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EFEITO DA AURICULOTERAPIA NA PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Paula Cristiana Teixeira Pinto Porto, 2015

EFEITO DA AURICULOTERAPIA NA PERTURBAÇÃO … · Efeito da Auriculoterapia na Perturbação de Ansiedade Generalizada 3 RESUMO Introdução: As perturbações de ansiedade são responsáveis

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  • EFEITO DA AURICULOTERAPIA NA

    PERTURBAO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

    Paula Cristiana Teixeira Pinto

    Porto, 2015

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    2

    Paula Cristiana Teixeira Pinto

    EFEITO DA AURICULOTERAPIA

    NA PERTURBAO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

    Estudo prospectivo, randomizado, controlado e cego

    Dissertao de Candidatura ao Grau de Mestre em

    Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto

    de Cincias Biomdicas Abel Salazar da

    Universidade do Porto

    Orientador: Henry Johannes Greten

    Categoria: Professor Associado Convidado

    Afiliao: Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar

    da Universidade do Porto

    Co Orientador: Nuno Correia

    Categoria: Assistente Hospitalar de Medicina Interna;

    Professor Auxiliar Convidado

    Afiliao: Hospital Privado de Gaia e Escola Superior de

    Enfermagem do Porto

    Co Orientadora: Maria Joo Rodrigues Ferreira Rocha

    dos Santos

    Categoria: Mestre de Medicina Tradicional Chinesa

    Afiliao: Heidelberg School of Traditional Chinese

    Medicine

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    3

    RESUMO

    Introduo: As perturbaes de ansiedade so responsveis por 17% das doenas

    mentais em Portugal. A perturbao de ansiedade generalizada (PAG) caracterizada

    pela preocupao persistente e excessiva sobre questes quotidianas durante pelo

    menos 6 meses. A eficcia dos tratamentos farmacolgicos e psicoteraputicos

    limitada e os efeitos colaterais dos frmacos podem reduzir a adeso do paciente. De

    acordo com o Modelo de Heidelberg, a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) um

    sistema de sensaes e achados destinados a estabelecer um estado vegetativo

    funcional que pode ser tratado por acupunctura. A acupunctura auricular (AA), um

    microssistema de acupunctura, tem sido usada para tratar a ansiedade. No entanto, a

    evidncia sobre os seus efeitos clnicos limitada e o seu mecanismo fisiolgico no

    est esclarecido.

    Objetivos: (1) Avaliar a eficcia da AA na ansiedade dos pacientes com PAG e (2)

    Avaliar a influncia da AA sobre o sistema nervoso autnomo.

    Metodologia: Foi realizado um pr-estudo clnico com um desenho randomizado, cego

    e controlado. A partir da consulta de ambulatrio de Psiquiatria do Hospital Privado de

    Alfena, 26 voluntrios foram recrutados e randomizados em 2 grupos: Grupo 1

    Experimental - AA (n = 14); Grupo 2 Sham - AA (n = 12). Antes do tratamento, os

    sintomas foram avaliados pela escalas IDATE e GAD7, e os parmetros autonmicos

    atravs da medio da Variabilidade da Frequncia Cardaca (VFC). O Grupo 1 recebeu

    tratamento AA com agulhas semi-permanentes nos pontos "diazepam", "parnquima

    pulmonar", "psicossomtico", "ansiedade" e "alegria". O Grupo 2 recebeu AA

    falsa/sham, com igual nmero de agulhas sobre os pontos mos, ps e ombros.

    Aps 7 dias, a ansiedade e os parmetros autonmicos foram re-avaliados.

    Resultados: Verificou-se uma reduo dos valores psicomtricos na subescala

    ansiedade-trao do IDATE no Grupo 1 (p = 0,039) e tambm dos sintomas avaliados

    pela GAD 7 em ambos os grupos (p = 0,007 e p

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    4

    ABSTRACT

    Background: Anxiety disorders are responsible for 17% of mental disorders in Portugal.

    Generalized Anxiety Disorder (GAD) is characterized by persistent, excessive, and

    unrealistic worry about everyday things. The efficacy of pharmacological and

    psychotherapeutic treatments is limited and drugs side effects may reduce patients

    compliance. According to the Heidelberg Model, Traditional Chinese Medicine is a

    system of sensations and findings designed to establish a functional vegetative state,

    which can be treated by acupuncture. Ear Acupuncture (EA), a microsystem of

    acupuncture, has been used to treat anxiety. However, there is limited evidence about

    its clinical effects and its physiological mechanism remains unclear.

    Objectives: (1) Evaluate the efficacy of EA in the anxiety of patients with GAD and (2)

    Evaluate the influence of EA on the autonomic nervous system.

    Methodology: We conducted a clinical pre-study with a randomized, controlled and

    single blinded design. From the Psychiatry outpatient clinic of Hospital Privado de Alfena,

    26 volunteers were recruited and where randomized into two groups: Group 1

    Experimental (n=14) and Group 2 Sham (n=12). Before the treatment, the scales STAI

    and GAD7 assessed anxiety symptoms, and autonomic parameters were evaluated by

    measuring Heart Rate Variability (HRV). Group 1 received EA treatment with semi-

    permanent needles on points diazepam, pulmonary parenchyma, psychosomatic,

    anxiety and joy. Group 2 received Sham-EA with equal number of permanent needles

    on the points of the hands, feet and shoulder. After 7 days, anxiety and autonomic

    parameters were re-assessed.

    Results: There was a reduction on the psychometric values on the subscale anxiety-trait

    of STAI on Group 1 (p=0.039) and also on the symptoms assessed by GAD 7 in both

    groups (p=0.007 and p

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    5

    AGRADECIMENTOS

    No final desta odisseia pautada por dvidas, incertezas e dificuldades logsticas,

    realo a importncia de algumas pessoas cujo auxlio valioso contribuiu para a

    concretizao desta tese. Agradeo profunda e genuinamente:

    - Ao Professor Greten, mente brilhante e pessoa carismtica, pela partilha generosa do

    seu saber e por ser uma fonte de inspirao;

    - Ao Dr Nuno Correia, elemento agregador fundamental para o desenvolvimento da tese,

    pela orientao, partilha de conhecimentos e boa disposio;

    - Ao Dr Jacinto Azevedo, por ter possibilitado o recrutamento dos seus doentes, pelo

    esclarecimento de dvidas e pela amabilidade e simpatia;

    - Mestre Maria Joo Santos, incansvel, pelo seu contributo na auriculoterapia e pelo

    seu incentivo e solidariedade;

    - Ao Professor Jorge Machado, pelo entusiasmo e incentivo;

    - Ao Bruno Ramos pela disponibilidade, simpatia e auxlio no tratamento estatstico dos

    dados;

    - minha amiga Ana Miguel, fonte inesgotvel de incentivo e motivao;

    - Aos doentes que, no obstante as dificuldades que sentem no quotidiano, aceitaram

    participar de forma generosa e dedicada no estudo;

    - A todas as pessoas que de alguma forma influenciaram o meu crescimento pessoal e

    profissional.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    6

    Abreviaturas, Acrnimos e Siglas

    5HTTLPR - polimorfismo do promotor de alongamento do transportador de serotonina

    AA- Acupunctura Auricular

    DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

    ECG Eletrocardiograma

    et al e outros

    EVA Escala Visual Analgica

    GABA cido gama-aminobutrico

    GAD 7 Escala Generalized Anxiety Disorder

    HF High Frequency

    IDATE Inventrio de Ansiedade Trao-Estado

    IRSN Inibidor da Recaptao de Serotonina-Noradrenalina

    ISRS Inibidor Seletivo da Recaptao de Serotonina

    LF Low Frequency

    MTC Medicina Tradicional Chinesa

    OMS Organizao Mundial de Sade

    PAG Perturbao de Ansiedade Generalizada

    SNA Sistema Nervoso Autnomo

    SNS Servio Nacional de Sade

    TNF Tumor Necrose Factor / Factor de Necrose Tumoral

    VFC Variabilidade da Frequncia Cardaca

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    7

    NDICE

    INTRODUO 10

    CAPTULO I - REVISO DA LITERATURA 12

    1.ANSIEDADE 13

    2.PERTURBAO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 14

    2.1. Patognese 16

    2.2. Avaliao e Diagnstico 19

    2.3. Tratamento 19

    2.3.1 Tratamento Farmacolgico 19

    2.3.2. Psicoterapia 20

    3. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA MODELO DE HEIDELBERG 22

    3.1. Perturbaes emocionais na MTC 30

    3.1.1 A Ansiedade na MTC 33

    4. ACUPUNCTURA AURICULAR/ AURICULOTERAPIA 34

    4.1. Pontos de Acupunctura 36

    4.2. Inervao do Pavilho Auricular 37

    4.3. Mecanismos de Ao da Acupunctura Auricular 38

    4.4. A Acupunctura Auricular na Ansiedade 40

    CAPTULO II PROTOCOLO DE INVESTIGAO CLNICA 42

    1. Questo de Investigao 43

    2. Objetivos Principais 43

    3. Objetivos Especficos 43

    4. Hipteses de Investigao 43

    5. Amostra 43

    6. Critrios de Elegibilidade 44

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    8

    7. Desenho do Estudo 45

    8. Instrumentos 47

    8.1. Inventrio de Ansiedade Trao-Estado IDATE 47

    8.2. Escala Generalized Anxiety Disorder GAD 7 47

    8.3. Avaliao da Variabilidade da Frequncia Cardaca 48

    8.4. Protocolo de Acupunctura Auricular 50

    8.4.1. Protocolo de Acupunctura Auricular do Grupo 1 50

    8.4.2.Protocolo de Acupunctura Auricular do Grupo 2 51

    9. Materiais 52

    10. Consideraes ticas 53

    11. Anlise Estatstica 53

    CAPITULO III RESULTADOS 54

    1. CARACTERIZAO DA AMOSTRA 55

    2. ESTATSTICA INFERENCIAL 57

    IV DISCUSSO 61

    V CONCLUSO 65

    VI LIMITAES DO ESTUDO 66

    VII BIBLIOGRAFIA 67

    ANEXOS

    ANEXO 1 Inventrio de Ansiedade Trao Estado (IDATE)

    ANEXO 2 Escala Generalized Anxiety Disorder (GAD7)

    ANEXO 3 Consentimento Informado

    ANEXO 4 Declarao do Hospital de Alfena

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    9

    NDICE DE FIGURAS

    Figura 1 Linguagem binria aplicada aos movimentos vegetativos circulares 23

    Figura 2 Atividade Vegetativa no Homem 24

    Figura 3 Os quatro componentes do diagnstico em MTC 28

    Figura 4 Correspondncias Somatotpicas 35

    Figura 5 A inervao do pavilho auricular 37

    Figura 6 Mecanismo de AA 39

    Figura 7 Ilustrao do Protocolo de AA do Grupo 1 Experimental 51

    Figura 8 - Ilustrao do Protocolo de AA do Grupo 2 Sham 52

    NDICE DE GRFICOS

    Grfico 1 Evoluo dos parmetros psicomtricos 58

    Grfico 2 Evoluo dos parmetros fisiolgicos LF e HF 60

    Grfico 3 Evoluo dos parmetros fisiolgicos SDNN e LF/HF 60

    NDICE DE QUADROS

    Quadro 1 Caractersticas das Fases 26

    Quadro 2 ndices de VFC no domnio do tempo 49

    Quadro 3 Caracterizao sociodemogrfica da amostra 55

    Quadro 4 Caracterizao da amostra segundo as comorbilidades dos doentes 56

    Quadro 5 Resultados da avaliao dos parmetros psicomtricos e fisiolgicos antes da AA 57 Quadro 6 Comparao dos resultados psicomtricos antes e depois da AA, entre grupos 58

    Quadro 7 Comparao dos parmetros fisiolgicos antes e depois da AA, entre grupos 59

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    10

    INTRODUO

    As perturbaes psiquitricas e os problemas relacionados com a sade mental

    so, com base nos estudos epidemiolgicos da ltima dcada, a principal causa de

    incapacidade e uma das principais causas de morbilidade e mortalidade prematura,

    principalmente nos pases ocidentais industrializados [2].

    Considerando apenas a componente da morbilidade, as doenas do foro mental

    e do comportamento representam 21% da morbilidade e incapacidade dos portugueses,

    verificando-se que as perturbaes de ansiedade correspondem a 17% das

    perturbaes do foro psiquitrico [1].

    Os doentes com Perturbao de Ansiedade Generalizada (PAG) referem uma

    ansiedade excessiva nas situaes quotidianas. Esta ansiedade intrusiva e causa

    stress e incapacidade funcional, afetando diversos domnios da vida dos indivduos

    (afetivo, profissional, etc.). acompanhada por sintomas fsicos como perturbaes do

    sono, inquietude, tenso muscular, sintomas gastrointestinais e cefaleias crnicas [11].

    O curso da doena varivel e flutuante, evoluindo habitualmente para a

    cronicidade.

    O tratamento convencional inclui frmacos e psicoterapia.

    Em Portugal, os medicamentos que atuam no Sistema Nervoso Central

    constituem um dos grupos teraputicos com maior peso no consumo do Servio

    Nacional de Sade (SNS) em ambulatrio e com uma tendncia global de crescimento

    [3].

    No obstante os resultados positivos obtidos com os psicofrmacos, muitos

    doentes continuam a apresentar sintomas [4].

    As benzodiazepinas e os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS)

    so os medicamentos mais utilizados no tratamento da PAG e alguns dos seus efeitos

    secundrios mais comuns tolerncia, dependncia, sintomas de abstinncia

    (benzodiazepinas), tonturas, cefaleia, sonolncia (buspirona), fadiga e tontura

    (betabloqueadores), inquietude e aumento ponderal (ISRS), dificultam o cumprimento

    teraputico e contribuem para que um nmero cada vez maior de doentes procure uma

    alternativa [30, 44].

    A procura por tratamentos complementares ou alternativos aos tratamentos

    convencionais tem aumentado, particularmente nos indivduos com doena mental. No

    entanto, a sua eficcia controversa e ainda no existe evidncia cientfica sustentada

    de que estes tratamentos possam oferecer vantagens aos seus utilizadores, embora

    comecem a surgir estudos promissores [4].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    11

    Encontraram-se alguns resultados positivos sobre o uso da acupunctura corporal

    no tratamento do PAG e da ansiedade neurtica, mas a investigao ainda escassa e

    sem evidncia que permita retirar concluses firmes. Verifica-se que h uma ligeira

    evidncia a favor da acupunctura auricular na reduo da ansiedade pr-operatria [6].

    A acupunctura auricular ou auriculoterapia um microssistema de acupunctura

    no qual o diagnstico, a profilaxia e o tratamento das diferentes patologias so efetuados

    no pavilho auricular. utilizada no tratamento de vrias patologias e sintomas,

    nomeadamente a dor, ansiedade e adies. Permite obter resultados rpidos e a sua

    simplicidade e portabilidade tornam-na um mtodo teraputico complementar adequado

    para uso em ambulatrio [44].

    Uma vez que, at data, ainda no existe investigao acerca da potencial

    eficcia da auriculoterapia no tratamento de doentes com PAG, este estudo pioneiro

    pretende averiguar se efetivamente a acupunctura auricular diminui os sintomas de

    ansiedade e atua modelando a resposta vagal do sistema nervoso autnomo,

    caracterizando-se por ser preliminar, prospectivo, randomizado, controlado e cego.

    A teoria subjacente de Medicina Tradicional Chinesa em que se baseia este

    estudo o Modelo de Heidelberg.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    12

    CAPTULO I

    - REVISO BIBLIOGRFICA-

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    13

    1. ANSIEDADE

    Os conceitos de medo e ansiedade encontram-se frequentemente associados

    por partilharem caractersticas subjetivas, comportamentais, psicolgicas e

    neurolgicas, embora haja diferenas fundamentais que os separam.

    O medo corresponde a uma resposta de alarme, manifestando-se por um

    comportamento de fuga ou luta, a um perigo presente ou eminente (real ou percebido)

    [7, 24]. acompanhado por uma ativao intensa a uma ameaa imediata e identificada

    [24].

    A ansiedade um estado de esprito orientado para o futuro, manifestando-se

    por um estado mais prolongado de tenso, preocupao e apreenso acerca de eventos

    futuros incertos e eventualmente negativos [7, 24].

    Pode existir uma sobreposio destes dois estados, com o medo mais associado

    ativao autonmica de fuga ou luta, pensamentos ou raiva imediata, e a ansiedade

    manifestando-se por tenso muscular e vigilncia, em preparao para um perigo futuro

    e precaues ou comportamentos evitantes [5].

    Estas manifestaes so comuns s que se observam nos animais. A ansiedade

    corresponde ao estado do animal durante um potencial ataque predatrio, e o medo

    reflete o estado do animal durante o contato ou o contato iminente com o predador [7].

    O medo permite-nos combater ou evitar ameaas imediatas ou perigos,

    enquanto a ansiedade aumenta a vigilncia e melhora a nossa habilidade para identificar

    ameaas potenciais ou incertas, sendo ambos mecanismos evolucionrios que nos

    ajudam a manter em segurana [24].

    Darwin considerava que a ansiedade estava presente num contnuo em todas

    as espcies animais (sem a distinguir do medo), sendo um mecanismo adaptativo para

    lidar com o perigo e lutar pela sobrevivncia [8].

    As perturbaes de ansiedade podem desenvolver-se quando a resposta ao

    medo ou ansiedade so excessivas ou quando ocorrem na ausncia de ameaas reais,

    imediatas ou futuras [24].

    Os ataques de pnico so uma resposta particular de medo que acompanham

    predominantemente os distrbios de ansiedade, embora possam cursar com outros

    problemas mentais [5].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    14

    Os modelos tericos atuais de ansiedade tm origem e baseiam-se nalguns

    autores do sculo XIX.

    Em 1813, Landr-Beauvais definiu a ansiedade como um certo mal-estar,

    inquietude, agitao excessiva.

    No final do sculo XIX, Freud distinguiu dois tipos de ansiedade, a ansiedade

    objetiva, relacionada com o meio ambiente e a ansiedade neurtica, com origem

    exclusiva intrapsquica, relacionada muitas vezes com um conflito sexual reprimido e ou

    no resolvido.

    Os modelos atuais seguem duas hipteses: a da ansiedade vista como resposta

    a um estmulo especfico (situaes, pensamentos, emoes) e a da ansiedade como

    resposta emocional em si, independente do estmulo. Neste mbito, integram-se o

    modelo de ansiedade de Goldstein, o modelo de ansiedade trao/estado e o modelo

    transacional do stress de Lazarus [8].

    2. PERTURBAO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

    Tanto na Europa como nos Estados Unidos, as perturbaes de ansiedade

    representam o grupo de doenas mentais mais prevalente, com uma prevalncia anual

    de 12% e 18,1%, respetivamente, na populao adulta [9, 61].

    As perturbaes de ansiedade esto relacionados com o aumento de 3 a 4 vezes

    do risco de desenvolver doenas cardiovasculares, independentemente do sexo, do

    estilo de vida, e da depresso, e o risco de mortalidade cardaca o dobro [14].

    Segundo o Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders 5 (DSM-5), a

    prevalncia da Perturbao de Ansiedade Generalizada (PAG) durante 12 meses a nvel

    mundial varia entre 0,4 a 3,6 %. duas vezes mais comum no sexo feminino e a

    perturbao de ansiedade mais prevalente nos idosos [14].

    Na Europa, a prevalncia ao longo da vida desta perturbao de 2,8% e nos

    Estados Unidos 5,1%, sendo provavelmente a que apresenta uma maior

    comorbilidade com outra doena mental, como a depresso, fobia especfica e fobia

    social, perturbao de pnico e perturbaes relacionadas com o consumo de

    substncias. Num estudo americano, 66% dos indivduos com PAG tinham pelo menos

    outra comorbilidade [14, 61].

    A preocupao excessiva e incontrolvel na maior parte dos dias durante pelo

    menos 6 meses o sintoma cardinal da doena [10].

    A ambiguidade e diversidade de fontes de stress e ansiedade distinguem-na de

    outras perturbaes de ansiedade [24].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    15

    Estes doentes apresentam uma distoro na sua percepo dos riscos e das

    ameaas, particularmente aqueles que se relacionam com a sua sade, segurana e

    bem estar individual e dos seus familiares mais prximos. Habitualmente, os

    componentes mais frequentes da sua preocupao so as relaes familiares e

    interpessoais, trabalho, escola, economia e sade [11].

    A componente cognitiva pode manifestar-se atravs de estratgias de coping

    pobres, ansiedade de performance, irritabilidade, hipersensibilidade ao criticismo,

    dificuldade de concentrao e uma autoimagem negativa.

    So observadas, frequentemente, manifestaes somticas sem uma base

    fisiolgica como mudanas de apetite, nuseas, vmitos, tremores, mos suadas,

    rubores, hiperventilao, tenso muscular, cefaleias, frequncia cardaca rpida ou

    irregular, boca seca, tontura e agitao [12].

    Os fatores de risco para o desenvolvimento da PAG incluem o sexo feminino,

    estratgias de coping pobres, histria familiar de perturbaes do humor ou ansiosas,

    eventos de vida geradores de stress, suporte social fraco, status socioeconmico baixo,

    autoestima baixa e ser vivo, separado ou divorciado. Indivduos com outras doenas

    mentais ou certas condies mdicas tambm apresentam um risco maior, bem como

    aqueles que sofreram traumatismos crnio-enceflicos, cujo risco aumenta para o dobro

    [12].

    Os sintomas surgem, em mdia, por volta dos 30 anos, embora o incio seja

    varivel e a prevalncia do diagnstico aumente proporcionalmente com a idade,

    diminuindo aps os 60 anos [11, 13].

    A comorbilidade com a depresso major ou outras perturbaes ansiosas foi

    observada em diversos estudos. Num estudo norte-americano realizado em indivduos

    adultos com PAG, verificou-se que 66% tinham pelo menos outra perturbao incluindo

    a fobia social (23,2 a 34,4%), fobia especfica (24,5 a 35,1%) e a perturbao de pnico

    (22,6 a 23,5%).

    A PAG tambm pode estar associada ao aumento do consumo de substncias

    de abuso, perturbao de stress ps-traumtico e perturbao obsessivo-compulsiva

    [14].

    De acordo com vrios estudos, a prevalncia da PAG entre doentes com

    alcoolismo variou entre 8,3 a 52,6%. Nos dados do National Comorbidity Study realizado

    nos Estados Unidos em indivduos adultos encontrou-se uma associao entre a PAG

    e o uso de estimulantes (probabilidade de 2,07), cocana (probabilidade de 2,39),

    alucinognios (probabilidade de 5,09) e herona (probabilidade de 4,27) [15].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    16

    Em trs estudos internacionais observou-se que a depresso est

    significativamente associada a cada perturbao de ansiedade, constatando-se a maior

    associao com a PAG [16].

    Os doentes com depresso major e PAG tendem a ter um curso mais longo e

    severo da doena, com maior grau de incapacidade, associando-se a um prognstico

    pior da PAG [14].

    Os doentes com PAG referem mais perturbaes do sono do que os indivduos

    saudveis. Relatam uma variedade de distrbios do sono, incluindo disfuno diurna

    elevada, pesadelos frequentes, bruxismo, mais sonolncia diurna, maior dificuldade em

    levantar depois de acordar, maior percepo da necessidade de dormir mais, sono

    menos eficaz, qualidade subjetiva do sono reduzida e diminuio da durao do sono.

    As dificuldades na regulao das emoes esto relacionadas com as

    perturbaes do sono nos doentes com PAG, assim como estas contribuem para uma

    maior desregulao emocional durante o dia [14].

    2.1. Patognese

    A etiologia da PAG ainda no se encontra bem esclarecida, mas o seu

    desenvolvimento parece associado a fatores biolgicos, incluindo a hereditariedade,

    alteraes nos circuitos cerebrais, fatores de desenvolvimento e caractersticas da

    personalidade.

    Kendler, numa amostra de 1033 pares de gmeos femininos, verificou que a

    tendncia para a PAG cursar nas famlias est mais associada partilha de fatores

    genticos entre parentes do que ao ambiente familiar, cuja hereditariedade observada

    foi modesta, 30%. Noutro estudo efetuado em gmeos femininos e masculinos o valor

    foi 37,2% [17].

    O polimorfismo do promotor de alongamento do transportador de serotonina, ou

    5HTTLPR, a variante mais utilizada em estudos genticos das perturbaes de

    ansiedade e do humor, cuja presena est associada ao aumento do risco de

    desenvolver PAG.

    Foi encontrada uma associao entre o 5-HTTLPR e os traos de personalidade

    relacionados com a ansiedade, como o neuroticismo e o evitamento do perigo, em duas

    amostras onde os indivduos com uma ou duas cpias do alelo de forma curta

    apresentaram mais traos de personalidade ansiosa do que os homozigticos para o

    alelo de forma longa [18].

    As investigaes sugerem que vrios neurotransmissores implicados na

    modulao e regulao dos comportamentos defensivos esto na gnese da PAG,

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    17

    nomeadamente as aminas biognicas (noradrenalina, serotonina e dopamina),

    aminocidos (cido Gama- Aminobutrico - GABA, glicina), peptdeos (fator de

    libertao de corticotropina, corticotropina, colecistocinina) e esterides (corticosterona)

    [19,20].

    Sevy verificou que a atividade noradrenrgica parece aumentada nos doentes

    com PAG, cujos elevados nveis de catecolaminas podem levar a uma desregulao

    dos adrenorecetores alpha2 pr-sinpticos [21].

    Neuroimagens de doentes com PAG revelaram alteraes na amgdala e no

    crtex pr-frontal dorsomedial [22].

    Muitas regies cerebrais correspondentes ao circuito do medo tambm esto

    associadas ansiedade, como o tlamo, a amgdala e o crtex cingulado anterior dorsal.

    Mltiplas reas do crtex pr-frontal medial e orbital desempenham um papel na

    modulao da ansiedade e noutros comportamentos emocionais. Estas estruturas

    partilham extensas e recprocas projees com a amgdala. reas no crtex orbital e no

    crtex prefrontal medial e na insula anterior participam na modulao das respostas

    perifricas ao stress, incluindo a frequncia cardaca, presso arterial e secreo

    glucocorticoide. As atividades neuronais nestas reas so, por sua vez, moduladas por

    vrios sistemas de neurotransmissores que so ativados em resposta ao stress ou

    ameaas [23].

    H algumas inconsistncias nos estudos neurobiolgicos. O volume da amgdala

    parece aumentado, mas surgem dvidas quanto sua ativao, assim como ativao

    do hipocampo. Parece existir uma hipoativao do crtex prefrontal medial e do crtex

    cingulado anterior rostral/ subgenual [24].

    Etkin et al encontraram evidncia de uma anormalidade intra-amigdalar e o seu

    envolvimento numa rede de controlo executiva compensatria frontoparietal,

    consistente com as teorias cognitivas da PAG [25].

    Num estudo recente verificou-se um volume reduzido no giro cingulado

    ventricular anterior e no giro frontal inferior esquerdo, comum nas perturbaes de

    ansiedade, independentemente da comorbilidade com a depresso, da medicao e da

    idade. Estes resultados corroboram os modelos neuroanatmicos das respostas

    fisiolgicas da preocupao e do medo, e a importncia do crtex cingulado anterior/

    crtex prefrontal medial na mediao dos sintomas de ansiedade [26].

    Existem vrios modelos cognitivos propostos para entender o desenvolvimento

    e manuteno da PAG.

    O Modelo da Desregulao Emocional um dos mais conhecidos e sugere que

    os indivduos com PAG sentem uma excitao emocional aplicada aos eventos,

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    18

    particularmente os negativos, e um mau entendimento das suas emoes e atitudes

    mais negativas em relao a estas. Regulam mal as emoes e fazem tentativas de as

    diminuir ou controlar. Neste modelo, a preocupao surge como uma estratgia

    desajustada para lidar com as emoes.

    O Modelo do Evitamento da Preocupao sugere que a preocupao inibe

    imagens mentais e ativaes somticas e emocionais associadas. Segundo este

    modelo, os indivduos apresentam uma regulao das emoes disfuncional, mas

    centrada na preocupao como tentativa cognitiva de remover uma ameaa percebida,

    evitando simultaneamente as experincias aversivas somticas e emocionais que

    ocorrem durante o processo de confrontao com o medo.

    No Modelo de Intolerncia da Incerteza defende-se que as pessoas com PAG

    no toleram a incerteza nem situaes ambguas e vivem uma preocupao crnica em

    resposta a isso. Os estmulos ambguos so interpretados como ameaadores e a

    preocupao serve para lidar com o medo ou evitar que esses acontecimentos ocorram.

    Existe, ainda, referncia aos menos conhecidos Modelo Metacognitivo e Modelo

    Baseado na Aceitao de PAG [27].

    Szkodny et al corroboram a ideia de que os indivduos com PAG tendem a

    percepcionar ameaas em estmulos neutros ou ambguos e envolvem-se na

    preocupao para lidar com a ocorrncia de eventos negativos e alteraes na

    reatividade emocional [28].

    Na reviso elaborada por Moschcovich et al, concluiu-se que a PAG ,

    essencialmente, uma patologia frontal que inclui um dfice na conectividade funcional

    entre as reas corticais (crtex pr-frontal e crtex cingulado anterior) e a amgdala. A

    desregulao emocional e preocupao excessiva como estratgia de evitamento

    parecem ter um papel importante nas disfunes cognitivas destes doentes [29].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    19

    2.2. Avaliao e Diagnstico

    Para uma avaliao completa do doente necessrio conhecer a sua histria

    individual e familiar, incluindo doenas mentais, ideao suicida e nvel de ameaa para

    si mesmo e para os outros.

    Na suspeita de uma condio mdica, podem solicitar-se anlises laboratoriais

    urina e sangue (nvel de glucose, toxicologia de substncias de abuso, hemograma,

    bioqumica e funo tiroideia).

    Para avaliar a severidade dos sintomas, existem instrumentos de medida

    especficos para a PAG como o Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) e o

    Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD 7) [12,61].

    A Perturbao de Ansiedade Generalizada (PAG) foi includa no Diagnostic and

    Statistical Manual Of Mental Disorders (DSM) pela primeira vez em 1980, na sua terceira

    edio. Desde ento, a sua definio e critrios de diagnstico sofreram algumas

    alteraes nas verses subsequentes DSM III R, DSM IV e DSM IV TR. [61]. Na

    verso mais atual, DSM - 5, os critrios de diagnstico mantm-se e incluem ansiedade

    e preocupao excessivas (expectativa apreensiva) relativas a diversos acontecimentos

    ou atividades durante a maioria dos dias de forma persistente (6 meses ou mais). Deve

    haver uma manifesta dificuldade no controlo dessas preocupaes e a ansiedade deve

    estar associada presena de trs ou mais dos seguintes sintomas fsicos e

    psicolgicos: agitao; ficar facilmente fatigado; tenso muscular; irritabilidade;

    dificuldade de concentrao; perturbao do sono. O foco da ansiedade e da

    preocupao no est confinado a traos de outra Perturbao da Ansiedade [5].

    2.3. Tratamento

    O tratamento convencional da PAG realizado com psicofrmacos e

    psicoterapia.

    2.3.1. Tratamento Farmacolgico

    At aos anos 80, o tratamento farmacolgico da PAG consistia essencialmente

    nas benzodiazepinas. Devido ao abuso do seu potencial, comearam a ser exploradas

    outras opes teraputicas, relegando as benzodiazepinas para terapia de curto prazo,

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    20

    e a buspirona e os novos antidepressivos tornaram-se os eleitos para tratamentos

    prolongados. No entanto, a excitao inicial em torno da buspirona diminuiu devido

    sua eficcia moderada e incio de ao lento [30].

    As guidelines recentes recomendam os inibidores seletivos da recaptao da

    serotonina (ISRS) escitalopram, paroxetina, sertralina- ou os inibidores da recaptao

    da serotonina-noradrenalina (IRSN) - venlafaxina - como frmacos de primeira linha no

    tratamento da PAG, devido sua eficcia e tolerabilidade demonstrada em diversos

    estudos randomizados e controlados [31].

    Davidson, num ensaio clnico duplo cego com o tratamento com escitalopram,

    verificou uma resposta de 68% aps 8 semanas, comparativamente com 41% do

    placebo, observando boa tolerncia e uma incidncia de descontinuao devido a

    efeitos secundrios semelhante ao placebo [32].

    Os doentes que no respondem a estes frmacos podem beneficiar da utilizao

    de antidepressivos tricclicos, buspirona ou pregabalina [33].

    Num ensaio clnico duplo cego onde os doentes foram distribudos

    aleatoriamente para receber pregabalina, lorazepam ou placebo, verificou-se que a

    pregabalina reduziu significativamente a pontuao da Escala de Ansiedade de

    Hamilton, comparada com o placebo. Foram reportados alguns efeitos secundrios

    como sonolncia e tonturas, mas no se verificou nenhum sintoma de privao aps o

    trmino do tratamento, revelando que a pregabalina efetiva, atua rapidamente e no

    parece evidenciar sintomas de privao como as benzodiazepinas [34].

    Atualmente, encontram-se em estudo novas formas de tratamento

    farmacolgico.

    Buoli et al, enfatizam a quetiapina como o frmaco com maior evidncia de

    eficcia no tratamento da PAG, embora o seu uso a longo termo possa originar efeitos

    secundrios metablicos. O cido valproico e a agomelatina tambm parecem ser

    eficazes nos doentes com PAG, mas ainda so necessrios mais estudos para

    comprovar a sua eficcia [35].

    2.3.2 - Psicoterapia

    Numa meta-anlise efetuada por Zhu et al, foram analisados doze estudos onde

    se avaliou a eficcia da psicoterapia no tratamento da PAG e verificou-se que a terapia

    comportamental cognitiva foi mais eficaz do que o grupo de controlo (placebo ou lista

    de espera), embora nalguns estudos fosse evidente o alto risco de bias, classificando-

    se a evidncia como moderada, sugerindo ser necessria mais investigao [36].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    21

    Com efeito, apenas se encontra evidncia da eficcia da psicoterapia no

    tratamento da PAG relativamente terapia cognitiva - comportamental, pois a evidncia

    demonstrada nos ensaios clnicos sobre as outras formas de psicoterapia insuficiente

    para as recomendar como ferramenta teraputica. A terapia psicodinmica, a terapia de

    regulao emocional, o mindfulness e a terapia de aceitao e cometimento esto

    descritas na literatura, mas ainda no h evidncia consistente acerca da sua eficcia

    [7].

    Numa anlise de treze estudos com bons desenhos e metodologias, concluiu-se

    que a terapia cognitivo-comportamental melhora os sintomas a curto e longo prazo nos

    doentes com ansiedade, verificando-se que, num deles, aps a manuteno do

    tratamento por doze meses, foi observada uma reduo drstica da comorbilidade [37].

    A resistncia ao tratamento farmacolgico (resposta ausente ou insuficiente)

    atinge aproximadamente um em cada trs pacientes com perturbaes de ansiedade.

    Na PAG, cuja sintomatologia crnica e persistente, h poucos estudos onde se

    avaliem estratgias alternativas para lidar com a resistncia ao tratamento [38].

    A farmacoterapia o tratamento de primeira linha oferecido aos doentes e,

    embora haja evidncia da sua eficcia em diversos ensaios clnicos, incluindo sobre a

    sua combinao, continua a ter as suas limitaes, e os seus efeitos secundrios e

    custos elevados contribuem para diminuir a adeso teraputica.

    As terapias complementares surgem, assim, como uma alternativa mais natural

    e econmica, com efeitos secundrios reduzidos e com a vantagem de se encontrarem

    disponveis sem prescrio mdica. Incluem exerccio fsico, yoga, terapia atravs da

    luz, acupunctura, fitoterapia e suplementos nutricionais (cidos gordos mega 3,

    triptofano, etc.) O exerccio fsico, segundo Ravindran e Silva, o nico tratamento com

    evidncia de nvel 3 para a PAG, podendo ser considerado uma alternativa de terceira

    linha [4].

    Aps a anlise de vinte e quatro estudos, Lakhan e Vieira encontraram evidncia

    de que os suplementos alimentares contendo extratos de flor de maracuj (passiflora)

    ou kava (piper methysticum) e combinaes de L-lisina e l-arginina podem ser

    considerados tratamentos complementares das patologias ansiosas. No entanto, a

    metodologia destes estudos discutvel e alguns no so controlados, pondo em causa

    o nvel de evidncia encontrado [39].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    22

    3. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA MODELO DE HEIDELBERG

    O Modelo de Medicina Tradicional Chinesa de Heidelberg ou Modelo de

    Heidelberg (MH), proposto por Greten, consiste numa abordagem racional da teoria

    subjacente a esta medicina, integrando conceitos atuais da medicina ocidental para

    estabelecer um modelo conceptual que consiste num sistema regulador de funes

    vegetativas. Este modelo usa a terminologia usada por Manfred Porkert, sinologista

    francs que se dedicou ao estudo da medicina chinesa e, por isso, os termos tcnicos

    esto escritos em latim [40].

    Os movimentos circulares destas funes vegetativas so um elemento

    essencial desta teoria, que parte da anlise de Leibniz ao livro I Ching, onde este

    descobriu um significado matemtico, para alm do filosfico, nos smbolos a

    representados. O sistema binrio anlogo aos traos brancos e pretos dos smbolos

    do I Ching, que correspondem ao yang e yin, respetivamente. Esta linguagem era

    utilizada nas cincias naturais e na filosofia chinesas para descrever movimentos

    circulares, que pode ser transcrita para descrever outros processos circulares, como as

    estaes do ano ou o comportamento funcional humano.

    A linguagem binria yin-yang tambm pode ser utilizada em sistemas de

    coordenadas, considerando o yang como positivo e o yin negativo.

    O smbolo chins monad simboliza o postulado mais importante para descrever

    o mundo baseado no yin e yang, mostrando que um crculo pode demonstrar um

    movimento circular, com direes ascendentes e descendentes, assim como uma curva

    sinusoidal, em simultneo.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    23

    Figura 1: Linguagem binria aplicada aos movimentos vegetativos circulares [40].

    Transpondo estas observaes para a medicina, pode-se descrever a atividade

    vegetativa no Homem. A atividade elevada corresponde ao yang e a baixa atividade

    ser o yin, cujos valores de yang esto acima da linha basal e os de yin abaixo.

    Efetuando um paralelismo com a medicina ocidental, nas fazes yang predominam as

    funes simpticas e nas yin as parassimpticas.

    Num contexto regulatrio, yang encontra-se acima do valor alvo, com

    movimentos ascendentes e problemas funcionais, de regulao primria. Corresponde

    a mais qi (repletion), mais calor, ao exterior. Yin, por sua vez, corresponde aos valores

    abaixo do alvo, aos movimentos descendentes e falta de substrato, causando uma

    regulao instvel. Associa-se a menos qi (depletion), ao frio, ao interior e estrutura.

    Nas fases de regulao descendentes, como na fase Fogo ou Metal, o sistema

    nervoso entrico est mais ativo para restaurar os nveis energticos. Tambm se pode

    fazer uma descrio baseada no tnus muscular e nas funes do sistema renina-

    angiotensina-aldosterona.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    24

    Figura 2: Atividade vegetativa no Homem [40].

    Surge, ento, o conceito de fase. Na figura acima verifica-que que esquerda

    se encontram as fases Madeira e Fogo e do lado direito as fases Metal e gua.

    Para entender o conceito de fase retorna-se ao sistema binrio onde o

    monograma 1 e 0 correspondem aos algarismos 1-0, correspondentes a duas partes do

    crculo, metade yang e metade yin. Os bigramas correspondero s fases e aos

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    25

    nmeros 1 a 4 e os trigramas s orbes, cujos movimentos regulatrios so expressos

    em sinais clnicos.

    Os movimentos das fases, as suas direes, so as suas funes internas e os

    movimentos de qi. Posteriormente, foram adicionados mais dois grupos na fase fogo.

    Concluindo, uma fase parte de um processo circular, um elemento ciberntico,

    que quando aplicado ao Homem se traduz numa tendncia funcional vegetativa cujas

    manifestaes clnicas so um conjunto de sinais de diagnstico relevantes (orb).

    As fases podem ser descritas como:

    Madeira: criao de potencial;

    Fogo: transformao do potencial em ao;

    Metal: funo de relaxamento associada a relativa diminuio de energia

    e distribuio rtmica da energia;

    gua: regenerao;

    Terra: assimilao.

    A fase Terra ocupa um lugar central, regulador, a partir da qual se verificam

    movimentos de regulao superior (Madeira e Fogo) ou movimentos de regulao

    inferior (Metal e gua). Quanto maior for a distncia ao centro, Terra, maior ser a

    ativao dos mecanismos de autoregulao.

    Baseado nestes postulados, Greten define a medicina chinesa como um sistema

    de observaes e sensaes designadas para estabelecer o estado vegetativo funcional

    do organismo [40].

    As manifestaes clnicas das fases so identificados mediante a zona do corpo

    onde surgem e constituem um grupo de sinais relevantes para o diagnstico, indicando

    o estado funcional duma regio do organismo que se correlaciona com as propriedades

    funcionais de um conduto (mais conhecido por meridiano). Esta descrio corresponde

    definio de orb.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    26

    Quadro 1: Caractersticas das Fases [40].

    F

    ases

    Orbs Transmissores e

    Metabolismo

    Expresso

    Emocional Caractersticas

    MA

    DE

    IRA

    hepaticum

    felleal

    Ativao do sistema

    nervoso simptico,

    aumento da

    adrenalina, glicose e

    ACTH

    Ira (raiva)

    Hipertonia

    Tendncia para

    conflito

    Microcirculao

    alterada

    Voz de grito

    FO

    GO

    cardial

    intestini tenuis

    pericardiale

    tricalorii

    Reduo de

    adrenalina, efeitos

    das endorfinas e da

    serotonina

    Voluptas

    (volpia)

    Olhos brilhantes

    Expressividade

    Criatividade

    Voz de riso

    Hiperdinamismo

    ME

    TA

    L

    pulmonale

    intestini crassi

    Padro colinrgico,

    falta relativa de

    adrenalina,

    diminuio da

    atividade simptica,

    tendncia para a

    desidratao

    Maeror

    (tristeza)

    Ombros

    descados

    Hipotonia

    Voz de lamento

    Sensibilidade e

    introverso

    G

    UA

    renal

    vesicale

    Padro

    parassimptico, falta

    relativa de

    testosterona,

    estrognios e

    adrenalina,

    tendncia para a

    desidratao e

    necessidade de

    anabolismo

    Timor (medo)

    Voz seca

    Fraqueza

    lombar e nos

    membros

    inferiores

    Carcter rgido

    e obsessivo

    Hipodinamismo

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    27

    Um dos conceitos mais populares da MTC o qi, que no MH descrito como a

    capacidade vegetativa funcional de um rgo ou tecido, que pode causar a sensao

    de presso, dilacerao ou fluxo. Encontram-se descritos trs tipos de qi: o qi originale

    (com origem no yin e na orb renal), o qi defensivum (localizado fora dos condutos,

    superfcie, conferindo proteo contra os agentes patognicos) e o qi nutritivum

    (originado atravs da comida ingerida). Esta capacidade pode ficar diminuda devido

    exausto, mas atravs de uma boa respirao, alimentao saudvel, sono adequado

    e a prtica de Qi Gong, pode ser regenerada.

    Qi pertence ao grupo dos chamados trs tesouros da Medicina Chinesa, que

    correspondem a conceitos fundamentais para perceber o funcionamento do organismo

    e a origem das patologias.

    O segundo tesouro o xue, traduzido muitas vezes por sangue, que no MH

    considerado uma capacidade funcional (energia) relacionada com os fluidos corporais,

    com funes como aquecer, humedecer, gerar qi e nutrir um tecido. Xue ainda a base

    yin do shen. comparvel aos efeitos da microcirculao na medicina ocidental.

    Shen, o terceiro tesouro, a capacidade funcional de ordenar as associaes

    mentais e as emoes, criando a chamada presena mental. Avalia-se atravs da

    observao de vrios sinais como a coerncia do discurso, o brilho dos olhos e os

    movimentos de motricidade fina. Corresponde capacidade de desempenhar funes

    mentais superiores, na medicina ocidental [40].

    O diagnstico das doenas em MTC elabora-se aps uma cuidadosa inspeo

    do shen, cor da pele, morfologia e movimentos corporais, compleio, olhos, nariz, boca

    e lbios, lngua, dentes e gengivas, cabelo, unhas, saliva, mucos, fezes e urina.

    As caractersticas da transpirao, da respirao, da dor, do apetite, da

    apetncia por ambientes frios ou quentes, menstruao e pulso so outros parmetros

    essenciais para a elaborao de um diagnstico correto [42].

    De acordo com o Modelo de Heidelberg, o diagnstico constitudo por quatro

    elementos: a constituio, o agente patognico, a orb afetada e os critrios de

    diagnstico.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    28

    Figura 3: Os quatro componentes do Diagnstico em MTC [40].

    A Constituio a expresso fsica da natureza interna do doente, o seu

    fentipo, uma vez que, segundo a medicina chinesa, as estruturas fsicas alteram o

    comportamento funcional do Homem, nomeadamente os seus sentimentos, funes e

    probabilidade de desenvolver certas doenas.

    O Agente, ou fator patognico, vai afetar a constituio do indivduo e torn-lo

    doente. Os agentes podem ser internos ou externos, ou ainda neutros.

    Os agentes externos so padres funcionais que se assemelham aos efeitos do

    algor (frio), humor (humidade) ventus (vento), aestus (calor), ardor (inflamao) e aridity

    (secura). Os agentes internos so as emoes: ira (raiva), voluptas (volpia), maeror

    (tristeza), solicitudo (preocupao), timor (medo) e cogitatio (excesso de pensamento).

    O excesso de trabalho, a m nutrio e os traumas so considerados agentes neutros.

    A orb, como j foi referido, corresponde ao grupo de sinais e sintomas relevantes

    localizados numa zona do corpo.

    Os critrios de diagnstico so oito e refletem a regulao do organismo:

    1) Repletion: corresponde fora excessiva relativa da heteropatia

    2) Depletio: depleo ou exausto da ortopatia individual, da capacidade de

    manter a homeostase

    3) Extima: penetrao do agente/doena no exterior do organismo,

    correspondendo a afeces mais agudas

    4) Intima: penetrao do agente/doena no interior do organismo quando h

    diminuio ou ausncia das defesas

    5) Calor: aumento da microcirculao

    6) Algor: diminuio da microcirculao

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    29

    7) Yang: funo e atividade das estruturas

    8) Yin: populaes celulares

    Os sinais de repletio/depletio so neurovegetativos, enquanto que os sinais de

    calor/algor representam sinais humoro-vegetativos relacionados com a dinmica da

    microcirculao. O terceiro critrio de diagnstico, extima/intima est associado ideia

    de que o organismo vtima de ataques de agentes que vo penetrando no seu interior

    e os seus sintomas so neuro-imunolgicos. Neste contexto, a teoria do Algor-Laedens

    ilustra os danos da penetrao do algor no organismo at s suas estruturas mais

    ntimas, que explica muitas patologias correntes, nomeadamente as infeces

    respiratrias.

    No ltimo critrio de diagnstico, yang/yin, os sintomas apresentados revelam

    uma deficincia regulatria ou estrutural, respetivamente.

    Segundo Greten, existem quatro mecanismos implicados na doena,

    nomeadamente os problemas na transio de uma fase para outra, o excesso de um

    agente, o desequilbrio entre as fases antagonistas e a deficincia de yin.

    Yin corresponde parte estrutural do organismo e divide-se nos seguintes

    componentes:

    - yin: clulas

    - jin-ye: fluidos que envolvem o conceito de hidratao e a homeostase entre os

    tecidos e o espao intersticial

    - xue: constituintes do sangue

    - jing: anlogo aos constituintes dos ncleos celulares [40].

    Os mtodos teraputicos utilizados na Medicina Tradicional Chinesa incluem a

    acupunctura, a fitoterapia, as tcnicas manuais (tui na), o Qi Kung (tcnica de

    biofeedback) e a diettica.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    30

    3.1. Perturbaes emocionais na MTC

    Para compreender as perturbaes emocionais em MTC, necessrio recordar

    as emoes descritas e o conceito de constituio do indivduo.

    No MH, o sistema de fases tambm se aplica s emoes, que so

    compreendidas como movimentos do estado emocional acima e abaixo do centro, onde

    reside o equilbrio. Assim, as emoes so sempre um misto de estados de esprito e,

    por vezes, contraditrias.

    No MH encontram-se descritas as seguintes emoes:

    1) Ira (raiva): a emoo da fase Madeira. A traduo literal significa raiva, embora

    neste caso o significado de ira esteja associado iniciativa, energia emocional.

    Est alocada orb heptica. Quando em excesso, torna-se um agente

    patognico interno, demonstrado atravs de comportamentos de irritabilidade,

    irascibilidade, autoritarismo e sintomas de espasmos, parsias, tonturas e

    apoplexia;

    2) Voluptas (volpia): pertence fase Fogo, corresponde a um excesso de

    estmulos a nvel emocional e est alocada orb cardial. No sentido positivo

    vista como a emoo alegria. Em excesso, traduz-se numa necessidade de

    sentir intensamente as emoes, reais ou imaginrias, manifestando-se por um

    comportamento histrinico. A ligao entre a orb cardial e a renal permitem

    percepcionar as emoes e o conhecimento de si mesmo. Neste caso, h um

    dfice da autopercepo e a pessoa compensa atravs de outros sentimentos,

    de uma expressividade exagerada. Este excesso de voluptas pode tornar-se um

    agente patognico interno e levar a uma exausto do qi da orb cardial;

    3) Maeror (tristeza): a emoo da fase Metal. semelhante ao sentimento de

    perda vivenciado no luto, pois trata-se de uma dor ntima e melanclica, como a

    sentida num desgosto de amor, em que se perdeu um lao simbitico. Tal como

    as outras emoes, maeror tambm pode ser positiva mediante o seu

    movimento. Um pouco desta emoo torna as pessoas mais receptivas aos

    outros, melhores ouvintes, mais generosas com a famlia e amigos. Em excesso,

    leva introverso e perda da capacidade de autodefesa, dependncia

    relacional. Uma forma de contrariar esta tendncia atravs de uma respirao

    adequada;

    4) Solicitudo (Preocupao): a preocupao pode originar problemas alocados

    orb pulmonar, assim como as pessoas com uma constituio pulmonar so

    tendencialmente mais preocupadas. Tem repercusso nas orbs pulmonar e

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    31

    crassintestinal, podendo manifestar-se por perda de tnus muscular, tosse,

    diarreia, etc. Como no sistema de fases o Metal d origem gua, esta

    preocupao pode dar origem a ansiedade;

    5) Timor (Medo): a emoo da fase gua e da orb renal, que regenera e

    representa o yin no modelo das fases. Quando existe uma deficincia

    constitucional da orb renal pode haver tendncia para a timidez e apreenso

    crnica. Se existir menos yin, menos reservas fsicas, haver menos segurana.

    Quando a orb renal est ntegra, compensa e cria segurana. Se este

    mecanismo estiver perturbado, pode surgir insegurana e ocorrer ansiedade. No

    sistema de fases, esta ansiedade vai levar o indivduo a agir, tornando-se um

    mecanismo de sobrevivncia vantajoso, ou seja, passa-se da fase gua para a

    fase Madeira. A ansiedade excessiva pode originar comportamentos

    excessivamente racionais ou no emocionais para a suprimir;

    6) Cogitatio (excesso de pensamento): o excesso de pensamentos, de reflexo,

    alocado fase Terra, que resulta da desregulao da funo integrativa e das

    orbs do bao e estmago. Quando as fases se encontram compensadas, as

    influncias no pensamento esto equilibradas, refletindo-se no centro atravs de

    um pensamento positivo, intuio, criatividade e confiana de que as coisas

    mudam para melhor. Se surgir um bloqueio, o pensamento tambm bloqueia e

    o indivduo reflete exageradamente, sem efeito produtivo, rumina. Surgem as

    dvidas e a perda de confiana na vida e, por isso, a resoluo deste distrbio

    muito importante para restabelecer o equilbrio das fases [40,41].

    A Constituio do indivduo, a sua natureza, expressa-se em sinais

    predominantemente de uma orb, associados ao seu fentipo. As crenas individuais

    e os sistemas psicossociais (famlia, amigos, emprego) influenciam as

    manifestaes da constituio do indivduo e contribuem para as suas perturbaes

    emocionais.

    As principais constituies so a Heptica e Pulmonar num eixo, e a

    Cardaca e Renal noutro eixo, influenciando-se mutuamente. Na prtica clnica, a

    constituio felleal, pericardial e tenuintestinal tambm so importantes e

    relativamente frequentes.

    O heptico extrovertido, mas menos emocional e expressivo do que o

    cardaco. Determinado, procura alcanar os seus objetivos com pragmatismo.

    Costuma ser um lder natural. Quando o seu yin fraco, tem tendncia para ser

    colrico e autoritrio, humilhando os pulmonares, gerando ansiedade nos renais e

    excitando os cardacos.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    32

    Durante o desenvolvimento da criana, os bloqueios sua iniciativa e

    vontade prpria, por serem comportamentos supostamente inadequados, podem

    originar sentimentos de desvalorizao, surgindo adultos educados, mas

    ambivalentes e indecisos por reagirem aos seus impulsos internos questionando-os,

    levando-os, muitas vezes, a perder oportunidades. Este comportamento denomina-

    se felleal.

    A constituio pulmonar revela-se nas pessoas introvertidas e sensveis s

    influncias, opinies e sentimentos, devido sua fragilidade externa, como se o

    mundo as invadisse. So facilmente humilhveis e sentem que do mais do que

    recebem, o que lhes gera uma sensao de nunca obterem o que desejam, como

    uma criana a chorar por no ter o amor desejado. So empticos e estabelecem

    relaes simbiticas, que tentam muitas vezes a controlar.

    No eixo Madeira - Metal, comum encontrar uma constituio pulmonar-

    felleal. Consiste numa ambivalncia do sentimento de nunca se ter o que se deseja

    com a indeciso que leva a que realmente se percam oportunidades, gerando

    frustrao e contribuindo para sentir que no se tem o que se deseja. Resulta numa

    constante frustrao e ira bloqueada que est na origem de sintomas

    maioritariamente da orb felleal, como a gastrite, zumbidos e lombalgia do tipo felleal.

    De forma a atingir o equilbrio, a ira surge aps a tristeza, como se verifica

    nalguns casos de depresso, em que surge raiva quando h melhoria.

    No eixo Fogo - gua, a constituio cardial refere-se a pessoas extrovertidas,

    muito expressivas, com emoes intensas e criatividade. No gostam de hierarquias

    e tm dificuldade em respeitar os limites. Quando o seu yin dbil, esto sujeitos a

    mudanas de humor e comportamento histrinico para compensar a sua falta de

    autopercepo.

    Prximo da constituio cardial, temos a pericardial, cujas pessoas so

    incansveis, hiperativas. Em muitos casos so cardacos com deficincia de yin que

    foram humilhados e se tornaram ansiosos. A atividade constante uma forma de

    combater a ansiedade e a falta de paz que sentem. Podem ter carreiras de sucesso,

    mas tambm so mais propensos a burnout.

    Ainda na fase Fogo, temos a constituio tenuintestinal, na qual os indivduos

    se caracterizam por saberem o que querem, mas no agem em conformidade, no

    atuam. Contrariamente ao tipo felleal, no so ambivalentes. Se no houver ao

    inerente aos sentimentos, h um bloqueio na transio da fase Fogo para a fase

    Terra, surgindo sintomas como cervicalgia e cefaleias.

    Do lado oposto do eixo temos a constituio renal, com tendncia para a

    deficincia de yin, que leva a que estas pessoas economizem os seus movimentos,

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    33

    as suas emoes e o seu dinheiro, para obter segurana. Precisam de organizao

    e planeamento, sem os quais se tornam ansiosos. Costumam ser racionais,

    introvertidos e formais. Ao exagerar no planeamento e no rigor, podem ser teimosos

    e inflexveis [41].

    3.1.1. A Ansiedade na MTC

    Segundo Greten, a ansiedade em MTC e segundo o MH, pode ser primria ou

    secundria.

    A ansiedade primria tem origem na deficincia de yin ou numa orb renal fraca.

    As pessoas nestas circunstncias ajustam o seu estilo de vida sua ansiedade,

    evitando riscos, recorrendo a um planeamento cuidadoso da sua vida.

    As outras causas de ansiedade so secundrias.

    Quando se sente maeror (tristeza), pode surgir insegurana e ansiedade.

    Algumas regies cerebrais reconhecem a situao como potencialmente ameaadora,

    como a de uma criana deixada sozinha indefesa, ou algum que se perdeu e est

    prestes a ser atacado por um predador.

    Quando a ansiedade se transforma em ira (fase gua para fase Madeira),

    estamos perante um processo natural, onde a ansiedade d lugar iniciativa. Se esta

    transio for bloqueada pela desvalorizao, surge o comportamento felleal, no qual a

    ira suprimida. Surge este tipo de ansiedade secundria a um problema de

    transformao.

    Um dos mecanismos de patognese no MH o desequilbrio entre os

    antagonistas, que tambm se aplica a uma forma secundria de ansiedade. No eixo

    Fogo - gua, quando h excesso de emoes, excesso de atividade, pode gerar-se um

    sentimento de perda de estabilidade e de razes, que origina ansiedade [41].

    Compreendendo a origem da ansiedade, pode-se atuar na sua etiologia e no

    apenas nos sintomas, contribuindo para um maior sucesso da terapia.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    34

    4. ACUPUNCTURA AURICULAR / AURICULOTERAPIA)

    A auriculoterapia um mtodo de diagnstico e de teraputica que utiliza a

    estimulao dos pontos do pavilho auricular atravs de estmulos mecnicos,

    eletromagnticos, trmicos ou outros [43].

    Esta tcnica conhecida e utilizada na China desde a Antiguidade, assim como

    no Egito e na Grcia.

    No clssico de MTC Huang Di Nei Jing, compilado cerca de 500 anos antes de

    Cristo, encontrava-se descrita uma correlao direta entre a aurcula e os meridianos

    yang e indireta dos meridianos yin atravs do seu correspondente yang.

    O egiptlogo Alexandre Varille (1909-1951) documentou que as mulheres do

    antigo Egito que no desejavam ter mais filhos picavam a extremidade da orelha com

    uma agulha ou cauterizavam-na.

    H tambm relatos de marinheiros do Mediterrneo que usavam brincos de ouro,

    no como adornos, mas para melhor a viso.

    Hipcrates introduziu a tcnica de cauterizao do pavilho auricular para o

    tratamento da dor citica na Europa, que tinha aprendido no Egito.

    A companhia holandesa do este da ndia estabeleceu relaes comerciais

    dinmicas com a China entre os sculos 16 e 18, contribuindo para que os mercadores

    trouxessem prticas de acupunctura chinesa de volta para a Europa.

    Em 1637, o mdico portugus Zacuto Lusitano, fez a primeira descrio na

    Europa da cauterizao da orelha para o tratamento da dor citica depois de ter tomado

    conhecimento desta tcnica na Rssia, onde trabalhara como mdico do czar [43, 44].

    No entanto, foi o mdico francs Paul Nogier (1908-1996) que em 1951

    interpretou o pavilho auricular como um microssistema e zona reflexa e realizou a

    primeira cartografia auricular sistematizada, concebendo a projeo da orelha do corpo

    humano como um feto invertido [44, 45].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    35

    Figura 4: Correspondncias somatotpicas com algumas zonas da orelha [81].

    O incio do desenvolvimento da sua teoria ocorreu aps ter observado alguns

    doentes com uma cicatriz de queimadura na orelha devido a cauterizao realizada para

    o tratamento da dor citica, com efeito positivo [44].

    Nogier considerava que existia uma organizao somatotpica da orelha com

    relao direta com o corpo que funcionava atravs de ligaes aos pares cranianos que

    a inervavam. Assim, a estimulao auricular poderia gerar efeitos em zonas especficas

    do corpo [46].

    Em 1966, Nogier descobriu que o pulso da artria radial apresentava uma reao

    ao estmulo da aurcula e assumiu que esta resposta envolvia o corao e a aurcula,

    chamando a esta resposta reflexo auriculocardaco. Posteriormente, compreendeu

    que esta resposta era causada pelo sistema nervoso autnomo e mudou o seu nome

    para sinal autonmico vascular [47].

    Descontente com a falta de aceitao dos seus trabalhos pelos seus pares

    europeus, Nogier permitiu a traduo e publicao dos seus estudos na China, numa

    poca em que o pas atravessava uma revoluo comunista e cultural e em que o

    governo necessitava de polticas de sade para a sua populao. Os profissionais e

    estudiosos chineses aproveitaram os conhecimentos de Nogier e criaram mapas de

    auriculoterapia, divulgando esta tcnica vista como de fcil aprendizagem e aplicao,

    adequada para um treino rpido dos profissionais [45].

    Os princpios de Paul Nogier e os princpios de reflexologia baseados em mapas

    somatotpicos no reconhecem a estimulao energtica, mas apenas a evocao de

    um reflexo decorrente do estmulo de determinados pontos da orelha [44].

    A prtica da auriculoterapia atual influenciada pela escola francesa, que segue

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    36

    os estudos de Nogier, e pela escola chinesa, que baseia a sua prtica clnica nas teorias

    da medicina tradicional chinesa.

    A Organizao Mundial de Sade constituiu grupos de trabalho com o objetivo

    de investigar a acupunctura auricular (AA) de modo a facilitar o seu ensino e aplicao

    clnica que vieram a standardizar 39 pontos de AA baseados em trs critrios: a

    existncia de um nome internacional comum, um valor teraputico comprovado e uma

    localizao na aurcula aceite [47].

    4.1 Pontos de Acupunctura Auricular

    O tecido conjuntivo da orelha encontra-se modificado, menos denso e a sua

    estrutura principal, denominada complexo neurovascular, formada por uma

    combinao de fibras nervosas mielinizadas e desmielinizadas, pequenos capilares

    arteriais e venosos e um pequeno vaso linftico.

    No pavilho auricular encontram-se fibras colinrgicas desmielinizadas na

    concha, relacionadas com o sistema parassimptico.

    Muitas das diferenas entre os acupontos corporais e os auriculares so

    causadas principalmente pela estrutura da pele, que no pavilho auricular muito fina

    e com muitos corpsculos sensoriais [48].

    O mdico americano Oleson, em 1980, elaborou um estudo onde participaram

    quarenta doentes com dor muscular no qual o clnico que conduzia o diagnstico

    auricular desconhecia a condio mdica do doente, apenas limitando-se a procurar

    reas do pavilho auricular com elevada condutibilidade eltrica ou sensibilidade. A

    concordncia entre o diagnstico mdico estabelecido e o diagnstico auricular foi de

    75,2%. Estes resultados suportaram a hiptese de que h uma organizao

    somatotpica do corpo representada no pavilho auricular com reas definidas [44].

    Tendo como objetivo verificar a especificidade de dois pontos auriculares

    distintos, Romoli et al realizaram ressonncias magnticas funcionais a seis doentes,

    encontrando padres de ativao em estruturas cerebrais diferentes aps a respetiva

    colocao das agulhas. Alm disto, as regies envolvidas estavam de acordo com as

    indicaes teraputicas dos pontos, mostrando uma evidncia preliminar da sua

    especificidade [49].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    37

    4.2 Inervao do Pavilho Auricular

    Os msculos do pavilho auricular so inervados pelo nervo facial. A inervao

    sensitiva, por sua vez, bastante rica e complexa, na qual no existem corpsculos

    sensitivos, mas terminaes nervosas livres, que so capazes de receber sensaes de

    frio, calor ou dor em funo dos limiares de excitabilidade [43].

    O pavilho auricular inervado pelo plexo cervical superficial (C1-C3), pelo nervo

    auriculotemporal (ramo do V par craniano (trigmio)), e pelos nervos facial (VII par

    craniano), nervo intermedirio de Wrisberg (VII bis) e vago (X par craniano).

    O ramo auricular do plexo cervical superficial inerva a parte posteroinferior do

    pavilho auricular, enquanto o nervo auriculotemporal inerva as reas anterosuperior e

    anteromedial. O ramo auricular do nervo vago, que o nico ramo perifrico deste

    nervo, inerva a zona da concha e a maior parte do meato auditivo. O nervo intermedirio

    de Wrisber inerva a zona da concha e o incio do canal auditivo Zona de Ramsay Hunt.

    Os nervos facial, intermedirio de Wrisberg e Vago terminam numa zona de ligao

    entre as sensibilidades somticas do intermedirio de Wrisberg, das razes cervicais

    (C1-C3) e das sensibilidades viscerais especiais dos pares cranianos IX e X e visceral

    geral, denominada feixe solitrio [43].

    A inervao auricular descrita por He et al assemelha-se de Ferreira, como se

    pode verificar na figura seguinte [50, 43].

    Figura 5: A inervao do pavilho auricular

    Legenda: Verde ramo auricular do nervo vago, Vermelho nervo auriculotemporal (ramo do trigmio), Azul inervao do nervo occipital menor, Amarelo inervao do grande nervo

    auricular (plexo cervical superior) [50].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    38

    Peuker e Filler citados por Round et al, consideram que o nervo occipital menor

    no integra a inervao do pavilho auricular e que o ramo auricular do nervo vago

    inerva apenas uma parte da concha, a cimba e a antihlix [47].

    4.3. Mecanismo de Ao da Acupunctura Auricular

    Na formao reticular do tronco cerebral vo-se reunir as somestesias espinais

    e cranianas, entre as vias espinais e as do nervo trigmio e vago, embora com fraca

    especificidade, o que vai permitir que estmulos de origem e natureza diferentes possam

    desencadear potenciais passiveis de serem recebidos no mesmo ponto perifrico.

    Seguindo este raciocnio, a estimulao do pavilho auricular estimula, por sua

    vez, o tlamo, o hipotlamo e o crtex, onde so emitidas respostas viscerais e

    somticas atravs das vias nervosas crtico-espinal, tlamo-espinal, retculo-espinal e

    reaes hormonais [43].

    O nervo vago responsvel pela inervao parassimptica do pulmo, do

    corao, do estmago e do intestino delgado, assim como dos msculos da faringe e

    laringe e envia informao para regies cerebrais importantes na regulao da

    ansiedade (locus coeruleus, crtex orbitofrontal, hipocampo e amgdala) [82].

    O ncleo do trato solitrio recebe e transporta sinais aferentes de vrios rgos

    e vsceras. Os neurnios com que sinapsa participam nos reflexos autonmicos,

    contribuindo para a regulao autonmica. Os outputs que saem do ncleo do trato

    solitrio so transferidos para vrias regies cerebrais, incluindo o ncleo

    paraventricular do hipotlamo e o ncleo central da amgdala, bem como para outros

    ncleos de redes viscerais motoras ou respiratrias. possvel que ligaes entre o

    ncleo do trato solitrio com rgos e vsceras e outras estruturas cerebrais possam ser

    um mecanismo de ao da acupunctura auricular. Desta forma, ambos os sistemas

    nervosos, central e autnomo, podiam ser modificados pela estimulao auricular vagal

    atravs das projees do ramo auricular do nervo vago para o ncleo do trato solitrio

    [50].

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    39

    Figura 6: Mecanismo de AA [50].

    Legenda: NTS ncleo do trato solitrio, DMN ncleo motor dorsal do vago, AP rea postrema, RVM: medula ventrolateral rostral, LC locus coeruleus

    Vrios autores orientais e ocidentais encontraram uma relao entre o pavilho

    auricular e a regulao vagal.

    Em 1982, Friedrich Arnold demonstrou que o estmulo fsico do meato acstico

    externo, inervado pelo ramo auricular do nervo vago, induz a tosse. Este reflexo

    somato - parassimptico e denomina-se reflexo de Arnold [50].

    Gao et al conduziram um estudo que avaliou a influncia da auriculoterapia e da

    acupunctura sistmica em 10 ratos previamente anestesiados, verificando que a

    frequncia cardaca dos ratos sujeitos a acupunctura auricular se manteve praticamente

    inaltervel, mas a variabilidade da frequncia cardaca aumentou significativamente,

    melhorando o seu estado neurovegetativo [51].

    Zhao et al, em quatro grupos constitudos por doze ratos cada, induziram

    endotoxemia atravs da injeo intradrmica de lipopolissacardeo, e, aps a realizao

    de acupunctura auricular num grupo, estimulao do nervo vago atravs de estimulao

    eltrica do nervo vago cervical esquerdo noutro, e acupunctura sistmica no ponto S36

    no terceiro grupo, verificaram que, comparativamente com o grupo controlo, tanto no

    AP

    LC

    RVM

    NTS

    DMN

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    40

    grupo que realizou acupunctura auricular na concha, como no grupo que recebeu a

    estimulao do nervo vago, houve um aumento do fator de necrose tumoral (TNF- alpha)

    e de IL-6) e diminuio do nvel do fator de transcrio nuclear pulmonar fatorkappaB

    associado endotoxemia , com um efeito similar ao reflexo anti-inflamatrio colinrgico

    [52].

    4.4. A Acupunctura Auricular na Ansiedade

    At data, no existem estudos sobre o efeito da auriculoterapia na PAG,

    embora haja investigao sobre o seu efeito nos sintomas de ansiedade nalguns

    contextos.

    No mbito do tratamento complementar dos abusos de substncias foi elaborado

    um protocolo de acupunctura auricular em 1985 pela National Acupuncture

    Detoxification Association, nos Estados Unidos, utilizado em muitas instituies que

    tratam doentes com dependncias de substncias, cuja origem remonta ao estudo de

    Wen e Cheung em 1973, no qual se verificou alvio dos sintomas dos doentes

    consumidores de opiides aps tratamento com electroacupunctura. Embora o

    mecanismo de ao da AA ainda no esteja bem esclarecido, e haja falta de evidncia

    cientfica, este protocolo utilizado em cerca de 30 pases [53].

    A ansiedade antes dos procedimentos cirrgicos est bem documentada e faz

    parte da rotina pr-anestsica a administrao de frmacos com efeito sedativo. Mora

    et al realizaram um estudo randomizado, controlado e duplo-cego constitudo por 100

    indivduos com clculos renais que, durante o transporte para a clnica onde iriam ser

    sujeitos a cirurgia, receberam acupunctura auricular. Atravs da Escala Visual de

    Ansiedade e de um Questionrio de Antecipao, verificaram que no grupo que recebeu

    o tratamento verdadeiro houve uma reduo significativa dos sintomas de ansiedade,

    alm dos doentes se demonstrarem mais optimistas e com menos receio da dor [54].

    Wang e Khain, utilizaram um protocolo de auriculoterapia num grupo de

    voluntrios saudveis, num estudo randomizado, controlado e cego, no qual verificaram

    que os nveis de ansiedade avaliados atravs do inventrio de ansiedade trao-estado

    (IDATE), presso arterial e frequncia cardaca e atividade eletrodrmica, diminuram,

    mas apenas aqueles relativos ansiedade estado, sem correlao com os dados

    fisiolgicos [68].

    Vieira, elaborou um estudo prospectivo, randomizado, controlado e cego, onde

    aplicou um protocolo de auriculoterapia em estudantes ansiosos antes da poca de

    exames. Numa amostra de 69 estudantes distribudos por dois grupos, cujos nveis de

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    41

    ansiedade foram avaliados atravs da IDATE, Escala Visual da Ansiedade (EVA),

    presso arterial e frequncia cardaca, antes do procedimento e 48h aps, observou-se

    uma reduo significativa dos nveis de ansiedade (p=0,031) na escala IDATE forma Y1

    e EVA (p=

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    42

    CAPTULO II

    - PROTOCOLO DE INVESTIGAO CLNICA-

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    43

    1. Questo de Investigao

    A acupunctura auricular eficaz na diminuio dos sintomas de ansiedade

    nos doentes com Perturbao de Ansiedade Generalizada?

    2. Objetivos Principais

    Verificar se existe diminuio dos sintomas de ansiedade no grupo

    experimental superior ao grupo placebo aps o tratamento com Acupunctura

    Auricular (AA);

    Averiguar a influncia da AA na atividade do SNA atravs da avaliao da

    VFC.

    3. Objetivos Especficos

    Verificar os sintomas de ansiedade antes e depois da AA atravs das escalas

    de autoavaliao IDATE e GAD 7;

    Verificar as diferenas na atividade autonmica antes e depois da AA atravs

    de parmetros de VFC;

    Comparar os parmetros psicomtricos e fisiolgicos dos grupos

    experimental e de controlo.

    4. Hipteses de Investigao

    H1: O grupo experimental apresenta pontuaes nas escalas de autoavaliao

    de sintomas de ansiedade IDATE e GAD7 inferiores ao grupo de controlo aps o

    tratamento com AA durante 7 dias;

    H2: A AA influencia a atividade do SNA, aumentando a atividade vagal, verificada

    atravs de parmetros fisiolgicos de VFC;

    5. Amostra

    A amostra selecionada foi de convenincia.

    Os participantes do estudo frequentavam a consulta de Psiquiatria do Dr Jacinto

    Azevedo no Hospital de Alfena. Aps uma seleo prvia feita pelo psiquiatra

    supracitado, mediante os critrios de incluso no estudo, foi efetuado o recrutamento

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    44

    dos participantes atravs de contato telefnico, pela investigadora principal.

    6. Critrios de Elegibilidade

    Critrios de Incluso

    Idade superior a 18 anos

    Diagnstico de Perturbao de Ansiedade Generalizada segundo o DSM V

    Assinatura do Consentimento Informado

    Medicao psicotrpica estvel nos ltimos 2 meses

    Critrios de Excluso

    Experincia prvia com acupunctura auricular

    Fobia de agulhas

    Leso cutnea no pavilho auricular ou anomalia anatmica nos pontos de

    acupunctura selecionados

    Tratamento com betabloqueadores

    Teraputica anticoagulante

    Outras patologias com sintomas resultantes de alteraes no funcionamento do

    SNA (ex: insuficincia cardaca, distonia, etc.)

    Dfice cognitivo

    Analfabetismo

    Gravidez

    Dos 41 doentes contatados, 6 no atenderam o telefonema (efetuaram-se 3

    tentativas), 4 encontravam-se de frias, 3 recusaram por fobia de agulhas, 1 recusou

    por estar em processo de luto e 1 estava grvida.

    Aceitaram participar no estudo 26 doentes, no se verificando nenhuma

    desistncia nem nenhuma intercorrncia passvel de excluso.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    45

    7. Desenho do Estudo

    Aps a explicao dos procedimentos a realizar e a assinatura do consentimento

    informado e, de forma a randomizar os elementos da amostra, solicitou-se aos

    participantes que selecionassem um de dois envelopes opacos onde estavam inseridos

    cartes correspondentes ao grupo onde seriam alocados: o Grupo 1 Experimental, e

    o Grupo 2 Sham.

    Aos elementos do Grupo 1 foi aplicado o protocolo de acupunctura auricular

    segundo o Modelo de Heidelberg para a reduo dos sintomas de ansiedade.

    No Grupo 2, o tratamento realizado consistia em acupunctura auricular em

    pontos no relacionados com sintomas psicolgicos, sem efeito teraputico nesta

    amostra de doentes, a chamada acupunctura falsa, ou sham.

    DIA 1: Avaliao e Interveno

    Grupo 1 (Experimental) Grupo 2 (Sham)

    Preenchimento das verses Y1

    e Y2 da escala IDATE e da

    escala GAD 7

    Avaliao dos parmetros de

    VFC durante 10 minutos

    Acupunctura auricular com

    efeito teraputico

    Preenchimento das verses Y1 e

    Y2 da escala IDATE e da escala

    GAD 7

    Avaliao dos parmetros de

    VFC durante 10 minutos

    Acupunctura auricular sham

    DIA 2: Avaliao (7 dias aps a Interveno)

    Grupo 1 (Experimental) Grupo 2 (Sham)

    Preenchimento das verses Y1

    e Y2 da escala IDATE e da

    escala GAD 7

    Avaliao dos parmetros de

    VFC durante 10 minutos

    Remoo das agulhas de

    acupunctura

    Preenchimento das verses Y1 e

    Y2 da escala IDATE e da escala

    GAD 7

    Avaliao dos parmetros de

    VFC durante 10 minutos

    Remoo das agulhas de

    acupunctura

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    46

    Aps o recrutamento e a randomizao dos doentes em dois grupos como

    descrito previamente, a avaliao e interveno decorreram no gabinete mdico nmero

    305 do Hospital de Alfena, sob condies de temperatura (22) e luminosidade

    inalterveis.

    Cada doente foi convidado a sentar-se em frente a uma secretria onde a

    investigadora lhe explicou os procedimentos do estudo, bem como os eventuais riscos

    e/ou efeitos da AA. Aps a assinatura do consentimento informado, cada doente

    preencheu as escalas de autoavaliao IDATE nas suas verses Y1 e Y2 e GAD7

    segundo as instrues prvias da investigadora.

    Para avaliar a Variabilidade da Frequncia Cardaca (VFC), o doente ficou na

    posio de sentado de forma relaxada e com os membros superiores ao longo do corpo.

    Aps a colocao de gel nos sensores do cardiofrequencmetro, aplicou-se a banda

    torcica imediatamente abaixo do apndice xifoide. A medio demorou 10 minutos e

    os doentes foram instrudos a manterem-se em silncio. A avaliao terminava com um

    sinal de vibrao emitido pelo telemvel que estava a receber os dados do

    cardiofrequencmetro, aps o qual a investigadora avisava verbalmente o doente e

    removia a banda torcica que seria desinfetada com lcool a 70 aps cada utilizao.

    Antes da AA, o acupuntor desinfetava as mos com soluo aquosa de base

    alcolica e desinfetava os locais dos pontos selecionados com lcool a 70. A AA foi

    aplicada pela Mestre Maria Joo Santos, com vasta experincia profissional na prtica

    de MTC em geral e de acupunctura, em particular. No final, aplicaram-se pensos de

    proteo individuais nas agulhas semipermanentes (ASP).

    Foram explicados aos doentes os sinais de infeco e alergia a que deveriam

    estar atentos durante o tratamento, bem como o procedimento a adoptar no caso de

    remoo acidental das agulhas ou qualquer outra intercorrncia.

    Passados 7 dias, cada doente regressou e repetiu o preenchimento das escalas

    e da avaliao da VFC. No final, foram removidas as agulhas e desinfetado o pavilho

    auricular.

    Trs doentes referiram dor no local onde se encontravam as agulhas nos dois

    primeiros dias, que entretanto teriam desaparecido, mas no foram reportados casos de

    alergia ou infeco.

  • Efeito da Auriculoterapia na Perturbao de Ansiedade Generalizada

    47

    8. Instrumentos

    8.1.Inventrio de Ansiedade Trao Estado IDATE

    O IDATE foi criado com base na concepo de ansiedade proposta por

    Spielberg, composta pelas variveis estado e trao. utilizado para como instrumento

    de mensurao da ansiedade existente e da predisposio para a ansiedade [58].

    constitudo por duas verses com 20 questes cada, a verso Y1 Escala de

    Ansiedade - Estado, que avalia o estado de ansiedade no momento e sintomas

    subjetivos como apreenso, tenso, nervosismo, preocupao e ativao do Sistema

    Nervoso Autnomo (SNA), e a verso Y2 Escala de Ansiedade - Trao, que avalia

    aspectos relativamente estveis de propenso para a ansiedade, incluindo estado geral

    de calma, confiana e segurana (Anexo 1).

    A pontuao varia entre 20 e 80 e os valores mais elevados esto associados a

    um maior nvel de ansiedade, utilizando-se um ponto de corte de 39-40 para detectar

    sintomas de ansiedade clinicamente relevantes [59].

    Publicado inicialmente em 1970 por Spielberg, o IDATE foi revisto em 1983 e

    atualmente encontra-se traduzido em 48 lnguas e utilizado frequentemente em

    trabalhos de investigao.

    Em Portugal, o inventrio foi validado por Danilo Silva e Sofia Correia em 2006.

    Relativamente s caractersticas psicomtricas da verso portuguesa,

    observaram-se valores de consistncia interna entre 0,82 e 0,96, com valores de

    teste/reteste de 0.84 e 0.83 para a Ansiedade -Trao e valores de 0.49 e 0.63 para a

    Ansiedade - Estado [60]

    A escala j se encontra publicada numa editora portuguesa, no necessitando

    de autorizao prvia dos autores para a sua utilizao.

    8.2.Generalized Anxiety Disorder 7 GAD 7

    O GAD 7 um questionrio de autoavaliao composto por 7 itens que avalia o

    estado de ansiedade dos indivduos nas duas semanas anteriores, questionando acerca

    da frequncia com que o doente se sentiu nervoso, ansioso, com dificuldade em re