FICOMICOSE (MUCORMICOSE) ORBITO-RINO-CEREBRAL

REGISTRO D E UM CASO

C. A. M. GUERREIRO* J. P. S. NOBREGA ** MONICA P. CARVALHO***

A ficomicose órbito-rino-cerebral é afecção pouco freqüente, cuja importância decorre da evolução rapidamente fatal, se não diagnosticada e tratada preco-cemente. A cavidade nasal, os seios paranasals, a órbita e o sistema nervoso central (SNC) costumam ser acometidos por fungos pertencentes à classe Phycomycetes. O termo mucormicose é restrito à infecção produzida por fungos da ordem Mucorales, da qual os agentes mais comuns pertencem aos gêneros Rhizopus e Mucor 4 ' 5 . Como a ordem Entornophthorales também é patogênica 6 , podendo causar quadro clínico semelhante, e tendo em vista a dificuldade exis­tente na identificação precisa destes fungos, o nome ficomicose parece ser mais apropriado do que mucormicose 7>8, embora esta seja a denominação corrente. A maioria dos casos é relatada em pacientes com diabetes mellitus e cetoacidose. Qualquer paciente debilitado pode tornar-se sujeito à invasão por Phycomycetes, em especial aqueles com neoplasias, queimaduras, uremia, ou submetidos a trata­mento por corticóides e outros imunossupressores 4>% 1.

Além da forma órbito-rino-cerebral, descrevem-se outras formas clínicas desta moléstia como a pulmonar 0 , a gastrointestinal, a cutânea e a dissemi­nada 2 . 4 » 5 ' 7 » 1 8 . São citadas ainda endocardite como complicação de cirurgia cardíaca, uma forma de comprometimento do SNC aparentemente por dissemi­nação intravenosa do fungo 4 e como complicação de traumatismo craniano 8 .

OBSERVAÇÃO

A.M.A. com 16 anos de idade, s exo mascul ino, branco, brasi leiro, internado em

24-11-1977 (Prontuário HC — 2.040.075-K). Cerca de 5 d ias antes o paciente começou

a que ixar - se de cefalé ia de grande intens idade acompanhada de edema e vermelhidão

no olho direito, dor local e diminuição da acuidade v isual ; u m dia antes da internação

tornou-se confuso, ag i tado e passou a apresentar tonturas e vômitos . O paciente

apresentava d iabetes mel l i tus , d iagnost icado quatro m e s e s antes , es tando em tratamento

T r a b a l h o d a Div i são de N e u r o l o g i a do H o s p i t a l d a s C l ín icas ( H C ) d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e São P a u l o . ( F M U S P ) : * P r o f . A s s i s t e n t e do D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a Cl ín ica e C i r u r g i a d a F a c u l d a d e d e Ciênc ias M é d i c a s d a U n i v e r s i d a d e E s t a d u a l d e C a m p i n a s ; * * M é d i c o A s s i s t e n t e d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a d o H C d a F M U S P ; * * * P a t o l o g i s t a do Serv iço d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a do H C d a F M U S P .

com hipog l i cemiantes orais . P o r ocasião da internação o e x a m e f ís ico reve lou: hiper-

termia (39°C), pol iadenopat ia cervical, edema e s ina i s inf lamatórios no terço médio

da hemi íace direita, tumefação e er i tema da pálpebra e discreta proptose do olho direito.

N o exame neurológico foram constatados confusão mental , desorientação, agitação,

of ta lmoplegia completa com anisocoria por midr iase paral i t ica à direi ta; f u n d o s oculares

normais ; sens ib i l idade corneana abol ida à direi ta; s ina i s de irritação meníngea . E x a m e

otorrinolaringológico — Eri tema n a região nasogen iana direi ta com reação inflamatória

in tensa de t o d a f o s s a nasal , levando a es tre i tamento do ves t íbu lo com presença de

secreçâo purulenta nesse local; lesão no paláto duro (0,5xl ,0cm) próx ima aos pi lares

à direita. E x a m e s complementares — Liquido cefalorraqueano (LCR) em punção

suboccipital : 4.266 cé lu las por mm3 (60% de neutróf i los e 40% de monóc i to s ) ; 75mg

de prote ínas; 265mg d e g l i cose ; bacterioscopia e cultura negat ivas . Radiograf ia de

se ios de face: ve lamento do se io maxi lar d ire i to e de cé lu las e tmoidais mai s anteriores .

Eletrencefa lograma: s ina i s de sofr imento cerebral no hemisfério direito, um pouco m a i s

acentuado na reg ião fronto-temporal direita. Angiograf ia cerebral carot ídea: oclusão

da artéria carótida dire i ta na altura do sifâo carotídeo. Mapeamento cerebral normal.

Tomografia computadorizada cerebral: moderada di latação ventricular.

Tendo em v i s ta a h ipótese diagnost ica de mucormicose e a importância do início

precoce do tratamento nes ta afecção, j á no primeiro d ia d e internação foi inst i tu ída

terapêutica com Anfbtericina-B por v ia intravenosa associada a outros antibiót icos ,

t endo em vista provável mening i t e bacteriana assoc iada à mucormicose. F o i estabelecido

controle d o diabetes .

Frente aos resu l taJos dos exames , em dezembro de 1977 o paciente foi submet ido

a s inusectomia maxi loetmoidal direita, sendo enviado material para cultura a qual foi

negat iva para f u n g o s ; o e x a m e anátomo-patológico revelou f icomicetose ( F i g s . 1 e 2 ) .

Com a confirmação do diagnóst ico de mucormicose foi mant ida a terapêutica com

Anfoteric ina-B em doses que variaram de 26 a 40mg por aplicação, em d ias sucess ivos

ou al ternados, na dependência d a função renal. E m 27 de fevereiro de 1978 foi a t ing ido

o total de 2 gramas, ocasião e m que foi suspensa a administração da Anfoteric ina-B

tendo em v i s ta j á ter ocorrido normalização do LCR.

Durante a internação o paciente apresentou cr i ses d e agi tação psicomotora, pol i fagia

e úlcera de córnea direita, tendo havido controle do diabetes com doses de manutenção

de 100 unidades de insul ina N P H por dia. Recebeu a l ta em 06 de março de 197S

para segu imento ambulatorial , ocasião em que apresentava, como sequela, of talmoplegia

e amaurose à direita. Rev i s to pela ú l t ima vez em junho de 1978 ocasião em que

apresentava quadro cl ínico e neurológico estabi l izado.

COMENTÁRIOS

A mucormicose, em especial a forma órbito-rino-cerebral, é afecção extre­mamente grave e de rápida evolução para óbito se não forem tomadas medidas terapêuticas precoces. Em geral está associada a outra patologia sistêmica, diabetes mellitus mais freqüentemente, sendo a cetoacidose condição que favo­rece o desenvolvimento do fungo 2 , como no paciente em questão.

Os phycomycetes são saprófitas comemente encontrados em substâncias orgânicas do solo, fezes, frutas e compotas 1» 2» 3 , 5 . 7 . Crescem em ambientes aeróbico, rico em hidratos de carbono, podendo ser cultivados a partir de material da nasofaringe e fezes de pessoas sadias v ^ M A 7 , 8 .

A porta de entrada costuma ser a cavidade nasal da qual o fungo atinge os seios paranasals e, através da veia angular, dueto nasolacrimal e vasos etmoidais, alcança a órbi ta 4 » 5 ; nesta, pelo comprometimento do nervo óptico e vasos oftálmicos pode atingir o cérebro. Outra via admitida está relacionada à invasão dos seios paranasals pela placa cribiforme 5 . Quando a disseminação do fungo se faz por via hematogênica há comprometimento de várias porções do S N C 1 8 .

O fungo apresenta grande afinidade por ar tér ias 2 , produzindo lesão da camada íntima. Segue-se trombose e infarto 4» 7 e invasão de veias e linfá-ticos 7 » 1 8 . Chamam atenção, no exame anátomo-patológico, extensas áreas infar-tadas, sendo a necrose conseqüente à trombose vascular ou supuração. Pode ocorrer necrose hemorrágica devido a trombose venosa, inclusive trombose do seio cavernoso 1 0 . Freqüentemente as artérias oftálmicas 5 e carótida in terna 1 » 1 8

são acometidas. Esta última artéria encontrava-se obstruída no paciente descrito. Estes aspectos vasculares justificam a subitaneidade da instalação do quadro clínica em muitos casos 1 ,

O quadro clínico clássico foi descrito, em 1943, por Gregory, Golden e Haymaker 2 ' 3 ' 4 . Ele costuma instalar-se em paciente com diabetes descompensado, sinusite, celulite orbitária, oftalmoplegia e meningoencefalite. A maioria dos sinais iniciais deve-se a comprometimento da cavidade nasal, seios paranasals e face 4 » 1 4 . Freqüentemente inicia-se por corrimento nasal sanguinolento, de aspecto granular 4> 7 . Obstrução nasal, dor nos seios paranasals, perfuração do septo nasa l 4 , lesão necrótica de cometo, necrose de p á l a t o 1 7 e celulite facial 4

podem ser encontrados em fases ulteriores.

O comprometimento ocular inicia-se por leve proptose, edema periorbitário, ptose palpebral, visão borrada e aumento do lacrimejamento 7 . O paciente pode apresentar oftalmoplegia completa, exoftalmo, hemorragia conjuntival 7 , midríase paralitica e cegueira, compatíveis com a síndrome de fissura orbitária por com­prometimento da base da órbita e vasos orbitários e, principalmente, trombose da artéria central da retina.

A mucormicose pode determinar sintomas e sinais dos mais variados quanto ao acometimento do SNC. Entre os mais freqüentemente observados encon­tram-se cefaléia, paralisia de nervos cranianos oculomotores, distúrbios sensitivos no território do trigêmio e comprometimento de nervo fac ia l 1 4 . Também podem verificar-se alterações do estado de consciência, deficit motor e sensitivo focai contralateral ao olho afetado, afasia e crises convulsivas 1 8 . Eventualmente ocorrem sinais de irritação meníngea com quadro de meningite primária ou secundária a outros agentes infeciosos.

A etiologia da meningite no caso relatado não pode ser determinada através dos exames feitos no LCR. Na literatura são escassos os informes sobre os

achados no LCR. Yanagisaw e col . 1 8 descrevem um paciente que teve como complicação uma meningite por germe Gram-negativo.

O diagnóstico, em que pese tratar-se de afecção rara, é altamente sugestivo quando, em paciente diabético, ocorre síndrome de ápice da fissura orbitária, sinusite, lesões em cornetos ou pálato, meningoencefalite com ou sem sinais focais.

O diagnóstico clínico é complementado pelo estudo radiológico dos seios da face, sendo considerados de importância para o diagnóstico de mucormicose os seguintes dados: destruição óssea focal parasinusal, ausência de nível líquido na posição ereta e espessamento nodular de partes moles nos limites dos seios paranasals 1> 4» 1 8. Deve-se ressaltar que o comprometimento é geralmente uni­lateral 1 . Achado já descrito em muitos casos 1 » 1 8 , é a trombose da artéria carótida interna também apresentada por este paciente.

O crescimento do fungo em meio específico nem sempre é observado. Quando ocorre deve ser valorizado ainda que possa ser igualmente obtido em material proveniente de pessoas normais. O diagnóstico definitivo só é esta­belecido quando se identifica o ficomiceto em material de biopsia 3,4,7,9,18.

Apesar do amplo diagnóstico diferencial, salientam-se algumas patologias por comprometimento orbitário: candidíase, aspergilose x» 4, doenças granuloma-tosas como tuberculose, neoplasias primárias ou metastática de faringe, seios e órbitas e trombose de seio cavernoso 4 .

Como a doença evolui de maneira rápida, o prognóstico depende funda­mentalmente da adoção da terapia adequada, de modo agressivo e precoce. Inicialmente o prognóstico desta doença era sombrio com uma mortalidade de aproximadamente 90% 3 > 4 ; ainda hoje, apesar dos avanços terapêuticos, são elevadas a morbidade e a mortalidade e as estatísticas mais recentes mostram mortalidade ao redor de 5 0 % 4 .

A terapia deve basear-se no controle da moléstia de base, geralmente dia­betes; debridamento cirúrgico dos focos nasais e paranasals e eventualmente, das partes moles comprometidas, sendo muitas vezes, nessárias repetidas e extensas ressecções; utilização da Anfotericina Β por via intravenosa nas doses convencionais e na dependência da tolerância de cada paciente.

No caso registrado, o estabelecimento da terapêutica adequada pode justi­ficar a evolução satisfatória observada, ressaltando-se a pronta correção da cetoacidose e a administração da Anfotericina-B.

RESUMO

Registro de caso de mucormicose órbito-rino-cerebral em paciente diabético e em cetoacidose, com quadro clínico característico e que apresentou boa evo­lução graças ao tratamento iniciado precocemente. É feito um resumo dos principais registros da literatura a respeito da patologia.

SUMMARY

Orbit-rhino-cerebral phycornycosis: a case report.

The case of a 15 years old white man, diabetic in cetoacidosis, with a orbit-rhino-cerebral phycomycosis is reported. The illness had an acute onset and the treatment was iniciated early with Amphotericin-B and unilateral osteo­tomy of maxillary and ethmoidal sinus. With this treatment the patient did well with residuals of ophtalmoplegia and amaurosis on the right. Interesting investigation aspects are the occluded internal carotid on the same side of the affected orbit and the CAT-SCAN finding of moderated ventricular dilatation (two month after hospital admission). Mycology, pathophysiology, histopatho¬ logy, clinical aspects, diagnosis and therapy are discussed, comparing the findings of this case with available literature. An increased number of survivors can be expected with earlier recognition and more aggressive therapy. Treatment of the underlying debilitating disease, Amphotericin-B and surgical debridement of necrotic tissue, are frequently necessary such as observed in the case reported. The favorable results ootaineü with the proposed managment are stressed.

R E F E R E N C I A S

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