Consenso Brasileiro de Psoríase e Guias de Tratamento

Sociedade Brasileira de Dermatologiawww.sbd.org.br

Afiliada à Associação Médica Brasileira

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APRESENTAÇÃO: Sinésio Talhari e Andréa Machado Coelho Ramos 01

Consenso e Guias de Tratamento 03

ANEXO I Epidemiologia, genética e imunopatogênese 15

ANEXO II Manifestações clínicas e diagnóstico 21

ANEXO III Diagnóstico diferencial da Psoríase 29

ANEXO IV Tratamento tópico da Psoríase 35

ANEXO V Tratamento de áreas especiais 45

ANEXO VI Fotototerapia na Psoríase 53

ANEXO VII Metotrexate na Psoríase 61

ANEXO VIII Acitretina na Psoríase 67

ANEXO IX Ciclosporina na Psoríase 75

ANEXO X Imunobiológicos na Psoríase 87

ANEXO XI Psoríase e infecção bacteriana 95

ANEXO XII Psoríase e gravidez 99

ANEXO XIII Psoríase na infância 103

SUMÁRIO

II

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Apresentação | 1

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Apresentação

Grupo IMaria Denise Fonseca TakahashiMarcelo Arnone

Grupo IIGladys Aires MartinsAiçar Chaul

Grupo IIIJesus Rodrigues SantamaríaTânia CestariMariana Soirefmann

A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significa-tiva na prática clínica dos seus associados, conhecedora da alta incidência desta doença, convo-cou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORÍASE.

Sob a coordenação da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constituídos grupos de trabalho,a saber:

Grupo IVSilvio Alencar MarquesLucia ArrudaSylvia Ypiranga

Grupo VLuna AzulayAlexandre Gripp

Grupo VIBernardo GontijoIda Gomes DuarteRoberta Buense Bedrikow

Grupos de Trabalho

Após várias reuniões presenciais, conseguiram uma revisão completa sobre o tema e assimse chegou a esta obra que, com certeza será de grande auxílio na prática dermatológica.

A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sincerosagradecimentos a este grupo, mencionando a revisão e organização final pelo Dr. Abdiel FigueiraLima, esperando que haja continuidade e futuras atualizações.

Sinesio Talhari Presidente da SBD

Andréa Machado Coelho RamosCoordenadora de Departamentos

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Consenso e Guias de Tratamento | 3


DefiniçãoPsoríase é doença inflamatória crônica da

pele e articulações, imuno-mediada, de basegenética, com grande polimorfismo deexpressão clinica. (consultar anexo I e II)

Epidemiologia e Genética (consultar anexo I)

De ocorrência universal, a psoríase aco-mete igualmente homens e mulheres, sendodas dermatoses mais freqüentes na práticaclínica.

No Brasil não existem estudos sobre asua prevalência. Aspectos ambientais, geo-gráficos e étnicos podem interferir na sua inci-dência.

A doença pode ocorrer em qualqueridade com picos de incidência na segunda equinta décadas de vida associados a diferen-tes antígenos de histocompatibilidade. O ini-cio antes dos quinze anos correlaciona-secom maior freqüência de casos familiares.Estudos recentes revelam loci de susceptibili-dade denominados Psors, localizados noscromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.

Manifestações Clínicas (consultar anexo II)

A psoríase se manifesta, na maioria dasvezes, por placas eritemato-escamosas,bem delimitadas, ocasionalmente prurigino-sas, em áreas de traumas constantes na pele– cotovelos, joelhos, região pré-tibial, courocabeludo e região sacra. O tamanho e onúmero das placas é variável, toda a pelepodendo ser afetada. Em 50% a 80% doscasos são identificadas alterações ungueais,especialmente onicólise e depressões cupu-liformes.

Outros padrões clínicos que a doençapode apresentar são:

Psoríase invertida: lesões localizadas emáreas intertriginosas.

Seboríase: quando ocorre em áreasseborréicas.

Psoríase em gotas: pequenas pápulas eri-temato-escamosas que predominam no tron-co e raiz dos membros, ocorrendo geralmen-te em adolescentes ou adultos jovens, muitasvezes após quadros infecciosos.

Psoríase eritrodérmica: acometimento demais de 90% da superfície corporal, de cará-ter subagudo ou crônico e comprometimentodo estado geral. Pode ocorrer por piora dapsoríase em placas ou pustulosa generaliza-da e, eventualmente, como manifestação ini-cial da doença.

Psoríase pustulosa� generalizada (Von Zumbusch): quadrogeneralizado de pústulas estéreis, com febree comprometimento do estado geral. Namaioria das vezes, ocorre em doente compsoríase em placas, após exposição a fatoresde piora – hipocalcemia, interrupção de corti-coterapia sistêmica, infecção, terapia tópicaintempestiva. � generalizada na gravidez: em gestantes,de novo ou como evolução de psoríase emplaca, com ou sem hipocalcemia. � palmoplantar: quadro crônico limitado àspalmas e/ou plantas de pústulas estéreis queocorre em adultos, mais habitualmente nosexo feminino.� outras formas menos freqüentes: poli-cíclica, acrodermatite contínua.

Psoríase na infância: (consultar anexo XIII)Psoríase artropática: artrite soronegati-

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4 |Consenso e Guias de Tratamento

va encontrada em 10 a 40% dos doentes depsoríase, geralmente afetando as articula-ções das mãos, pés, e mais raramente, torno-zelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimé-trica). Em menor número de casos, a artropa-tia pode se manifestar como poliartrite simé-trica (artrite reumatóide -símile), espondiloar-trite ou artrite mutilante.

Fatores desencadeantes/agravantes dapsoríase

Fatores locais:� Trauma: todos os tipos de trauma têm

sido associados (físico, químico, elétrico,cirúrgico, infeccioso, inflamatório, escoriaçãodas lesões)� Luz solar: o sol em geral melhora a

psoríase. Entretanto ela pode ser agravadavia fenômeno de Koebner se houver exposi-ção solar aguda e intensa.

Fatores sistêmicos� Infecção: infecção estreptocócica de

orofaringe está associada à doença aguda,eruptiva, conhecida como psoríase gotada.Algumas evidências de colonização estrepto-cócica subclínica pode estar associada apsoríase em placas refratária.� HIV: aumento na atividade da doença

em pacientes HIV positivos. Piora no início dainfecção e tende a melhorar nas formas avan-çadas.� Drogas: muitos medicamentos tem

sido associados ao aparecimento e piora dapsoríase - Lítio, retirada de corticóide sistêmi-co, beta bloqueadores, antimaláricos, antiin-flamatórios não esteróides.

� Fatores psicogênicos/emocionais: mui-tos pacientes referem um aumento na intensi-dade da psoríase com estresse psicológico.A relação causa-efeito não está muito clara.� Tabagismo: em tabagistas existe um

risco aumentado para psoríase em placascrônica.� Álcool: é considerado um fator de risco

para psoríase, particularmente em homensjovens e de meia idade.� Fatores endócrinos: a intensidade da

psoríase pode flutuar com as alterações hor-monais. Ocorrem picos de incidência napuberdade e durante a menopausa. Na gravi-dez os sintomas podem melhorar ou piorar.Pode ocorrer piora no período pós-parto.

Diagnóstico É baseado na história, quadro clínico e,

nos quadros menos típicos, no exame his-topatológico (anexo II). Na psoríase emplacas o diagnóstico é eminentemente clí-nico, dada a distribuição típica das placase a fácil obtenção do sinal do orvalho san-grento pela curetagem metódica de Brocq.Este sinal contribui também para o diag-nóstico da psoríase em gotas. O exame docouro cabeludo e das unhas auxilia o diag-nóstico.

O diagnóstico de artrite psoriásica podeser difícil, necessitando estudo radiológico einteração com os reumatologistas.

Diagnóstico diferencial Devido ao grande polimorfismo na

expressão clínica da doença, a psoríase per-mite diagnóstico diferencial com muitasoutras dermatoses – consultar anexo III paratabela e texto completo.




TABELA I: Formas clínicas de Psoriase. Clínica, fatores precipitantes e diagnóstico diferencial.

Forma clínica

Psoríase em placas

Psoríase gotada

Psoríase pustulosa localizada

Psoríase pustulosa generalizada

Psoriase eritrodérmica

Características clínicas

Placas eritematosas, espes-sas,escamas prateadas nocouro cabeludo e áreas de extensão

Pápulas eritematosas, esca-mativas, usualmente no tron-co,poupando as palmas eplantas

Pápulas e/ou placas eritem-atosas, pustulas, usualmentenas palmas e plantas(psoríase pustulosa palmo-plantar)

Pústulas isoladas ou sobrepápulas e/ou placas, dissem-inadas. Pode estar associadaa comprometimento sistêmi-co como febre, dor no corpo,diarréia.

Eritema intenso, escamas,cobrindo todo o corpo.Freqüentemente associada asintomas sistêmicos.Pode ounão haver psoríase pré-existente

Fatores desencadeantes

Estresse,infecção,trauma,medicações, xerose

Infecção estreptocócica naorofaringe

Estresse, infecção,medicamentos



Diagnóstico diferencial

Dermatite atópica,dermatiteirritativa,linfoma cutâneo decélulasT, pitiríase rubra pilar, dermatite seborreica,doença de Bowen, erupçãopor drogas, eritema anularcentrífugo, líquen plano,líquen simples crônico,lupus eritematoso subagu-do, para psoríase, pitiríaserósea, sífilis, tinea corporis

Pitiríase rósea, sífilissecundária, erupção pordrogas, pitiríase liquenóide,papulose linfomatóide, linfoma cutâneo de cels. T

Erupção pustulosa por drogas, eczema disidrótico,dermatose pustulosa subcórnea

Erupção pustulosa por drogas, dermatose pustu-losa subcórnea, septicemiapor gram negativos

Erupção por drogas, der-matite eczematosa, micosefungóide, pitiríase rubrapilar, pênfigo foliáceo



6 | Consenso e Guias de Tratamento

Critérios de gravidade da psoríase cutânea

Atualmente foram criados novos critériospara a avaliação da gravidade da psoríase,que levam em conta não apenas a extensãodo quadro, mas, sobretudo o comprometi-mento da qualidade de vida do doente:

Psoríase leve � Não altera a qualidade de vida do doente� Acomete até 2% de área corpóreaPsoríase moderada � Afeta a qualidade de vida do doente� Acomete de 2 a 10% de área corpórea

Psoríase grave � Afeta de forma significativa a qualidade devida do doente�Compromete mais de 10% de área corpórea � O doente está disposto a correr riscos paramelhorar sua qualidade de vida, aceitandotratamentos que possam ter efeitos colateraisimportantes

Outros fatores devem ser consideradosna avaliação da gravidade: atitude do pacien-te em relação à doença, acometimento deáreas especiais (face, mãos e pés, genitais,unhas), sinais e sintomas (febre, sangramen-to, dor, rigidez articular, prurido).

As psoríases eritrodérmica e pustulosa gene-ralizada são formas graves e exigem a internaçãodo doente. Comprometem o estado geral epodem ser mortais devido às complicaçõestanto infecciosas como de múltiplos órgãos.

TratamentoO objetivo do tratamento é o controle clí-

nico da doença e a melhora da qualidade devida do paciente. A terapêutica deve:

1- ser acessível, tanto em relação à dispo-nibilidade quanto ao custo

2- ser de fácil administração e convenien-te ao doente

3- causar efeitos colaterais mínimos4- não induzir taquifilaxia5- proporcionar remissões prolongadas6- permitir uso prolongado nos casos de

difícil controleNa escolha de qualquer modalidade tera-

pêutica devem ser considerados:� sexo e idade;� forma clínica, localização e extensão; � antecedentes de evolução (estável ouinstável);� gravidade do quadro (ver critérios de gra-vidade);� comprometimento da qualidade de vida;� sinais e sintomas associados: dor, prurido,limitação de movimentos, artrite;� antecedente de quadro infeccioso ;� co-morbidades e medicações concomitantes;� tratamentos prévios: duração, eficácia eefeitos colaterais� disponibilidade e conveniência do trata-mento

Tratamento tópicoA administração de medicamento direta-

mente sobre a lesão cutânea permite minimizarpossíveis efeitos colaterais em outros órgãos ena pele não lesada. Nas formas leves de pso-ríase, a terapêutica tópica, seja em monotera-pia, seja combinada, costuma ser suficientepara o controle das lesões. Nas formas mode-radas a graves, o tratamento local, quandoassociado à fototerapia e/ou à terapia sistêmi-ca, propicia maior conforto ao paciente e ace-lera a melhora. Tópicos ceratolíticos, emolien-tes ou umectantes deverão sempre ser incluí-dos em qualquer programa terapêutico, sejacomo coadjuvante, seja em alternância com osprodutos ativos e nas fases assintomáticas.

Na tabela II estão listados os tópicos ati-vos em psoríase e na tabela III os tópicosusados como terapêutica complementar.Consultar o anexo IV que fornece informa-ções detalhadas sobre cada medicação.




Considerações gerais1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre

os riscos da corticoterapia tópica em mono-terapia, sobretudo se de alta potência e porperíodos prolongados.

2) Estimular terapias tópicas combinadase seqüenciais.

3) Reiterar a necessidade de hidrataçãocontinuada da pele, mesmo nas fases deremissão.

4) Na face, preferir imunomoduladorestópicos. Contra-indicar o uso de análogos davitamina D, pela possibilidade de fotossensi-bilização.

Tabela II: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no Brasil

Medicação

CorticosteróidesPotencia baixa

CorticosteróidesPot. moderada

CorticosteróidesPotência alta

Corticosteróidesintralesionais

Calcipotriol

Calcitriol

Coaltar

Antralina

Tacrolimus

Pimecrolimus

Freqüência de uso

1 x / dia

1 x / dia

1 x / dia

1 x a cada 3semanas

2 x / dia

2 x / dia

1 x / dia

1 x / dia

2 x / dia

2 x / dia

Forma farmacêutica

Cremes, pomadas

Cremes,pomadas,loções

Cremes, pomadas,loções

Frasco/ampola

Pomada

Pomada

Gel, Xampu, fórmulas 0,5 a 5%

Formulações 0,5 a 3%

Pomada

Creme

Eficácia

+/++

+++

+++/++++

+++

++/+++

++

++

+++

++

++

Efeitos colaterais

+

++

+++

++++atrofia, bursite

+

+

++

++

+

+

Observações

Uso em face,dobras, semimucosas

TaquifilaxiaSupressão adrenal

TaquifilaxiaSupressão adrenal

Triamcinolona 2 a4 mg/ml

Podem induzirremissão

Baixa aceitaçãocosmética. Podeminduzir remissão

Uso em face,dobras, semimucosas

Eficácia: + Mínima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta Risco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto




5) Na impossibilidade de terapia seqüen-cial com corticosteróides e calcipotriol/calci-triol, considerar formulações de coaltar asso-ciadas à helioterapia.

No couro cabeludo podem ser recomen-dados: consultar anexo V� Lubrificação do couro cabeludo com

óleo e remoção de escamas de forma nãotraumática, durante o banho� Xampus de coaltar, antifúngicos e cor-

ticosteróides� Ácido salicílico em xampu ou solução

(2 a 3%)� Coaltar: Liquor carbonis detergens até

20% em loção lanette� Corticosteróides � tópicos de alta potência, como loção

de dipropionato de betametasona e soluçãode propionato de clobetasol. Formulaçãocom corticosteróide de menor potência,como acetonido de fluocinolona 0,01%, emóleo apresenta também boa eficácia, favore-cida pelo veículo.� propionato de clobetasol 0,05% em

xampu ou espuma (foam)� Análogos da vitamina D: calcipotriol ou

calcitriol Casos não responsivos à terapia tópica,

que comprometam a qualidade de vida,

Tabela III: Terapêutica tópica coadjuvante

Ceratolíticos / hidratantes:

� ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar.� uréia 5 a 20% em creme, pomada loção.� lactato de amônia 12% em loção e creme� ceramidas em creme ou loção

Outros:� águas termais� óleo mineral

devem receber outros tratamentos associa-dos: fototerapia localizada, excimer laser oumesmo terapêutica sistêmica.

Nas unhas podem ser recomendados:(consultar anexo VI)� Corticosteróides .Tópicos: potência alta, sem oclusão e

por um tempo inferior a 3 meses� Intralesional acetonido de triamcinolo-

na a 2,5 a 10mg/ml� Análogos da vitamina D� 5 fluoruracil 1% � Creme de uréia a 20% A psoríase ungueal, seja da matriz ou do

leito, é classicamente refratária a tratamentostópicos. Se o comprometimento ungueal forintenso e não puder ser minorado com medi-das cosméticas, recomenda-se a fototerapiacom PUVA ou terapia sistêmica comMetotrexato, Acitretina ou Ciclosporina.

Tratamento sistêmicoCerca de 25% dos doentes de psoríase

requerem fototerapia ou tratamento sistêmi-co. Este também é indicado quando não háresposta à medicação tópica ou quando apsoríase ocorre em localizações que com-prometem a qualidade de vida do doente,como face, mãos e pés. Ver anexo V

Algumas formas de psoríase, mesmoquando a pele não está afetada de formageneralizada, requerem tratamento sistêmi-co: a psoríase artropática, a pustulosepalmo-plantar e a acrodermatite contínua,estas últimas por não responderem, via deregra, a tratamentos tópicos. Ver anexo V

Na psoríase em gotas, focos infecciososdevem ser investigados e tratados.Fototerapia é o tratamento de eleição.

Na psoríase eritrodérmica são indicadoso metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina.A resposta clínica costuma ser mais rápidacom a ciclosporina. Fototerapia, na maioria




ser, no entanto, utilizada em mulheres emidade fértil.

Tratamento sistêmicoO tratamento da psoríase vulgar

moderada a grave é indicado segundo oalgoritmo:

dos casos, não está indicada de início. Podeser associada a essas drogas na continuida-de do tratamento. Agentes biológicos tam-bém podem ser ativos.

Na psoríase pustulosa generalizada, amedicação de eleição é a acitretina, nadose de 1 mg/kg/dia. Essa droga não pode

FOTOTERAPIA

Sem resposta após 20 sessões, intolerância,contra - indicação, indisponibilidade

Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação

Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação

METOTREXATO ou ACITRETINA

CICLOSPORINA

BIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA)

A não resposta ao metotrexato deve ser avaliada após 4 a 6 semanas de uso enquanto a nãoresposta à acitretina somente após 3 meses de uso.


Na tabela IV estão listadas as modalida-des de fototerapia. No anexo VI são detalha-das essas modalidades terapêuticas.

Na tabela V estão listadas as drogas de

eleição para o tratamento sistêmico dapsoríase. Nos anexos VII, VIII e IX essas dro-gas são detalhadas. Na tabela VI estão lista-dos os imunobiológicos disponíveis no Brasil.



Tabela IV – Modalidades de fototerapia

Tipo

UVB banda larga (290-320nm)

UVB banda estreita(311nm)

PUVA tópico

“Bath” PUVA

PUVA sistêmico

Indicações

Psoríase moderadaPlacas finas

Psoríase moderadaPlacas finas

Psoríase leveLesões localizadasPsoríase palmo-plantar

Psoríase moderadae grave

Psoríase moderadae grave

Contra-indicações

Fotossensibilidade Antecedentes deMelanoma

FotossensibilidadeAntecedentes deMelanoma

FotossensibilidadeAntecedentes demelanoma ou de Cade pele

FotossensibilidadeAntecedentes demelanoma ou de Cade pele

FotossensibilidadeAntecedentes demelanoma oude Ca de pele

Efeitos colaterais

Queimadura (+++)Baixo risco de Ca de pele

Queimadura(++)Baixo risco de Ca de pele

Queimadura (+)

Queimadura (++)

Queimadura (+)

Observações

Duas a três vezes por semana Monoterapia ouassociada a medicamentostópicos ou sistêmicos

Duas a três vezes por semana Monoterapia ouassociada a medicamentos tópicos ou sistêmicos

Duas a três vezes por semana Monoterapia ouassociada a medicamentostópicos ou sistêmicos






Tabela V – Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleição

Medicação

Metotrexato

Acitretina

Ciclosporina

Dose

7,5 a 30 mg/semVO ou IMCrianças: 0,2-0,4mg/kg/sem

0,5 a 1,0mg/kg/dia sem-pre após refeiçãoVOCrianças: 0,4-0,5mg/kg/dia

2,5 – 5,0mg/kg/diaVO

Eficácia

PASI 75 em 60%PASI 50 em 75% Não costumainduzir remissãocompleta

Leve a moderadaAlta se associadaà fototerapia

PASI75 em 70%

Efeitos colaterais

mielossupressão,hepatoxicida-de,fibrose pulmo-nar, alt. gastrintesti-nais, embriopatia

Anormalidades oumorte fetal, toxici-dade muco-cutâ-nea, alt. enzimashepáticas, hiperlipi-demia

Comprometimentorenal, hipertensão,imunossupressão,hipertricose, hiper-plasis gengival, linfoma

Contra indicações

Absolutas/relativasgravidez, lactação,comp.hepático,infecções Ins.renalou hepática, imu-nodef., alcoolismo,alt. hematológicas

Gravidez até 3 anosda suspensão dadroga Hepatopatia, alcoo-lismo, osteoporose,hiperlipidemia

Alterações renais,hipertensão nãocontrolada, antece-dentes malignidadeHipertensão contro-lada, imunodeficiên-cia, infecção ativa,vacinação vírus ate-nuado, alcoolismo,hepatopatia

Monitorização /observações

Monitorização:hematológica,hepática e renal acada 4-6 sem.Biópsia hepáticaapós 1,5 g dedose total.Múltiplas intera-ções medicamen-tosas.Dose teste: 7,5mg1x Antídoto: ac. folínico.

Monitorizaçãohepática e de lípides a cada 2 a4 meses, radiológica anual.Resposta clínicademorada.

Monitorização:renal, hematológicae hepátical a cada2-4 sem. Múltiplas interações medi-camentosas.Uso intermitente.Pode ser usadaem grávidas.




Tabela VI – Imunobiológicos na psoríase

Medicação

Etanercepte (anti-TNF-α).Proteína de fusão.Aprovado para PsO,PsA , ARJ, AR eespondilite anquilo-sante no Brasil

Infliximabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclo-nal quiméricoAprovado para pso-riase e artrite pso-riásica no Brasil;aprovado paraDoença de Crohn,AR e espondiliteanquilosante nosEUA e Europa;aprovado para PsAnos EUA

Adalimumabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclonalaprovado para ARnos EUA e na Europa,aprovado no Brasilpara Artrite psoriásica

Efalizumabe Anticorpo monoclo-nal humanizado(antiCD11a)Aprovado para PsOno Brasil, EUA e Europa

Dose

25mg SC duasvezes por semana ou 50mg SC duasvezes por semanamonoterapia

5mg/kg por infusão

40mg via subcutâ-nea a cada 15dias. 40mg semanal-mente

0,7mg/kg na pri-meira semana;1mg/kg nas sema-nas seguintesdurante o tratamento

Eficácia

Na dose de 25mg 2x/semPASI 75 com 12 semanasde tratamento 34%PASI 75 (com 24 semanasde tratamento ) 44%Na dose de 50mg 2x/semPASI 75 com 12 semanas 49%PASI 50 com 12sem 74%24 sem 77%

PASI 75 com 10 semanasde tratamento 80,4%

PASI 75 com 24 sem 49%.PASI 50 com 24 sem 75%

PASI 75 com 12 semanas 27%PASI 75 com 24 semanas 44%

Contraindicações/Efeitos colaterais

InfecçõesTuberculoseDoenças neurológicas PancitopeniaReações locais ondea injeção e aplicadaAgravamento deInsuficiênciaCardíaca Congestiva

Reações infusionaisagudas ou retardadas Infecçóes , maligni-dade ou doença lin-foproliferativa, agra-vamento de insufi-ciência cardíacacongestiva

TuberculoselMalignidade, doen-ças hemolinfoproli-ferativasinfecções ativas oucrônicas

Rebote 18%Alteração do padrãode psoríaseContra-indicado naartrite psoriásica

Monitorização / observações

PPD e Radiografia detorax a cada anoHemograma, bioquímica, enzimashepáticas a cada 6meses ou de acordocom o critério médicodesaconselhada vaci-nação com vírus vivos

PPD e Radiografia detorax antes de iniciaro tratamento e a cada anoHemograma, bioquímica, enzimashepáticas a cada 6meses ou de acordocom o critério médicodesaconselhada vaci-nação com vírus vivos

PPD e Radiografia detorax antes de iniciaro tratamento e a cada anoHemograma, bio-química , enzimashepáticas a cada 6meses ou de acordocom o critério médicoSe desaconselha vaci-nas com vírus vivos

Contagem de plaquetas

PsO=psoríase, PsA =Artrite psoriásica, ARJ=Artrite reumatóide juvenil, AR= Artrite reumatóide


Consenso e Guias de Tratamento| 13


No anexo X essas medicações são apre-sentadas de forma detalhada. O alefaceptenão consta da tabela. Por seu alto custo ebaixa eficácia, na opinião desse consenso,não deve ser recomendado para tratamentode doentes de psoríase no Brasil. (consultaranexo X)

As modalidades terapêuticas apresenta-das para tratamento da psoríase moderada agrave podem ser empregadas em:

Monoterapia - quando somente um agen-te terapêutico é empregado.

Combinação - geralmente permite reduziras doses de cada agente, diminuindo a possi-bilidade de efeitos colaterais. Em casos deter-minados, como a combinação de acitretina ePUVA ou UVB, há comprovadamente aumen-to da eficácia terapêutica. Outras combina-ções possíveis que podem ser benéficas:Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, aná-logos da Vitamina D3 e fototerapia,Imunobiológicos anti-TNFα e metotrexato.

Terapia rotacional - usada na tentativa dereduzir a toxicidade e possível taquifilaxiapelo uso prolongado. Empregada especial-mente para os doentes em que é necessárioincluir a ciclosporina no esquema de trata-mento.

Intermitente - usada em doentes queapresentam remissões prolongadas semmedicação.

Drogas de segunda eleiçãoDas drogas de segunda eleição, os éste-

res do ácido fumárico, não estão disponíveisno Brasil. Vêm sendo usados nos paiseseuropeus, com bons resultados terapêuticos.Estão em estudo atualmente nos EstadosUnidos.

Não há estudos controlados do micofe-nolato mofetil ou da hidroxiuréia na psoríase.O primeiro parece ter pouca ação na doençae a hidroxiuréia tem toxicidade elevada, é de

indicação excepcional, devendo ser empre-gada apenas por profissionais que tenhammuita experiência com a droga.

AntibióticosCom base no papel fisiopatogênico de

agentes infecciosos na psoríase, muitosdermatologistas defendem o uso de antibio-ticoterapia por via sistêmica, mesmo naausência de quadro infeccioso ativo, tantona psoríase em gotas como em outras for-mas da doença. Outra conduta praticada éa indicação de amigdalectomia, em pacien-tes com antecedentes de amigdalites derepetição. Tais condutas encontram suporteem experiência pessoal ou relatos depequenas séries de casos, no entanto nãoexistem estudos bem conduzidos que ofe-reçam suporte para tais práticas. ConsultarAnexo XI

Corticosteróides sistêmicosOs esteróides sistêmicos são formalmen-

te contra-indicados para tratamento da pso-ríase, pelo seu efeito rebote e possíveldesenvolvimento de formas graves da doen-ça – psoríase pustulosa generalizada e pso-ríase eritrodérmica. Em ocasiões excepcio-nais são empregados por curtos períodos e,em geral, associados a outros tratamentos.Uma indicação do uso de corticosteróide sis-têmico é o impetigo herpetiforme. Consultaranexo XII

PsicoterapiaEstresse e ansiedade são apontados

por muitos doentes como fatores de desen-cadeamento ou piora do quadro. Condutasautodestrutivas são demonstradas pordoentes que manipulam e escoriam suaslesões. A psoríase, por outro lado, pode afe-tar a motivação, a auto-estima e o estadode ânimo dos doentes com influências no




seu desenvolvimento educacional e social,no seu desempenho no trabalho. Pode serresponsável por depressão, inclusive comidéias suicidas.

Terapia de suporte muitas vezes é reco-mendada para tratamento dos doentes.

Situações especiaisPsoríase no idoso - os mesmos tratamen-

tos podem ser empregados no idoso. Emgeral devem ser usadas doses menores(metade a 2/3 da dose habitual) e as intera-ções medicamentosas com outras medica-ções que o idoso muitas vezes recebe devemser conhecidas.

Psoríase e gravidez - consultar anexo XIIPsoríase na infância - consultar anexo XIII

Considerações finaisConsiderando:1 - ser a psoríase uma condição que

afeta grande parte da população brasileira;2 – ser causa de problemas financeiros e

sociais tanto para o doente como para os ser-viços de saúde;

3 – que o controle rápido e adequado dadoença permite ao paciente sua reabilitaçãosocial e de sua capacidade de trabalho;

os membros do consenso sugerem asseguintes recomendações:

Recomendações às AutoridadesSanitárias

1 - Priorizar a ação do dermatologistacomo o profissional capacitado para diag-nosticar e indicar o melhor tratamento para opaciente de psoríase.

2 – Disponibilizar, para os doentes depsoríase, medicações (tópicas, sistêmicas eagentes biológicos) que possam controlar oquadro, da forma similar ao que é feito paradoentes de outras patologias como AIDS,artrite reumatóide, transplantados, etc. Nessa

disponibilização, priorizar o atendimento aosdoentes que apresentem formas agudas egraves da doença – psoríase pustulosa gene-ralizada e psoríase eritrodérmica.

3 – Habilitar infra-estrutura de hospi-tais/dia para facilitar a internação diurnadesse tipo de doentes que requerem cuida-dos especiais médicos e de enfermagem.

4 – Habilitar centros de fototerapia, moda-lidade terapêutica sabidamente capaz decontrolar a psoríase por muitos anos. Anecessidade de medicações mais tóxicas emais caras poderia, desta forma, ser adiada erecomendada para um número menor dedoentes. Nesse sentido, facilitar a regulamen-tação de aparelhos de fototerapia pela ANVI-SA e incluir essa modalidade terapêutica natabela de procedimentos do SUS.

5 – Fomentar e apoiar a organização deAssociações de Pacientes de Psoríase noBrasil, sempre vinculadas a serviços universi-tários ou a serviços credenciados daSociedade Brasileira de Dermatologia.

Anexo I Epidemiologia, genética eimunopatogênese

Anexo II Manifestações clínicas ediagnóstico

Anexo III Diagnóstico diferencial dapsoríase

Anexo IV Tratamento tópico da psoríase

Anexo V Tratamento de áreas especiais

Anexo VI Fotototerapia na PsoríaseAnexo VII Metotrexate na PsoríaseAnexo VIII Acitretina na PsoríaseAnexo IX Ciclosporina na PsoríaseAnexo X Imunobiológicos na psoríaseAnexo XI Psoríase e infecção

bacterianaAnexo XII Psoríase e gravidezAnexo XIII Psoríase na infância


Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 15

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORÍASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Epidemiologia, genética eimunopatogênese

Silvio Alencar Marques1

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

1ANEXO



16 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese

maior freqüência de casos familiares (Kruger& Duvic).

GENÉTICAA base genética na psoríase evidencia-se

a partir de:I. elevada incidência familiar, de até 36%

(Farber & Nall,1974).II. incidência de casos na prole, de 8,1%

quando um dos pais é acometido e de 41%quando ambos o são.

III. grau de concordância entre pares degêmeos. Entre monozigóticos, 70% de con-cordância quanto à presença de psoríase(Farber & Nall, 1974). Entre gêmeos dizigóti-cos, 23 a 30% de concordância (Christophers& Mrowietz, 2003).

IV. identidade de antígenos de histocom-patibilidade. 70% de HLA-Cw6 nos pacientescom psoríase iniciando antes dos 40 anos(Elder,2001). Risco aumentado de desenvol-verem psoríase àqueles que apresentam oalelo HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pelapresença de outros marcadores, incluindoHLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996).

Estudo genômico a partir de famílias commúltiplos afetados revelou quatro possíveislócus de susceptibilidade para psoríase assimchamados: Psors 1, 2, 3 e 4 localizados noscromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectiva-mente (Elder, 2001).

Conexões genéticas entre a psoríase e aDoença de Crohn: ambas correlacionam-secom o cromossomo 6, região 6p21 (Psors-1) eregião 6p23 (IBD3) da Doença de Crohn, osquais são vizinhos do gene que codifica TNF-α, cuja transcrição esta aumentada em ambasdoenças. Discute-se se mutações em TNF-αaumentaria risco para desenvolver psoríase ouCrohn (Najarian & Gottlieb, 2003).

IMUNOPATOGÊNESEHistopatologia de lesão de psoriase

caracteriza-se por hiperplasia da epiderme,

HISTÓRICOHipocrates (460-377 a.C.) utilizou as pala-

vras psora (em grego = prurido) e lepra paradescrever o que hoje se reconhece comopsoríase. Robert Willan (1757-1812) distin-guiu definitivamente a psoríase da verdadeiralepra subdividindo-a em dois tipos, mas per-manecendo a nomenclatura confusa: lepragraecorum e psora leprosa, até que VonHebra (1816-1880) unificou a terminologiadefinitiva para psoríase.

CONCEITOPsoríase, cuja lesão clássica corresponde

à placa eritematosa recoberta por escamasmicáceas é doença inflamatória crônica dapele, de base genética, caracterizada porhiperplasia da epiderme, isomorfismo, caráterrecidivante e largo espectro de manifestaçõesclínicas.

EPIDEMIOLOGIAOcorre universalmente, igualmente em

homens e mulheres, sendo das mais comunsdoenças cutâneas. Estima-se acometer entre1 a 2% das populações da Alemanha,Inglaterra e Estados Unidos.

Aspectos ambientais, geográficos emesmo étnicos podem interferir na incidên-cia. É menos comum nas regiões tropicais esubtropicais. É considerada rara em negrosda África Ocidental e em Afro-Americanos. Aincidência é baixa no Japão e praticamenteinexistente entre indígenas da América doNorte e do Sul (Elder et al.1994, Christophers,2003).

A idade de inicio do quadro é bimodal, i.e.um pico de incidência na segunda década devida e outro na quinta década associando-sea antígenos de histocompatibilidade distintos(Arruda et al. 2001). Pode ocorrer na tenrainfância e na velhice. O inicio antes dos 15anos correlaciona-se com maior porcenta-gem de superfície corporal comprometida e



Epidemiologia, genética e imunopatogênese| 17

paraceratose e infiltrado inflamatório em faixaàs custas principalmente de linfócitos.

Até o final dos anos 80, a proliferação edesenvolvimento dos queratinócitos associa-dos a alterações intracelulares dos mesmos,constituíram-se no alvo primordial de pesqui-sas relativas à patogênese da psoríase.

Contudo, evidências tais como:Metotrexato ser eficaz tanto para as

lesões cutâneas quanto para as artropatiaspsoriática; Ciclosporina, que é droga imuno-moduladora, ser altamente eficaz na psoría-se; e toxinas anti-linfócito T, como o difititoxdenileuquina, serem capazes de induzir rápi-da resposta clinica - direcionaram o enfoquepara o papel do linfócito T ativado na imuno-patogênese da psoriase.

Adequada compreensão dos mecanis-mos imunes envolvidos nos remete à breverevisão dos tópicos:

Ativação do linfócito TPara ser ativado o linfócito T necessita de

interação com a célula apresentadora do antí-geno. O sinal principal provido por antígenosligados a moléculas do Complexo deHistocompatibilidade Maior (MHC) classe I ouII. Demais sinais decorrentes da interaçãocom moléculas presentes na superfície celu-lar de ambas as células.

Apresentação de antígenosAs células dendríticas entre as quais a

célula de Langerhans da epiderme são efi-cientes apresentadoras de antígenos. Estascélulas exibem vários receptores de membra-na, como receptores para IL-1, IL-6, TNF-α,INF-γ, GM-CSF (fator estimulante de colôniasde macrófagos), receptor Fc para IgG e IgE.E, expressam na superfície moléculas de ade-são e integrinas assim como secretam as cito-cinas seguintes: IL-1‚, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18.

Sistemas Th1 e Th2As citocinas são classificadas segundo

suas capacidades de estimularem preferen-cialmente a imunidade mediada por células(sistema Th1 e Tc1), da qual fazem parte: INF-γ, TNF-α, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-4, lL-6, IL-10 e IL-13 estimulam a imunidadehumoral (sistema Th2).

Os linfócitos T CD4+ e CD8+ são capazesde produzir citocinas na linha Th1 ou Th2. Aestimulação por IL-12 liberada por células den-dríticas ativadas induz diferenciação no sentidode produção de citocinas tipo Th1. CélulasCD4+ e CD8+ que liberam citocinas tipo Th2possuem papel regulatório na medida que altaconcentração de citocinas tipo Th2 suprimemas ações daquelas do tipo Th1.

Transito dos linfócitos para a pele Células dendríticas migram para linfono-

dos após fagocitarem moléculas, inclusive asderivadas de microorganismos, introduzidasna epiderme ou na derme. No linfonodo inte-ragem com células precursoras, nativas(naive cells), as quais transforma-se em célu-las T ativadas, proliferam e também se trans-formam em células de memória para aquelaespecifica molécula antigênica. E, desenvol-vem proteína de superfície denominada deantígeno leucocitário comum (CLA), moléculade adesão que media o processo de transitopara a pele.

Inflamação cutâneaLinfócitos CLA-positivo correspondem a

10 a15% das células circulantes. Para torna-rem-se células efetoras devem reconhecer oantígeno especifico que lhe são apresenta-das por células dendríticas abundantes napele. Tornando-se ativadas produzem sériede moléculas inclusive citocinas de tipo Th1ou Th2. O fator mediador de ativação nuclearda célula T ativada é denominado fator detranscrição nuclear κ B (NFκB), presente no



18 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese

citoplasma sob inibição da proteína IκB.Ocorrendo degradação de IκB, o fator NFκBtransloca-se para o núcleo onde promovetranscrição de várias proteínas de importân-cia na resposta inflamatória e imune, taiscomo: TNF-α, IL-1β, IL-2, GM-CSF, ICAM-1,VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, einduz ciclooxigenase 2. A translocação doNFκB pode ser iniciada pelo INF-γ, moléculasoxidantes, viroses, antígenos bacterianos,ésteres e mitógenos para célula T.

Porém, quem desencadeia o processoinflamatório na psoriase? Dados clínicos ebiológicos sugerem que processos infeccio-sos podem desencadear a psoríase, entreeles infecções virais agudas, por estreptoco-cos β - hemolíticos e mesmo porStaphylococcus aureus (Ortonne, 1996).

Em modelos teóricos e de experimenta-ção, consistentes com o paradigma daimuno-vigilância, antígenos, auto-antígenosou traumas (fenômeno de Kobner) iniciam oprocesso (Messen, 1995, Norris et al. 1997,Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby,2001).

Antígenos penetram na epiderme e sãocaptados por células dendríticas, incluindocélulas de Langerhans apresentadoras deantígenos (APC cells). Estas célulasmigram para linfonodos regionais, ondeapresentam moléculas antigênicas paracélulas precursoras, nativas (naive cells),ou seja, células que ainda não foram ativa-das por quaisquer outros antígenos, queestão circulando entre os linfonodos e acorrente sangüínea, (Lebwohl, 2003).

O processo de apresentação do antígenoe ativação do linfócito T é complexo e envol-ve a participação de vários sinais co-estimu-latórios e percorre vários passos que resul-tam na síntese aumentada de mRNA para ati-vação de genes tais como da IL-2 e IL-2R.

Após ativação, linfócitos T proliferam ediferenciam-se em células efetoras do tipo

Th1 ou Th2. Conjunto de evidências permitemdefinir a psoriase como enfermidade do tipoTh1, caracterizada pela predominância decélulas T CD8+ na epiderme e CD4+ naderme, ambas produzindo citocinas tipo Th1.

Durante o processo de ativação e matura-ção os linfócitos T passam a expressar umaglicoproteína de membrana, CLA, que ocapacita a sair do vaso sangüíneo e migrarpara a pele. Este processo de tráfego do lin-fócito T CLA positivo para a pele envolve inte-rações com várias moléculas de adesão equemoquinas, e corresponde a processoimportante da patogênese, (Kruger, 2002).

Linfócitos T Th1 e Tc1, agora presentes naderme e epiderme, interagem com queratinó-citos da epiderme e com células residentes. Apresença continuada de linfócitos T ativadosdetermina seqüência de alterações epidérmi-cas, angiogênese e inflamação linfócitomediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003,Victor, 2003).

As citocinas detectadas correspondemaquelas do perfil Th1 com preponderância deIL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmenteTNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-αpode ser exemplificado pelo relato de caso depaciente com Doença de Crohn que ao ser tra-tado com anticorpo monoclonal quiméricoanti-TNF-α humanizado, apresentou melhoradramática de quadro grave de psoríase asso-ciada (Najarian & Gottlieb, 2003).

A etapa seguinte é a hiperproliferação dequeratinócitos. Algumas citocinas, como IL-1e IL-6 atuariam como mitógenos para querati-nócitos, assim como INF-γ quando injetadana pele, mas, não in vitro. A continua libera-ção de citocinas pró-inflamatórias a partir decélulas T ativadas e, conseqüente migraçãode linfócitos para a epiderme, além de ativarcitocinas como, por exemplo, o Fator deCrescimento Epitelial (EGF) ativam outras deimportância no processo de hiperplasia per-sistente da epiderme.


Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 19


A liberação de IL-8 é a provável causa daquimiotaxia de neutrófilos, também presenteno infiltrado inflamatório da placa psoriática(Glitzer 1996). O processo inflamatório igual-mente desencadeia a liberação de Fator de

Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) emesmo de outras citocinas angiogênicas,compondo o quadro de vasos neoformadosobservado no padrão histopatológico dalesão psoriática (Detmar, 1995). �

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Arruda LHF, Campbell GAM, Takahashi MDF. Psoríase. An bras Dermatol 2001; 76: 141-167.2. Christophens E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26:414-320. 3. Christophens E & Mrowietz. Psoriasis. In: Fitzpatrick’s. Dermatology in General Medicine.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Eds. McGraw-Hill. New York. 6th Edition. 2003.Chapter 8th. Pag: 407-427.

4. Detmar M, Yeo KT, Nagy JA, et al. Keratinocyte-derived vascular permeability factor (vascularendothelial groth factor) is a potent mitogen for dermal microvascular endothelial cells. J Invest Dermatol 1995; 105: 44-50.

5. Elder JT, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis. J InvestDermatol 1994, 102: 24s-27s.

6. Elder JT, Nair RP, Henseler T, et al. The Genetics of Psoriasis 2001. Arch Dermatol 2001; 137: 1447-1454.

7. Faber EM & Nall ML. Dermatologica 1974; 148: 118-123.8. Gillitzer R, Ritter U, Spandau U, et al. Differential expression of GRO-· and IL-8 mRNA in pso-

riasis: amodel for neutrophil migration and acumulation in vivo. J Invest Dermatol 1996; 107: 778-782.

9. Gottlieb AB. Psoriasis.Imunnopathology and Imunnomodulation. Dematol Clin 2001;19: 649-657.10. Kirby B & Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol 2001; 144: 37-43. Kruger GG &

Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994; 14s-18s.



Manifestações clínicas e diagnóstico| 21


Manifestações clínicas e diagnósticoMaria Denise Fonseca Takahashi 1

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

1 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestrado e Doutorado pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2ANEXO



22 | Manifestações clínicas e diagnóstico

A lesão típica de psoríase seja ela umaúnica pápula ou extensa placa, é semprecaracterística e apresenta:� eritema� escamação� pápulaO eritema é vivo, vermelho claro ou rosa

intenso, na maioria das lesões. Nos membrosinferiores pode ter também tom violáceo. Oeritema é mais intenso quando a escamaçãoestá ausente ou diminuída – nas lesões emáreas de dobras, na psoríase eritrodérmica,por exemplo. Nos doentes de pele escura oeritema é bem menos vivo, mas ainda assimperceptível.

As escamas são classicamente branco-prateadas, estratificadas. O acúmulo dasmesmas é variável podendo ocorrer formasrupióides com escamocrostas amareladas oumesmo acinzentadas, e lesões em que aescamação é mínima – psoríase eritrodérmi-ca, psoríase invertida. As escamas podemtambém ser removidas por tratamentos epelo ato de coçar.

A lesão de psoríase é elevada sobre asuperfície da pele. O espessamento da pelena lesão é devido à acantose epidérmica e àpresença das escamas, e em menor grau, àinflamação dérmica, tornando o termo “infil-tração” inadequado para se referir a esseespessamento. Uma porcentagem dos doen-tes, no entanto apresenta prurido e liquenifi-cação secundária ocorrendo, aí sim, uma ver-dadeira infiltração.

A lesão típica de psoríase apresentaainda outras características:� uniformidade� definição� sinal de Auspitz� zona clara perilesional

As lesões são semelhantes entre si eapresentam alterações iguais em todos osseus pontos – lesões anulares correspondema lesões regressivas.

São classicamente bem demarcadas,com bordas nítidas. Essas características seperdem com o tratamento.

A curetagem metódica de Brocq eviden-cia dois sinais clínicos na lesão – o sinal davela revelando a estratificação das escamase o sinal de Auspitz, característico da psoría-se, e que corresponde a pequenos pontos desangramento quando a escamação é removi-da. Esse sinal tem valor diagnóstico, masestá ausente na psoríase invertida e pustulo-sa e na maioria dos casos eritrodérmicos.Nas placas psoriáticas pode ser identificadazona clara perilesional – o halo de Woronoff.

Característico ainda da psoríase é a pre-sença do fenômeno de Koebner identificadogeralmente por lesões lineares em áreas detrauma prévio. Também característico é ocomprometimento ungueal, que ocorre em50% a 80% dos doentes.

Comprometimento ungueal da psoríase

Alterações ungueais podem preceder apsoríase na pele por vários anos e podem ser,inclusive, manifestação isolada da doença. Ograu de envolvimento depende da localiza-ção do processo psoriático no aparelhoungueal e da intensidade e tempo de evolu-ção desse processo. � depressões cupuliformes - prega

ungueal proximal� onicólise, “manchas de óleo” e hiper-

queratose subungueal – leito ungueal� onicodistrofia e traquioníquia – matriz

ungueal� anoníquia – acrodermatite contínuaDepressões cupuliformes e onicólise são

as alterações mais freqüentes. A onicóliseaparece subitamente e pode regredir mesmosem tratamento. Helconixe (unha erosada ouulcerada) pode também ocorrer. Essa altera-ção, no entanto, é mais freqüentementeobservada em doentes sob tratamento com


Manifestações clínicas e diagnóstico | 23


retinóides orais. A anoníquia, observadageralmente nos casos de acrodermatite con-tínua de longa evolução, se deve à formaçãode pústulas que acabam acometendo todo oaparelho ungueal.

Comprometimento de mucosas e semi-mucosas

O envolvimento das mucosas é raro napsoríase, e não é específico. Ocorre, nosdoentes de psoríase, uma incidência maiortanto de língua geográfica como de língua fis-surada. O comprometimento das semimuco-sas, por outro lado, é relativamente freqüente,especialmente nos lábios de crianças e ado-lescentes e na glande de homens adultos.

Formas de apresentação clínica� Psoríase vulgar ou em placas� Psoríase em gotas� Psoríase eritrodérmica� Psoríase pustulosa

Psoríase em placas, vulgar ou numular Observada em quase 90% dos doentes,

difere em gravidade e curso de acordo com oinício do quadro.

A psoríase de início tardio se apresentageralmente com:� placas típicas � em áreas de maior trauma de pele� evolução crônica, estávelAs placas podem ser pequenas, de pou-

cos centímetros, ou grandes, tomando áreaextensa da região afetada. Pode ocorrerregressão da lesão de forma espontânea oupor tratamento, ocorrendo lesões anulares.

As áreas mais afetadas são cotovelos,joelhos, couro cabeludo, região lombo-sacra,umbigo. Ocasionalmente há lesões em áreasintertriginosas (psoríase invertida) ou emáreas seborréicas (seborríase).

No couro cabeludo é afetada com maiorfreqüência a região retroauricular, sendo tam-

bém comuns, as placas no pavilhão auricular.Podem ocorrer lesões penianas nos homense pubianas nas mulheres. Lesões em mãosrepresentam as de maior dificuldade terapêu-tica na psoríase estável.

A psoríase de início precoce e especial-mente a que se inicia antes dos 15 anos devida costuma apresentar:� história familiar de psoríase� curso irregular, instável� maior número de lesões� Koebner mais freqüente� maior dificuldade terapêuticaNa criança pode acometer áreas da fral-

da. São muito características, em criançasmaiores, as lesões em pálpebras e semimu-cosa dos lábios, áreas de acometimentoexcepcional em adultos. Também característi-co da psoríase infantil é o acometimento foli-cular, melhor detectado nas lesões dos mem-bros. Formas mínimas da infância podem seapresentar com máculas hipocrômicas bemdelimitadas, em que o eritema e a descama-ção são efêmeros e quase nunca observa-dos.

Mesmo a psoríase estável do adulto podesofrer surtos de agudização com dissemina-ção das lesões. As causas de piora, maiscomumente identificadas são tratamentostópicos intempestivos, queimadura solar, sus-pensão de corticoterapia sistêmica e uso dedrogas que pioram psoríase – lítium, cloroqui-na, betabloqueadores, antinflamatórios nãohormonais.

Psoríase em gotas� erupção aguda� adolescentes e adultos jovens� pápulas eritemato-escamosas de pou-

cos milímetros a 1,0 ou 1,5 cm de diâmetro� lesões múltiplas em tronco e raiz dos

membros� antecedente de estreptococcia Cinquenta e seis a 85% dos doentes apre-




sentam evidências de infecção estreptocóci-ca uma a duas semanas antes do início doquadro, geralmente infecção de vias aéreassuperiores. Em 30% desses doentes há reso-lução do quadro em poucos meses. Outrosdoentes, no entanto, evoluem com lesões emplacas.

Psoríase eritrodérmica � forma generalizada da doença� eritema predomina� febre e comprometimento sistêmicoA eritrodermia ocorre em indivíduos com

psoríase em placas que sofrem agudizaçãopor qualquer dos fatores de piora listadosanteriormente. Pode também se estabelecerna evolução da psoríase pustulosa generali-zada.

As manifestações sistêmicas mais fre-qüentes são febre, taquicardia e linfadenopa-tia. Nos casos mais graves, pelo fluxo san-guíneo muito aumentado na pele, há impor-tante perda de calor e hipotermia. A perda deágua trans-epidérmica também está muitoacima da normal, principalmente pelo com-prometimento da função barreira da pelepodendo ocorrer desidratação e diminuiçãodo débito cardíaco. Também pelo compro-metimento da função barreira da pele podeocorrer bacteremia e septicemia. Febre até38ºC é comum na eritrodermia. Acima des-ses níveis ou na vigência de hipotermia,focos infecciosos e principalmente septice-mia devem ser investigados.

Nos casos de evolução prolongada há,pela descamação contínua, importante perdaprotéica levando a hipoalbuminemia e perdade massa muscular.

Psoríase pustulosaQualquer forma de psoríase pode apre-

sentar algumas pústulas especialmentequando ocorrem lesões palmo-plantares.Existem, no entanto, formas pustulosas de

psoríase onde, na grande maioria das vezes,as lesões típicas não estão presentes. Sãoelas: � psoríase pustulosa generalizada� psoríase pustulosa em placas� pustulose palmo-plantar� acrodermatite contínua de Hallopeau

Psoríase pustulosa generalizadaA psoríase pustulosa generalizada de Von

Zumbusch ocorre em doentes de psoríasevulgar submetidos a qualquer dos fatores depiora já referidos, sendo mais freqüentemen-te desencadeada pela suspensão ou redu-ção de corticóides sistêmicos. Quando emgestantes pode corresponder ao impetigoherpetiforme. Caracteriza-se por: � episódios de febre alta� erupção súbita generalizada� pústulas estéreis de 2 a 3 mm� manifestações sistêmicasAs pústulas, sobre pele intensamente erite-

matosa, aparecem em surtos e se disseminamno tronco e membros, chegando a afetar pal-mas, plantas e leito ungueal. A face costumaser poupada. A confluência rápida das pústu-las provoca descolamentos epidérmicosextensos lembrando a necrólise epidérmicatóxica. Quando o quadro se desenvolve nãohá, via de regra, lesões clássicas de psoríase.

Além da febre ocorrem outras manifesta-ções sistêmicas como perda de peso, fraque-za muscular, leucocitose, hipocalcemia eaumento de VHS. As complicações sistêmi-cas podem ser graves ou mesmo fatais comoresultado das manifestações variadas dedoença sistêmica grave, falha cardíaca einfecções intercorrentes.

Psoríase pustulosa em placas ou anularCorresponde a forma localizada de pso-

ríase pustulosa e se manifesta por surtos delesões anulares com eritema e pústulas, loca-lizadas em geral no tronco e raiz dos mem-


Manifestações clínicas e diagnóstico | 25


bros, sem qualquer manifestação sistêmica.É quadro raro, ocorrendo em geral em adul-tos, e lesões típicas de psoríase não estãopresentes.

Pustulose palmo-plantarEngloba as condições descritas anterior-

mente pelos nomes:� Pustulose palmoplantar persistente� Pustulose palmoplantar abacteriana� Psoríase pustulosa das extremidades

de Barber� Bacteride pustulosa de AndrewsA pustulose palmo-plantar apresenta as

caracteristicas:� quadro crônico� indivíduos adultos�mais freqüente em mulheres na propor-

ção de 3:1� surtos de pústulas estéreis� comprometimento simétrico de palmas

e/ou plantas� ausência de manifestações sistêmicasAs pústulas, de 2 a 4 mm, aparecem

sobre pele normal de palmas e/ou plantas.São rodeadas por halo eritematoso e desse-cam, ser se romper, formando crosta marromque se destaca em 8 a 10 dias. Os surtosocorrem a intervalos irregulares e podem serprecedidos de prurido ou queimação local.Períodos de remissão podem ocorrer mesmosem tratamento. O quadro pode estar asso-ciado a doença inflamatória óssea ou articu-lar. A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne,pustulose palmoplantar, hiperostose e osteí-te, especialmente do esterno.

Acrodermatite contínua de Hallopeau� curso crônico� sem tendência a remissão espontânea� pústulas ou lagos de pus� dedos das mãos e mais raramente

dos pésAs pústulas geralmente se iniciam nas

pontas dos dedos e se estendem às dobrasperiungueais. Elas se multiplicam, coales-cem, formando lagos de pus e deixandoáreas eritematosas brilhantes onde surgem,em surtos, novas lesões. Pústulas no leito ematriz ungueal acabam finalmente levando àperda da lâmina ungueal e, nos casos delonga duração, à anoníquia.

A doença pode permanecer confinadaaos locais de comprometimento inicial oupode se estender acometendo, após anos deevolução, vários dedos ou mesmo toda amão ou todo o pé.

O quadro de acrodermatite contínua cor-responde à manifestação localizada da pso-ríase pustulosa generalizada. Existem casosde psoríase pustulosa generalizada que,após remissão do quadro generalizado, per-manecem lesões localizadas nos dedos.

Psoríase artropáticaQuase todas as formas de psoríase

podem cursar com artrite. A incidência deartrite nos doentes é de cerca de 10% a 20%.Não há estudos estabelecendo essa freqüên-cia de acordo com a forma clínica da doença.A artrite pode preceder o quadro cutâneo.Mais freqüentemente, no entanto, surge apósmeses ou anos do início da psoríase na pele.

A artrite na psoríase pode ser:� mono ou oligoarticular assimétrica� simétrica� axial� mutilanteA primeira forma é a mais comum.

Acomete as pequenas articulações das mãosou dos pés e menos freqüentemente tambémas articulações dos joelhos. Outras articula-ções são mais raramente acometidas.

A artrite simétrica pode ser indistinguívelda artrite reumatóide. A artrite axial acomete acoluna vertebral e/ou articulação sacro-ilíacae está associada ao HLA-B27. A artrite muti-lante é rara e indistinguível da que pode ocor-




rer nos casos graves de artrite reumatóide.Além de artrite, os doentes de psoríase

mostram freqüência aumentada de coliteulcerativa (também relacionada ao HLA-B27)e doença de Crohn.

DiagnósticoNa psoríase em placas o diagnóstico é

eminentemente clínico, dada a distribuição típi-ca das placas e à fácil obtenção do sinal doorvalho sangrento pela curetagem metódica deBrocq. Este sinal auxilia sobremaneira tambémo diagnóstico da psoríase em gotas. Alteraçõesungueais e lesões no couro cabeludo podemauxiliar o diagnóstico. Quadros menos típicos,no entanto, podem exigir biópsia e exame his-topatológico para o diagnóstico.

Histopatologia A melhor lesão a ser biopsiada é pápula

inicial ou placa em expansão. No último caso,a biópsia deve ser realizada na borda, seminclusão de área de pele sã perilesional.

As primeiras alterações na pele psoriáti-ca são a vaso-dilatação e infiltrado perivas-cular. Este infiltrado invade a epiderme, ondesurge discreta espongiose, invasão de neu-trófilos e paraqueratose. Em uma lesão defi-nida de psoríase ocorre alongamento regu-lar dos cones epiteliais, com afinamento na

porção suprapapilar. Na epiderme ocorreparaqueratose, desaparecimento da cama-da granulosa e presença de agrupamentosde neutrófilos - os microabscessos deMunro. Pode ocorrer, particularmente napsoríase pustulosa, a presença de cavida-des contendo neutrófilos - as pústulasespongiformes de Kogoj. As papilas dérmi-cas estão alargadas e edemaciadas e exi-bem capilares dilatados e tortuosos. O infil-trado inflamatório presente é discreto e com-posto de células mononucleares, particular-mente linfócitos.

O quadro histológico da psoríase podenão ser específico. A presença de microabs-cesso de Munro ou da pústula espongiformepermitem o diagnóstico da condição. O diag-nóstico diferencial das dermatoses psoriasi-formes inclui dermatite seborréica, eczemasem geral, pitiríase rubra pilar, micose fungói-de e sífilis secundária.

Curso e evoluçãoRemissão do quadro, inclusive por longos

períodos, pode ocorrer, mas não costuma sera regra. Em geral, após o desencadeamentoda psoríase, algum tipo de tratamento énecessário para o controle das lesões e,depois de obtido o controle, algum tratamentode manutenção costuma ser necessário. �


Manifestações clínicas e diagnóstico| 27


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.McGrawHill, New York, 2003, p. 495-521

2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology. New York, Mosby. 2003, p. 124-49

3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. BlackwellScience, London, 2005, p. 35.1-35.69

4. Henseler T, Christophers E: Psoriasis of early and late onset: Characterization of twotypes of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 13: 450, 1985

5. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press

6. Mobini N, Toussaint S & Kamino H: Noninfectious erythematous, popular, and squa-mous diseases. In: Elder DE, Elenitsas R, JohsonsonJr BL & Murphy GF (eds): Levers´s Histopathology of the Skin, 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 2004, p 179-214.



Diagnóstico diferencial da psoríase | 29


Diagnóstico diferencialMaria Denise Fonseca Takahashi 1

Departamento de Dematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

1 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestrado e Doutorado pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

3ANEXO



30 |Diagnóstico diferencial da psoríase

Apesar de usualmente ser fácil o diagnós-tico clínico da psoríase, lesões ou quadrosmenos típicos devem ser diferenciados demuitas dermatoses de acordo com a apre-sentação clínica da doença.

Dermatite seborréica: as lesões apresen-tam eritema menos intenso, são menos defi-nidas e a escamação costuma ser menor,podendo ser graxenta. Lesões figuradas notronco e o intertrigo seborréico podem serindistinguíveis da psoríase se lesões emoutras áreas não estão presentes. No courocabeludo as lesões são mais difusas e maisevidentes na orla. No quadro generalizado dedermatite seborréica costuma ocorrer infec-ção bacteriana secundária – excepcional napsoríase – sendo característico o comprome-timento das áreas seborréicas da face.Dermatite seborréica eritrodérmica é mais fre-qüente em recém nascidos. Nos casos rarosda condição em adultos, pode ser necessáriabiópsia para o diagnóstico se não há antece-dentes de lesões típicas de psoríase.

Eczemas: O eczema disidrosiforme de pal-mas e/ou plantas pode simular pustulosepalmo-plantar, especialmente quando sobreele se assesta infecção bacteriana secundá-ria. Quando nas palmas, a localização prefe-rencial do quadro nas laterais dos quirodácti-los, permite a diferenciação. Nas plantas odiagnóstico é mais difícil. Quando não hápossibilidade de biópsia para exame histopa-tológico, tratamento de prova e seguimentodo doente em longo prazo, acabam permitin-do diferenciar os dois quadros. Eczemahiperqueratótico das palmas ou das plantas édiferenciado por vezes com dificuldade. Aborda da lesão costuma não ser tão bemdefinida como na psoríase e a cor tem algumtom acinzentado. A presença de alteraçõesungueais características da psoríase podeajudar no diagnóstico.

Psoríase em grandes dobras e no pênisdeve ser diferenciada da dermatite de conta-to. Nesta condição a demarcação das lesõescostuma ser menos nítida, o mesmo ocorren-do no eczema numular. Aqui, a descamaçãoé menor e costuma haver crostas e algumgrau de exsudação.

Líquen simples crônico com lesões naspernas ou couro cabeludo pode ser indistin-guível da psoríase daqueles doentes queapresentam prurido nas lesões. A presençade outras lesões – em joelhos, cotovelos eunhas - pode definir o quadro.

Na dermatite eczematosa generalizada,eritrodérmica, em geral dermatite atópica oude contato, a liquenificação intensa, a presen-ça de microvesículas ou crostas e história daslesões prévias, especialmente da localizaçãodas mesmas, permite o diagnóstico.

Micoses superficiais: Nas lesões de tinhacrural ou da pela glabra o eritema é menosvivo e a marginação costuma ser característi-ca, podendo assim ser distinguido da psoría-se invertida e em placas, respectivamente.Nas crianças, a possibilidade da ocorrênciade psoríase na face torna possível o diagnós-tico diferencial com tinha da face. O exameclínico cuidadoso permite a identificação demarginação das lesões. Casos iniciais detinha microspórica no tronco, em que aslesões são pequenas e múltiplas e a margina-ção ainda não é evidente podem lembrarpsoríase em gotas. O eritema mais escuro eo prurido alertam para o diagnóstico.

Na tinha do couro cabeludo, podem ocor-rer placas descamativas, mas o exame cuida-doso sempre permite identificar tonsura.Tinha do pé e, mais raramente das mãos,podem cursar com vesículas ou bolhas esofrer infecção bacteriana secundária e apre-sentar pústulas. Nesses casos as lesões nãosão uniformes como na pustulose palmo-plantar.


Diagnóstico diferencial da psoríase | 31


Em todos esses casos, o exame micológi-co permite rapidamente o diagnóstico.

No intertrigo moniliásico, costuma sercaracterístico o bordelete descamativo e apresença de pequenas pápulo-pústulas saté-lites. Em casos de dúvida o exame micológicopermite rapidamente o diagnóstico. O eritras-ma se manifesta com lesões bem demarca-das, mas de coloração vermelho escuro,acastanhadas, nas áreas flexoras, com fluo-rescência coral característica à luz ultravioleta.

Sífilis secundária pode se apresentar comlesões múltiplas psoriasiformes, em gotas ouem pequenas placas. Em geral pode serconstatada também a presença de envolvi-mento de palmas, plantas e de lesões emáreas seborréicas na face. A presença de lin-fadenopatia, condilomas planos nas áreasperianais e genitais e as lesões mucosas per-mitem o diagnóstico. Na sífilis congênita,também as rágades perorais permitem a dife-renciação. Em casos de dúvida, testes soro-lógicos devem ser realizados.

Pitiríase rubra pilar pode apresentar placaseritemato-escamosas bem delimitadas indis-tinguíveis da psoríase. Pode ser diagnostica-da pelo envolvimento dos folículos pilososcom espículas córneas e pela hiperqueratosepalmo-plantar. Quando eritrodérmica costu-ma ter cor salmão e apresentar áreas de pelesã características. Comprometimento folicularnão tem valor para diferenciar pitiríase rubrapilar e psoríase na criança. Nesses casos odesenvolvimento de hiperqueratose palmo-plantar e a evolução do quadro vão finalmen-te permitir a diferenciação uma vez que oexame histopatológico pode não ser decisivo.

Líquen plano com lesões hipertróficas naspernas pode exigir biópsia e exame histopa-tológico para diferenciação, uma vez que naspernas a cor da lesão psoriática pode tam-

bém ser violácea. A presença de lesões oraisno líquen plano e ungueais na psoríase,quando presentes, podem diferenciar os 2quadros.

Lupus eritematoso sub-agudo apresentalesões psoriasiformes. São, no entanto, maisdifusas, em áreas expostas, acometendo, emgeral, face e antebraços. Outros sinais e sin-tomas no lupus podem estar ausentes tor-nando o exame histológico necessário para odiagnóstico.

Pitiríase liquenóide crônica com freqüênciasimula psoríase em gotas. A escamação naslesões é de cor branco-acastanhada e nãoestratificada e são excepcionais lesões nocouro cabeludo. A curetagem metódica deBrocq é especialmente útil para diferenciar osdois quadros.

Doença de Bowen se apresenta como placaeritemato-escamosa e pode simular placasolitária de psoríase. A escamação costumaser menor mas, em geral, biópsia e examehistopatológico são necessários para o diag-nóstico correto.

Acrodermatite enteropática apresentalesões mais úmidas. As localizações dasmesmas em joelhos e cotovelos, à semelhan-ça da psoríase, poderiam confundir o exami-nador, mas o acometimento peri-orificial defi-ne o quadro. Nos casos duvidosos a dosa-gem do zinco sérico permite o diagnóstico.

Pênfigo foliáceo eritrodérmico tem o cheirocaracterístico de ninho de rato e a pele do doen-te é mais úmida. Podem ser observadas áreasexulceradas. Nas pernas, se houver ainda áreasmenos acometidas, podem ser identificadasvesículas ou bolhas flácidas e sinal de Nikolskypositivo. Em alguns casos o exame histopatoló-gico é necessário para o diagnóstico.



32 | Diagnóstico diferencial da psoríase

Eritrodermia por drogas geralmente é deinstalação súbita e há história negativa delesões prévias de psoríase e história positivade exposição a medicamentos.. O exame his-topatológico costuma ser necessário para odiagnóstico.

Eritrodermia da micose fungóide costumaapresentar infiltração intensa mas, em geral,o diagnóstico diferencial é difícil a menos quehaja história prévia de psoríase. Na síndromede Sèzary, o acometimento mais intenso, cominfiltração de áreas expostas permite a sus-peita diagnóstica. Nos casos duvidosos oexame histopatológico pode ser útil.

Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinsonraramente é tão generalizada como a psoría-se pustulosa de von Zumbusch e não cursacom febre e comprometimento sistêmico. Alesão primária é pústula flácida, de tamanhomaior, que permite ver o nível do pus com flui-do mais claro acima. Nos casos duvidosos oexame histopatológico é decisivo.

Pustulose exantemática aguda generalizadapode apresentar quadro idêntico ao da pso-ríase pustulosa generalizada. Costuma se ini-ciar pela face, com erupção autolimitada,aguda, generalizada, de pústulas estéreissobre pele eritemato-edematosa em doentessem história prévia de psoríase. Na maioriados casos o quadro está relacionado à expo-sição prévia a medicamentos, principalmentea antibióticos.

A confluência das pústulas na psoríasepustulosa generalizada pode levar a descola-mentos epidérmicos que poderiam sugerir asíndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS)ou a necrólise epidérmica tóxica. A SSSS, noentanto costuma ocorrer em recém-nascidos enão foram descritos casos de psoríase pustu-losa generalizada nessa faixa etária. Quando oquadro ocorre em crianças maiores, exame

histopatológico e identificação do foco estafilo-cócico podem ser necessários. Na necróliseepidérmica tóxica, a presença de lesõesmucosas bem como o eritema mais escuro dapele acometida podem sugerir o diagnóstico.O exame histopatológico é decisivo.

Herpes simplex pode ser consideradodiagnóstico diferencial da acrodermatite con-tínua de início recente quando apenas umdedo está comprometido. A pesquisa decélulas gigantes virais pelo exame citológicoou o exame histopatológico podem sernecessários para o diagnóstico.

Impetigo, geralmente por estreptococos,pode acometer a unha e tecidos periungueaise simular acrodermatite contínua. A presençade outras lesões, o caráter agudo do quadroe, se necessário, o exame bacterioscópico ecultura, permitem o diagnóstico.

O diagnóstico diferencial da psoríase nasunhas depende da alteração presente:� depressões cupuliformes - podem

ocorrer em várias condições, as mais fre-qüentes sendo alopecia areata, eczema demãos e líquen plano. Nessas duas últimascondições há sempre lesão da dermatosepresente na pele ao redor das unhas afeta-das. Na alopecia areata a perda dos cabelosestá sempre presente. Considera-se quedepressões cupuliformes não associadas alesões cutâneas correspondem geralmente apsoríase.� onicólise - As manchas de óleo asso-

ciadas quase sempre permitem o diagnósticode psoriase. Também, o estabelecimentorápido do quadro é característico na psoría-se. Na onicólise traumática, são acometidasas unhas mais sujeitas a traumas.� hiperqueratose sub-ungueal - o princi-

pal diagnóstico que deve ser considerado naé onicomicose, devendo-se sempre realizarexame micológico, pois mesmo na psoríase


Diagnóstico diferencial da psoríase| 33


de unha pode ocorrer micotização secundá-ria. Na pitiríase rubra pilar a hiperqueratosecaracterística ocorre nas bordas livres lateraisdas unhas, mas também na psoríase issopode ocorrer. Nas outras condições em que ahiperqueratose sub-ungueal pode ocorrer(eczemas, micose fungóide, etc) a lesão depele e não da unha vai permitir o diagnóstico.� distrofia ungueal: deve-se afastar a

possibilidade de onicomicose pelo examemicológico. O diagnóstico de outras afec-ções será realizado pelo quadro cutâneoassociado.

A traquioníquia, observada na síndromedas 20 unhas, pode ocorrer na psoríase,líquen plano e alopecia areata. O diagnósticodiferencial só é possível na presença daslesões cutâneas concomitantes. �



34 | Diagnóstico diferencial da psoríase

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill,New York, 2003, p. 495-521

2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.New York, Mosby. 2003, p. 124-49

3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology. Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell Science, London, 2005, p. 35.1-35.69

4. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press.


Tratamento tópico | 35


Tratamento tópicoGladys Aires Martins 1

Aiçar Chaul 2

1 mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB, coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnBEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Professor Adjunto IVChefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde pública da Universidade de GoiásChefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de GoiásEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

4ANEXO


Ceratolíticos / hidratantes:- ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar.- uréia 5 a 20% em creme, pomada loção.- lactato de amônia 12% em loção e creme- ceramidas em creme ou loção

Outros:- águas termais- óleo mineral

Corticosteróides TópicosOs corticosteróides são substâncias sinte-

tizadas nas glândulas adrenais (glicocorticos-teróides e mineralocorticosteróides).

Sulzberger e Witten há mais de 50 anos des-creveram o potencial terapêutico da hidrocor-tisona. Desde então, vários de seus derivadosvêm sendo pesquisados, visando aumentar


36 |Tratamento tópico

A administração de medicamento dire-tamente sobre a lesão cutânea permiteminimizar possíveis efeitos colaterais emoutros órgãos e na pele não lesada. Nasformas leves de psoríase, a terapêuticatópica, seja em monoterapia, seja combina-da , costuma ser suficiente para o controledas lesões. Nas formas moderadas agraves, o tratamento local, quando associ-ado à fototerapia e/ou à terapia sistêmica,propicia mais conforto ao paciente e acel-era a melhora. Tópicos ceratolíticos ,emolientes ou umectantes deverão sempre

ser incluídos em qualquer programa ter-apêutico, seja como coadjuvante, seja emalternância com os produtos ativos e nasfases assintomáticas.

Na tabela I, estão relacionados os tipos demedicamentos tópicos disponíveis no Brasil e,na tabela II, os coadjuvantes tópicos. Os ret-inóides de uso tópico em psoríase – tazarotenoe bexaroteno – não foram incluídos na tabela Ipor não estarem disponíveis em nosso meio, oprimeiro devido à ausência de comercializaçãoe o segundo por ainda se encontrar em fase deestudos III, não aprovado.

Tabela I: Terapêutica tópica da psoríase: drogas ativasDrogas ativas Formas de apresentação

CORTICOSTERÓIDES pomada, creme, gel, loção cremosa, loção capilar, fita oclusiva e injeção intra-lesional

ANÁLOGOS DA VITAMINA D pomada(calcipotriol, calcitriol)COALTAR e LCD xampu, loção capilar, formulações magistraisANTRALINA formulações magistraisIMUNOMODULADORES pomada e creme(tacrolimus, pimecrolimus)

Tabela II - Terapêutica tópica da psoríase: coadjuvantes




sua ação antiinflamatória e reduzir os efeitoscolaterais. Sua atividade se expressa por:

1) Ação antiinflamatóriaa. redução da quimiotaxia leucocitáriab. inibição da fosfolipase A2, inibindo a

formação das prostaglandinas e leucotrienosc. redução da síntese de moléculas pró-

inflamatórias: citocinas, interleucinas e pro-teases

d. redução da liberação das citocinase. redução da permeabilidade capilar

2) Ação antiproliferativa (antimitótica)

a. redução da síntese do DNA, principal-mente pelos corticosteróides fluorados quesão mais potentes.

3) Ação imunossupressoraa. redução da proliferação linfocitária e

secreção das linfocinasb. depleção de macrófagos teciduaisc. depleção das células de Langerhans

4) Ação vasoconstritora:a. redução do eritema, também rela-

cionada à sua potência.

5) Ação antipruriginosa:a. inibição da sensibilização do mas-

tócito, da liberação de mediadores e da IgE.

A potência dos corticosteróides tópicos depende:

1- das características químicas e farma-cológicas da molécula

2- da concentração no veículo 3- do tipo do veículo, alguns variam a

potência conforme sejam veiculados em:3.1- ungüento (absorção muito alta)3.2- pomada (absorção alta) 3.3- creme e loção cremosa (absorção

média)3.4- solução) (absorção baixa)4- da utilização ou não de oclusãoA classificação dos corticosteróides tópi-

cos baseia-se na ação vasoconstritora dofármaco e nos resultados de ensaios clíni-cos. Eis alguns exemplos:

1 – Potência muito alta� Propionato de clobetasol 0,05%� Valerato de diflucortolona 0,3%� Halcinonida 0,1% � Desoximetasona

2 – Potência alta�Dipropionato de betametasona 0,05%� Valerato de betametasona 0,1% � Acetonido de triamcinolona � Butirato de hidrocortisona � Desonida 0,05% � Desonida 0,1%

3 – Potência média� Furoato de mometasona 0,1% � Propionato de fluticasona 0,05% � Acetonido de triamcinolona 0,1% � Aceponato de metilprednisolona 0,1%� Butirato de clobetasona

4 – Potência baixa- Acetato de hidrocortisona 1% - Dexametasona 0,1% a 0,2%

Tempo de utilização dos corticosterói-des tópicos

Não deve ultrapassar duas a três sema-nas para os de alta potência, quatro sema-nas para os de média potência e três mesespara os de baixa potência.

Na psoríase as respostas aos corticos-teróides tópicos variam conforme a formaclínica: � resposta alta na psoríase invertida� resposta moderada na psoríase do

corpo� resposta discreta na psoríase palmo-

plantar e na psoríase ungueal



38 | Tratamento tópico

Após a melhora clínica, deve-se tentar asubstituição por corticosteróides de menorpotência, explicitando no receituário o tempoadequado de uso, para prevenir efeitos cola-terais e a taquifilaxia.

Corticosteróide intralesional pode ser utili-zado em lesões localizadas e persistentes,tendo-se maior cuidado com os efeitos cola-terais e rebote. O mais usado é o acetonidode triamcinolona diluído na concentração de3 a 5 mg/ml, aplicado a cada 20 a 30 dias.

Efeitos colaterais dos corticosteróidestópicos

Atrofia cutânea epidérmica e dérmica,

estrias, hipertricose, telangiectasias, púrpu-ras, dermatite perioral, erupções acneiformes,infecções bacterianas, virais e fúngicas, der-matite de contato, efeitos sistêmicos pelaabsorção percutânea.

Síndrome de Cushing, supressão do eixohipotálamo-hipófise-suprarrenal, atraso nocrescimento das crianças, osteoporose, dimi-nuição do cortisol plasmático, aumento da gli-cemia e da pressão arterial.

Os corticosteróides tópicos podem serusados na gestação e nas crianças, porémcom mais cuidados, evitando aplicar emgrandes extensões da pele e por tempo pro-longado.

Tabela III - Corticosteróides tópicos em psoríase

Substância

Corticosteróidespotência muitoalta

Corticosteróidespotência alta

Corticosteróidespotência média

Corticosteróidespotência baixa

Corticosteróidesintralesionais

Drogas Principais

Propionato de clobetasol 0,05% e outros

Dipropionato debetametasona0,05% e outros

Furoato demometasona 0,1%e outros

Acetato de hidro-cortisona 1% e outros

Acetonido de triamcinolona

Uso

1 x dia

1 x dia

1 x dia

2 x dia

Lesões localizadaspersistentes 3 a5mg/ml

Apresentação

Pomada/CremeLoção

Pomada/CremeLoção

PomadaCreme

Pomada/CremeLoção

Frascos 2ml(40mg)

Eficácia

Moderadaboa

Fracamoderada

Fraca

Mínimafraca

Boa

Cuidados

� Efeitos colateraiscom o uso prolongado� Taquifilaxia



� Efeitos colateraiscom o uso muito prolongado

� Atrofia� Efeitos sistêmicos




Análogos da Vitamina DAs propriedades da vitamina D sobre a

pele incluem estímulo à diferenciação dosqueratinócitos, inibição da proliferação epidér-mica e modificação da resposta imune pelaligação aos receptores da vitamina D. Osanálogos da vitamina D (calcipotriol pomada50Ìg/g e calcitriol pomada 3Ìg/g) são metabó-litos biologicamente ativos e têm atividadeantipsoriásica comparável a corticosteróidetópico grau III ou antralina, com a vantagemde não serem atrofogênicos nem induziremtaquifilaxia. São seguros e, em monoterapia,têm eficácia média para o tratamento de ata-que das formas leves e moderadas de psoría-se. Quando usados em esquemas combina-dos ou seqüenciais com corticoterapia tópica,permitem períodos de remissão mais prolon-gados, sem o efeito “rebote” que a monotera-pia com corticosteróide induz. O efeito secun-dário principal é a irritação cutânea local, quepode chegar a 20% com o calcipotriol. Alémde prurido, eritema e ardor, podem ocorrerfoliculite e alterações da pigmentaçàõ noslocais de aplicação. Calcipotriol e dipropiona-to de betametasona na mesma formulaçãodiminui a irritação e o número de aplicações.

Os riscos de alteração do metabolismofosfo-cálcico são excepcionais com os deri-vados da Vitamina D por via tópica, se sãorespeitadas as normas de utilização aconse-lhadas:

Calcipotrol: não aplicar em mais de 40%da superfície corporal, nem sob oclusão, nãoultrapassando 100 g/semana

Calcitriol: não aplicar em mais de 35% dasuperfície corporal e não utilizar mais de umtubo de 30g/dia

Na tabela IV, estão os esquemas de primeiralinha para psoríase em placa, excetuando-se aslesões localizadas na face e nas dobras quedeverão, preferencialmente, ser tratadas comimunomodulador tópico.

AlcatrãoOs alcatrões de importância em uso derma-

tológico são de 3 tipos: coaltar, ictiol e óleo decade. Usado isoladamente, o coaltar tem açãomoderada na psoríase em placa, mas quandoassociado aos raios UVB (método deGoeckerman original ou modificado), potenciali-za a ação destes, que podem ser utilizados nametade da dose eritematosa mínima. De odordesagradável, o coaltar é usado como opção

Tabela IV - Terapia sequencial tópica de 1a linha para psoríase em placa

1ª opção1º mês – Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulação 1 vez ao dia 2º mês- Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6a e Calcipotriol e dipropionato de betametasona namesma formulação aos sábados e domingos 1 vez ao dia3º mês - - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido

2ª opção1º mês: corticosteróide de média potência pela manhã e - Calcipotriol ou Calcitriol à noite2º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6ª e corticosteróide 2 vezes ao dia aos sábados edomingos3º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido




alternativa em concentrações variáveis de 1 a 5%sob a forma de pastas, pomadas, géis, loções exampus (nestes últimos, sob a forma de liquorcarbonis detergens).Preparações combinadascom ácido salicílico propiciam melhor absorção.Foliculite é o efeito colateral mais encontrado. Hárelatos de carcinoma em áreas tratadas comcoaltar, mas estudos experimentais ainda nãoestabeleceram com precisão o risco de carcino-genicidade.

AntralinaEmbora seu mecanismo de ação na

psoríase seja especulativo, acredita-se que aantralina tenha efeito citostático, reduzindo aatividade mitótica das células epidérmicaspsoriásicas. Está indicada na psoríase em pla-cas,, ungueal e do couro cabeludo, sendo con-tra-indicada nas formas eritrodérmica e pustu-losa. Pode ser usada na infância e deve ser evi-tada na gravidez, devido à adição de ácido sal-icílico nas formulações. Na falta de produtosindustrializados contendo antralina, são pre-scritas formulações magistrais que devem sercontroladas através da observação da coramarela clara (o pigmento marrom indica que odioxiantranol foi oxidado e transformado emdímeros inativos). O antioxidante classicamenteutilizado nas formulações é o ácido salicílico,que vem sendo substituído pelo ácido ascór-bico a 1 ou 2% com menor poder de irritação. Aantralina produz resposta inflamatória dose-

dependente na pele, sendo a concentração efi-caz próxima da concentração irritante. Em con-tato com o ar, oxida-se progressivamente ecausa manchas na pele e nas vestimentas, oque inibe o seu uso. Praticamente, não há riscode toxicidade sistêmica e, comparativamente acalcipotriol e corticóide tópico, é consideradaaltamente eficaz em psoríase, levando a perío-dos de remissão prolongados. Em baixas con-centrações(0,05%), pode ser aplicada em todoo corpo, evitando rosto, dobras e genitais, porperíodos de 1 a 12 horas. Para lesões em placa,pouco numerosas, preconiza-se a terapia decurto contato, com preparações contendo de0,5% a 3% e tempo de aplicação variando de 10minutos que são aumentados progressiva-mente até 1 hora.

Imunomoduladores TópicosO pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo

(pomada a 0,03% e a 0,1%) são inibidores dacalcineurina, com efeito discreto na psoríase.Podem ser indicados para formas localizadas naface, dobras e semimucosas, por provocaremmenos efeitos colaterais do que os corti-costeróides e análogos da vitamina D. No Brasil,são aprovados para o uso em dermatite atópica.

Não devem ser usados em presença deinfecções viróticas, bacterianas ou fúngicas.Deve-se ter cautela no uso na gravidez e na lac-tação, apesar da absorção após aplicação tópi-ca, ser mínima.

Tabela V – Imunomodulares tópicos em psoríase

Substância Drogas Uso Apresentação Eficácia CuidadosPrincipais

Imunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosasTacrolimo 2 x dia Pomada 0,1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas




Retinóides TópicosO tazaroteno em gel a 0,05% e a 0,1% foi

o primeiro retinóide tópico desenvolvido parao tratamento da psoríase. Pertence à terceirageração de retinóides poliaromáticos e éseletivo na transcripção do gen por meio dereceptores de ácido retinóico (RAR gama ebeta). Utilizado uma vez por dia é tão eficientequanto o calcipotriol e os corticosteróidestópicos de média potência, embora fre-quentemente cause irritação e eritema perile-sional. Da mesma forma que os análogos davitamina D, tem sua eficácia e sua tolerabili-dade aumentadas pela associação aos corti-costeróides tópicos. Esta associação tam-bém inibe o efeito atrofogênico e impede orebote da psoríase. A combinação comfototerapia UVB ou UVA resulta em menortempo de tratamento e menor dose total deultravioleta. Outro retinóide de uso tópico, obexaroteno em gel a 0,1%, mostrou-se eficaz

em psoríase, associado a fototerapia UVB debanda estreita. Estas medicações não estãodisponíveis no nosso meio.

Tratamento Tópico - Considerações gerais1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre

riscos da corticoterapia tópica em monoterapia,sobretudo se de alta potência e por períodosprolongados.

2) Estimular terapias tópicas combinadas eseqüenciais.

3) Reiterar a necessidade de hidratação con-tinuada da pele, mesmo nas fases de remissão.

4) Na face, preferir imunomoduladores tópi-cos. Contra-indicar o uso de análogos da vitami-na D, pela possibilidade de fotossensibilização.

5) Na impossibilidade de terapia seqüencialcom corticosteróides e calcipotriol/calcitriol, con-siderar formulações de coaltar associadas àhelioterapia. �

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Tratamento de áreas especiais | 45


Tratamento de áreas especiaisLúcia Arruda 1

Colaboradora: Sylvia Ypiranga 2

Pontifícia Universidade Católica de Campinas

Declaração de Conflito de Interesses1 participa de pesquisas patrocinadas pelos laboratórios Roche, Serono e Schering-Plough. 2 participa de pesquisas patrocinadas pelo laboratório Serono

1 Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP-PUC-Campinas Coordenadora do ambulatório de Psoriase de HMCP-PUC-CampinasMestrado em dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Médica assistente no do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP-PUC-CampinasMestre em clínica médica- área de atuação dermatologia, pela UNICAMP Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

5ANEXO



46 |Tratamento de áreas especiais

IntroduçãoAs regiões palmo-plantares, as unhas e o

couro cabeludo, quando acometidos pelapsoríase, apresentam uma característica emcomum – a dificuldade terapêutica, com altoíndice de recidiva. Com base neste fato, asua abordagem deve ser especial.

Psoríase no couro cabeludoSegundo a “National Psoriasis Foudation”,

o envolvimento do couro cabeludo ocorre emcerca de 80% dos portadores de psoriase.1

Este dado é corroborado por outros autores2

e representa, portanto, uma das manifesta-ções mais comuns em todas as formas dadoença. Além disso, o seu impacto sobre aqualidade de vida é muito importante. Sejapela dificuldade em se utilizar roupas escu-ras, que salientam a descamação, seja peloprurido, perda de cabelos, ou ainda pelaextensão da doença para áreas próximas eevidentes, como face e pescoço, intensifican-do a estigmatização.

As lesões tipicamente descritas são asplacas eritêmato-escamosas, de aparênciaprateada e brilhante, bem delimitadas, combase eritematosa, avançando, além dos limi-tes do couro cabeludo, para o rosto, pescoçoe região retro-auricular.

O prurido e a perda de cabelos são sinto-mas referidos por alguns pacientes e descri-tos por alguns autores. Porém não há unifor-midade na literatura, quanto a estes dados.Alguns autores não relacionam a psoríase aqueda de cabelo, enquanto outros atribuem aela tanto o eflúvio telógeno, como a alopeciacicatricial.2-5

Quando cursa acompanhando outraslocalizações e formas típicas, a psoríase docouro cabeludo é facilmente diagnosticada.Entretanto, quando ocorre de maneira isola-da, deve ser diferenciada de uma série deoutras entidades, em especial a caspa e der-matite seborréica.

A maioria dos casos de psoríase do courocabeludo pode ser tratada de maneira tópica,ainda que se note alta recidiva.6-9

Xampus de coaltar e piritionato de zinco.Ainda que, na pratica clínica, os resultadossejam satisfatórios a bons, não existem naliteratura estudos clínicos controlados quesuportem esta afirmativa. De qualquer forma,do ponto de vista de adesão, o xampu, compiritionato de zinco é mais tolerado do que ode coaltar.10

Ácido salicílico – pode ser utilizado emconcentrações entre 2 e 15%, com fins quera-tolíticos. É interessante ressaltar que lesõesmuito queratósicas absorvem muito poucodo ativo de qualquer medicação tópica quevenha a ser utilizada. Portanto, o uso de que-ratolíticos, como o ácido salicílico, além dediminuir a espessura das lesões per se,potencializa o uso de outras medicações,como os corticosteroides tópicos e derivadosde vitamina D3.

Coaltar – com ação antiinflamatória e anti-proliferativa, esta droga é muito útil em espe-cial naqueles casos que cursam com muitoprurido. É uma medicação consagrada pelouso, mas com poucos estudos controladosdisponíveis na literatura.

Antifúngicos – Alguns autores preconizamo uso de antifúngicos, mas com informaçõescontraditórias na literatura, em relação àmelhora terapêutica.11 A exemplo do queacontece na dermatite seborréica, parecehaver a participação de leveduras, exacer-bando o quadro clínico ou permitindo umapossível resistência a outros tratamentos tópi-cos no couro cabeludo. Ainda que aMalassezia spp não participe diretamente naetiopatogenia da psoríase do couro cabelu-do, parece haver diminuição da irritaçãolocal, secundária ao uso de calcipotriol, quan-do, se faz um tratamento com antifúngico,como o itraconazol, paralelamente, visando asua diminuição populacional.12


Tratamento de áreas especiais| 47


Corticosteróides – Os corticosteróides tópi-cos, através da imunomodulação local e açãoantiinflamatória, inibem a proliferação epidér-mica. Em veículos cremosos ou loções, estaclasse de medicação apresenta resultadosterapêuticos rápidos, em 3 a 4 semanas.Preparações de alta potência, como loção dedipropionato de betametasona e solução depropionato de clobetasol são tradicionalmen-te eficazes no tratamento da psoríase docouro cabeludo, representando uma das pri-meiras opções de tratamento nas formasmoderadas e graves. Formulação com corti-costeróide de menor potência, como acetoni-do de fluocinolona 0,01%, em óleo apresentatambém boa eficácia, favorecida pelo veículoem questão.13 A exemplo do calcipotriol emsolução capilar, no nosso país não dispomosainda do propionato de clobetasol 0,05% emxampu.14-16 Entretanto, a literatura comparaestas duas formas terapêuticas, ambas efica-zes no tratamento da psoríase do courocabeludo. Nestes ensaios comparativos,parece haver pequena superioridade do clo-betasol xampu sobre o calcipotriol em solu-ção capilar, no que se refere à eficiência eefeitos adversos.17 O spray de piritionato dezinco a 0,05% não potencializa o efeito dopropionato de clobetasol 0,05% tópico.18

Algumas outras associações parecem serbenéficas, como com o ácido salicílico entre5 e 15%, nas lesões mais queratósicas; como coaltar naquelas pruriginosas; e oclusão,caso seja necessário potencializar seus efei-tos. Por se tratar do couro cabeludo, suascaracterísticas específicas permitem maiorabsorção sistêmica da medicação, portanto,deve-se ponderar a limitação do tempo deseu uso para o menor possível.

Análogos da vitamina D3 – Esta classe demedicação tem ação antiinflamatória tão boaquanto os corticosteróides, sem o inconve-niente dos efeitos locais atrofodérmicos des-tes.19,20 Entre as formas de calcipotriol e calci-

triol, este parece ser menos irritativo local-mente. Devem ser usados por cerca de oitosemanas para bom efeito terapêutico, poden-do associar-se a corticoides tópicos, a fim depotencializar o efeito terapêutico e diminuir osadversos.21-23 Apesar de não ser disponível aapresentação em solução tópica capilar emnosso país, existe na literatura alguns relatosde ensaios clínicos do uso de calcipotriol nocouro cabeludo, com bons resultados, quan-do comparados a outras medicações tópi-cas, como xampu de coaltar e ácido salicíli-co.24 Neste estudo, ainda que tenham verifica-do maior freqüência de efeitos colaterais como uso do calcipotriol, os autores descrevemmaior facilidade para alcançar o controle clí-nico, com manutenção mais duradoura.Quando comparada à loção de betametaso-na, em ensaio comparativo duplo-cego, ran-domizado, esta formulação mostrou-se comdesempenho inferior.25

Os casos de difícil controle, altamenterecidivantes e graves, ao considerar-se oimpacto na qualidade de vida, podem edevem ser tratados sistemicamente, comMetotrexato, Acitretina ou mesmo Ciclos-porina, uma vez que a fototerapia costumaser pouco eficaz nesses casos.

Psoríase nas unhasA psoriase pode envolver as unhas em

até 90% dos casos, correspondendo a umgrande estigma da doença, interferindo nasrelações sociais e atividades de trabalho,podendo ainda cursar com dor local.

O manejo da psoriase ungueal é difícil,evoluindo com vários episódios recidivantes,na maioria das vezes subintrantes, sem quese experimente a cura completa das lesões.

Uma das principais características dadoença é a onicólise. Um cuidado inicial queo paciente deve seguir é de evitar traumatis-mos, bem como manter a unha curta, seca elimpa, diminuindo assim os estímulos que



48 | Tratamento de áreas especiais

possam intensificar este descolamentoungueal.26 Como a onicólise, a hiperquerato-se subungueal representa alterações do leitoungueal.

Além destas, a presença de pittingungueal e irregularidades no relevo da lâminasão importantes e estas representam lesãoda matriz, que pode se acompanhar de paro-níquia.

A depender do grau de intensidade dadoença, seu impacto na qualidade de vida e aassociação com outras formas de psoríase, otratamento tópico pode ser uma opção ou serfeita a escolha por um tratamento sistêmico.

Corticosteroides Tópicos: Considerando-se que a paroní-

quia anteceda a alteração ungueal, estes têmsido utilizados na tentativa de inibir o proces-so. Ainda que seja uma prática habitual na clí-nica, não existem dados na literatura que cor-roborem esta teoria. A potência deve ser alta,sem oclusão e por um tempo inferior a 3meses, a fim de se prevenir atrofia cutânea.

Em esmalte: Favorecido pelo tipo de veícu-lo, os efeitos terapêuticos do propionato declobetasol a 8% em esmalte mostram-sebonsxxvii. Esta é também uma forma de apre-sentação não disponível comercialmente emnosso meio.

Intralesional – usa-se o acetonido de trian-cinolona a 2,5 a 10%, lateralmente na falangedistal, numa área correspondente à regiãoacometida do leito ungueal. É um procedi-mento doloroso e deve ser feito sob aneste-sia troncular. As alterações de leito unguealrespondem melhor do que as de matriz,ainda que neste local sejam administradasdoses maiores.

Análogos da vitamina D3 – apesar de existi-rem poucos relatos de ensaios na literatura,apenas os efeitos sobre as características dehiperqueratose subungueal respondem àterapêutica, ainda assim, de maneira seme-

lhante à combinação de propionato de beta-metasona e ácido salicílico, porém sem osefeitos colaterais da corticoideterapia.28

5 fluoruracil 1% - Existem relatos contradi-tórios na literatura quanto ao seu uso. Ele éindicado em especial nos casos com altera-ções de matriz e, em especial na presença depústulas, com bons resultados na acroder-matite contínua de Hallopeau. 29,30 Quando aonicólise está presente, nota-se acentuaçãoda mesma. Existem ainda relatos de estudosque atribuem efeito semelhante ao placebo.31

Creme de uréia a 20% - representa umaboa arma no arsenal da terapêutica dermato-lógica, em especial nos casos de pitting eespessamento da lâmina ungueal.

PUVA – ainda que os resultados obtidossejam lentos, mas bons, a fototerapia podeser feita com psoraleno preparado em esmal-te. Piores resultados são observados quandose trata os pittings ungueais e a onicólise.32,33

Acitretina – Na dose de 0,52 mg/kg/dia,produz resultados satisfatórios, em especialnos casos mais queratóticos e pustulosos.34

Ciclosporina – é empregada nos casosmais agressivos e, na dose de 3 a 5mg/kg/diam por via oral. Seus resultadospodem ser comparados aos da acitretina.35

As associações com tratamentos tópicos, porexemplo com calcipotriol, oferecem bonsresultados, potencializando os efeitos.36

Existe ainda, na literatura, relato de ensaio clí-nico com a ciclosporina oral, mas diluída a70% em óleo, com bons resultados.37

Metotrexato – A exemplo da acitretina, temboa indicação nas lesões pustulosas. É,entretanto, menos eficiente do que o retinóide.

Os cuidados a serem adotados em rela-ção ao uso de terapêutica tópica devemseguir as recomendações já discutidas.

Psoríase Palmo-plantarSão descritas cinco formas clínicas:38

Queratodermia palmo plantar difusa




Trata-se de queratodermia difusa, combase eritematosa, especialmente nas bordas,que são bem delimitadas. Nos dedos a hiper-queratose costuma ser predominante, acom-panhada de fissuras.

O achado anátomo-patologico mais mar-cante é a hiperqueratose, podendo cursarcom paraqueratose, porém esta característi-ca nem sempre se faz constante. A acantosetambém pode estar presente. Os microabs-cesso, quando presentes, são raros.

O diagnostico diferencial se faz comdiversos quadros hiperqueratóticos palmo-plantares:� Eczema hiperqueratótico e fissurado� Dermatofitose� Farmacodermia (em especial por beta-

bloqueadores)� Queratodermia palmo-plantar da

Síndrome de Reiter� Queratodermia marginada fissurada

(queratodermia climatérica de Hax-Hansen� Pitiríase rubra pilar (principalmente na

forma circunscrita juvenil tipo IV)� Queratodermias palmo-plantares here-

ditárias (em especial, a doença de Papillon-Lefévre)� Líquen plano� Acroqueratose psoriasiforme de Bazex� Sífilis secundária

Psoriase puntataNesta forma clínica, a psoríase palmo-plan-

tar se apresenta com pápulas hiperqueratóti-cas múltipas, com desprendimento de materialcórneo e depressão centrais, localizadas prin-cipalmente nas regiões tenar e hipotenar.

O diagnóstico diferencial deve ser feitocom o sinal de Vidal e Jacquet da Síndrome deReiter, líquen verrucoso e verrugas plantares.

Psoriase pustulosa palmo plantarÉ uma forma localizada de psoríase pus-

tulosa, com pústulas localizadas especial-

mente nas eminências tênares e com predile-ção pelo cavo plantar.

Estas pústulas, inicialmente isoladas, ten-dem a confluir sobre uma base eritematosa,formando placas eritemato-descamativas,que se localizam nas palmas, plantas e faceslaterais dos dedos das mãos e pés.

A dor pode ser um sintoma associado.A acrodermatite continua de Hallopeau é

forma localizada de psoriase pustulosa naextremidade de um dedo.

O diagnóstico de psoríase pustulosa éfeito pela apresentação clínica e pelo exameanátomo-patológico típico, caracterizado porpústula espongiforme multiloculada, compoucos comemorativos típicos de psoríasena topografia das pústulas.

O diagnóstico diferencial deve incluir:� Pustulose palmo-plantar� Disidrose palmo-plantar� Dermatite de contato� Dermatofitose da região plantar (tinea pedis)

Psoriase palmo plantar em placas eritemato-escamosas

Nada mais são do que manifestação, nasregiões palmo plantares, da psoríase vulgar.

Pulpite A psoríase pode se manifestar com pulpi-

te e, se esta for a única forma de apresenta-ção da doença, na ausência de antecedentesfamiliares e pessoais, o diagnóstico diferen-cial deve excluir a dermatite de contato e adermatite atópica, em especial.

Considerando-se as suas apresentações,o tratamento das regiões palmo plantarespode ser feito como se segue:39,40

Ácido salicílico – na concentração de 2 a10%, num veículo oleoso, tem ação queratolí-tica, sendo uma boa opção nos casos dequeratose palmo-plantar




Corticosteróides – tópicos, de classe I e IIsão efetivos, pela sua ação antiinflamatória.Podem ser potencializados se forem asso-ciados a queratolíticos ou se forem ocluídos.

Análogos da vitamina D3 – são tão efetivosquanto os corticosteróides tópicos, sem seusefeitos colaterais, porém com a possibilidadede irritação local que é mais evidente com ocalcipotriol do que com o calcitriol.41

PUVA – bem indicada naqueles casosmais hiperqueratóticos, pode ser feita deforma local, com a administração do psorale-no por via oral ou tópica.42

Acitretina – indicada nas formas pustulo-sas, na dose inical de 25 a 50mg por dia,podendo chegar a 50 a 75 mg por dia. Paraos casos mais resistentes, pode-se associara PUVA terapia, com bons resultados.

Metotrexato – medicação sistêmica, indi-cada nos casos que não respondem aosdemais tratamentos ou quando se associaquadro pustuloso generalizado.

Ciclosporina – indicada também para oscasos de maior dificuldade terapêutica, emespecial quando da impossibilidade de se uti-lizar o metotrexato. �

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Fotototerapia na Psoríase| 53


Fotototerapia na PsoríaseIda Duarte 1

Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow 2

Clarice Kobata 3

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

1 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloResponsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloMestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutorado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloMestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

3 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

6ANEXO



54 | Fotototerapia na Psoríase

A Fototerapia está classificada de acordocom o tipo de irradiação utilizada (UVA ouUVB), variável de acordo com os comprimen-tos de onda.

Trata-se de uma opção terapêutica utilizadade modo isolado ou associada a vários outrosmedicamentos sistêmicos como os retinóides,o metotrexato, a ciclosporina, com o objetivode se obter controle rápido das dermatosescom doses menores de medicamentos.

A Fototerapia deve ser realizada comalguns cuidados e com acompanhamentocriterioso para que se tenha a resposta tera-pêutica efetiva e não apresente efeitos inde-sejados que eventualmente possam ocorrer.

A psoríase é uma das principais indica-ções da fototerapia. Todos os tipos de psoría-se podem ser tratados com essa metodolo-gia. O mecanismo de ação da fototerapia sefaz através da atividade antiproliferativa,antiinflamatória e imunossupressora.

Fototerapia sistêmica com PUVAA fotoquimioterapia sistêmica (PUVA sis-

têmico) é a fototerapia mais efetiva para o tra-tamento da psoríase. É indicado inclusive emcasos de acometimento extenso da dermato-se ou, em indivíduos com lesões espessas ecom pele tipo III ou mais, segundo a classifi-cação de Fitzpatrick.

O tratamento com PUVA é realizado atravésda associação de um psoralênico e a irradiaçãode UVA originária de lâmpadas que emitemcomprimentos de ondas entre 320 a 400 nm.

Psoralênicos é o termo usado generica-mente para se descrever compostos chama-dos furocumarínicos, encontrados em plan-tas. São substâncias que quando estimula-das pelo UV ligam-se às bases pirimidínicasdo DNA celular, iniciando as reações fotoquí-micas na pele. Os psoralênicos mais utiliza-dos na dermatologia são: 8-Methoxypsoralen(8-MOP, methoxalen), 5-methoxypsoralen (5-MOP, bergapten) e o 4, 5,8-trimethoxypsora-

len (4,5,8TMP, trioxalem).Os psoralênicos orais são metabolizados

no fígado, com concentração sanguíneamáxima entre uma e três horas. Drogas queativam as enzimas do citocromo P-450 acele-ram e aumentam o seu metabolismo. A elimi-nação é renal e ocorre entre 12-24 hs.

O 8-MOP e o 4,5,8 TMP podem ser usa-dos tanto na forma sistêmica como na formatópica, enquanto o 5-MOP apenas na formasistêmica.

O 8 -MOP geralmente é usado na dose de0,4mg/kg de peso, 90 minutos antes da fotote-rapia quando estiver na forma liquida ou 2 a 3horas antes se estiver na forma cristalina, e nadose de 0,6mg/kg de peso 2 horas antes dafototerapia, quando na forma de comprimidos.

Para o PUVA sistêmico, a dose inicial deUVA normalmente é baseada na cor da peledo paciente e da doença que vai ser tratada,e geralmente inicia-se com 0,5 a 1 J/cm2

(tabela 1).Sabe-se que o eritema pós PUVA pode

ocorrer após 48 a 72 horas após a sessão, epor isso o esquema do tratamento pode serfeito duas a três vezes por semana.

O aumento da dose da luz irradiada édeterminado pela intensidade do eritema pro-vocado na sessão anterior, e o seu máximotambém varia de acordo com o tipo de pele eda doença (tabela 2).

PUVA tópicoO PUVA tópico de rotina é realizado com

a associação do Trioxalem com a luz UVA,aplicado na pele, meia hora antes da realiza-ção da fototerapia. A dose varia de 0,1% emlocais onde a pele é mais fina até 1%, comonas regiões plantares, sendo manipulado emloções cremosas ou alcoólicas.

Com relação ao PUVA tópico, a dose inicialda UVA é de 0,12 a 0,5 J/cm2, aumentando0,12-0,25J a cada sessão de acordo com aintensidade do eritema e o local de aplicação.




A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico)é indicada em quadros localizados, como porexemplo, a psoríase palmo-plantar ou o aco-metimento do couro cabeludo.

PUVA imersão ou “bath PUVA”Esta modalidade de terapia foi idealizada

para ser indicada nos casos em que há indi-cação de PUVA sistêmico, com o intuito dediminuir a dose de exposição à UVA. É parti-cularmente útil nos pacientes que tomamoutras medicações sistêmicas. ou com intole-rância aos psoralênicos. Os efeitos colateraisoculares e no trato gastrointestinal são minimi-

zados, pois não ocorre fotossensibilizaçãosistêmica. A concentração do psoralênico napele é maior que no PUVA sistêmico, propor-cionando menor exposição a RUV. Utiliza-se o8-MOP diluído em água morna, imergindo olocal a ser tratado durante 15 a 20 minutosantes da irradiação UVA. A concentração de8-MOP corresponde a 1mg/l, obtidos a partirde uma diluição de 20ml de 8-MOP a 0,5% emálcool a 96° em 100 litros de água. Pode-setambém usar o trioxalem (4,5,8 TMP), porémem doses maiores .

A dose de UVA é a mesma para PUVAtópico, iniciando-se com 0,12 a 0,5 J/cm2.

Fototerapia com UVBEm indivíduos de pele clara, apresentan-

do lesões com placas finas de psoríase ounaqueles com contra-indicação para PUVA,pode ser utilizada a radiação UVB para o tra-tamento.

As lâmpadas de UVB emitem ondas de290 a 320 nm de comprimento. Existem doistipos de lâmpadas UVB, sendo uma de largoespectro, e a outra que emite ondas de 311 a312 nm de comprimento, denominada UVBde banda estreita (“narrow band”), superior aUVB convencional na remissão da doença.

A dose eritematosas mínima (DEM) dopaciente deve ser estabelecida inicialmente

Tipo de Pele Características Radiação inicial (Joules/cm2)

I Sempre se queima, nunca se bronzeia. 0,5 J/cm2

II Sempre se queima, algumas vezes se bronzeia. 1,0 J/cm2

III Algumas vezes se queima, sempre se bronzeia. 1,5 J/cm2

IV Nunca se queima, sempre se bronzeia. 2,0 J/cm2

V Moderadamente pigmentada 2,5 J/cm2

VI Negra 3,0 J/cm2

Tabela 1- Tipos de pele / dose inicial de UVA para PUVA sistêmico

Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker, Inc. 1ª ed. New York 1993.

Tabela 2- Aumento da radiaçãoUVA de acordo com o grau de eritema

Grau de eritema Conduta

0 (sem eritema) Aplicar1 (mínimo eritema) Aplicar2 (intenso eritema) Não aplicar3 (eritema e edema) Não aplicar4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicar

Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, FleicherJr AB. Phototherapy Treatment Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group. 1ªed. New York , USA




ao tratamento. (DEM = é a mínima energianecessária para produzir uma resposta erite-matosas uniforme até 24 horas). Inicia-se otratamento do paciente com 75 a 90% dessadose e isso varia de acordo com o fototipo dopaciente (tabela 3). O eritema pós UVB apa-rece após 12 horas da sessão. Aumenta-segradativamente a dose para minimizar as rea-ções de queimadura pelo UV (tabela 4).

Existem vários protocolos de tratamentocom UVB, podendo variar de três a cinco vezespor semana. Normalmente dois a três mesesde tratamento são necessárias até que sealcance uma resposta significativa. Manu-tenção de uma a duas vezes por mês pode aju-dar na remissão prolongada do quadro.

A radiação UVB “narrow-band” é conside-rada por vários autores primeira escolha parao tratamento da psoríase gotada ou de pla-cas finas, em pacientes de pele clara. Segurae efetiva apresenta, nestes casos, resultadoscomparáveis ao PUVA sistêmico.

Fototerapia em criançasNão existe nenhum trabalho demonstran-

do os riscos da fototerapia especificamenteem crianças. Os dados em que se fundamen-tam as indicações em crianças são baseados

nos dados referentes aos adultos.Assim, deve-se sempre considerar os ris-

cos e os benefícios da fototerapia em crian-ças, com orientações adequadas aos pais eàs crianças.

Ambientes de fototerapia adaptados àscrianças permite uma adaptação mais fácil aesta modalidade terapêutica.

PUVA - Devido à dificuldade em manter aproteção ocular de crianças por longo perío-do do dia, necessária pela ação do psoralêni-co, a PUVA terapia tem indicação restrita,principalmente em menores de 10 anos.

UVB de banda estreita (311nm) - A fotote-rapia com UVB de banda estreita é a melhoropção de fototerapia em crianças para trata-mento da psoríase.

Crianças que se submeteram a tratamen-to com fototerapia devem ser sempre acom-panhadas pelo dermatologista principalmen-te quando realizaram mais de 300 sessões deUVB ou 150-200 sessões de PUVA.

Fototerapia em combinação com outros tratamentos

Tratamentos combinados podem ser utili-zados em casos de difícil manejo, como porexemplo, em formas eritrodérmicas, ou qua-

Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In:Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker, Inc. 1ª ed. New York 1993

Tabela 3- Dose inicial de irradi-ação com UVB

Tipo mJ/cm2 75% da dose de Pele (mJ/cm2)

I 20 - 30 19II 25 - 35 23III 30 - 50 31IV 45 - 60 37V 60 - 100 50VI 100 - 200 107

Tabela 4 - Aumento de radiaçãoUVB de acordo com o grau de

eritema

Grau de eritema Aumento da dose

0 (sem eritema) 20%1 (mínimo eritema) 10%2 (intenso eritema) Não aplicar3 (eritema e edema) Não aplicar4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicar

Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, FleicherJr AB. Phototherapy Treatment Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group. 1ª ed. New York , USA




dros que não respondem bem à fototerapiaapenas. São associados medicamentos aotratamento fototerápico com o objetivo deaumentar a eficácia, diminuir o tempo de trata-mento e os efeitos colaterais das terapêuticasadotadas isoladamente. A finalidade dessacombinação é expor o paciente ao menortempo possível tanto à droga, quanto à radia-ção ultravioleta. Assim que inicia o controle dadermatose, a dose da medicação é reduzidaprogressivamente, mantendo-se a fototerapiacomo manutenção. A combinação maispotente para o tratamento da psoríase é o Re-PUVA – Retinóides sistêmicos (etretinato ouacitretin) com PUVA. A dose é de 0,5 a 1,0mg/kg/dia durante duas a três semanas.Associa-se PUVA até o clareamento daslesões, quando se inicia a redução da dose doretinóide. Essa combinação promove a regres-são rápida da dermatose, e segundo algunsautores diminui o potencial carcinogênico doPUVA. Outras combinações podem ser utiliza-das como a fototerapia associada ao metotre-xato, ou a ciclosporina. Algumas desvanta-gens desses métodos seriam o sinergismo emrelação à imunossupressão, risco de induçãode câncer cutâneo e a fotossensibilidade.

As combinações de medicamentos tópi-cos com PUVA auxiliam na diminuição dotempo total de tratamento. Podem ser utiliza-dos antralina, derivados do coaltar, derivadosda vitamina D (calcipotriol, calcitriol), retinói-des e corticoesteróides. O uso de radiaçãoUVB associado aos corticosteróides tópicosmostra diminuição do tempo de remissão dadoença.

Pode-se também associar ceratolíticosem áreas com hiperceratose, como porexemplo, região palmo-plantar, com a finali-dade de melhorar a penetração da luz.

A radiação UVB associada ao coaltarrepresenta o método de Goeckerman, jáconhecido, assim como o método de Ingramque associa UVB com antralina.

UVB “narrow-band” pode ser associado aoutras terapias sistêmicas como retinóides,antralina e calcipotriol. Associado aos retinói-des sistêmicos, pode reduzir o potencial car-cinogênico do UVB por diminuir a dose totalfinal de UV. Associação Ditranol e fototerapiatambém é descrita para tratamento da psoría-se, obtendo-se período maior de remissão dadoença. Coaltar associado à fototerapia éconhecido desde Goerckerman, mas quandocomparado a monoterapia não parece ser tãomais efetivo. A eficácia do tratamento com ouso de corticóides tópicos com UVB parecenão ser diferente quando se usa um emolien-te com UVB. Umectantes utilizados antes daexposição ao UVB podem diminuir a quanti-dade de luz que penetra na pele, prejudican-do a eficácia do tratamento.

Exames Complementares e Contra-indicaçõesda Fototerapia

Sugere-se, para iniciar o tratamento comPUVA, solicitar alguns exames como TGO,TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT, Uréia eCreatinina, FAN e Beta HCG, além de umaavaliação oftalmológica, para que se possafazer o tratamento com segurança.

A fototerapia está contra-indicada nospacientes com:� Xeroderma Pigmentoso� Albinismo� Dermatoses fotossensíveis, como

Lupus Eritematoso.� Pênfigo e Penfigóide Bolhoso. � Em pacientes com antecedentes pes-

soais e/ou familiares de câncer da pele (mela-noma e não-melanoma). Deve-se também tercuidado naqueles que já realizaram tratamen-tos anteriores com imunossupressores, poisé sabido que, nestes casos, tais medicamen-tos potencializam os efeitos carcinogênicosda fototerapia.� Uso prévio de arsênico ou exposição à

radiação ionizante.




�História prévia de intensa exposição solar� Antecedentes pessoais de catarata ou

afaquia� Alterações hepáticas ou renais.� Pacientes com marca-passo. Esta con-

tra-indicação está relacionada em vários arti-gos, mas não se tem uma explicação para tal. � Em mulheres grávidas, o método PUVA

está contra-indicado devido aos possíveisefeitos teratogênicos do psoralênico (Cate-goria C).

Em crianças, permite-se a utilização dePUVA somente em situações especiais.

Efeitos ColateraisOs efeitos colaterais são divididos em

agudos e crônicos. Os sintomas agudospodem estar relacionados aos psoralênicosou à própria luz ultravioleta.

Sintomas agudos:Sintomas gastrintestinais como náuseas

(o que pode ser melhorado com a ingestãode alimentos antes da medicação), cefaléia,tontura, insônia e depressão.

Efeitos fototóxicos: eritema, onicólise,hemorragia subungueal.

taquicardia, hipertricose e herpes simples.Sintomas crônicos� Carcinogênese e fotoenvelhecimento� Catarata� Xerose� Alterações do pigmento da pele, forma-

ção de lentigosDurante a exposição à UVA, a região geni-

tal e a face devem ser protegidos. Emhomens já foi descrito o aumento do risco deaparecimento do câncer da região genital. Aface, por ser uma área já foto-exposta, commaiores chances de dano solar deve ser pro-tegida a menos que seja a área a ser tratada.

Lentigos também são descritos após tra-tamento com PUVA, e geralmente o seu apa-recimento é observado após 6 a 15 meses do

início do tratamento.Os olhos devem ser protegidos com ócu-

los de proteção contra UV pelo risco dopaciente vir a apresentar catarata, sendo queo cuidado deve se estender durante todo odia que foi feito a sessão. Cuidado com osremédios que os pacientes fazem uso previa-mente, para que não interfira na absorção dospsoralênicos, como ocorre com a fenitoinaque diminui a sua absorção, ou medicamen-tos que são sabidamente fotosensibilizantes.

Fototerapia e câncer de peleNo início do século XX, assim como os

raios UV se tornavam reconhecidos comouma forma terapêutica eficaz para algumasdoenças de pele, começaram a surgir relatosdos efeitos nocivos da luz solar, como desen-cadeante de algumas doenças como xero-derma pigmentoso, hidroa vaciniforme, pruri-go estival e alguns tipos de câncer de pele.Paul German Unna foi o primeiro dermatolo-gista que associou a exposição solar prolon-gada com aparecimento de lesões na peleem marinheiros.

Tanto o tratamento com PUVA como como UVB são considerados carcinogênicos,pois ambos agem no DNA celular podendoprovocar mutações na pele.

Vários estudos demonstram a indução decarcinoma espinocelular pela fototerapia.Entretanto não se deve esquecer a maior pre-disposição em pacientes submetidos aoutros tratamentos imunossupressores comometotrexato, ciclosporina. Nestes casos,torna-se difícil de quantificar a influência dafototerapia na indução de câncer de pele.

Alguns trabalhos demonstram que aPUVA é mais carcinogênica que o UVB. Ofato da PUVAterapia ser carcinogênica estárelacionada à UVA que pode produzir por sisó mutações nas células, mas também dospsoralênicos utilizados, que também pode-riam apresentar esses efeitos.


Fotototerapia na Psoríase | 59


O risco relativo de carcinoma espinocelu-lar na pele se eleva em pacientes expostos aaltas dosagens de UV, definido como pelomenos 200 sessões ou 2000J/cm2 de PUVAou 300 sessões de UVB, e esse risco conti-nua elevado mesmo na década após a des-continuação do tratamento. Ao contrário, orisco de CBC não se eleva.

Em trabalho publicado em 1990, a inci-dência de carcinoma espinocelular de pênis eescroto foi 286 vezes mais alta do que oesperado na população geral, naquelespacientes que fizeram tratamento com PUVA.

Ciclosporina e Metotrexato apresentampropriedades imunomoduladora e podemaumentar a ocorrência de lesões malignasdecorrentes do UVB e PUVA. A associaçãode ciclosporina e PUVA pode aumentar orisco de carcinoma espinocelular. Mas, aassociação UVB e ciclosporina não foi aindabem avaliada, assim como a associaçãometotrexate UVB e PUVA. Ambas as associa-ções PUVA acitretina e UVB acitretina trazembons resultados e essa associação podeainda reduzir o risco de malignidades induzi-das pela fototerapia.

A queimadura solar é causada pelo UVB eeste é absorvido pelo DNA celular que causadanos nos cromossomos e por isso é consi-derado o maior fator para o aparecimento domelanoma.

O papel da UVA na patogênese do mela-noma é controverso. A capacidade de produ-zir danos no DNA celular pela UVA está

sendo cada vez mais demonstrado, atravésde observações in vitro, de reações fotossen-síveis que resultam na formação de substân-cias oxidantes, o que levaria a mutações atéa formação do câncer, ou da demonstraçãoem laboratório de imunossupressão noshomens e animais.

O risco de melanoma em pacientes quefazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto doque a população em geral, e pacientes quefizeram PUVA parece apresentar um risco 5vezes maior em apresentar melanoma.

A indução de melanoma maligno pela foto-terapia está relatada. A opção por tratamentosmais agressivos, com mais de três sessõespor semana, favorece a presença de melano-ma maligno em pacientes predispostos, princi-palmente naqueles submetidos a mais de 250sessões de fototerapia. Nos casos de trata-mento prolongado recomenda-se exame der-matológico periódico nos pacientes. Deve-setambém educar os pacientes para que reali-zem auto-exame regularmente.

Estes efeitos não devem influenciar naescolha da fototerapia para o tratamento devárias dermatoses com indicação precisa.Na verdade, não há nenhum estudodemonstrando a indução de câncer de pele,tanto melanoma quanto não melanoma rela-cionados a outros tratamentos imunossu-pressores. Por este ponto de vista, a fotote-rapia é um tratamento até mais seguro doque outras terapêuticas, pois nenhuma outrajá foi tão estudada. �

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Metotrexate na Psoríase| 61


Metotrexato na PsoríaseSilvio Alencar Marques 1

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

7ANEXO



62 |Metotrexate na Psoríase

IntroduçãoMetotrexato (4-amino-N10 metil ácido pte-

roglutamico) (MTX) é potente inibidor da enzi-ma dihidrofolato redutase, a qual é estrutural-mente similar ao ácido fólico. O ácido fólicoestá envolvido na transferência de átomos deCarbono necessários à síntese da purina etimidina e é, conseqüentemente, essencial àsíntese de ácido nucléico. O metotrexatoliga-se competitiva e irreversivelmente à dihi-drofolato redutase, com maior afinidade queo ácido fólico. Esta ligação previne a conver-são do dihidrofolato para tetrahidrofolato, oqual é co-fator necessário à transferência deátomos de carbono, essenciais à síntese dosnucleotídeos purina e timidina, necessários àsíntese do DNA e RNA.1 Conseqüentementeo metotrexato atua na inibição da divisãocelular na fase S (síntese do DNA). A inibiçãoda dihidrofolato redutase pelo metotrexatopode ser contornada pelo ácido folinico, oqual do ponto de vista prático funciona comoantídoto às eventuais manifestações tóxicashematológicas agudas induzida pelo meto-trexato.2

Ação na PsoríaseGubner, 1951, publicou as primeiras

observações sobre a ação da aminopterina,inibidor do ácido fólico e antecessor do meto-trexato, como eficaz no tratamento da psoría-se. 3 Tais observações foram referendadas porRyan (1964), com dados sobre a ação tera-pêutica específica do metotrexato na psoría-se grave. 4 A aprovação pelo FDA do metotre-xato para tratamento da psoríase ocorreu nadécada de 1970.5 O mecanismo de ação doMTX na psoríase foi inicialmente pensadodecorrer da supressão da hiperproliferaçãode queratinócitos. Porém, Jeffes e cols,demonstraram que o efeito do MTX, in vitro,na célula linfóide é 1000 vezes maior que oefeito do MTX sobre o queratinócito, sugerin-do que, nas concentrações atingidas in vivo,

o mesmo atua de forma mais significativacomo agente imunossupressor, por inibiçãoda síntese de DNA em células imunocompe-tentes, que como agente antiproliferativo.6

Metotrexato na Psoríase. Indicações.O metotrexato é disponível em comprimi-

dos de 2,5 mg e em solução injetável de 2ml(50mg de MTX) e de 20 ml (500mg de MTX).Os benefícios e riscos da terapêutica com ometotrexato devem ser cuidadosamente con-siderados antes da início da mesma. Em prin-cípio o metotrexato está indicado na: psoría-se eritrodérmica; psoríase atropática modera-da a grave; psoríase pustulosa aguda do tipogeneralizado ou localizado; psoríase em pla-cas grave ou incapacitante e naqueles casoscom má resposta à fototerapia e, ou trata-mento com retinóides.2 A seleção de pacien-tes ao uso do MTX deve levar em considera-ção os critérios de contra-indicação absolutae relativa.

Contra-indicação absoluta: gravidez e a lac-tação, cirrose hepática, infecção hepáticaativa, insuficiência hepática. 2,8

Contra-indicação relativa: incapacidade dopaciente em entender ou seguir as orienta-ções relativas ao medicamento; função renalalterada; consumo abusivo de álcool; doen-ças metabólicas associadas, como diabetese obesidade; doença hepática, caracterizadapor enzimas hepáticas alteradas, testes defunção hepática alterada, história de doençahepática; alterações hematológicas; homense mulheres com previsão de concepção;doença infecciosa ativa ou história de doençacom potencial de recidiva (tuberculose comoexemplo), imunodeficiências primárias ouadquiridas e pacientes acima de 65 anos deidade.2,8 As contra-indicações relativas devemser pensadas no contexto risco-benefício ediscutidas claramente com o paciente. Opotencial terapêutico do MTX deve levar emconta que 75-80% dos pacientes deverão


Metotrexate na Psoríase| 63


responder parcialmente em uma a quatrosemanas e mais acentuadamente após doise três meses.1

Metotrexato. Efeitos Adversos.Os efeitos adversos principais, em curto

prazo, decorrentes do uso do metotrexatosão os efeitos hematológicos, particularmen-te a pancitopenia. 1 Esta é passível de ocorrernas primeiras semanas de uso ou a qualquertempo da terapêutica e sob risco aumentadonos casos de terapêutica de pacientes ido-sos; quando de interação medicamentosa,especialmente com a associação sulfameto-xazol-trimetoprima, dapsona e com anti-infla-matórios não hormonais, entre outras; ausên-cia de suplementação de folatos; dose exces-siva do MTX e níveis de albumina plasmáticaabaixo de 3g/dl, pois permite maior nível dedroga livre, não combinada.1 Leucopeniaabaixo de 3500 células/mm3, e plaquetopeniaabaixo de 100.000/ mm3, são indicativos desuspensão transitória da droga. Considerarque o ácido folínico (Leucovorin cálcico® -frasco-ampola de 50, 100 e 200mg) é antído-to à super dosagem, absoluta ou relativa, doMetotrexato, mas deve ser utilizado (10mg/m2 de superfície corporal), o mais preco-cemente possível, dentro das primeiras 24horas da administração do MTX. 2

Os efeitos adversos hepáticos são princi-palmente aqueles decorrentes do longotempo de uso da droga e facilitados por agra-vos hepáticos concomitantes, especialmenteo consumo abusivo do álcool e terapêuticacombinada com derivados retinóides.2

Intolerância gastro-intestinal ao MTX, caracte-rizada por náuseas, vômitos, diarréia e anore-xia são possíveis. Estas manifestações e ashematológicas associadas à deficiência defolatos (anemia megaloblástica) podem sercombatidas com a administração de ácidofólico na dose de 1 a 5mg/dia aos pacientescom aquelas manifestações. Estas conclu-

sões são o produto de revisão sistemáticaconduzida por Ortiz e cols,7 que estudaram opotencial do ácido fólico e do ácido folínicoem reduzirem os efeitos adversos do MTX embaixa dosagem (< 20mg/semana) em pa-cientes com artrite reumatóide concluindopelo efeito protetor da suplementação defolatos (ácido fólico semelhante ao ácido folí-nico), na redução em 79% dos efeitos gastrin-testinais e orais decorrentes do uso do MTX.

Toxicidade pulmonar, de padrão pneumo-nite aguda, pode ocorrer de forma idiossin-crásica. É porém rara (menos de 5% dospacientes), e possível de ocorrer mesmo sobbaixa dose do MTX. 1 Não tão raro é a toxici-dade pulmonar insidiosa que se manifestapor fibrose pulmonar ao RX portanto, a inves-tigação radiológica pulmonar deve ser reali-zada quando de queixa sugestiva de pneu-monite.1

Avaliação Laboratorial:Além da historia e exame clínico, orienta-

dos às contra-indicações e riscos acimaapontados, o candidato à terapêutica comMTX deve submeter-se à avaliação laborato-rial seguinte, pré-terapêutica: hemogramacompleto, incluindo contagem de plaquetas;uréia e creatinina, urina I e nos idosos, o clea-rence de creatinina; enzimas hepáticas, TGO(alanina amino-transferase), TGP (aspartatoamino-transferase), fosfatase alcalina, proteí-nas totais e frações, sorologia para hepatiteA, B e C e sorologia anti-HIV nos pacientescom histórico ou comportamento de risco àinfecção pelo HIV. 2

Em conseqüência às consideraçõesacima, há que se acompanhar laboratorial-mente, durante todo o período de tratamento,os pacientes sob terapêutica com MTX. Ohemograma completo deve ser realizadosemanalmente nas primeiras duas semanas,a cada duas semanas até completar um mêsde tratamento e mensalmente a seguir. 2 A



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avaliação hepática deve ser realizada a cadaum ou dois meses, com dosagem das enzi-mas hepáticas e dos níveis de albumina.2

A função renal deve avaliada a cada trêsou quatro meses, através da dosagem dauréia e creatinina.2 Acompanhamento labora-torial mais freqüente deve ser programadoquando de aumento da dose prescrita deMTX, quando de associações terapêuticasou quando de enfermidades associadas.2 Aavaliação de enzimas hepáticas deve ser pro-gramada para cinco a sete dias após a toma-da do MTX, pois é possível alteração transitó-ria enzimática nos dois dias seguintes àingestão da droga.

Biópsia hepática: Pré-tratamento, a biópsia hepática deve

ser considerada em certas circunstâncias emque o MTX é a proposta terapêutica indicadae há: história de ou atual abuso no consumode álcool; enzimas hepáticas persistentemen-te alteradas e história de doença hepática,por exemplo, hepatite crônica ativa por vírusB ou C e história familiar de doença hepáticahereditária. 2

Durante o tratamento a biópsia hepáticaestá indicada nos pacientes com examesenzimáticos alterados detectados em númerode cinco a seis vezes no espaço de um anode tratamento.2 Nos pacientes que mantive-ram-se com exames normais durante o trata-mento, a decisão de realizar a biópsia deveser tomada em bases individuais, devendoser programada após dose acumulada entre1,0-1,5 g.2 Caso a biópsia não revele altera-ções significativas, a mesma deve ser repeti-da após dose acumulada de 3,0 g e 4,0g eem seqüência a cada 1,0 g a mais de doseacumulada.2 As alterações histológicas hepá-ticas relacionadas à terapêutica com metotre-xato devem ser interpretadas por patologistacom experiência no campo. As recomenda-ções por continuidade ou não do tratamento

com o MTX devem levar em consideração ainterpretação dos achados e classificaçãoseguinte: 1

Grau I – tecido hepático normal, ou infiltra-ção gordurosa leve e inflamação do espaçoporta leve.

Grau II – infiltração gordurosa moderada agrave; inflamação do espaço porta moderadoa grave.

Grau IIIA – presença de fibrose leveGrau IIIB – presença de fibrose moderada

a graveGrau IV – presença de cirrose hepática. A decisão clínica em resposta aos acha-

dos acima deve se pautar pela seguinte reco-mendação: 2

1 – pacientes com alterações detectadas, deGrau I ou II, podem continuar a receber o MTX.

2 – pacientes com alterações de Grau IIIApodem continuar a receber o MTX, masdevem repetir a biópsia hepática após seismeses. Porém, terapêutica alternativa deveser levada em consideração.

3 – pacientes com alterações detectadasde Grau IIIB e Grau IV devem interromper aterapêutica com MTX e ser acompanhadoscom controles periódicos e especializados.

Esquema TerapêuticoO metotrexato pode ser disponibilizado

sob a forma de comprimidos de 2,5 mg ousob a forma de solução injetável de 2ml con-tendo 50 mg da droga, para uso intramuscu-lar ou endovenoso. A tomada da medicaçãopode ser prescrita para uma única dosesemanal ou a subdivisão da dose em trêstomadas com intervalo de 12 horas. Em fun-ção da maior toxicidade, a dose não deve sersubdividida em tomadas diárias. 2 Os esque-mas terapêuticos devem ser ajustados acada paciente individual e especial atençãodeve ser dada a pacientes idosos e pacientescom terapêuticas concomitantes, devido àsinterações medicamentosas possíveis.


Metotrexate na Psoríase | 65


Derivados sulfamídicos não devem ser utiliza-dos em concomitância ao tratamento commetotrexato.

A dose inicial deve se situar entre 5,0 a10,0 mg/semana e a dose subseqüente ape-nas prescrita após análise do hemograma aser realizado após cinco dias da prescriçãoinicial. A dose semanal pode ser incrementa-da em 2,5 a 5,0 mg a cada semana, semprecom o controle com hemograma. 1 A dosetotal semanal necessária raramente deveexceder 30mg. Quando a eficácia terapêuticafor obtida deve-se iniciar a redução da doseaté se atingir o equilíbrio entre a menor dosepossível e o efeito terapêutico desejável. Tra-tamentos tópicos concomitantes são desejá-veis, pois podem auxiliar na obtenção deresultados terapêuticos mais precoces. Ometotrexato pode ser ainda combinado comfototerapia tipo PUVA ou UVB. A combinaçãoterapêutica com acitretina pode proporcionarresultados terapêuticos mais rapidamente,porém há sinergismos no potencial hepatotó-xico exercido por cada droga individualmen-te, portanto devam ser utilizadas por curtoperíodo e com maior vigilância sobre as enzi-mas hepáticas. 2

Interações Medicamentosas 1

O paciente deve ser orientado a informaraos demais médicos que está sob terapêuti-ca com metotrexato. Vigilância periódicadeve ser exercida sobre este item.

1 – Drogas que aumentam o nível plasmá-tico do metotrexato:

Salicilatos – diminuem a excreção renaldo MTX. Aumentam a fração livre da droga.

AINH - diminuem a excreção renal doMTX. Aumentam a fração livre da droga.

Sulfonamidas – diminuem a excreçãorenal do MTX. Aumentam a fração livre.

Dipiridamol – aumentam o acúmulo intra-celular do MTX.

Probenicide – diminuem a excreção renal

MetotrexatoEficáciaReduz PASI em75 em 60% dos Casos.Reduz Gravidade em 50% em peloMenos 75% dos casos.Dose: Oral ou IMSemanal. Entre 7,5 – 30mg/Semana.Crianças: 0,2 a 0,4 mg/Kg/Semana.

Efeitos AdversosTeratogenicidadeMielossupressãoHepatotoxicidade:Aguda – IncomumCrônica – PrevisívelFibrose PulmonarAlterações GIInfecçõesMalignidades-Linfoma.

Contra-indicações- Absolutas: Gravidez, Lactação. CirroseHepática.Infecção Hepática Ativa. InsuficiênciaHepática e Renal-Relativas:Alterações Hematológicas, Imunodeficiências,Alcoolismo. Drogas Hepatotóxicas Concomitantes,Diabetes Mellitus, Obesidade e Idosos.

Características- Dose Oral Semanal ou Injetável (IM) Semanal.-Controle Laboratorial Periódico.- Considerar Biópsia Hepática.- Interação Medicamentosa.- Considerar uso do acido fólico 1,0 a 5,0 mg/dia.

do MTX. Aumenta o acúmulo intracelular.Cloranfenicol, Fenotiazinas, Fenitoina,

Tetraciclinas – Aumentam a fração livre doMTX por diminuição da ligação do mesmocom proteínas transportadoras.

2 – Drogas que simultaneamente inibem



66 | Metotrexate na Psoríase

a síntese de folatos, aumentando a toxicidadehematológica:

Trimetoprima – inibição da dihidrofolatoredutase

Sulfonamídicos – inibição da dihidropteo-rato sintetase

Dapsona - inibição da dihidropteorato sin-tetase

3 – Drogas que tem o mesmo órgão alvo,podendo ampliar sinergicamente a hepatoto-xicidade.

Retinóides sistêmicos – órgão alvocomum – fígado.

Álcool - órgão alvo comum - figado �

REFERENCIAS1. Callen JP, Kulp-Shorten CL, Wolverton SE. Metotrexate. In Wolverton SE editor.

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2. Roenigk HH, Auerbach R, Maibach H, Weinstein G, Lebwohl M. Metotrexate in psoriasis:consensus conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 478-85.

3. Gubner R, August S, Ginsberg V. Therapeutic suppression of tissue reactivity: effect of ami-nopterin in rheumatoid arthritis and psoriasis. Am J Med Sci 1951; 221: 176-82.

4. Ryan TJ, Vickers HR, Salem SN, Callender ST, Badenoch J. The treatment of psoriasis with acid folic antagonists. Br J Dermatol 1964; 76: 555-64.

5. Weinstein GD. Methotrexate. Ann Intern Med 1977; 86: 199-204.Jeffes EWB III, McCullough JL, Pittelkow MR et al. Methotrexate therapy of psoriasis.Diferential sensitivity of proliferating lymphoid and epithelial cells to the cytotoxic and growth-inhibitory effects of methotrexate. J Invest Dermatol 1995; 104: 183-188.

6. Ortiz Z, Moher D, Shea BJ, Suarez-Almazor ME, Tugwell P, Wells G. Folic acid and folinic acidfor reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update software..

7. Marques, SA – Opiniões pessoais.


Acitretina na Psoríase| 67


Acitretina na PsoríaseGladys Aires Martins 1

1 mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB, coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnBEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

8ANEXO



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Acitretina (Neotigason®) é retinóide sintéti-co de segunda geração, monoaromático, quesubstituiu o etretinato (Tigason®) no tratamen-to da psoríase. Tem ação também em distúr-bios da queratinização, em certas dermato-ses (líquen plano, lúpus eritematoso, líquennítido, líquen escleroatrófico, líquen amilóide,pustulose subcórnea, hiperplasia angiolinfói-de com eosinofilia, foliculite eosinofílica), emlinfomas cutâneos e na quimioprevenção etratamento de câncer cutâneo em genoder-matoses (xeroderma pigmentoso, síndromedo nevo basocelular, epidermodisplasia ver-ruciforme) e nos induzidos por PUVA e ciclos-porina.1,2,3,4

Sabe-se que os retinóides se ligam areceptores nucleares alterando a expressãode uma variedade de gens, mas ainda nãoestá totalmente esclarecido o mecanismo deação da acitretina na psoríase, admitindo-seque tenha efeitos imunomoduladores e antiin-flamatórios, além de agir sobre o crescimen-to e a diferenciação celular epidérmica.2,3,4

Enquanto na epiderme ela reduz a prolifera-ção de queratinócitos e estimula a diferencia-ção celular. Na derme inibe a migração deneutrófilos para a epiderme e reduz os linfóci-tos T CD25 na lesão em 50 a 65%, interferin-do nas ações induzidas por diferentes citoci-nas.4 No entanto, em contraste com outrasmedicações antipsoriásicas, não é citotóxicanem imunossupressora.

O etretinato é pró-droga da acitretina, queé seu metabólito ativo, apresentando-se soba forma isomérica com metabólitos trans e cisinterconversíveis, sendo ambos teratogêni-cos.1,2 Embora tenha melhor perfil farmacoci-nético (pouca lipofilia e meia-vida de dois aquatro dias), pequenas quantidades de aci-tretina podem ser convertidas a etretinato,que é 50 vezes mais lipofilico e tem meia-vidade eliminação mais lenta (de 80 a 175 dias).1,2

A conversão é aumentada pelo consumo deálcool. Portanto, as advertências válidas para

o etretinato também se aplicam à acitretina,que é formalmente contra-indicada na gesta-ção (categoria X), sendo, em mulheres férteis,a contracepção obrigatória por período adi-cional de três anos após a alta. A ingestão deálcool também deve ser proibida durante otratamento e por mais dois meses, acreditan-do-se que, na ausência do etanol, a acitretinaseria totalmente eliminada ao final de doismeses.6,7 Deve-se ressaltar que existem xaro-pes, alguns medicamentos e temperos ali-mentares que eventualmente contêm etanol.

Após administração oral, há variaçõesindividuais em sua absorção (de 36 a 95%).2

A biodisponibilidade é significativamente me-lhorada com a ingestão de alimentos. Devidoa seu alto grau de ligação protéica, penetrarapidamente nos tecidos corpóreos, atraves-sando a barreira placentária e sendo excreta-da pelo leite matemo.1,2,3 A acitretina é meta-bolizada por isomerização para o isômero 13-cis (cisacitretina) por glicuronidação e porrotura da cadeia lateral.1,2 A eliminação dá-sepelas vias hepática e renal, devendo a subs-tância ser usada com cautela em portadoresde insuficiência renal.

Interações medicamentosasEmbora a acitretina tenha poucas intera-

ções medicamentosas, há relato de possívelinteração com contraceptivo oral em micro-dosagem de progesterona, sendo esse tipode pílula contra-indicado durante o tratamen-to com acitretina.1,2 Recomenda-se quepacientes em uso de fenitoína tenham suasdoses ajustadas, uma vez que a acitretinadiminui a ligação da fenitoína às proteínasplasmáticas e há relatos de diminuição daefetividade da acitretina durante tratamentocom carbamazepina e primidona.2,3,7,8 Tam-bém sugere-se que a acitretina aumente asensibilidade à insulina endógena, motivopelo qual os pacientes diabéticos devem tercontrole rígido da glicemia. Como acontece


Acitretina na Psoríase | 69


com a isotretinoína, vitamina A e ciclinaspotencializam o risco de hipertensão intracra-niana e estão proibidas durante o tratamentocom acitretina.

ApresentaçãoNo Brasil, a acitretina está disponível em

cápsulas de 10 e 25mg (Neotigason®). Estáincluída na lista de medicamentos de altocusto do Ministério da Saúde, podendo serdisponibilizada a pacientes carentes matricu-lados nas secretarias de saúde dos diferen-tes estados.

Indicação e regimes de doses Em psoríase, a acitretina está indicada

nas formas pustulosa, eritrodérmica, palmo-plantar e em placa com envolvimento de maisde 20% da superfície corporal. Na artrite pso-riásica, parece ser menos efetiva do que oMTX e a ciclosporina mas não existem estu-dos controlados para essa indicação.2 Nainfância, tem indicação nos casos graves nãoresponsivos a tratamento tópico, desde queseja monitorizado o potencial de toxicidadeóssea, que é mais detectada em terapias delonga duração.1,2,3,4 As formas pustulosa e eri-trodérmica são as que melhor respondem àacitretina em monoterapia. Nas formas emplaca, a resposta pode ser melhorada combi-nando-se o retinóide a calcipotriol, calcitriolou fototerapia (re-UVB, re-Puva).2,3,9,10 Geiger eCzametzki realizaram metanálise de 12 estu-dos e encontraram resultados de bons aexcelentes (remissão total ou 80% ou mais demelhora) em 100% nas formas pustulosas,83% nas eritrodérmicas e 76,5% nas formasem placa.21,27 Na maioria das vezes, conse-gue-se controlar as lesões com doses de 0,5a 0,6mg/kg/dia ou 25 a 30mg/dia, em tomadaúnica durante ou imediatamente após a refei-ção principal do dia. Na evolução, a dosedeve ser reajustada de acordo com a respos-ta e a tolerância, sendo de 75mg/dia a dose

máxima recomendada para adultos. Algunsestudos sugerem que a melhor estratégia deutilização dos retinóides é o regime de baixadose inicial (10mg) seguida de aumento pro-gressivo a cada duas a quatro semanas, atéatingir a dose máxima bem tolerada.2 Os reti-nóides são os únicos medicamentos para osquais o ajuste das doses se faz em função datolerância clínica e não em função da eficá-cia. Com essa estratégia de doses baixas noinício, diminui-se a intensidade dos efeitoscolaterais mucocutâneos e obtém-se maioradesão do paciente ao tratamento, resultan-do em 40% do desaparecimento das lesões e60% de melhora. Quando usada em combi-nação com outros medicamentos, a doseprevista é menor (0,3 a 0,5mg/kg/dia) e, emcrianças, de 0,4 a 0,5mg/kg, sendo a dosemáxima recomendada de 35mg/dia.

Uso combinado e rotacionalO uso combinado de acitretina com luz

ultravioleta (re-PUVA ou re-UVB) permitemaximizar o efeito e diminuir o potencial deefeitos colaterais agudos e toxicidade cumu-lativa dos dois tratamentos. 2,3,7,10 Estudos con-trolados mostram redução de até 42% nadose total de irradiação, o que significamenos carcinogênese.29 Está indicada empacientes com psoríase em placa de mode-rada a grave que não responderam a trata-mentos isolados com UVB, PUVA, acitretina etambém naqueles não responsivos ou nosque demandam uso limitado por efeitos cola-terais com MTX e ciclosporina.10 Os protoco-los de tratamento com re-PUVA e re-UVBrecomendam iniciar a terapia com retinóideduas semanas antes da primeira sessão defototerapia (10mg/dia e 25mg/dia parapacientes com peso abaixo e acima de 70kg,respectivamente), para diminuir a espessurada camada córnea e da epiderme, tornando-a mais suscetível aos efeitos dos raios UV; nocaso de a acitretina ser adicionada após ini-




ciada a fototerapia, deve-se reduzir a dose deUV pela metade. 9,10

Em formas graves e recalcitrantes, a aci-tretina pode ser utilizada em esquemaseqüencial com a ciclosporina, já que sãodrogas compatíveis, seus metabólitos depen-dem de isoenzimas hepáticas distintas, e seuperfil de efeitos colaterais é diferente, à exce-ção de maior possibilidade de elevação dosníveis de colesterol e triglicerídeos no soro.3 Amonitorização, portanto, deve ser mais cuida-dosa. Na primeira fase, introduz-se a ciclos-porina, que é medicação supressiva com rápi-do início de ação. Na segunda fase, começa-se a usar a acitretina e, lentamente, retira-se aciclosporina, ao mesmo tempo em que é ajus-tada a dose de acitretina, chegando-se à ter-ceira fase de manutenção apenas com a aci-tretina. Se, durante a fase de manutenção, aacitretina mostrar-se ineficaz para manter aslesões sob controle, PUVA ou UVB podesomar-se para reforçar seu efeito terapêutico.3

A associação com MTX é perigosa devido aomaior potencial de toxicidade. Nas terapiasrotativas em que se alternam fototerapia UVB,PUVA, MTX, ciclosporina e acitretina, esta últi-ma deverá ser instituída preferencialmente naseqüência final, uma vez que há estudos quesugerem o papel da acitretina na quimioprofi-laxia de câncer cutâneo e tratamento delesões induzidas por ciclosporina e PUVA.11,12

MonitorizaçãoNa avaliação pré-terapêutica, é mandató-

rio dosar enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfa-tase alcalina, bilirrubinas, gama GT), coleste-rol total e triglicerideos, além de glicose,uréia, creatinina, hemograma completo esumário de urina. 2 Quando houver intençãode terapia a longo prazo, sugere-se avaliar oestado ósseo e, em crianças e adolescentes,idade óssea e mensuração do crescimento,procedimentos que deverão ser repetidosanualmente, embora não exista consenso

sobre quais exames seriam mais preditivos. 2,4

A dosagem das enzimas hepáticas e do per-fil lipídico deve ser repetida ao final de duassemanas de tratamento, nos três primeirosmeses mensalmente e, a seguir, a cada trêsmeses. Mulheres com potencial de engravi-dar devem assinar termo de consentimento eser orientadas a usar método contraceptivopor até três anos após a alta. Obriga-toriamente, deverão realizar teste de gravidez(ß-HCG) pré-tratamento e, a seguir, mensal-mente. Tanto mulheres quanto homens emuso de acitretina não devem doar sanguedurante o tratamento e por mais três anos.

Efeitos colateraisEntre os efeitos colaterais, a teratogenici-

dade é o mais grave. A acitretina é drogaembriotóxica e teratogênica (categoria X),sendo as principais malformações congênitasanomalias do SNC (hidrocefalia, microcefalia),malformações oculares (microcefalia), orelhaspequenas ou ausentes, dismorfia facial, fendapalatina, alterações ósseas com defeitos nosmembros, anomalias cardiovasculares, defei-to tímico, deficiência do hormônio da parati-reóide e retardo mental.2,3,13 Comparativa-mente à isotretinoína, a acitretina causamenos defeitos cardíacos e mais alteraçõesno esqueleto acral. No homem, a acitretinanão altera a espermatogênese, Os efeitosmucocutâneos são os mais freqüentes, massão tratáveis, dose-dependentes e reversíveiscom diminuição da dose ou suspensão dotratamento, Incluem: queilite (de 82 a 96%),boca seca, nariz seco, epistaxe, olhos secos,intolerância a lentes de contato, blefaro-con-juntivite, xerose, prurido, fotossensibilidade,descamação palmoplantar e de polpas digi-tais, descamação cutânea, fragilidade cutâ-nea, pele aderente, dificuldade de cicatriza-ção, colonização da pele por S. aureus, unhasfrágeis, distrofia ungueal, granulomas piogêni-


Acitretina na Psoríase | 71


cos periungueais, alopecia, alteração da tex-tura do cabelo, vaginite, uretrite e sangramen-to retal. 2,4,7 Quando comparada à isotretinoína,causa mais descamação palmoplantar, maisalterações ungueais, mais fragilidade cutâneae mais alopecia.4 Estudos não randomizadossugerem que a suplementação de vitamina Ena dose de 800UI diária pode aliviar algunsdos efeitos mucocutâneos dos retinóides.Outros efeitos relatados são: astenia, hipersu-dação, cefaléia, disestesias, artralgias, mial-gias, vista borrada, cegueira noturna, otite. Atéhoje, apenas um caso de hipertensão intracra-niana foi relatado em um paciente recebendoconcomitantemente ciclinas. 2,3,7

Mais recentemente, têm surgido relatos deoutros eventos adversos possivelmente rela-cionados ao uso da acitretina, tais como:neuropatia sensorial e polineuropatia senso-motora, acidente vascular trombótico, trombo-citopenia e um caso de agranulocitose comalopecia total no couro cabeludo.17-21

As alterações laboratoriais mais importan-tes são elevação das enzimas hepáticas ASTe ALT (de cinco a 33%), hipertrigliceridemia(de 14 a 66%) e hipercolesterolemia (de novea 33%).2,4,13 Na maioria dos casos relatados,as alterações reverteram com diminuição dadose, combinada a alterações dietéticas outratamento com drogas hipolipemiantes. Nãose deve permitir que os níveis de triglicerí-deos ultrapassem 800mg/dl pelo risco depancreatite e xantomas eruptivos.2,4 Já foramdescritos casos de hepatite por acitretina,mas hepatotoxicidade grave é rara. A terapiaa longo prazo não causou alterações histoló-gicas hepáticas significativas num grupo depacientes pré-selecionados para potencialhepatotoxicidade e acompanhados prospec-tivamente por três anos. 2 Portanto, a biópsiahepática não é preconizada para pacientestratados a longo prazo com acitretina, dife-rentemente do que ocorre com MTX.

Os retinóides podem causar lesões

ósseas semelhantes aos achados ósseos dahipervitaminose A: hiperostoses, calcificaçãode ligamentos, fechamento prematuro de epí-fises e possível osteoporose. Em criançasque necessitem de terapia a longo prazo(mais comum em distúrbios da queratiniza-ção e genodermatoses), recomenda-se que adose de manutenção seja a menor possível,como forma de prevenir toxicidade do esque-leto.2,4,7 Em adultos, a associação da osteopo-rose ao tratamento crônico com acitretina napsoríase não foi ainda completamente eluci-dada; os dados são conflitantes, e estudosprospectivos questionam resultados de estu-dos anteriores retrospectivos, nos quais osníveis de osteoporose detectados podem tersido causados pelo próprio processo deenvelhecimento.3,7 Devido a isso, nos pacien-tes com perspectiva de tratamento de longaduração, deve-se avaliar previamente o esta-do ósseo.7

Contra-indicaçõesSão contra-indicações absolutas ao uso

da acitretina: gestação ou desejo de engravi-dar nos próximos anos, insuficiência hepáticae renal graves e alergia ao parabeno contidonas cápsulas. Hiperlipidemia, diabetes melli-tus e osteoporose são contra-indicações rela-tivas. Em diabéticos, obesos, consumidoresde álcool e naqueles com hiperlipidemiahereditária, a acitretina deve ser usada comcautela devido ao potencial aumentado dehepatotoxicidade e pancreatite.

Mulheres em idade fértil e necessitandode tratamento com retinóide sistêmicopodem usar como alternativa a isotretinoína,de eliminação mais rápida, embora commenor ação na psoríase que na acne.Quando associada a calcipotriol, mostrou efi-cácia moderada na psoríase em placa; emdoses altas (um a 1,5mg/kg/dia) ou associa-da à fototerapia, foi altamente eficaz em pso-ríase pustulosa.2,10,13,14




Em resumo, excluída a possibilidade degravidez, com seleção do paciente apropria-da e monitorização adequada, a terapia comacitretina não costuma ser acompanhada deefeitos colaterais maiores, aumentando otempo de remissão em relação a MTX eciclosporina.15,16 Hiperlipidemia e toxicidadehepática são controláveis com monitorização

de exames e ajustes nas doses. Não sendoimunossupressora, reduz a ocorrência decânceres cutâneos em pacientes que tenhamsido tratados previamente com terapias carci-nogênicas e, como a acitretina não está asso-ciada à toxicidade cumulativa, toma-se exce-lente opção para terapia de manutenção alongo prazo e para idosos.13,14,15,16 �

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Acitretina na Psoríase| 73


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Ciclosporina na Psoríase | 75


Ciclosporina na PsoríaseTania F. Cestari 1

Colaboradora: Mariana Soirefmann 2

Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto AlegreUniversidade Federal do Rio Grande do Sul

1 Professora Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital das Clínicas de Porto Alegre

Coordenadora do Setor de Fotomedicina, Serviço de Dematologia – HCPA Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UFRGSEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

9ANEXO



76 | Ciclosporina na Psoríase

IntroduçãoAs propriedades imunossupressoras da

ciclosporina foram demonstradas no início dadécada de 70 e logo ela passou a ser utiliza-da como medicação imunossupressora nostransplantes de órgãos. Atualmente as indica-ções se estenderam e a ciclosporina é usadatambém para controlar doenças inflamatóriasem vários órgãos, como pele, articulações etrato gastrintestinal.1,2,3

Os relatos da utilização da ciclosporina notratamento da psoríase começaram a serpublicados no final da década de 1970, logoapós um melhor entendimento da fisiopato-genia da doença.4,5 Em 1986, foi publicado oprimeiro estudo clínico randomizado, duplocego, que demonstrou a eficácia da medica-ção na psoríase.6 Estes resultados se repeti-ram em diversos outros relatos, comprovan-do a hipótese da etiologia auto-imune dadoença, que é mediada por linfócitos T, cito-cinas e outras células inflamatórias. 7,8

Mecanismo de açãoA ciclosporina é um peptídeo derivado do

fungo Tolypocladium inflatums gams. Suaação supressora depende da formação decomplexos com a imunofilina citosólica, aciclofilina. O complexo atua inibindo a ativida-de da enzima intracelular calcineurina fosfata-se, que participa no processo de regulaçãoda expressão de genes de proteínas nuclea-res envolvidas na ativação celular e formaçãodo linfócito T. 9,10 Uma dessas proteínas, ofator nuclear de células T ativado (NF-ATc),desloca-se para o núcleo e liga-se à regiãopromotora de genes relacionados à citocinas,principalmente a interleucina 2 (IL-2), causan-do sua transcrição e secreção. A IL-2 atuacomo fator ativador de células T em diversasdoenças inflamatórias, inclusive na psoríase.Com o bloqueio do NF-ATc, todo o processode transcrição fica inibido, prejudicando a for-mação de citocinas. 9

A ciclosporina também é parcialmenteresponsável pela inibição da liberação de his-tamina pelos mastócitos e pelo mecanismode inibição de várias moléculas de adesãocelular. 11 A diminuição na expressão dasmoléculas de adesão nos capilares endote-liais da derme, nas lesões de psoríase, reduza migração das células T e dos neutrófilos. Aciclosporina age ainda através de efeito inibi-tório nas células apresentadoras de antíge-nos, como as células de Langerhans e dendrí-ticas, que são os principais agentes estimula-dores das células T. Não há evidências con-cretas, até o momento, de que a ciclosporinatenha algum efeito antiproliferativo direto nosqueratinócitos.9

Efeitos AdversosA incidência e a gravidade dos efeitos

adversos da ciclosporina no tratamento dapsoríase parecem estar relacionados à dosecumulativa e/ou à duração do tratamento. 12

Os mais comuns são: nefrotoxicidade, hiper-tensão arterial sistêmica e risco de malignida-de.10,12,13

Os efeitos renais são dose-dependentes eocorrem quase exclusivamente nas exposiçõescontinuadas, ou com doses superiores a 5mg/kg/dia.12 A hipertensão arterial deve ser tra-tada com a suspensão da ciclosporina ou commedicações anti-hipertensivas (bloqueadoresdo canal de cálcio, preferencialmente),10 noscasos onde este sintoma é discreto ou quandoa relação risco-benefício for favorável à manu-tenção da medicação. 9 A maior parte das alte-rações na função renal causadas pelo uso daciclosporina são rapidamente revertidas com asua suspensão. 2

O potencial de malignidade é relacionadoa tumores de pele (não-melanoma) e tumoresde tecido linfóide. O risco é relacionado aotempo de exposição ao medicamento e àdose utilizada,9 sendo maior em pacientesque já fizeram terapia com PUVA. 2,14,15




Outros efeitos adversos associados àciclosporina incluem sintomas gastrointesti-nais, como diarréia, náuseas e vômitos, sinto-mas neurológicos centrais e periféricos (cefa-léia e parestesias), fadiga e hiperplasia gengi-val, geralmente leves e auto-limitados. 9,10,12 Ahipertricose, também freqüente, tende a pio-rar com o tratamento prolongado e não resol-ve espontaneamente.10

Interações medicamentosasAlgumas medicações aumentam os níveis

séricos da ciclosporina, incluindo acliclovir,anfotericina, bomocriptina, cefalosporinas,cimetidina, corticosteróides, diltiazem, doxici-clina, eritromicina, fluconazol, furosemida, itra-conazol, cetoconazol, metoclopramida, nicar-dipina, norfloxacin, contraceptivos orais, diu-réticos tiazídicos, verapamil e varfarina.Outras, como a carbamazepina, ácido valprói-co, rifampicina, fenitoína e fenobarbital redu-zem os níveis séricos da ciclosporina. Hámedicamentos que aumentam o risco denefrotoxicidade quando utilizadas concomi-tantemente à ciclosporina, entre eles estão oaciclovir, a cimetidina, o cotrimoxazol, genta-micina, cetoconazol, ranitidina e diclofenaco.10,12,16,17

FarmacodinâmicaA maioria dos dados atuais disponíveis

sobre a ciclosporina refere-se ao uso da for-mulação original (Sandimmun®), que é carac-terizada por baixa biodisponibilidade comgrande variação interindividual e intraindivi-dual. Este fenômeno deve-se à alta lipofilicida-de da ciclosporina, sendo a sua absorçãoinfluenciada por fatores como o fluxo de bile,dieta e motilidade gastrointestinal.18

A principal vantagem da medicação éque, ao contrário dos outros imunossupres-sores citotóxicos como a azatioprina, aciclosporina não induz mielossupressão,importante em doses dermatológicas máxi-

mas de 5 mg/kg/dia.19

IndicaçõesA ciclosporina está indicada para pacien-

tes adultos e imunocompetentes, com psoría-se recalcitrante grave, extensa ou incapacitan-te, que falharam em responder a pelo menosuma terapia sistêmica (PUVA, metotrexate,retinóides).8,10

É também recomendada para as situa-ções em que a terapia sistêmica está contra-indicada ou não foi bem tolerada,20 na psoría-se pustulosa disseminada 13 e na artrite pso-riática,13 quando esta não responder aosantinflamatórios convencionais não esterói-des (AINEs). A ciclosporina é efetiva emtodas as formas de psoríase e tem rápido iní-cio de ação, particularmente quando utilizadaem altas doses. 20

Contra-IndicaçõesAs contra-indicações ao uso da ciclospo-

rina são: anormalidades na função renal,hipertensão arterial sistêmica não controlada,malignidades, amamentação. O uso deve serevitado quando o paciente apresenta infec-ção ativa e/ou imunodeficiência. ACiclosporina associada a fototerapia ou aoutros imunossupressores e radioterapiadeve ser evitada ou empregada com cautela.A ciclosporina não é totalmente contra-indica-da na gestação (categoria C), embora possaestar associada a trabalho de parto prematu-ro e baixo peso ao nascimento (ver secçãoespecífica).12,20

Cuidados prévios ao tratamentoEntre os fatores que devem ser observa-

dos antes de instituir o tratamento com aciclosporina estão: hipertensão pré-existente,idade avançada, condições inflamatóriasrenais e anormalidades na absorção damedicação.2 O paciente deve ser submetido




a exame físico completo, incluindo a verifica-ção de sua pressão arterial e os principaisexames laboratoriais a serem solicitados são:creatinina, uréia nitrogenada sérica, magné-sio, potássio, ácido úrico, hemograma,colesterol e triglicerídeos.10,12,13

Cuidados durante o tratamentoÉ recomendável que o paciente seja

monitorado quanto ao surgimento de efeitosadversos e malignidades, além de realizar osexames laboratoriais citados anteriormente acada duas semanas nos primeiros trêsmeses de tratamento e após, mensalmen-te.10,12

Cuidados após o tratamentoMesmo após completar o tratamento os

pacientes devem ser avaliados pelo riscopotencial de malignidades.12

DoseA dose inicial de ciclosporina, recomenda-

da pela maioria dos autores, é de 2,5mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Estadose pode ser aumentada gradualmente, acada 2 a 4 semanas, em 0,5 a 1 mg/Kg/dia,até a dose máxima de 5 mg/Kg/dia.2,12

Preferencialmente, devem ser prescritos cur-sos breves e intermitentes, com tempo médiode 12 semanas de duração. Melhoras rápidase significativas em 80 a 90% dos pacientesforam vistas com doses de 2,5 - 5 mg/kg/diautilizadas por 12-16 semanas.2 Contudo, amedicação deve ser suspensa nos pacientesque falham em responder a doses máximasde ciclosporina em 6 semanas de tratamen-to.12 A terapia continuada pode ser considera-da no tratamento de manutenção da remis-são, em uma pequena proporção de pacien-tes com psoríase recalcitrante. 2

Terapias Associadas com CiclosporinaA terapia combinada na psoríase é

baseada na associação de medicamentoscom mecanismos de ação distintos, permitin-do doses menores do que as habituais e efi-cácia sinérgica ou aditiva, com redução datoxicidade e dos efeitos adversos.13,20

A combinação de ciclosporina com metotre-xato pode ser prescrita para aumentar o efei-to terapêutico e minimizar os efeitos adversosque poderiam resultar do uso por longotempo de um único agente. 20,21 Aydin et alconduziram um estudo prospectivo com 20pacientes nos quais foram administradosconcomitantemente metotrexato intramuscu-lar em dose semanal de 10 mg e ciclosporinana dose de 3,5 mg/kg/dia dividida em duasdoses iguais. A duração média da terapia decombinação foi de 9,5 semanas. Houve res-posta boa ou excelente em 70% dos pacien-tes, mas alguns deles saíram do estudo porfalha terapêutica ou por perda de seguimen-to. Em determinados pacientes a melhora foimais rápida do que o esperado, o que podesignificar que esta combinação seria particu-larmente útil no controle das exacerbaçõesagudas. 21

Clark et al 22 realizaram um estudo combi-nando metotrexato com ciclosporina em 19pacientes com psoríase refratária grave. Amaioria dos pacientes recebeu tratamentopor 3 a 4 anos. Três pacientes desenvolveramdisfunção renal leve persistente, que melho-rou, mas não retornou à normalidade com aredução da dose. Em cada caso, o tratamen-to resultou em bom controle da psoríase utili-zando doses menores de ciclosporina emetotrexato do que seriam utilizadas se emmonoterapia, com poucos efeitos adversos.

Heydendael et al23 conduziram um ensaioclínico randomizado com 88 pacientes maio-res de 18 anos (44 em cada grupo), compsorÍase moderada a grave (PASI > 8), por16 semanas. Doze pacientes foram desconti-nuados do tratamento com metotrexate poralteração nas provas de função hepática,


Ciclosporina na Psoríase| 79


enquanto apenas 1 paciente no grupo daciclosporina teve alterações de bilirrubinas.Não foram encontradas diferenças significati-vas na eficácia entre os dois tratamentos. 23

A combinação de ciclosporina e acitretinapode ser empregada, 10 com a possível vanta-gem da acitretina limitar o surgimento delesões malignas e pré-malignas induzidaspela ciclosporina.13 A avaliação dos níveis decolesterol e de triglicerídeos deve ser rotinei-ra, já que ambas medicações estão associa-das com o aumento dos níveis de lipídios.13

Feliciane et al 24 conduziram um estudoem 21 pacientes com psoríase ungueal. Ospacientes foram divididos em dois grupos:um deles recebeu como tratamento combina-ção de ciclosporina com calcipotriol tópico (apli-cado duas vezes ao dia) e o outro apenasciclosporina durante 3 meses. No grupo coma terapia combinada 79% dos pacientesmelhoraram a aparência clínica das lesõesungueais; no grupo que recebeu apenasciclosporina essa melhora ocorreu em 47%dos casos.

A terapia rotacional tem o objetivo de mini-mizar os riscos de toxicidade cumulativa atra-vés da troca de uma terapia para a outra antesdo agente inicial alcançar níveis potencial-mente tóxicos. 20 O esquema utilizando mico-fenolato mofetil com ciclosporina foi razoavel-mente bem sucedido em um estudo conduzi-do por Davidson et al.25 Outros agentes têmsido adicionados a ciclos de tratamento comciclosporina, incluindo fumaratos, sulfasalazi-na e novos biológicos. O último grupo podeoferecer uma alternativa à manutenção do tra-tamento, após a indução de remissão por cur-sos pequenos de ciclosporina. Efalizumabe eetanercepte podem ser úteis para a manuten-ção da terapia após a intervenção inicial comciclosporina. 2,26,27 Embora os agentes biológi-cos não tenham sido associados à nefrotoxici-dade ou hepatotoxicidade, seu potencial deimunossupressão, que pode levar ao desen-

volvimento de câncer, deve ser consideradose eles forem adicionados à ciclosporina.20

A terapia seqüencial é realizada colocan-do-se diferentes tratamentos de forma seria-da para ampliar a melhora inicial, com menortoxicidade em longo prazo. Um dos regimespropostos propõe o tratamento inicial comciclosporina para alcançar rápida remissãodas lesões, seguido por terapia de manuten-ção com acitretina,13 incorporando, mesesdepois, a terapia com PUVA ou UVB senecessário. 28

O uso de ciclosporina em combinação comPUVA é usualmente contra-indicado peloaumento do risco de câncer, principalmentede carcinoma epidermóide.13,20 As terapiasimunossupressoras associadas à fototerapiaUVA não são recomendadas, mas a fototera-pia com UVB de faixa estreita é preferível aoPUVA. A administração de imunossupresso-res deve ser por períodos curtos de tempoem pacientes com alta exposição cumulativaao PUVA. 2

Pacientes com fototipo I e II necessitamcontroles mais rigorosos e o uso de imunos-supressores não é indicado para indivíduosque tiveram melanoma ou carcinoma epider-móide. Entretanto, a prescrição de metotrexa-to, retinóides e fumaratos, antes ou depois daterapia com ciclosporina, é permitida e reti-nóides orais podem ser úteis no controle daslesões malignas ou pré-malignas induzidaspela combinação de PUVA com ciclosporina.29 Quem utiliza ésteres de ácido fumárico nãodeve receber ciclosporina concomitantemen-te, pelo maior risco de dano renal. 30

Risco/ Benefício:A ciclosporina produz rápida melhora das

lesões da psoríase, e o risco/ benefício é con-siderado aceitável para tratamentos de curtaduração, preferencialmente cursos intermi-tentes por até 12 semanas.10,12




Situações EspeciaisInfância

A psoríase na infância não é rara. Cercade 40% dos adultos com psoríase relatamque o início da doença ocorreu na infância. 31

Em um estudo de revisão de 1.262 casos depsoríase infantil na Austrália, 345 dos pacien-tes tinham menos de 2 anos de idade.32

No tratamento da psoríase pediátrica, éfundamental não colocar em risco o desen-volvimento ou a saúde e determinar se osbenefícios justificam os potenciais efeitosadversos das terapias sistêmicas.

O uso da ciclosporina na psoríase infantiltem poucas referências. Por ser uma subs-tância imunossupressora e provocar diversosefeitos adversos, não é comumente prescritapara crianças. Porém, tem provado ser eficaze bem tolerada no tratamento de criançascom outras dermatoses, como a dermatiteatópica grave.3,35

Entre os efeitos adversos que podemocorrer em crianças em uso da ciclosporinaencontram-se os linfomas e outros tipos decânceres. É bem conhecido o risco do desen-volvimento de cânceres em pacientes trans-plantados expostos cronicamente a altasdoses de ciclosporina (7-15 mg/kg/dia), comfreqüência associada a outros agentes imu-nossupressores como prednisona, ciclofosfa-mida e azatioprina. Porém, quando a ciclos-porina é utilizada em doses relativamentemenores, sem associação a imunossupres-sores e em pacientes sem co-morbidades,não tem havido evidência de aumento derisco para câncer. Em crianças com doençasdermatológicas usando entre 2,5 a 10mg/kg/dia, os efeitos adversos mais notadosforam náusea, vômitos, hipertricose, hiperten-são leve e mudança moderada na funçãorenal, porém ainda dentro dos limites nor-mais. Outros efeitos relatados foram dorabdominal, infecções respiratórias, foliculite,infecção por vírus Varicela-zoster, infecção do

trato urinário, sudorese, perda de apetite, alo-pecia, hipoproteinemia com edema, tremo-res, parestesias, hiperplasia gengival, dor decabeça e perda de peso.3 A maioria deles foireversível após a retirada temporária daciclosporina ou redução da dose administra-da. Não foram observados efeitos colateraisrelacionados à função hepática, parâmetroshematológicos ou desenvolvimento da crian-ça. É importante lembrar que relativamentepoucas crianças têm sido tratadas comciclosporina, e que a ausência de efeitosadversos descritos nesta população não sig-nifica que eles não ocorram. 3

A administração de vacinas contendovírus vivo pode potencializar a replicação dovírus, aumentar os efeitos colaterais da vaci-na e/ ou reduzir a resposta humoral dopaciente a antígenos. A imunização, quandoem uso de ciclosporina, deve ser realizadasomente após revisão hematológica. O inter-valo entre a retirada da medicação e a restau-ração da capacidade do paciente em respon-der à vacina depende da dose utilizada e dadoença subjacente, sendo estimado comode 3 meses a 1 ano. Vacina oral de poliovírusnão deve ser utilizada em membros da famí-lia nem em pessoas próximas ao paciente. 36

Gravidez Cerca de 75% das mulheres com psoría-

se têm menos de 40 anos,37,38 estando emidade reprodutiva. Em muitas pacientes agravidez afeta positivamente as manifesta-ções da doença,39 sendo que a maioria dosautores afirma que há melhora espontâneada psoríase em 30% a 40% das gestações.Esta melhora pode estar associada à regula-ção negativa do sistema imunológico, media-da pelos hormônios produzidos na gravidez,principalmente a progesterona, que impede aresposta imune da mãe contra o feto. 40 Emcerca de 10% a 20% das gestações, a psoría-se piora durante a gravidez, podendo inclusi-




ve surgir artrite psoriática.41 Os sintomas, em40% a 90% das pacientes, podem exacerbar-se no período pós-parto.40

O tratamento da psoríase na gravidez é difí-cil porque muitas das substâncias disponíveissão potencialmente danosas e, até as aparen-temente inócuas, só devem ser utilizadas se osbenefícios compensarem os potenciais riscospara o feto.41,42 O tratamento envolve uma pro-gressão ordenada dos medicamentos, consi-derando a sua segurança e eficácia. 43

Dos agentes orais disponíveis para o tra-tamento da psoríase grave, a ciclosporinaparece ser o mais seguro para mulheres compotencial para engravidar,44,45 pois o metotre-xato e os derivados do ácido retinóico sãoclassificados pelo FDA como medicamentosde categoria X, formalmente contra-indicadosem gestantes, por serem teratogênicos.Embora a ciclosporina não pareça ser terato-gênica, pode ocorrer parto prematuro e baixopeso ao nascer.20

Em uma meta-análise de estudos realiza-dos em pacientes grávidas que haviam sidosubmetidas a transplante de órgão, usandociclosporina, a taxa de prevalência de malfor-mações foi de 4,1% (14 de 339 recém-nasci-dos, IC 95% 2,6 – 7%), um pouco maior doque na população geral (3% dos nascidosvivos). Os grupos-controles eram compostosde mulheres transplantadas tratadas comoutros medicamentos e não houve diferençaestatística entre a taxa de malformações entreeles, havendo a necessidade de amostramaior para haver significância estatística.46 Aprevalência de prematuridade foi de 56,3%(IC 95% 37,8 – 74,7%), mas a razão de chan-ces (odds ratio) não foi significativa quandocomparada às pacientes transplantadas nãoexpostas à ciclosporina, restando dúvidas sea alta taxa de prematuridade tinha relaçãocom a ciclosporina ou com as outras medica-ções utilizadas pelos 2 grupos de pacientes.A taxa de prevalência de recém-nascidos

com baixo peso foi de 43% nos filhos demães transplantadas expostas à ciclosporina,porém a razão de chances também não foisignificativa quando comparado às mãestransplantadas tratadas com outros medica-mentos; é provável que, se o número depacientes fosse maior, poderia haver signifi-cância estatística na prevalência de baixopeso ao nascer nos filhos de mães expostasà ciclosporina.46 As gestações em transplan-tadas são normalmente de alto risco, commaiores taxas de prematuridade e baixo pesoao nascer. Por sua vez, bebês prematuros ecom baixo peso ao nascer parecem apresen-tar malformações com mais freqüência doque a população geral. 47,48

Recentemente, Di Paolo et al. 49 analisa-ram o sangue periférico de seis recém-nasci-dos de mães tratadas com ciclosporina Adurante a gravidez. Foi observado que a con-tagem de linfócitos T CD3+, CD4+ e CD8+e linfócitos B era menor nos recém-nascidosdas tratadas com ciclosporina do que noscontroles, e essa diferença se mantevedurante o primeiro ano de vida. Apesar disso,nenhum dos recém-nascidos apresentousinais clínicos de imunodeficiência durante otempo de acompanhamento de 12 meses.

Para mulheres grávidas com psoríase,Tauscher e cols. recomendam, o uso de cor-ticosteróide e calcipotrieno tópicos, antralinae tacrolimus em pacientes com formas locali-zadas da doença; UVB, PUVA tópico ouciclosporina para as generalizadas, sempreconsiderando a gravidade da doença naprescrição de medicamentos sistêmicos. 37

O impetigo herpetiforme, considerado pormuitos autores uma rara variante da psoríasepustulosa generalizada, tem predileção pelagravidez. Inicia-se tipicamente no 3º trimes-tre, provocando lesões pustulosas e psoriáti-cas, em especial nas dobras. É uma doençapotencialmente fatal, com alto risco fetal senão tratada, podendo levar a trabalho de




parto prematuro, morte neonatal e anormali-dades fetais. A prednisolona é usualmenteutilizada, porém, quando não há respostasatisfatória, é preferível o uso da ciclosporinaao aumento da dose do corticóide, que podeocasionar catarata congênita e hipoadreno-cortisonismo neonatal.50 Alguns estudos mos-traram segurança quanto ao uso de ciclospo-rina durante a gravidez para tratamento deimpetigo herpetiforme e outras dermatosesintratáveis, em doses de 3 a 5 mg/dia. 50,51

Apesar da falta de maior experiência deuso da ciclosporina na gravidez, é possívelque os benefícios nos casos graves de pso-ríase compensem os riscos, sendo maissegura na gestação do que alternativas comoretinóides orais e metotrexato.52

IdososEmbora a psoríase possa surgir em qual-

quer idade, foram identificados dois picos deincidência: aos 15 e aos 60 anos nas mulhe-res e aos 22 e 57 anos em homens. 53

Embora a maioria dos pacientes compsoríase possa ser tratada com produtostópicos, terapias mais agressivas precisamser empregadas em cerca de 20% doscasos.54 Em idosos, a terapia sistêmica deveser reservada para casos graves e extensos(envolvimento de mais de 10% da superfíciecorporal) e/ ou que não responderam ou nãoaderiram ao tratamento tópico, para as for-mas eritrodérmica e pustulosa, artrite psoriá-tica e psoríase ungueal grave (acrodermatitede Hallopeau).19 Quando a gravidade dadoença requer medicações sistêmicas quepodem causar sérios efeitos adversos, comoa ciclosporina e o metotrexato, a terapia oralnão deve ser utilizada até a remissão comple-ta da doença, mas apenas para atingirmelhora das lesões que possibilite o uso deagentes tópicos associados.55

Pacientes idosos têm risco aumentadopara reações adversas a medicamentos por-

que usam vários deles, há interações e tantoa supervisão como a aplicação das medica-ções pode ser inadequada. Além disso, a far-macocinética e a farmacodinâmica são alte-ráveis pela idade ou por comorbidadespodendo levar ao atraso na depuração dasmedicações e aumento no risco de efeitosadversos. O índice terapêutico da maioriados agentes sistêmicos disponíveis para otratamento da psoríase é reduzido em idosos,sendo necessário avaliar cada caso. 19

A população geriátrica é bastante predis-posta aos efeitos adversos induzidos pelaciclosporina, como nefrotoxicidade, por fibro-se intersticial e atrofia tubular renal, hiperten-são, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,hiperuricemia, hiperglicemia e infecções.19,56

Desequilíbrio eletrolítico, como hipercalemiae hipomagnesemia, cefaléia, tremores, hiper-plasia gengival e hipertricose também sãocomuns nos idosos. 57 Assim, a ciclosporinadeve ser administrada somente em cursoscurtos de tratamento (4 – 12 semanas), prin-cipalmente nos períodos de exacerbação dadoença; a dose de início deve ser menor(1,25 -2 mg/kg/dia) do que a usualmente utili-zada (3-5 mg/kg/dia). 55 Nos idosos obesos éprudente calcular a dose baseada no pesoideal do paciente e não no seu peso atual,pois os efeitos adversos são mais comunsem obesos. A dose deve ser gradualmentereduzida antes do final do tratamento paraque não haja exacerbações agudas após asuspensão da medicação. 58

Várias condições, algumas freqüentes empacientes idosos, constituem contra-indica-ções ao uso de ciclosporina. Essas incluemhipertensão descontrolada, tolerância reduzi-da à glicose, hiperlipidemia, doença renal,infecções agudas, infecção crônica ativa ouevidência de infecção prévia por vírus dahepatite B ou C e história de câncer.65,66 Apósa instituição do tratamento, a pressão sanguí-nea, os níveis de creatinina sérica e eletrólitos




devem ser medidos semanalmente. Osdemais exames, solicitados a cada duassemanas até o término do tratamento. Se osníveis de creatinina se elevarem de forma per-sistente (em 3 medidas no período de 1semana), a ciclosporina deve ser suspensaou sua dosagem reduzida para 0,5-1mg/kg/dia. Se continuarem elevados após 2semanas, suspender a medicação. Quandoos valores retornarem aos basais, a ciclospo-

rina pode ser re-iniciada, na dose anterior-mente utilizada. A dose de ciclosporina deveser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia) se duasmedidas consecutivas da pressão arterialforem indicativas de hipertensão, em pacien-te previamente normotenso. Se a pressãoarterial se mantiver alta apesar da redução dadose, iniciar terapia anti-hipertensiva (prefe-rencialmente nifedipina) ou suspender aciclosporina. 44,45 �

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Imunobiológicos na psoríase| 87


Imunobiológicos na PsoríaseLuna Azulay-Abulafia 1

Alexandre Gripp 2

Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

1 Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de JaneiroProfessora da Faculdade de Medicina da Universidade Gama FilhoDoutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de JaneiroPreceptora do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Professor Assistente de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de JaneiroPreceptor do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Mestrando em Dermatologia pela Universidade Federal FluminenseEx Professor de Dermatologia da Universidade Gama FilhoEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

10ANEXO



88 | Imunobiológicos na psoríase

Os agentes biológicos são moléculasgrandes, de natureza protéica, susceptíveis adigestão no intestino. Por isso, são adminis-tradas por via parenteral (subcutânea, intra-muscular ou intravenosa) e não oral. Podemser anticorpos monoclonais, proteínas defusão ou citocinas humanas recombinantes.Nas duas primeiras categorias estão incluí-dos os novos medicamentos já aprovadospara o tratamento da psoríase e da artritepsoriásica.

Os anticorpos monoclonais podem ser:quiméricos, humanizados ou humanos. Osprimeiros são obtidos combinando a partevariável de uma imunoglobulina, oriunda derato e a parte constante de origem humana;os humanizados são gerados através dasubstituição de aminoácidos individuais porseqüências específicas de anticorpos mono-clonais murinos num arcabouço humano e oshumanos são gerados através da engenhariagenética em ratos de onde seriam obtidosseqüências específicas de anticorpos.

As proteínas de fusão são resultado daunião da porção Fc constante de uma IgGhumana com o domínio extracelular de umreceptor de superfície de células com ativida-de imune. Essa molécula assim constituídase liga a receptores complementares dasuperfície de outras células imunes, blo-queando a ligação da verdadeira moléculaparticipante do curso da resposta normal.Desse modo não permitem a emissão dossinais necessários para a propagação da res-posta imune.

A nomenclatura dos biológicos se baseiana utilização de sufixos que identificam a suanatureza: anticorpo monoclonal ou proteínade fusão.

Ximabe = anticorpo monoclonal quiméricoZumabe = anticorpo monoclonal humanizadoHumabe = anticorpo monoclonal humanoCepte = proteína de fusão

Os agentes biológicos foram desenhadospara agir segundo diferentes estratégias:

Estratégia I: Depleção das células T e subcon-juntos das células T.Estratégia II: Bloquear a ativação das célulasT e/ou sua migração até o tecido cutâneo.Estratégia III: Desvio imune das células T emodificação do equilíbrio Th1/Th2.Estratégia IV: Bloqueio das citocinas inflama-tórias, entre elas o TNF-α

As proteínas de fusão atuam tanto no blo-queio da ativação linfocitária (alefacepte),quanto no bloqueio de receptores de superfí-cie para citocinas como o TNFα (etanercep-te). Os anticorpos monoclonais tambémpodem ligar-se tanto a citocinas (infliximabe)quanto a receptores da superfície de células(efalizumabe).

De forma sucinta apresentamos os princi-pais tipos de agentes, sua estratégia de açãoe seus usos clínicos.

Os principais agentes biológicos usadosem dermatologia são:

O efalizumabe (Raptiva®) é um anticorpomonoclonal murino, porém do tipo humaniza-do, dirigido contra CD11a, a subunidade doLFA-1. Esta é uma molécula de adesãoexpressa nos linfócitos T (lymphocyte func-tion-associated antigen-1). Outra molécula deadesão bloqueada pelo efalizumabe é aICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1),expressa nas células endoteliais de vasosnos locais de inflamação, bem como nosceratinócitos. Assim, o bloqueio dessas duasmoléculas de adesão tem seu lugar na tera-pêutica da psoríase. O medicamento é auto-aplicado via subcutânea, semanalmente. Aprimeira dose é de 0,7 g/kg e as subseqüen-tes, 1,0 mg/kg. O início do seu efeito terapêu-tico é rápido, ocorrendo nas primeiras sema-nas. Ao receberem as primeiras duas inje-ções subcutâneas, aproximadamente trintapor cento dos pacientes podem apresentar


Imunobiológicos na psoríase | 89


efeitos adversos agudos como cefaléia,febre, calafrios, náuseas, vômitos ou mialgia.Esses sintomas aparecem horas a dois diasapós a injeção. Alguns pacientes apresentamartrite ou mudança de padrão da psoríase,entre a 13a e 24a semana. A interrupção dotratamento leva a uma recidiva da doença em60 a 80 dias. Embora alguns estudosdemonstrem o nível de melhora do PASI coma continuidade do tratamento, no Brasil,ainda não existem dados sobre o tema. Piorade 125% do PASI inicial (rebote) ocorreu em14% dos casos, em alguns estudos. Estamedicação é contra-indicada em artrite pso-riásica. Isso mostra a necessidade do uso deoutra terapêutica para a manutenção dosbenefícios obtidos com o efalizumabe. Osretinóides sistêmicos previnem o rebote em75% dos casos.

O alefacepte (Amevive®) é uma proteína defusão humana que consiste em uma porçãodo LFA-3 (lymphocyte function-associatedantigen-3) ligada à porção Fc da imunoglobu-lina IgG1. Essa proteína se liga ao receptorCD2 da superfície dos linfócitos T, inibindosua ligação ao LFA-3. Assim impede a ativa-ção e proliferação de células T. Atua sobrecélulas T de memória, porém poupa as célu-las T naïves. O alefacepte, quando se liga areceptores CD2 em células T de memória einterage com células natural killer, facilita aapoptose dessas células, sendo este outromecanismo de ação proposto. Sua adminis-tração deve ser semanal, via intramuscular,15 mg por semana, ou intravenosa, 7,5 mgpor semana, inicialmente durante 12 sema-nas, com um período de observação de mais12 semanas. O paciente pode continuarmelhorando nas oito semanas seguintes àúltima dose. É necessária a contagem de lin-fócitos CD4 antes do início da terapia e acada duas semanas, já que o efeito adversopode ser a linfopenia.

O alefacepte tem um início de ação mais

lento, alcançando seu pico em aproximada-mente 16 semanas. A remissão obtida é maisprolongada, sendo um medicamento interes-sante para manutenção dos resultados tera-pêuticos obtidos. Não ocorre rebote quandointerrompido o seu uso. Proporciona umaredução do PASI em 75% (PASI 75), em 27%dos pacientes, após doze semanas de trata-mento.

O adalimumabe (Humira®) é um anticorpomonoclonal totalmente humano, anti-TNFα ,pronto para uso, não necessitando reconsti-tuição. Pacientes com artrite reumatóide, nãoresponsiva ao etanercepte ou ao infliximabepodem ser tratados com adalimumabe,obtendo resposta significativa. Deve serusado via subcutânea, na dose de 40mg acada 15 dias. Em psoríase estão sendo reali-zados estudos clínicos de fase III em que 59%dos pacientes atingiram o PASI 75 após 24semanas de uso. Em doses maiores, de40mg/semana, cerca de 80% dos doentespode atingir o PASI 75. Pode ser usado comomonoterapia ou em combinação com meto-trexate.

O infliximabe (Remicade®) é um anticorpomonoclonal quimérico, que se liga especifica-mente ao TNFα (fator de necrose tumoralalfa). A dose é de 5 mg/kg, com aplicaçãoendovenosa. Depois da sua adequada dilui-ção, deve ser infundido lentamente por, nomínimo, 2 horas, repetindo-se a infusão 2 e 6semanas após, na fase de indução e a cadaoito semanas em esquema de manutenção.A melhora da psoríase ocorre logo nas pri-meiras semanas do uso do infliximabe. Essemedicamento também foi usado no tratamen-to do pioderma gangrenoso e hidradenitesupurativa. O infliximabe pode ser usado jun-tamente com o metotrexato, sendo atémesmo recomendada essa associação paraevitar a formação de anticorpos contra o bio-lógico. É contra-indicado em pacientes comsepticemia, tuberculose, insuficiência cardía-




ca congestiva e doença desmielinizante. Éassociado a efeitos agudos durante a infusãoe à reação de hipersensibilidade tardia.Dentre os primeiros pode ocorrer febre oucalafrios, prurido ou urticária, reações cardio-pulmonares (dor torácica primária, hipoten-são, hipertensão ou dispnéia), dentre outros.Em geral, as reações agudas estão relaciona-das à velocidade da infusão. Os pacientesque produzirem anticorpos contra o inflixima-be têm maior chance de desenvolver reaçõesdurante a infusão. Raramente pode ocorrer odesenvolvimento de síndrome lúpus-like,inclusive com aumento de FAN. Passados 3 a4 dias da infusão, ainda podem surgir mial-gia, febre, prurido, edema na face, mãos epés, urticária, dentre outros. Foi vista, comfreqüência aumentada, a incidência de tuber-culose nesses pacientes submetidos ao infli-ximabe, o que é aspecto relevante no nossomeio. Com os cuidados atuais de radiografiade pulmão, teste tuberculínico e investigaçãode antecedentes próprios ou familiares detuberculose, essa incidência tem diminuído.Essa medicação é a de mais rápida ação,sendo especialmente indicada em quadrosgraves, tanto cutâneos quanto articulares.

O etanercepte (Enbrel®) é um bloqueadorcompetitivo do TNFα. É uma proteína defusão humanizada, consistindo em uma por-ção extracelular do receptor de 75 kilodáltons(kDa) do TNF-α, ligada à porção Fc de umaIgG1. É usado na artrite reumatóide desde1998. Sua administração é via subcutânea,auto-aplicada, com intervalo de 72 a 96 horasentre elas, duas vezes por semana, na dosede 25 ou 50 mg por aplicação. É comerciali-zado em frascos de 25 mg, para reconstitui-ção. Está indicado em pacientes com psoría-se em placa estável, com três ou mais articu-lações edemaciadas ou dolorosas e classifi-cados, pelo menos, em um subtipos de pso-ríase artropática. O etanercepte pode funcio-nar precocemente em alguns pacientes,

porém a melhora vai sendo obtida durante osseis meses seguintes ao início da terapêutica.O etanercepte produz resposta efetiva tantopara a artrite quanto para as lesões cutâneas.O efeito colateral mais freqüente é reação nolocal da injeção. Infecções de vias aéreassuperiores e outras podem ocorrer, devendo-se ter cautela em pacientes propensos aessas complicações, como em portadores dediabetes mellitus. Os casos de tuberculoseforam raros. O medicamento é contra-indica-do em pacientes com histórico de doençadesmielinizante. Seu uso é compatível com aadministração simultânea de metotrexato.Essa medicação tem um perfil de segurançamelhor em relação a outros anti TNFα . Noentanto, os estudos de biossegurança empsoríase foram todos realizados com umadose semanal de 50mg e a dose preconizadaatualmente é de 100mg por semana nas pri-meiras doze semanas.

Os medicamentos biológicos podem serusados como monoterapia ou em combina-ção com outras modalidades terapêuticas(fototerapia/fotoquimioterapia) ou outrosmedicamentos como acitretina e metotrexato.

A terapia biológica pode ser consideradanos seguintes casos:

Psoríase recalcitrante;Intolerância ou fracasso a terapia sistêmi-

ca freqüente;Contra-indicação a terapia sistêmica clás-

sica; Pacientes com grave deterioração da

qualidade de vida e/ou incapacidade física oupsicossocial;

Artrite psoriásica, especialmente noscasos com destruição articular

Casos especiais de psoríase em placamoderada a grave, considerada candidata àterapia sistêmica.

Para usar um medicamento biológico osseguintes passos devem ser obedecidos:




História clínica completa e exame físicoExcluir: tuberculose, infecções crônicas;

doença neurológica desmielinizante, esclero-se múltipla, neurite óptica; insuficiência car-díaca congestiva; malignidade nos últimos 5anos, exceto câncer cutâneo não-melanomatratado adequadamente.

Exames complementaressangue: hemograma completo*, creatini-

na, uréia e eletrólitos, função hepática, hepa-tite B e C, HIV (pacientes de risco), autoanti-corpos**; mais investigações com referenciaao perfil de toxicidade de cada biológico

urina: sedimento urinário (EAS)

Radiografia de tóraxNo acompanhamento dos pacientes deve

ser realizado hemograma com contagem deplaquetas a cada três ou seis meses, princi-palmente para aqueles em uso de efalizuma-be, pelo risco de plaquetopenia. Enzimashepáticas também devem ser dosadas emintervalos regulares, a cada três ou seismeses. Deve haver reavaliação para tubercu-lose a cada ano, ou em qualquer momento,

dependendo de sintomatologia. Suas mani-festações não necessariamente são pulmo-nares, podem ocorrer em localização extra-pulmonar. Não existe consenso com relaçãoàs medidas necessárias para o acompanha-mento dos pacientes em uso de biológicos eo tempo relativamente curto do seu uso aindanão permite conclusões sobre a sua seguran-ça a longo prazo.

Segue tabela com os principais medica-mentos imunobiológicos. Entretanto, essadisposição de dados não significa que podehaver uma simples comparação entre essesagentes, já que não foram realizados estudoscom esse objetivo.

Os biológicos são medicamentos de pri-meira linha, podendo ser considerados comoprimeira opção terapêutica em casos selecio-nados, especialmente nos pacientes comartrite psoriásica grave. Entretanto, convémassinalar o alto custo desses medicamentos.Pela sua eficácia na psoríase, no entanto,mostram grande impacto na qualidade devida dos pacientes, promovendo não somen-te a melhora física como o bem estar psicos-social. �




Medicação

Etanercepte (anti-TNF-α).Proteína de fusão.Aprovado para PsO,PsA , ARJ, AR eespondilite anquilo-sante no Brasil

Infliximabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclo-nal quiméricoAprovado para psoriase e artritepsoriásica no Brasil;aprovado paraDoença de Crohn, ARe espondilite anqui-losante nos EUA eEuropa; aprovadopara PsA nos EUA

Adalimumabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclonalaprovado para ARnos EUA e na Europa,aprovado no Brasilpara Artrite psoriásica

Efalizumabe Anticorpo monoclo-nal humanizado(antiCD11a)Aprovado para PsOno Brasil, EUA e Europa

Dose

25mg SC duasvezes por semana ou 50mg SC duasvezes por semanamonoterapia

5mg/kg por infusão

40mg via subcu-tânea a cada 15dias

40mg semanal-mente

0,7mg/kg na pri-meira semana;1mg/kg nassemanas seguin-tes durante o tratamento

Eficácia

Na dose de 25mg 2x/sem.PASI 75 com 12 sema-nas de tratamento 34%PASI 75 (com 24 sema-nas de tratamento) 44%Na dose de 50mg 2x/semPASI 75 com 12 sem. 49%PASI 50 com 12 sem. 74%24 sem. 77%

PASI 75 com 10 sema-nas de tratamento 80,4%

PASI 75 com 24 sem 49%PASI 50 com 24 sem 75%

PASI 75 com 12 sema-nas 27%PASI 75 com 24 sema-nas 44%

Contraindicaçoes/Efeitos colaterais

InfecçõesTuberculoseDoenças neurológicas PancitopeniaReações locais onde ainjeção e aplicadaAgravamento deInsuficiência CardíacaCongestiva

Reações infusionaisagudas ou retardadas Infecçóes , malignida-de ou doença linfopro-liferativa, agravamentode insuficiência cardíaca congestiva

TuberculoselMalignidade, doençashemolinfoproliferativasinfecções ativas oucrônicas

Rebote 18%Alteração do padrãode psoríaseContra-indicado naartrite psoriásica

Monitorização / observações

PPD e Radiografia detorax a cada anoHemograma, bioquími-ca, enzimas hepáticas acada 6 meses ou deacordo com o critériomédico desaconselhadavacinação com vírus vivos

PPD e Radiografia detorax antes de iniciar otratamento e a cada anoHemograma, bioquími-ca , enzimas hepáticasa cada 6 meses ou deacordo com o critériomédico desaconselhadavacinação com vírus vivos

PPD e Radiografia detorax antes de iniciar otratamento e a cada anoHemograma, bioquímica,enzimas hepáticas acada 6 meses ou deacordo com o critériomédicoSe desaconselha vaci-nas com vírus vivos

Contagem de plaquetas

Tabela - Biológicos: quadro resumido

PsO psoríase; PsA Artrite psoriásica; ARJ Artrite reumatóide juvenil; AR Artrite reumatóide. É opinião do consenso que o Alefacepte tem baixa eficacia e alto custo, não sendo recomendado para o tratamento dospacientes de psoriase no Brasil.




REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Antoni C, Manger B. Infliximab for psoriasis and psoriatic arthritis. Clin. Exp Rheumatol, 2002;20(suppl.28):

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Psoríase e infecção bacteriana | 95


Psoríase e infecção bacterianaMarcelo Arnone 1

Maria Denise Takahashi 2


1 Médico Assistente da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestrando do Curso de Pós-Graduação da FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Supervisora de Equipe Técnica na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutora em Medicina – Área Dermatologia pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

11ANEXO



96 | Psoríase e infecção bacteriana

A associação da psoríase gutata cominfecção estreptocócica prévia é conhecidadesde a década de 60. Somente no final dosanos 80, no entanto, é que surgiram estudosdemonstrando a importância de algumasproteínas microbianas na fisiopatogenia dedoenças inflamatórias cutâneas como a pso-ríase e a dermatite atópica. Essas proteínasforam denominadas superantígenos.

Os superantígenos têm papel importanteno desencadeamento e na manutenção daresposta inflamatória pela sua grande capaci-dade de estimular as células T. No modeloproposto pela maioria dos estudos, a presen-ça dos superantígenos na circulação sanguí-nea dos doentes com psoríase, levaria aoestímulo de células T periféricas, ocorrendoassim o desenvolvimento de um subtipoespecial de células T (CLA + T-cell). Na pele,essas células promoveriam, juntamente comoutras células inflamatórias e com os querati-nócitos, a instalação de uma resposta infla-matória predominantemente TH1 com libera-ção de citocinas - IL-1, Interferon-gama, TNF-alfa, entre outras - com conseqüente manifes-tação dos fenômenos inflamatórios cutâneosda psoríase. No modelo apresentado os antí-genos bacterianos são provenientes de focosinfecciosos, sendo o mais freqüente a infec-ção de vias aéreas superiores. Podem tam-bém ter origem a partir da colonização e/ouinfecção cutânea de lesões crônicas dePsoríase.

Vários agentes infecciosos já foram rela-cionados com o desenvolvimento e agrava-mento da psoríase, mas os mais bem estuda-dos são o Streptococcus piogenes e oStaphylococcus aureus .

Tomi e colaboradores (2005) realizaramtrabalho estudando 25 pacientes com psoría-se. Foram isolados Staphylococcus aureusdas lesões cutâneas em 60 % dos casos,sendo que 60 % das cepas isoladas eramtoxigênicas. Também observaram índices de

PASI mais elevados em pacientes portadoresdas cepas toxigênicas, reforçando assim ateoria de que as toxinas teriam papel no agra-vamento da doença.

Travers e colaboradores (1999) demons-traram o desenvolvimento de fenômenosinflamatórios na pele após aplicação tópica eoclusão com superantígenos estafilocócicos(ZEB e TSST-1) e estreptocócicos (SPEA eSPEC). Nesse estudo foram avaliadospacientes com psoríase, dermatite atópica,líquen plano e indivíduos controles, sendoobservada resposta inflamatória em todos osgrupos. Comparativamente as respostasforam mais exuberantes no grupo de pacien-tes com psoríase.

Com base no papel fisiopatogênico deagentes infecciosos na psoríase, muitos der-matologistas defendem o uso de antibiotico-terapia por via sistêmica, mesmo na ausên-cia de quadro infeccioso ativo. Outra condu-ta praticada é a indicação de amigdalecto-mia, em pacientes com psoríase, com ante-cedentes de amigdalites de repetição. Taiscondutas encontram suporte em experiênciapessoal ou relatos de pequenas séries decasos, no entanto não existem estudos bemconduzidos que ofereçam suporte para taispráticas.

Owen e colaboradores, em 2001, revisa-ram todos os trabalhos relevantes publicadosnas últimas décadas sobre o uso de antibióti-cos e indicação de amigdalectomia em pso-ríase. Após análise criteriosa de todos os tra-balhos foram identificados apenas dois estu-dos controlados de intervenções nos possí-veis focos de estreptococcia, sendo que ape-nas um apresentava metodologia adequadana apresentação dos resultados. Não foi veri-ficada melhora clínica da psoríase nos gru-pos tratados com placebo e antibiótico sistê-mico. Nenhum estudo randomizado sobreamigdalectomia foi identificado.

Em trabalho realizado por Saxena e cola-


Psoríase e infecção bacteriana| 97


boradores (2005) foram avaliados 30 pacien-tes com psoríase em placas tratados exclusi-vamente com penicilina benzatina no esque-ma de 1,2 milhões de unidades quinzenal-mente até o sexto mês de tratamento e men-

salmente do 6º ao 24º mês de tratamento Foiobservada redução significativa do PASI em66,6 % dos pacientes após 36 semanas detratamento, resposta esta que se manteve aolongo do seguimento. �

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Jappe U. Superantigens and their association with dermatological inflammatory diseases:

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Psoríase e gravidez| 99


Psoríase e gravidezIda Duarte 1

Colaboradores: Clarice Kobata 2

Roberta Buense Bedrikow 3


1 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloResponsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

3 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloMestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

12ANEXO



100 | Psoríase e gravidez

A psoríase compromete homens e mulhe-res na mesma proporção. Sendo comum oseu início antes dos 40 anos de idade, a pso-ríase durante a gravidez é um fato comum dese observar.

No entanto, a maioria das pacientes refe-re melhora da dermatose, durante o períodogestacional. Em vários trabalhos publicadostêm-se demonstrado maior porcentagem depacientes referindo melhora da psoríase,seguidas daquelas que relatam quadro inalte-rado e uma minoria (menos de 20%) compiora da dermatose neste período.

O controle da psoríase e de outras doen-ças inflamatórias durante a gravidez pareceter influência hormonal. Hormônios placentá-rios, estrógenos e progesterona estimulam aprodução de substâncias com capacidadede diminuir a inflamação e a proliferação dequeratinocitos.

TratamentoSão poucos os recursos terapêuticos

para a psoríase na gravidez. Por sorte, com jámencionado, mais de 50% das pacientesreferem melhora de dermatose neste período.

Corticóide tópico – não existe estudos emhumanos sobre o uso de corticóide tópicos noperíodo gestacional. Em animais já sedemonstraram anormalidades fetais, principal-mente quando se utilizam agentes potentes,em grandes quantidades, sob oclusão, e comtempo de uso prolongado. O FDA consideraos corticóides tópicos como risco C na gravi-dez (sem estudos em humanos e estudos emanimais demonstrando riscos para o feto).Assim sua indicação está vinculada entre osriscos e benefícios de sua aplicação. Não sesabe também se os corticóide de uso tópicosão excretados no leite materno. Recomenda-se a não utilizar corticóide próximo ao mamilo.

Derivados da Vitamina D – Derivados daVitamina D levam à redução da proliferaçãodos queratinocitos e apresentam função imu-

nomoduladora. Anomalias no metabolismodo Cálcio e Fósforo decorrentes do uso tópi-co dos derivados de vitamina D ocorrem comdoses acima de 100g por semana. Pela faltade estudos adequados, sua aplicação nagravidez está contra-indicada.

Ciclosporina – Apesar de não ser mutagê-nica nem teratogênica, não deve ser indicadacomo rotina na gravidez e no pós-parto,durante a amamentação. Têm-se descritovários casos de parto prematuro, retardo nocrescimento fetal, pré-eclampsia, hipertensãoarterial materna. Esta droga atravessa pla-centa e é excretada no leite materno. Estaindicada seu uso na gravidez apenas emcasos severos sem resposta à fototerapiacom UVB de banda estreita

Imunobiológicos – São contra-indicados nagravidez, podendo atravessar a barreira pla-centária e provocar alterações no sistemaimune fetal.

Metotrexato - Seu uso na gravidez estácontra-indicado por ter ação teratogênica eindutora de aborto. A gravidez deve ser evita-da até um ciclo menstrual completo após usoda droga em mulheres e, até três meses apóstermino de uso da droga em homens.

Fototerapia - A PUVA terapia não estáindicada na gravidez devido principalmenteao psoralênico. Apesar de não se terdemonstrado sua ação teratogênica, nãoexistem trabalhos que demonstrem seguran-ça de uso neste período. Nos casos comfalta de opção terapêutica a PUVA pode serutilizada a partir do segundo trimestre. AFototerapia com UVB de banda estreita(311nm) é uma das melhores opções para otratamento da psoríase durante o períodogestacional. A dispensa de uso de psoralê-nicos e o controle adequado da dose a tornauma das terapêuticas mais seguras para apsoríase durante este período.

Retinóides – Os retinóides sistêmicos nãodevem ser utilizados. Os retinóides tópicos


Psoríase e gravidez| 101


devem ser evitados por precaução. Algunstrabalhos foram publicados relacionandoalterações fetais com uso de retinóides tópi-cos. Não se têm estudos sobre a absorçãodos retinóides tópicos e sua interferência como feto. Sua indicação de faz nos casos comfalta de outros recursos terapêuticos e, a par-tir do segundo trimestre da gravidez.

Impetigo herpetiformeExiste um tipo especial de psoríase que

ocorre na gravidez e é denominado impetigoherpetiforme ou por alguns autores de psoría-se pustulosa na gravidez. Este quadro foidescrito por Hebra em 1872 e consideradauma doença específica da gravidez. Muitosautores conceituam o impetigo herpetiformecomo uma psoríase da gravidez na faseaguda pustulosa.

Associado à dermatose pode ocorrerinsuficiência placentária, levando a anormali-dades fetais e alteração de eletrólitos carac-terizada por hipocalcemia. Mulheres comimpetigo herpetiforme não têm história pes-soal e /ou familiar de psoríase.

Este quadro ocorre no terceiro trimestreda gravidez e persiste até o parto ou sema-nas após. Caracteriza-se por erupção simétri-ca generalizada com placas eritematosascom pústulas nas margens das lesões.Lesões erosivas podem ocorrer em mucosas

(boca, língua esôfago). São descritas recor-rências em gravidez subseqüente comaumento da morbidade em cada gravidezsucessiva. Os principais sintomas sistêmicosassociados ao quadro clínico são: febre,sudorese, diarréia, vômitos e tetania devido ahipocalcemia.

Na histopatologia observa-se quadrosemelhante ao da psoríase pustulosa compústulas estéreis espongiformes, com neutró-filos que migram da derme para e epiderme.Na derme papilar observa-se infiltrado de lin-fócitos e neutrófilos.

Alterações laboratoriais incluem leucoci-tose, aumento da velocidade de hemossedi-mentação e, ocasionalmente, hipocalcemiacom diminuição de vitamina D, secundária ahipoparatiroisimo.

TratamentoCorticóide sistêmico é a droga de escolha

para tratamento inicial. Ciclosporina pode serutilizada, mas é considerada categoria C e,assim, deve-se ter precaução de uso.

A fototerapia com PUVA e com UVB debanda estreita são opções para controle dadoença.

Antibióticos sistêmicos são associadosquando se tem infecção secundaria e, noscasos de alteração eletrolítica faz-se comple-mentação com Cálcio de Vitamina D. �



102 | Psoríase e gravidez

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Abdul-Wahab S; Al-Fouzan; Galadari I; Oumeish I; Oumeish Y. Herpes gestationis

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Psoríase na infância| 103


Psoríase na infânciaBernardo Gontijo 1

Faculdade de Medicina da Unversidade Federal de Minas Gerais

1 Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Mestre em Dermatologia pela UFMGDoutor em Dermatologia pela UFMGEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

13ANEXO



104 | Psoríase na infância

Aspectos epidemiológicosEmbora a ocorrência de psoríase na infân-

cia e adolescência não seja rara, a verdadeiraprevalência nessa faixa etária é desconhecida.Estima-se que cerca de 40% dos pacientes por-tadores desenvolvem sinais da doença antesdos 20 anos de vida, 30% antes dos 15 anos,10% antes dos 10 anos, 6,5% antes dos cincoanos e 2% antes dos dois anos. Pode ainda,excepcionalmente, ser congênita ou nevóide.

Distintamente dos adultos, onde não hápredileção por sexo, na infância e adolescên-cia há um leve predomínio do quadro nasmeninas em uma proporção de 2:1. Os riscosde instalação da psoríase, durante todo operíodo de vida de um indivíduo, são calcula-dos em 2,5%, 28% e 65% quando nenhumdos pais, um dos pais ou ambos são afeta-dos, respectivamente.

Fatores desencadeantesOs fatores ambientais desencadeantes

do quadro na infância diferem daquelesobservados nos adultos como, por exemplo,a exposição a medicamentos e ao álcool. Talfato pode explicar, ao menos parcialmente, asdiferenças nas apresentações clínicas nessesdois grupos etários.

Apesar do estresse estar presente emgrande número de casos, o fator desenca-deante mais importante nas crianças é ainfecção. Há evidências consideráveis suge-rindo que a psoríase pode ser desencadeadaou exacerbada por infecções bacterianas, emespecial as produzidas pelos estreptococosbeta hemolíticos (grupo A de Lancefield).Essas bactérias supostamente atuariam atra-vés da produção de superantígenos e seriamprovenientes, na maioria dos casos, da orofa-ringe. A dermatite perianal estreptocócicaseria outro possível sítio primário da infecção.

Embora os quadros infecciosos possampreceder ou acompanhar a instalação dequalquer forma clínica de psoríase, essa

associação é particularmente notável com apsoríase gotada aguda das crianças.

Apresentações clínicasA psoríase da infância freqüentemente se

instala na região das fraldas e essa localizaçãoé a mais comum na faixa etária abaixo dos doisanos de idade. Nem sempre o quadro inicial écaracterístico a ponto de permitir um diagnósti-co clínico de certeza, o que muitas vezes só seobtém ao longo do tempo. Comparada com adermatite seborréica dessa área, um dos princi-pais diagnósticos diferenciais, a erupção pso-riásica apresenta um eritema mais claro e maisbrilhante, melhor demarcado, e desprovido dascrostas amareladas tão significativas da sebor-réia. As lesões podem permanecer restritas aessa área anatômica ou disseminarem-se.

Em termos globais, a forma em placa é amais comum da infância. As lesões individuaissão geralmente menores e a descamaçãomais fina do que se observa nos adultos. Apsoríase gotada é também freqüente, sendoque em alguns relatos sua ocorrência superaa da psoríase em placa. Como a associaçãoda primeira com as infecções estreptocócicasé descrita, as diferentes incidências podemrefletir apenas a extensão da doença estrepto-cócica em determinadas comunidades ou afaixa etária avaliada (infecções estreptocóci-cas da garganta são mais prevalentes emadolescentes e pré-adolescentes).

O acometimento facial da psoríase é umasdas marcas da infância. As lesões podemficar restritas ao couro cabeludo ou dissemi-narem-se pelo segmento cefálico. É comum oenvolvimento das pálpebras, eventualmenteaté como manifestação única da dermatose, etambém das comissuras labiais.

Apesar de relatadas, as formas eritrodérmi-ca, pustulosa e folicular são raras, assim comoa artrite psoriásica. Embora incomum, umaforma praticamente exclusiva das crianças é aque associa lesões eritêmato-descamativas


Psoríase na infância | 105


anulares e pústulas. O quadro simula clinica ehistologicamente a pustulose subcórnea.

TratamentoOs cuidados terapêuticos na infância

devem levar em consideração um fato de extre-ma importância: crianças dependem, total oufundamentalmente, da participação dos paisou responsáveis para a aplicação correta dosmedicamentos, pré-requisito básico para aobtenção de bons resultados. Portanto, toda afamília deve ter conhecimento do esquematerapêutico e participar ativamente na sua exe-cução. É igualmente importante que o pacien-te e sua família sejam instruídos acerca danatureza da doença para que se estimule umaabordagem positiva. Pacientes em idade esco-lar são particularmente susceptíveis aoscomentários, comparações e críticas de seuspares e podem necessitar de psicoterapia.

A maior parte dos casos de psoríase emcrianças pode ser tratada com medicaçõestópicas, sendo empregadas basicamente asmesmas preparações dos adultos (coal tar,corticoesteróides, antralina, calcipotriol, etc).

A fototerapia (UVB) é uma alternativa paracasos mais extensos ou refratários, emboraalguns casos de psoríase gotada possamsofrer exacerbação com essa modalidadeterapêutica. Não há estudos demonstrando asegurança da PUVA em crianças abaixo deoito anos, mas o método pode ser emprega-do em adolescentes. Consultar anexo VI.

A terapêutica sistêmica só deve ser consi-

derada em circunstâncias extremas como apsoríase eritrodérmica, artropática ou pustulo-sa. A maior experiência acumulada é com a aci-tretina. O risco do fechamento prematuro dasepífises ósseas, uma preocupação em crian-ças, pode ser reduzido com o uso da menordose eficaz possível (em geral entre 0,25 e 0,6mg/kg/dia), embora possa ser empregado até1mg/kg/dia. Consultar anexo VIII.

A segurança e a eficácia do metotrexatoem crianças são bem conhecidas e apropria-damente avaliadas em trabalhos adequadosna área da quimioterapia oncológica Devemser prescritas as mínimas doses terapêuticas,preferencialmente na faixa entre 0,2-0,4mg/kg/semana (Anexo VII). Quanto ao usoda ciclosporina, suas indicações, doses emonitorização, consultar anexo IX.

Uma vez que muitos casos de psoríasena infância têm como fator desencadeante asinfecções bacterianas, parece potencialmen-te justificável o emprego de medidas taiscomo antibioticoterapia ou até mesmo amig-dalectomia. Contudo, a inexistência de estu-dos apropriadamente desenhados e comnúmero significativo de pacientes faz comque essas intervenções permaneçam contro-versas. A relativa segurança dos antibióticos,principalmente quando comparada aos efei-tos colaterais de outras drogas sistêmicas uti-lizadas no tratamento da psoríase, tornaesses fármacos atraentes mesmo na ausên-cia de comprovação científica inquestionável.Consultar anexo XI. �

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Farber EM, Nall L. Childhood psoriasis. Cutis 1999; 64:309-14.2. Janniger CK, Schwartz RA, Musumeci ML, Tedeschi, Mirona B, Micali G. Infantile psoriasis.

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is there a role for antibiotic therapy and tonsillectomy? Pediatric Dermatology 2003; 20:11-15.


Sociedade Brasileira de Dermatologiawww.sbd.org.br

Afiliada à Associação Médica Brasileira


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Consenso Brasileiro de Psoríase e Guias de Tratamento