ............36

Ligaram da escola do meu filho e disseram que ele bateu a cabea

na aula de Educao Fsica. O que devo fazer? .........................36

Bati o carro e fiquei meio zonzo, mas logo passou.

Procuro um atendimento mdico? ...........................................37

Em toda batida na cabea preciso ir ao pronto

atendimento? ...........................................................................37

Para ser uma concusso necessrio bater de fato a cabea? .....37

Se meu filho bater a cabea, no posso deix-lo dormir? ..........37

Precisa ficar em observao? .....................................................38

O que vmito em jato? Isso importante observar? ...............38

Afinal, de modo prtico, quando procuro um atendimento

mdico imediato? ....................................................................39

Caso clnico Concusso ao jogar futebol com

os amigos na escola ..............................................................39

3. A concusso e o atendimento hospitalar .......... 43

Em casos de concusso devo chamar o socorro mdico ou ir

diretamente ao hospital? ..........................................................43

Ao chegar ao hospital, peo atendimento de que

especialidade mdica? ..............................................................44

Preciso fazer algum exame de rotina? .......................................44

Se a tomografia for normal, qual o prximo passo? ..................44

Devo fazer ressonncia da cabea? ............................................45

H outros exames importantes que devem ser feitos sempre? .... 45

Devo ficar internado? ..............................................................45

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Como avaliar se o paciente est com o pensamento claro ou se est confuso? ...................................................................46Devo ficar de repouso em casa por algum tempo? ....................48Aps a alta, posso fazer tudo que fazia antes? ...........................48Quanto tempo demorar para eu ter uma recuperao completa aps uma concusso cerebral? ...................................48O que devo saber sobre a evoluo do quadro de concusso aps a alta hospitalar? ..............................................................49Quais so as etapas da recuperao aps a concusso para a retomada plena das atividades dirias? .....................................49Existe um consenso sobre o retorno s atividades aps a concusso? ...............................................................................50Existe um tratamento nos casos de pacientes que ficaram com algum sintoma ps-concusso? ................................................51Caso clnico Um estudante do ensino fundamental que teve uma concusso .......................................................52Caso clnico Paciente adulta, com sintomas ps-concusso crnicos .......................................................53

4. Concusso no esporte Pugilismo e lutas ........ 57

Regras do boxe olmpico ..........................................................58Proteo versus no proteo da cabea ....................................59Regras das categorias profissionais ............................................60Quando afastar o atleta da luta ................................................60Quais avaliaes devem ser feitas no ringue? ............................61Quais avaliaes devem ser feitas posteriormente? ....................61Quando voltar a lutar? .............................................................62

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5. Concusso no esporte Rgbi, futebol americano e futebol ............................................. 65

A concusso algo comum na prtica esportiva? ......................65Quais so as estatsticas realizadas em outros pases sobre a concusso no esporte? ..............................................................66Qual a correlao da concusso com os diferentes esportes de luta? ....................................................................................66Futebol: o esporte mais praticado por nossas crianas ..............67E no futebol, tambm h risco real de concusso ou isso uma raridade? .......................................................................67Outros esportes .......................................................................68NFL: o futebol americano e as concusses. O que dizem os atletas?.................................................................................68A preocupao dos atletas e o conhecimento cientfico sobre a concusso tm ocasionado alguma ao das entidades que regem o esporte? ......................................................................69Quais foram as mudanas no futebol americano feitas pela NFL? ................................................................................69Quais foram as mudanas no hquei americano feitas pela NHL? ....................................................................................70E no rgbi? ..............................................................................70E nos esportes de preciso? ......................................................71Em que esportes encontramos os maiores desafios para prevenir concusses? ................................................................71E no futebol, o que tem sido feito? ..........................................73Qual seria um programa ideal para controle de concusso cerebral no esporte? .................................................................74Caso clnico Trauma na escola ........................................77

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6. Demncia pugilstica ....................................... 81

A evoluo na definio da demncia pugilstica (dementia pugilstica)................................................................82O que demncia pugilstica? ..................................................83Como realizado o diagnstico? ..............................................83O que voc deve saber sobre os possveis tratamentos para essa doena? .............................................................................85Caso clnico Lutador de boxe com alterao progressiva da memria ........................................................85

7. Encefalopatia traumtica crnica ..................... 87

Histrico .................................................................................87O que encefalopatia traumtica crnica? ...............................91Quais as atividades de risco para essa doena? ..........................91Diagnstico .............................................................................93Tratamentos ............................................................................95O que eu devo saber? ...............................................................95Controvrsias...........................................................................96

8. Sintomas psicolgicos ps-concusso cerebral ................................................................ 97

Concusso, ansiedade, depresso e problemas psicolgicos ......97A concusso e o estresse ...........................................................98Concusso em crianas ............................................................98Concusso em idosos ...............................................................99O que a pessoa pode sentir quando tem uma concusso? .......100

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Quais so os impactos psicolgicos da concusso no esporte? ............................................................................101Caso clnico Queda de rendimento no trabalho ...........101

9. Reabilitao cognitiva ps-concusso ............. 105

O que reabilitao cognitiva? ..............................................105Quais as indicaes para reabilitao do paciente? ..................107Que profissionais esto envolvidos na reabilitao cognitiva? ..............................................................................109Quando liberar o paciente para o retorno de suas atividades dirias? ..................................................................110

10. Novas fronteiras na avaliao, reabilitao e melhora do desempenho cognitivo .................... 111

Com o apoio da computao, o futuro j est ao nosso alcance! ........................................................................111Quando devemos utilizar esse tipo de tecnologia? ..................111Qual a aplicao na avaliao pr-temporada ou no estado de normalidade do indivduo? ...............................................111Qual a aplicao na avaliao da concusso, mesmo a distncia? ............................................................................112Qual a contribuio na reabilitao? ......................................112Qual o potencial na melhora do desempenho cognitivo? .......113Por que desenvolveram testes computadorizados para avaliar concusses? .................................................................113Como funcionam esses testes?................................................114

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Como avaliamos os resultados desses testes e a evoluo do paciente? ................................................................................115Como podemos utilizar essa ferramenta? ...............................116Mas como esses exames funcionam na prtica? ......................116Como o acompanhamento do paciente por meio dos testes computadorizados? .......................................................116Alm desses testes, que outras tecnologias podem ser utilizadas como apoio no diagnstico e tratamento ps-concusso? ......................................................................117Que programa poderia ser utilizado em instituies esportivas para o manejo da concusso cerebral? ....................118Caso clnico Jogador de futebol profissional ............119

11. Exemplos de campees ................................ 123

Bibliografia para quem quer se aprofundar no assunto .............................................................. 129

Colaboradores ................................................... 131

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PrefcioConcusso

Mais que uma simples batida na cabea

O fato de termos em nosso meio pela primeira vez uma pu-blicao tratando especificamente do assunto concusso, s vs-peras dos Jogos Olmpicos Rio 2016, por si s absolutamente prazeroso. Como descrito na literatura de uma maneira geral, a concusso uma injria cerebral, relativamente frequente causada por foras de impacto intencionais ou no nas cabeas dos indiv-duos, sobretudo durante as atividades esportivas.

A concusso precisa ser reconhecida rapidamente e tratada de forma apropriada. No entanto, o aspecto mais importante do ponto de vista mdico quando liberar aquele indivduo, atleta ou no, a sua prtica esportiva em condies seguras para sua sade.

O tema, sobretudo no esporte, vem sendo ocupado por es-pecialistas ao redor do mundo em conferncias internacionais des-de 2001/Viena at os dias de hoje, com apresentao e reunies de consensos para orientar a melhor prtica mdica de tal problema.

O diagnstico agudo da concusso realizado atravs de sintomas clnicos, sinais fsicos, alteraes cognitivas e neuro-comportamentais, bem como distrbios do sono. A avaliao inicial precisa ser feita imediatamente aps o trauma, por um

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profissional capacitado e treinado com os princpios de protoco-los j estabelecidos e validados.

Geralmente a grande maioria dos casos de concusso (80% 90%) solucionada em perodos de sete a dez dias, porm crian-as e adolescentes precisam de um tempo maior para recuperao.

Caros leitores, convido todos vocs a se deliciarem e apren-derem com esta obra dos professores Jorge Pagura e Renato An-ghinah, desvendando aspectos prticos e objetivos na abordagem inicial e na conduo da concusso cerebral.

Joo Grangeiro NetoDiretor Mdico dos Jogos Olmpicos 2016

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INTRODUO

Concusso: um inimigo oculto

Desde o incio de nossas vidas nos caminhos da neurocincia um neurocirurgio e o outro neurologista , aprendemos com li-vros da poca, que raramente dedicavam mais de duas linhas sua definio, que a concusso era uma alterao funcional do crebro da qual o paciente se recuperava plenamente e com rapidez.

Em resumo, quando comparada a outras leses cerebrais, era uma simples batida na cabea.

Naquele incio, a tomografia computadorizada recm-intro-duzida no Brasil, apesar de representar um enorme progresso ao mostrar pela primeira vez imagens do crebro em pessoas vivas, no mostrava nenhuma alterao ou imagem anormal nas concusses.

O desenvolvimento tecnolgico na medicina continuou vi-goroso e acelerado, permitindo, nos dias de hoje, a obteno de imagens que podem ser visualizadas praticamente como cortes anatmicos do crebro.

Tomgrafos computadorizados de ltima gerao, utilizados na avaliao emergencial, ou at mesmo a ressonncia magntica de rotina, usada para controle evolutivo, continuaram incapazes de detectar eventuais alteraes.

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Com esses dados, a definio simplista sobre a concusso, que seria apenas um trauma sem maior significado, para muitos persiste at hoje, o que faz de uma simples batida na cabea um verdadeiro inimigo oculto.

Isso ocorre porque, apesar de no requererem, com base nos exames de imagem, nenhum tratamento emergencial, sua evolu-o normalmente negligenciada, e, por esse fato, uma srie de alteraes cognitivas, comportamentais, do sono e at mesmo fsi-cas pode ocorrer em alguns casos, comprometendo o rendimento seja no esporte, no trabalho, na escola e at nas relaes do coti-diano sem que haja a percepo de sua relao com um trauma considerado inocente e sem importncia.

Alm disso, existe a chamada sndrome do segundo impac-to, que se constitui na ocorrncia de um novo trauma antes da recuperao total do crebro, situao que pode se tornar extrema-mente grave.

Esse inimigo oculto permanece, pois os mtodos auxiliares no so utilizados rotineiramente, ou por se tratar de exames de alto custo e pouca disponibilidade, como a ressonncia magnti-ca funcional, o PET Scan e a tractografia, ou at avaliaes mais simples, porm efetivas, como os testes computadorizados. Estes ltimos, apesar da efetividade por meio da mensurao de vrias funes cognitivas, que podem no s diagnosticar como tambm acompanhar a evoluo da concusso, so pouco conhecidos no s pela populao mas tambm por grande parte dos mdicos no especializados no assunto.

Quantas vezes vocs j tiveram a oportunidade de ver um fa-miliar, criana ou adulto, aps uma pequena batida na cabea como a concusso ainda considerada pela maioria , queixar-se de

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dores de cabea, fraqueza, alteraes de sono, falta de vontade para realizar atividades, alm de alteraes de humor e baixo rendimen-to no trabalho? Isso sem contar os problemas futuros que podem advir de uma concusso mal orientada ou concusses mltiplas.

Inmeras doenas cerebrais, rotuladas como degenerativas, algumas at clinicamente parecidas com a doena de Alzheimer, podem ser consequncias de concusses mltiplas.

Nos Estados Unidos, traumatismos cranianos ocorrem em cerca de 1.700.000 habitantes, e no Brasil, estima-se que esse n-mero esteja por volta de 1.100.000 por ano, sendo em sua grande maioria concusses.

Como cerca de 75% das concusses no apresentam perda de conscincia, muitas vezes so consideradas como ocorrncia de pouca importncia, at por muitos profissionais de sade.

Esse desconhecimento pode acarretar considerveis preju-zos ao paciente.

Seu estudo nos traumatismos do esporte, em que se consegue ver na maioria das vezes o mecanismo do trauma, tem sido um grande colaborador para entendermos melhor a concusso cerebral.

Em muitos estados americanos, vrias leis tm sido apro-vadas no intuito de prevenir e tratar convenientemente esse tipo de leso.

Por esse motivo, reunimos os especialistas brasileiros, que vm trabalhando h cerca de uma dcada com concusso cere-bral, para esclarecer as dvidas sobre esse tipo de traumatismo que representa uma grande porcentagem entre todos os trauma-tismos cranianos.

Este livro no tem a pretenso de ser um compndio m-dico, com profundidade tcnica, mas sim uma oportunidade de

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levar ao pblico no especializado na rea conhecimentos que pos-sam aumentar o seu universo de informaes sobre o assunto, o que certamente ter impacto no dia a dia de muitos leitores. Sua linguagem, apesar de coloquial, no abandona em nenhum mo-mento o rigor do conhecimento acadmico, alm de contar com a experincia e expertise dos autores, que se baseiam no que h de mais moderno para diagnstico, avaliao e acompanhamento da concusso cerebral, com metodologias cientificamente validadas.

Os autores procuraram explorar o tema de forma abrangente sem, contudo, conseguir esgot-lo, mas permitindo que as infor-maes sejam entendidas com facilidade pelo leitor em geral, alm dos educadores, profissionais ligados a atividades fsicas e esporte, sem deixar de ser tambm uma contribuio para profissionais da sade que no estejam muito familiarizados com o assunto.

Uma srie de casos reais, adaptados para esta publicao, relatada para melhor ilustrar o que pode ocorrer no dia a dia das pessoas aps sofrerem uma concusso cerebral.

Temos a certeza de que este livro contribuir sobremaneira para que muitas simples batidas na cabea possam na realidade ser simples quando bem conduzidas por todos.

Desejamos a todos uma boa e produtiva leitura!Jorge Pagura

Renato Anghinah

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CAPTULO 1

Batida na cabea: quais so os tipos e quando devo me preocupar?Renato Anghinah, Jorge Pagura e Jssica Natulini Ianof

H muita confuso entre mdicos no especialistas, outros integrantes das reas da sade e educao, assim como leigos, quanto definio de concusso, traumatismo craniano, trauma-tismo cranioenceflico e contuso cerebral.

muito importante sabermos as diferenas entre esses ter-mos, pois esse conhecimento ser determinante na hora de agir-mos diante de um caso real que necessite de nossa ajuda.

Este captulo tem como objetivo elucidar essas definies para que voc, leitor, sinta-se seguro e confortvel para fazer o que deve ser feito diante de um quadro em que uma pessoa bateu a cabea!

O que concusso? O termo concusso refere-se a uma alterao no estado

mental, acompanhada por um breve perodo de amnsia provo-

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cada por foras biomecnicas externas, que podem ser direta ou indiretamente transmitidas ao crebro.

Isso quer dizer que, se for direta, estamos falando de uma pancada na cabea, e se for indireta, trata-se do fenmeno de desa-celerao do crebro dentro da caixa ssea da cabea, chamada de caixa craniana (Figura 1.1).

Desacelerao oblqua

Fora em rotao concentrada no mesencfalo e tlamo

Anteparo ou superfcie de contato

Figura 1.1. Caixa craniana.

Para caracterizarmos uma concusso no necessrio que te-nhamos perda de conscincia, mas podemos em algumas situaes nos deparar com quadros em que a perda transitria da conscincia ocorre.

Quando acontece um trauma leve na cabea, clulas cere-brais podero ser danificadas, provocando um desequilbrio qu-mico no crebro.

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A concusso um evento comum, que afeta cerca de 128 pessoas em cada grupo de 100 mil pessoas anualmente.

As crianas pequenas com idade entre 1 a 3 anos so as que tm as maiores chances de apresentar um quadro de concusso.

Praticantes de esportes, bem como usurios de bicicletas, re-presentam a populao com maior risco, entre 5 e 14 anos de idade, ao passo que as quedas da prpria altura acometem em sua maioria os idosos (acima de 60 anos). J os acidentes veiculares so mais fre-quentes e levam a concusses em adultos jovens (entre 18 e 35 anos).

A neurologia e a neurocincia explicam que a breve perda de conscincia que pode ocorrer aps uma concusso o resultado da ao de foras de rotao sobre uma regio do sistema nervoso cen-tral que se localiza entre o mesencfalo superior e o tlamo (Figura 1.2), o que causa uma interrupo transitria do funcionamento dos neurnios reticulares que so responsveis por manter o indi-vduo acordado, ou seja, em estado de alerta.

Figura 1.2. Crebro em viso da linha mediana (face mediana ou interna de um hemisfrio cerebral).

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Traumatismo craniano

O traumatismo craniano, em sentido restrito, a batida que atinge a camada externa da cabea, constituda pelo couro cabelu-do, tecido subcutneo, fscia subgaleal e calota ssea (Figura 1.3).

PeleTecido subcutneoFscia subgalealPeristeoCrnio (osso)

Figura 1.3. Calota ssea.

O que traumatismo cranioenceflico?

O traumatismo cranioenceflico (TCE) um dano no de-generativo, ou seja, no uma doena que tem origem no prprio

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crebro e que leva a uma perda de neurnios de forma progressiva, como so as doenas de Alzheimer e Parkinson. Tambm no congnito, ou seja, a pessoa no nasce com ele.

O TCE provocado por uma fora mecnica externa aguda, isto , por trauma direto ou indireto, como vimos na primeira questo deste captulo.

Em consequncia ao dessa fora h uma leso no encfalo, da o nome de traumatismo cranioenceflico, que pode levar a um prejuzo, temporrio ou permanente, nas funes cognitiva, fsica e psicossocial, com diminuio ou alterao do estado de conscincia.

O que contuso cerebral? A contuso cerebral uma leso cerebral que leva ao sangra-

mento e inchao ao redor da rea onde ocorreu o trauma.Pode ocorrer ou no em conjunto com uma fratura do cr-

nio e hematomas, o que significa que nem toda fratura craniana obrigatoriamente leva a leso enceflica, assim como nem toda le-so enceflica por contuso apresenta fratura craniana.

Toda concusso igual? Agora que j sabemos diferenciar a concusso de outros

eventos causados por traumatismo craniano, precisamos saber que as concusses podem ser leves, moderadas ou graves. A seguir co-mentaremos as caractersticas dessa classificao.

O que subconcusso? Muitas pessoas sofrem traumas cranianos que, aparentemen-

te, no resultam em nenhum dano e nenhuma manifestao cl-nica ou sintoma imediato. Porm, podemos em alguns casos estar

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diante de subconcusses, casos em que a intensidade do impacto to pequena, que aparentemente no causou danos.

No entanto, dependendo da atividade da pessoa, situaes de impacto repetitivo podem ocorrer, o que leva ao acmulo de microleses e consequncias neurolgicas futuras. Podemos citar como exemplo de atividades que podem ocasionar subconcusses alm de concusses e at traumas os esportes de luta de contato e a prtica do futebol americano, como veremos de modo mais aprofundado em outros captulos deste livro.

O que concusso leve? Dizemos que a concusso leve quando NO h perda de

conscincia e a pessoa atingida apresenta quadro de confuso tran-sitrio, e, caso ocorram sintomas como cefaleias, nuseas e altera-es mentais, eles se resolvem em menos de 15 minutos.

O que concusso moderada? Dizemos que a concusso moderada quando NO h per-

da de conscincia e a pessoa atingida apresenta quadro de confuso transitrio. Os sintomas como cefaleias, nuseas e alteraes men-tais se resolvem em tempo superior a 15 minutos.

O que concusso grave? Dizemos que a concusso grave quando H perda de cons-

cincia por qualquer perodo de tempo.

Toda batida na cabea uma concusso? Nem toda batida na cabea uma concusso. Para que seja

considerada uma concusso necessrio que a pessoa apresente

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alguns sintomas, como alterao do nvel de conscincia, que pode se manifestar como confuso mental, problemas de memria, ton-tura, dor de cabea, perda de conscincia.

A concusso sempre algo simples ou pode causar outros transtornos?

A primeira preocupao que a fora do impacto possa ter causado leses mais graves, como uma hemorragia cerebral ou contuso cerebral, apesar de essas leses no serem frequentes.

Menos de 10% dos pacientes apresentam hemorragias in-tracranianas aps uma concusso, e menos de 2% necessitam de cirurgia. No entanto, a investigao desses quadros por meio de um exame de tomografia computadorizada de crnio obrigatria.

Nem sempre a concusso algo simples. Muitas vezes, as pessoas que sofreram a concusso passam a apresentar a sndrome ps-concusso. Ela consiste em um conjunto de sintomas, por vezes incapacitantes, principalmente dor de cabea, tontura, ins-nia e dificuldade de concentrao, nos dias e semanas seguintes concusso. A frequncia dessas desordens no clara. A incidn-cia de dor de cabea e tontura pode ser to alta quanto 90% em 1 ms. Alm disso, cerca de 25% dos indivduos que sofreram uma concusso podem apresentar cefaleia ainda em 1 ano ou mais aps o trauma.

A quantidade de pessoas que ficam com problemas de me-mria pode chegar at 59%. Os sintomas podem persistir por me-ses ou anos. A dificuldade de concentrao pode ser demonstrada mediante testes neuropsicolgicos.

Sintomas como ansiedade e depresso so relatados por mais de um tero dos pacientes com sintomas ps-concusso persisten-

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tes, mas muitas vezes difcil estabelecer se essas queixas psico-lgicas j estavam presentes antes da leso. Os sintomas podem persistir por meses ou anos.

importante alertarmos que muitas pessoas acreditam que no sofreram uma concusso porque no perderam a conscincia.

Mas atualmente sabemos que leses significativas podem ocorrer mesmo sem haver perda total da conscincia. Tais altera-es da conscincia podem variar, desde uma pequena desorienta-o ou confuso mental at a amnsia e perda de conscincia por vrios minutos.

Portanto, a avaliao por profissionais habilitados para o manejo dos quadros de concusso deve sempre que possvel ser realizada.

caso clnico Queda do trapzio

Paciente de 24 anos, sexo feminino, trapezista profissional, de alta tcnica. Teve queda durante o treinamento, que foi suportada pela rede de segurana.No relatava perda de conscincia, nem sinais de contuso cra-niana ou facial, porm aps a queda ficou discretamente tonta e atordoada, segundo suas prprias palavras. Os exames de ima-gem rotineiramente utilizados no mostravam nenhuma alterao passvel de qualquer interveno cirrgica ou maior observao.A paciente recebeu alta, com recomendao de evitar atividades que exigissem exerccio fsico por 7 dias, com diagnstico de con-cusso leve.Aps esse perodo, a paciente nos procurou com queixas vagas de falta de ateno, tontura e dores de cabea espordicas, que no apresentava antes da queda.

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Pelo seu tipo de trabalho, foi solicitada uma ressonncia magntica da cabea e um eletroencefalograma, que se mostraram normais.Nessa situao, em que o trabalho exigiria um alto nvel de con-centrao e de tempo de reao, seria temerrio, mesmo com exames normais, autorizar seu retorno s atividades.A avaliao das funes cognitivas mostrava um escore bem abai-xo da mdia da populao.Mantivemos a paciente fora de suas atividades, at que sua ava-liao grfica estivesse em franca recuperao.A partir da foi institudo retorno gradativo, conforme recomenda-do pela literatura, e em 3 semanas a paciente retornou sua ati-vidade plena e com a avaliao cognitiva normalizada.Podemos afirmar com segurana que, se fssemos avaliar so-mente pelos exames normalmente realizados, poderamos ter consequncias piores com um retorno precoce a uma atividade que exige um grande contingente de ateno e um timo tempo de reao.

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