Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia Clínica - HIAE

Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP

FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA

"PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE"

Programa de Hematologia e TMO - HIAE

Conflito de InteressesConflito de Interesses

“NADA A DECLARAR”

Objetivo

• Segurança do Paciente

• Meta Institucional (Diretoria de Prática

Médica e Diretoria Clínica)

• FOCO – Pacientes Hospitalizados

Introdução

• Tromboprofilaxia (TB) necessária em alta proporção de

pacientes hospitalizados.

• Metade das TEV após alta hospitalar.

• Apesar dos consensos, TB inefetiva em hospitais.

• Estratégias – Educação médica/alertas

clínicos/auditorias/reuniões posicionais.

• Pacientes com grande cirurgia ortopédica e oncológicos:

grupos especiais.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

Definições

Trombose: Processo resultante da iniciação e propagação

inadequadas do mecanismo hemostático

Trombofilia: Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema hemostático que resultam em risco aumentado de trombose

Trombofilia Hereditária:

distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da trombose

indivíduos jovens

história familiar de trombose

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

Definições

• Trombose venosa profunda (TVP)TVP assintomática e sintomática

• Embolia Pulmonar

• Tromboembolismo Venoso (TEV)

• Risco Relativo

• Grau de recomendação (GR): I – Forte, risco/benefício definido (carga/custos),II – Valores de pacientes geram escolhas.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

O risco relativo é uma relação (ratio) da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle (não exposto).

Na Estatística e na Epidemiologia Matemática, risco relativo (RR - relative risk) é o risco de um evento (ou de desenvolver uma doença) relativo à exposição.

Racional para Tromboprofilaxia

• Risco de TEV em internações

(trauma, cirurgia, puerpério e imobilização).

• TEV prevalente (Necrópsia e rastreamento)

pacientes com TEV sintomático.

• TB eficiente.

• Diagnóstico clínico difícil e inacurado.

• Tratamento apresenta riscos (hemorragias).

TVP/TEP: uma questão de saúde pública

• TVP ocorre em cerca de 2 milhões de americanos todos os anos, e

embolia pulmonar ocorre em ~ 600,0001

• TVP e suas complicações são responsáveis por cerca de

300,000 óbitos por ano nos EUA2

• TEV tem custo estimado de $15.5 billion por ano nos EUA3,a

• A incidência de eventos trombóticos aumenta com a idade4

• O impacto da TVP deve crescer muito nas próximas décadas, a medida

que a população envelhece4

1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365.2. Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society of Hermatology. 2005. Poster 68.3. Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5. 4. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.

Identificar o risco de TEV e fazer a profilaxia adequada após a alta tem potencial para trazer benefícios clínicos e econômicos ao hospital

¹Goldhaber, SZ. Lancet 2004 ²Brandjes, DP. Lancet 1997 ³Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000

Morte60.000¹

HTN Pulmonar

30.000¹

TEP600.000¹

Síndrome Pós-trombótica 800.000²,³

TVP Assintomática

TVP Sintomática 2.000.000¹

Tromboembolismo venoso (TEV)

Dados no Brasil

• Freqüência de 22,8% de TVP em pacientes de mais de 40 anos submetidos a cirurgia abdominal em São Paulo.

• Em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de quadril, Schneider e cols, no Hospital do Servidor Público Estadual em São Paulo, usando o mesmo método, encontraram uma freqüência de TVP de 41%

• Universidade Estadual de Londrina - incidência de 63% de TVP em pacientes com fratura de fêmur ou de quadril, sendo 54% já antes do ato cirúrgico

• 1-Castro Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais and its projection to Brazil: Study based in 2,331,353 hospitalizations. Intern Angiol 1997,16:193-6.

• 2-Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev. Ass Med Bras 1980; 26:7-10.

• 3-Maffei FHA, Lastória S, Rollo HA et al. Incidência de trombose venosa profunda em doentes submetidos a cirurgia abdominal. Rev Ass Med Bras 1987; 33:103-8.

• 4-Schneider R, Cinelli Jr M, Gonzalez J, Arakaki T. Incidence and prophilaxis of deep venous thrombosis in total hip replacement. J Cardiovasc Surg 1983; 24:348.

• 5-Silvestre JMS, Moraes Filho D, Sardinha EW et al. Profilaxia da trombose venosa profunda no trauma ortopédico do membro inferior. 29 Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Vitória, 1991

Estase (Imobilidade, repouso, varises)

Hipercoagulabilidade(Trombofilias, neoplasias,

gravidez, TRH)

Lesão Endotelial(Trauma, lesão tecidual,

inflamação)

Etiopatogenia - Tríade de Virchow’s (1856)

TEV

TEV = tromboembolismo venoso

Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism. From:   Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256

Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso

•Idade maior que 40 anos•Historia anterior de tromboembolismo•Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia•Imobilização prolongada•Acidente vascular cerebral•Insuficiência cardíaca congestiva•Câncer•Fratura de pelve, fêmur ou tíbia•Gravidez ou parto recente•Terapêutica com estrógenos•Doença inflamatória intestinal•Trombofilia genética ou adquirida

•Deficiência de antitrombina•Deficiência de Proteína C•Deficiência de proteína S•Mutação de protrombina G20210A•Fator V de Leiden•Anticorpos anticardiolipina•Anticoagulante lúpico

Fatores de Risco para TEV (resumido)

Fatores de Risco

• Idade 40/60 a: incidência 10x• TEV anterior recorrência: 5%/ano• Varizes RR: 1,5• Anestesia RR: 2• Obesidade IMC 30: RR 3• Reposição hormonal RR: 3• Trombofilia RR: 2 a 10• Imobilização RR: 10• Hospitalização RR: 10• Gestação/Puerpério RR: 10

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

Quadro clínico da TVP

• Edema

• Dor

• Aumento da temperatura

• Vermelhidão

• Assintomático

• Dispnéia

• Taquipnéia (FR > 20)

• Dor torácica pleurítica

• Taquicardia (FC > 100)

• Ansiedade

Colapso circulatório ►Morte súbita

Quadro clínico do tromboembolismo pulmonar (TEP)

• Hemoptise

• Síncope

• Assintomático

Síndrome pós-trombótica (SPT)

Sintomas de SPT geralmente aparecem durante os primeiros 2 anos após a TVP

Sequela de TVP pode aumentar significativamente o custo do tratamento

• TVP sintomática leva a síndrome pós-trombótica em até 50% dos casos1

(pode surgir até 8 anos após o episódio de TVP)

• Maioria dos casos ocorre entre 1 e 2 anos após o diagnóstico1

• Síndrome pós-trombótica pode causar dor debilitante, edema e ulceração de

perna, que pode exigir cuidados ao longo de toda vida1,2

Síndrome pós-trombótica também pode representar impacto econômico significativo para o paciente e fontes pagadoras

1. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S15. 2. Wentel and Neumann. Semin Thromb Hemost. 2006;32:814-821. 3. Kahn et al. J Gen Intern Med. 2000;15:425-429. 4. Caprini et al. Value Health. 2003;6:59-74

DATASUS - 2007

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/miuf.def

DATASUS - 2007

Grupo de Pacientes Prevalência de TVP (%)

Clínicos 10 – 20

Cirurgia Geral 15 – 40

Cirurgia ginecológica grande 15 – 40

Cirurgia Urológica grande 15 – 40

Neurocirurgia 15 – 40

AVC 20 – 50

Artroplastia quadril/joelho – cirurgia de fratura de quadril

40 – 60

Politrauma 40 –80

Trauma de Medula 60 – 80

Pacientes de Terapia Intensiva 10 - 80

Risco Absoluto para desenvolvimento de TEV em pacientes Hospitalizados*

* Taxa baseada em diagnóstico objetivo em pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia

Geerts, WH. The seventh ACCP. CHEST 2004; 126:338s-400s

Estudos de Tromboprofilaxia em pacientes clínicos

Ref Trato n T (d) TEV Prevalência TEV s/TB(%)

Prevalência TEV com

TB(%)

RR

Medenox HBPMPlacebo

866 6-14 d1-d14 14,9 5,5 0,4

Fraisse HBPM Placebo

221 2-21 d1-d21 28,2 15,5 0,6

Leizerovicz HBPM Placebo

3706 14 d1-d21 5 2,8 0,6

ARTEMIS Pentasacarídeo

Placebo

849 6-14 d1-d15 10,5 5,6 0,5

Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

Utilização de Tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados

Estudo Pacientes(n)

Tromboprofilaxia (%)

CURVE(indicado TB)

1702(clínicos)

23

IMPROVE(indicado TB)

1894 61(Medicamentosa

USA: 33/outros: 47)

ENDORSE(indicado TB)

35329(clínicos 15487)

53 (clínicos 45)

Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63

ENDORSE no Brasil

Geral( N = 1295 )

56 % em risco para TEV56 % em risco para TEV

46% em risco para TEV46% em risco para TEV

ClínicosClínicos

( n= 655 )( n= 655 )

ClínicosClínicos

( n= 655 )( n= 655 )

59% recebendo profilaxia

59% recebendo profilaxia

66% em risco para TEV66% em risco para TEV

46% recebendo profilaxia

46% recebendo profilaxia

CirúrgicosCirúrgicos

( n= 640 )( n= 640 )CirúrgicosCirúrgicos

( n= 640 )( n= 640 )

Por grupo

Pacientes em risco e recebendo profilaxiaPacientes em risco e recebendo profilaxia

Algeria

Austra

lia

Bangla

desh

Brazil

Bulgar

ia

Colom

bia

Czech

Rep

Egypt

Franc

e

Germ

any

Greec

e

Hunga

ryIn

dia

Irelan

d

Kuwait

Mex

ico

Pakist

an

Poland

Portu

gal

Roman

ia

Russia

Saudi

Arabia

Slovak

ia

Spain

Switzer

land

Thaila

nd

Tunisi

a

Turke

yUAE UK

USA

Venez

uela

50% receberam profilaxia para TEV

ENDORSE

Doenças associadas a TEVDoenças associadas a TEV

Resumindo….

• Altos índices de TEV

• Aumento no número de mortes

• Aumento no número dos pacientes de risco

• Aumento do tempo de internação e custos

Métodos de Profilaxia

• Medidas Gerais

• Métodos Mecânicos

• Medicamentosa

Recomendações - Meta-análises

• Todo hospital deve desenvolver recomendações de TB (GR IA).

• Recomenda-se contra TB com salicilatos (GR IA).

• Métodos mecânicos em pacientes com risco hemorrágico (GR IA) ou adjuvante a TB medicamentosa (GR IIA).

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

Recomendações - Meta-análises (GR IA)

• Cirurgia Geral – HBPM, HNFmd ou Fondaparinux.

• Cirurgia ginecológica/urológica aberta - HBPM, HNFmd, Fondaparinux ou CPI.

• Cirurgia Ortopédica – Fondaparinux, HBPM, cumarínico RNI 2,5

duração 10 d (Bacia: 35 d).

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.

Recomendações - Meta-análises(GR IA)

• Trauma geral e TRM - receber TB.

• Paciente clínico agudamente doente - HBPM,

HNFmd, ou Fondaparinux.

• CTI – avaliar risco TEV: TB (maioria).

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63 .

Etapas da coagulação

Cascata da coagulação

Drogas

Iniciação

Propagação

Formação de fibrina

FT/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va Xa

II

IIa

Fibrinogênio Fibrina

Drogas anticoagulantes e seus locais de atuação nas etapas da coagulação (NOVOS ANTICOAGULANTES)

Dabigatran Hirudina Argatroban Danaparoide Bivalirudina

Tifacogin NAPc2F FVIIai Penthalaris Ixolaris

TTP 889

Proteína C Drotecogin sTMFondaparinus Idraparinux DX9065a Rivaroxaban LY-51,7717 BMS-562247 DU-176b

Modif. de Weitz JI et al; JTH, 3:1843; 2005

Conclusão (I)

• Pacientes hospitalizados: avaliar risco de TEV e TB

formalmente à admissão.

• Baixa utilização correta de TB.

• Abordagens inovadoras:

distribuir recomendações: inefetivo,

lembrete/alerta eletrônico, auditoria, reunião de

feedback: eficiência.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,

Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.

Conclusão (II)

• TB ambulatorial de egressos em estudos.

• TB medicamentosa: casos selecionados: avaliar

risco TEV e contraindicação métodos mecânicos.

• Duração incorreta da TB medicamentosa.

• Pacientes clínicos de risco: HBPM, HNFmd ou

Fondaparinux (ACCP).

Maioria pacientes clínicos não recebe TB.

Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,

Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.

www.projetodiretrizes.org.brVolume IV, partes I, II e III

Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venosono Paciente Clínico

Versão resumida em inglês

Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4) 533-53

CIRÚRGICO

Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção

CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia

RetiradaRetiradado cateterdo cateterRetiradaRetiradado cateterdo cateter HBPMHBPMHBPMHBPM

20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 18:00 h18:00 h18:00 h18:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h

AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 hAguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h

AguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 hAguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 h

Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h

Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

Profilaxia Risco alto: Risco moderado:doses altas doses baixas

Profilaxia Risco alto: Risco moderado:doses altas doses baixas

HNF 5000 U 3x/d 5000 U 2x/dEnoxaparina 40 mg 1x/d 20 mg 1x/dDalteparina 5000 U 1x/d 2500 U 1/dNadroparina 40 U/kg 1x/d/3d 3075 U 1x/d

61,4 U/kg 1x/d depoisRivaroxabana* 10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgiaDabigatrana* 150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgiaCombinação CPI MECG

HNF 5000 U 3x/d 5000 U 2x/dEnoxaparina 40 mg 1x/d 20 mg 1x/dDalteparina 5000 U 1x/d 2500 U 1/dNadroparina 40 U/kg 1x/d/3d 3075 U 1x/d

61,4 U/kg 1x/d depoisRivaroxabana* 10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgiaDabigatrana* 150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgiaCombinação CPI MECG

1. Geerts W et al. 8th Edition of ACCP Guidelines. Chest 2008; 133:381S-453S*Indicado apenas para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril e de joelho.

Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico

Doses de anticoagulantes

CLÍNICO

Doses de heparina

Heparina Dose SC Doses diárias

HNF 5.000 UI 8 – 8 h

Enoxaparina 40 mg 1x/ dia

Dalteparina 5.000 UI 1x/ dia

Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1x/ dia

≥ 70 kg: 0,6 mL

Manter no mínimo por 10 4 dias

Profilaxia de TEV no paciente clínico

Medidas não farmacológicasCompressão pneumática intermitente

Análise do risco para TEV dos pacientes no HIAE

Classificação diária do Risco para Tromboembolismo Venoso

Prescrição adequada ao Risco?SIM NÃO

Registro na Ficha do Algoritmo

FIM

Lança a notificação no sistema

Médico aceitou sugestão?SIM

NÃOAlteração da Prescrição

Registro na Planilha do Protocolo

FIM

Enfermeiro

Enfermeiro

Médicos

DIret. Médica faz contato c/ Médico

“Um grama de profilaxia vale mais que um Kg de tratamento”

(Vic Tapson)