VASCULITES SISTÊMICAS FCM-UNICAMP Curso de graduação Prof Dr João Francisco Marques Neto

VASCULITES SISTÊMICASVASCULITES SISTÊMICAS

FCM-UNICAMPFCM-UNICAMP

Curso de graduação

Prof Dr João Francisco Marques Neto

VASCULITES SISTÊMICASVASCULITES SISTÊMICAS

Primárias : Primárias : Doenças autoimunes sistêmicasDoenças autoimunes sistêmicas RarasRaras Evolução diferenciadaEvolução diferenciada Patogenia obscuraPatogenia obscura

Mecanismos de lesão:Mecanismos de lesão: Reação Inflamatória da parede vascularReação Inflamatória da parede vascular evoluindo para necrose evoluindo para necrose Isquemia e necrose tecidual de vários Isquemia e necrose tecidual de vários órgãos ou sistemasórgãos ou sistemas

VASCULITES SISTÊMICAS VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS:PRIMÁRIAS:

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Secundária: Secundária: complicação de outra doença – complicação de outra doença – lupus eritematoso sistêmicolupus eritematoso sistêmico esclerose sistêmicaesclerose sistêmica artrite reumatóideartrite reumatóide miopatias inflamatóriasmiopatias inflamatórias neoplasiasneoplasias infecçõesinfecções Vasculopatias isquêmicas:Vasculopatias isquêmicas:

ateroscleroseaterosclerose

tromboangiite obliterante (TAO)tromboangiite obliterante (TAO)

Coagulopatias:Coagulopatias: SAF SAF

TromboembolismosTromboembolismos

VASCULITES SISTÊMICASVASCULITES SISTÊMICASPRIMÁRIASPRIMÁRIAS

Manifestações gerais:Manifestações gerais:

FebreFebre EmagrecimentoEmagrecimento Artralgia / artriteArtralgia / artrite

MialgiaMialgia Fadiga crônicaFadiga crônica Perda de peso Perda de peso

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASClassificação segundo o tipo de vaso acometido

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Vasos de grande calibre - aorta e ramos: Vasos de grande calibre - aorta e ramos: Arterite de TakayasuArterite de Takayasu Arterite Cels Gigantes (TemporalArterite Cels Gigantes (Temporal Polimialgia reumática Polimialgia reumática Vasos de médio calibre: Vasos de médio calibre: Poliarterite nodosa Poliarterite nodosa (PAN)(PAN) Doença de KawasakiDoença de KawasakiVasos de pequeno calibre (arteríolas e vênulas)Vasos de pequeno calibre (arteríolas e vênulas) Poliangiite MicroscópicaPoliangiite Microscópica Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener Sindrome de Churg-StraussSindrome de Churg-Strauss Purpura de Henoch-SchonleinPurpura de Henoch-Schonlein

Arterite de TakayasuArterite de TakayasuCitólise vascular mediada por Citólise vascular mediada por

cels. T/ CD 8cels. T/ CD 8

Atrofia da túnica elástica e da Atrofia da túnica elástica e da musculatura lisa da parede musculatura lisa da parede arterial com hiperplasia da arterial com hiperplasia da

intima com estenose e intima com estenose e formação de aneurismas formação de aneurismas

(25%)(25%)

Granulomas e cels. gigantes Granulomas e cels. gigantes na camada médiana camada média

Perda de pulsos periféricosPerda de pulsos periféricos

Sexo femininoSexo feminino Acima de 40 anosAcima de 40 anos Claudicação MMSSClaudicação MMSS CarotidíniaCarotidínia Isquemia cerebralIsquemia cerebral Isquemia cardíacaIsquemia cardíaca Hipertensão arterialHipertensão arterial Alteraçõs visuais SoprosAlteraçõs visuais Sopros AVCAVC AnginaAngina Perda de pulsos Perda de pulsos

periféricosperiféricos

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASDoença de TakayasuDoença de Takayasu

Diagnóstico: clínico Diagnóstico: clínico

Imagem: arteriografiaImagem: arteriografia ressonânciaressonância

Arterite de cels. gigantesArterite de cels. gigantes

Forma mais comum de vasculite Forma mais comum de vasculite primária no adultoprimária no adulto

Cels T e macrófagos infiltram toda a Cels T e macrófagos infiltram toda a parede vascular formando parede vascular formando granulomas com histiocitos e cels. granulomas com histiocitos e cels. gigantesgigantes

Ativação imune da adventíciaAtivação imune da adventícia

Produção de MMPs e fatores de Produção de MMPs e fatores de angiogêneseangiogênese

Oclusão da luz vascularOclusão da luz vascular

Predileção pelos ramos Predileção pelos ramos extracranianos das extracranianos das carótidascarótidas

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASArterite de Celulas Arterite de Celulas

GigantesGigantes

Sexo feminino, caucasóidesSexo feminino, caucasóides Acima deAcima de 50 anos 50 anos

CefaléiaCefaléia Claudicação mandibularClaudicação mandibular Amaurose (neuropatia óptica Amaurose (neuropatia óptica

isquêmica)isquêmica) Acometimento de aorta e Acometimento de aorta e

ramosramos Aneurisma aórticoAneurisma aórtico RaynaudRaynaud

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASArterite de Cels GigantesArterite de Cels Gigantes

Polimialgia Reumática Polimialgia Reumática (50%)(50%) Dor nos ombros e nas coxofemorais, Dor nos ombros e nas coxofemorais,

ritmo inflamatório, associada ou nãoritmo inflamatório, associada ou não à fraqueza muscular proximal.à fraqueza muscular proximal. Enzimas musculares e ENM normaisEnzimas musculares e ENM normais VHS VHS Doppler Doppler Biópsia da artéria temporalBiópsia da artéria temporal

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIAS

Poliarterite Nodosa (PAN)Poliarterite Nodosa (PAN)Doença de Kusmaul-MaierDoença de Kusmaul-Maier

Acomete vasos de médio calibre: Acomete vasos de médio calibre: microaneurismasmicroaneurismas

Hipertensão arterialHipertensão arterial ArtriteArtrite MialgiaMialgia Neuropatia Neuropatia Necrose digitalNecrose digital Hepatite B (10%)Hepatite B (10%)


Poliarterite Poliarterite Nodosa (PAN)Nodosa (PAN)

Pele:Pele: LivedoLivedo NódulosNódulos Úlceras cutâneasÚlceras cutâneas


Poliarterite nodosaPoliarterite nodosa

Manifestações GI: Manifestações GI: Dor abdominal Dor abdominal

Necrose, infartoNecrose, infarto Perfuração de alçaPerfuração de alça ColecistiteColecistite

Poliarterite nodosaPoliarterite nodosa

Angiografia: Angiografia: Microaneurismas renaisMicroaneurismas renais


Poliarterite Nodosa Poliarterite Nodosa (PAN)(PAN)

Diagnóstico:Diagnóstico: HistopatológicoHistopatológicoPelePeleMúsculoMúsculoNervoNervo

ArteriografiaArteriografia


Doença de KawasakiDoença de Kawasaki( Sd.mucocutânea-linfonodomegálica )( Sd.mucocutânea-linfonodomegálica ) 80% abaixo de 5 anos 80% abaixo de 5 anos Adenomegalia febrilAdenomegalia febril Trombose e anneurismas Trombose e anneurismas

coronarianoscoronarianos Facies: rash eritematoso,Facies: rash eritematoso, lábios e lingua avermelhada lábios e lingua avermelhada ( em framboesa )( em framboesa )

Descamação palmo-plantarDescamação palmo-plantar ArtriteArtrite

Doença de KawasakiDoença de Kawasaki

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/24/KAWASAKI1.jpg


Doença de KawasakiDoença de Kawasaki

CoronariteCoronarite

AneurismasAneurismas


Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener

Vias aéreas superioresVias aéreas superiores SinusopatiasSinusopatias Estenose subglóticaEstenose subglótica Nariz em selaNariz em sela Otite MédiaOtite Média

Pseudotumor OcularPseudotumor Ocular Proptose OcularProptose Ocular

Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener

Ulceração superficial na mucosa nasal com infiltrado granulomatoso.

Esclerite ulcerada isquêmica


Granulomatose de WegenerGranulomatose de WegenerNecrose fibrinóide inicial e infiltrado polimorfonuclear neutrofílico em paciente ANCA-

positivo.

Vasculites associadas ao ANCAVasculites associadas ao ANCA

Granulomatose de Granulomatose de WegenerWegener

(c-ANCA)(c-ANCA)

Poliangiite Poliangiite microscópicamicroscópica

Angiite de Churg-Angiite de Churg-StraussStrauss

(p-ANCA)(p-ANCA)

Inflamação de vasos de Inflamação de vasos de pequeno calibrepequeno calibre

( arteríolas e vênulas ) ( arteríolas e vênulas )

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASrelacionadas ao ANCArelacionadas ao ANCA

(arteríolas e vênulas)(arteríolas e vênulas)

Capilarite pulmonar: hemorragia Capilarite pulmonar: hemorragia Capilarite cutânea: púrpuraCapilarite cutânea: púrpura GN necrosante pauci-imuneGN necrosante pauci-imune

Trato GITrato GI Neuropatia periféricaNeuropatia periférica Cardiopatia Cardiopatia

VASCULITES PRIMÁRIAS LIGADAS AO ANCA

O anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)pode ser o responsável pelo dano

endotelial e pelas lesões vasculíticas

Tem sido utilizado como marcador sorológico para o diagnóstico e para monitoramento da

doença.

O padrão perinuclear (P-ANCA), associado ao anticorpo antimieloperoxidase (anti-MPO), é mais

prevalente (90%)

O padrão citoplasmático (C-ANCA) associa-se ao anticorpo antiproteinase-3 (anti-PR3)(2,3)

Poliangiite microscópicaPoliangiite microscópica

A partir de 1994 após o Chapel Hill Consensus Conference passou a ser considerada entidade

distinta da PAN, GW e da angiite cutânea leucocitoclástica.

Diagnóstico: biópsia muscularnecrose fibrinóide de parte ou de toda a parede

vascular de pequenas artérias, arteríolas e capilares, e infiltrado perivascular com

proporção variável de neutrófilos, eosinófilos e linfócitos, sem evidências de granulomas

Vasculite sistêmica, pauci-imune, descrita inicialmente por Davson et al (1), em 1948, em um grupo de pacientes com poliarterite nodosa

(PAN), com elevada taxa de mortalidade precoce. A doença é rara, com incidência maior no sexo

masculino.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=94175958






Poliangiite microscópicaPoliangiite microscópica

Clínica:Nefropatia ( 80% )Perda de peso ( 70% )Lesões cutâneas( 60%)Neuropatia ( 60% )Febre (55%)Hemorragia alveolar ( 12% )Epiesclerite, conjuntivite, artralgia e mialgia

Acometimento pulmonar grave:Acometimento pulmonar grave: 12 % hemorragia alveolar12 % hemorragia alveolar

Hemorragia pulmonar

Fibrose septal


Síndrome de Síndrome de Churg-StraussChurg-Strauss

AsmaAsma Manifestçãoes geraisManifestçãoes gerais

Excluir : Excluir : Reação a drogaReação a droga InfecçõesInfecções NeoplasiasNeoplasias

Eosinofilos Eosinofilos

Angiite de Churg-StrausAngiite de Churg-StrausAcomete vasos de pequeno e médio calibre Acomete vasos de pequeno e médio calibre

principalmente dos pulmões ( asma grave ), aparelho principalmente dos pulmões ( asma grave ), aparelho gastrintestinal, sistema nervoso periférico,coração, pele gastrintestinal, sistema nervoso periférico,coração, pele

e rinse rins

Diagnóstico sugerido por Diagnóstico sugerido por granulomas e granulócitos granulomas e granulócitos

nos órgão afetados + a nos órgão afetados + a positividade para positividade para

o p-ANCAo p-ANCA

Tratamento: glicocorticóides, azatioprina e ciclofosfamida

Vasculites leucocitoclásticas(por hipersensibilidade ou mediada por

imunecomplexos)Arteríolas e vênulas

Pele + acometimento sistêmico (50%) renal, articular, pulmonar, muscular, cardíaco, gastrintestinal e/ou dos nervos periféricos

IdiopáticasRelacionada ao uso de medicamentos, infecções, neoplasias e conectivopatias


VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA ( Vasculite por hipersensibilidade )

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICAVASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA

Associada a :Associada a :

• Reação a drogasReação a drogas• Infecção: Infecção: hepatite C (crioglobulinemia)hepatite C (crioglobulinemia) CMV, parvovirus B19CMV, parvovirus B19 endocardite bacteriana (3%)endocardite bacteriana (3%)• Conectivopatia : Conectivopatia : LES, AR LES, AR • Neoplasias:Neoplasias: linfomas e mieloproliferativas linfomas e mieloproliferativas• Granulomatoses:Granulomatoses: Sarcoidose Sarcoidose

Vasculites mediadas por imunecomplexoVasculites mediadas por imunecomplexo

Vasculites por hipersensibilidade:Vasculites por hipersensibilidade: Acima de 16 anosAcima de 16 anos PúrpuraPúrpura Rash maculopapularRash maculopapular Biópsia de pele: infiltrado neutrofilicoBiópsia de pele: infiltrado neutrofilico perivascular perivascular

Vasculite crioglobulinêmicaVasculite crioglobulinêmica

Urticária hipocomplementemicaUrticária hipocomplementemica

Púrpura de Henoch-SchönleinPúrpura de Henoch-Schönlein ( deposição IgA na parede dos vasos )( deposição IgA na parede dos vasos )

Vasculite leucocitoclásticaVasculite leucocitoclásticaHistopatológico:Histopatológico:

infiltrado inflamatório com fragmentação de

neutrófilos na parede vascular

(leucocitoclasia) e necrose fibrinóide

Púrpura de Henoch-SchonleinPúrpura alérgica, anafilactóide ou vascular

Deposição de imunecomplexos com IgA em vasos da pele e rins

Principalmente em crianças acometidas por viroses, infecções bacterianas (estreptococo,

hepatite B, herpes, parvovirose B29, adenovirus, H Pylori, coxsackie, rubéola,

micoplasma)e reações a fármacos

Evolui com artrite (80%), dor abdominal (63%), hemorragia digestiva (37%) e hematúria (40%). Raramente em pulmões e SNC

Resolução espontânea em 4 semanas

DOENÇA DE BEHÇET : ESPECTRO CLÍNICOÚlceras recorrentes: orais e digitais

Lesões oculares: uveite anterior, uveite posterior e vasculite de retina

Lesões cutâneas: eritema nodoso, pseudofoliculite, lesões acneiformes e pápulo-pustulosas

Aneurismas nas artérias pulmonares e cerebrais:hemorragias

Teste cutâneo de patergia positivoArtrite / TVP / troboflebite Lesões do SNC : pseudotumor, AVCmeningite asséptica, convulsões

EpididimiteLesões gastrintestinais História familiar

Pseudofoliculites

Behçet: substrato histopatológico = vasculite com autoanticorpos circulantes contra a mucosa oral

em 50% dos casos.

DOENÇA DE BEHÇET

http://www.pathconsultddx.com/pathCon/largeImage?pii=S1559-8675(06)70657-X&figureId=fig1&ecomponentId=mmc1

Doença de BehçetAneurisma da aorta abdominal

com trombose parcial

Tratamento: glicocorticóides,

azatioprina, ciclosporina

http://radiology.rsna.org/content/220/3/745/F8.large.jpg

POLICONDRITE RECIDIVANTEReação inflamatória intensa com necrose

da cartilagem do pavilhão auditivo e reparação fibrocicatricial


LaboratórioLaboratório

Hemograma: leucocitoseHemograma: leucocitose plaquetoseplaquetose eosinofilia eosinofilia

FAN e anti-DNA: negativosFAN e anti-DNA: negativos

Sedimento urinário: hematúria, Sedimento urinário: hematúria, proteinúriaproteinúria Sorologia positiva para hepatite (B e C)Sorologia positiva para hepatite (B e C)


Laboratório EspecíficoLaboratório Específico

ANCA ( vasculites ANCA relacionadas )ANCA ( vasculites ANCA relacionadas )

Granulomatose de Wegener: Granulomatose de Wegener: Imunofluorescência c-ANCAImunofluorescência c-ANCA ELISA anti-PR3ELISA anti-PR3

Poliangiite microscópica e Churg-Strauss:Poliangiite microscópica e Churg-Strauss: Imunofluorescência p-ANCAImunofluorescência p-ANCA ELISA anti-MPOELISA anti-MPO

VASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASVASCULITES SISTÊMICAS PRIMÁRIASDepósitos fluorescentes na membrana basal da pele e Depósitos fluorescentes na membrana basal da pele e

paredes vascularesparedes vasculares

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a6/C_anca.jpg


TRATAMENTO ( evidências em relação ao tipo de TRATAMENTO ( evidências em relação ao tipo de vasculite e gravidade)vasculite e gravidade)

Takayasu e Arterite temporal:Takayasu e Arterite temporal: prednisona oral prednisona oralPoliarterite nodosaPoliarterite nodosa: prednisona oral : prednisona oral

citostáticos (ciclofosfamida/azatioprina)citostáticos (ciclofosfamida/azatioprina)Granulomatose de Wegener:Granulomatose de Wegener: prednisona oral e prednisona oral e citostáticos ( ciclofosfamida )citostáticos ( ciclofosfamida )Kawasaki:Kawasaki: Gamaglobulina altas doses Gamaglobulina altas doses


TRATAMENTO (2)TRATAMENTO (2) (sem evidências formalizadas em estudos controlados = (sem evidências formalizadas em estudos controlados =

casos pontuais)casos pontuais)

Agentes biológicos:Agentes biológicos: infliximabinfliximabrituximab rituximab

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