FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR - …ortobook.com.br/wp-content/uploads/group-documents/19/1349042927... · de traumatismo espinhal. Os primeiros poucos minutos após a lesão

ORTOPEDIA E

TRAUMATOLOGIA

Hospital São Lucas Santa Casa

Dr. Larsen

FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR

INTRODUÇÃO

Dr. Larsen

1.  Anatomia e fisiopatologia 2.  Neurologia 3. Biomecânica 4. Diagnóstico por imagem 5. Classificação 6. Avaliação inicial 7. Tratamento farmacológico 8. Fraturas despercebidas da coluna 9. Estabilidade 10. Tratamento


INTRODUÇÃO

Dr. Larsen

Lesão neurológica em 40% dos pctes com fratura cervical e em 15% a 20% com fratura toracolombar

Causa mais frequente de lesão da coluna vertebral: 45% acidente automobilístico 20% quedas 15% esportes 15% atos de violência Obs.: em idosos (>75anos), 60% são por queda. Incidência: 4 homens : 1 mulher.


ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA

Dr. Larsen

Conhecimento básico de estruturas ósseas e neurológicas

Conhecimento do padrão da fratura possibilita avaliar a estabilidade, risco de lesão neurológica e tratamento específico



Dr. Larsen

Medula Espinhal Preenche 35% do canal ao nível do atlas (C1) e 50% nos outros níveis. O restante do canal é preenchido por LCR, gordura epidural e duramáter.

Raízes: C1-C7 saem acima da vértebra correspondente C8 sai entre C7 e T1 T1 abaixo, saem abaixo da vértebra correspondente



Dr. Larsen

Medula Espinhal

Motor: os neurônios motores superiores originam-se

no córtex cerebral, cruzam para o lado oposto, descem no trato corticoespinhal lateral para fazer sinapse com os seus respectivos neurônios motores inferiores no corno anterior na substância cinzenta.



Dr. Larsen

Medula Espinhal

Sensitivo: entrada ascendente no corno posterior da

substância cinzenta passando por diferentes áreas da medula, dependendo do tipo de sensibilidade.



Dr. Larsen



Dr. Larsen

Cauda Eqüina Raízes motoras e sensitivas abaixo do cone medular. Tendem a ser menos traumatizadas, porque dispõem

de mais espaço no canal e não estão fixadas no mesmo grau que a medula espinhal.



Dr. Larsen

Arco Reflexo Via sensitivo motora simples capaz de funcionar sem

axônios ascendentes ou descendentes, logo, se o nível do arco reflexo estiver intacto, o reflexo funcionará mesmo com lesão espinhal em nível superior.



Dr. Larsen

Choque Espinhal Disfunção do tecido nervoso da medula espinhal baseada em interrupção fisiológica e não estrutural.

O choque espinhal resolve-se quando os arcos reflexos abaixo do nível de lesão voltam a funcionar, como por exemplo o reflexo bulbocavernoso, que retorna em até 24h em 99% dos pacientes.



Dr. Larsen

Choque Neurogênico Hipotensão vascular + bradicardia como resultado de traumatismo espinhal.

Os primeiros poucos minutos após a lesão medular associam-se com hipertensão e taquicardia, com uma subseqüente diminuição da PA e do pulso. É atribuído à interrupção traumática da eferência simpática T1-L2 e ao tônus vagal sem oposição.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

As lesões podem ser: Primárias (ocorrem no momento do trauma):

Contusão: principal mecanismo, por absorção de energia cinética, com morte neuronal e hemorragia.

Compressão Estiramento Laceração

Secundárias (isquemia e edema), que resultam de processos reacionais.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Lembrar sempre que a compressão vista no

momento do diagnóstico pode não ser a mesma do momento do trauma (luxações instáveis).


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Padrões de lesão neurológica: Distinguir inicialmente entre: Lesões Completas Lesões Incompletas


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Padrões de lesão neurológica: Lesões completas: se manifestam por perda motora e

sensitiva total, distalmente à lesão, com reflexo bulbocavernoso presente.

Reflexo bulbocavernoso presente (S3/S4), choque espinhal ausente.

A recuperação é vista em apenas 3% nas primeiras 24 horas, e virtualmente nunca após 24 a 48 horas.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Padrões de lesão neurológica: Lesões Incompletas: lesões em que alguma função

motora ou sensitiva é preservada distalmente à lesão medular, tem um bom prognóstico pelo menos para alguma recuperação motora funcional.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Escala de FRANKEL dos déficits neurológicos em pacientes com trauma raquimedular :

A.  Função motora e sensitiva ausentes B.  Sensibilidade presente, e Função Motora ausente C.  Sensibilidade presente, e FM presente mas não útil (graus 2 ou 3) D.  Sensibilidade presente, e FM ativa e útil (graus 4 e 5) E.  Sensibilidade presente, e FM normal.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

ASIA


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Sd. da Medula Espinhal:

Sínd. Medular Central

É a lesão medular incompleta mais comum

Consiste da destruição da área central da medula espinhal, incluindo tanto a substância cinzenta, quanto a branca.

Afeta mais comumente os tratos responsáveis pelos MMSS, poupando as pernas, causando uma quadriparesia envolvendo principalmente as extremidades superiores. A preservação sensitiva é variável, mas geralmente há preservação da sensação sacral à aplicação de um alfinete.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen


Sínd. Medular Central Normalmente os pacientes exibem recuperação imediata quando postos em tração. O prognóstico é variável mas mais de 50% retomam o controle vesical e intestinal, voltam a andar e melhoram a função da mão.

Esta síndrome geralmente ocorre em pessoas mais idosas com osteoartrose, por um mecanismo de hiperextensão, sendo que a medula fica imprensada entre o corpo vertebral anteriormente e o ligamento amarelo deformado posteriormente.

Também pode ocorrer em jovens por lesões em flexão.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen


Sínd. de Brown-Séquard

Lesão de qualquer das metades da medula espinhal, sendo comumente o resultado de uma fratura laminar ou pedicular unilateral, lesão penetrante ou rotacional resultante de uma subluxação.

Se caracteriza por debilidade motora no lado da lesão e perda contralateral da sensação de dor e temperatura.

O prognóstico é bom, com significativa melhora neurológica.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen


Sínd. Medular Anterior

Causada por lesões em hiperflexão, os fragmentos ósseos comprimem a medula e a artéria espinhal anterior.

Perda motora completa, e perda da discriminação da dor e da temperatura abaixo do nível de lesão.

As colunas posteriores são poupadas em graus variáveis o que explica a preservação do tato profundo, sentido de posição e sensação vibratória.

O prognóstico é sombrio.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen


Sínd. Medular Posterior

Envolve as colunas dorsais e produz uma perda do sentido vibratório e de propriocepção, enquanto que as outras funções motoras e sensitivas estão normais.

É rara e comumente associada a lesões em extensão.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen


Sínd. Mista

É uma combinação não classificável de várias síndromes.

Descreve a pequena percentagem de lesões incompletas da medula espinhal que não se enquadram em nenhuma síndrome acima descrita.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen


Sínd. do Cone Medular

Lesão da raízes e nervos lombares no interior do canal espinhal, resulta em arreflexia da bexiga, intestino e extremidades inferiores.

Ocorrem entre T11 e L2, resultando em uma paralisia flácida no períneo e na perda de controle de toda a musculatura perianal e da bexiga.

A natureza irreverssível desta lesão fica comprovada pela ausência do reflexo bulbocavernoso, e do reflexo perianal.

A função motora das extremidades inferiores entre L1 e L4 poderá estar presente, se as raízes nervosas estiverem presentes.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen


Sínd. da Cauda Eqüina

Lesão entre o cone e as raízes dos nervos lombosacrais no interior do canal espinhal, também resulta na arreflexia da bexiga, intestino e MMII. Diante de uma lesão incompleta da cauda eqüina todos os nervos periféricos para a bexiga, intestinos, área perianal e extremidades inferiores perdem sua função, os reflexos bulbocavernoso e anal, além de toda atividade reflexa dos MMII estará ausente, indicando a ausência de função da cauda eqüina.

Geralmente ela se apresenta como uma lesão neurologicamente incompleta.


Dr. Larsen


A=B

NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Sinais de bom prognóstico nas lesões medulares : 1)   Preservação de algum movimento voluntário, incluindo

movimentos dos dedos ou contração voluntária do esfíncter anal

2) Preservação da sensação perineal indica que as raízes sacrais estão poupadas e a melhora neurológica é possível.


NEUROLOGIA

Dr. Larsen

Sinais de mau prognóstico nas lesões medulares: 1)   Reflexo bulbocavernoso 2)   Reflexo superficial anal 3)   Flexão lenta dos dedos e extensão na estimulação plantar; 4) Presença de priapismo.


BIOMECÂNICA

Dr. Larsen

Compreender a biomecânica é importante para interpretar o mecanismo de fratura e um programa eficaz de tratamento.

Movimentos da coluna:

O movimento principal é por angulação.


Angulação

Flexão extensão no plano sagital

Flexão lateral no plano frontal

Rotação em torno do eixo craniocaudal

Translação

Ântero posterior no plano sagital

Médio lateral no plano frontal

Alongamento ou encurtamento do eixo craniocaudal por translação vertical

BIOMECÂNICA

Dr. Larsen


BIOMECÂNICA

Dr. Larsen

A maioria das lesões ocorrem nesta área de transição

toracolombar, em que há modificação da orientação das facetas no plano coronal para sagital, e modificação da cifose torácica para lordose lombar.

A junção toracolombar é a 1ª zona móvel distal à

influência estabilizadora da caixa costal, atuando como fulcro de movimento para o tórax.


BIOMECÂNICA

Dr. Larsen

Forças:

Os corpos vertebrais e os discos funcionam principalmente para suportar cargas compressivas, e os processos espinhosos para resistir à tração.


BIOMECÂNICA

Dr. Larsen

Conceito das Colunas de Denis:

A coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, a porção anterior do disco, e a metade anterior do corpo vertebral

A coluna média: ligamento longitudinal posterior, a parte posterior do disco e a metade posterior do corpo vertebral.

A coluna posterior: pedículo, facetas, lâminas e o complexo ligamentar posterior (ligamento supra-espinhal, infra-espinhal, amarelo, e cápsula das articulações facetárias).


BIOMECÂNICA

Dr. Larsen


Conceito das Colunas de Denis:

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Dr. Larsen

O estudo radiográfico permite localizar o nível da

lesão, sugerir lesões de partes moles e fornece as informações necessárias para determinar a estabilidade da lesão.



Dr. Larsen

Rx: determinar a fratura e sua localização. - AP: presença de hematoma paraespinhal pode ser evidenciado

pelo alargamento da linha paraespinhal na coluna torácica e pela modificação da sombra do psoas na área lombar.

- Perfil: colapsos vertebrais, exagero na lordose lombar pode ser

evidência de fratura-luxação. A distância aumentada entre os processos espinhosos adjacentes pode ser evidência indireta de lesão ligamentar. O desalinhamento ou rotação das apófises espinhosas, num paciente não escoliótico, pode ser evidência de dano no arco neural ou complexo ligamentar posterior.



Dr. Larsen

TAC: é o exame ideal para complementar os achados

radiográficos, fornecendo informações sobre a coluna média e os elementos posteriores. Demonstra com precisão o estreitamento do canal raquidiano, e a presença de fragmentos dentro dele.



Dr. Larsen

RNM: lesões intramedulares, extramedulares, e radiculares

são mais precisamente diagnosticadas.



Dr. Larsen

Mielografia: Raramente usada em trauma agudo. Principal indicação em lesão aguda lesão incompleta

causada por material não ósseo, tal como hérnia de disco ou hematoma.


CLASSIFICAÇÃO

Dr. Larsen

-  Holdsworth: baseado em duas colunas

-  Fergusson e Allen

-  AO

-  Denis: maior aceitação, teoria das três colunas (que podem falhar individualmente ou em combinação).


CLASSIFICAÇÃO

Dr. Larsen

AO


CLASSIFICAÇÃO - DENIS

Dr. Larsen


Tipo da Fratura Mecanismo

Compressão Anterior Flexão anterior

Lateral Flexão lateral

Explosão

A Carga axial

B Carga axial mais flexão

C Carga axial mais flexão

D Carga axial mais rotação

E Carga axial mais flexão lateral

Cinto de segurança

Tipo Chance (osso) Flexão distração

Através de Tec. Moles Flexão distração

Fratura Luxação

Flexão rotação Flexão rotação

Flexão distração Flexão distração

Cisalhamento Cisalhamento (AP ou PA)

CLASSIFICAÇÃO - DENIS

Dr. Larsen


Col. Anterior Col. Média Col. Posterior

Compressão Compressão Nenhum Nenhum ou distração (em lesões graves)

Explosão Compressão Compressão Nenhum ou distração

Distração Nenhum ou compressão

Distração Distração

Fratura Luxação

Compressão e/ou rotação, cisalhamento

Distração e/ou rotação,

cisalhamento

Distração e/ou rotação, cisalhamento

ESTUDOS RADIOGRÁFICOS

Dr. Larsen

Fratura Compressão: Rx: a altura anterior do corpo vertebral está

diminuída, altura posterior permanece normal. Normalmente são estáveis e raramente envolvem

comprometimento neurológico.



Dr. Larsen

Fraturas de Explosão: Uma queda de altura de pé é o mecanismo típico desta fratura. Rx perfil: diminuição da altura do corpo vertebral. Rx AP: aumento da distância interpedicular. Coluna posterior

habitualmente está poupada, porém quando há associação com angulação anterior pode haver lesão do complexo ligamentar posterior criando uma fratura explosão instável.

São descritos 5 tipos:



Dr. Larsen

Fraturas de Explosão:

A – afeta ambas as placas terminais B – apenas a placa terminal superior C – placa terminal inferior D – envolve rotação E – encunhamento lateral do corpo vertebral



Dr. Larsen

Fraturas por Flexão Distração:

O mecanismo típico é uma colisão frontal de veículo a motor enquanto usando um cinto de segurança subabdominal.

A ruptura das 3 colunas pode comprometer principalmente osso (Fratura tipo Chance) ou ligamentos e pode estender-se a mais de um nível espinhal.



Dr. Larsen


Fraturas por Flexão Distração: Rx AP: distância aumentada entre as apófises espinhosas. Rx perfil: aparece aumentada a altura posterior. Raramente se associam com lesões neurológicas, a não ser que uma quantidade

importante de translação seja observada no perfil, mas aí se estará lidando com uma fratura-luxação.


Dr. Larsen

Fratura–Luxação: Ruptura das 3 colunas por uma

combinação de compressão, tensão, rotação e/ou cisalhamento.

Por flexão-rotação, a coluna

anterior falha por compressão e rotação, enquanto a coluna média falha principalmente em rotação.



Dr. Larsen

Fratura–Luxação: Por flexão-distração diferem das lesões

tipo Chance, pela presença de translação importante, lesão esta muito instável associada a comprometimento neurológico, lacerações durais e lesão intra-abdominal, de órgãos retroperitoneais



Dr. Larsen

Fratura–Luxação: Por cisalhamento: todas as 3 colunas falham por forças de cisalhamento, que podem ser póstero-anterior, ou ântero-posterior. Nas PA os corpos vertebrais permanecem intactos, porém há múltiplas fraturas pelo arco posterior, consequentemente a lâmina destaca-se do segmento do corpo vertebral desviado

anteriormente, resultando em uma lâmina flutuando livremente, e lacerações durais ocorrem com freqüência. Nas lesões AP o arco posterior pode ser desviado posteriormente sem que a faceta inferior limite o desvio, portanto nestes casos raramente ocorrem lacerações durais.


AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen

ADCDE Decúbito dorsal sobre uma prancha com a coluna

cervical imobilizada. Suspeitar em todos os pacientes politraumatizados,

especialmente aqueles que estão inconscientes, intoxicados ou com lesões na cabeça e pescoço.


AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen

Externamente procuram-se sinais de deformidade na coluna, escoriações e equimoses no dorso, desnivelamento ou degraus nos processos espinhosos vertebrais.

Com o paciente acordado testa-se a força motora, e a sensibilidade.


AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen

Os principais reflexos a serem testados são: - Plantar (Babinski, que significa a presença de extensão do hálux e os artelhos

se espalham, denotando lesão do neurônio motor superior); - da Crista Tibial (Oppenheim, significado igual ao Babinski)

- Cremastérico (T12-L1) – provocado estimulando-se a face interna da coxa proximal e avaliando-se a resposta da bolsa escrotal, anormal é quando não há reação da bolsa;

- Piscadela anal (S2-S4) – estimulando-se a pele em torno do esfíncter anal, anormal é a ausência de contração;

- Reflexo bulbocavernoso (S3-S4) – no homem envolve espremer a glande, e na mulher pressão sobre o clítoris, e sentir o esfíncter anal contrair-se de encontro a um dedo enluvado.


AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen


Reflexo Bulbocavernoso

AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen


Reflexo e Tônus anal

AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen

Tratamento Farmacológico: Glicocorticóides: Corticosteróides: Antagonistas dos opiáceos: hormônio liberador da tirotropina (TRH) Antagonistas dos receptores dos opiáceos: naxolona

Iniciar metilpredinisolona (meticorten) nas primeiras 8h após o

trauma:

30mg/Kg IV em bolo por 15 min, e após 45 min (1h), 5,4mg/Kg por 23h


AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen

Fraturas Despercebidas de Coluna: Retardo de diagnóstico no trauma de:

- coluna cervical é 22 a 33% - coluna toracolombar cerca de 5%

A principal causa é o baixo índice de suspeição, intoxicação,

politraumatismos, nível diminuído de consciência, e fraturas não contíguas de coluna (4% a 5%).

50% a 60% dos pacientes com lesão espinhal têm uma lesão não

espinhal associada.


AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen

Estabilidade das Fraturas:

Segundo White e Panjabi, instabilidade espinhal: “é a perda da capacidade da coluna de, sob cargas

fisiológicas, manter as relações entre as vértebras de tal maneira que não haja nem lesão nem subsequente irritação da medula espinhal ou de suas raízes, além disso não haja nenhum desenvolvimento de deformidades ou dor incapacitantes”.


AVALIAÇÃO INICIAL

Dr. Larsen

Critérios de Instabilidade / White e Panjabi: Ø  Fraturas com lesões neurológicas associadas, uma vez que a

coluna já falhou como estrutura protetora (exclui traumatismo penetrante).

Ø  Falha de pelo menos 2 das 3 colunas de Denis.

Ø  Perda de 50% da altura do corpo vertebral

Ø  Angulação da junção toracolombar maior do que 20°.


TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

Dr. Larsen

Permanece sendo o padrão para as fraturas por compressão e

algumas por explosão brandas.

É importante não igualar instabilidade a tratamento operatório (Ex.: fratura por compressão com perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral ou uma angulação maior que 20º pode ser considerada instável, mas ainda responderia bem ao tratamento em aparelho gessado bem modelado em hiperextensão).


TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

Dr. Larsen

Fratura Compressão: Geralmente são estáveis, raramente envolvem comprometimento

neurológico. Na maior parte são tratadas sintomaticamente, a deambulação precoce é

incentivada com uma órtese, ou um gesso em hiperextensão. Porém, quando há perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral,

angulação de mais de 20º ou múltiplas fraturas por compressão adjacentes, é considerada instável e exige tratamento em um aparelho gessado em hiperextensão ou possivelmente uma redução aberta e fixação interna usando-se instrumentação e artrodese posteriores, dependendo da gravidade. posterior com artrodese instrumentada dependendo da gravidade.



Dr. Larsen

Fratura Explosão: Ø  Fratura estável, ausência de lesão neurológica:

aparelho gessado em hiperextensão.

Ø  Lesão neurológica, perda de altura do corpo vertebral maior que 50%, angulação maior que 20º ou comprometimento do canal maior que 30%: estabilização precoce posterior afim de restaurar o alinhamento.



Dr. Larsen

Fratura por Flexão Distração: Ø  Fraturas tipo Chance (através do osso): aparelho

gessado em hiperextensão

Ø  Colunas anterior e média falham por ruptura ligamentar: artrodese posterior da coluna com sistema de compressão



Dr. Larsen

Fratura Luxação: Ø  Usualmente associadas a comprometimento neurológico

grave.

Ø  O objetivo é realinhar a coluna vertebral e fornecer estabilização posterior de modo a possibilitar mobilização precoce, que diminui a morbidade e a mortalidade e ao mesmo tempo aumentando a capacidade do paciente de retornar a um estilo de vida produtivo.


TIPOS DE INSTRUMENTAÇÃO

Dr. Larsen

ü  Hastes de Harrington: considerada “padrão ouro”. Classicamente fixa três vértebras acima e duas abaixo da lesão.

ü  Hastes espinhais de ganchos travados (Hastes de Jacobs): mais rígida, mais forte e demonstrou permitir mobilização mais precoce do paciente, tempo mais curto de reabilitação, e mais alta porcentagem de pacientes retornando a um estilo de vida funcional quando comparada à Haste de Harrington.


TIPOS DE INSTRUMENTAÇÃO

Dr. Larsen


ü  Hastes de Cotrel-Dubousset: bastante flexível, principalmente para fraturas torácicas

ü  Hastes de Luque: não é adequada ao tratamento de fraturas

ü  Sistemas de parafusos pediculares podem ser divididos em: Sistema de hastes-parafusos (mais versátil) e; Sistema de placas-parafusos

ORTOPEDIA E

TRAUMATOLOGIA

Hospital São Lucas Santa Casa

Dr. Larsen


Documents

FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR - …ortobook.com.br/wp-content/uploads/group-documents/19/1349042927... · de traumatismo espinhal. Os primeiros poucos minutos após a lesão