COVID-19eeventostromboembólicos venosos

SuelyMeireles RezendeProfessora associada

Departamento deClinica Médica - Faculdade deMedicinaUniversidade FederaldeMinasGerais

Webinar sobre COVID-19edistúrbios dacoagulação – aspectos clinicosLive – 14demaio de2020– 18:30hs

Declaraçãodeconflitodeinteresse

Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo:

Consultoria: nãoFinanciamento de Pesquisa: não Honorário: nãoPatentes e Royalties: nãoDiscussão de uso de drogas Off-label: nãoAfiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: ISTH/ABHH

Tudo queeu disser aqui pode mudar nos próximos dias,semanas,meses…

Em comparação,em 2002-2003,8.500pessoas/27paises foram infectadas pelo SARS-Cov,dasquais 866morreram.

1.Orisco deTEVéaumentado na COVID-19?

Em comparação comoquê?

Naess etal,JThromb Haem 2007;CookDJ,etal.JCrit Care2005;Corriganetal,Clin Exp Emerg Med2016

Relação TVP/TEP=2-3/1

TEV IncidênciaComunidade 1-2:1.000pacientes/ano

Pacientesclínicoshospitalizados ~1.0%

TEP(departamento deemergência) 3%-10%Pacientescríticos(UTI) 15%-32%

Incidência detromboembolismo venoso

Tromboembolismo venoso einfecção

SchmidtetalJIM,2011;Rogersetal,Circulation,2012;Ribeiroetal,JTH,2012

Autor Incidência deTEV ObservaçãoSchmidt,2011 Taxadeincidênciaajustada(IRR)=3.3(95%CI:

2.9–3.8)todosostiposdeinfecção. TEV3mesesapósinfecção

2.6(95%CI:2.5–2.8);maiorriscofoiparapneumonia(IRRajustado,4.9;95%CI,4.1–5.9)

Infecçãodiagnosticadaemhospitaletratadacomatb

Roger,2012 2.90(2.13,3.94)paratodosostiposdeinfecção;parainfecçãorespiratória,IRR=2.75(95%CI:1.91,3.96).

InfecçãoéoprincipalgatilhoparahospitalizaçãodevidoaTEV,ocorrendoem52.4%dosperiodosderisco90diasantesdahospitalização.

Ribeiro,2012 OR5.0 (95%CI,3.9–6.3)vs sempneumoniaOriscomaiorfoideTEP(OR,8.1;95%CI,6.2–10.6)

Individuosquetiverampneumonianoanoanteriortemumrisco5vezesmaiorriscodedesenvolverTEV

Tromboebolismo venoso nas síndromes respiratórias agudas graves

Lew,etal2003;Obietal,2019;Bunceetal,2010;Chongetal,2004;Dimakokos etal,2016

Infecção (SRAG) Incidência deTEV Referência

InfluenzaAH1N1

Retrospectivo,119pacientes,7(6.9%)eventostromboembolicos(4venosose3arteriais).Todosreceberamtromboprofilaxia.Mortalidadeassociou-seatrombose(31%)vs8%sem(p=0.07).

Bunceetal,2010

Retrospectivo,TEPsemTVPem6/7cases(85.7%);TEP+TVPem1caso(14.3%)

Dimakokosetal,2016

75SRAG(31comH1N1) 23e18vezesmaiorriscodeEPeTEV,respectivamente.

Obietal,2019

SARS-CoV 22/199(11%)pacientescomTEP/DVT Lewetal,2003Autópsia:4/8TEP(artériapulmonar,segmentar)3DVT,vegetaçãovalvulascardiacas,2cominfartoemmúltiplosorgãos

Chongetal,2004

2.Quais são asevidências dehipercoagulabilidadena COVID-19?

Pulmão - Trombos em pequenos vasosdo parênquima pulmonar periférico

Pulmão - Extensa deposição extracelular de fibrina(azul); Tricrômico de Masson

Foxetal.medRxiv preprint doi:https://doi.org/10.1101/2020.04.06.20050575.

Pulmão - Trombose de fibrina em pequenosvasos e capilares distendidos

Spieza etal,Thromb Haemost,2020

Varios estudos demonstrando aumento deDdimeros

Autor(país) Tipodeestudo

Paci-entesCTI

Pacientesenferma-ria

Follow-up(emdias,mediana)

Proporçãodepacientesaindahospitalizados

NúmerodeTEV(Prevalência/incidência/incidênciaacumulada)

RelaçãoTVP/EP

Trombo-profilaxia

Cui(China) retro 81 Nenhum NI 11% 20(25%) TodosTVP

Não

Klok2(Holanda)

? 184 Nenhum 14 NI IA=49%(todoseventostromboembólicos)

1/65 Sim

Helms(Franca)

pros 150 Nenhum >7 67% 16.7% 3/25 Sim

Lodigiani(Italia)

retro 61 327 10 7% IA=21%(27.6%UTIe6.6%enfermaria)

5/10 TodosUTI;75%enfermaria

Middledorp(Holanda)

retro 75 123 5 29% IA=48%(95%CI,33-61)UTIvs 10%(95%CI,2.9-24) enfermaria

22/11 Sim

Principais estudos clinicos sobre eventos tromboembólicos na COVID-19

Manifestações deT&Hna COVID-19

• Macrovasculares emicrovasculares• Tromboembolismo venoso

• TEP• TVP• TEP>TVP• Trombose pulmonar vs TEP• Trombose em cateter eem sitios raros

• Trombose arterial• AVEi,IAM,TAP

• CIVD?• Plaquetopenia• SAAF?AAF?

3.Quais são ascausas dehipercoagulabilidadena COVID-19?

-NETS-Deposição defibrina-Aumento deFibrinogênio (2-10x)-Aumento deFVIII-Aumento doFVW-Anticorposantifosfolípides eanti-cardiolipina

Hipercoagulabilidade daCOVID-19

Hipofibrinólise:-Aumento dePAI-1,TAFIeinibidor daPC

Whyte,JTH2020;Barnes,JEM2020

Verdecchia etal,Eur JInt Med,2020

ACE2 receptorsheart vessels gut lung Kidneytestisbrain.

4.Comoabordar ahipercoagulabilidade naCOVID-19?

Abordagem propedêutica nopacientehospitalizado

• Laboratório• Esfregaçodesangueperiférico,contagemdeplaquetas,PT,aPTT,fibrinogênioeníveisdedímeroD

• Essesparâmetrosdevemsermonitoradosregularmenteempacientescríticos.Ointervalodetempomaisadequadoentreostesteséincertoeostestesdevemsebasearnaindicaçãoclínica,disponibilidadedosensaiosecapacidadeeinstalaçãodolaboratóriolocal.

• Examesdeimagem• RealizarduplexcomcompressãovenosaregularempacientesemUTI,semprequedisponíveiseemintervalosconvenientes,paraavaliarodiagnósticodeTVPeprevenirsuascomplicações.

Orsi etal,2020unpublished

Anticoagulação

• Doseprofilática convencional*• Paratodos os pacientes comCOVID-19hospitalizados,exceto secontra-indicada

• Doseintermediária profilática (metade dadoseterapêutica)• Nãohádadosparaapoiarousodeumadoseaumentadadeanticoagulanteparaprofilaxia,excetoempequenosestudosempacientesobesos.DadasastaxasaumentadasdeTEVrelatadasempacientesdeUTIinfectadoscomCOVID-19,muitoscentrosestãousandodosesaumentadas

• Doseterapêutica• ParatratamentodeTEVconfirmado• Sepioradoquadrorespiratório,evidênciadedisfunçãocardíacadireitanoecocardiogramaeincapacidadedeobterimagens

*AlgunsprofissionaisconsideramusarempacientesambulatoriaisinfectdaoscomCOVID-19comobesidademórbidaouhistóriapregressadeTEV,oucomoutrosriscosaumentadosparaTEV.

Connorsetal,Blood2020.

Anticoagulantes:HBPM,HNFefondaparinux.ODOACtambémpodeserconsiderado,excetodosesintermediárias.OfondaparinuxeoDOACdevemserusadoscomcautelaempacientescominsuficiênciarenaldevidoàmeia-vidamaislonga.

Paranjpe JACC2020

2.773pacientes,analise ajustadaparasexo,IMC,DM,HAS,etnia,IC

Maior duração da AC associou-se a menormortalidade(HR ajustada de 0.86 por dia, 95% IC 0.82-0.89, p<0.001).

Thachil,RPTH2020

COVID-19-associated hemostatic abnormalities (CAHA)

• COVID-19associa-seàhipercoagulabilidade significativa eaocorrência deTEVassocia-seamaior mortalidade

• Administre tromboprofilaxia à admissão hospitalar (anão ser quehajacontra-indicação)

• Considere dosetromboprofilatica intermediária parapacientes em UTI(baseada em consenso,sem evidência comprovada)

• Considere realizar exame deimagem mediante mínima suspeita deTEV• Testededimeros Dpode ser util paramonitorar,masnão deve guiar aconduta terapêutica;não há valordecorte

• Amaioria dosestudos apresentam importantes limitações metodologicas:número amostral pequeno,ausência deanalise defatores deconfusão,etc

• Inexistem RCTpararecomendação dediferentes esquemas deprofilaxia.

Mensagens paracasa(nesse momento!)

Position Paper

Guidance on Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: a position paper of

the Brazilian Society of Thrombosis and Hemostasis and the Thrombosis and Hemostasis Committee of the Brazilian

Association of Hematology, Hemotherapy and Cellular Therapy

Authors:FernandaA.Orsi,ErichV.DePaula,FernandaSantos,MarceloMelzert, DirceuHamilton,TayanaMello,MariaChiara,Ariane,AnaTherezaRocha,EduardoRamacciotti,AnaClaraKneese,JoyceAnnichino-Bizzacchi,DayseMariaLourenco,JoaoCarlosdeCamposGuerra,SuelyMeirelesRezende,Cyrillo Cavalheiro Filho

Eteremmenteumdospilaresdaéticamédica:

Primumnonnocere– acimadetudo(ouantesdetudo)não

causardanos

Enquanto aguardamos os TRIALS,vamos manter os cuidados essenciais…