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Estudo do Perfil Motor de
Crianças com Perturbações do
Espectro do Autismo
Dissertação apresentada com vista à
obtenção do Grau de Mestre em
Ciência do Desporto – Área de
especialização em Actividade Física
Adaptada de acordo com o Decreto-
lei n.º 216/92, de 13 de Outubro.
Orientadora: Professora Doutora Maria Adília Silva
Co – orientador: Professor Doutor Rui Corredeira
Co – orientadora: Mestre Natália Correia
Gisela de Paiva Brás
Porto, Outubro de 2009
Ficha de Catalogação
Brás, Gisela (2009). Estudo do Perfil Motor de Crianças com Perturbações do
Espectro do Autismo. Dissertação para provas de Mestrado no ramo de Ciência
do Desporto. FADEUP, Edição do Autor.
Palavras-chave: PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO;
DESENVOLVIMENTO MOTOR; CRIANÇAS, PDMS-2.
III
AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOOSS
À Professora Adília e à Natália por todo o empenho incansável e sem as quais
tudo seria impossível.
À APAC, à APPDA – Norte, à AMA por toda a disponibilidade e por terem
acreditado em mim.
A todos os amigos e colegas de trabalho, que sempre me apoiaram e me
transmitiram uma força imprescindível.
À minha família por me terem pegado ao colo sempre que precisei.
Ao André, o amor da minha vida.
Por todas as crianças com autismo e seus pais, para que se abram caminhos
de luz.
V
ÍÍNNDDIICCEE GGEERRAALL
AGRADECIMENTOS ........................................................................................ III
ÍNDICE GERAL .................................................................................................. V
ÍNDICE DE FIGURAS ...................................................................................... VII
ÍNDICE DE QUADROS ..................................................................................... IX
RESUMO........................................................................................................... XI
ABSTRACT ..................................................................................................... XIII
ABREVIATURAS ............................................................................................. XV
INTRODUÇÃO GERAL ...................................................................................... 1
ESTUDO 1 ....................................................................................................... 13
Estudo do Perfil Motor de Crianças com Perturbações do Espectro do
Autismo ......................................................................................................... 13
ESTUDO 2 ....................................................................................................... 27
Estudo Exploratório do Perfil Motor de Crianças com Perturbações do
Espectro do Autismo até aos 70 meses ....................................................... 27
CONCLUSÕES FINAIS .................................................................................... 51
VII
ÍÍNNDDIICCEE DDEE FFIIGGUURRAASS
Figure 1. – Percentiles of GMQ, FMQ e TMQ between 37 and 70 months. ......... 43
IX
ÍÍNNDDIICCEE DDEE QQUUAADDRROOSS
Quadro 1. – Epidemiologia das PEA .................................................................... 5
Table 1. – Sample’s description with standard score for each subtest. ................ 39
Table 2. – Mean (M) and standard deviation (SD) for each subtest and motor
quotients. .............................................................................................................. 40
Table 3. – Absolute frequency of individuals in qualitative category for each
motor quotient. ..................................................................................................... 42
XI
RREESSUUMMOO
Actualmente, a literatura sugere-nos que são passíveis de ser detectados
alguns sinais anormais no desenvolvimento sensorio-motor da criança,
possíveis indicadores de um diagnóstico de Perturbação do Espectro do
Autismo (PEA). Concomitantemente, surgem frequentemente os relatos dos
pais, que referem detectar situações anormais no desenvolvimento dos seus
filhos durante os primeiros meses de vida.
Com base nestes pressupostos, com a presente dissertação, pretendemos
colaborar com esta linha de investigação através da realização de dois estudos
um de revisão da literatura e um estudo exploratório de modo a
caracterizarmos o perfil motor de crianças com PEA durante os primeiros anos
de vida. Outro motivo que nos levou a realizar esta investigação é o facto do
diagnóstico se concretizar apenas aos 2/3 anos, o que nos leva a questionar se
os critérios de diagnóstico utilizados actualmente nesta perturbação serão
suficientes e eficientes. Para avaliarmos o perfil motor foram aplicadas as
Peabody Developmental Motor Scales – 2.
Apesar de não termos encontrado um desenvolvimento motor específico das
PEA, foi possível constatar que os padrões motores se encontram muito abaixo
da média dos indivíduos ditos normais e que o seu desenvolvimento não se
observa segundo as etapas sequenciais encontradas na população normal. É
de salientar ainda, que a nossa amostra revela melhor desempenho ao nível da
manipulação fina e integração visuo-motora em detrimento da motricidade
grosseira.
PALAVRAS-CHAVE: PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO,
CRIANÇAS, DESENVOLVIMENTO MOTOR.
XIII
AABBSSTTRRAACCTT
The literature suggests that some abnormal signs can be detected in sensory-
motor development of children. These changes can indicate an evaluation to
establish the diagnosis of Autism Spectrum Disorders (ASD). Simultaneously,
parents often refer some abnormal situations in the development of their
children during the first months of life. Another problem is that the diagnosis is
only established at the age of 2 / 3 years. This led us to doubt if the diagnostic
criteria used in these disorders are sufficient and efficient.
Based on these facts, this research is composed by two studies: the first one is
a literature review and the second one is an exploratory study.
The aim of this research was to characterize the motor profile of children with
ASD during the first years of life. To evaluate the motor profile were applied
Peabody Developmental Motor Scales - 2.
Although we have not found a specific motor development of the ASD, the
results suggest that the motor patterns are “below the average” of the normal
children and that their development is not observed according to the same order
of normal population. It also should be noticed that our sample had better
performance in fine manipulation and visual-motor integration and poorer
performance in gross motor skills.
KEYWORDS: AUTISM SPECTRUM DISORDERS, CHILDREN, MOTOR
DEVELOPMENT.
XV
AABBRREEVVIIAATTUURRAASS
ADI-R – Autism Diagnostic Interview-Revised
ADL – Activities of Daily Living
ADOS-G – Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic
ASD – Autism Spectrum Disorders
CARS – Childhood Autism Rating Scale
DD – Developmental Delay
DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV – text
review
FMQ – Fine Motor Quotient
GMQ – Gross Motor Quotient
ICD-10 – International Classification of Disease, 10ª ed.
M-ABC – Movement – Assessment Battery for Children
M-Chat – Modified Checklist for Autism in Todlers
PDMS-2 – Peabody Developmental Motor Scales
PEA – Perturbações do Espectro do Autismo
STAT – Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds
TMQ – Total Motor Quotient
WHO – World Health Organization
IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO GGEERRAALL
Introdução Geral
3
INTRODUÇÃO GERAL
Cada vez mais se reconhece que determinadas alterações ao nível do
neurodesenvolvimento ficariam melhor enquadradas se as integrássemos no
espectro do autismo. Empiricamente, caracteriza-se o autismo como um estado
devastador quando se manifesta plenamente ou seja quando nos deparamos
com “autismo clássico”. No entanto, existem diversas variantes quer ao nível
das características presentes em cada indivíduo, quer ao nível da sua
intensidade, exigindo assim, uma grande perícia de diagnóstico.
Kanner, em 1943, foi dos primeiros clínicos a caracterizar um grupo de
crianças com uma síndrome não descrita. Estas crianças apresentavam
dificuldades ao nível da comunicação e interacção social e um desejo quase
obsessivo da manutenção do estado da realidade. Desde então o diagnóstico
de Autismo tem evoluído passando ainda pela Tríade de Lorna Wing, nos anos
60, utilizada ainda nos dias de hoje. Actualmente, o DSM-IV-TR (2002) é o
manual de diagnóstico utilizado com mais frequência para a definição das
Perturbações do Espectro do Autismo (PEA). Os critérios de diagnósticos
descritos neste manual baseiam-se nas 3 áreas definidas por Lorna Wing
como: (i) problemas ao nível da interacção social; (ii) défices qualitativos na
comunicação); (iii) padrões de comportamento estereotipados. De acordo com
a American Psychiatric Association, são apontadas várias características
específicas do autismo que originaram os critérios de diagnóstico descritos no
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – IV – Text Review
(DSM-IV-TR). No domínio social, os sintomas incluem um défice acentuado no
uso da linguagem não verbal e nos reguladores da interacção social, reduzido
interesse na partilha e limitada reciprocidade emocional. Na área da
comunicação verifica-se um acentuado défice ou mesmo ausência de
linguagem oral, dificuldade em manter uma conversação, linguagem
idiossincrática com ecolália e dificuldade ao nível da pragmática. Quanto aos
comportamentos e interesses estes são reduzidos e estereotipados,
preocupando-se com partes ou qualidades dos objectos, não dando
importância à sua funcionalidade. Também é evidente a adesão a rotinas.
Paralelamente ao DSM-IV-TR existe outro manual de diagnóstico, o ICD-10
Introdução Geral
4
(International Classification of Disease), elaborado pela World Health
Organization (WHO), em 1994. Os critérios de diagnóstico são semelhantes,
porém, o especialista que determinar o diagnóstico deve referir qual o manual
que está a utilizar.
Segundo Oliveira et al. (2007), estima-se que em Portugal continental a
prevalência seja de 9.2:10000. A maior prevalência surge em Lisboa e na
região centro do país. O norte do país, o Alentejo e o Algarve são as regiões
onde há menor prevalência. Nos Açores, as estimativas revelam números
superiores aos de Portugal continental, isto é, cerca de 15,6 em cada 10000
crianças. Na sua maioria a população portuguesa apresenta autismo idiopático,
e num número muito reduzido a PEA associa-se, por exemplo, a
cromossopatias, a doenças mitocondriais, a outros síndromes genéticos.
Dados epidemiológicos revelam que os rácios têm vindo a aumentar entre 1987
e 2000 em todo o mundo. Em 1987 diagnosticavam-se 10/10000 indivíduos
com Autismo; em 2000 60/10000 eram indivíduos com o diagnóstico de PEA
(Tidmarsh & Volkmar, 2003). O que se observou foi a evolução do conceito de
autismo para um sentido mais lato de espectro, sendo que os critérios de
diagnóstico se tornaram mais específicos (capazes de distinguir diferentes
diagnósticos dentro do espectro), bem como o esclarecimento crescente dos
pais e dos médicos para esta problemática (Wing & Potter, 2002). Segundo a
American Psychiatric Association, em 2007, a prevalência das PEA era de 6,5
a 6,6 casos em cada 1000.
Segundo Fombonne (2009), a prevalência para a perturbação autistica
actualmente, é de 20.6/10000, as perturbações globais do desenvolvimento
sem outra especificação apresentam um rácio superior sendo este de
37.1/10000. Quanto ao síndrome de Asperger a prevalência é de 6/10000
crianças e a perturbação desintegrativa de segunda infância apresenta uma
prevalência muito inferior, estimando-se 2/100000 crianças.
É apresentado um rácio ainda maior quando se fala apenas em PEA,
apontado para uma prevalência de 1/150 crianças ou 60-70/10000 (Fombonne,
2009; Inglese & Elder, 2009). Assim, com uma prevalência de, torna as PEA
uma mas mais frequentes perturbações do neurodesenvolvimento.
Introdução Geral
5
De seguida, o quadro1 demonstra a prevalência a nível mundial das
PEA por cada 10000 indivíduos.
Quadro 1 Epidemiologia das PEA
Estudo N.º de casos por 10000
indivíduos
Charman (2002)
Wing e Potter (2002)
60 na Europa
89 na Europa
Croen et al. (2002) 12,3 na Califórnia
Tidmarsh e Volkmar, (2003) 66 nos EUA
Oliveira et al. (2007) 9,2 em Portugal
Wong e Hui (2008) 5.49 na China
Williams et al. (2008) 9,6 a 40.8 na Austrália
Relativamente ao quadro 1, as prevalências são diferentes em termos
regionais, estas diferenças devem-se tanto às metodologias utilizadas em cada
estudo, assim como à formação de base dos médicos que estabelecem e
definem o diagnóstico.
Actualmente, a causa que está na origem das PEA ainda não é clara e
as evidências científicas apontam diversas causas que possam estar na base
deste espectro de perturbações. Algumas das investigações procuram a
definição do diagnóstico através da análise dos comportamentos e dos
sintomas revelados por estes indivíduos. Contudo, as novas linhas de
investigação apontam para uma componente genética desta patologia uma vez
que se manifesta desde a nascença e considera-se a existência de uma
predisposição para o aparecimento das PEA. Hoje em dia, conseguimos um
diagnóstico efectivo em idades compreendidas entre os 2,5 e os 4 anos.
Porém, cerca 50% dos pais suspeitam do problema do seu filho durante o
primeiro ano de idade (Dawson, 2000; Chawarka, 2007). Nadel et al. (2006) e
Introdução Geral
6
Landa e Mayer (2006) sugerem, ainda que apesar do diagnóstico tardio, o
próprio relato dos pais, evidencia frequentemente a presença de sinais desde
os primeiros meses de vida da criança. Assim, até a criança ter um diagnóstico
e iniciar uma intervenção ajustada às suas características, já ultrapassou a fase
de desenvolvimento do seu potencial, que por excelência é do nascimento até
aos 3 anos. Segundo a neurociência (Johnston et al., 2009), o cérebro humano
possui uma característica designada por plasticidade cerebral que o torna
capaz de criar novas sinapses e com grande capacidade de mielinização, do
nascimento até aos 3 anos que se prolonga até aos 6 anos.
Com estas evidências torna-se premente desenvolver a capacidade de
diagnosticar através da detecção de sinais mais precoces no desenvolvimento
da criança, nos primeiros anos de vida e apurando outros domínios que não
apenas a comunicação e socialização complementando os critérios de
diagnóstico existentes das PEA. Um olhar holístico sobre o ser humano
permitir-nos-á melhorar a compreensão das suas características e
capacidades. Assim autores como, Charman e Baird (2002) defendem que a
definição do diagnóstico deve ser multidisciplinar baseada em dados
resultantes da aplicação de várias escalas de desenvolvimento específicas
para cada área desenvolvimental, de modo a garantir um diagnóstico mais
fiável e compreender as alterações na severidade do diagnóstico ao longo do
tempo.
Surge, assim, a área motora como uma das áreas de avaliação por
excelência, pois o desenvolvimento motor é o que mais se evidencia nos
primeiros anos de vida. Autores como Teitelbaum et al. (1998) e Baranek
(1999) identificaram alguns sinais motores patológicos nos primeiros meses de
vida de indivíduos com PEA, através da análise retrospectiva de vídeo. Mais
recentemente, Loh et al. (2007) e Ozonoff et al. (2008) também sugerem existir
alterações no comportamento e no desenvolvimento motor destes indivíduos
durante a infância. Para além dos sinais precoces no desenvolvimento motor
poderem alertar para um diagnóstico ou situação de risco, as competências
motoras também se relacionam directamente com os níveis de autonomia e
independência reflectindo-se necessariamente na qualidade de vida das
crianças com PEA e suas famílias. Autores como Jasmin et al. (2008) e Provost
Introdução Geral
7
et al. (2007) relacionam as competências motoras com os níveis de autonomia
destas crianças. Dada a incapacidade ou limitação para estes indivíduos se
adaptarem à nossa realidade e ao funcionamento desta, é importante a nossa
compreensão do seu desenvolvimento e a forma como a suas capacidades
funcionais interferem com a sua autonomia e consequente qualidade de vida
da pessoa com PEA bem como da sua família e/ou cuidadores.
Para a avaliação diagnóstica têm sido utilizadas variadas escalas. Os
instrumentos validados e com um resultado quantitativo permitem-nos afastar
dos critérios mais subjectivos do DSM-IV, aumentando a fiabilidade
diagnóstica. Normalmente, os primeiros instrumentos de avaliação aplicados
são entrevistas aos pais, tais como, Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-
R), a Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G) e a
Childhood Autism Rating Scale (CARS), sendo esta última uma medida para
classificar o comportamento observado durante a avaliação de
desenvolvimento. De seguida, aplicam-se instrumentos normalizados de
despistagem para crianças na primeira e segunda infância tais como,
Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds (STAT) e Modified Checklist for
Autism in Todlers (M-Chat). Para a obtenção de um diagnóstico mais concreto
é importante avaliar ainda a inteligência verbal e não verbal (por exemplo,
Weschler Intelligence Scales), a linguagem (Peabody Picture Vocabulary Test)
e o comportamento adaptativo (Vineland Adaptative Behavior Scales) (Ozonoff
et al., 2003). Contudo nenhuma das escalas desenvolvidas valoriza a área
motora como parte integrante do desenvolvimento das crianças com PEA.
Como já referimos, existem diversas escalas para avaliar o
desenvolvimento de crianças com PEA. Contudo, para avaliar o
desenvolvimento motor especificamente, as escalas disponíveis e adequadas
para este tipo de população são em número reduzido, pois na sua maioria
exigem uma boa componente cognitiva. As características comuns presentes
na maioria das pessoas com PEA, tais como: ausência ou défice de linguagem,
défices de compreensão, dificuldade na interacção social, dificuldade no
cumprimento de ordens simples e imitação e défice cognitivo, são factores que
criam bastantes constrangimentos no momento da selecção do instrumento de
avaliação a utilizar. Daí que tenhamos recorrido às PSMS-2 (Peabody
Introdução Geral
8
Developmental Motor Scales – 2) (Folio & Folio, 2000), pois estas permitiram
algumas adaptações para populações especiais durante a aplicação das
escalas. Entre as várias adaptações salientamos o facto de podermos
seleccionar o contexto mais familiar para a criança (como por exemplo em casa
ou durante a hora da terapia) e que o facilitador possa ser o pai, mãe, cuidador,
ou mesmo o terapeuta da criança, sob a orientação do observador do estudo.
Daí que, só tenhamos aplicado os testes em datas e contextos específicos para
cada criança, de acordo com o que julgarmos ser o optimizante para obtermos
a sua melhor colaboração. Estimam-se cerca de 60 minutos para cada
aplicação da escala. Todavia, com populações especiais podemos fazer uma
outra adaptação sendo que a observação pode ser repartida caso sejam
notórios sinais de fadiga, ou seja, avaliarmos uns itens de manhã e outros de
tarde, ou mesmo em dias diferentes (nunca ultrapassando os 5 dias de
intervalo). As instruções do PDMS-2 também permitem ao adulto exemplificar a
tarefa fornecendo pistas visuais e não apenas as ordens verbais (contornando
o constrangimento do défice de compreensão), sendo que a observação do
comportamento motor não tenha que ser sempre imediata após a ordem da
tarefa.
Será, então, possível identificar comportamentos motores ou
determinadas especificidades no desenvolvimento motor das crianças com
PEA que nos auxiliem na definição de um diagnóstico precoce ou em situações
de diagnósticos dúbios? O que nos preocupa relativamente à definição precoce
do diagnóstico é a ansiedade que os pais relatam na busca de uma definição
para a problemática dos seus filhos, e a possibilidade de prestarmos uma
intervenção especializada o mais atempadamente possível.
Em suma, a presente dissertação tem como objectivo geral o estudo do
perfil motor de crianças com PEA dos 0 aos 71 meses. Com propósito de
responder a este objectivo foram desenvolvidos dois estudos. O primeiro
estudo consiste numa revisão da literatura de modo a melhor enquadrarmos o
estado da arte actualmente. O segundo é um estudo de natureza exploratória
que visa a definição de um perfil motor para estes indivíduos, através da
aplicação das PDMS-2. Já que estas escalas são compostas por diferentes
sub-testes, este estudo também nos permitiu caracterizar a nossa amostra
Introdução Geral
9
relativamente às competências posturais, de locomoção, manipulação de
objectos, manipulação fina e integração visuo-motora. E ainda, verificar se é
evidente um aumento do desfasamento destas competências relativamente à
população dita normal com o evoluir da idade.
Introdução Geral
10
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Introdução Geral
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EESSTTUUDDOO 11
EESSTTUUDDOO DDOO PPEERRFFIILL MMOOTTOORR DDEE CCRRIIAANNÇÇAASS CCOOMM PPEERRTTUURRBBAAÇÇÕÕEESS DDOO EESSPPEECCTTRROO DDOO
AAUUTTIISSMMOO
Publicado em:
Brás, G., Correia, N., & Silva, A. (2009). Estudo do perfil motor de crianças com
perturbações do espectro do autismo. In L. P. Rodrigues, L. Saraiva, J.
Barreiros & O. Vasconcelos (Eds.), Estudos em Desenvolvimento Motor
da Criança II. Viana do Castelo: Escola Superior de Educação Instituto
Politécnico de Viana do Castelo.
Estudo 1
15
Estudo do perfil motor de crianças com perturbações do espectro do autismo
Gisela Brás1, Natália Correia1, Adília Silva1
1 Faculdade de Desporto da Universidade do Porto
Resumo
Vários autores como Baranek (1999) e Dawson et al. (2000) e, mais
recentemente, Loh et al. (2007) e Ozonoff et al. (2008) sugerem existir
diferenças no perfil do desenvolvimento motor de crianças com perturbações
do espectro do autismo, sendo que estas evidenciam, desde muito cedo,
alguns sinais motores que podem ser considerados como sinais de alerta ou
como indicadores para uma avaliação mais especializada. O presente estudo
pretende, através de uma revisão da literatura, caracterizar o perfil de
desenvolvimento motor de crianças com perturbações do espectro do autismo,
desde o nascimento, considerando os contributos percebidos como mais
significativos no que diz respeito ao conhecimento científico acerca desta
problemática.
Palavras-chave
Perturbações do espectro do autismo; desenvolvimento motor; crianças.
O Autismo é uma perturbação do neurodesenvolvimento e, como tal,
admite-se que possa ter uma forte componente genética. Apesar da tecnologia
ainda não nos permitir encontrar certas diferenças nas estruturas cerebrais,
particularmente nas Perturbações do Espectro do Autismo (PEA), suspeita-se
de alterações no crescimento ou na associação das células nervosas cerebrais
(Siegel, 2008).
Estudo 1
16
Existem cinco diagnósticos específicos dentro das Perturbações do
Espectro do Autismo (ou Perturbações Globais de Desenvolvimento,
designação usada pelo DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4ª Edição, texto revisto, APA, 2000). São estes a Perturbação
Autística, a Perturbação de Asperger, a Perturbação de Rett, a Perturbação
desintegrativa da segunda infância e a Perturbação global de desenvolvimento
sem outra especificação.
De acordo com a American Psychiatric Association (2000), são
apontadas várias características específicas do autismo que originaram os
critérios de diagnóstico descritos no DSM-IV-TR. No domínio social, os
sintomas incluem um défice acentuado no uso da linguagem não verbal (p.e.
contacto ocular e expressões faciais) e nos reguladores da interacção social,
incapacidade para resolver conflitos com pares adequados à sua idade,
reduzido interesse na partilha com o outro e limitada reciprocidade emocional.
Na área da comunicação verifica-se um acentuado défice ou mesmo ausência
de linguagem oral, dificuldade em manter uma conversação, linguagem
idiossincrática ou repetitiva com ecolália e dificuldade ao nível da pragmática.
Quanto aos comportamentos e interesses estes são reduzidos e
estereotipados, preocupando-se com partes ou qualidades dos objectos, não
dando importância à sua funcionalidade. Também é evidente a adesão a
rotinas.
Paralelamente ao DSM-IV-TR existe outro manual de diagnóstico, o ICD-
10 (International Classification of Disease, 10ª ed.), elaborado pela World
Health Organization (WHO), em 1994. Os critérios de diagnóstico são
semelhantes, porém, o especialista que determinar o diagnóstico deve referir
qual o manual que está a utilizar.
Dados epidemiológicos revelam que os rácios aumentaram entre 1987 e
2000. Em 1987 diagnosticavam-se 10/10000 indivíduos com Autismo; em 2000
60/10000 eram indivíduos com o diagnóstico de PEA (Tidmarsh & Volkmar,
2003). O que se observou foi a evolução do conceito de autismo para um
sentido mais lato de espectro. Segundo a American Psychiatric Association, em
2007 a prevalência das PEA era de 6,5 a 6,6 casos em cada 1000.
Estudo 1
17
De acordo com o estudo epidemiológico realizado em Portugal (Oliveira,
Ataíde, Marques et al., 2007), estima-se que as PEA apresentam uma
prevalência de 9,2 em cada 10000 crianças. A maior prevalência surge em
Lisboa e na região centro do país. O norte do país, o Alentejo e o Algarve são
as regiões onde há menor prevalência. Nos Açores, as estimativas revelam
números superiores aos de Portugal continental, isto é, cerca de 15,6 em cada
10000 crianças.
O Autismo foi pela primeira vez diagnosticado por Leo Kanner
(pedopsiquiatra na Universidade Johns Hopkins), em 1943. Kanner
caracterizou onze crianças com uma síndrome não descrita anteriormente, a
qual designou por autismo infantil precoce. Todas as crianças estudadas
revelaram incapacidade para se relacionarem com os outros e para utilizarem a
linguagem como veículo de comunicação, assim como um desejo impulsivo
pela manutenção do estado das coisas. Associado a estes sintomas, as
crianças apresentavam estados co-mórbidos de ansiedade, macrocefalia e
alterações nos padrões alimentares.
Mais tarde, na década de setenta, Lorna Wing realizou um estudo
epidemiológico e verificou que todas as crianças com diagnóstico de autismo
apresentavam uma tríade de características muito específica: (i) reduzida
participação social, (ii) défice na comunicação com lacunas na linguagem
expressiva e compreensiva e (iii) dificuldades nas capacidades imaginativas e
de fantasia, com comportamentos repetitivos e estereotipados. A estes três
sintomas deu-se a designação de “Tríade de Lorna Wing”.
Desde a publicação de Kanner ocorreram grandes avanços na
compreensão das PEA, quer ao nível da sua base biológica quer cognitivo-
comportamental. Contudo, a comunidade científica continua a questionar-se
acerca da etiologia das PEA, pois sendo uma doença neurológica, os critérios
do DSM-IV-TR ou do ICD-10 parecem ser redutores, por se basearem apenas
na tríade de Lorna Wing.
Apesar de ser uma perturbação neurológica, com uma provável origem
pré-natal, as PEA raramente são diagnosticadas antes dos dois ou três anos de
idade. Assim sendo, uma vez que a maioria dos casos não são sinalizados
para avaliações mais específicas antes dessa idade, ultrapassa-se a fase de
Estudo 1
18
desenvolvimento do potencial da criança sendo esta, por excelência, do
nascimento até aos três anos. Segundo Kandel e Schawartz (2003), o cérebro
humano possui uma característica designada por plasticidade cerebral que o
torna capaz de criar novas sinapses, com grande capacidade de mielinização,
do nascimento até aos seis anos. Com base neste pressuposto, a comunidade
científica procura evidências no perfil de desenvolvimento da criança que
permitam estabelecer um diagnóstico de PEA o mais precoce possível.
É importante salientar que vários autores (Dawson, Osterling, Meltzoff et
al., 2000; Travarthen & Daniel, 2005) referem que cerca de 50% dos pais de
crianças com PEA suspeitam do problema do seu filho durante o primeiro ano
de idade. Temos ainda outros estudos, como os de Landa e Mayer (2006),
Nadel e Poss (2006) e Chawarska, Klin, Paul et al. (2007), que sugerem que a
criança evidencia sinais atípicos desde os primeiros meses de vida.
Por conseguinte, vários autores investigam as alterações das
competências motoras em idades precoces (desde o nascimento), uma vez
que no desenvolvimento global da criança são estas as primeiras a serem
evidenciadas.
Estudos recentes sugerem que as crianças com PEA apresentam
características motoras desviadas dos padrões normais de desenvolvimento,
desde o nascimento (Ozonoff et al., 2007; Jasmin et al., 2008). Teitelbaum,
Nye, Fryman et al. (1998) fizeram uma análise retrospectiva de vídeo,
sugerindo que as anomalias do movimento seriam os primeiros
comportamentos a serem avaliados nos indivíduos autistas. Por sua vez,
Baraneck (1999) comparou o desenvolvimento motor de crianças com PEA e
crianças ditas normais, entre os nove e os doze meses. Este estudo considera
as funções sensorio-motoras como fortes indicadores do diagnóstico de PEA.
Apesar de vários estudos, abaixo citados, apontarem para disfunções
relacionadas com o cerebelo, corpo caloso e gânglios da base, estas
alterações cerebrais ainda não são totalmente conclusivas, uma vez que as
bases neurofisiológicas destas alterações motoras ainda não estão
estabelecidas.
Muller, Pierce, Ambrose et al. (2000) procuraram relacionar, através da
Ressonância Magnética, as áreas cerebrais activadas aquando da execução
Estudo 1
19
dos movimentos dos dedos. Os resultados encontrados demonstraram que, em
adultos normais, a área activada é o cerebelo anterior, enquanto em indivíduos
com PEA parece ser o cerebelo posterior.
Segundo um estudo de Keary, Minshew, Bansal et al. (2009), o papel do
corpo caloso, que relaciona as conexões interhemisféricas, está intimamente
relacionado com a patofisiologia das PEA, uma vez que este parece apresentar
menores dimensões em indivíduos com esta patologia. Este estudo também
revela que a dimensão tem uma relação directa com o desempenho em testes
neuropsicológicos, isto é, quanto maior é o corpo caloso melhores são os
resultados.
Outra linha de investigação em crianças com PEA centra-se no
desenvolvimento motor.
Teitelbaum, Nye, Fryman et al. (1998) após analisarem vídeos de
dezassete crianças com diagnóstico de PEA afirmam que são detectáveis, a
partir dos quatro a seis meses de idade, alterações nos padrões motores e no
tónus muscular. Entre as várias alterações descritas nestas crianças, os
autores enfatizam: a persistência de posturas assimétricas; o rolar em bloco
sem dissociação sequencial de cinturas; a distribuição assimétrica do peso na
posição de sentado; as reacções tardias de extensão protectora; a falta de
procura de outras posições mais seguras quando colocadas na posição de pé
com apoio anterior; a marcha persistentemente assimétrica, de base alargada e
sem alternância nem oposição de membros.
Uma outra pesquisa realizada por Baranek (1999), com base na análise
retrospectiva de vídeo, sugeriu que é possível detectar sintomas atípicos, ainda
que subtis, desde os nove a doze meses de idade em crianças com PEA.
Podemos salientar a falta de receptividade táctil, estereotipias motoras, pobres
posturas antecipatórias e pobre modulação sensorial, entre outros sintomas
sociais e cognitivos.
Outros estudos, com base na observação de crianças com PEA durante
os primeiros meses de vida, salientam as dificuldades ao nível da coordenação
motora oral (dificuldades na sucção e flutuação do tónus), défices sensorio-
motores e um leque pouco diversificado de movimentos (Dawson, Osterling,
Meltzoff et al., 2000). Estes autores referem ainda que as estereotipias
Estudo 1
20
aumentam com o tempo, bem como o andar em bicos de pés e o balançar da
cabeça. Por outro lado, Trevarthen e Daniel (2005) enfatizam a presença de
hiperactividade, repetição de gestos ritualizados e pobre controlo postural.
Mais recentemente, Ozonoff, Young, Goldring et al. (2008) procuraram,
através da análise retrospectiva de vídeo e entrevistas aos pais, diferenciar
crianças com PEA de crianças com e sem atraso de desenvolvimento, nos dois
primeiros anos de vida. Os resultados demonstraram um ritmo mais lento de
aquisição de competências motoras no grupo de crianças com PEA e no grupo
com atraso de desenvolvimento. No entanto, neste último os défices
verificaram-se ao nível da qualidade de movimento, enquanto no grupo com
PEA as lacunas evidenciaram-se ao nível da aquisição de competências,
sendo que o défice motor tende a acentuar-se com a idade.
Baseados nas características motoras das crianças com PEA descritas
pelos estudos anteriores, outros autores procuram explicar os mecanismos
neurológicos que podem estar na base destas alterações neuro-motoras.
De acordo com Schmitz, Martineau, Barthélémy et al. (2003) estas
crianças recorrem aos mecanismos de feedback, em detrimento dos
mecanismos de feed-forward, originando o défice no controlo motor. Desta
forma, as crianças com PEA apresentam dificuldades em manter o controlo
postural durante uma actividade que exija coordenação bimanual. Estes
autores também relacionaram a actividade cerebral atípica, mais
especificamente a disfunção ao nível do cerebelo, com o défice na função de
antecipação postural.
Em 2003, Vernazza e Martin estudaram a locomoção e o equilíbrio em
crianças com PEA, através da cinemática, e concluíram que os défices motores
relacionados com a locomoção são resultantes das dificuldades de orientação
para um determinado objectivo e da definição da trajectória do movimento
(planeamento motor).
Mais recentemente, para compreender o planeamento motor dos
indivíduos com PEA, Glazebrook, Elliot e Szatmari (2008) confrontaram o
tempo de reacção com a quantidade e a qualidade de informação,
disponibilizada de forma variada, durante a execução de determinados
movimentos. Quando a informação é apenas verbal, envolvendo um processo
Estudo 1
21
mental mais complexo, os resultados apontam para uma grande dificuldade em
antecipar as acções. Contudo, tendem a melhorar se o suporte da informação
for visual e concreto.
Ao examinarem o comportamento motor de crianças com PEA, entre os
doze e os dezoito meses, Loh, Soman, Brian et al. (2007) sugeriram que as
estereotipias exacerbam-se com a idade e que o padrão motor torna-se mais
pobre. Tal como refere Pierce e Courchesne (cit. por Loh et al., 2007, p.32)
existe uma relação directa entre as estereotipias e a disfunção de
determinadas regiões neuroanatómicas, como por exemplo o lobo frontal do
cerebelo.
Também Landa e Mayer (2006) apresentaram resultados semelhantes
ao estudarem o desenvolvimento motor de crianças com PEA dos seis aos
vinte e quatro meses. Neste estudo as crianças foram categorizadas em três
grupos: um grupo com atraso de desenvolvimento da linguagem, um grupo
com PEA e um grupo de controlo. As autoras aplicaram as Mullen Scales of
Early Learning (MSEL) aos seis, catorze e vinte e quatro meses. Na análise
dos resultados constataram que aos seis meses de idade as diferenças
observadas entre os grupos não eram estatisticamente significativas. Contudo,
aos catorze meses já se verificavam diferenças significativas, com excepção da
recepção visual. Aos vinte e quatro meses o grupo com PEA apresentava
resultados pobres, e com significado estatístico, em todos os domínios quando
comparado com o grupo de controlo.
Numa outra abordagem, Provost, Lopez e Heimerl (2007) avaliaram as
competências motoras de crianças com PEA em idade pré-escolar aplicando
as Peabody Developmental Motor Scale (PDMS-2). Os resultados indicaram
um desvio significativo dos quocientes de motricidade global e fina quando
comparados com os padrões normais, verificando-se um desvio maior no
quociente motor fino relativamente ao quociente motor global. Todavia, os
resultados sugerem que os quocientes motores nas crianças com PEA não
diferem significativamente dos quocientes das crianças que apresentam
apenas atraso de desenvolvimento psicomotor.
Autores como Jasmin, Couture, McKinley et al. (2008) apontam para a
importância do desenvolvimento sensorio-motor como indicador de
Estudo 1
22
independência funcional no quotidiano das crianças com PEA. Estes avaliaram
as competências sensorio-motoras através das PDMS-2, na tentativa de as
relacionarem com as actividades da vida diária em crianças em idade pré-
escolar. Os resultados sugerem que o maior défice manifesta-se ao nível da
locomoção e da manipulação de objectos (quociente motor global). Com estas
evidências, os autores relacionaram o baixo nível de independência funcional
com o défice motor e com as respostas sensoriais atípicas.
Recorrendo a um estudo retrospectivo baseado nas avaliações
diagnósticas, Ming, Brimacombe e Wagner (2007) procuraram descrever a
prevalência dos défices motores nas PEA. Os resultados apontam para uma
maior prevalência de hipotonia e apraxia.
Da revisão da literatura apresentada podemos concluir que é possível
detectar sinais de alterações no desenvolvimento motor de crianças com PEA
desde o nascimento. Estas conclusões levam-nos, uma vez mais, a questionar
a possibilidade de um diagnóstico mais precoce e efectivo, considerando outros
sinais que não apenas os do domínio social e da linguagem contemplados no
DSM-IV-TR.
Neste sentido, e com base na literatura apresentada, considera-se
pertinente dar mais importância à avaliação sensorio-motora das crianças em
risco de diagnóstico de PEA, em idades precoces.
Estudo 1
23
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EESSTTUUDDOO 22
EESSTTUUDDOO EEXXPPLLOORRAATTÓÓRRIIOO DDOO PPEERRFFIILL MMOOTTOORR DDEE CCRRIIAANNÇÇAASS CCOOMM PPEERRTTUURRBBAAÇÇÕÕEESS DDOO
EESSPPEECCTTRROO DDOO AAUUTTIISSMMOO AATTÉÉ AAOOSS 7700 MMEESSEESS
Submetido para publicação em:
Journal of Autism and Developmental Disorders
Estudo 2
29
Exploratory study of motor profile of children with Autism Spectrum Disorders
from diagnosis to 70 months old.
1Gisela P. Brás [email protected]
Adapted Physical Activity Department, Faculty of Sport, University of Porto
Rua Dr. Plácido Costa, 91 - 4200.450 Porto PORTUGAL
1Natália M. Correia [email protected]
1Maria Adília Sá M. Silva [email protected]
1Faculty of Sports University of Porto
Running head: Motor profile of autistic children
Estudo 2
30
ABSTRACT
Changes in the motor development profile of children with Autism
Spectrum Disorders (ASD) are evident since very early and have been widely
described by the scientific community. However, it hasn´t been described yet a
specific motor profile of the Autism Spectrum Disorders.
The aim of this study was to characterize the motor profile in children
with ASD, using the PDMS-2 (Peabody Developmental Motor Scales). We
evaluated 18 children with ASD, aged between 37 and 70 months. The results
suggested that our sample reveals a very poor performance concerning motor
development. It is noteworthy that the biggest deficit is on the objects
manipulation and that their strongest areas are the fine manipulation and
posture. We observed several levels of the sample’s performance in each
subtest and in each child, since the strong and weak areas are specific to each
child.
Although it is not possible to define a motor profile in this sample, it is
clear that the motor area of these children is affected. So we suggest that this
fact must be considered in diagnosis and in further intervention.
Gisela P. Brás [email protected]
Natália M. Correia [email protected]
Maria Adília M. Silva [email protected]
Estudo 2
31
INTRODUCTION
Autism is a neurodevelopmental disorder and it is admitted that it may
have a strong genetic component. In the Pervasive Developmental Disorders,
more commonly referred to as Autism Spectrum Disorders (ASD), there are five
specific diagnosis: autistic disorder, Asperger's disorder, Rett's disorder,
childhood disintegrative disorder and pervasive developmental disorder, not
otherwise specified (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
2002).
According to the American Psychiatric Association, several specific
characteristics of autism lead to the diagnostic criteria described in DSM-IV-TR.
Qualitative impairment in social interaction is manifested by a deficit in use of
non-verbal behaviors (e.g., eye contact and facial expressions), impairment in
use of gestures to regulate social interaction, inability to solve conflicts with
peers, lack of interest in sharing with others and limited emotional reciprocity. In
the area of communication there is delay or total lack of the development of
spoken language, marked impairment in the ability to initiate or sustain a
conversation with others, repetitive use and idiosyncratic language. They also
show restricted, repetitive, and stereotyped patterns of behaviour, interests, and
activities, worry about parts or qualities of objects but don’t giving importance to
their functionality. Apparently, there is an inflexible adherence to specific
routines. Another aspect that must be taken in consideration at the time of
diagnosis is the comorbidity in ASD. According to Bonde (2000), we can
consider as major comorbidities the attention deficit and hyperactivity, the lack
of motor function and the cognitive-perceptual deficits.
Epidemiological data show that the ratios have been increasing. Several
specialists relate this fact to the evolution of the concept of autism into a wider
spectrum and to more specific diagnostic criteria, as well as to the growing
knowledge of parents and family physicians/pediatricians about this problem
(Wing & Potter, 2002). Nowadays, Fombonne (2009) suggests a prevalence of
20/10000 for these disorders. According to an epidemiological study conducted
by Oliveira et al. (2007), it is estimated that in Portugal ASD show a prevalence
of 9.2 in 10,000 children.
Estudo 2
32
The scientific community are trying to find the etiology of ASD. Believing
that it is a neurological disorder with a probable prenatal origin, the ASD are
rarely diagnosed before 2 or 3 years old. Thus we keep on searching evidences
in the developmental profile of the child that lead to an ASD diagnosis as soon
as possible. The role of parents is very relevant because they are the ones that
can describe the earliest development of their children (the period preceding the
establishment of diagnosis). Several authors (Dawson et al. 2000; Travarthen &
Daniel, 2005) suggest that around 50% of parents notice the problem of their
child during the first year. Other authors, like Landa and Mayer (2006), Nadel
and Poss (2006) and Chawarska et al. (2007), suggest that the child shows
unusual behaviour since the first months of life.
Considering that ASD may be the result of genetic factors, several
authors have analysed the etiological bases of these disorders based on
neurophysiology. Although different researches indicate dysfunctions in the
cerebellum, corpus callosum and basal ganglia, these brain changes are not
fully conclusive, since the neurophysiologic bases of these motor abnormalities
have not been established (Muller et al., 2001; Keary et al., 2009).
Keeping in mind that ASD may have a genetic component and that some
parents refer atypical signs on sensory and motor development in the first
months of life, some authors observed the motor behaviour at very early ages
(from birth). Through a retrospective analysis of 17 videos with ASD children,
Teitelbaum et al. (1998) suggested that the movement and tone could be the
first behaviours to be assessed in individuals with autism. Among the several
changes described concerning these children, the authors emphasize: the
persistence of asymmetric postures, the absence of sequential segmental
rotation, an asymmetric distribution of weight when sitting, the delay of
protective reflexes, keeping standing in one place for a long period of time
(feeling more safe), asymmetric walking, without alternation or opposition of
limbs. The authors also emphasize hyperactivity, repetition and stereotyped
gestures.
Baranek (1999) also used a retrospective video analysis. She compared
the motor development of 11 children with ASD, 10 children with developmental
disabilities and 11 children with normal development, aged between 9 and 12
Estudo 2
33
months. The author suggested that the sensory-motor pattern of the group with
ASD differed from the pattern of the other groups. Thus, this study considers
the sensory-motor functions as strong indicators of a diagnosis of ASD, and it
must be considered together with the social responses by the time of diagnosis.
This author also highlights the aversion towards social touch, motor
stereotypies, poor posture and anticipatory deficit in sensory modulation, among
other social and cognitive symptoms. Other researches, based in observing
children with ASD during their first months of life, claim difficulties in oral motor
coordination (difficulties in sucking and fluctuating tone) and deficits in sensory-
motor development. In the case study presented by Dawson et al. (2000) these
deficits are reinforced as well as the increase of stereotypies as time goes by.
In a study of motor development with children with ASD, aged between 6
and 24 months, Landa and Mayer (2006) have suggested that the delay in
motor development increases as they get older. In prospective study they
examined 87 children at three different ages: 6, 14 and 24 months. At 24th
months, all the participants were subjected to a clinical and development
assessment. The 87 children were divided into 3 groups: one with ASD, with
language delay and another with normal development. At the age of 6 months
the differences between the groups were not statistically significant. However,
at the age of 14 months significant differences were noticed, except in visual
stimulus reception. At the age of 24 months the group with ASD showed poor
results in all areas compared with the normal group. It is also important to refer
Loh et al. (2007), since they have similar results to Landa and Mayer (2006). In
this longitudinal study, having used retrospective video analysis, the authors
evaluated 8 children with ASD, 8 without confirmation of diagnosis and 15
children with normal development. The authors examined the motor behaviour
of this sample, at the age of 12 and 18 months, and suggested that stereotypies
increase as they grow up and that motor behaviour becomes poorer in the
group with ASD.
Using a retrospective cohort study of 218 children in New Jersey Autism
Center, based on diagnostic evaluations, Ming et al. (2007) referred the
prevalence of motor deficits in ASD. The results indicated a higher prevalence
of hypotonia and apraxia.
Estudo 2
34
Recently, Ozonoff et al. (2008) using retrospective video analysis and
parents’ interviews sought the differences in motor behaviour among children
with ASD and children with or without developmental delay, till the age of two.
The ASD group was composed by 54 children, aged between 21 and 61
months old at the time of the video collection. The ages of the two other groups
were matched with the ones of the group with ASD. The group with
development delay (DD) included 25 children and the group with normal
development included 24. The results showed a consistent pattern of slow
motor development in ASD and DD groups. But in the ASD group the motor
deficit tends to increase with age. However, this investigation did not observe
abnormal specific characteristics of motor development in ASD.
Taking into consideration the analysis of motor behaviour, particularly in
the development of motor skills, we must mention several investigations based
on assessment and direct observation of children with ASD.
Thus, Green et al. (2002) by using the Movement – Assessment Battery
for Children (M-ABC) compared the motor development among ASD and
specific developmental disorders of motor function. The authors suggest that
children with ASD get better performances, especially in ball skills. However the
groups showed a similar IQ.
Later, Provost et al. (2007) assessed the motor skills of 19 children with
ASD in preschool, applying the Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-
2). The results suggested a poor performance of gross and fine motor skills
when compared to normal population. However gross motor quotient was
worse. This research suggests that motor deficit in children with ASD does not
differ significantly from children who have only delayed psychomotor
development.
Authors like Jasmin et al. (2008) refer the importance of sensory-motor
development as an indicator for the daily life autonomy of children with ASD.
They evaluated the sensory responses, motor skills and independence in ADLs
(Activities of Daily Living). They assessed motor skills of 35 children with ASD
through the PDMS-2. This investigation suggested that the major deficit was in
locomotion and objects manipulation (gross motor quotient), confirming the
study of Provost et al. (2007). Taking this evidence, the authors related the poor
Estudo 2
35
level of functional independence with the motor deficit and atypical sensory
responses.
Based on the motor characteristics of children with ASD, described in the
previous researches, other authors tried to explain the neurological
mechanisms that may underlie these neuromotor changes.
In 2003, Mari et al. (2003) investigated the motor planning and motor
execution. The authors, through cinematic, analyzed the reach-to-grasp
movement. They compared 20 autistic children with 20 children with normal
development and confirmed changes in motor patterns in the ASD group. They
also suggested that these movements can indicate an early diagnosis and help
in the distinction of individual diagnoses within the spectrum.
According to Schmitz et al. (2003) these children use feedback
mechanisms, instead of feed-forward mechanisms, leading to deficit in motor
control. After comparing the motor performance of right-handed children, 8
children with ASD and 16 children without ASD, they noticed that children with
ASD show major difficulties in maintaining postural control during an activity that
requires bimanual coordination. These authors also related atypical brain
activity with the deficit in anticipatory postural function.
Vernazza et al. (2005) also studied the postural anticipation and motor
coordination during locomotion. 9 children with ASD were compared with 6
children without development, using cinematic. The authors concluded that
motor deficits related to locomotion (as evidenced in children with ASD) are the
result of difficulties in orientation for a goal and definition of the movement
trajectory. Thus they suggested a deficit in motor planning.
Later, in 2008, to understand the motor planning of individuals with ASD,
Glazebrook et al. compared reaction times and movement times between two
groups, one of 17 young people with ASD and one with 12 individuals without
ASD. They suggested that individuals with ASD have higher latency times,
because, while planning the movement, they consider all the hypotheses of
movement and pathways. The authors say that these individuals have
anticipatory skills, as well as feed-back ones. The same authors think that if the
available information before the action is only verbal, it implies a complex
Estudo 2
36
mental process, consequently the difficulty in anticipating the actions will
increase. So the information for these children must be visual and concrete.
Literature and scientific evidence show us an accentuated deficit of the
motor development in the ASD population. So we consider relevant the
characterization of a motor profile that may help us clarify the diagnosis and
establish goals for a clinical and educational intervention.
METHODS
In this exploratory and descriptive study, we evaluated the motor
development of children with ASD from the age of diagnosis to the age of 70
months. By applying the PDMS-2, we evaluated the stationary, locomotion,
object manipulation, fine manipulation and visual-motor integration of our
sample. Thus, we obtained the gross, fine and total quotient motor of each
child.
Participants
A total of 18 children (2 females and 16 males) were identified as the
sample for this descriptive study. They were aged between 37 and 70 months,
with a mean age of 48.4 months and a standard deviation of 10.9 months. The
criteria for inclusion were: i) diagnosis of ASD identified by a specialist, ii)
absence of associated diseases, iii) absence of any motor or sensory disability.
Several authors, such as Campos et al. (2009), Carcelen et al. (2009) and
Evensen et al. (2009), indicate as risk factors for delays in motor development,
low birth weight and prematurity. Accordingly none of them were preterm
(gestation <32 weeks) and less than 2500g at birth.
Estudo 2
37
Instrument
The goal of the present study was to assess the motor skills of children
with ASD from their diagnosis until they are 70 months old. In order to
characterize the motor profile of children we used the Peabody Developmental
Motor Scales - 2nd Edition (PDMS-2) (Folio & Fewell, 2000), because this is
one of the most common infant motor assessment tools. The PDMS-2 provides
results expressed in 3 areas of motor behaviour: gross motor quotient (GMQ),
fine motor quotient (QMF), total motor quotient (TMQ).
The gross motor quotient (GMQ) consists of the sum of the sub-tests:
reflexes, stationary, locomotion and objects manipulation. The fine motor
quotient (FMQ) includes the results of the 2 sub-tests: grasping and visual-
motor integration. The total motor quotient (TMQ) is composed by the
combination of the results of the GMQ and FMQ. Because of this, it is
considered the best estimative of the overall motor abilities.
As mentioned previously, each sub-test assesses a specific domain and
is composed by items (motor tasks) age-matched with an increasing complexity.
This study did not evaluate the sub- test reflexes, because this is only applied
from birth to the ages of 11 months and our sample includes older children.
stationary consists of 30 items and assesses the child’s ability to sustain control
of his or her body and balance; the sub-test locomotion, composed by 89 items,
assesses the child's ability to move from one place to another; the subtest
object manipulation includes 24 items and measures a child’s ability to
manipulate balls; the 26 items of the subtest grasping assess the ability of the
child to control the use of fingers and hands; the subtest visual-motor
integration, with 72 items, assesses the child's ability to use visual perceptual
skills to perform complex eye-hand coordination tasks.
At the end, the sum of each of the subtests as well as the motor
quotients are checked according to a reference table. The average performance
established for normality is the standard score 10 when we consider subtests
and 100 when we consider quotients. The standard deviation of the subtests, is
3 and the standard deviation of quotients is 15. For interpreting PDMS-2
Estudo 2
38
quotients scores, we can list results in 7 categories, from "Very Good" to "Very
Poor". Thus, PDMS-2 allows us to compare individuals of different ages.
Procedures
Initially, we asked some institutions that were specialized in ASD, for
permission to contact with the children’s parents. We explained them our goals
and the methodology of our research. Next we asked parents to allow their
children to participate in this study. We asked them to sign an authorization,
which safeguarded the confidentiality of results and guaranteed the
presentation of the study results at the end.
In this study we included children, not supported by these institutions but
that met the criteria for inclusion.
As stated in the examiner’s manual of the PDMS-2, we used adaptations
such as: the context should be as familiar as possible for the child (e.g. at
home) and the facilitator could be the father, mother, caregiver, or even the
child's therapist, under the guidance of the researcher.
Therefore, we arranged, with their parents, the dates and contexts of
evaluation, according to what we thought to be the ideal one to obtain the best
performance from the child.
The administration of the PDMS-2 is individual and a typical assessment
session lasts for about 60 minutes. However, with special populations we can
perform a shared observation whenever children show they are getting tired (i.e.
some items are evaluated in the morning and others later, or even on different
days, never exceeding 5 days apart). The children started on a given item,
according to their chronological age (or according to the most appropriate entry
point determined by clinical judgment of examiner), and continued until failing 3
consecutive items (scored 0). When the child scored 2 (optimal proficiency) on
3 consecutive items, we stopped the evaluation of the subtest. Then we
summed the subtest and compared with the standardized values for the normal
population of their age.
Estudo 2
39
RESULTS AND DISCUSSION
Table1 presents performance analysis of the sample in each of the sub-
tests individually.
Table 1. Description of sample with the standard score for each subtest.
Individuals Age
GMQ FMQ
STATIONARYa LOCOMOTIONa OBJECT
MANIPULATIONa GRASPINGa
VISUAL-
MOTORa
1 49 4 6 3 5 4
2 70 3 3 2 2 4
3 37 6 3 1 7 6
4 69 3 7 6 8 7
5 54 4 6 6 3 5
6 49 4 4 5 5 4
7 46 9 10 5 11 9
8 54 5 6 5 6 4
9 40 8 7 5 8 5
10 37 7 5 4 8 6
11 37 8 6 5 2 6
12 40 8 7 5 8 6
13 66 7 7 6 7 6
14 50 6 4 5 4 5
15 38 6 4 6 5 4
16 43 12 8 6 10 25
17 41 6 5 3 6 5
18 52 5 5 3 4 5
a Standard scores: mean =10, SD = 3
Concerning the stationary 17 individuals (94.4%) are performed below
average (standard score below 10), and only 1 person was above the average.
On the locomotion, 1 of the individuals (5.6%) was average compared to the
normal population. Object manipulation presented itself as the weakest area,
because all individuals had a standard score equal or less than 6. On the
grasping, 2 individuals (11.1%) showed an average performance. On the
Estudo 2
40
subtest visual-motor integration, only 1 individual (5.6%) got a standard score
25 and the remaining 94.4% got a score below the average.
Still stressing Table 1, we observed a large heterogeneity of the sample
when comparing the performance of individuals in each subtest and it was not
possible to see a pattern on the results. This was also evidenced in Table 2,
due to the large range of the results of each subtest. This heterogeneity was
also observed in each child, because we could not observe a consistent
performance among the results obtained in the subtests of the same individual.
Thus, in this research the sample performance confirmed the individuality of
each person with ASD, as the strong and weak areas was specific to each
individual, very different from each other, within our sample.
Next, Table 2 refers the mean of standard scores of each of the subtests
and motor quotients.
Table 2. Mean (M) and standard deviation (SD) for each subtest and motor quotient.
M (SD)
Range
Subtests
STATIONARYa 6,2 (2,3) 12-3
LOCOMOTIONa 5,7 (1,8) 10-3
OBJECT MANIPULATIONa 4,5 (1,5) 6-1
GRASPINGa 6,1 (2,6) 11-2
VISUAL-MOTORa 5,5 (1,4) 9-4
Motor
Quotients
GROSS MOTOR QUOTIENT
(GMQ)b
70,9 (9,6) 53-91
FINE MOTOR QUOTIENT
(FMQ)b
74,7 (11,1) 58-100
TOTAL MOTOR QUOTIENT
(TMQ)b
69,9 (10,5) 51-92
a Standard scores: mean = 10, SD =3
b Quocient scores: mean = 100, SD = 15
Estudo 2
41
According to the mean of the standard scores (Table 2), we noticed that
the object manipulation was the worst performance with 4.5. The stationary and
grasping presented the best results with 6.2 and 6.1, respectively.
The best performance of this sample occurred at the FMQ, despite of a
very poor score when compared to the normal population.
Similar results were suggested by Jasmin et al. (2008). In their research
the worst performances occurred on the object manipulation. Provost et al.
(2007) and Jasmin et al. (2008) found lower performance levels in locomotion
comparing to the stationary, which was also observed in our sample. The poor
results in object manipulation reported in most studies, reflected the difficulties
in motor planning.
It is important to refer Mari et al. (2003), because these authors suggest
that deficits in motor planning are observed since the movements of reach-to-
grasp. Also, Ming et al. (2007) suggest apraxia as one of the most common
motor deficits in the ASD. This fact is reflected in the weak global performance
of our sample. It should be noticed that the limited cooperation of children in the
object manipulation subtest was due to the fact that they did not give any
significance to the ball game and ignored it, refusing to perform the task.
Although, apparently they had the motor skills required to perform the tasks, we
were unable to quote them because they didn’t do the test according to the
rules of PDMS-2. This was one of the constraints of this study because this
population has many difficulties in oral-verbal comprehension, as well as
difficulties in identifying the purpose (objective and self-interest) of some tasks.
About locomotion, we can suggest that the short demand for new
experiences increased by the investment in fine motor tasks in pre-school
influence the acquisition of these skills. Other authors, like Muller et al. (2004),
suggest abnormal patterns of brain activity in responsible areas for motor
functions. Also Vernazza et al. (2005) take in consideration that children with
ASD often lose the target of their motor action, relating it with poor motor
planning.
Table 3, describes the quality of the motor quotients of our sample. Once
again, we observe that this sample is below the normal pattern in any of the
quotients.
Estudo 2
42
Table 3. Frequency of individuals by qualitative category in each motor quotient.
Quotients Very Poor Poor Below
Average Average
Above
Average
QMG
QMF
QMT
8
9
12
8
4
4
2
3
1
0
2
1
0
0
0
The QMG, composed by locomotion and stationary, presents itself,
mostly, with performances from weak to very weak. Only 2 children (11.1%) had
scores in the level “below the average”.
According to Green et al. (2002), individuals with ASD have poorer
outcomes in the balance tasks and better results in manual dexterity. Although
the authors have used the M-ABC, these results are similar to ours. However,
according to the same authors, the ball skills are in the same level of manual
dexterity, which has not occurred in our sample. It must be noticed that Green’s
study was applied only in children with Asperger disorder, so the sample had
higher levels of verbal-oral comprehension.
Still in Table 3, the FMQ (fine manipulation and visual-motor) showed
better scores when compared with the GMQ. Thus, 9 subjects (50%) had very
low level and the other 50% were divided by levels: weak, below average and
average.
The results are similar to Provost et al. (2007) and Jasmin et al. (2008).
Both studies suggest that individuals with ASD have better results in the FMQ
and lower levels in the GMQ. It must also be taken in consideration that the
values presented by Provost et al. (2007) (MGQ-Weak; GMF-Weak; QMT-
Weak), are close to our study as well as the standard deviation of each motor
quotient.
Finally, we show the QMT. It is a sum of the GMQ and FMQ. So it is
considered the best estimative of the overall motor profile.
Thus, in QMT, 12 individuals (66.7%) had a very low performance and only 1
person (5.6%) showed an average level.
Saraiva e Rodrigues (2005) examined a sample of 121 normal
portuguese children, between 27 and 60 months. The results also showed a
Estudo 2
43
better performance for the FMQ. Although children with ASD show significantly
lower values in the GMQ and FMQ, the strong area is similar to normal
population.
Figure 1 analyses the evolution of motor pattern in our sample,
comparing the mean of motor quotients percentiles.
Figure 1. Percentiles of GMQ, FMQ e TMQ between 37 and 70 months.
Once again, the results showed lower values and the percentiles were, at
mean, below 15. In this sample, we could not observe a significant regression of
the motor pattern as children got older. On the other side the FMQ had higher
levels in all ages.
According to Landa and Mayer (2006), Loh et al. (2007) and Ozonoff et
al. (2008), we would expect a significant regression in motor pattern with age.
Perhaps this age range (37 - 70 months) is not enough to observe this
phenomenon. Correia (2006), in a study of Portuguese adult population with
ASD, also didn’t observe a decline in motor pattern of individuals with age.
During our research we felt some limitations while using PDMS-2: the
sample had a small number of individuals; the lack of collaboration of some
parents. As an instrument used to evaluate individuals with specials needs, the
instructions for applying PDMS-2 do not include augmentative and alternative
communication. Thus, we felt the lack of visual information, as a communication
system, to support our verbal instructions. As referred by Glazebrook et al.
(2008), if the information had been visual (in accordance with the
alternative/augmentative system communication used by each individual),
Percentiles of Motor Quotients
0 2 4 6 8
10 12 14 16
37-48 49-54 61-70 Months
Perc
en
tile
GMQ FMQ TMQ
Estudo 2
44
probably the levels of motor performance would have been higher. Another fact
had to do with the number of individuals in the sample, that didn’t allow us to
generalize the results to the general population. Another limitation was the
control of the children’s IQ. This variable was not controlled and it could have
influenced the test results (Keary et al., 2009). We consider that the lack of
specific diagnosis within autism spectrum could also have influenced the results
of this study, as each the diagnoses have specific motor characteristics (Mari et
al. (2003)). Finally, we had lack of parents’ collaboration during the
investigation. It seems that these children have been submitted to multiple
assessments.
We also felt that there are a few studies that focus on the motor
component of the population with ASD. So, we found it difficult to compare our
results with other studies.
In sum, after having analysed the results, we found it difficult to establish
a homogeneous motor profile in this sample. The QMT was below the pattern of
normal population (percentile 11.2). However, we cannot characterize a typical
motor profile of these individuals. Therefore, we observed various performance
levels, within the sample and between each subtest. This heterogeneity also
exists within the same individual, and while applying the tests, we found that the
motor acquisitions did not develop following the same order when compared
with normal population (Table 1).
CONCLUSION
The literature review shows us that it is possible to identify changes in
motor development of children with ASD from birth. These results lead us, once
again, to question the possibility of a diagnosis, considering other signs and not
only the social behaviours and language covered in the DSM-IV-TR.
In our study, we could not define a pattern of motor development.
However, even with the differences between individuals and subtests, we
observed a very poor TMQ compared with the normal population. It must be
noticed that, the TMQ had a standard score of 69.9 with a standard deviation of
Estudo 2
45
10.5. The results suggest that the major deficit has to do with the manipulation
of objects and that the strongest area is the fine manipulation and posture,
consequently the GMQ presented weaker performance levels.
As suggested by Berkeley et al. (2001), this study reinforces the
importance of motor evaluation. This area is not referred in the diagnostic
manuals and is compromised in the development of autistic children. In
addition, the motor evaluation is also considered as an important indicator for
specific intervention and empowerment of these children.
To conclude the discussion of our results, we considered interesting to
adapt the PDMS-2 instructions by using visual support and comparing the
performance of two different groups (one group with verbal instructions and the
other with verbal instructions and visual support). We consider important to
apply PDMS-2 to a large sample of children with ASD, and to control other
variables such as IQ and specific diagnosis within the spectrum. Thus, we
would be able to confirm if there are specific motor characteristics concerning
each diagnosis.
ACKNOWLEDGMENTS
This research was supported by Adapted Physical Activity Department of
Faculty of Sport, University of Porto. The authors gratefully acknowledge the
excellent participation of children and their parents in this study. The authors
would like to thank PRO-ED and all institutions (APAC, AMA, APPDA-norte) for
its contribution.
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CCOONNCCLLUUSSÕÕEESS FFIINNAAIISS
Conclusões Finais
53
CONCLUSÕES FINAIS
Da revisão da literatura apresentada pudemos constatar que são
evidentes alterações no desenvolvimento neuromotor de crianças com PEA
desde o nascimento. Estes resultados levam-nos, uma vez mais, a questionar a
possibilidade de um diagnóstico, considerando outros sinais que não apenas os
do domínio social e da linguagem contemplados no DSM-IV-TR.
No final do nosso estudo verificamos que o atraso no desenvolvimento
motor é muito marcado na população com PEA, situando-se muito abaixo do
percentil estandardizado para a população normal. Foi possível, ainda,
observar que a lacuna não se verifica apenas ao nível das aquisições motoras
mas também na própria qualidade do movimento.
Uma mudança de perspectiva social é imperativa. Por tempos
demasiadamente longos os problemas das pessoas com deficiências têm sido
exacerbados por uma sociedade que inabilita, que tem prestado mais atenção
aos impedimentos do que aos potenciais de tais pessoas. Assim, com esta
investigação pretendemos valorizar e enfatizar a área motora no
desenvolvimento dos indivíduos com PEA procurando compreender o potencial
de cada criança, uma vez que deste também dependem áreas como a
autonomia, a realização, o lazer, o trabalho produtivo, a actividade física e
consequentemente a sua saúde e bem-estar.