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Doença Péptica Gastroduodenal. R4 Marcela Barbosa Correia. Definição. Decorre da ação cloridopéptica da secreção gástrica sobre a mucosa do trato digestório Doenças decorrentes da ação do ácido clorídrico e da pepsina na sua patogênese. Definição. Esôfago Estômago Duodeno Jejuno. - PowerPoint PPT Presentation
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DefiniçãoDefinição
Decorre da ação cloridopéptica da secreção gástrica sobre a mucosa do trato digestório
Doenças decorrentes da ação do ácido clorídrico e da pepsina na sua patogênese
ClassificaçãoClassificaçãoPrimária - Associada ao H. pylori
- H. pylori negativoSecundária – Sepse, trauma, queimadura
UlcerosaNão Ulcerosa
O grau de inflamação e desequilíbrio O grau de inflamação e desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e os entre os mecanismos de defesa e os fatores de agressão podem resultar em fatores de agressão podem resultar em graus variáveis de lesão:graus variáveis de lesão:
Acheson, DWK, Keusch, GT. Afection of the Gastrointestinal Tract, Blaser, MJ, Smith, PD, Ravdin, JI, et al (Eds),
•Raven, New York 1995. p.763.
DUODENITE
Presença de Neutrófilos na lâmina própria, Criptas ou Eptélio superficial, além do aumento no número de Mononucleares.
Doença Péptica PrimáriaDoença Péptica Primária
A doença Péptica Primária tem vários fatores envolvidos na etiopatogenia, mas o principal deles é o Helicobacter pylori.
Após a redescoberta desta bactéria por Warren e Marshall em 1983, vários trabalhos têm demonstrado uma forte associação entre H. pylori e Gastrite e Úlcera Duodenal.
Pediatric Gastroinetstinal Disease-2002
Doença Péptica PrimáriaDoença Péptica Primária
Cerca de 55 a 100% das crianças com Úlcera Duodenal e cerca de 40% daquelas com Úlcera Gástrica são infectadas. A relação menos consistente com a Úlcera Gástrica talvez decorra do fato que a maioria das Úlceras Gástricas em criança seja associada a outras causas específicas.
O tratamento com antimicrobianos altera substancialmente a evolução da doença com taxas de recidiva próxima a zero naqueles em que
a bactéria foi erradicada.
Kotloff, K.L.; et al. Safety and imunogenicity of oral inactivaled
whole-cel H. pylori. Infect Immun. 2001, 69: 3.581-90
Helicobacter Helicobacter pyloripylori
Epidemiologia
TransmissãoTransmissão Pessoa a Pessoa
Fecal – Oral
Oral – Oral
Gástrica – Oral
Aparelhos endoscópicos contaminados Animais Água e alimentos contaminados Vetores
Helicobacter Helicobacter pyloripylori
Epidemiologia
Fatores de RiscoFatores de Risco Nível sócio econômico baixo na infância
Idade: a infecção ocorre na infância, geralmente antes dos cinco anos.
Prevalência aumenta com a idade, mas em países em desenvolvimento já é alta (80%) em crianças menores de 10 anos
Etnia
História Familiar de Doença Péptica, principalmente materna.
Helicobacter Helicobacter pyloripylori
Como ocorreria a lesão?
Fatores de VirulênciaFatores de Virulência1. Urease – Promove a hidrólise da uréia, fisiologicamente
presente no suco gástrico, com formação de amônia que age como aceptor de H+, aumentando o PH ao redor da bactéria.
Esta amônia gerada pela atividade ureásica do Hp tem ação lesiva sobre a mucosa gástrica.
Aumenta a difusão retrógrada de íons H+ na célula eptelial.
Aumenta a aderência bacteriana.
Inativação do complemento.
Helicobacter Helicobacter pyloripylori
Fatores de VirulênciaFatores de Virulência2. Morfologia em Espiral e Flagelos
3. Fatores de aderência
4. Citotoxinas
Helicobacter Helicobacter pyloripylori
Fatores de VirulênciaFatores de Virulência4. A produção da Citotoxina vacuolizante está associada à
produção de uma proteína, que não apresenta atividade Citotóxica, mas está presente em 100% dos pacientes com Úlcera Duodenal. O gene que codifica esta proteína associada à Citotoxina é o gene CagA. As amostras que não possuem CagA não são toxigênicas.
Apesar disto, em vários países onde quase todas as cepas são CagA positivas, a prevalência da Úlcera Péptica não é maior.
Resposta Inflamatória do HospedeiroResposta Inflamatória do HospedeiroSeguindo-se a infecção pelo H. pylori, o organismo
monta uma forte resposta imune local e sistêmica, mas apesar disso a infecção, se não tratada, persiste por toda a vida.
Em consequência...Em consequência...
Alteração da Secreção Ácida GástricaAlteração da Secreção Ácida Gástrica
Maiores níveis séricos de gastrina Maior nível de Pepsinogênio I Maiores níveis do conteúdo de gastrina na
mucosa antral Maior nível de ácido no duodeno
(Predisposição a metaplasia gástrica)
Doença Péptica SecundáriaDoença Péptica Secundária
Causas
1.1. Gastropatia de Stress (Gastrite e Gastropatia de Stress (Gastrite e Úlcera)Úlcera)
Quadro agudo, ocorrendo em pacientes criticamente doentes
Asfixia Perinatal, Parto Traumático, Sepse, Queimaduras, Trauma Craneoencefálico, Múltiplos Traumas, Grandes Cirurgias, Insuficiência Respiratória, Coagulopatia, Choque e Hipoglicemia.
Doença Péptica SecundáriaDoença Péptica Secundária
Causas
2.2. Drogas e toxinasDrogas e toxinas Corticóide Anti-Inflamatórios não hormonais Corrosivos Etanol Outros agentes (Ferro, Cloreto de Potássio,
Sais de Cálcio, Penicilinas, Sulfonaminas, Cloranfenicol, Tetraciclinas e Cefalosporinas
Doença Péptica SecundáriaDoença Péptica Secundária
Causas
3.3. Doenças associadasDoenças associadas Doença de Crohn Fibrose Cística Anemia Falciforme Diabetes Melitus Gastrite Eosinofílica Causas raras em crianças - Síndrome de
Zollinger-Ellison, Doença de Ménétrier, Gastrite Linfocítica, Gastrite Infecciosa em Imunodeprimido (CMV, Herpes, Simplex e Cândida albicans), Refluxo Biliar e Gastrite Auto-Imune.
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro Clínico
A sintomatologia varia com o tipo, se primária ou secundária, e com a idade.
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro Clínico
Após período neonatal e lactenteApós período neonatal e lactente L.S.F., 4 meses, sexo feminino, internada
com insuficiência respiratória (bronquiolitee pneumonia) apresentou à internação, sangramento digestivo alto. Iniciado bloqueador H2.
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro ClínicoPeríodo neonatal e lactente jovemPeríodo neonatal e lactente jovem Predominam as úlceras secundárias Localização gástrica Fatores de agressão Hemorragia Perfuração Não tendem a recidiva Gravidade e prognóstico dependem da doença
de base e da extensão e profundidade das lesões
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro ClínicoPré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos L.O.F., 8 anos, dor abdominal que iniciou aos 6
anos de idade. Bom ganho ponderal, sono tranqüilo, sem história de doença péptica na família. Tratado previamente com Amoxicilina + Claritromicina e Inibidor de Bomba de Prótons, por gastrite Hp+. Mantendo sintomatologia após tratamento. Segunda EDA – gastrite crônica inativa, Hp negativo.
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro ClínicoPré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos C.J.M., 10 anos, sexo masculino, referindo dor
abdominal difusa, intensa, com períodos de acalmia de até semanas. Vômitos pós alimentares nos períodos que cursa com dor.
EDA - gastrite antral – Hp +- duodenite erosiva
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro ClínicoPré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos Predominam as úlceras secundárias Dor abdominal incaracterística, podendo
localizar-se no abdome superior, periumbilical ou mais raramente difusa
Vômitos Sangramento
Doença PépticaDoença Péptica
Pré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos
Causas Drogas e Toxinas Gastropatia de stress Álcool Associação com outras doenças
Doença PépticaDoença Péptica
Pré-escolares e crianças menores de 12 anosPré-escolares e crianças menores de 12 anos
Valorizar Intensidade da dor Dor que acorda a criança Dor que interfere com as atividades
normais da criança Dor relacionada a alimentação Vômitos História de doença péptica na família
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro ClínicoCrianças maiores de 12 anosCrianças maiores de 12 anos M.F.S., 13 anos, sexo feminino, referindo perda de
peso, empachamento, náuseas e dor abdominal epigástrica, que piora após as refeições.Acorda à noite por causa da dor. EDA - úlcera duodenal Hp+.
Doença PépticaDoença Péptica
Quadro ClínicoCrianças maiores de 12 anosCrianças maiores de 12 anos Aumenta a incidência de úlceras primárias Dor abdominal – queixa mais comum Localização epigástrica em 2/3 Caracterização da dor – em queimação em 1/3 Relação temporal com a alimentação em 50% a 75% Vômitos Hematêmese Outros sintomas – náuseas, azia, empachamento,
distensão abdominal, meteriorismo, eructação e emagrecimento
Doenças associadas ao H. pylori na população pediátrica
Gastrite, Erosões e Úlceras Gastrite Nodular: Endoscópica Duodeno – metaplasia gástrica com ou sem
colonização pelo H. pylori, Inflamação aguda ou crônica, erosões e úlceras
Alterações das células D e G Metaplasia intestinal gástrica (raro)
Desordens associadas com infecção pelo Hp em adultos, porém raras em crianças
Gastrite atrófica / Anemia perniciosa Carcinoma Pólipos inflamatórios Linfoma Malt Gastrite Hipertrófica / Doença de Ménétrier
Doença PépticaDoença Péptica
Diagnóstico
RadiologiaRadiologia
RX Simples de Abdome – Nos casos de suspeita de perfuração – presença de
ar livre no peritônio.
Método de EscolhaMétodo de Escolha
Endoscopia Digestiva Alta Caracterização da lesão Presença de sangramento Técnicas para controle de sangramento Coleta de material para pesquisa de Hp e
histologia
Sempre deverá ser colhido biópsias nas Endoscopias Pediátricas
Fraca correlação entre o aspecto endoscópico e a presença ou ausência de gastrite.
Aspecto nodular da mucosa antral tem sido descrito em associação com gastrite por Hp em crianças, mesmo nos casos sem associação com úlcera duodenal.
Doença Péptica SecundáriaDoença Péptica Secundária
Indicação para Endoscopia Casos duvidosos Necessidade terapêutica endoscópica Recidiva dos sintomas sem a ação dos
fatores ulcerogênicos que estavam presentes anteriormente
Dosagem da Gastrina SéricaDosagem da Gastrina Sérica
Indicada nos casos com ulcerações múltiplas ou de localização atípica e nos pacientes não infectados pelo Hp que se mostram refratários ao tratamento com inibidores de bomba de prótons.
Diagnóstico da Infecção pelo HpDiagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Invasivos Urease – basea-se na atividade ureásica
da bactéria.
Utiliza como substrato, ágar, uréia e vermelho de Fenol (indicador de pH).
Diagnóstico da Infecção pelo HpDiagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Invasivos Cultura – Padrão Ouro Histologia – Pode ser realizada com
várias colorações, boa acurácia diagnóstica
PCR – Pode ser realizado em material de biópsia, fezes, saliva e placa dentária
Diagnóstico da Infecção pelo HpDiagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Não-Invasivos Sorologia – É a técnica mais empregada em
estudos epidemiológicos. Não indicada para um caso individual, nem antes ou após tratamento. Os níveis séricos de anticorpos decrescem lentamente após erradicação da bactéria, podendo persistir por mais de um ano.
Medida de anticorpos IgG específico para Hp na saliva.
Teste imunoenzimático para detecção de Ag de Hp nas fezes.
Diagnóstico da Infecção pelo HpDiagnóstico da Infecção pelo Hp
Métodos Não-InvasivosTeste respiratório com uréia marcada pelo carbono (13C ou 14C).
Baseia-se no mesmo princípio do teste da urease. Em crianças utiliza-se o 13C por não ser
radioativo. Colhe-se amostras de ar expirado 30 minutos
antes e após a ingestão da uréia marcada e determina-se a excreção de CO2 nas duas amostras.
Diagnóstico da Infecção pelo HpDiagnóstico da Infecção pelo Hp
É um teste altamente específico e sensível em crianças com mais de 2 anos de idade.
Para controle de erradicação deve ser realizado no mínimo 4 semanas após tratamento antimicrobiano.
Doença PépticaDoença Péptica
Tratamento
ObjetivosObjetivos Aliviar os sintomas Cicatrizar a lesão Prevenir recidivas
Tratamento clínico da Úlcera PépticaTratamento clínico da Úlcera Péptica
1. Agentes Pró-Secretores Antiácidos Sucralfato Bismuto coloidal
Fundamentalmente agem aumentando a resistência da mucosa gastruodenal aos agentes agressores. Provavelmente a liberação de prostraglandinas é o mecanismo mais importante da ação dos pró-secretores.
Tratamento Clínico da Úlcera PépticaTratamento Clínico da Úlcera Péptica
2. Agentes Anti-Secretores
Cimetidina Ranitidina Nizaditina
Inibidores da Bomba de PrótonsInibidores da Bomba de Prótons
Mais potentes que os inibidores de receptor H2. Efeito inibidor tem longa duração e é dose
dependente. Droga de escolha na Síndrome de Zollinger-
Ellison. Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol São administrados em dose única matinal.
Tratamento da Doença Péptica Tratamento da Doença Péptica associada ao H. associada ao H. pyloripylori Toda criança infectada com H. pylori, com
úlcera péptica, em atividade ou não, deverá receber tratamento para erradicar a infecção.
Não há evidência demonstrando correlação entre gastrite por H. pylori e dor abdominal, exceto quando há presença de úlcera péptica.
Tratamento da Doença Ulcerosa Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. Péptica associada ao H. pyloripylori
Esquemas Terapêuticos Vários esquemas têm sido propostos. Quando usadas isoladamente as drogas
propostas para o tratamento da infecção pelo H. pylori, resultam em baixas taxas de erradicação.
Tratamento da Doença Ulcerosa Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. Péptica associada ao H. pyloripylori
Causas?a) Não conseguem atingir concentrações
adequadas nas camadas mais profundas do muco gástrico, onde a bactéria se instala.
b) Os ‘santuários’ do H. pylori, como placa dentária, metaplasia gástrica no esôfago, parecem dificultar a eliminação da bactéria.
O ideal seria basear o tratamento em estudos de sensibilidade.
Os esquemas mais usados hoje em crianças constam da associação de três drogas.
Tratamento da Doença Ulcerosa Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. Péptica associada ao H. pyloripylori
1. Inibidor de bomba de prótons (IBP) + 2 antibióticos (Claritromicina associada à Amoxilina ou Metronidazol).
2. Bismuto + 2 antibióticos (Metronidazol associado à Amoxilina ou Claritromicina).
O percentual de cepas resistentes ao Metronidazol e Claritromicina determina o sucesso de um determinado esquema.
Doença PépticaDoença Péptica
TratamentoGastropatia de stressGastropatia de stress Poucos estudos em criança. Tratamento endoscópico nos casos de
sangramento de úlceras é eficaz em reduzir possibilidade de novos sangramentos. Isto é válido para úlceras com aspecto endoscópico altamente sugestivo de sangramento eminente (sangramento ativo ou úlceras não sangrantes mas sem vasos visíveis).
Profilaxia parece reduzir o risco de sangramentos. Ranitidina é a droga mais usada.
Doença PépticaDoença Péptica
Risco de sangramento se houver coagulopatia, insuficiência respiratória ou score pediátrico para risco de mortalidade maior do que 10.
Anti-inflamatórios não hormonaisAnti-inflamatórios não hormonais
A suspensão da droga leva à resolução das alterações endoscópicas e histológicas em cerca de 4 semanas.
Nos pacientes que necessitam fazer uso crônico desses medicamentos, a administração concomitante de drogas anti-secretoras (inibidores de bomba de prótons ou inibidor de receptor H2) diminuem o risco de lesão gastroduodenal.
Superioridade do inibidor de bomba de próton.