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2000: 2{2)_:7-4

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ARTIGOCN

l r fl-" )3-C HA 4 Dor ps-operatria: conceitos bsicos de

fisiopatolog-ia e trltamento

RESUMO Andtade MP. Cor p6s-operat6ria: conceitos bicot de bio

patologia e.tratamento. A dor uma dor. no.

tempo que a de $1.111 eticllogia COllhKida. uniwtsal-mente tem sido SUIRltada. Apontam-$fl,,.,. .--odesconhecimento de .sua fisiofMIOlogia e. que$t6its F.r.rntes i . educao mcJica,notadamente o temrem sa utifzatem me_dcaos mais potSntes como as dlOgas - O artigo visa apresentar conceiCQs lisiCos $Obre a fltiq:Jatorogia da dor ps-operattia, os bOneffcios d seu adequado tratamento e o substrato 9Uf1 penneia algumas implicaes fnieu_ q1.111.nortNm a nossa prtica diria. A dor ps-operaliia apresenta-se como um cJesafio que pode e de.-e ser \lel1CdO lu% dos conhecimBntm atlJBis.

Unitermos: Tratamento da dor. Dr ps-operatria. Ssnslbl7iza.o central.

INTRODUO -A do_r ps-operatria uma dor aguda que faz parte d

_nosso dia-a-dia e cujo tratamento_ vem, felizmente, cada vez mais, sendo assumido por ns. anestesiolistas; Para melhOr abord-la. no entanto. precisamos methorcompreen-

. der a sua natureza e fisiopatologia

A dor ps-operatria uma dOt que tem causa identific;vel, ma etiologia bem definida., ou seja. o ato cirrgico, e em

1. Mdica A1lestesalogis membm da SBED e da tASP.

SUMMARY . Andrade - P0$t0perative pain: basi ain

DOR PsoPERA.T;RIA-CONCBTOS B.i.slcos OE "RSIOPATOLOG1AETR.IU"AMENTO

a partir da dcada de 80, mais precisamente em 1986, que servios. pioneiros de dor aguda surgiram, chefiados por anestesiologistas, como o de Brian Ready, em Seattle. que. inicialmente, acompanhando pacientes em perodo ps ratrio de toraeotomias s>b analgesia periduraJ com anestsicos locais .e opiceos, em undades de terapia intensiva. mostrarc:am resultados Colicretos como melhor evoluo clnica e redUo rui tnrbitetadade perioperatria {1 ). l.:.ogo percebeu-se que o bnefcio dessa tcnica poderia ser estendido a demaif paientes submetidos a c;>utras cirurgias de grande porte e qe cursavam com dor intensa. s vezes,. alm do perodo de .permanncia em unidades de terapia intensiva. Surgiu, ento, o questionamento sobre a segurana da tcnica e a necessidade de se organizarem os protocolos e.os recursos humanos em equipes para acompanhamento contnuo desses pacientes em enfermarias.

POR QUEA DOR PS-OPERATRIASUBTRATAOA Crena em que a dor seja inevitvel aps 10da intef'veno cirrgica ;, _-: . i:>escomecvnent dos -benefit:is - da analgesia ps-

operatria - .

Temo&" em $e utiizarem medicaes mais potentes como as drogas opicee.s - receio de fsica e/ou psquica !Jo paciente - receio de indu:zir depresso respiratria

il PRESCRIDA DROGA CERTA EM POSOLOGIA INADEQUADA

. Figura 1. Principais razes num subtratamento da dor psoperatria.

. -

Felizmente. tuzdos COlihecinentos atuais sobre os bene- i ' E ficios fisiolgicos deconentes do alvio da dor pS-operatria, } : atitudes da. equipe mcfica, como o clssico 001, mas vai : passar",.ou "di, mas.deve ser tolefado, pois, afinal, a cirurgia

foi um sucesso", etc., no tm mais lugar em n0$S0 meiO, j : tenrosedehaOO i.rna rrujanadecmsdncia .. mdi::a, dante, inciusive; da maior reinvdcao por'patte dOS pacientes. f

O adequado tratamento da dor p5-:0peratria traz irre- I futveis benefcios para o paciente,. para o mdieo que o i assiste e para a instituio (rabe1as1; li e lll). Alguns estudos ; apontam, inclusive, que, em cirurgiasambulatoriais (day- - hospita. a maior causa de retomo o pronto-socorro da ins- tituio deve-se a quadro lgico:no-controlado. t

O adequado tratamento da dor ps-operatria inicia-se no 1 perodo pr-operatrio, em verdade, no momento em que o l paciente toma cincia de. que .precisar submeter-se a uma cirurgia No entanto, nm sempre assim ocorre, tomando-s, t o. a visita pr-Operatria, na vspera da cirurgia, impres-: 1

. cindvel para esses esclarecimentos. A reduo da ansiedade : do paciente, por meio de explicaes cl:iras.. sobre o procedi-. - ,:. mento a que ser submetido, tem efeito inegvel no consumo

. dedrogasanalgsicas e na qualidade do perodo rio enfrentar. Quanto medicao pr-anestsica, atualmenta, t ot>Ser\tarnos l..lr(la tendncia a administrar-se ansiollticos e/ou i hipnticos, reservando-se as medicaes analgsicas para os 1 casosquecursemcxxn dordeforte_intensidadeno. , A analgesia. preemptiva. ou seja. o emprego de uma droga . previamente inciso-cirrgiCa com o objetivo de postergar e t minimizar a intensidade da: primeira queixa lgic, aps a. ti cirurgia, reduzindo o consumo de analgsiCos no perodo ps-_

_operatrio, ainda assunto controverso, no se verificando, na - .t - . r [ J __ T_a_be-la---'l.-B-en-'-e-fi-c-i _o_s_fi .... 1st-. o-l-g-i c_ o_ s_, _d_a_a_ n_a_l_g_es_i_a_n_o_p_en_ od_o_pos ___ ..o_pe1_. _rat_o __ n--o-._p_a_ra..._o_p_a_c_i_e_n_te ________ , .{

Sistema respiratrio ::: :::: P= de caixa torcica. -. t

Sistema cardiovascular_

Coagulao

Sistema gastrintestinal

-. Melhor mobifizao de secrees: Reflexo de tosse mais efetivo. l incidnci3 de ate!ectasias. ! incidncia de broncopneumonia.

. .J. hipJatividade simplica.. - . J. trabalho .cardco e do consumc:nie Oi do miocrdO. .1. risco de isquemia coronariana. -

.!. incidncia de fenmenos tromboemblicos.

Analgesi_a peridural -+ l.. durao do ileo ps-operatrio. .l. contrao reflexa de esfncieres.

Revistada Sociedade Brasileira para o .Estudo da DG

'Jcl. Z N 2 Abrfl\l\ai/Jun, 2oqc

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Tabela 11. Benefcios da adequada analgesia ps-operatria para o mdico que assiste o paciente .. Menor incidncia de complicaes ps-operatrias.

Melhor evoluo dnica. Reduo da mort>iletalidade. Alta hospitalar precoce.

Tabela HL Benefcios da adequada analge5ia ps-operatria ra instituio hospitalar que recebe o paciente Menor tempo de Internao ps-operatria para o tratamento de complicaes. Alta hospitalar precoce. Favorecimento de maior rodzio de leitos e novas internaes. .. Qualidade de atendime,nto oferecido pela instituio.

.. Menor risco de quests processuais.

1rtca linca, os entusiasmantes resultados constatados em ixperimeritOS animais. Os resultados de muitos estudos clnicos, nesmo quando encorajaciores. no so, por vezes, repro:luzveis; porm, a curto prazo,.muito possivemente, poderemos umerar categona.5 farmacolgicas que apresentem inegvel valor.preemptivo.

Durante o perodo intra-operatrio, algumas medidas profiltlcas podem evitar. que outras cusas de dor. se estabeleam no perodo . ps-operatrio. -Asim sedo", - devemos e$tr atentos ao adequado posic ionamento do paciente, edose-neuropatias perifricas decorrentes de compresso de nervos, estiramentos plexulares (abduo ..

- .excessiva de membros) e dores muscUtoesquelticas pt?r posicionamento iiiadequado que, muitas vezes, so razo de quadros lgiCos de difcil caracterizao no perodo ps-

. 9f)ratorio. Esses quadros no se constituem propriamente -n dores atribuveis ao ato cirurgico, mas sim, em dores

.. drrentes do ato anestsico-cirrgico.

_ Hoje sabemos que ess uma viso simplista monossinptica, digamos, e.que a informao dolorosa , na verdade, processada em vrios nveis do sistema nervoso. Dividimos, tdaticamente, este processo ern quatro fases {Figura 2}:

'. Para tratar a dor ps.aperatria de um modo efetivo e Figura 2. Etapas-da nocicepo. ?-uoo, precisamos primte compreender como.se .

. -.: processameno doloroso e em q passos desse pro- _ . Transduo: 0 impulso doloioso, seja um corte_, uma . rnento podemos intervir. queimadura, um traunatismo, recebido-Pelos nocceptcires

. . --r ..- ....,. 7' ...__ . x -x - e transduzido em impulSo eltricO ou potencial de ao; - .. ,., FISIOPATOLOGIA DA DOR PS-OPE.RATRIA Conduo: esse impulSo ento conduzido t o como - =.:Para entendermos melhor a dor decorrente da agresso posteri0r da medula espinhal (CPME}; , cirrgica, preciso que relembrmos os passos volvidos Modlao: nessa regio, o impulso doloroso sofre '.no processamento da informao dolorosa em coridies niodutao. ou seja. modificad antes de sC:encler a nveis norma!s. ou seja, como se d o fenmen da nocicepo. . s do sistema nervoso central; Descartes (2), no sculo XVI, esbou a sua concepao, _ - f'.'ercepo:oimpulso infegrado epercebidocomo dor. acreditando que o impulso doloroso seria Cnduzido por uma Oeste modo, no processamento doloroso, na temos uma vi: nervosa nica que, segundo as suas prprias palavras, simples relao de estmUkrresposta near, p()is o estim resticada como urna corda", acionaria um sino" no crebro, _oriundo da periferia pode sofrer atenuao ou amplificao alertando sobre o perigo de leso iminente. antes de sua per.cepao final ..

8evistad Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor -Vol 2 N! 2 AbrfMailJun, 2000 s

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DOR PS-OPERATRIA-CONCEITOSBSICOS DE RSIOPATOLOGIAETRATAMENTO

SENSIBILIZACO PERIFRICA A agresso cirrgica determina uma leso tecidual que

eia um processo inflamatrio que se estende no perodo is-operatrio, levando liberao de um srie de .r"'[?irmjde c,!llas_ las.'. de c! .. C!.. ;;tema imune _(linfcitos, mastcitos, macroragos), Qg..J.f{t-ts"'i)ri;;;rios e de tenninaes nervo !!._ (que ;;tt;5-;;eis,.o estjuCiaseTrri""imPrtante papel na nese .e manuteno de estados dolorosos crnicos psrrgicos }. Essas substncias compem a chamada sopa e sensibilizao. que rebaixa o limiar de estmulo dos '

SENSlBIUZAO PERIFRICA

Leso tecidual.

. . Inflamao.

j, Libeirao de subStncias algiognicas

(Sopa de Sensibilizaoj . . . (Nociceptores de alto flmar __.., baixo limiar)

ociceptores {Figura 3). ?-_S ___ Sl:J_qst!"cias _Hberaa.:s hamadas algiognicas, so responsveis pera 9.-.. . Bradicirina lons K+ Prostaglancina LeucotrieOos Histamina Serokrila Neuropeptdeos CilOc:ina lodna Purinas

'.!!!J;,'Z?ti-:;rt. 1..Fi_:1g_u_ra_3 __ -M-ecan--i-sm_o_d_e_s..;.en-sib-iliza_ao,.. _-'--. _rff...;enc __ .-- _ ____ _,

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! i _ .. ... , .,.';!( " 1 -- ... , ... d .. "_ . ,,_A - - ... :,ct -'firg"eSi'cdrf;;tJ le tec1uo es. 2: area _ r..=:.:....M'-=" :orresponde ao aumento de sensibilidade na rea pe tecid? i Tabela IV. Classificao de Erlanger e Gasser i

>o. (ntegro ou no-lesado} que ci rcunda a ferida cirrgica, Velocidade de Dimetro i C?Orldpo (mls) . da fibra (m) 1

t .endo i:;ua_ Qnese em alteraes oc;orr=.,, A . . . . 3"on1o'j)stnramet spintfl;- que caractenzam a \:../ ahnadSeslblli.iciraiuranf'eVliinfraf (1 musculatura esqueltica d dor p. S.nr:..:.ratrTa:-ess rea de hiperalgesia primria tato e presso cutineos

100\ sof !

15 8

-.... -y fusos musculares sofre uina contrao ou reduo de sua rea; alguns estudos 6 1 20

evidenciam que a adoo de algumas tcnicas analgsicas L mecanoceptoies, nociceptores preemptivas, como.a cetamina por via venosa, administrada. . B ! . ;;

t 7 em boJus, previamente - inciso cirrgica e mantida sob Fibras pr-gangf simpticaS . ../ infuso continua durante o intr?-operario, pode contribuir (C) . --. . para a reduo dessa rea. en:i cm2 (3). - . nociceptores f . - i

1 . - Os nocicepfores so terminaes l. especiaizadas, e fibras ps-gangionares simpticas

.de certas fibras nervosas que conduzem dor. Essas fibras so de dois tipos: Aeita:'finas, pou:o mielinizadas, e fibras e amelnias icao considera dimetros e 00nduo {Tabel IV). Quanto maiorodimetp

. 1 i Siffii . <

da fibra. maior sem-!.9Cia @.gomo_ o ""so das fjbraSmotoras P.-.1!'9:.'-@.!,!__j$M

i TiDras que velciffi-ar sti llbtas nnas, d tipO A-deft e bbservamos, desse fato, que a dor conduzida r dois

tipos de fibras com velocidades diferentes, estabelecendose ento a dualidade da sensao lgica: as fibras A

{ delta so responsveis pela chamad dor r.pid. _ou i epicrtica, que t rafega por vias ofigossinpticas, informando t iooment ao organiSmo que pode existir ou j existe leso; \ as fibras e so responsveis peta chamada dor lenta, ou } protoptica, que trafega por Vias multissinpticas para nveis ! superiores, informando sobre detalhes.e caractersticas da \ leso (4). . . _c:!S!.?.prin.ipatQonPC-ic.E1Ptoes. P'-S!mr limiar de estimulo alto, lferentemente das nbras para tato e presSci;.se-n-iosse, seramos incapazes, por exerr:pto, de permanecer em uma mesma posio por muito tampo,

10

fazer uma Jonga Viagem, etc., pois ti.roo nos incomodaria .e deflagaria dor. Os---l!!. -!11 a estmulos tfmiSe rrieCniCos> sendo, tambm, cha-

. mlosmemoternPi;J.os nociceptores deljg 'l..so-!-!!1..2g_ . IX;'iE!:Jdm_a.:_.los trmicos, S .. ElY.i.miros (Tabela V) .. Existem amda sn'eepu;es silentes. de-fibras amilnicas, que s s_o ativados em situao de trauma-e/ou nflamao. A dor, portanto, tem vlor biotgico de alerta, e s conseguimos viver ou coilviver com s nossos nociceptores e ni:i sentir dor a cda momento-porque,:sob condies normais, os nociceptores tin um _limiar alto de eXcitabilidaqe, limiar,esse que poCe se rebaixar em certas situaes. -.

Podemos lStingulr.dois-tipos de dor: l. chamada dor fisiol9iea e a dor fisiopatolgica. Na dor fisiolgica, um estimulo de baixa intensidad, no doloroso, ativa os receptores de baixo limiar, sendo percebido como sensao incua; os estmulos de afta intensidade ativam os nociceptores que tm alto limiar, sndo percebidos como do.- _Na dor fisiopatolgJca. as alteraes centrai e i)erifricas fazen'.1

. Revista da Sociedade Brasileira para o Estudo da DO

VoL 2 N .. 2 Abr/Mai/J\in, 2000

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. /-- ... :::':j,:_; -------------------_.' /abefa V. Classificao dos nociceptores Neurnios nociceptivos especficos: so neurnios _ Classlf"ic:aio Limiar de SensiW.: Campo superficiais e de alto limiar;

Gasser..ertanger estmulo 1izao recepttvo ( Neurnios dinmicas de ampl' espectro ( wid-eiinizadOS"

Sim f limiar

A-dela Slm

I, dynamic-range neurons): esto situados em lminas ma1s Pequeno j profundas e respondem a estmulos nocicepti'vos e no- .

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.1pe_::r; ---:s;;4

_;; _ t esttmUIOS ttlr()S como-dOloross, gerand9_ O

&entes I f::k;;:t:::::

S so alivadOS em situao de 1raumaMllamao . \ tbratotornis ... -- . . .. . . . . . . . : ... . .. -Sim e . Baixo No -

neanoceptDreS de J. limiar:)

m que estmulos de baixa intensidade levem dor muito tcilrrtente, ou seja, mesmo estmulos mecnicos que no _ everiam ser dolorosos deflagram dor, porque o IQliar de sttmulo dos nocceptores l>i rebaixado. Esse fenmeno, na. lnica. chamado de alodiniar e caracteriza estados dolo)50$ nos quais ocorreu a sensibilizao central

-.:.-_!vteJack e Wall (gate control}, proposta em 1gp_, (5). tem hoje valor histrico, pais foi.. a primeira a propo e..*-c,i 9.9. . . fl:lanismos sUpressor .. ci9ensg- pg_ri .t.n.lJ- iio.rfficia1qrosa:ariuna' fa""P.erifril.. atribuindo ao prprio"' rganlsm -Pte.( a Cloor. ' . ' . ,Q,1J.!_l,Lj!Yi:gi-!J.--!I .. --k!Q_q'.g .. De suma irnJ:>9rtncia, ainda em nivel .espinhal; o es:-... root entry zone - DREZ). Ha duas classes de neurnios tabelecimentodahiperatividadesimptica.Q!,lll..gprl. noeiceptivos localizados no CPME quadro de do aguda ps-operatria A afernci dolorosa ' Revista da Sociooade Brasileira Para o Estudo da Dor . 'v'.ol. 2 Na 2. Abr/Mai/Jun, 2000

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. OOR PS-OPERATRIA-CONCEfOS BSICOS DE ASIOPATOLOGIA ElRATAMENTO

1e chega medula espinhal leva a uma ativao reflexa da 1luna intermdio-lateral, detenninando aumento da resisncia vascular perifrica (vasoconstrio). aument da freincia cardaca e da demanda de oxignio pelo miocrcft0, Je pode ser preocupante em pacientes cticos ou com re- rva carqaca limite. como nos coronarianos e valvulopatas.

A ativao dos intemeur.nios e conseqente recrutamento a neurnios do como anterior (motor} da medula espinhal, m vrios segmentos acima e abaixo do sitio onde se origina dor, resulta em aumento da tensao da musculatura

squeltii::a, condicincio -.piiil.etle-x-o qa,-pr favez: te\ta }:t .mPr.eQ. da .. micrp-ii.i:i'i;fe ffi.presffient9

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haco- central, e que tambm ocorre no organismo que se-;;;t;a adequadamente prepaJ?do para receber a resso cirrgica, ou seja, em adequado plano anestsico.

A ativao dos receptores NMDA deflagra uina srie de tveis eventos intracelulares. Habitualmente, esse receptor ;t bloqueado por um ion Mg++, no estado de repouso. A erao de glutamato pelo aferente primrio leva a um influxo tracelularde cJcio, determinando a ativao da NO:s. Je a enzima responsvel pela sntese de xido ntrico. O transmissor voltil, qi,le sofre difuso retrgrada pela fenda nptica e leva novamente liberao- do glutamato. estbelecendo uma ala de retroafimentao positiva nessas inapses do aferente primrio com o neurnioclO como pSterior

aqui o substrato fisiolgico para explicar um dos conhecidos lados para o tratamento da dor, seja ps-operatria-ou no: devemos tratar a dor antes que ela se manifeste, ou

....--a--- -.-. .... _ .... --- _, .... --- . --:,..-:::.: .. ... . .. - -::- -' ' , . . ....... -- -- . seja, devemos instituir um esquema de analgea horrio e - -d!- !1'.ciev!T:?.:f!r.i.i:f:.:.rmitir _ -.. :.:::mc:":st:::.:;;:;g;;;= *1 'dciOr m8d.;-1.r,-t.Jio - '. -ari19.:p(escrita Assim fazendo, estaremos oontribuindo

- para impedir que os neurnios do CPME se tomem hipe-rexcitveis e que o fenmeno de wind-up se estabelea, levando amplificao da dor e tomando-a, clinicamente, uma dor de-difcil controle.

a medula espinhal. Vemos ento-que nesse nvel do pro- CONCLUS essarriento doloroso o xido nitrlco comporta-se como uma A dor ps-operatria uma dor aguda, tem etiologia bem .ubstncia lgica (4). definida e manifesta-se por diversas alteraes neurove-

A ativao dos receptores NMDA pode determinar ainda getativas. Espera-se que cesse com a cicatriz.ao leso, ttivao dos chamados {C7f0.Se no c.so, aferida Cirrgica. ainda uma dor'porexcesso de :-jun}, ativao essa que resulta em traOscrio gica {de nocicepo, em decorrncia do traumatismo de partes. )NA para RNA-mensageiro)-afterada. Assim, como expresso moles, e ainda uma dor sqmtica. porque veiculada por :!a ativao desses genes, que pode oc6rrer em minutos aps nerv0s somticos ou espinhais. T r:ata-se ainda de uma dor a aplicao do estimulo_ lgico, encontramos protenas . prevalentemente parietal, que pode ser agra\iada o sobreintranucleares especficas chamadas tos e jun que hoje so - posta por uma dor visceral. Tais afirmativas nos apacitam consideradas verdadeiros marcadores intracelulares de . -algumas inferncias no tcante ao tratamento:. espera-Se nocicepo (8). Assim, se na dcada de.80 considervamos que esse tipo de dor, com tal natureza e flSiopatologia. respon-como marcadores de estresse as substncias que com- da a analgsicos no-opiceos, antiinftamatrios hormonais punham a resposta neuro-humoral e sirnpatoa agresso e no-hormonais, drogas opiceas e blQueios com anest cirrgica (catecolaminas. cortisol, glucagon, etc.), na dcada sicos locais. A utilizao da associao pesss drogas cm-seguinte assistimos a uma migrao do nosso foco de ateno pe _a chamada analgesia multimodal, que a abordagem do eixo hipotlamo-hipfise-adrenais para a medula espinhal. a que damos preferncia e com a qual temos obtido exce-_ _ Os marcadores de estresse so agora considerados i e lentes resultados em analgesia ps-peratria ' no extracelulares, corrio as catecolaminas e os hormnios - -A dor ps-operatria. quando no -adequadamente hiperglicemiantes anteriormente rastreaos (9). cntrolada, pode levara. alm de srias repercusses fisiol-

-l;sse fato de suma importncia na medida em que nos . gicas.ilo organismo como um todo, alteraes bioqumicas permtt-hoje"lierqe 'estlmi_ .. dOIrSo nao .dequa- -e estruturais no sistema nervoso, reforando a existncia da dente'tantroCi' ;nesponsveipai-'aitrae.-d"prs- . plasticidade nervosa. Assim sendo, uma salva de impulsos

.!'?dde rieff.1 _n_e:clfi_ri.i f1-i>9' nfCiies doforoSos, como a que ocorre durante um ato cirrgio, Poc!e essas ainda n.c:> bem esclarecidas e cujas repercusses - determinar uma srie de alteraes nos neurnios do como curte ioo9

. .-. : . ;i ! . _-___ :::;_---:,,.;..::_ __ .;;..,..; .

OOR PS-OPERATAJA-CONCBTOSSStCOS.DE FISIOPROLOOIA E TRATAMENTO

possvel. Hoje no concebemos, como anestesiologistas, preocupar-nos apenas com a anestesia cirrgica; vislumbramos o paciente como um todo. em seu perodo pr e psoperatrio, alm da sala de cirurgia. Sabemos, hoje, que a quafldade de nossa anestesia intra-operatria se estende na preocupao com a analgesia ps-operatria. Felizmente, temos assistido hoje a uma mudana de conscincia lt mas gradual. por parte da equipe cirrgica. pennitindo _que participemos mais ativamente da prescrio e da interveno analgsica no ps-operatrio dos paciente5. Uma vez que ns, anestesiologistas, estudamos aspectos especficos como a farmacologia e a fisiologia da dor. temos por obrigao alertar a todos os profissionais de sad envolvidos com o ato anestesio-cirrgico sobre os benefcios da adequada analgesia ps-operatria

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