Conduta médica na Anemia Aguda

Conduta médica na Anemia Aguda

Luciana Carlos

HEMORRAGIA E MORTALIDADE

• A hemorragia severa ou suas consequências está

associada a 40% de mortalidade em pacientes com

sangramento, sendo a principal causa de morte

inesperada em estatísticas mundiais.

• Relação entre hemorragia grave e mau prognóstico

está bem estabelecida, permanecendo taxa de

50% de mortalidade entre os pacientes que

necessitam de transfusão maciça ou que

desenvolvem coagulopatia.

Curry et al. Critical Care 2011, 15 R92

ABORDAGEM NA ANEMIA AGUDA

• Rápida restauração do volume sanguíneo circulante.

• Correção e manutenção da hemostasia, da oferta

tissular de oxigênio e da pressão coloidosmótica.

• Correção das alterações bioquímicas e ácido-

básicas.

• Diagnóstico e tratamento apropriado da causa da

hemorragia.

CORRELAÇÃO Hb/Hto E VOLEMIACORRELAÇÃO Hb/Hto E VOLEMIA

Hto Normal Normal

Volemia Normal

Hb Normal Normal

Normal

Hemorragia aguda

Perda crônica

Hemo-concentração

Hemo-diluição

OXIGENAÇÃO TECIDUALOXIGENAÇÃO TECIDUAL

Oferta de O2 tecidual = Hb x 1,36 x Saturação x Débito Cardíaco

(mL/min) (g/dL) (%) (mL/min)

Pressão de O2 no ar inspirado

Ventilação

Relação ventilação/fluxo sanguíneo pulmonar

Troca gasosa no pulmão (alvéolo)

Retorno venoso

Contratilidade cardíaca

Concentração de Hb

Curva de dissociaçãoda Hb

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDAADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA

• Restauração do volume plasmático:

Mobilização de fluidos do extravascular para o

intravascular (queda do DC e PA)

Mobilização de líquidos do intra para o extracelular

• Restauração do débito cardíaco:

Ação do SNA (simpático) a partir dos baroreceptores

• Compensação circulatória:

Vasoconstrição de arteríolas (pele, intestino e músculos)

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDAADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA

• Estimulação da ventilação:

Estimulação do centro respiratório a partir da acidose

metabólica (quimioreceptores)

• Mudanças na curva de dissociação da Hemoglobina:

Diminuição da afinidade da Hb pelo O2 secundária a

acidose metabólica

• Reposta hormonal:

Ação do ADH, aldosterona, catecolaminas e

eritropoietina

HEMORRAGIA AGUDA

EFEITOS DA HEMORRAGIA AGUDAEFEITOS DA HEMORRAGIA AGUDA

REDUÇÃO DA SATURAÇÃODE HEM OGLOBINA CIRCULANTE

REDUÇÃO DA PRESSÃOPARCIAL PULM ONAR DE O2

REDUÇÃO DO TRANSPORTEDE OXIGÊNIO

DIM INUIÇÃO DO FLUXOSANGUÍNEO TECIDUAL

DIM INUIÇÃO DODÉBITO CARDÍACO

DIM INUIÇÃO DO RETORNOVENOSO

HIPOVOLEM IA

REDUÇÃO NA CAPACIDADE TOTALDE TRANSPORTAR O2

QUEDA DA CONCENTRAÇÃO DE HB

Hb x Saturação x Débito Cardíaco = Oferta de O2 tecidual

• Fluidos de reposição intravenosa (colóides ou

cristalóides) são a primeira linha de tratamento

da hipovolemia.

• Plasma nunca deve ser usado como líquido de

expansão de volume.

• Outras vias de administração (intraóssea, retal

ou subcutânea) podem ser utilizadas para

administração de fluidos.

ABORDAGEM NA ANEMIA AGUDA

SOBREVIDA AO CHOQUE SOBREVIDA AO CHOQUE HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO

0

10

20

30

40

50

60

70

Sangue Sangue eplasma

Ringer lactato

Canizaro et al. Surg Clin North Am 53; 1973

SOLUÇÕES CRISTALÓIDES• Concentração de sódio similar ao plasma.

• Se mantém no espaço extracelular em função

da impermeabilidade da membrana celular.

• Atravessa a membrana capilar saindo do intra-

vascular para o compartimento intersticiallar

• Distribuído em todo o compartimento

extracelular.

• Apenas ¼ do volume infundido permanece no

compartimento intra-vascular.

• Em geral são necessárias doses elevadas para

aumentar a précarga.

• Um litro de salina expande 100-200 ml com uma

vida média de 1 hora.

• A regra 3x1 pode ser insuficiente podendo

chegar a uma relação de substituição de 10x1.

• 75% se distribui no espaço extravascular

podendo gerar edema.

SOLUÇÕES CRISTALÓIDES

SOLUÇÕES COLÓIDES

• Inicialmente tendem a permanecer no

compartimento intravascular.

• Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo

a pressão coloidosmótica do sangue.

• Proporcionam maior duração do efeito de

expansão de volume em comparação com os

cristalóides.

• Necessitam da infusão de menores volumes.

TIPO PRODUTOS VANTAGENS DESVANTAGENS

AlbuminaAlbumina humana soluções a 5% e a 20%

Proteína humanaCustoHipotensão arterialDistúrbio de coagulação

Gelatinas(contém Ca++)

HaemaccelIsocelGelafundin

Proteínas sintéticas derivadas do colágeno

Diminuição da fibronectinaReações anafilafiláticas anafilactóidesTransmissão de DCJFalência renal (altas doses)

Dextranas Dextran 70Dextran 40

Polissacarídeos de origem bacteriana derivados do açúcar da beterraba

Redução da viscosidade e agregação plaquetária e aumentam a fibrinóliseInterferem na tipagem sanguínea

Hidroxietilamidos HES Colóide sintético Diminuem FvW e FVIIIAlargam o TAP e reduzem agregação plaquetária

SOLUÇÕES COLÓIDES

CRISTALÓIDES X COLÓIDES

The Clinical Use of Blood, OMS, 2004

• Considerar custos, disponibilidade e experiência

clínica.

• Não foi demonstrado claramente efeito na

mortalidade, salvo em alguns estudos que

sugerem menor mortalidade em pacientes

politraumatizados submetidos a expansão com

cristalóides.

CRISTALÓIDES X COLÓIDES

• Lesões penetrantes com indicação para

intervenção cirúrgica urgente, em meio urbano,

com tempo curto de traslado a reposição agressiva

de volume não parece ser a melhor abordagem;

• em trauma fechado a reposição maciça de volume

pode estar justificada;

• no TCE grave não utilizar soluções hipotônicas e

preferir soluções hipertônicas, quando possível.

REPOSIÇÃO DE VOLUME

MANUSEIO DA HIPOVOLEMIA DE ACORDO COM A MANUSEIO DA HIPOVOLEMIA DE ACORDO COM A RESPOSTA INICIAL À REPOSIÇÃO DE VOLUMERESPOSTA INICIAL À REPOSIÇÃO DE VOLUME

Hipovolemia classificada como Classe II ou acima

Infundir 20-30 ml/Kg de cristalóide ou 10-20 ml/Kg de colóide

Rápida melhora Melhora transitória Sem melhora

Diminuir infusão de fluidos; solicitar compatibilidade (tx imediata desnecessária); reavaliação periódica e detalhada; tratamento definitivo

Manter admnistração rápida de fluidos;iniciar transfusão sanguínea; reavaliação periódica e detalhada; correção cirúrgica tão logo quanto possível.

Administração vigorosa de fluidos; transfusão urgente;correção cirúrgica imediata.

Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

COAGULOPATIA NO TRAUMA

Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011




• Quando presente é de difícil correção e é um fator

independente preditivo de mortalidade.

• A manutenção da coagulação plasmática com no

mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação

com relação ao valor normal e uma contagem de

plaquetas nos limites de 50 a 100 x

10E9/l habitualmente sustentam uma hemostasia

adequada.

•


Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011

• A hipotermia e acidose mesmo com adequada

reposição de fatores da coagulação podem tornar a

coagulopatia de difícil controle, mesmo com

reposição adequada (tríade letal).

• Quando corrigida adequadamente diminui

potencialmente a mortalidade em pacientes com

trauma severo.


Spahn e Rossaint Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA 95 (2): 130–9 (2005)


Riscos associados à transfusão

Riscos não infecciosos 100 a 1000 vezes maiores que os riscos não

infecciosos da transfusão.

AABB Bulletin 01-4, 14 Jun 2001

SEGURANÇA TRANSFUSIONAL

Dzik, Hematology 2005, 476-482

ESTIMATIVA DA PERDA INICIAL DE ESTIMATIVA DA PERDA INICIAL DE SANGUE E FLUIDOSSANGUE E FLUIDOS

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda (mL) Até 750 750-1500 1500-2000 >2000

Perda % Até 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%

Pulso <100 >100 >120 >140

PA Normal Normal Diminuida Diminuida

FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35

Débito urinário(mL/h)

>30 20 - 30 5 - 15 Insignificante

Estado mental Leve ansiedade

Moderada ansiedade

Confusão e ansiedade

Confusão e letargia

Reposição de fluidos

Cristalóide Cristalóide Cristalóide e sangue

Cristalóide e sangue

American College of Surgeons, 1993

NÍVEL CRÍTICO DE HEMOGLOBINA

Não houve alterações na oferta tecidual de oxigênio, no consumo de

oxigênio, alterações no lactato plasmático e alterações

eletrocardiográficas com esforço em indivíduos saudáveis com

hemoglobina <5mg/dl.

TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)

• Administração aguda de volume superior a uma vez e

meia a volemia do paciente

(o volume sanguíneo é equivalente a 75ml/kg - 10 unidades em um adulto de

75kg).

• Reposição de sangue correspondente a uma volemia

(75ml/kg), ou superior, em 24 horas (10U a 12U de

concentrados de hemácias em um indivíduo adulto).

• Reposição equivalente a 50% da volemia corporal de sangue

em 3 horas.

• Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20

minutos.

TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)

• A coagulopatia é comum.

• Quando presente é de difícil correção.

• A manutenção da coagulação plasmática com no

mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação

do valor normal e uma contagem de plaquetas nos

limites de 50 a 100 x 109/l habitualmente sustentam

uma hemostasia adequada.

• A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas

está relacionada a melhores desfechos.Malone, Hess e Fingerhut (2006)

RISCOS NA TM


REPOSIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES NA TM

OBJETIVOS DA REPOSIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES NA TM


MANUSEIO DO PACIENTE NA TM

CONTROVÉRSIAS

• Uso de “sangue total fresco” na abordagem de

pacientes com hemorragia grave

• Reposição de PFC e CH na proporção de 1:1

USO DE SANGUE TOTAL

• A reposição de CH:PFC:CP mesmo na

proporção de 1:1:1 não tem a mesma eficácia

de reposição do sangue total fresco em virtude

das perdas e diluição no momento da produção.

• O uso de sangue total fresco (<24 h) acarreta

graves problemas de logística em função da

disponibilidade desse componente a partir dos

serviços de hemoterapia e os problemas de

compatibilidade acarretados.

Uso parcimonioso dessa nova abordagem até que melhores evidências sejam geradas.

Terapia com alta relação PFC:CH parece reduzir significativamente a mortalidade em pacientes em

regime de TM.

Terapia com alta relação PFC:CH não parece benéfica em pacientes sem coagulopatia pós-trauma

Terapia com alta relação PFC:CH parece benéfica em pacientes com características específicas (TASH>15).

TRANSFUSÃO EM EMERGÊNCIATRANSFUSÃO EM EMERGÊNCIA

• Autorização do médico assistente através da assinatura

do termo de responsabilidade disponível nos formulários

de solicitação de sangue em uso no hospital.

• É obrigatória a conclusão do estudo pré-transfusional

mesmo após a liberação da bolsa.

• O procedimento deve ser interrompido e a bolsa

substituída caso seja detectado algum problema de

incompatibilidade (risco de 0,5 a 1,5%).

Portaria/MS 1353 de 14 de junho de 2012

Identificação do hospital e do paciente

Componente e hemoderivado solicitados e identificação do médico solicitante

Dados do paciente

Provas Imunohematológicas

Bolsas transfundidas

Termo para transfusão em urgência

Declaro estar ciente dos riscos

transfusionais a que possa

estar submetendo o(a)

paciente acima referido que

se encontra sob minha

responsabilidade médica

porque as condições clínicas

do paciente não permitem

aguardar a liberação das

provas transfusionais.

PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAISPROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS

• Classificação ABO e Rh do paciente

• Reclassificação ABO e Rh do hemocomponente (CH)

• Pesquisa de Anticorpos Irregulares do paciente (CH)

• Identificação de anticorpos irregulares e fenotipagem da

unidade para transfusão, se necessário

• Prova de Compatibilidade (CH)

PROVAS EM TUBOPROVAS EM TUBO

PAULO SANCHES DE LIMA 333333

201 A

O P N COMPATÍVEL

455667-5 CH

MARIA JOSÉ 15/05/2012

ETIQUETA DE TRANSFUSÃOETIQUETA DE TRANSFUSÃO

Correlacionar dados de identificação e grupo sanguíneo

INSPEÇÃO DA IDENTIFICAÇÃOINSPEÇÃO DA IDENTIFICAÇÃOPACIENTE/BOLSAPACIENTE/BOLSA

ESCOLHA DO COMPONENTEESCOLHA DO COMPONENTE

• CH O: não possui antígenos do sistema ABO. Sem risco

de incompatibilidade ABO. Ideal para situações em que não

é possível classificar o paciente.

• CH isogrupo (A para A, B para B, etc.): Quando há tempo

para concluir a classificação sanguínea do paciente antes

da liberação da unidade. Nesse caso é fundamental a

segurança na identificação do paciente, visto que uma

troca de amostra ou de paciente pode acarretar uma reação

hemolítica aguda com repercussões muito graves.

ESCOLHA DO COMPONENTE

• A necessidade transfusional do paciente é avaliada como

imediata, a partir de seu quadro clínico e não apenas dos

níveis de hematócrito e hemoglobina apresentados.

• O paciente não apresenta anti-D.

• Com autorização do médico assistente e do hemoterapeuta

do hospital.

É possível utilizar CH RhD positivo

em pacientes RhD negativos?

CH Rh POSITIVO PARA PACIENTES RH NEGATIVOS?

• Risco de formação de anti-D em 80% dos

pacientes sem aloimunização prévia.

• Conduta mais segura em pacientes com PAI

negativa por desencadeamento de hemólise em

pacientes previamente aloimunizados

(0,5 a 1,5%).

• Evitar ao máximo em mulheres em idade fértil (>50

anos).

CUIDADOS BÁSICOS NA CUIDADOS BÁSICOS NA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIATRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA

• Identificação correta das unidades de sangue e

dos pilotos

• Bom acesso venoso

• Uso de filtros standard (câmara dupla)

• Uso de aquecedores de hemocomponentes

• Monitoramento da resposta clínica (inclui testes

laboratoriais seriados)

• Acompanhamento da transfusão

CUIDADOS BÁSICOS CUIDADOS BÁSICOS NA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIANA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA

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Conduta médica na Anemia Aguda