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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
FATORES OCLUSAIS EM TERAPIA PROTÉTICA IMPLANTOSSUPORTADA
TRABALHO DE GRADUAÇÃO
Andressa da Silveira Larissa Bittencourt Castro
Santa Maria, RS
2015
FATORES OCLUSAIS EM TERAPIA PROTÉTICA IMPLANTOSSUPORTADA
Andressa da Silveira Larissa Bittencourt Castro
Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Odontologia, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM,RS) como requisito parcial para obtenção do grau título de Cirurgiã Dentista
Orientador: Prof. Cláudio Figueiró
Santa Maria, RS, Brasil
2015
Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde
Curso de Graduação em Odontologia
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Monografia de Graduação
FATORES OCLUSAIS EM TERAPIA PROTÉTICA IMPLANTOSSUPORTADA
elaborada por Andressa da Silveira
Larissa Castro Bittencourt
como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgiã Dentista
COMISSÃO EXAMINADORA
____________________________ Prof. Cláudio Figueiró (UFSM)
(Presidente/Orientador)
______________________ Profa. Kátia Olmedo Braun
________________________ Prof. Osvaldo Bazzan Kaizer
Santa Maria, julho de 2015.
RESUMO
Monografia de Graduação Curso de Odontologia
Universidade Federal de Santa Maria
FATORES OCLUSAIS EM TERAPIA PROTÉTICA IMPLANTOSSUPORTADA
AUTORAS: ANDRESSA DA SILVEIRA LARISSA CASTRO BITTENCOURT
ORIENTADOR: CLÁUDIO FIGUEIRÓ
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 01 de julho de 2015.
Os conceitos e princípios de oclusão estão intrinsicamente ligados a todas as áreas da odontologia, e a Implantodontia é uma das especialidades que não pode ficar a parte desse conhecimento. Os fatores biomecânicos, dentre eles as diferenças elementares entre dentes e implantes e a presença de sobrecargas oclusais, devem ser de amplo conhecimento, a fim de diminuir as complicações biomecânicas as possíveis falhas no tratamento. Desse modo o conhecimento dos principais esquemas oclusais é essencial no planejamento de qualquer prótese implantossuportada. O objetivo desta revisão de literatura foi descrever os principais fatores oclusais envolvidos em uma reabilitação com próteses sobre implantes, abordando as diferenças biomecânicas entre dentes e implantes, sobrecargas oclusais e as principais aplicações clínicas. Palavras-chave: Oclusão Dental; Implantes Dentários; Prótese dentária.
ABSTRACT
Graduate thesis Dentistry course
Federal University of Santa Maria
FACTORS IN THERAPY OCCLUSAL IMPLANT-PROSTHETIC
AUTORAS: ANDRESSA DA SILVEIRA LARISSA CASTRO BITTENCOURT
ORIENTADOR: CLÁUDIO FIGUEIRÓ
Date and Place of Defense: Santa Maria, July 1, 2015.
The concepts and principles of occlusion are intrinsically linked to all areas of dentistry and implant dentistry is one of the specialties that can not be part of that knowledge. The biomechanical factors should also be ample to know the incremental differences between teeth and implants, as well as the occlusal overloads in order to reduce the mechanical complications and possible treatment failures. Thus the knowledge of the main occlusal schemes is essential in planning any implant-supported prosthesis. The aim of this review was to evaluate the main occlusal factors in prosthetic implant, addressing the differences between teeth and implants, occlusal overload and the main clinical applications. Keyword: Dental occlusion; Dental prosthesis; Dental implants;
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..................................................................................................... 6
1 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 8
1.1 Diferenças entre dentes e implantes......................................................... 8
1.2 Sobrecargas oclusais.................................................................................. 9
1.3 Esquemas Oclusais para diferentes tipos de próteses sobre
implantes.............................................................................................................
12
1.3.1 Oclusão em implantes unitários.................................................................. 12
1.3.2 Oclusão em próteses parciais fixas posteriores ........................................ 13
1.3.3 Oclusão em próteses fixas tipo protocolo................................................... 14
1.3.4 Oclusão em Overdentures ......................................................................... 15
2 METODOLOGIA............................................................................................... 17
3 DISCUSSÃO.................................................................................................... 18
CONCLUSÃO...................................................................................................... 21
REFERENCIAS................................................................................................... 22
6
INTRODUÇÃO
A oclusão e o posicionamento dental são de suma importância em uma das
funções mais elementares na vida do ser humano: A mastigação. As atividades
básicas de deglutição, mastigação e fala, necessitam não só da posição dos dentes
nos arcos dentais, como também do relacionamento com seus antagonistas
(OKESON, 2000).
Entender essa relação, desde o que é uma oclusão ideal, até o que é uma
oclusão patológica é de fundamental importância no planejamento de qualquer
reabilitação protética (MEZZOMO, 2007) principalmente, em se tratando de próteses
implantossuportadas.
Os implantes dentários osseointegrados datam das décadas de 50 e 60. Dr.
Per-Ingvar Branemark havia desenvolvido um mecanismo alternativo de implante,
até então não usado na época. O grupo pesquisava a microcirculação sanguínea
intra-óssea com o auxílio da introdução de uma câmara de crescimento óptico
dentro do tecido ósseo de animais, quando se observou que o metal titânio havia
aderido ao osso. Desde então, o advento de um novo modelo para sustentação de
próteses em pacientes edêntulos vêm revolucionando os métodos de reabilitação
oral (GEHRKE, 2005).
Contudo, no que diz respeito à próteses suportadas por implantes, é preciso
esclarecer que a biomecânica de funcionamento dessas próteses não acontece da
mesma maneira que as dentossuportadas.
O conhecimento da biomecânica dos implantes deve estar presente em todo
e qualquer planejamento protético reabilitador, pois é a chave da longevidade
desses tratamentos. Esse é um cuidado elementar na confecção de toda e qualquer
prótese suportada por implantes, a observação incorreta dos contatos oclusais
ocasionam concentrações de tensões que provocarão problemas mecânicos,
ocasionando desde a fratura da prótese, do parafuso que fixa a prótese ou do pilar
protético, até o afrouxamento desses parafusos, ou mesmo provocando a perda da
ósseointegração (CARDOSO, 2002).
O tratamento restaurador com implantes, como já falado, é extremamente
criterioso, pois relaciona um trabalho conjunto da maioria das especialidades
odontológicas, onde a inter-relação é a chave do sucesso na execução das próteses
7
sobre implantes (CARDOSO, 2002).
Nesse contexto, a oclusão é uma das especialidades-chave no sucesso de
um tratamento restaurador/reabilitador implanto-suportado, principalmente a longo
prazo.
Os conceitos de oclusão que são usados em restauração protética na
dentição natural têm sido classicamente apoiados em considerações de
planejamento em próteses sobre implantes. Talvez por descuido, esses conceitos
têm sido transferidos pura e simplesmente para as restaurações implanto-
suportadas. Porém, considerando as diferenças nos mecanismos de apoio de
implantes e dos dentes naturais, muitos questionamentos sobre a adequação
dessas modalidades em restaurações implanto-suportadas permanecem sem
resposta (MENDES, 2013).
Os objetivos do presente trabalho são, através de uma revisão de literatura
baseada em estudos clássicos sobre fatores oclusais em Implantodontia, trazer uma
abordagem completa e esclarecedora sobre as diferenças elementares entre dentes
e implantes, fatores de sobrecarga oclusal e as diferentes aplicações clínicas para
os tratamentos protéticos implantossuportados mais eleitos pelos cirurgiões-
dentistas na clínica odontológica.
8
1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Diferença entre dentes e implantes
Uma das mais importantes diferenças entre dentes e implantes é que os
implantes estão rigidamente unidos ao osso alveolar sem o auxílio do ligamento
periodontal (LP), esse que se apresenta como uma estrutura importantíssima na
evolução, e de grande poder de sensibilidade, capaz de detectar desde restaurações
altas com excesso menor que a espessura de um fio de cabelo até como elemento
de proteção na presença de sobrecargas oclusais e na absorção de choques,
participando ativamente das mudanças na oclusão (MENDES, 2013).
É interessante salientar que os valores médios de deslocamento axial dos
dentes na cavidade oral são de 25-100 µm, enquanto que a dos implantes dentários
osseointegrados, a amplitude do movimento cai para cerca de aproximadamente 3-5
µm segundo Sekine et al. (1986) e Schulte (1995). Além disso, a mobilidade do
dente através do ligamento periodontal pode fornecer adaptabilidade à deformação
esquelética na mandíbula ou na torção de dentes naturais, vantagens essas que não
contemplam os implantes dentários devido à falta de LP. Após a carga, o movimento
de um dente natural começa com uma fase inicial de conformidade periodontal que é
essencialmente complexo e não linear, seguido por uma fase secundária de
movimento que ocorre com o engajamento do osso alveolar (SEKINE et al., 1986;
SCHULTE,1995).
Em contrapartida, um implante carregado inicialmente desvia em um linear
elástico padrão, e o movimento dos implantes sob a carga é dependente da
deformação elástica do osso. Sob a carga, a capacidade de deformação e
compressibilidade do LP em dentes naturais irá fazer a diferença na adaptação em
comparação com implantes osseointegrados (MISCH, 1993; SCHULTE, 1995). Um
dente natural se move rapidamente e gira cerca de 56-108 µm no terço apical da raiz
em uma carga lateral (PARFITT, 1960), e as forças laterais sobre o dente são
diminuídas imediatamente a partir da crista óssea ao longo da raiz (HILAM, 1973).
Já o movimento do implante ocorre de forma gradual atigindo cerca de até 10-50 µm
9
sob uma carga lateral semelhante. Além disso, há concentração de forças maiores
na crista do osso circundante dos implantes sem qualquer rotação dos mesmos
segundo Sekine (1986). Richter (1998) relatou que uma carga transversal e o
apertamento em contatos cêntricos resultou em um maior estresse na crista óssea.
Esses estudos sugeriram que o implante sustenta uma maior proporção de cargas
concentradas na crista do osso circundante. Já nos dentes naturais, O LP tem
funções neurofisiológicas no receptor que transmitem informações do nervo
correspondente que termina com o controle reflexo para o sistema nervoso central.
Contudo, nesse contexto de ausência de proprioceptores periodontais do
ligamento, os pacientes reabilitados por implantes acusam uma sensação tátil
quando esses implantes são estimulados mecânicamente, a chamada:
osteopropriocepção. Esse fenômeno é diferente dos sinais transmitidos pelo
periodonto, porém, parece compensar parcialmente a falta da propiocepção
(FRANCISCHONE, 2008).
Estudos mostram que quando implantes são estimulados mecânicamente
ocorre a transmissão de potenciais de ação que passam pelo nervo alveolar inferior,
mostrando que há ali condução nervosa. Esse fenômeno se daria em decorrência de
que há formação de novos terminais sensitivos junto ao implante ou em receptores
que estão distantes localizados no osso ou tecido mucoso (WEINER, 1995).
1.2 Sobrecargas oclusais
Um dos fatores mais importantes a serem levados em consideração na hora
de se refletir sobre sobrecargas oclusais em implantes é o tamanho do cantiléver.
Um cantiléver grande em próteses sobre implantes pode resultar em diversas
situações de fracasso no tratamento, como a reabsorção óssea, periimplantite e
falha protética (LINDQUIST et al.,1988).
Cargas oclusais na região de cantiléver causam maiores forças axias e
movimentos de alavanca aos implantes, principalmente os mais distais, e quando
essas próteses são suportadas com três implantes a força que incidir sobre eles
será muito mais exagerada do que com cinco ou seis implantes. O tamanho desse
cantiléver é uma condição relevante a ser levada em consideração, já que próteses
com cantiléver longo, maior que 15mm serão mais suscetíveis a falhas do que as
10
próteses com cantiléver menor que 15mm (SHACKLETON et al., 1994). Esse fato
torna-se ainda mais pertinente em próteses com número reduzidos de implantes.
Nem sempre é praticável conseguir ter uma proporção implante/coroa
adequada de 1:1 em decorrência de inúmeras razões de cunho anatômico. Nas
próteses implantossuportadas em região posterior, o cantiléver distal é mais
corriqueiro, pois a baixa qualidade óssea encontrada nessa região necessita de um
modelo protético com essa configuração (SABA, 2001). A delimitação de um
cantiléver vai depender da localização, intensidade das forças mastigatórias e o
tamanho do pôntico (SHACKLETON et al., 1994). Outro fator que pode atuar como
cantiléver seria um sobrecontorno da prótese, tanto anterior quanto posterior,
aumentando o estresse nas estruturas de suporte durante o carregamento (SABA,
2001). Potencializado pela região biomecânicamente desfavorável da região
posterior, até mesmo um contorno normal em uma prótese implantossuportada
palatinizada nesse ambiente pode maximizar uma ação de alavanca vestibular, o
que numa região de osso com baixa densidade e elevado índice de cargas não é
nada favorável, portanto o estabelecimento de uma oclusão com mordida cruzada
poderá evitar esse cantiléver vestibular e distribuir melhor as cargas (KIM, et al.,
2005).
Nesse contexto, a parafunção apresenta-se como um fator de sobrecarga
oclusal, o bruxismo ou o apertamento dental também acarretam complicações nas
próteses (PEREL, 1994). Forças oclusais exacerbadas e a inadequada distribuição
dos contatos aumentam os índices de fraturas e falhas nos implantes, reabsorções
ósseas marginais e deformações na prótese (RANGERT et al., 1995). A questão é
que poucos estudos na literatura têm o objetivo de esclarecer a relação entre
bruxismo e implantes, de fato um dos únicos estudos experimentais realizados
conclui que a reabilitação prótetica por implantes não agrava uma situação de
bruxismo (TOSUN et al., 2003), mas a cautela que é causada devido a instalação de
implantes em pacientes com bruxismo é que o excesso de sobrecargas na região
causa falhas nos implantes e consequentemente na prótese (GROSS, 2008). Á luz
dessas informações, Manfredini et al. (2011) sugeriu práticas para reduzir o risco de
falha do implante em pacientes com bruxismo, como respeitar o tempo de
carregamento normal do implante, usar o maior número de implantes e com o maior
diâmetro possível, permitir maior liberdade de movimentos para as áreas de contato
oclusais em máxima intercuspidação, fazer uso de placas mio-relaxantes e
11
considerar a baixa densidade óssea como um fator de risco ao tratamento.
A qualidade óssea é outra questão decisiva no sucesso de tratamentos
reabilitadores com implantes, o excesso de cargas em um osso de baixa qualidade
comprometerá a longevidade clínica dos tratamentos reabilitadores implanto-
suportados (KIM et al., 2005). Diante de dificuldades como essa, o carregamento
progressivo do osso, proporciona uma melhora no desenvolvimento na interface
osso/implante, o que ocasiona a melhor adaptação óssea com o aumento gradual da
carga. Segundo Misch (1990) o período para a progressividade da carga oclusal
com graduais acréscimos foi estabelecido em seis meses, observando-se uma
melhora na densidade óssea e diminuição de perda óssea na crista.
A carga imediata também é uma opção, mas se usada deve-se levar em
conta alguns pré-requisitos do paciente como: estabilidade inicial, comprimento dos
implantes, ajuste oclusal e, imprescindivelmente, uma avaliação caso a caso,
evitando-se sempre que possível, toques em lateralidade durante os movimentos
excursivos da mandíbula (FRANCISCHONE, 2008).
O mecanismo de cargas e tensões sobre o osso é complexo e tem uma
relação limite com as sobrecargas oclusais. Durante uma carga funcional normal a
homeostase óssea é mantida através de um processo contínuo de reabsorção óssea
e aposição de um novo osso. Descrições na literatura de respostas teciduais
periimplantares a sobrecarga oclusal não são evidentes, a hipótese mais plausível
até agora para explicar a perda progressiva do osso a nível cervical em resposta a
uma carga excessiva é a de micro-danos por fadiga resultando na reabsorção óssea
(FRANCISCHONE, 2008). Sugere-se que histologicamente quando o dano excede a
capacidade de reparo acontece a perda óssea de maneira irreversível, a maior parte
destes dados derivam a partir de estudos em modelos animais que tenham
inteferências oclusais que permitiram a formulação de várias considerações a cerca
de sobrecargas (DUYICK et al., 2001).
Segundo Schwarz (2000) a sobrecarga oclusal sobre o implante acarreta
complicações clínicas do tipo: afrouxamento do parafuso; fratura do parafuso; fratura
da barra protética; fraturas de materiais de revestimento; fratura da prótese;
reabsorção óssea marginal ao longo do implante; fratura e falha do implante; e que
de acordo com o mesmo autor poderiam ser evitadas se princípios biomecânicos
forem levados em consideração durante o planejamento, como: redução do
comprimento do cantilever, adaptação passiva da prótese; redução da mesa oclusal,
12
redução da profundidade das cúspides; eliminação dos contatos excursivos e
centralização dos contatos oclusais.
1.3 Esquemas Oclusais para diferentes tipos de próteses sobre implantes
São inúmeros e diferentes os tipos de situações clínicas que nos deparamos
na tentativa de reabilitação oral com implantes osseointegrados. Todas as questões
nos levam a diferentes estratégias de esquemas oclusais, para que haja nestas
próteses o máximo de desenvolvimento de sua função e consequentemente
proteção e manutenção dos implantes. Por isso é preciso esclarecer o melhor
protocolo oclusal para cada tipo de prótese:
1.3.1 Oclusão em implantes unitários
A oclusão em implantes unitários deve primordialmente sempre optar pela
minimização de forças oclusais sobre o implante e, assim sendo, também conseguir
distribuí-las aos dentes naturais adjacentes. Para tanto é necessário que todas as
guias anteriores e laterais sejam obtidas a partir de dentes naturais e os contatos
nos lados de trabalho e não trabalho devem ser evitados na prótese sobre o
implante. Preconiza-se a obtenção de contatos leves na mordida forte e nenhum na
mordida leve (ENGELMAN, 1996), pois assim poder-se-á dar uma abordagem
razoável na equalização das forças de oclusão em dentes e implantes
(LUNDREGREN, 1994).
Há ainda a possibilidade de como nas próteses fixas posteriores aplicar
conceitos como menor inclinação das cúspides, contatos centralizados e mesa
oclusal mais estreita para próteses unitárias sobre implantes (WEINBERG, 1998).
Orientar os contatos oclusais na posição mais central em próteses de molares
unitários sobre implantes são elementares para reduzir os movimentos de flexão
atribuídos aos problemas mecânicos e fraturas de implantes (WENNERBERG,
1999). A obtenção de maiores contatos proximais na região posterior pode contribuir
para proporcionar estabilidade adicional à prótese (MISCH, 1999).
A colocação de dois implantes para um único molar acarreta em menor
desaperto dos parafusos e altas taxas de sucesso. Porém, quando há a instalação
de dois implantes em um espaço limitado se torna uma questão a ser reavaliada,
13
pois pode vir a trazer dificuldades na higienização e na resolução protética de
acordo com Balshi (1996). Um implante que tenha maior diâmetro e que esteja bem
posicionado se torna a melhor opção, pois não dificultaria na higiene e nem
contribuiria para problemas biomecânicos (BECKER, 1995).
1.3.2 Oclusão em próteses parciais fixas posteriores
Para as próteses posteriores implanto suportadas, a existência de guia
anterior em movimentos excursivos e contatos oclusais iniciais em dentes naturais
durante o início da oclusão reduzem significativamente as forças laterais aplicadas
sobre os implantes osseointegrados (MENDES, 2013).
Em movimentos de lateralidade excursivos, devem ser removidas as
interferências nos lados de trabalho e não trabalho de próteses sobre implantes
posteriores. Como também, uma menor inclinação das cúspides, contatos mais
centralizados na oclusal, uma mesa oclusal estreita e a eliminação de cantilévers
mostram-se como fatores importantes para se obter controle da sobrecarga oclusal
nas reabilitações na região posterior (WEINBERG,1998; CURTIS, 2000).
Já a desoclusão em grupo deveria ser utilizada apenas quando existe um
comprometimento periodontal dos dentes anteriores (MISCH, 1994).
Quando se trata de implantes posteriores em maxila, onde a densidade óssea
é baixa (qualidade óssea tipo IV), preconiza-se a redução da distância vestíbulo-
lingual da plataforma oclusal em 30%, como também uma alimentação pastosa,
esses mostram-se como fatores significativos para diminuir os movimentos de flexão
em próteses fixas com três elementos. Em casos de carga imediata, no período
inicial de cicatrização também preza-se pela alimentação pastosa e a redução da
plataforma oclusal (MORNEBURG, 2003).
O tripoidismo também mostra-se como um esquema geométrico que
estabelece uma condição vantajosa em implantes instalados na maxila, assim como
o posicionamento axial e redução na distância entre os implantes posteriores,
diminuindo a sobrecarga oclusal e riscos de complicações clínicas (WENNERBERG,
1999; BELSER, 2000).
Ocorre ainda a chance de combinar mordida cruzada com implantes
posicionados com inclinação para palatina para reduzir o cantiléver vestibular e
melhorar a distribuição de cargas axiais sobre a prótese (WEINBERG, 1998).
14
A união entre implantes também pode ser uma possibilidade, apesar de
muitas vezes comprometer a função da higiene e a estética. A esplintagem
apresenta-se como um recurso seguro, apesar de os implantes serem anquilosados
e não se movimentarem. A necessidade da união de implantes em situações de
cantiléver não é a única, existem outras condições onde a união dos implantes deve
ser considerada segundo Wassel (2008):
- Implantes na região posterior de maxila, pois existem cargas elevadas
e o osso é de baixa qualidade;
- Implantes na região onde houve enxertos, principalmente na posterior;
- Quando contatos oclusais que sejam excursivos sobre o implantes
forem inevitáveis;
- Implantes que sejam curtos e com diâmetro reduzido, em especial
aqueles envolvidos em contatos excursivos;
- Em situação de cantiléver;
- Em situação de bruxismo ou parafunção. A placa oclusal é
recomendada para o uso noturno.
Na região posterior quando houver união dos implantes, existe a possibilidade
de se aplicar o posicionamento angulado para os implantes, fazendo com que sejam
distribuídos fora do eixo central das coroas protéticas, assim diminuindo a
sobrecarga na região do cantiléver. As próteses parafusadas sempre irão requerer
assentamento passivo, pois quando essa situação não ocorre a tensão será
transmitida ao implante e osso cervical durante o aperto do parafuso. Tensões essas
que comprometem o resultado da oclusão e que como consequência pode ocasionar
falha mecânica (fratura da porcelana, por exemplo).
1.3.3 Oclusão em próteses fixas tipo protocolo
As próteses fixas do tipo protocolo são dispositivos de reabilitação total de
arcos edêntulos, o que por si só já representa uma situação desafiadora ao
cirurgião-dentista já que o reestabelecimento das dimensões perdidas não é tarefa
fácil.
A oclusão balançeada bilateral é a mais preconizada nesses casos,
principalmente quando o arco antagonista faz uso de uma prótese total
convencional. Já quando o antagonista for um arco com dentição natural o esquema
15
mais indicado seria a desoclusão em grupo, mas a oclusão mutuamente protegida
com guia anterior leve também representa uma opção em casos de dentição natural
como arco oposto. Os contatos simultâneos bilaterais e ântero posteriores em MIH e
RC devem ser conquistados equalizando as forças nos movimentos oclusais
(CHAMPMAN, 1989).
É preciso também que haja um controle dos movimentos em lateralidade,
para que não aconteçam contatos em cantiléver nos lados de trabalho e balanceio
(LUNDGREN, 1994). Manter uma distância de espaço funcional livre entre 1 à 1,5
mm é necessário para se ter linhas de força vertical favoráveis para minimização dos
contatos prematuros durante a função (WEINBERG,1998).
No caso de cantiléver, é preconizado deixá-lo em infra-oclusão, pois dessa
maneira irá reduzir a chance de fadiga mecânica e possível falha na prótese
(LUNDGREN et al., 1989). Em relação ao tamanho, cantiléver no arco mandibular
menor que 15mm possui um índice de sucesso maior. Já quando isso não puder
acontecer, não deve-se ultrapassar o limite de 10 a 12 mm na prótese em maxila,
pois a qualidade óssea não favorece a distribuição de forças no arco mandibular
(SHACKLETON et al., 1994).
O risco de falha do parafuso protético pode aumentar quando se utiliza guia
canina pois há excesso de concentração de forças nessa região (MENDES, 2013).
1.3.4 Oclusão em Overdentures
Nas overdentures a oclusão balanceada bilateral é o esquema de maior
resolutividade para estes casos, de preferência onde haja mais contatos linguais
onde o rebordo ósseo apresente-se favorável para estabilizar a prótese (MENDES,
2013).
O uso da oclusão lingualizada também é preconizado como um esquema de
sucesso. Ela poder ser usada para reabilitação de arcos totais com implantes, já que
proporcionar uma oclusão mutuamente protegida nem sempre é possível. No
entanto a facilidade na qual a oclusão lingualizada pode ser determinada torna-se
uma grande vantagem deste esquema, já que direciona as cargas mastigatórias em
direção axial aos implantes dentais. O elemento chave é o arranjo dos dentes
posteriores em que as cúspides palatinas superiores ocluem com as fossas centrais
rasas dos dentes inferiores, não havendo contato entre as cúspides vestibulares
16
inferiores e as palatinas superiores resultando em contatos inclinados e não axiais.
Este esquema apresenta facilidade no tempo de obtenção dele em laboratório e
possui uma oclusão posterior que pode ser vista tanto em ambiente clínico quanto
laboratorial, facilitando a identificação de contatos oclusais indesejáveis (DAVIES et
al., 2002).
A confecção de mesas oclusais que sejam mais planas favorece onde há
atrofia de rebordo (WISMEIJER et al., 1995). Mesmo assim, ainda não existem
estudos clínicos que sejam significativos demonstrando as vantagens de
estabilidade da oclusão balanceada bilateral em overdentures, no entanto há
concordância no uso deste esquema para este tipo de reabilitações (ENGELMAN,
1996).
17
2 METODOLOGIA
O presente estudo de conclusão de curso foi realizado através de revisão de
literatura não sistemática, e teve como base artigos publicados em periódicos e
livros, sem um período de tempo estipulado. A pesquisa dos artigos científicos foi
feita através da plataforma PubMed. Foram pesquisados artigos que fossem de
interesse ao tema. Participaram da busca artigos de revisão de literatura e ensaios
clínicos que fossem nos idiomas inglês e português. As palavras-chave usadas na
busca foram: Dental occlusion; Dental prosthesis; Dental implants.
18
3 DISCUSSÃO
O advento da Implantodontia vem revolucionando a prática odontológica a
partir da década de 90. Cada vez mais, tratamentos protéticos antes limitados à
retenção de um rebordo ainda não muito reabsorvido, onde próteses fixas eram
planejadas e elaboradas apenas se houvesse raízes em bom estado, hoje não mais
dependem de fatores como esses.
Contudo, inúmeras condições num tratamento reabilitador implantossuportado
devem ser avaliadas. A oclusão é uma delas. Na tentativa de se planejar da melhor
maneira próteses sobre implantes, muitos conceitos usados em próteses
convencionais foram adaptados para esse novo tipo de reabilitação. Porém é
imprescindível destacar as diferenças biomecânicas entre dentes e implantes, pois
elas irão ditar todo o planejamento e o bom prognóstico do tratamento, assim como
as considerações a serem feitas referentes às sobrecargas oclusais e os mais
indicados esquemas protéticos para os principais tipos de próteses sobre implantes.
Este estudo realizou uma revisão de literatura que foi pautada em cima de
princípios oclusais para tratamentos protéticos sobre implantes que são primordiais
para reabilitar de maneira adequada e que devem ser de amplo conhecimento na
clínica odontológica.
Primeiramente foi revisado as diferenças básicas entre dentes e implantes,
onde o ligamento periodontal é a principal diferença entre eles. Nos implantes há
ausência de ligamento periodontal, portanto o implante depois de osseointegrado
torna-se rigidamente aderido ao osso, podendo se dizer que está anquilosado.
Dessa maneira, algumas propiedades do ligamento periodontal são substituídas em
parte nos implantes por meio de um mecanismo diferente: a osteopropiocepção
(FRANCISCHONE, 2008), que parece ser um fenômeno compensatório a
propiocepção que não existe mais naquela região.
Para tentar explicar melhor esse fato, é preciso pensar que quando se extrai
um dente, as estruturas do ligamento periodontal são removidas totalmente,
inclusive seus terminais nervosos. A partir do momento em que um implante é
colocado no espaço daquele dente perdido, há a dúvida se estruturas neuronais são
formadas na região óssea periimplantar e de que tipo. Weiner (1995) afirma que
19
quando implantes são estimulados mecânicamente ocorre a transmissão de
potenciais de ação que passam pelo nervo alveolar inferior, mostrando que há ali
condução nervosa.
A movimentação dos implantes também acontece de forma desigual,
enquanto os dentes naturais são capazes de se movimentar cerca de 25-100 μm,
os implantes apenas 3-5 μm, seu movimento é dependente da deformação elástica
do osso (SEKINE et al., 1986; SCHULTE,1995).
Richter (1998) e Sekine (1986) concordam quando alegam que há maior
concentração de forças oclusais na crista óssea marginal, esses estudos sugeriram
que o implante suporta uma maior concentração de cargas na crista do osso
circundante, o que não acontece em dentes naturais onde as forças são dissipadas
através do ligamento periodontal (HILAM, 1973). Fica claro que a presença ou
ausência das funções do LP faz uma diferença notável na detecção precoce de força
entre dentes e implantes.
Ao contrário dos dentes, as lesões de trauma oclusal sobre os implantes
acontecem de maneira irreversível (DUYICK et al., 2001), se não detectadas
precocemente podem levar a inúmeros tipos de falhas no tratamento.
Os principais fatores etiológicos para sobrecargas oclusais são o tamanho
dos cantilévers das próteses, parafunções como o bruxismo e a baixa qualidade
óssea, principalmente em região posterior de maxila.
Shackleton et al. (1994) e Lindquist et al. (1988) concordam que quanto maior
for o tamanho do cantiléver maior será a força de alavanca produzida sobre os
implantes, assim como o número de implantes também influenciará na distribuição
das cargas, quanto mais numerosos, dentro de um limite possível ao rebordo,
melhor será a distribuição das cargas.
A terapia protética implantossuportada também torna-se um desafio em
regiões onde há baixa densidade óssea, principalmente osso tipo IV. Misch (1990)
sugere que o carregamento progressivo do osso é um protocolo de resultados
positivos onde há melhora na densidade óssea e menos perda óssea na crista
marginal. O bruxismo também é fator determinante no sucesso de tratamento com
implantes. Estudos já comprovados (TOSUN et al., 2003) mostram que esse tipo de
tratamento não causa a parafunção mas, parece ser um agravante nesta
modalidade de reabilitação, já que causa sobrecargas às próteses, para isso
algumas questões práticas devem ser consideradas como respeitar o tempo de
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carregamento normal do implante, usar o maior número de implantes e com o maior
diâmetro possível, permitir maior liberdade de movimentos para as áreas de contato
oclusais em máxima intercuspidação, fazer uso de placas mio-relaxantes e
considerar a baixa densidade óssea como um fator de risco ao tratamento.
As complicações clínicas devido ao excesso de cargas foram verificadas por
Schwarz (2000) que relatou diferentes tipos de consequências aos implantes a às
próteses como afrouxamento do parafuso; fratura do parafuso; fratura da barra
protética; fraturas de materiais de revestimento; fratura da prótese; reabsorção
óssea marginal ao longo do implante; fratura e falha do implante.
O quadro abaixo representa resumidamente, com base na revisão de
literatura feita, os principais esquemas oclusais para cada tipo de prótese
anteriormente apresentada na Tabela abaixo (Tabela 1).
Tabela 1. Principais esquemas oclusais usados nas próteses implantossuportadas
SITUAÇÃO CLÍNICA ESQUEMAS OCLUSAIS
Implantes unitários
- Guias anteriores e lateralidade em dentes naturais - Contatos leves na mordida forte e nenhum na mordida leve - Menor inclinação das cúspides - Maiores contatos proximais - Contatos oclusais em posição cêntica
Prótese parcial fixa posterior
- Guia anterior em dentes naturais - Contatos centralizados na mesa oclusal - Menor inclinação das cúspides - Mesa oclusal estreita e minimização de cantiléver
Oclusão em próteses fixas tipo protocolo
- Oclusão balanceada bilateral x prótese total convencional - desoclusão em grupo ou mutuamente protegida X dentes naturais - Cantiléver em infra-oclusão
Oclusão em overdentures
- Oclusão balanceada bilateral - Oclusão lingualizada - Mesas oclusais planas quando houver atrofia de rebordo
Fonte: Elaborada pela autora.
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CONCLUSÃO
De acordo com as informações obtidas neste presente estudo, concluiu-se
que os objetivos principais ao se considerar a oclusão em próteses
implantossuportadas são de diminuir as sobrecargas oclusais para da melhor
maneira gerenciar possíveis complicações mecânicas.
- Há uma expressiva carência de ensaios clínicos conduzidos no campo da
oclusão em implantodontia.
- O conhecimento das diferenças biomecânicas entre dentes e implantes é
primordial num bom planejamento e que dele dependem um bom prognóstico das
próteses sobre implantes.
- Os diferentes tipos de próteses requerem diferentes tipos de planejamento e
esquemas oclusais com o objetivo de redução das forças oclusais e assim protegê-
las.
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