Vasculites Associadas ao ANCA

Alexandre W. S. de Souza

Unifesp - EPM

Vasculites Associadas ao ANCA

• Grupo de vasculites necrotizantes sistêmicas primárias.

• Envolvem predominantemente pequenos vasos.

• Pouco ou nenhum depósito tissular de imunocomplexos(paucimunes).

• Associação com ANCA – Marcador sorológico.

• Representantes:– Granulomatose com poliangiíte

– Poliangiíte microscópica

– Granulomatose eosinofílica com poliangiíte

– Vasculite renal limitada

Jannette JC et al. Arthritis Rheum. 2013;65:1-11.

ANCA

• Localização dos antígenos– Grânulos de neutrófilos

– Lisossomos de monócitos

• Antígenos– Proteinase 3 (PR3)

– Mieloperoxidase (MPO)

– Catepsina G

– Lactoferrina

– Elastase humana leucocitária

– Lisozima

– Catalase

– BPI (Baterial Permeability Increasing Protein)

Relevância Clínica

ANCA - Técnicas

• Imunofluorescência indireta

– Neutrófilos fixados no etanol• pANCA, cANCA e ANCA atípico

– Neutrófilos fixados na formalina

• ELISA para especificidade antigênica

– PR3-ANCA e MPO-ANCA

Sinico RA & Radice A. Clin Exp Rheumatol 2014;32(Suppl 82):S112-7.

Radice A et al. Autoimmun Rev 2013;12:487-95.

ANCA atípico

• Acentuação na periferia sem extensão ao núcleo;

• Doenças:– Doença inflamatória intestinal

• RCUI: 50-70%

• DC: 10-30%

– Colangite esclerosante (87%)

– Hepatite autoimune tipo I (96%)

– Síndrome de Felty (90%)

– Vasculites associadas ao ANCA induzidas por drogas

– Vasculopatia associada ao uso de cocaína/levamizole• Anti-elastase (>1/20.480)

– Infecções bacterianas

Granulomatose com poliangiíte

• Doença sistêmica

– Inflamação granulomatosa

– Necrose tissular

– Vasculite da vasos de pequeno e médio calibre

• Envolve diversos órgãos e sistemas

– Vias aéreas superiores

– Pulmões

– Rins

GPA – Epidemiologia

• Incidência anual

– 3,0-14,4 casos/1 milhão.

– Maior incidência no norte da Europa.

• Prevalência

– 23,7-156,5 casos/1 milhão.

• Prevalência: Noruega 2x > Espanha.

• Predomina em caucasianos (83-97%).

• Sexo F:M 1:1.

• Diagnóstico: 50 a 66 anos.

Gabriel SE & Michaud K. Arthritis Res Ther. 2009;11:229.

LES1,5-8,2/100.000

AR14,6-50,8/100.000

LES32/100.00

AR500-1.000/100.000

GPA – Quadro Clínico

Envolvimento Descrição

Nasal Crostas nasaisRinorréia e epistaxePerfuração de septo nasalNariz em selaEpíforaAnosmia ou hiposmia

Seios da face Sinusopatia e erosões ósseas

Cavidade oral Gengivas em morangoÚlceras orais

Ouvidos Otite média serosa ou purulentaGranuloma em ouvido médio e/ou mastóidePerda auditiva sensorineural

Região subglótica Estenose

GPA – Quadro Clínico

Envolvimento Descrição

Ocular Massa retro-orbitáriaProptoseDiplopiaIsquemia de nervo óptico

Esclerite necrotizanteOutras

Episclerite, ceratite, uveíte e conjuntiviteVasculite retiniana

Pulmonar 1/3 dos pacientes assintomáticosNódulos

Múltiplos e bilateraisFormam cavitações

Infiltrados pulmonaresHemorragia alveolar

GPA – Quadro Clínico

Envolvimento Descrição

Renal GN necrotizante segmentar e focal extracapilarPaucimune

Sistema locomotor Artralgias, artrite, mialgias

Sistêmico Febre, anorexia, perda de peso

Neurológico Neuropatia periférica ou cranianaPaquimeningite hipertróficaMassas em parênquima cerebral

Cutâneo Púrpura palpável, nódulos, necrose digital, úlceras

Cardíaco Miocardite, pericardite

Lesões pseudotumorais

Exames confirmatórios

ANCA:IFI + ELISA: PR3 ou MPO-ANCASensibilidade: 73%Especificidade: 99%Biópsia:Vasculite necrotizanteGlomerulonefrite necrotizanteInflamação granulomatosaIntra ou extra-vascularNecrose geográficaCélulas gigantesMicroabscessos IFD:Pauci-imune

Local Positividade

Renal 85%

Vias aéreas superiores 53-68%

Pulmão 100%

Transbrônquica 10-33%

GPA – Diagnóstico

• ANCA

– Doença generalizada 80-90%

– Doença localizada 30-40%

– cANCA e anti-PR3 em 90% dos pacientes ANCA

• PR3-ANCA – Associações clínicas:

• Maior risco de recidivas.– HR: 1,62 (IC 95%: 1,39-1,89).

• ↑ níveis de PR3-ANCA: 40% de recidiva em 1 ano.

• Níveis persistentemente elevados ou aumento de título após a indução da remissão– LR: 1,97 (IC 95%: 1,43-2,70)

– LR: 2,84 (IC 95%: 1,65-4,90)

ANCA vs. Manifestações Clínicas

Anti-PR3 (n = 50)

• Envolvimento granulomatoso pulmonar

• Quadro articular

• Envolvimento ORL e de membranas mucosas

Anti-MPO (n = 46)

• Idade mais avançada

• Sexo feminino

• Menor pontuação do BVAS/GW

• Doença renal mais grave

Specks U et al. Arthritis Rheum 2009; 60:10(Suppl):S243.

• ↑ níveis de anti-PR3 explicam menos de 10% das recidivas.

• Não houve associação entre:

– ↓ níveis de anti-PR3 ou de anti-pro-PR3 & maior chance de remissão

– ↑ níveis de anti-PR3 & recidiva

– ↑ níveis de anti-pro-PR3

Finkielman J et al. Ann Intern Med. 2007;147:611.

The Value of Rise in Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) Measurements for Predicting Relapse Among Patients with ANCA-Associated Vasculitis - A Meta-Analysis

• 8 estudos com 448 pacientes

• ↑ níveis de ANCA (pooled positive likelihood ratio of 3.39; 95% CI: 1.69-6.82).

• Ausência de ↑ ANCA (pooled negative likelihood ratio of 0.45; 95% CI: 0.23-0.87).

• Efeito modesto do ↑ ANCA para prever recidivas, algumas > 1 ano.

• Não basear o tratamento na variação do título de ANCA.

Tomasson G et al. Arthritis Rheum. 2009 60;10:S243.

Instrumentos de avaliação

•Atividade de doença:

•Birmingham Vasculitis Activity

Score (BVAS):

•1ª versão 1994

•2ª versão: 1997

•3ª versão: 2008

•BVAS/WG

•Vasculitis Activity Index (VAI)

•Groningen Index

•Disease Extent Index

•Dano permanete (VDI)

•11 órgãos e sistemas;

•Danos por atividade de

doença, terapia ou ambos;

•Escore numérico.;

•CDAI: combined damage

assessment index.

Classificação Clínica – EUVAS

Ann Rheum Dis 2009;68:310.

GPA – Tratamento

• GW sem tratamento 82% de óbito no 1° ano e 90% no 2° ano.

• Sobrevida média de 5 meses.

• CE sobrevida em 7,5 meses.

• Prednisona 1mg/Kg e ciclofosfamida 2mg/Kg (3-5mg/kg/dia ) por 2 anos.

• Remissão de 75-100%.

• Recidiva em 50%.

• Morbidade:– Cistite hemorrágica (43%), câncer de bexiga (2,8%), SMD (2%).

– Infecções: graves (39%), herpes zoster e pneumocistose.

– ↑ risco de câncer de bexiga (33x), linfoma (11x) e risco geral de neoplasias (2,4x).

Hoffman GS, et al. Ann Intern Med 1992;116:448-98.

GPA - Tratamento

• Indução vs. Manutenção

• Corticosteróides:

– Prednisona ou prednisolona• Dose inicial: 1mg/kg/dia

• Não reduzir para menos de 15mg/dia nos primeiros 3 meses.

• Depois ↓ para dose ≤ 10mg/dia.

– Metilprednisolona• Necessidade de efeito rápido.

• Dose 1g IV em até 3 dias.

• Ciclofosfamida:

– Oral (2mg/kg/dia) por 3 a 6 meses (BVAS = 0)

Ann Rheum Dis 2009;68:310.

Dose cumulativa ciclofosfamida

Toxicidade Descrição

Cistite hemorrágica, fibrose vesical e carcinoma de células transicionais

Até 43% dos casos (CH)Carcinoma até 20 anos após uso

Infertilidade

20’s 20g

30’s 10g

40’s 5g

Toxicidade medular 20-30g

Neoplasias hematológicas 80-120g

Martinez FJ & McCune WJ. N Eng J Med 2006;354:2707-9.

• Indução:

– Doença localizada ou sistêmica precoce, sem insuficiência renal

• CE oral + metotrexate 20-25mg oral ou parenteral

• Duração mínima 2 anos

VariáveisHoffman et

al, 1992Sneller et al,

1995De Groot et

al, 1998Stone et al,

1999Villa-Forte et

al, 2007

Desenho Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo

N 29 42 17 19 25

Dose inicial 20mg 0,3mg/kg 0,3mg/kg 7,5-10mg 15mg

Dose máxima 20mg 20-25mg NS 18,7mg 20-25mg

Tempo médio 14,5m 14,5m 24,5m 23,7m 54m

Remissão 69% 71% 59% 74% 88%

•GW (94%) e PAM (6%) em fases iniciais e sem envolvimento renal ou gravidade.

•51 MTX (20-25mg/semana) e 49 CFA (2mg/Kg) 12 meses.

•Seguimento de 18 meses.

•Remissão (6m): MTX (89,8%) e CFA (93,5%).

•Recidiva (18m): MTX (69,5%) e CFA (46,5%).

•MTX (49) vs. CFA (46)

•Seguimento médio: 6 anos.

•Maior uso de CE e IMSS → MTX

•Tendência a maior tempo livre de

recidiva no grupo CFA

P=0,056 (Log rank test)

GPA – Ciclofosfamida

Metanálise: 3 estudos e 143 pacientes (101 com GW). Eficácia semelhante

Menor toxicidade (leucopenia e infecção)

Maior taxa de recidivas

De Groot K et al. Nephrol Dial Transplant 2001;116:2018.

VariáveisGuillevin L et al,

1997Adu D et al,

1997Haubitz M et al,

1998.

N27 IV

23 VO

24 IV

30 VO

22 IV

25 VO

Remissão88,9% IV

78,3% VO

33,3% IV

23,3% VO

100% IV

84% VO

Tempo 6 meses 40,4 meses4,1 meses

3,6 meses

• 149 pacientes

– Ciclofosfamida VO 2mg/kg/dia até remissão e 1,5mg/kg/dia por mais 3 meses (73 pacientes).

– Ciclofosfamida 15mg/kg 3 pulsos a cada 2 semanas 1 pulso a cada 3 semanas até remissão e depois por mais 3 meses (76 pacientes).

de Groot K et al. Ann Intern Med. 2009;150:670.

GPA – CYCLOPS

de Groot K et al. Ann Intern Med. 2009;150:670.

Grupo CFA IV

Menos leucopenia

Menor dose cumulativa

P=0,029 – Log rank test

•Mediana de seguimento: 4,3 anos;

•Pelo menos uma recidiva: 20,8% oral

vs. 39,5% pulsoterapia;

• HR (recidiva)=0,50 (95% CI: 0,26-0,93)

com CFA oral;

•Mortalidade, função renal e eventos

adversos semelhantes.

• Glomerulonefrite rapidamente progressiva:– Creatinina > 5,8mg/dL;

– CE + CFA 2,5mg/kg;

– Plasmaferese 60mL/Kg 7 sessões em 14 dias (70) vs. MTP 1g/dia por 3 dias (67);

• Resultados:– Sobrevida renal superior no grupo plasmaferese (↓ chance de IR

terminal em 24%);

– Sem diferença: mortalidade e eventos adversos.

•RTX 375mg/m2/semana por 4 semanas (99);

•Tratamento padrão: CE + CFA 2mg/kg/dia → azatioprina (98);

•End point primário: Remissão em 6 meses e desmame completo de

prednisona;

•End point primário: RTX (64%) e Controle (53%) (P<0,001)

•RTX mais eficaz em doença recidivante (P=0,01)

•Eficácia semelhante para GNRP e hemorragia alveolar.

•44 pacientes com diagnóstico recente de

VAA

•RTX 375mg/m2 4 infusões semanais +

Cyclops (33) vs. Cyclops (11)

•End point: remissão sustentada em 12

meses e eventos adversos graves;

•Remissão: RTX (76%) e CYCLOPS (82%),

P=0,68;

•Eventos adversos graves semelhantes.

Agentes anti-TNFα

• Estudos abertos:

• Etanercepte: 20 pacientes – 6 meses– Associado ao tratamento covencional

– Novas recidivas ou doença refratária

Stone JH et al. Arthritis Rheum 2001;44:1149.

• Infliximabe:– 46 pacientes tratados em 3 estudos (3-5mg/Kg)

– Doença refratária ou nova reativação

– 7 infecções graves e 2 óbitos

Booth A, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:717.

Bartolucci P, et al. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1126.

Lamprecht P, et al. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1303.

• Etanercepte (89) vs. placebo (91)

• Associado ao tratamento convencional (CE, CFA ou MTX)

• Não foi eficaz em manter a remissão

• 6 pacientes com tumores sólidos

Stone JH et al. N Eng J Med. 2005;352:351.

Estenose Subglótica• 17-23% dos casos.

• Resposta variável a imunossupressores.

• Persistência mesmo com o controle da doença sistêmica.

• Clinicamente significativa

• >50% do diâmetro

• Diâmetro < 4mm

• Tratamento em 3 etapas

• Acetato de metilprednisolona 40mg/ml (40-120mg) – 4 quadrantes

• Incisões radiais em cicatrizes subglóticas

• Dilatação mecânica

Langford C, et al. Arthritis Rheum 1996;39:1754.

Hoffman GS, et al. J Rheumatol 2003;30:1017.

Terapia de Manutenção

• Iniciada após atingir a remissão

• Limitar a exposição à ciclofosfamida a fases de atividade da doença

• Reduzir eventos adversos associados à dose cumulativa – ciclofosfamida

• Utilizar imunossupressor com menor toxidade

• Evitar recidivas

• Duração 24 meses???

•SMT-TMP (800mg/160mg) 2x/dia por 2 anos

•↓ frequência de recidivas (vias aéreas superiores)

•↓ frequência de infecções respiratórias e de outros sítios

Stegeman CA et al. N Eng J Med 1996;335:16-20.

Azatioprina – CYCAZAREM

• Indução com prednisona 1mg/kg + ciclofosfamida 2mg/kg em 3-6meses.

• Grupo 1 (73): CFA por 12 meses → azatioprina por 6 meses.

• Grupo 2 (71): azatioprina por 18 meses.

• Recidivas: grupo 1 (13,7%) vs. grupo 2 (15,5%), p=0,65.

Jayne D, et al. N Eng J Med 2003;349:36.

Metotrexate - WEGENT

• Indução com 3 dias de MTP IV (15mg/kg/dia) + prednisona 1mg/kg + ciclofosfamida (0,6g/m2) 3 primeiros a cada 15 dias, depois 0,7g/m2 a cada 3 semanas.

• Tempo total de estudo: 29 meses.

• Após a remissão (12 meses):

• Grupo 1 (63) MTX

• Grupo 2 (63) AZA

• Recidivas: grupo 1 (36%) vs. grupo 2 (33%), p=0,71.

• Perfil semelhante de eventos adversos.

Pagnoux C, et al. N Eng J Med 2008; 359:2790.

Leflunomide

• LFN 30mg/dia (26) vs MTX 20mg/semana (28) em 2anos.

• Terapia de manutenção após indução comprednisona e ciclofosfamida.

• LFN 7 reativações 1 grave em ± 7 meses.

• MTX 13 reativações 7 graves em ± 6 meses (estudosuspenso).

• Mais eventos adversos no grupo LFN.

Metzler C et al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1987.

• MMF (76) vs Azatioprina (80)

• Mediana de seguimento: 39 meses

• MMF e aza semelhantes:– Eventos adversos graves

– VDI

– eGFR

– Proteinúria

• Remissão completa aos 18 meses: RTX (39%) vs. Ctrl (33%), P= 0,320.

Terapia de manutenção após indução com rituximabe?

• Recidivas:

– Retorno de linfócitos B ao sangue periférico

– Positivação do ANCA ou ↑ título

• Apenas observar e aguardar reativação?

• Rituximabe 1g EV 2x a cada 6 meses?

• Terapia de manutenção tradicional?

– Azatioprina 2mg/kg/dia

– Metotrexate 20-25mg/semana

– Leflunomida 30mg/dia

Referências N Dose Resultados

Charles P et al. 2014 64375mg/m2, 500mg ou 1g cada 6 meses13% com IMMSS

40 mesesReativação: outros TTT 44% vs. 20% (RTX)

Besada E, et al. 2013

35 1g 2x (2 semanas)47 meses (mediana de 8g)9 recidivas

Cartin-Ceba R, et al. 2012

53375mg/m2 4x semanais1g 2x (semanas)

4,4 anos (infusão se retorno de linfócitos B e/ou ↑)Sem recidivas

Smith RM, et al. 2012

92

A- 375mg/m2 4xB- 1g 2x→ 1g 6/6m (2a)C- grupo A com recidiva

44 meses – recidivasA (85%), B (26%) e C (56%)

Robaud-Baudron C, et al. 2012

28

375mg/m2 a cada 2 anos1g por ano 1g a cada 2 anos

4 infusões em 38 meses2 recidivas (↑ CD19 e ↑ ANCA)

•66 pacientes com GPA

•Indução com RTX 1g IV 2x ou 375mg/m2

•Resposta 78,8%

•Manutenção em 60 pacientes

•RTX 500mg IV ou 375mg/m2 a cada 6 meses por 18 meses

•Reativação: 5 pacientes

•Infecção grave/netropenia/hipogamaglobulinemia: 3 pacientes

•Estenose subglótica

Manutenção com RTX

• MAINRITSAM:

• Indução com CFA EV ou plasmaferese ou IVIG

• Randomização 1 mês após último tratamento de indução

• RTX 500mg IV D1/D15, meses 6, 12 e 18.

• Azatioprina 2mg/kg/dia

• RITAZAREM:

• Indução: CFA/MTX ou RTX

• Randomização em 4 meses após início da indução

• RTX 1000mg IV a cada 4 meses até 20 meses.

• Azatioprina 2mg/kg/dia

Manutenção com RTX

• MAINRITSAM2 (NTC01731561):– Grupo A: RTX 500mg IV D1/D15, meses 6, 12 e 18

– Grupo B: RTX 500mg IV D1 e depois ANCA/CD19 a cada 3 meses (se ANCA + e CD19>0)

GPA - Tratamento

Indução (3-6 meses)

• Doença localizada ou sistêmica precoce– CE + MTX 20-25mg/sem

durante 24 meses.

• Doença generalizada ou grave– CE 1mg/kg/dia

– CFA 2mg/kg/dia ou 15mg/kg IV a cada 2-3 semanas

– MTP 1gdia IV em 3 dias

• Doença fulminante– Agregar plasmaferese 60ml/kg

7 sessões em 14 dias

Manutenção (24 ou 48 meses?)

• Metotrexate 20-25mg/semana

• Azatioprina 2mg/kg/dia

• Leflunomide 30mg/dia

• RTX?

•Alternativas•Rituximabe 1g IV 2 infusões•Micofenolato mofetil(MYCYC)•IVIG

Poliangiíte microscópica – PAM

• Vasculite necrotizante sistêmica de pequenos vasos associada ao ANCA;

• Histórico

– Forma microscópica da PAN descrita em 1948

– Não foi incluída nos critérios de classificação do ACR

– Definida como PAM pelo consenso de Chapel-Hill

• Epidemiologia:

– Início dos 50-60 anos.

– Sexo: M:F (1-1,8:1).

– Maior frequência no sul da Europa e no Japão.

– Curso indolente por anos fase explosiva.

PAMManifestações Descrição

Sistêmicas até 70% aos diagnóstico

Renais 80-100% - assintomático a GNRPBx – GN necrotizante segmentar e focal com crescentes

Pulmonares 25-55% - Hemorragia alveolar a fibrose pulmonar

Gastrointestinais 30-58% - Vasculite intestinal: dor, sangramento, angina mesentérica, perfuração.

Cutâneas 30-60% - púrpura palpável, nódulos, úlceras, livedo reticular.

Neurológicas 37-72% - mononeurite múltipla e polineuropatia periférica

Diferenças PAM vs. GPA

• Ausência:

– Granuloma

– Nódulos pulmonares

– Erosões em seios da face

• Menor envolvimento:

– Vias aéreas superiores

– Ocular

• Menos recidivas

• Maior frequência:

– Glomerulonefrite

– Hemorragia alveolar

– Vasculite intestinal

– Fibrose pulmonar

• ANCA (63-75%)

– Perinuclear e anti-MPO

Glomerulonefrite > 90% dos casos

Principal causa de síndrome pulmão-rim

PAM - Tratamento

• Indução– MTP 1g IV ao dia por 3 dias

– Prednisona 1mg/kg/dia

– Ciclofosfamida VO ou IV (CYCLOPS)

– RTX 1g IV 2x ou 375mg/m2 4x

• Manutenção– MTX 20-25mg/sem

– Azatioprina 2mg/kg/dia

– RTX ??

Granulomatose eosinofílica com poliangiíte

• Vasculite necrotizante pulmonar e sistêmica de pequenosvasos.

• Granulomas extra-vasculares

• Eosinofilia e infiltração de tecidos por eosinófilos

• Epidemiologia:– Incidência anual: 0,5-6,8/1 milhão.

– Prevalência: 10,7-13,0/1 milhão (França e Noruega).

– Idade média ao diagnóstico: 48 anos.

– Sexo M:F 1:1.

– Asma: 100% dos casos.

– Rinite alérgica ou pólipos nasais: 70%.

GEPA

• Fases da doença:

• 1ª- Asma, rinite e/ou pólipos.

• 2ª- Eosinofilia e infiltrado tissular

– Pneumonia eosinofílica

– Gastroenterite eosinofílica

• 3ª- Vasculite sistêmica

– 3-4 anos após o início da asma (2 meses a 30 anos)

Lanham et al, Medicine (Baltimore) 1984;63:65.

GEPA

Manifestações Descrição

Asma Início tardio (± 35 anos).Intervalo médio de 9 anosDifícil controle das crises em 95%

Pulmonares Infiltrados pulmonares, nódulos, derrame pleural.

Cutâneas Nódulos, púrpura palpável, livedoreticular.

Neurológico Neuropatia periférica.

Cardíacas Miocardite, vasculite coronariana, derrame pericárdico.

TGI Gastroenterite eosinofílica, vasculite intestinal

GEPA

Manifestações Descrição

Renais GN necrotizante segmentar e focal

Músculo-esqueléticas Poliartralgias/artrite

Laboratoriais Eosinofilia (>1000/mm3)Melhora rapidamente com CE eosinófilos geralmente precede recidiva IgE em 75% dos casosANCA

38-50% dos casosPerinuclearMPO

Confirmação do diagnósticoQuadro clínico sugestivo + eosinofiliapANCABiópsia: vasculite laucocitoclástica e/ou necrotizante, infiltrado intersticial eosinofílico

Fenótipos clínicos

• ANCA +

– Envolvimento renal

– Sintomas constitucionais

– Púrpura

– Hemorragia alveolar

– Mononeurite múltipla

• ANCA –

– Miocardiopatia

– Infiltrados pulmonares

– Menos vasculite documentada na Bx

– Livedo reticular

– Pleurite e pericardite

Sinico RA et al. Arthritis Rheum 2005;52:2926.

Fatores Prognósticos

• Five Factor Score:

– Proteinúria > 1g em 24 horas.

– Creatinina > 1,58mg/dL.

– Miocardiopatia.

– Envolvimento gastrointestinal.

– Envolvimento do SNC.

• Mortalidade em 5 anos

– 0 = 11,9%

– ≥ 1 = 25,9-46,0%.

• Frequência de ≥ 1 fator

– 45-52%

Fatores

Idade > 65 anos -

Envolvimento cardíaco -

Envolvimento do TGI -

Insuficiência renal (creatinina > 150µmol/l)

-

Envolvimento ORL +

GEPA – Tratamento

• Pulsoterapia com CFA 0,6g/m2 (D0, D15, D30 e a cada 4 semanas) – seguimento de 8 anos.

GEPA – Tratamento

• Alternativas:

– Imunoglobulina

– Rituximabe

– Interferon

– Mepolizumabe (anti-IL5)

– Omalizumabe (anti-IgEhumana)

• Remissão > 80% dos casos

• Recidivas 15-43%

• Persistência da asma (82%) após melhora da vasculite

• Principal causa de óbito: envolvimento cardíaco.

• Sobrevida:– 92% em 5 anos.