Reumatologia

Vasculites

Em primeiro lugar é importante ter em mente que Vasculite é a inflamação da parede do vaso. Esta pode ser por ocorrer por diversas causas: ∙ Infecções podem causar vasculite tanto pelo próprio microorganismo, como na aortite sifilítica ou no aneurisma micótico na endocardite infecciosa, quanto pela formação de imunocomplexos (pelos anticorpos gerados pela infecção). ･ Medicamentos podem ter como reação adversa provocarem vasculite, princi-palmente cutânea. ･ Doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico podem cursar com inflamação de diversos orgãos e sistemas como pele, rins articulações e vasos, assim pode ter como um de seus sintomas vasculite. Outros exemplos neste grupo incluem a Vasculite Reumatoide e Vasculite na Dermatomiosite. ･ Existem também doenças específicas, cujos principais sintomas ocorrem por vasculite. São as chamadas Vasculites Primárias e elas que serão o nosso foco.

Características Gerais

Os sintomas das Vasculites serão determinados por quais os vasos afeta-dos. Assim, costuma-se classificar as Vasculites pelo tamanho dos vasos aco-metidos: ･ Pequenos vasos ･ Médios vasos ･ Grandes vasos

Vasculites de pequenos vasos costumam cursar com: vasculite cutânea com púrpura palpável; glomerulonefrite, sendo uma das principais causas de glomerulonefrite rapidamente progressiva; mononeurite múltipla (por vasculite dos vasos responsáveis pelo suprimento sanguíneo dos nervos) e frequente-mente apresentam acometimento de pequenos vasos pulmonares, com sín-drome pulmão-rim.

Vasculites de médios vasos costumam cursar com isquemia, por exemplo de quirodáctilos, ou úlceras cutâneas isquêmicas; acometimento de artéria renal e também com mononeurite múltipla.

Vasculites de grandes vasos costumam cursar com sintomas de claudi-cação, já que o vaso é maior e a redução do seu lúmen por espessamento da parede vascular costuma ser insidiosa. Assim cursam com claudicação de mem-bros. Vasos de grande ou médio calibre acometidos por vasculite evoluem fre-quentemente com estenoses ou formação de aneurismas. Todas as Vasculites podem se manifestar com sintomas constitucionais como febre, perda ponderal e astenia.

Costumam cursar com anemia de doença crônica, trombocitose (pela in-flamação) e aumento de marcadores inflamatórios (VHS e PCR). Em termos de diagnóstico, nas vasculites de pequenos vasos o padrão ouro é a biópsia de sítio acometido (ex: pele, rim, nervos), enquanto acometimento de va-sos maiores como Aorta e grandes ramos é diagnosticado por imagem.

Embora, didaticamente as Vasculites sejam classificadas pelo tamanho de vasos predominantemente acometidos, elas não são exclusivas de determinado calibre de vasos (ex: é comum que vasculites de médios vasos atinjam também alguns pequenos vasos).

Classificação das vasculites primárias Grandes Vasos: Arterite de Takayasu Arterite Temporal ou Arterite de Células Gigantes Médios vasos: Poliarterite Nodosa (PAN) Kawasaki Pequenos vasos: Granulomatose com Poliangeite (GPA) - antiga Granulomatose de Wegener Poliangeite Microscópica (MPA)

Granulomatose com Poliangeite Eosinofílica (GEPA) - antiga Síndrome de Churg Strauss Púrpura de Henoch-Schonlein Vasculite crioglobulinemia Vasculite urticarial hipocompletemenica

Arterite de Takayasu (“Doença Sem Pulso”) Arterite de grandes vasos, acometendo a Aorta e seus ramos. Afeta classicamente mulheres jovens. Relação M:H=9:1. Cursa com sintomas sistêmicos como qualquer vasculite: Febre, astenia, mialgia, emagrecimento, fadiga, etc. Como os vasos acometidos são de grande calibre, as manifestações vasculares são tardias.

･ Quadro clássico Mulher jovem com claudicação de membros superiores; sopros e frêmitos

sobre grandes artérias; diferença de PA entre os braços; redução ou abolição de pulsos periféricos; HAS grave quando afeta artéria renal (gerando estenose de artéria renal); Insuficiência aórtica quando afeta Aorta proximal; Vertigem e Sín-cope por acometimento carotídeo.

･ Diagnóstico Tanto AngioTC quanto AngioRM evidenciam as estenoses ou aneurismas na aorta e seus ramos, como consequência da vasculite, mas apenas a AngioRM é capaz de identificar o espessamento da parede do vaso.

･ Tratamento Corticóide, poupadores de corticóide (ex: metotrexato, Leflunomida, Aza-tioprina, Micofenolato, Anti-TNF, Anti-IL6). Angioplastia ou By-pass cirúrgico são reservados para sequelas graves como estenoses graves e aneurismas de alto risco de ruptura, no pacientes com doença em remissão (caso contrário o vaso é mais friável a manipulação e o risco

cirúrgico elevado) ou em casos de cirugia de emergência como ruptura de aneu-risma ou isquemia crítica

Arterite Temporal (de Células Gigantes)

Vasculite de médios e grandes vasos. Afeta ramos extracranianos da Carótida. Pode afetar Aorta e seus ramos de modo análogo a Arterite de Takayasu. É mais comum em idosos, considerada exclusiva de pacientes com mais de 50 anos. Predomínio no sexo feminino (2-3:1). É a vasculite sistêmica mais comum. Existe associação com a Polimialgia Reumática, que está presente em 40 a 50% dos casos de Arterite Temporal. Dos pacientes com Polimialgia Reumática, 10-20% apresentam Arterite Temporal.

･ Quadro clássico Cefaléia temporal ocorre em até 2/3 dos pacientes, usualmente é inespe-cífica, porém nova e ocasionalmente cursa com hiperestesia temporal. Claudica-ção de Mandíbula; Amaurose fugax unilateral (por afetar ramo da artéria oftál-mica) é um sintoma clássico, preditor de perda visual permanente. A complicação mais temida é a perda visual súbita, indolor, parcial ou completa, uni ou bilateral, que raramente é reversível. ･ Sintomas constitucionais: febre, fadiga, emagrecimento são os sintomas pre-dominantes em 10% dos pacientes. Assim Arterite Temporal pode mimetizar in-fecção e neoplasia e deve ser pensada como uma diagnóstico diferencial em ido-sos. Pode ser causa de febre de origem obscura com VHS muito elevado (>100) que serve de acompanhamento de resposta ao tratamento. Pode haver acometimento de grandes vasos de modo análogo a Takayasu, mais frequentemente assintomático, mas que pode levar a aneurismas e estenoses.

･ Diagnóstico Biópsia de Artéria Temporal com Granuloma. Exames de imagem como US com Doppler e AngioRm de artéria temporal podem ser usados para guiar o sítio da biópsia.

Polimialgia Reumática: Composta por dor e rigidez nas cinturas pélvicas e es-capulares, além do pescoço e dorso, sem lesão muscular verdadeira (CPK nor-mal). VHS/ PCR também bastante elevados.

･ Tratamento - Arterite temporal: Corticoide em altas doses (1mg/kg ou pulsoterapia). Pode ser necessário uso de poupadores de corticoides para desmame (Metotrexato, Anti-TNF, Anti-IL6, Ciclofosfamida). Quando há acometimento de artéria oftálmica (com amaurose fugax ou perda visual súbita), deve ser feita pulsoterapia com corticoide mesmo antes do diag-nóstico confirmado por se tratar de urgência médica para evitar perda visual per-manente ou progressão para o olho contralateral. - Polimialgia Reumática: Corticoide em doses mais baixas (ex: início com 20mg/dia), com resposta dramática. A não resposta deve levar ao questiona-mento do diagnóstico ou de associação com Arterite Temporal.

Poliarterite Nodosa (PAN Clássica)

É uma vasculite necrotizante de artérias de médio calibre e, que pode aco-meter em menor proporção vasos de pequeno calibre. NÃO acomete capilares e poupa a microcirculação pulmonar ("PAN poupa pul-mão"). População mais afetada: homens de meia idade (relação homem:mulher de 1,5:1).

･ Quadro Clínico Sintomas constitucionais como qualquer vasculite: Febre, fraqueza, mialgia, emagrecimento, fadiga, artralgia são frequentes. Mononeurite múltipla; HAS renovascular + Insuficiência renal por acometimento de artéria renal (mi-croaneurismas/estenose) podendo levar a infartos renais (Não há Glomerulone-frite pois não afeta capilares). Angina mesentérica;

Vasculite cutânea com úlceras cutâneas arteriais e/ou púrpura palpável, pode provocar áreas de gangrena (ex: de quirodáctilos); Livedo reticular exuberante é comum; Dor testicular.

･ Diagnóstico Angio RM ou Angio TC evidenciam microaneurismas e estenoses em vasos de médio calibre (ex: artéria renal). Biópsia com vasculite necrotizante. 30% dos casos estão relacionados com Hepatite B em atividade -> HBsAg, HBeAg e HBV-DNA detectáveis. ANCA negativo

･ Tratamento Doença Leve -> Corticóide isolado. Doença Moderada/Grave (Insuf. renal, isquemia mesentérica, sintomas neuroló-gicos etc) -> Corticóide + imunossupressor (Metotrexato, Azatioprina, Micofeno-lato, Ciclofosfamida, Rituximab)

Granulomatose com Poliangeíte (GPA) - Antiga Granuloma-tose de Wegener - e Poliangeíte Microscópica (MPA)

Acometem artérias de pequeno calibre (microvasculatura). Grande sobre-posição de achados entre as duas doenças por isso são abordadas conjunta-mente. Mais frequentes em adultos mais velhos, incidência semelhante entre os sexos. A Granulomatose com poliangeite é uma Vasculite granulomatosa. Na biópsia é observada inflamação da parede do vaso e formação de granulomas. A Poliangeíte Microscópica é uma Vasculite necrotizante. Na biópsia é observada inflamação da parede do vaso, com necrose da parede do vaso, sem a formação de granulomas.

･ Quadro Clínico Cursam com sintomas constitucionais como qualquer vasculite: astenia, febre, emagrecimento, artralgia, mialgia, etc. São causas de Síndrome Pulmão-Rim podendo levar a Glomerunefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) e acometimento pulmonar. As vasculites associadas ao ANCA são causas de GNRP pauci-imune. GNRP são caracterizadas clinicamente por glomerulonefrite com rápida perda de função renal e na biópsia renal pela presença de grande quantidade de crescen-tes. Pauci-imune significa que não há depósito de imunoglobulina ou imunocom-plexos na biópsia renal. Nem todos os casos de glomerulonefrite são tão agres-sivos. O acometimento pulmonar é bastante variado podendo cursar com dis-pneia, tosse, hemoptise, sibilância, dor pleurítica, hemorragia alveolar e insufici-ência respiratória. Os achados em imagem incluem nódulos/massas pulmonares, cavitação e infiltrados. Ambas podem apresentar acometimento de vias aéreas superiores, mas é mais frequente na Granulomatose com Poliangeite com rinossinusite piossan-guinolenta, otite, epistaxe, crostas nasais, policondrite (que pode levar com per-furação de septo nasal e nariz em sela) e/ou perda auditiva. Pode haver acome-timento ocular com episclerite, uveite e pseudotumor retro-orbitário. Também podem causar com Estenose subglótica. Como todas as vasculites de pequenos vasos podem cursar com Mononeurite Múltipla e acometimento cutâneo com púrpura palpável.

･ Diagnóstico São associadas ao ANCA (Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos). O ANCA pode apresentar 3 padrões na imunofluorescência: 1) c ANCA (ou ANCA citoplasmático) – corresponde ao anticorpo Anti-protei-nase 3 -> é o característico da Granulomatose com Poliangeíte (GPA) 2) p ANCA (ou ANCA perinuclear) corresponde ao anticorpo Anti-mieloperoxi-dase -> é encontrado com mais frequencia na Poliangeite Microscópica (MPA)

3) ANCA atípico (qualquer outra distribuição do ANCA) – corresponde a anticor-pos contra outros antígenos (ex lactoferrina) -> não costumam ser encontrados em vasculites, mas em outras patologias como doença inflamatória intestinal. Embora estas vasculites costumem estar associadas ao ANCA, com determinado padrão, estas correlações não são exclusivas: GPA: 90% ANCA +: 70% c ANCA, 20% p ANCA; 10% ANCA negativo (40% nos casos limitados) MPA: 70% ANCA +: 50% p ANCA, 20% c ANCA; 30% ANCA negativo. Biópsia de diferentes orgãos apresentam diferentes características histológicas: Renal: Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune Cutânea: Vasculite leucocitoclástica (é o padrão encontrado em qualquer vascu-lite cutânea de pequenos vasos, independente da causa, só confirma que é uma vasculite) Pulmonar - por toracoscopia ou céu aberto (biópsia transbronquica tem sensibi-lidade muito baixa): GPA: vasculite granulomatosa / MPA: vasculite necrotizante.

･ Tratamento Indução: - Formas leves: Corticoide + Metotrexato - Formas moderadas a graves: Corticoide + Ciclofosfamida/ Rituximab Manutenção: - Formas leves: Metotrexato +- Corticoide - Formas moderadas a graves: Azatioprina / Rituximab +- Corticoide

Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte (GEPA) - Antiga Sín-drome de Churg-Strauss ou Angeíte Granulomatosa Alérgica

Acomete artérias de pequeno calibre (microvasculatura). Idade média ao diagnóstico 40 anos, mais comum no sexo feminino (2:1).

･ Quadro Clínico A doença classicamente cursa com 3 fases: 1) Prodrômica (2-3ª décadas): Asma, rinite, sinusite alérgica, atopia

2) Eosinofílica: Eosinofilia > 1.500 cels, infiltração de múltiplos orgãos como pul-mão (infiltrado pulmonar migratório), trato gastrointestinal, coração 3) Vasculítica (3-4ª décadas): sintomas constitucionais + vasculite de pequenos vasos. Cursa com Mononeurite Múltipla; Glomerulonefrite, costuma ser mais leve que na GPA ou MPA, mas também pode levar a GNRP pauci-imune; aco-metimento pulmonar com capilarite; manifestações cutâneas com púrpura e le-sões hemorrágicas. Principal causa de morte: Miocardite. Existe associação com uso de Anti-Leucotrienos (Montelucast), porém ainda não se sabe se há papel causal ou apenas associação pelo seu uso em Asma mais grave.

･ Diagnóstico Além de anemia de doença crônica e aumento de VHS/PCR, como nas demais vasculites, a GEPA cursa com leucocitose com eosinofilia (usualmente 5000-9000) e elevação de IgE no sangue periférico. Pode estar associada ao ANCA, classicamente p-ANCA. 50% ANCA +: 35% p ANCA, 15% c ANCA; 15% ANCA-. Biópsia com evidência de eosinófilos extravasculares, vasculite e granulomas.

･ Tratamento Corticoterapia (boa resposta). Doença grave deve ser feita indução de remissão com associação de ciclofosfamida.

Doença de Behçet

Acomete vasos (artérias e veias) de qualquer calibre. Afeta tipicamente adultos jovens 20-40 anos, com prevalência semelhante entre homens e mulheres. Quadro clínico: Úlceras orais dolorosas recorrentes; Úlceras genitais dolorosas recorrentes; Artrite, caracteristicamente intermitente, assimétrica, não erosiva de grandes e médias articulações, principalmente joelhos, tornozelos e punhos; Lesões cutâneas características incluem lesões acneiformes, pseudofoliculite, eritema nodoso e pioderma gangrenoso;

Uveíte ocorre em até 2/3 dos pacientes e é uma das manifestações com maior morbidade, a maioria dos casos não tratados evolui para cegueira, é mais comum e mais grave em homens, pode acometer todo e trato uveal (anterior, intermédio e posterior - panuveíte), é a causa a principal causa de hipópio (pus na câmara anterior do olho). Outra manifestação ocular grave é a vasculite de retina; O acometimento vascular do Behçet também é mais frequente em homens e é uma das principais causas de mortalidade da doença. O aneurima de artéria pul-monar é uma manifestação típica da doença. O acometimento de veias resul-tando em trombose venosa é a manifestação vascular mais frequente e deve ser tratada com imunossupressão, além da anticoagulação, já que a causa é a infla-mação vascular. Além de TVP de membros inferiores, podem ser encontradas tromboses em locais menos usuais como veia cava, veia supra-hepática e seios cavernosos; Manifestações gastrointestinais podem ser semelhantes à de doença inflamató-ria intestinal e podem ser encontradas úlceras em todo o trato gastrointestinal; Pode haver acometimento do SNC com meningite asséptica, pseudo-tumor ce-rebral e doença parenquimatosa (Neuro-Behçet); Patergia é um fenômeno de hiperreatividade tecidual após lesão, como por exemplo uma pápula após picada de agulha. É muito frequente em determinadas populações com Behçet, mas, no Brasil, a sensibilidade do teste de Patergia é baixa.

･ Diagnóstico Clínico: Úlceras orais recorrentes + 2 dos seguintes: - Úlceras genitais recorrentes (ou cicatrizes genitais); - Lesões cutâneas (acneiformes / pseudofoliculite ou eritema nodoso); - Uveíte (anterior ou posterior) ou Vasculite de retina; - Patergia. Pode-se dividir e doença em Behçet Minor e Behçet Major, de acordo com a gravidade da doença. Minor quando há apenas acometimento articular e muco-cutâneo, e Major quando há acometimento ocular ou de órgãos internos e vasos maiores.

･ Tratamento Behçet Minor (lesões cutâneas, ulceras genitais e orais e artrite): Colchicina + tratamento tópico para as úlceras. Corticoide em baixas doses em casos refratá-rios. Imunossupressores em casos refratários ou corticodependentes. Caso haja eritema nodoso não responsivo a colchicina ou pioderma gangrenoso: corticoide em dose imunossupressora. Behçet Major: Uveíte Anterior -> corticoide tópico e agente midriático, corticoide sistêmico em dose imunossupressora em casos refratários. Uveíte posterior -> Corticóide em dose imunossupressora e Azatioprina / Ciclosporina / Anti-TNF / Interferon alfa / Ciclofosfamida. Neurobehçet -> mesmo tratamento da Uveíte Posterior. Doença vascular arterial (aneurismas, estenoses) -> Corticoide em dose imunossupressora + Cliclofosfamida. Doença vascular venosa -> mesmo tratamento da Uveíte Posterior + anticoagulação. Pode ser necessária correção cirúrgica de doença arterial de grandes vasos (ex: aneurismas, estenoses graves).

Púrpura de Henoch-Schonlein ou Vasculite por IgA

Acomete vasos de pequeno calibre (microvasos). É a vasculite mais comum em crianças (entre 3 e 15 anos), ocorrendo nesta faixa etária em 90% dos casos. Leve predominância no sexo masculino (1.2-1.8:1). 50% dos casos surgem após infecção de vias aéreas superiores. Composta pela tétrade: Púrpura palpável / Petéquias da cintura pra baixo; Dor abdominal; Artralgia/Artrite e Glomerulonefrite. O rash é a primeira manifestação em 3/4 dos pacientes, pode inicialmente ser macular eritematoso ou urticarial evoluindo para púrpura palpável, equimoses e petéquias (na ausênica de plaquetopenia). O rash tipicamente é mais evidente em MMII pela ação da gravidade. A artrite costuma ser transitória, migratória, oligoarticular, não deformante, afe-tando mais frequentemente grandes articulações de membros inferiores. Sintomas gastrointestinais ocorrem em cerca de metade dos pacientes e variam desde leves como náuseas, dor abdominal e íleo paralítico transitório até hemor-ragia gastrointestinal, isquemia mesentérica, intussepção e perfuração intestinal. O acometimento renal ocorre em 1/5 a metade dos pacientes e é mais comum em crianças mais velha e adultos. A apresentação mais comum é hematúria com

proteinúria leve ou sem proteinúria. Proteinúria nefrótica, elevação de creatinina e/ou HAS são encontrados em uma minoria dos pacientes e são associados a maior risco de progressão para doença renal crônica, que ocorre mais frequen-temente em adultos. Os achados na biópsia renal são idênticos aos da Nefropatia por IgA (Doença de Berger).

･ Diagnóstico: Elevação dos níveis de IgA circulante em 50-70% dos pacientes (correlação com acometimento renal). Elevação de VHS/PCR normalmente refletem infecção precedendo o quadro. Pode haver elevação dos títulos de ASLO e consumo de complemento pela rela-ção com infecção de vias aéreas por estreptococos. Pode haver espessamento da parede do tubo gastrointestinal visto na USG ou TC. O diagnóstico em crianças é clínico na presença do rash + 2 de: artralgia/artrite; dor abdominal; doença renal. Pacientes sem o rash típico ou com outras apresentações atípicas ou adultos de-vem ser submetidos a biópsia confirmatória: Pele -> Vasculite leucocitoclástica com predomínio de IgA ou Rim -> Glomerulopatia por IgA The short- and long-term outcomes of children with IgAV (HSP) are generally excellent. In the absence of significant renal disease, the initial episode of IgAV (HSP) typically resolves within one month. Doença grave deve ser tratada com corticóide em altas doses.