ANAMNESE

ANAMNESE

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____

Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________

Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________Peso:________Kg.

Estatura:________m.

Qual seu objetivo? __________________________________________________________________

Pratica Atividade Fsica? Sim NoQual(is) e a quanto tempo?___________________________________________

Quantas vezes por semana? _________________________________________

Se no pratica, j praticou? Sim NoQual(is) e por quanto tempo? ________________________________________

E a quanto tempo deixou de praticar? _________________________________

Faz quantas refeies por dia? 1 2 3 4 5 Mais de 5Faz dieta ou suplementao alimentar? Sim NoDorme quantas horas por noite? _____________________________________

fumante? Sim NoQuantos cigarros por dia? ___________________________________________

Se parou, a quanto tempo? __________________________________________

Consome bebida alcolica? Quais?___________________________________

Com que frequncia semanal? _______________________________________

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Problemas cardacos

Problemas pulmonares Tonturas Hipertenso

Bronquite

Asma Colesterol elevado

Glicose elevada

Diabetes Convulses

Fratura ssea

Cirurgia Dor de cabea frequenteFicha para Avaliao Peso: ____________ Altura: __________ IMC:_________

Permetros (Protocolo: Pollock)

D

E

Trax

____________

Antebrao_____________

Cintura____________

Brao

_____________

Abdome____________

Coxa

_____________

Quadril____________

Panturrilha_____________