Guia Básico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas

Coordenadores Cientfficos

Dan l. Waitzberg

Maria Carolina Gonçalves Dias

Conselho Cientffico

Denise Evazian

Maria Emília l. E Cruz

Solange R. Fusco

Ana Cristina Oliveira de Souza

Mirian Teresa Matsufugi

André Dong Won Lee

Mórcia l. M. Marin

Nidia Denise Pucci

NUTRIÇÃAbdala - Nutrição na Envelhecer

A((ialy e Aquina - Próticas de Nutrição Pediótrica

Almeida - Diabetes Me/Ii!us - Uma Abordagem SimpliFicado para

Profissionais da Saúde

Anwno e Brasil Nulri~õo Dietétic[J em Clínico Pediólrico

Bella, Maceda e Palha - A Criança Que Não Come - Guia de

TrotornentoePrevençõo

Benzecry - Tabelo para Avaliação de Consuma Alimentar em Medidas

CoseirasS'edição

Bi((]lho Lona - O Livro de Estímulo à Amllmenta~ijo - Uma VisDo

Biológico, Fisiológico e Psicológico-Compartomentol do

Amomentoçõa

Bodinski Dieloleropia - Princípios e Prótico

Brago lobela de Balsa de Colarias paro Dietas

Carne ira A Obesidade sob o Visão de um Psiquiatra

Chugus Nutrição Enteral e Parenteral na UlI - Vai. 11 - Série

AMIB

Chcmin - Cardápios - Guia Prático poro sua Elaboração

Don Oieto,NutriçõoeCâncer

Don Nutrição Qral, Enterol e Parenterol na Prótica C1inico 3' ed. (1vais.)

De Angelis - Alergias Alimentares

De Angelis Impartindo de Alimentos Vegetais no Prateção da

Saúde

De Angelis - Fome Oculto - Bases Fisiológicos para Reduzir seu

Risco Através da Alimentação Saudóvel

De Angelis Riscas e Prevenção da Obesidade

Dias Rego - Aleitamento Materno

Diniz O Leite Humano: A Suo Importância na Alimentação do Recém-

Nas<ida

Eguti Manual de Pracedimentas de Nutrição e Dietética

Evangelisto Alimentas - Um Estuda Abrangente

Evunyelisto - Dicionário Técnico de Nutrição

Evnngelisto - Tecnologio de Alimentos l' ed.

re/OIboum - Nutrição do Recém-Nascida

rrsliOlg Obesidade na InFãncia e na Adalescéncia

lisberg e Medeiros - Adolescência .. Quantas Dúvidos!

risherg, Wehba e (ozzolino - Um, Dois, Feijão com Arroz

A Alimentação na Brasil de Norte o Sul

Irllllco Tallelo de Composição Quimica dos Alimentas 9' ed.

IIOllca e (haloub - Dietas, Receitas e Valores Colóricos

Propriedndes Gerais dos Alimentos 3~ ed.

111""11 Gaill para Alimentas Industrializadas - Light e Dier

GUlLldu Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica - Cirurgia

rlII Ollosrdodo

GU!lH!O O Que Você Deve Saber sobre Dietas, Vitaminas, Sais

MrlllHui\ o Orlomolecular

1ll1lllrlU, Prro\, Alvos o MonnarirlO - Terapia Nutricionol

1'1l11l1r1l""Y 11 lUlld{J!uf Microbiologio dos Alimentos

Gamez - Interação Alimentos Medicamentos

InCor - Os [hels da Coração

InCor - Manual de Dietoterapio e Avaliação Nutricional do Serviço de

Nutrição e Dietética da InCor (USP)

lancho Ir. - Nutrição e Metabolismo Aplicodas ó Atividade Matora

Lopes dos Santos - Guio Prótica de Dietas Enterois

Maculevicius - Manual de Organiza~ão do Loctório

Mandelbaum Garcia - Atendimento Sistematizado de Nutricão

Marinha - Coma Amamentar o Seu Bebê '

Marinho - Desvendando as Mistérios da Amomentoção

Medirest - Manual dos Dietas Hospitalares

Medranha - Epidemialagia

Menezes e Bertolo - Guia Culinário com Alimentos Funcionais: 101

ReceitosPrevenlivoseTerapêuticas

Merina - O Livra de Doces-Receitas paro Diabéticos e Dietas de Baixa

Caloria

Milech e Oliveira - Diabetes Me/litas - Clinico, Diagnóstico e

Tratamento Multidisciplinor

Moura - Dicionário de Culinória e Termos Afins -Inglês-Português!

Português-Inglês

Nivalda Pinha - Manual de Natriçãa Oncológ;co - Bases Clínicos

Nassif, Forage e leidam - Nutrição - Cosas Clínicos e Questães de

Múltipla Escolha

OHT (One-Hundred Trading) - Contagem de Corbaidratas - mais Fócil que

Contaralé3

Olgané - Nutrição Humana - Auto-Avaliação e Revisão

Oliveira Poli - Manual de Medido Articular

OMS (Organização Mundial de Saúde) - Manual de Necessidades

Nutricionois Humanas

Paian e Alves - Integraçãa Hormanal do Metabolismo Energético

Pons e Telles - Terapia Nutríeianal do Paeiente Crítica - Um Visão

Pediótrico

Pratósia da luz - Nem Só de Ciéncia se Faz a Curo l' ed.

Reggialli - Planejamento de Cardópias e Receitas poro Unrdades de

Alimenta~ão e Nutrição

Reggiolli e Benedicto - Manual de Dietas para o Restaurante

Industrial

Ricco, Dei Ciampo e Nogueira - Aleitamento Materno -

Passagens e Transferência Mãe-Filha

Riedel - Cantrale Sonitória das Alimentas

Solzono, Radovan, Peno e Raw - Genômico

Série Ciência, 1eeoologio, Engenharia de Alimentos e

Nutrição

VaU Baruffaldi e Oliveira - Fundamentas de Tecnolagio de

Alimentos .

Settineri - Nulrj~ão e Atividade Físico

Silveira - Nutrição-Coletfinea de Perguntas e Respostas para Concursos

SPSP (Soe. Ped. SP) - Carraza e Falcão - Manual Bósica de

Apoio Nutricíonol em Pediatria

SPSP (Soe. Ped. SP) - Série Atualizaçães Pediótri,as

VaI. 1 Palma - GastraentOlalagia e Nutrição

VaI. 4 Casta e Morbo - O Recém-Nos<ida de Muita Baixo Peso e a

Ambiente

VaI. 6 Calliori - Endacrinalagia

VaI. 7 Cordosa - Temos da Momento em Nutrição Pediótrico

Szega - Videa Atlas 01 Obesity Surgery

Teixeiro - Administro~ão Aplicado às Unidades de Alimentação e Nutrição

Telles e Tannuri - Suporte Nutriciono! em Pediatria

Tirapegui - Nutrição - Fundamentas e Aspectos Atuais

Vilela - Intradaçãa ao Diagnóstico Nutricianal

Vincent-Internet - Guio paro Profissionais da Saúde 20. ed

Guia Básico de Terapia Nutricional

MANUAL DE BOAS PRÁTICAS

Um Trabalho da Equipe Multiprofissional deTerapia Nutricional do Instituto Central do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP

COORDENADORES CIENTÍFICOS

DAN L. WAfTZBERG

MARfA CAROLINA GONÇALVES Df AS

CONSELHO CIENTÍFICO

DENfSE EVAZfAN

MARfA EMÍLIA L. F CRUZ

SOLANGE REGfNA G. Fusco

ANA CRfSTlNA OLIVEfRA DE SOUZA

MfRiAN TERESA MATSUFUGf

ANDRÉ DONG WON LEE

MARCfA LÚCfA DE MARiO MARiN

NfDfA DENfSE PUCCf

.\AtheneuSão Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte

São Paulo-EDITORA A THENEURua JesuÍno Pascoal, 30

Tels.- (11) 3331-9186 • 223-0/43·222-4199(R. 25, 27, 28 e 30)Fax: (11) 223-55/3E-mail: [email protected]

Rio de Janeiro - Rua Bambina, 74Tel.: (21) 2539-/295Fax: (21) 2538-1284E-mail: [email protected]

Ribeirão Preto - Rua Barão do Amazonas, 1.435Tel.: (16) 636-8950 • 636-5422Fax.' (16) 636-3889E-mail: [email protected]

Belo Horizonte - Rua Domingos Vieira, 319 - Con}. 1./04

Autores

ANDRÉ DONG WON LEE

Médico Assistente do Departamento de Cirurgia doAparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP

Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP

Bibliografia

PLANEJAMENTO GRAFICO/CAPA: Equipe Atheneu

I. Dieta na doença 2. Dietoterapia 3. Nutrição L Waitzberg,Dan L. lI. Dias, Maria Carolina Gonçalves. TIl. Título.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

DENISE EVAZIAN

Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP


DAN L. WAITZBERG

Médico Associado da Disciplina de Cirurgia do Departamento deGastroenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP

Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP

ANA CRISTINA OLIVEIRA DE SOUZA

Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do AparelhoDigestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP


CDD-615.854NLM-WB 400

Índice para catálogo sistemático

05-4034

Waitzberg, D.L., Dias, M.C.G.Guia básico de terapia nutricional - Manual de boas práticas

/ coordenadores Dan L. Waitzberg, Maria Carolina GonçalvesDias. - São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

1. Dietoterapia 615.854

2. Terapia nutricional 615.854

WAITZBERG, D.L., DIAS, M.c.G.

Guia Básico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas

© Direitos reservados à ED/TORA ATHENEU - São Pau/o, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto,Belo Horizonte, 2005

MÁRCIA LÚCIA DE MÁRIo MARIN

Farmacêutica Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Farmácia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP


MARIA CAROLINA GONÇALVES DIAS

Nutricionista Diretora Técnica do Serviço de Atendimento Ambulatorial da

Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clinicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.

Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional

de Terapia Nutricional, EMTN HC-FMUSP

MARIA EMÍLIA L. F. CRUZ

Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do Aparelho

Digestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.

Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNu triciona I, EMTN HC-FMUSP

MIRIAN TERESA MATSUFUGI

Farmacêutica da Divisão de Farmácia do Instituto Central

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, HC-FMUSP.


NIDIA DENISE PUCCl

Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.


SOLANGE REGINA G. Fusco

Enfermeira Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de

Enfermagem do Instituto Central do Hospital das Clinicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.


Dedicatória

Aos profissionais da saúde

empenhados nodesenvolvimento da

terapia nutricional no Brasil.

Prefácio

A obra-prima, os produtos de massa e os

padrões de qualidade em suporte nutricional

Joel Faintuch

Quem visita as históricas cidades mercantis do norte da Europa, e princi

palmente a Grande Praça de Bruxelas, se surpreende com a beleza e imponência das casas das Corporações de Oficioso Uma simbiose medieval entresindicato trabalhista e conselho projissional de classe. Estas entidades

traçavam normas e regulamentos para padeiros, açougueiros, pintores oualfaiates, ao mesmo tempo defendendo seus salários e direitos.

Data desta época a obra-prima. Todo candidato à corporação, além deatender aos estatutos pertinentes, deveria apresentar um trabalho pessoalde grande impacto e apuro técnico, que demonstrasse cabalmente suacompetência.

Avançando o calendário para o século XXI nos deparamos com o mundodominado pelas mercadorias industrializadas e manufaturadas aos milhares, se não aos milhões. Seus beneficios são inegáveis, e aliás seriainconcebível uma vida moderna sem produtos de consumo amplamentedisponíveis como roupas, calçados, alimentos enlatados e congelados,geladeiras, automóveis e incontável parafernália adicional.

Onde se insere a atuação do projissional da nutrição clínica, responsávelpela assistência nutricional oral, enteral e parenteral? Ele viveria na erado trabalho individual, voltado para o paciente, e priorizando empatia ecalor humano, ou contrariamente só haveria espaço para desempenhosglobalizados e codificados, eficientes, porém impessoais? Em outras palavras, cozinha de autor ou refeições industriais?

Todos aprendemos na universidade que pacientes não são parajitsos nemovos de galinha, e a relação profissional-paciente é algo sagrado e dignoda maior seriedade e respeito. Escutamos igualmente que uma vez devidamente graduados e qualificados, só respondemos perante o paciente, o

código de ética e a nossa consciência. Embora muitas circunstâncias possam conspirar contra a massificação ou uniformização das condutas e das

terapêuticas, sejam elas nutricionais ou de outra natureza, dados apon-

'/1/ lflll.' a existência de protocolos reduz a taxa de complicações, a pres'/(iio inadequada e a iatrogenia em saúde,

IIC'II/ .folhear este manual básico se dará conta do grande esforço realiza

I {le/a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das/íllicas em normatizar e organizar, sob o formato de boas práticas os'o('edimentos relativos às terapias nutricionais enteral e parenteral com'{I{'cia/atenção às exigências da ANVISA e do Ministério da Saúde,

'lhe, no entanto, a reflexão de que uma normatização rígida poderia implirI' risco teórico de complicações e até de atritos éticos, caso adotada às'gas ou por alguém desprovido do lastro cientifico indispensável. No enli/O,as vantagens do presente trabalho, em muito, superam as potenciais'.I' vantagens, principalmente ao se abrir caminho de maneira organizadaIra rastreamento e avaliação nutricional de rotina, melhor controle de

I'II//ados, diagnóstico precoce das complicações e monitorização da quafade, E qualidade é uma das palavras-chave do momento, de mãos dadas/1/ confiabilidade, custo, reprodutibilidade, segurança e eficiência.

(el/1assim o garante são as instituições internacionais de padronização,jo paradigma é a International Organization for Standardization (ISO),/idade não-governamental com sede em Genebra, na Suíça, e cujas filo(ias e ferramentas de atuação já contaminam entidades médicas, cientí(/.1', governamentais e associativas de todo o mundo.

lhe esclarecer que a ISO surgiu pela mão de empresários e voltada para'omércio e indústria internacionais, sem qualquer conotação médica ou/ricional, e assim permanece. Não obstante, estes continuem seus alvos

'L'Ípuos, isto talvez não se mantenha por muito tempo, posto que o ímpepela metodização de passos e operações parece ter-se convertido em'dadeiro tsunami. A título de curiosidade, esta mesma ISO já congrega, total de 149 países e 50.000 experts, e emitiu nada menos que 15.000I/ocolos e padrões1

nhém a União Européia, entidade política supranacional que já abrangeIse todos países da Europa do Oeste e do Leste e cogita de expansão para:rande bacia do Mediterrâneo e até mais além, durante anos publicouC'/ivas técnicas essencialmente moldadas para as especificações de proos do comércio, indústria, bancos e alguns outros serviços2 As áreas-fica e nutricional já não passam incólumes, e não somente o acesso a

'ipamentos como ocasionalmente a atuação de profissionais da saúde já(l.'çama ser pautados por legislações impessoais e de adoção obrigatória.

'li/do iniciamos a nutrição parenteral no Hospital das Clínicas de Sãotio, em 1971, nenhuma padronização era possíveP. Explicam-se os mo1,1' IIOSitens que se seguem:

• Livros existentes na área: Zero

• Estágios e cursos de aprimoramento oferecidos no país e no exterior: Zero

• Nomogramas e propostas terapêuticas racionais: Um (De Dudrick e colaboradores).

Centros com um mínimo de experiência em todo o mundo: Caberiam comfolga nos dedos das duas mãos (uns três na América do Norte, outro tantona Europa, e um no Japão).

Artigos publicados em revistas indexadas com pleno sucesso do tratamento:

Talvez preenchessem os dedos de uma mão.

Total de pacientes no mundo efetivamente beneficiados pela nutrição parenteral: Sobraria espaço se todos entrassem num grande elevador comercial.

Afortunadamente, enormes distâncias foram percorridas nas últimas décadas, e uma abordagem sólida e bem formulada para a terapia nutricionalnas suas principais modalidades já pode ser elaborada. Ainda que o usode um manual pressuponha adestramento prévio, vivência prática, atualização constante e raciocínio crítico tal como assinalado, a presente obraé contribuição muito importante para toda a equipe de saúde, para o salto

qualitativo na terapia nutricional que a sociedade requer e a práticaclínica almeja.

Referências

I. Disponível em <www.iso.org>

2. Disponível em <www.eurunion.org>

3. Faintuch J et al. Alimentação Parenteral Prolongada, São Paulo, Editora Manole, 1976

Introdução

Terapia nutricional refere-se ao uso de nutrição para condições especificas, sendo a nutrição enteral ministrada por acesso ao trato gastrintestinal, e parenteral injitndida por veia central ou periférica.

A ojerta de terapia nutricional é uma prática especializada multiprojissio

naI, utilizada para a maioria dos tipos de pacientes hospitalizados.

No Brasil, desde 1998, estabeleceu-se o modelo de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional - EMTN, como o mais adequado para a provisão de terapia nutricional.

É parte das atribuições da EMTN reconhecer e tratar a desnutrição, redu

zir as complicações metabólicas e mecânicas da terapia nutricional ente

ral e parenteral, reduzir a morbidade e mortalidade, assim como o períodode estadia hospitalar.

Estas atitudes, em conjunto, podem reduzir custos e tornar-se eficientessob o ângulo de custo - beneficio.

A terapia nutricional faz parte da tradição de atendimento clínico doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo, HC-FMUSP, há longo tempo.

Com a Portaria 272-MS de 08/04/98 (Regulamento Técnico para a Tera

pia de Nutrição Parenteral) e a Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Re

gulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral) da Anvisa, surgiua necessidade de organizar e normatizar o atendimento nutricional nocomplexo HC

Em 1998, jundou-se a Equipe Multiprojissional de Terapia Nutricional doInstituto Central do Hospital das Clínicas, ICHC - EMTN-ICHC com a

.finalidade de implementar as novas portarias no Complexo HC

O Guia Básico de Terapia Nutricional- Manual de Boas Práticas é o resultado do

trabalho de médicos, nutricionistas, enfermeiros efarmacêuticos que procuraram padronizar o atendimento nutricional do paciente hospitalizado.

Em março de 2005, surgiram as portarias 131-MS de 08/03/05 (Definiçãode Unidades de Assistência de Alta Complexidade de Terapia Nutricional

e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e

SEÇÃO 2 - AVALIAÇÃO N UTRICIONAL

Sumário

SEÇÃO 1- MONITORAMENTO, TRIAGEM NUTRICIONAL EBANCO DE DADOS

Procedimento 10 Atendimento de Nível Terciário em Paciente

em Terapia Nutricional, 25

Procedimento 11 Avaliação Nutricional Inicial de PacientesCandidatos à Terapia Nutricional, 27

Procedimento 12 Avaliação Nutricional Subjetiva em Adultos, 33

Procedimento 13 Medida da Altura do Paciente, 35

Controle de Diurese em Paciente em TerapiaNutricional,3

Controle de Glicemia Capilar em Paciente emTerapia Nutricional, 5

Controle de Pulso em Paciente em TerapiaNutricional, 7

Controle da Pressão Arterial em Paciente em

Terapia Nutricional, 9

Controle de Temperatura em Paciente emTerapia Nutricional, 11

Controle de Freqüência Respiratória emPaciente em Terapia Nutricional, 13

Balanço Hídrico em Paciente em TerapiaNutricional, 14

Triagem Nutricional, 16

Coleta de Informações para Compor Banco deDados de Usuários de Terapia Nutricional, 20

Procedimento 6

Procedimento 5

Procedimento 8

Procedimento 9

Procedimento 7

Procedimento 3

Procedimento 4

Procedimento 1

Procedimento 2

suas aptidões e qualidades), 135-MS de 08/03/05 (que altera a Tabela deServiço/Classificações dos Sistemas de Informações - SCNES, SIA e SIH/SUS) e 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexi

dade em Terapia Nutricional no Âmbito do Sistema Único de Saúde), queclassificaram a TN como procedimento de alta complexidade e estabeleceram a necessidade de triagem nutricional, protocolos de seguimentos decomplicações de TN e ficha de coleta de dados.

O presente guia está atualizado perante a nova legislação e compreendequatro seções que abordam: monitoramento, triagem nutricional e bancode dados; avaliação nutricional; terapia nutricional parenteral e terapianutricional enteral.

O texto foi escrito seguindo o modelo de Manual de Boas Práticas, garantindo a qualidade e respeitando as condutas consagradas na prática clí

nica e amparadas pela medicina à luz das evidências.

Foram importantes as colaborações da Comissão de Infecção Hospitalardo ICHC, na orientação do diagnóstico e controle de infecção do cateter;

da Divisão de Enfermagem do ICHC, que incorporou as seções do "Manual de Procedimentos de Enfermagem" e "Divisão de Nutrição e Dietética" ao incluir os procedimentos de Assistência Nutricional registrados eimplantados nas unidades de internação e ambulatório do ICHe.

Os autores sentir-se-ão gratos se esta obra puder colaborar para disseminação do atendimento nutricional em pacientes hospitalizados e ajudarprofissionais de saúde, componentes de EMTN e Hospitais, a implementaras Boas Práticas em Terapia Nutricional.

Foi fundamental o interesse da Superintendência e da Diretoria Clínicado HC, que sempre apoiaram as iniciativas da EMTN-HC e da CATS (Comissão de Avaliação Tecnológica em Saúde) com a criação da Câmara de

Terapia Nutricional.

O presente trabalho não poderia ter sido realizado não fora o contínuoapoio do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP e das Divisõesde Enfermagem, Farmácia e Nutrição e Dietética do ICHC-FMUSP

Consignamos nossos agradecimentos aos colegas que em distintos momentos participaram das atividades da EMTN-HC e colaboraram na redação inicial da presente obra.

Porfim, agradecemos ao Dr. Paulo Rzezinski, Diretor-Médico da EditoraAtheneu, pela simpatia e apreço com que acolheu a nossa solicitação parapublicar esta obra.

Dan L. Waitzberg

Procedimento 14 Medida do Peso do Paciente, 37

Procedimento 15 Estimativa da Altura Corpórea Através daMedida da Distância Pé-Joelho, 39

Procedimento 16 Cálculo do Índice de Massa Corpórea, 41

Procedimento 17 Medida da Circunferência do Braço e Medida

das Pregas Cutâneas, 43

Pnlcedjm~nto 18 Levantamento de Dados Laboratoriais, 50

J)rocedjm~l1to 19 Diagnóstico Nutricional, 54

J)rocedÍm~l1to 20 Cálculo Estimado do Gasto Energético Basal,Suas Variáveis e Necessidades Nutricionais, 56

Procedjm~l1to 21 Realização de Balanço Nitrogenado, 77

J)n)cedjm~nto 22 Bioimpedância Elétrica - Instrução de Uso, 80

SJ<:('ÃO 3 - TERAPIA N UTRICIONAL P ARENTERAL

Pnlcedjm~l1to 23 Indicação Clínica de Terapia de NutriçãoParenteral, 85

J)r()cedim~nto 24 Complicações da Terapia NutricionalParenteral, 87

Procedim~l1to 25 Implantação de Cateter Venoso Central, 97

J)r()cedim~nto 26 Coleta de Dados de Infecção Hospitalar emCateter Venoso Central de Pacientes em

Terapia Nutricional, 101

Procedim~nto 27 Reposicionamento e Troca de Cateter VenosoCentral Mantendo o Mesmo Sítio de Punção

Venosa, 103

Procedim~nto 28 Diagnóstico e Tratamento da Infecção deCateter Venoso Central Local (Infecção do

Óstio ou Túnel) e Sistêmica (Bacteremia), 105

Procedim'ento 29 Solicitação da Nutrição Parenteral e da

Emulsão Lipídica, 111

Procedim'ento 30 Análise Farmacêutica das Prescrições de

Nutrição Parenteral, 113

Procedimento 31 Avaliações das Compatibilidades das Soluçõesde Vitaminas e Oligoelementos por ViaIntravenosa, 114

Procedimento 32 Avaliação da Compatibilidade das SoluçõesContendo Cálcio e Fosfato por ViaIntravenosa, 118

Procedimento 33 Dispensação de Nutrição Parenteral e deEmulsão Lipídica, 120

Procedimento 34 Comunicação das Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes ou das Atividades

Relacionadas à Terapia NutricionalParenteral, 122

Procedimento 35 Recebimento de Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes, 124

Procedimento 36 Armazenamento da NP e Emulsão Lipídica naEnfermaria, 126

Procedimento 37 Administração e Cuidados de Enfermagem emTerapia de Nutrição Parenteral, 128

Procedimento 38 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas

Enterais com Pinças Estéreis, 131Procedimento 39 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas

Enterais com Luvas Estéreis, 134

Procedimento 40 Controle Laboratorial de Terapia de NutriçãoParenteral, 13 7

Procedimento 41 Coleta de Urina de 24 h para BalançoNitrogenado em Paciente em TerapiaNutricional,140

Procedimento 42 Manutenção Preventiva e Limpeza da Bombade Infusão, 142

Procedimento 43 Limpeza de Geladeira de Acondicionamentode Medicamentos, 143

,~II:('ÃO4 - TERAPIA N UTRICIONAL ENTERAL

J"'llcedimento 44 Indicação e Prescrição da Via de Acesso ParaTerapia de Nutrição Enteral e ComplementoNutricional, 147

Procedimento 45 Complicações da Terapia Nutricional Enteral, 150

Procedimento 46 Prescrição da Dieta Enteral e do ComplementoNutricional, 154

Procedimento 47 Passagem e Troca da Sonda Nasoenteral, 157

Procedimento 48 Verificação do Resíduo Gástrico, 160

Procedimento 49 Solicitação e Recebimento da NutriçãoEnteral, 162

Procedimento 50 Administração e Cuidados de Enfermagemem Terapia de Nutrição Enteral, 164

Procedimento 51 Troca da Fixação da Sonda Nasoenteral, 167

Bibliografia, 169

Monitoramento,Triagem Nutricional eBanco de Dados

Procedimento 1

Controle de Diurese em Pacienteem Terapia Nutricional

TÍTULO: Controle de diurese em paciente em TerapiaNutricional (TN).

POR QUE: Verificar a diurese diária do paciente.

()UANDO: De acordo com a prescrição médica ou rotina própriada Unidade.

AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.

MATERIAL: Papagaio, comadre, cuba rim, frasco graduado de diurese,luvas de procedimento, prontuário do paciente.

I,()CAL: Unidade de internação e UTI.

t\SCRIÇÃO

111 M 01

I'f'I'/'l/(âo: Identifica adequadamente o frasco com nome e leiIII dll paciente, data e horário de início da coleta.

",'111" Crítico: Em UII, o horário do início da coleta de diurese111111.1<10 em impresso próprio.

11'/11 02

/Ii'III(IW: Orienta o paciente a:I \ d/,i"r completamente a bexiga no início do controle, des1"' .Indo a primeira diurese;

3

• guardar toda a diurese no frasco ou avisar à enfermagemquando urinar;

• esvaziar a bexiga na hora de fechar o controle, colocando nofrasco a última dilirese.

Ponto Crítico:

1. Se paciente dependente: auxilia o paciente na coleta, seguindoas etapas descritas neste item.

2. Se paciente incontinente, do sexo masculino, utiliza-se acessórios tipo uripen para controle.

3. Se paciente sondado, esvaziar completamente a bolsa, diretono frasco graduado.

Procedimento 2

Controle de Glicemia Capilar emPaciente em Terapia Nutricional

()UANDO: De acordo com a prescrição médica.

POR QUE: Verificar os níveis de glicose no sangue através doglucosímetro.

ITEM 03

Operação: Verifica o volume, calça as luvas e despreza toda adiurese, no horário estabelecido em cada unidade.

ITEM 04

Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.

TíTULO:

AGENTE:

Controle de glicemia capilar em paciente em TerapiaNutricional (TN).

Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.

MATERIAL: Glucosímetro, tiras regentes, luvas de procedimento,duas bolas de algodão embebido em álcool a 70%,prontuário do paciente.

I,()CAL: Unidade de internação, ambulatório e UTI.

4

IJI\SCRIçÃo

IIIIM 01

I '/If'm<;ão: Orienta o paciente quanto ao procedimento a ser1I ti II'/"ldo.

111 M 02

I 'f'I'/'II(âo: Lava as mãos.

IIM u3

'I"~111(tiO: Calça as luvas.

5

ITEM 04

Operação: Faz a anti-sepsia da ponta do dedo do paciente, previamente escolhido para ser puncionado, com algodão embebido em álcool a 70%.

Ponto Crítico: Espera mais ou menos 15 segundos para queocorra a evaporação do álcool utilizado para a anti-sepsia.

ITEM 05

Operação: Punciona a ponta do dedo, fazendo pressão acimado local da punção, até que se obtenha a gota de sangue.

Procedimento 3

Controle de Pulso em Pacienteem Terapia Nutricional

MATERIAL: Relógio, monitor, prontuário do paciente.

ITEM 06

Operação: Molha a tira reagente nessa gota de sangue.

ITEM 07

Operação: Pressiona a área puncionada com outro algodãoembebido em álcool a 70%.

ITEM 08

Operação: Insere a tira reagente no glucosímetro e procede àleitura da dosagem de glicose de acordo com as orientações dofabricante do glucosímetro.

ITEM 09

Operação: Retira as luvas

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

I,OCAL:

/)I\SCRIÇAO

III'M 01

Controle de pulso em paciente em TerapiaNutricional (TN).

Controle vital do paciente.

Conforme rotina da unidade ou necessidade dopaciente.


Unidade de internação, ambulatório e UTI.

ITEM 10

Operação: Anota o horário e o resultado do procedimento noprontuário do paciente.

Ponto Crítico: Comunica ao médico se glicemia > 150 mg/dL ('< 80 mg/dL e medica conforme prescrição médica.

6

('II/'ração: Lava as mãos.

111M 02

"I'I'ração: Explica o procedimento ao paciente.

III M 03

"I'I'l'ação: Posiciona o paciente sentado ou deitado com os111i'lllllrosapoiados.

7

ITEM 04

Operação: Posiciona os dedos indicador e médio sobre a artéria escolhida: radial, carótida, femoral, pediosa, temporal oubraquial.

ITEM 05

Operação: Enumera as pulsações durante um minuto, usandoo relógio com ponteiro de segundos.

Ponto Crítico: Controla o pulso longe de exercícios muscularese emoções. Observa e anota se o pulso é rítmico ou arrítmico,se o volume é cheio, fino ou filiforme.

ITEM 06

Operação: Comunica ao médico se a pulsação medida sofreualteração de 20% acima ou abaixo do usual do paciente.

Procedimento 4

Controle da Pressão Arterial emPaciente em Terapia. N utricional

TÍTULO: Controle da pressão arterial em paciente em TerapiaNutricional (TN).

POR QUE: Controle vital do paciente.

QUANDO: Conforme rotina da unidade ou necessidade do paciente.

MATERIAL: Esfigmomanômetro, estetoscópio, monitor, prontuáriodo paciente.

ITEM 07

Operação: Realiza anotação no prontuário.

Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não consideraitens 03 a 05.

AGENTE:

I,OCAL:



8

I)ESCRlÇÃOIII!M 01

('I,eração: Prepara o material.

IIJlM 02

('lll'ração: Explica o procedimento ao paciente.

III'M 03

"Iwração: Lava as mãos.

IlnM 04

t 'l'l'ração: Deixa o paciente confortavelmente deitado ou senlido com o braço comodamente apoiado e exposto.

9

ITEM 05

Operação: Coloca o manguito 4 cm acima da prega do cotovelo,ajustando-o ao braço sem apertar.

Ponto Crítico: Não deixa as borrachas se cruzarem devido aosruídos que produzem.

ITEM 06

Operação: Localiza com os dedos a artéria braquial na dobra docotovelo, coloca o estetoscópio no ouvido e segura o diafragmado estetoscópio sobre a artéria, evitando pressão muito forte.

ITEM 07

Operação: Fecha a válvula da pêra de ar e insufla rapidamenteaté valor aproximado a 200 mmHg.

ITEM 08

Operação: Abre a válvula vagarosamente.

Procedimento 5

Controle de Temperatura emPaciente em Terapia Nutricional

TíTULO: Controle de temperatura em paciente em TerapiaNutricional (TN).

POR QUE: Controle vital do paciente.

()UANDO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.


MATERIAL: Termômetro, bolas de algodão embebido com álcool a70%, prontuário do paciente.

ITEM 09

Operação: Observa no manômetro o ponto em que são ouvidosos primeiros batimentos (pressão sistólica). Observa o pontoem que o som foi ouvido por último ou sofreu mudança nítida(pressão diastólica).

I,OCAL: Unidade de internação, ambulatório e UTI.

ITEM 10

Operação: Retira todo o ar do manguito e repete a operação, doitem 07 a 09, para confirmar a medida aferida.

ITEM 11

Operação: Remove o manguito do braço do paciente.

ITEM 12

Operação: Anota no prontuário.

Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não considera os itens de 04 a 11.

1 O

I)I~SCRIÇÃO

IIIIM 01

11f11'/'iIção: Lava as mãos.

IIIIM 02

I '//j'l'IIção: Explica o procedimento ao paciente.

111 M 03

I 'l'c'/'lIção: Limpa o termômetro com algodão e álcool.

1 1

ITEM 04 Procedimento 6Operação: Coloca o termômetro com o reservatório de mercúrio exatamente no côncavo da axila, de maneira que o bulbofique em contato direto com a pele do paciente.

Ponto Crítico:

• Pode ser verificada também na região bucal, inguinal, auricular ou retal, porém a região axilar é mais usada.

• Quando a temperatura for controlada pelo monitor não-invasivo, o sensor deverá ser submetido à mesma técnica delimpeza.

Controle de FreqüênciaRespiratória em Pacienteem Terapia Nutricional

ITEM 05

Operação: Pede ao paciente para comprimir o braço de encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto.

IIIULO: Controle de freqüência respiratória em paciente emTerapia Nutricional (TN).

1 3

I'()J{ QUE: Controle vital do paciente.


//!i' (:nfico: Comunica ao médico se a medida da freqüênciai oi,,, 11lIi,l sofreu alteração de 20% acima ou abaixo do usualIIIIII'IlIl'. Quando estiver em ventilação mecânica, anota ali 11 111 1.1 l'spontânea e a freqüência respiratória fornecida pelo1ll.ldol.

IdI .10: Realiza anotação no prontuário do paciente.

(. ENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.

1\ J'E1UAL: Relógio e prontuário do paciente.

(H IAN DO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.

lOCAL:

CIUÇÁO

11 1\1 () I" 1./(110: Observa o padrão respiratório do paciente sentado ou

111111, contando os movimentos respiratórios por I minuto.

ITEM 06

Operação: Aguarda 3 minutos, retira o termômetro e lê ,1

temperatura.

ITEM 07

Operação: Faz com que a coluna de mercúrio do termômcl 11)

desça abaixo de 35 0e.

1 2

ITEM 08

Operação: Limpa o termômetro com algodão e álcool.

ITEM 09

Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.

Procedimento 7

Balanço Hídrico em Pacienteem Terapia Nutricional

I J'l\M 02

0l}('ração: Mensura e anota no prontuário do paciente os lí"llidos ingeridos e/ou infundidos e os eliminados, fechando a'-0111<1 a cada hora se em UII, ou cada 24 horas se fora da UTI.

/'111/(0 Crítico: Observa presença de edema. Pesar fraldas, toaIIlds, lençóis que contenham excretas.

TíTULO: Balanço hídrico em paciente em Terapia Nutricional(TN) .

1 4


QUANDO: De acordo com a prescrição médica e sempre queutilizar nutrição parenteral, em UTI a cada 2 horas.

15

Unidade de internação e UTI.

MATERIAL: Frasco graduado para coleta de urina, recipientescoletores para suco gástrico, enterais e fezes eprontuário do paciente.

LOCAL:

•'()R QUE: Verificar a mensuração da quantidade de líquido,>ingeridos, infundidos e eliminados pelo paciente.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento a SI'I

realizado.

Ponto Crítico: Reorienta freqüentemente o paciente em rdl<,;50 ao controle da quantidade de líquidos ingeridos, controllde diurese e quando da micção espontânea. A ingestão volt II1

lária de líquidos excedente ao fornecido pela enfermagem dI'verá ser anotada em impresso fornecido ao paciente.

1 6

Grove I Transplante de medulaEscore 3 óssea, pacientes emcuidado intensivo

(APACHE > 10)

ESCORE TOTAL

Gravidade da Doença(Aumento nas Necessidades)

Ausente Necessidodes nutricionaisEscore O normais

Leve Fratura do quadril, pacientesEscore 1 crônicos, em particular com

complicações agudas,cirrose, DPOC, hemodiálise

crônico, diabetes e câncer

Moderado I Cirurgio abdominalEscore 2 de grande porte,fraturas, pneumonia

grave, leucemiase linfomas

+

Perda de peso > 5%em três meses ou

ingestão alimentar de50% a 75% das necessidadescolóricas na última semana

Perda de peso> 5% emdois meses ou IMC entre

18,5 e 20,5 + queda doestado geral, ingestãoalimentar de 60% dasnecessidades calóricas

na última semana

Perda de peso> 5% emum mês ( > 15% em

três meses) ou IMC < 18,5 +queda do estado geral,ingestão alimentar de

0% a 25% das necessidadescalóricas na última semana

SimNão

,resenta IMC < 20,S? uve perda de peso nos últimos três meses?uve redução na ingestão alimentar na última semana?tador de doença grave, mau estado geral ou em UTI?

Prejuízo deEstado Nutricional

"""l1le I Estado nutricional normal11111/(' O

f Illlve1"11110

i1I1IHI doslu lllns

I "V"I '.1 'IH~ 1

1'0

1 7

•IV O resultado for sim, realize fase 2 da classificação de risco11111 ricional (NRS 2002 modificado) fase 2, Tabela 8.2.

i\p

I 110

110

H,"I"'CldoI li 1110 2

lIn: Se o resposta for "sim" para qualquer questão, continue e preencha Tabela 8.2.

tUIO: Se a resposta for "não" paro todas as questões, reovolie o paciente semanalmente.

"" Icll indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha Tabela 8.2 .

I ""1111 > 3: o paciente estó nutricionalmente no limite de risco e o cuidado,,"1/11 1/1I\al é iniciado .

I ,. "1" 3: reavaliar o paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação paro cirurgia

I., 1IIIIII(Ic porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.

i I" 11I1l1{IJPclal.ESPENGuidelinesforNulrition Sreening 2002. Clinico! Nutrifion, 22 (4) :415-421,2003.

U.nidade de internação, DTI.

Enfermeiro.

Na admissão do paciente na unidade de internação.

Triagem nutricional.

Triagem Nutricional

LOCAL:

AGENTE:

QUANDO:

TÍTULO:

MATERIAL: Impresso próprio de triagem nutricional (Tabelas 8.1,8.2 e 8.3).

POR QUE: Para identificar pacientes hospitalizados com risconutricional.

Procedimento 8

ITEM 03

Operação: Realiza triagem nutricional.

• Se paciente com idade menor que 65, utiliza a classificaç50de risco nutricional (Nutritional Risk Screening - NRS 200.'modificado) fase 1, Tabela 8.1.

ITEM 02

Operação: Realiza a avaliação de enfermagem conforme o SA I;,

(Sistematização da Assistência de Enfermagem).

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe o paciente.

Triagem

1·,( ole de triagem: (subtotal, móximo de 14 pontos)

I'; pontos ou mais: normal; desnecessório continuar avaliação nutricional.i-'lIl1valiar em uma semana.

I I pontos ou menos: possibilidade de desnutrição, continuar a avaliaçãoIllrllIcional com o auxílio do nutricionista.

o

o

o

• Passou por algum estresse

psicológico ou doença aguda nosúltimos três meses?O = sim2 = não

• Problemas neuropsicológicosO = demência ou depressão grave1 = demência leve

2 = sem problemas psicológicos

• índice de massa corpórea

[IMC = peso (kg) / alturo (m2)J

0= IMC < 191 = 19s;IMC < 212 = 21 s; IMC < 233 = IMC? 23

o

o

I'erda de peso nos últimos meses?

O = superior a 3 kgI = não sabe informar

? entre 1 e 3 kg3 = sem perda de peso

Mobilidade?

O restrito ao leito ou à cadeira derodas

deambula, mas não é capaz desair de casa

') normal

• Nos últimos três meses houve uma

diminuição da ingestão alimentardevido à perda de apetite, problemasdigestivos ou dificuldade paramastigar ou deglutir?O = diminuição grave da ingestãoI = diminuição moderoda da ingestão

? = sem diminuição da ingestão O---.---- ..

Protótipos de Gravidade de Doenças

• Escore = 1: Paciente com doença crônica, admitido no hospital devido às complicações. O paciente está fraco, mas saida cama regularmente. As necessidades de proteínas sãomaiores, mas podem ser supridas por alimentação ou suplementação oral na maioria dos casos.

• Escore = 2: Paciente acamado devido à doença, após cirurgia abdominal de grande porte. As necessidades de proteínas são consideravelmente maiores, mas podem ser compensadas através de alimentação artificial (NE ou NP),necessária em muitos casos.

• Escore = 3: Paciente em cuidado intensivo com ventilaçãoassistida. Maior necessidade de proteínas pode ser parcialmente compensada por alimentação artificial. O catabolismo protéico e a perda de nitrogênio podem ser significantemente atenuados.

• Se a idade do paciente for maior ou igual a 65 anos, nãoutiliza a classificação de risco nutricional (NRS 2002 modificado) fases 1 e 2, Tabelas 8.1 e 8.2, aplica a miniavaliaçãonutricional MAN (Tabela 8.3).

Risco nutricional: É definido pelo estado nutricional atual epelo risco de prejuízo do estado atual devido às exigências doaumento causado pelo estresse metabólico da condição clínica.Plano de cuidado nutricional: É indicado para pacientesdesnutridos graves ou doentes graves ou desnutridos moderados + doentes moderados, todos com escore 3.

ITEM 04

Operação: Se o resultado indicar risco nutricional, convoca anutricionista para fazer a avaliação nutricional.

Ponto Crítico: Se o resultado da triagem nutricional não indicar risco nutricional, reavalia o paciente semanalmente pormeio das Tabelas 8.1, 8.2 e 8.3 de triagem nutricional.

1 819

Procedimento 9I . Dados Pessoais do Paciente

Número AIH Número cartão SUS

11. Dados Clínicas - Triagem

111 Indicaçães/condiçães ossociodos

(ossinolor doenços ossociados coso tenhom relação com o indicação do suporte nutricionol)

Coleta de Informações paraCompor Banco de Dados de

Usuários de Terapia Nutricional

Peso inicial kg

[sloturo ----r,)IIlbumino inicial _ g/dl

I'ercentual Perdo Peso _%

Estado Nutricionollnicial

Desnutrido leve DDesnutrido leve-moderado DDesnutrido grave D

Tipo de Teropia

Enteral DPorenteral DEnteral/Porenterol D

MATERIAL: Impresso próprio.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

Coleta de informações para compor banco de dadosde usuários de Terapia Nutricional (TN).

Obter informação e controle de qualidade da práticade TN e instrumentar o reembolso perante o SUS.

Na implementação e na alta da Terapia Nutricional.

Médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico.

11,(\ operatório DFístulos digestivosD1I,,"lrmetobolismo

DTerapia intensivoD11""plosio

DNeonotolD111I""~0 digestivo

DOutrosD1Illll',plante

D

IV I stimotiva inicial dos necessidodes nutricionais: kcal/dio

I)OIcentual máximo da estimativa atingido: __ %

V I armo de aquisição e/ou preporo do solução nutritivo:

S",viço odquire suas formuloçães fechados D~lorviço adquire suas formulações abertas O~lorviço manipula suas formulações/dietas D

LOCAL: Unidade de internação. VI li, osso paro o suporte nutricionol (nutrição enterol):

1111 li I Banco de dados dos usuários de terapia nutricionaf

I' I""Ilição

1111"(om melhora do estodo nutricionol DI )hlt() relocionodo à complicoção de teropio nutricionol D1l1i" (om nutrição domiciliário D Óbito

{li 11,osso poro o suporte nutricional (nutrição porenterol):

(idolcr periférico O cateter epucutôneo O, ,rloter centro I de curto permonêncio D cateter centrol semi/totolmente implontável D

VIII ( omplicações relacionodas ao suporte nutricionol

"1111 [] (assinolor)

21

jejunostomia cirúrgica ODoutra

cateter nasoenterol Dgastrostomia cirúrgica D

Mecânicas relacionadas 00 acesso enteral/parenterol OInfecciosas relacionadas ao acesso central DInfecciosas relacionados ao acesso percutôneo enteral O

( ulcler nasogástrico OIlil!,lroslomia endoscópica O

fl..plloção

M ••t"b6Iicos

(Ill',lrointestinais ODD

li"" [ ] (ossinalar)

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Preenche impresso próprio de banco de dados dosusuários deTN (Fig. 9.1).

20

ITEM 03

Operação: Guarda o impresso no arquivo da EMTN e envia UIlI.lcópia e relatório do resumo das atividades para o setor de lUbrança (finanças) do hospital dos pacientes SUS.

ITEM 02

Operação: Finaliza o preenchimento dos dados do impresso ,1<)

término da TN ou quando o paciente recebe alta ou evolui .lóbito.

Avaliação N utricional

Procedimento 10

Atendimento de NívelTerciário a Paciente em

Terapia Nutricional

TITULO: Atendimento de pacientes em Terapia Nutricional(TN) classificados em nível de assistência terciário.

I'OR QUE: Prestar atendimento nutricional especializado.

()lJANDO: No atendimento sistematizado de nutrição.

(;!(NTE: Nutricionista.

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, impresso deanamnese alimentar terciária.

LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.

IlSCRIÇÃO

III M 01

!!/'I/'tf(âo: Consulta o prontuário e verifica a prescrição médicad!1 dl!'l,l; realiza anamnese alimentar breve, entrevista o pa, i, 1I1!' ou familiares e identifica a situação e os fatores de risco

dl'lIl CS.

,! I'M 02

1,,1"(110: Classifica o atendimento ao paciente em nível terI 11111 li 11<1 ndo o paciente apresenta risco nutricional.

25

ITEM 03

Operação: Aplica anamnese alimentar completa e coleta os dados para apurar o indicador dietético: quantidade dos alimentos ingeridos, freqüência (semanal, quinzenal ou mensal) ehorários das refeições; realiza perguntas complementares. Identifica quantidades e qualidade da alimentação também aos finais de semana. Utiliza impresso específico (anamnese terciária) para registro.

Ponto Crítico: Utiliza o verso do impresso de evolução dietoterápica para registrar a anamnese quando o paciente não seguedieta de consistência sólida.

Procedimento 11

Avaliação Nutricional Inicialde Pacientes Candidatos à

Terapia Nutricional

(}UANDO: Houver solicitação ou prescrição médica e/ouindicação da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional (EMTN).

TíTULO: Avaliação nutricional inicial de pacientes candidatosà Terapia Nutricional (TN).

POR QUE: Para avaliar, identificar o estado e as necessidadesnutricionais de pacientes.

ITEM 04

Operação: Coleta os dados para apurar o indicador antropométrico: peso (kg), altura (cm) e IMC (índice de massa corpóreaem kg/m2); verifica a necessidade, ou não, de coletar dadosreferentes às pregas cutâneas e à somatória das mesmas (tríceps, bíceps, abdominal, supra-ilíaca, subescapular), perímetro braquial e respectivos cálculos de área muscular do braço.Esses dados coletados sempre são associados à anamnese alimentar terciária.

AGENTE: Nutricionista.

Ponto Crítico: Para gestantes, crianças ou adolescentes, mantém a utilização das curvas específicas. M 1\TERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário do

paciente.

fHiSCRIÇÃO

i'l/M 01

f '/Il'I"iIç'ão: Verifica prescrição médica e informações constantes./11 prontuário do paciente. Realiza entrevista inicial completa! dll.llllneSe alimentar breve quando o paciente tem condição./1 I('sponder ao questionamento.

ITEM 05

Operação: Formula diagnóstico de nutrição.

ITEM 06

Operação: Determina a prescrição e a conduta dietética e/ou osretornos ambulatoriais.

Ponto Crítico: Orienta os pacientes e/ou familiares fornecendoimpressos próprios, conforme conduta adotada.

I,OCAL: Unidade de internação e ambulatório.

26

11 M ()2

'f'I'l'lI("ão: Orienta o paciente, quando consciente, sobre a imporI 111I1.1 du terapia nutricional para a recuperação e o tratamento, a11111 til' propiciar adesão e promover a participação do paciente.

27

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ITEM 06

Operação: Calcula o aporte calórico e de nutrientes da formulação de nutrição parenteral, conforme prescrição médica cmemento terapêutico da farmácia. Compara as necessidadesnutricionais do paciente com o aporte fornecido pela alimentação via oral, enteral e parenteral. Realiza adequação da terapia nutricional conforme doenças apresentadas e planejamento individual para o paciente .

ITEM 05

Operação: Quando houver indicação, estabelece em conjunto como médico o plano de terapia nutricional e realiza prescrição dietética da alimentação via oral, enteral, associada ou não à terapia nutricional parenteral, e calcula o aporte nutricional de acordo com asnecessidades calórica, protéica e de nutrientes do paciente.

ITEM 08

Operação: Acompanha diariamente a evolução dietoterápica ('do estado nutricional, de acordo com o Procedimento 19.

ITEM 07

Operação: Discute os dados obtidos da avaliação nutricional C0l11

a EMTN e registra os mesmos no impresso de evolução dietoterápica.

ITEM 04

Operação: Realiza diagnóstico do estado nutricional conformedados obtidos nos itens 01, 03 e no Procedimento 19 (Diagnóstico Nutricional).

ITEM 03

Operação: Coleta dados antropométricos, calcula índice demassa corpórea, calcula gasto energético de repouso e necessidades calórica, protéica e de outros nutrientes. Realiza avaliação nutricional subjetiva global para complementar avaliação, quando necessário. Coleta exames laboratoriais noprontuário de acordo com situação nutricional individual. Verifica sinais indicativos de desnutrição conforme Tabela 11.1.

Caso haja condição de receber alimentação via oral, explica o objetivo da manutenção da terapia nutricional associada .

28 29

wo

w

LocolNormol Achado ClínicoDeficiência SuspeitadaOutras Causas

Unhas

Uniformes, Listras transversais, rugosasProteína

arredondadas e lisas Coiloníquia (unhas em forma deFerroConsiderado normal se somente

colher, finas, côncavas)

encontrado nas unhas dos pés

Pele

Cor uniforme, lisa, deDescamação ou seborréiaVitamina A, zinco, ácidosExcesso de vitamina A

aparência saudável

nasolabial graxos essenciais, riboflavina,

piridoxinaPetéquia, especialmente pele

Vitamina CDistúrbios de coagulação, febre

folicular (manchas hemorrágicas

severo, picado de insetos

pequenos e de cor roxo) Púrpura (hematomas e sangramento

Vitamina C, vitamina KVarfarina, injúria, trombocitopenia

subcutâneo)

excesso de vitamina E

Hiperqueratose folicular (hipertrofia

Vitamina A, vitamina C

do epiderme).Pigmentação (escurecimento) e

Niacina

descamação das áreas expostos 00 solAparência de celofane

ProteínaEnvelhecimento

-

_,",_ ••• 1

Nor:"':ol Acnado ClínicoDeficiência SuspeitadaOutras Causas

Pigmentação amarelado,

Excesso de ingestão deespecialmente nos palmos dos mãos,

beta-carotenoenquanto o esclera premanece bronca

Edema corporal, face redondo,

Proteína, tiaminaMedicamentos, especialmenteedemaciada (lua cheia)

esteróides

Cicatrização deficiente de feridos,

Proteína, vitamina C, zinco,Cuidado deficiente da pele,úlceras de decúbito

kwashiorkordiabetes

Polidez

FerroPerdas sanguíneos

Oral

Lábios macios, semQueilose (lábios secos comRiboflavina, piridoxina,Salivação excessivo devido àinflamação

rachaduras e ulcerados)niacinaprótese dentária mal fixadoEstomatite angular inflamação dos contos do boca)

Língua vermelho, sem

Papila lingual atrófica (língua liso)Riboflavina, niacina, folato,edema com superfície

vitamina 8'2' proteína, ferronormal Glossite

Riboflavina, niacina, folato,vitamina 8'2

Paladar e olfato

Hipogeusia (paladar diminuído)ZincoMedicamentos como agentesnormais

Hiposmia (olfato diminuído) neoplásicos ou sulfoniulréias

Gengivas e dentes

Esmalte manchado Fluorose (flúor em excesso)normais

Avaliação nutricional subjetiva em adultos °

Indicador de avaliação do estado e do risco nutricionaise da conduta dietética.

Na avaliação nutricional.

Nutricionista.

Unidade de internação e ambulatório.

Avaliação N utricionalSubjetiva em Adultos

(;JlNTE:

11rULO:

"cm QUE:

')')

Procedimento 12

MATERIAL: Impresso de avaliação nutricional subjetiva, impressode evolução dietoterápica.

()(IANDO:

loeAL:

I:SCRIÇÃO

111 M 01

!!f'I'/'tt("ão: Explica ao paciente o procedimento a ser realizado.

111 M 02

'f'I'I'lI("clo: Anota os dados de identificação do paciente: clínica,1.1111, Ilome, RG, data.

111 M 03

'W"II("llO: Preenche o impresso de avaliação nutricional subje11\01 de acordo com os dados fornecidos pelo paciente, para

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ÕEoZ

32

todos os itens constantes do impresso, e pontua conforme resultado obtido. Procedimento 13

Ponto Crítico: Em caso de paciente não-responsivo, aplica oquestionário de avaliação nutricional subjetiva ao acompanhante mais próximo do paciente.

ITEM 04

Operação: Faz a somatória de todas os resultados obtidos e classifica estado e risco nutricionais do paciente de acordo com acategoria de avaliação nutricional subjetiva.

Medida daAltura do Paciente

ITEM 05

Operação: Anota o resultado no impresso oficial de evoluçãodietoterápica.

IITU LO: Medida da altura do paciente.

Ponto Crítico: Repete o procedimento semanalmente na unidade de internação e no retorno à consulta nutricional em pacientes ambulatoriais.

POR QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.

c H/ANDO: Na avaliação nutricional inicial.

MATERIAL: Balança de peso corpóreo com régua de medida dealtura, estadiômetro, impresso de evoluçãodietoterápica.

I i I 1\1 02

il" ///(f/O: Solicita que o paciente suba na plataforma da balanI 111\loIS retas para o medidor de altura, pernas e calcanhares

IIlldll", braços ao longo do corpo e olhando para frente.

tjIJSCIUÇÁO

i il'M 01

"'1'1//((/0: Solicita ao paciente que retire sapatos, meias e agali !tIl', de inverno.

Nutricionista e/ou oficial administrativo.


(;I!NTE:

LOCAL:

34

ITEM 06

Operação: Nos casos de classificação nas categorias 2 e 3 (moderadamente e gravemente desnutrido), realiza avaliação nutricional objetiva e, para avaliação e conduta nutricional,comunica ao médico responsável.

Ponto Crítico: Em crianças até 36 meses (ou que tenha até 1 mde altura), a medida deve ser tomada deitada; a partir daí, em pé. Procedimento 14

ITEM 03

Operação: Posiciona o medidor de altura sobre o topo da cabeça do paciente.

Ponto Crítico: Crianças até 36 meses devem ser medidas com oestadiômetro, deitadas e com a cabeça encostada na parte superior do aparelho, os joelhos esticados e a parte inferior doestadiômetro encostada nos calcanhares. Para uma mediçãocorreta, são necessárias duas pessoas para realizá-Ia.

Medida doPeso do Paciente

ITEM 04

Operação: Verifica a altura em metros e anota no impresso deevolução dietoterápica.

Ponto Crítico: Em pacientes acamados, realiza estimativa d<laltura corpórea através da medida da distância pé-joelho, conforme Procedimento 15.

""ULO:

PO/( QUE:

IIIIANDO:

Medida do peso do paciente.

Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.

Na admissão e diariamente nas unidades de internação;na avaliação nutricional; na primeira consulta eretornos no ambulatório.

C.I!NTE:Enfermeira, nutricionista e/ou oficial administrativo,auxiliar de enfermagem.

l'iIUAL: Balança de peso corpóreo, impresso de evoluçãodietoterápica e de controles da enfermagem.

I,: Unidade de internação e ambulatório.

37

I(H,:ÃO

.lI

jllsta a balança, zerando-a.

I {t(/m: Em pacientes acamados, usa cama e/ou macaI 1101 IIllpossibilidade destes, utiliza a fórmula de esti

I dI IH'SO eOl'póreo segundo Chumlea.

36

ITEM 02

Operação: Solicita ao paciente que retire sapatos e meias, agasalho de inverno e objetos pesados (p. ex., chaveiro).

Ponto Crítico: Pesa o paciente sempre na mesma hora e nasmesmas condições.

ITEM 03

Operação: Solicita que o paciente suba na plataforma da balança, junte os pés e endireite o corpo, pernas e calcanhares unidos e braços ao longo do corpo.

ITEM 04

Operação: Move os pesos da haste graduada em quilogramas(kg) e em gramas (g) até que haja um equilíbrio da haste, quando então pode ser realizada a medida do peso.

Ponto Crítico: Quando se trata de balança eletrônica, repete ositens O1 a 03 deste procedimento, porém somente verifica ()valor do peso obtido no visor da mesma.

ITEM 05

Operação: Verifica e anota o peso, em kg, nos impressos (li

evolução dietoterápica e de controles de enfermagem.

Procedimento 15

Estimativa da Altura CorpóreaAtravés da Medida

da Distância Pé.Joelho

III'ULO: Estimativa da altura corpórea através da medida dadistância pé-joelho.

I'()I{ QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.

lJI/ANDO: Não for possível determinar a altura pelo métodoconvencional, em pacientes sem amputação demembros inferiores.

C:I!NTE: Nutricionista.

1\\A'I'IlRIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário dopaciente, estadiômetro.

IClC:AL: Unidade de intemação e ambulatório.

38

"I\~C1UÇÃO

11 1\1 () Ii", I ,'(tIO: Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, fleil" 1.1 II joelho em um ângulo de 900.

39

ITEM 03

Operação: Ajusta a parte móvel do estadiômetro sobre o joelhoe realiza a medida do valor obtido na escala numérica lateral(em)

ITEM 04

Operação: Verifica a idade e o sexo do paciente e a medidaobtida em centímetros e aplica na fórmula, conforme a tabela de estimativa da altura pela medida da distância pé-joelho(Tabela 15.1).

Procedimento 16

Cálculo do Índice deMassa Corpórea

Homens (em) = 64,19 - (0,04 x idade em onos) + (2,02 x medida da distânciapé-joelho (em))

Mulheres (em) = 84,88 - (0,24 x idade em anos) + (1,83 x medida da distânein

pé-joelho (em))

Rei.: Chumlea e cais., 1988.

ITEM 05

Operação: O valor obtido é a estimativa da altura do paciCl11<que deve ser registrada no impresso de evolução dietoterápi(.1

111'lJLO:

I'OI( QUE:

lU/ANDO:

ImUAL:

IIICAL:

Cálculo do índice de massa corpórea (IMe).

Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.

Na avaliação nutricional.

Nutricionista.

Impresso de evolução dietoterápica, balança de pesocorpóreo com haste graduada para tomada da alturaou balança eletrônica para peso corpóreo, estadiômetro.

Unidade de internação ou ambulatório.

CIUÇÃO

li ~I li I

"/'/(110: Realiza tomada de peso (p) e altura (h) do paciente,11/111111(' Procedimento 14.

'/(//0: Calcula o índice de massa corpórea (IMC) de acordoIfl I I qll.1~·ão 1:

40

1.;"""1,, I"" 13'ay, 1976.

IMC = peso atual (kg)

altura2 (m)(1)

41

ITEM 03

Operação: Registra o resultado obtido no impresso de evoluçãodietoterápica.

Procedimento 17

ITEM 04

Operação: Compara o resultado obtido com os da Tabela 16.1, erealiza cla'ssificação nutricional conforme índice de massa corpórea (IMC).

Ponto Crítico: Na presença de edema, ascite e gestação não realiza o método.

Medida da Circunferênciado Braço e Medida

das Pregas Cutâneas

Tabela 16.1

Classificação. Nutricional' de Acordo com oíndice de Massa Corpórea (IMe)

111111,0: Medida da circunferência do braço e medida daspregas cutâneas.

43

.hNTI.J: Nutricionista.


Verifica a identificação do paciente no prontuário

II\IUAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário dopaciente, adipômetro e fita métrica não-extensível,caneta esferográfica .

c ~I(I<";ÃO

111

1/\ N00: Na avaliação nutricional de pacientes.

"'\110' !I,Ha demarcação do ponto médio do braço, desco, 1IlIIIII1ro superior não-dominante do paciente; flexiona o

11l;J\ I,:

1!IIH <)UE: Para realizar avaliação e classificação nutricional depacientes e avaliar resultado de conduta dietética.

42

Fonte: World Health Organization Obesity: Preventing and managing the global epidemic: G(),",

June, 1997 (OMS).

(Classificação

Nutricional Resultado do IMC

Magreza grau III

< 16 kg/m2

Magreza grau II

16 a 16,99 kg/m2

Magreza grau I

17 a 18,49 kg/m2

Eutrofia

18,5 a 24,99 kg/m2

Pré-obeso

25,0 a 29,99 kg/m2.-Obesidade classe I,

30,0 a 34,99 kg/m2

Obesidade classe 11

35 a 39,99 kg/m2

Obesidade classe III

240 kg/m2

C:Tabei~Ú .1,;,' ::~(;~.Valores de Medidas Antropom,étricas e:'Respectivas ." ',;.<'

Porce~ta.9.~g~,~e;~~ãg'~~~~~E~g",~~~,~ .~::,~~.\.~ii~;<~~~

antebraço sobre o braço num ângulo de 90°, com a palma d.1mão voltada para cima. Mede com a fita métrica a distânt 101

entre o acrômio e o olécrano (ombro e cotovelo). Verificd I1

valor obtido em centímetros, marcando o ponto médio a palllldo olécrano com uma caneta esferográfica. Padrão

90% doPadrão

80% do

Padrão

70% doPadrão

60% do

Padrão

f II I' CMB % = medida atual x 100medida-padrão

Prega cutânea do tríceps (mm) - PCT

Critérios de Avaliação

12,511,310,08,87,516,5

14,913,211,69,9

Circunferência do músculo do braço (em) - CMB11If1l1 \

25,322,820,217,615,2II"!III',

23,220,918,616,213,9

Circunferência do braço (em) - CBIoJllIill 11

29,326,323,420,517,6011,,11 lI1

28,525,722,819,917,1

Área muscular do braço (cm2) - AMB11("1111)11:'

28,125,322,519,716,911"'10"

22,220,017,815,513,3

'1,1111111, 1966,

Ponto Crítico: Realiza a medida por três vezes, calcula a médl.1dos valores obtidos, considera esta última como val9r (mlll) I

registra no impresso de evolução dietoterápica. A prega CIII.I

nea do bíceps é realizada segundo os mesmos procedimento',porém nessa região.

Operação: No ponto médio do braço não-dominante, COIlI 'Imesmo estendido ao lado do corpo, faz a medida da preg<1VIItânea do tríceps, separando e apreendendo entre os dedm "tecido adiposo do músculo, e mede com o adipômetro. O v,IIIIIobtido é verificado no visor do aparelho.

ITEM 04

Ponto Crítico: Não utiliza o método na vigência de edema VIIImembros superiores.

ITEM 03

Operação: Solicita ao paciente para estender o braço, ao 1011)'.11do corpo, coloca a fita métrica ao redor do braço, no p011111médio demarcado, e verifica o valor obtido em centímel n ".

determinando a circunferência do braço. Registra esse V<1I,11no impresso de evolução dietoterápica.

Ponto Crítico: No impedimento de manuseio do braço não-d, Iminante, utiliza o braço dominante.

ITEM 05 Classificação da Desnutrição Adequação (%)

Operação: Compara os dados obtidos com os valores-padlollldas Tabelas 17.1 e 17.2 e avalia a adequação da medida.

Leve

Moderada

Grave

80 090

60 a 80

< 60

44

-------------~)1•••lhllll, 1966,

45

------------------------.----

CMB= CB-(0,314 x PCT)

(em) (em) (mm)

"·\11 Circunferência muscular do braço.

ITEM 06

Operação: Mede a prega cutânea subescapular com o braçonão-dominante fletido e colocado sobre o dorso onde se localiza a escápula; dois dedos abaixo, em sentido diagonal, apreendeo tecido adiposo entre os dedos, coloca o adipômeuo e verifica ovalor obtido no visor.

Ponto Crítico: Com o braço estendido ao lado do corpo, me(ktrês vezes e calcula a média. Registra o valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.

ITEM 07

Operação: Para a medida da prega cutânea abdominal, 10cali/.1o umbigo do paciente e 2 em laterais, no sentido longitudin.ll,segura o tecido adiposo entre os dedos e realiza a medida Clllllo adipômetro por três vezes, calculando a média. Registra "valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.

ITEM 08

Operação: Para realizar a medida da prega cutânea supra-ill.Jca, localiza a espinha ilíaca e, dois dedos abaixo, realiza a mel II

da por três vezes e calcula a média. Registra o valor obtido I 11'

impresso de evolução dietoterápica.

Ponto Crítico: Caso o paciente possua ostomia ou cicatriz l Irúrgica abdominal, medir do outro lado.

ITEM 09

Operação: Para medir a circunferência muscular e a área !lIII"cular do braço (CME e AME) utiliza os valores obtidos de l 11

cunferência do braço e prega cutânea do tríceps nas fórmll I. I',da Tabela 17.3. Compara os dados obtidos com os valores 1',1

drão de adequação da Tabela 17.2, 17.4 e 17.5.

ITEM 10

Operação: Soma os valores obtidos das medidas das quatro 1"'gas cutâneas e compara com os valores da Tabela 17.6 P.JI,Iverificar adequação.

46

AMB = [CB(mm) - (n PCT )F

(mm2) 4n

Mil Área muscular do braço (n = 3,14).

I l,i'o'"H ho e Jellife, 1973; Heymsfield e cais., 1982.

I!/' (IIIIOS) PCT (mm)CB (em)CMB (em)Ai\t1B (mm2)

10

15,912,71.27810

16,213,0134510

16,713,71.4849

17,114,115799

17,514,717208

17,915,118159

18,716,02.0278

19,016,22.08910

20,017,02.28810

21,018,02.57511

22,318,32.67011

23,219,53.02210

24,721,13.5539

25,322,339638

26,423,74.4818

27,824,949518

28,525,85.2869

29,726,45.55210

30,827,3591312

31,927,96.21412

32,628,66.49012

32,228,16.29711

31,727,86.144j1130,726,85.716

!II' I" '. I'/81. A partir de dados eoletados durante o Health and r\lutrition ExaminationI~ 1')/1 (I 1974, para brancos e pereentil 50.I'.,., I" , '"r1"oa do tríceps; CB = Circunferência do braça; CMB = Circunferência muscularMil

Área muscular do braço.

47

Idade (anos) PCT (mm)CB (em)CMB (em)AMB (mm")

1 01,9

1015,612,41.221

2 a 2,9

1016,012,61.269

3 a 3,9

1116,713,21.396

4 a 4,9

1016,913,61.475

5 a 5,9

1017,514,21.598

6 a 6,9

1017,614,51683

7 07,9

1118,315,11.815

8 a 8,9

1219,516,02.034

9 a 9,9

1321,116,72.227

10 a 10,9

1221,017,02.296

11 011,9

1322,418,12.612

12 012,9

1423,719,12.904

13 013,9

1524,319,83.130

14 014,9

1625,320,13.220

15 015,9

1725,420,23.248

16 016,9

1825,820,23.248

17 a 17,9

1926,420,53.336

18 018,9

1825,820,23.243

19024,9

1826,520,73.406

25 a 34,9

2127,721,23.573

35 a 44,9

2329,021,83.783

45 a 54,9

2529,922,03.858

55 a 64,9

2530,322,54045

65 074,9

2429,922,54.019

Ref.: Frisancho, 1981. A partir de dados coletados durante o Health and Nutrition Examinatio!r

Survey, de 1971 a 1974, para brancos e percentil 50.PCT = Prega cutânea do tríceps; CB = Circunferência do braço; CMB = Circunferênciamuscular do braço; AMB = Área muscular do braço.

48

Tabela 17.6

Gordura Corporal (kg) e Pregas Cutâneas (mm): Percentual do Peso.

I orporal Equivalente à Gordura Ca,l,culadaaPartir da, SO,ma deQ~~tro.Pregas Cutâneas: Bíceps, Tríceps; S~~~,~capular e Supra-llíaca

Homens

I

Mulheres'tlrl"~lIa I

/. "'''fiOS

Idade em AnosIdade em Anos" ""'OS J 7 a ) 9 30 a 39 40 a 49 + SO

16 a 29 30 a 39 40 a 49 + SO

11,

4,8 10,5'O

8,112,212,212,614,117,019,821,4"

10,514,215,015,616,819,422,224,0III

12,916,217,718,619,521,824,526,6l',

14,717,719,620,821,523,726,428,5III

16,419,221,422,923,425,528,230,3I',

17,720,423,024,725,026,929,631,9'ill

19,021,524,626,526,528,231,033,4,','I

20,122,525,927,927,829,432,134,6',ll

21,223,S27,129,229,130,633,235,7'. 22,224,328,230,430,231,634,136,7"

/(123,125,129,331,631,232,535,037,7

/,,24,025,930,332,732,233,435,938,7

111124,826,631,233,833,134,336,739,6

lI',25,527,232,134,834,035,137,540,4

tíO26,227,833,035,834,835,838,341,2

'I',26,928,433,736,635,636,539,041,9

Ino27,629,034,437,436,437,239,742,6

111',28,229,635,138,237,137,940,443,3

11028,830,135,839,037,838,641,043,9

li',29,430,636,439,738,439,141,544,5

I~l()

30,031,137,040,439,039,642,045,1I'H

30,531,537,641,139,640,142,545,7, .1,lll

31,031,938,241,840,240,643,046,21.\'.

31,532,338,742,440,841,143,546,7110

32,032,739,243,041,341,644,047,21,1',

32,533,139,743,641,842,144,547,7\',0

32,033,540,244,142,342,645,048,2I','.

33,333,940,744,642,843,145,448,7I t,ll

33,734,341,245,143,343,645,849,2It,'.

34,134,641,645,643,744,046,249,6l/O

34,534,842,046,144,144,446,650,0I "

34,9 --44,847,050,41110

35,3--- -45,247,450,8111'.

35,6 45,647,851,21'/0

35,9 --45,948,251,6I'i',

-- 46,248,552,0'I}()

46,548,852,4'I)~,

--- -49,152,7tlll

---- - 49,453,0

M,"lrltwdo de Durnin, JVGA e Womersley, J. Body fat assessed from total body density

1·1 "llItlo/ion frem skinfold thickness: Measurements an 481 men and women aged fremt"

' y,'ms. Br J Nutr 32:77, 1974.

49

Procedimento 18

Levantamento deDados Laboratoriais

TÍTULO: Levantamento de dados laboratoriais.

POR QUE: Realizar avaliação do estado nutricional eacompanhar variações metabólicas que reflitammodificações do estado nutricional e de conduta deterapia nutricional.

QUANDO: Há necessidade de avaliação nutricional,acompanhamento metabólico e protocolo de pesquisd

AGENTE: Nutricionista, médico.

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, quadro deresultados em faixa de normalidade para dosagenslaboratoriais, terminal de computadores e prontuáriodo paciente.

l.OCAL: Unidade de internação e ambulatório.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica resultado de dosagens laboratoriais, no pn li I

tuário do paciente ou no terminal de computadores da unid"t1.de internação, que se inter-relacionem com a terapia nutrillllnal empregada ou que reflitam alterações metabólicas indi\ 1

duais e do estado nutricional.

50

'1"1/(0 Crítico: Esses valores não servem como medida isolada

li' Idcrência, dependendo também da avaliação clínica do{l'1I"lltl'e do método empregado na análise do material.

",li d dvaliar as alterações de algumas dosagens laboratoriais111 ()ll1paração com estado nutricional, vide Tabela 18.1.

Alteração NutricionolDepleçãoDepleçãoDepleção

IH/II,"

LeveModeradaGrave___ o

d." 11,0'. fotois (mm3)1,2 a 2,00,8 01,2< 0,8

1111111111111Sé rica (g/dL)

2,8 a 3,53,1 02,7< 2,1

Ilnll!> 1111,,111110Adulto (g/dL) H

214,012 013,9< 12

1(, IIIIOS)

M212,0 100 11,9< 10

11"1111111',;M = Mulheres.

I 'Ii", I 1116rios são gerais, podendo-se encontrar alterados em função de diferentes

"" 11101",.,situações clínicas ou desequilíbrios metabólicos; portanto, não devem serI./' ",oIl1',150Iadamente.

111."11"",,. 1977.

i '" 02

" , "(110: Anota os resultados no impresso de evolução dieto, 1\ di .I.

IH

1'/('110: Compara a adequação dos resultados, conforme va.1\' rderência de exames bioquímicos do laboratório cen

d (1.lhela 18.2) ou do padrão de normalidade referente aoi!1I111l'l1lpregado.

1101

/,'<1/0: Discute os resultados com a equipe e avalia a necessi\I .I" .t1lcrar a conduta e a prescrição de terapia nutricional.

51

•. 11,,,10 II <lolralda Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo(FMUSP).

53

Tabela 18.2 (Cont.)Valores de Referência de Exames Bioquímicas

laboratório Central ICHC FMUSP

Até 130 mg/dL

Até 40 mg/dLúrico

H: 3,4 a 7 mg/dLM: 2,4 a 5,7 mg/dL

)

Adulto:8,5 a 10 a 5 mg/dL2,13 a 2,63 mmol!LCrianças: 8,8 a 10,8 mg/dL2,2 a 2,7 mmol!L

o

2,3 a 4,6 mg/dL0,7 a 1,5 mmol/L

6sio

1,23 a 1,98 mEq/L0,62 a 0,99 mmol!L50 a 150 mg/dL9 a 27 !Amol/L

.Idade de ligação do ferro

250 a 380 mg/dL45 a 68 !Amol/L

'ção

20 040%

0,2 a 0,4 (SI)olobina glicosilada

5,5 a 8,5%

10S totais

6 a 8 g/dL

lIna

3,5 a 5 g/dL

111110

2,5 a 3 g/dL

50 a 150 !Ag/dL110

15 a 200 mg/ml

,úrio 24 h

0,3 g/L

,"rina

H 215 a 365 mg/dLF: 250 a 380 mg/dLCrianças: 203 a 360 mg/dL

) uriná ria

100 a 300 mg/24 h

le tolerância à glicose

Jejum:O' ~ 105 mg/dLdas dois valores ~)

60' ~ 190 mg/dL120' ~ 165 mg/dL180' ~ 145 mg/dL

10tolerância à glicase oral,

50 9 ou GPl H ~ 130 mg/dL,I' pós-estimulo de 1 hora)

Tabela 18.2

Valores de Referência de Exames Bioquímicas laboratório Central ICHC FMUSP

:l>

· Glicose (plasma) 70 a 110 mg/dL3,906,1 mmoI!L(SI)·

Uréia 10 a 45 mg/dL

1,66 a 7,47 mmol!L·Creatinina 0,6 a 1,4 mg/dL

53 a 124 mmol!L·Sódio 135 0145 mEq/L

135 a 145 mmol!L (SI)·Potássio 3,5 a 5 mEq/L

3,5 a 5 mmol!L (SI)·Eritrócitos H: 4,4 a 5,9 milhães/mm3

M: 4 a 5,4·Hemoglobina H: 13 018 g/dL

M 12 a 16 g/dL·Hematócrito H:40a52%

M: 35 a 47%·VCM H: 80 a 100 !A3

M: 80 a100!A3·Leucócitos 5 a 10 mil!mm3

·Linfócitos 0,5 a 3,4 mil!mm3

·Bilirrubina total 0,2 a 1 mg/dL

3,4 a 17,1 !Amol/L (SI)·Bilirrubina direta Até 0,4 mg/dL

Até 6,8 !Amol/L (SI)·Bilirrubina indireta 0,1 a 0,6 mg/dL

1,7 a 10,3 !Amol!L (SI)·Aspartano aminotransferase (soro) (TGO) H: 10 a 34 U/L170 a 578 nKat/LM: 10 030 U/L170 a 510 nKat/L·Alanina aminotransferase (sora) (TGP) H: 100 44 U/L170 a 748 nKat/LM: 10 036 U/L170 a 612 nKat/L·Ga mag lutami Itransferase H: 11 050 U/L187 a 850 nKat/LM: 7 a 32 U/L119 a 544 nKatL·Colesterol Até 200 mg/dL

·Triglicérides Ate 200 mg/dL

·HDL H: > 45 mg/dL

M: > 35 mg/dL

52

Procedimento 19 111 M 03

'W/'II('ão: Registra em impresso de evolução dietoterápica aItlplllt'SC de diagnóstico nutricional (HDN) elaborada.

Diagnóstico N utricional"M 04

'''''/'tI('ão: A partir da HDN, estabelece a conduta dietética a serli IIILlda.

II M 05

'''''I'tI(ão: Avalia e registra no impresso de evolução dietoterápi! I (', na próxima avaliação, verifica se a HDN é confirmada

111 lidO.

AGENTE: Nutricionista.

54

QUANDO: No atendimento sistematizado de nutrição.

55

I il'M ()6

0"'/'1/('00: Mantém ou elabora nova conduta, de acordo com a11'i1I.Il'tlO.

Unidade de internação e ambulatório.LOCAL:

POR QUE: Para identificar e justificar a necessidade de terapianutricional.

TÍTULO: Diagnóstico nutricional

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, impresso deanamnese alimentar terciária.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Avalia e registra a anamnese alimentar terciária IIIIimpresso de evolução dietoterápica quanto aos aspectos qUill1titativos e qualitativos e aos hábitos alimentares.

ITEM 02

Operação: Verifica se o resultado da avaliação da anamnese ll'lciária justifica ou não o estado nutricional através dos ind iloldores antropométricos e laboratoriais.

Ponto Crítico: A anamnese alimentar é realizada conforme ,I

situação clínica do paciente.

Procedimento 20

Cálculo Estimado do GastoEnergético Basal, Suas Variáveis e

Necessidades N utricionais

"'''(0 Crítico:

:, necessidades calóricas nutricionais são mais bem defini.I"., por calorimetria indireta.j I (;IiT é um indicativo das necessidades calóricas.

I ) (;IiT poderá superestimar as necessidades nutricionais dosI'''lkntes de acordo com a doença de base.

Fórmula

56

QUANDO: No momento da realização da prescrição dietética.

57

Cálculos do Gasto Energético Total (GET)

66 + [13,7 x peso (kg)] + [ 5 x altura (em)) - [6,8 x idade (anos)]

655 + [9,6 x peso (kg)J + [1,8 x altura (em)] - [4,7 x idade (anos))

MB X fator estresse x fator atividade x fator térmico )

mável

1,2

J1,25

1'.H1ll 19/9.

1,3

, 1111110

1111111', Benedict, 1919.

1111111110

i I


Nutricionista.

LOCAL:

AGENTE:

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, tabelas defórmulas para cálculos de necessidades nutricional\(Tabelas 20.1 a 20.9).

TITULO: Cálculo estimado do gasto energético basal, suasvariáveis e necessidades nutricionais.

POR QUE: Auxiliar a determinar as necessidades nutricionahdos pacientes e a conduta dietoterápica.

ITEM 02

Operação: Com os dados obtidos, calcula a taxa metabólica b"' ..i1(TMB) e o gasto energético total (GET), conforme fórmutl d.1Tabela 20.1, com acréscimo de fator estresse, fator atividade l' 1.1

tor térmico, se houver febre, constantes nas Tabelas 20.2 a 2U I

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Coleta dados do paciente referentes a diagnós li' "clínico, presença de fator térmico (febre), de atividade l' d,estresse, sexo, idade, peso e altura.

403025

1 a 1,2 g/kg/dia.

IHIIIU':

II Criança

J"vem ativaIclasasIdasos

I Nece,ssidadesde Agua em

Idade ! mLlkg/dia

16 a 33 an0:-=J--

55 a 75 anos75 anos

.------

ACima de 5 kg e até 18 anas 1 1

I" 10 kg de peso I 100

1<,'/0 kg de pesa ! 50 I"'""na de 20 kg I ~-.-J,I. "" ',l1lls. Modem Nutrition Health Disease. Ed. Lea & Febiger, 7'h, Filadélfia,1998.

I '\'/111105 Baseado no1,1",,1para Altura e Idade

, I '111 Vw ioçõa de 20%

I t,i/lldo é baseado no peso corpóreo ideal, conforme Taiil H

1"',,,0 cal. NP/N

1/", '''I,idadesI','l/(\/{ n

, I oIlllSIC deve ser feito conforme balanço nitrogenado,01, IlIl'i,l, funções hepática e renal do paciente.

Nível de Estresse I

Sem estresse ..I le~eo MOdemdt E"'e~' SMm I

-----t------ ---I~~+50~100-:-1- .~~~

Vi, 1 '1 <15% i 15%a20% _~ II, d (q/kg/dia) i ~- I -~;- ~

"'"11111 Overview of Nutrition Support for the Criticolly IIIand Iniured Patient, ASPEN,I )q"wn AM. Substract Requirements for the Patients, ASPEN 1998 .

59

I

fli 11/lIII'IKia renal crônica e hemodiálise

"í i ti" Il-'Ilcia renal aguda = 0,6 g/kg/dia,

l/EM 04

, 'I/('ração: Realiza a adequação da prescrição dietética e dasllllldutas nutricionais, conforme os cálculos das necessidades11111 ricionais. Utiliza a tabela de orientação de recomendaçãoIILlria de ingestão protéica, conforme necessidades nutricio1101 Is, constante nas Tabelas 20.6 a 20.8.

,1

3

,.1

Situação

Obesidade mórbida

Marasmo

Cirurgia de pequeno porte, estados ot,"" , ,

.hh:'.II'~l.

i Sepses, trauma invasivo

~ueimados < 30% ASC, anabolismo

25 a 27

22 a 25

20 a 22

27 a 30

30 a 35

Necessidade (kcal/kg/dia)

Queimadura (50 a 70%~..---.--------------

Ref.. Kinney, 1966, 1970, 1976; Wilmore, 1977; Long, 1979; Elwin, 1980.

(Fatar

FatorSituações

EstresseSituações Estress,-- Paciente não complicado

1,0Queimadura (70 a 90%)2,0

Pós-operatório de côncer

1,1Jejum ou inaniçõo 0,85 a 1-------

Fratura 1,2Cirurgia eletiva 1,1

Sepse

1,3Côncer 1,1 a 1

Peritonite

1,4TMO 1,2 a---Multitrauma + sepse

1,6Transp. flgado 1,2 o----.-.-

Multitrauma + reabilitaçõo1,5Insuf. renal aguda 1,3

Queimadura (até 20%)

1,0 á 1,5Insuf. hepática 1,3 a 1

Queimadura (30 a 50%)

1.7

I

Pequena cirurgia 1,2_._-~

ITEM 03

Operação: O cálculo das necessidades calóricas também pod.ser realizado conforme estimativa simplifica da, constanlc 11.1

Tabela 20.5, quando o nutricionista necessitar de informd~.'I"mais imediata.

Ref.: Ogawa AM. Substract Requeriments for the Patients, ASPEN 1998.ASC = área de superflcie corpórea.

58

Tabela 20.8Necessidades Mínimas Diárias de Eletrólitos de Acordo

com a Idade para Indivíduos Saudáveis

Idade ISódio (mg) Cloreto (mg)Potássio (mg)

O a 5 meses

120180500

6 a 11 meses

200300700

1 ano

2253501.000

2 a 5 anos

300500lAOO

6 a 9 anos

4006001.600

10 a 18 anos

5007502.000

> 18

5007502.000

Rei.: Recomended Dietary Allowances, 1989.Obs.: Não recomendado para pacientes nelrapotas, cardiopatas e hepatopotas.

ITEM 05

Operação: Utiliza a tabela de doses dietéticas recomendadcl"(RDA) para complementação de vitaminas e minerais, con!'olme Tabelas 20.9 e 20.10 e/ou tabelas de DRI (Tabelas 20.11 cI20.19).

Ponto Crítico: As doses recomendadas nas Tabelas 20.9 e 20.1 linão são aplicáveis como indicação em casos de deficiência S tIIIcarências ocasionadas por doenças graves, pois nesses caso\ •necessária complementação.

ITEM 06

Operação: Registra os dados obtidos no impresso de evolt Il,'11Idietoterápica.

• As quantidades, expressas como ingestões médias diári.l\ ,111longo do tempo, devem suprir as variações individuai\ til

maioria das pessoas normais que vivem nos Estados VllItI.,sob condições de estresse ambiental normal. As dietas dt'\.riam basear-se em uma variedade de alimentos que Pllll ti

ciem outros nutrientes para os quais as necessidades 111111101

nas foram menos definidas.

• O peso e a altura dos adultos de referência são médicl', tlll

população americana para as faixas de idade estabelecid.1 I rll

como foi determinado por Hannes 11. A média do pCSt) I 110

60

clltura dos indivíduos abaixo de 19 anos foi retirada te HanflCSe cols. (1979). O uso desses números de referência :nãosignifica que essa proporção de peso e altura seja a de aI.

I RE (retinol equivalente) = 1 f.L de retinol ou 6 mg deIlctacaroteno.

(:omo colecalciferol: 10 f.Lg de colecalciferol = 400 DI devilamina D.

I ao-TE (tocoferol equivalente) = 1 mg de tocofero].

I NE (niacina equivalente) = 1 mg de niacina ou 60 mg deIriplofano.

61

'"'"

V>

JI.2 o

o2V>

Õ .22CondiçãoIdade&U~Cl.. Vitaminas Lipossolúveis Vitaminas Hiposso/úveisMinerais

A

OEKC8182 Niacina 86 Folato 812CaPMg Fe Zn/SeAnos

Kg Cal! cm/lgRE/lg mg oo-TE /lgmg mg mg mgNE mg/lg/lgmgmgmg mg mg /lg /l9(b) dia (b)

9(a)(e)(e) (I)

Bebês

0,0 00,5610860133757,535300,3 0,450,3250,3400300406540lC0,5 a 1,0

998711437510,0410350,40,560,6350,56005006010550 15

Crianças

1 0313 102901640010,0615400,7 0,891,0500,78008008010 10 70 2C4 a 6

2090112 2450010,0720450,91,1121,1751,0800800120 10 10 90 2C7 010

2870132 2870010,0730451,01,2131,41001,4800800170 10 10 120 3C

Homens

11 0144555157 4511000 10,0

1045501,31,5171,71502,01.200 1.200 270 1215 150 4C15 018

6645176 59 (000 10,0

1065601,51,82022002,01.200 1.200 400 1215 150 5C19 a 24

72177 58 1.000 10,01070601,51,71922002,01.200 1200 350 10 15 150 7C25 a 50

79176 631.0005,01080601,51,71922002,08001.200 350 10 15 150 7C51+

77173 631.0005,01080601,21,41522002,0800800350 10 15 150 7C

Mulheres

11 a 144547157 451.000 10,01045501,31,5171,71502,01.200 1.200 270 1215 150 4C15 018

5540163 4480010,0855601,11,3151,51802,01.200 1.200 300 1512 150 5C19 a 24

58164 4680010,0860601,11,3151,61802,01.200 1.200 280 1512 150 5525 a 50

63163 508005,0865601,11,3151,61802,0800800280 1512 150 5565

160 508005,0865601,01,2131,61802,0800800280 1012 150 55-_.~.~-»----

Grávidas 6080010,01065701,51,6172,24002,21.200 1.200 320 30 15 175 65u..JL ____

, __ ' __ 1-,", ,-,r..r, 1 r.. A ,~, c~c, ,, ~~~~ -~~~~ ,1.200 1.200 355 1519 200 75

:= ::e.- :-:::: :: :: ~eS5S ~2 2~'=' l'l 0 ,,~ ao . 6 17 20 21 260 2.61200 1.200340 15 1620075

!-\C/ooc~tegona Idade8iotinaPantotéicoCobreManganês

~;et'

CromoMo/ibdêniaanos /lgmgmgmgmg/lg/lg,bês Oa 0,51020,4 a 0,60,3 a 0,60,1 00,510 a 4015 0300,5 01 1530,6 a 0,70,6 010,2 0120 06020 a 40Crianças e

1 032030,7 a 11 a 1,50,5 01,520 08025 a 50adolescentes 4 a 6253 a 4

I

1 01,5 1,5 a 21,0 02,530 012030 a 757 a 10 304051 022031,5 a 2,550 020050 01511 + 30 01004 a 71,5 a 2,52a51,5 a 2,550 a 20075 a 250Adultos

30 01004 a 7I1,5 a 3

2a51,5 a 4,050 a 20075 a 250

a. Pelo fato de haver menos informaçãode base para as quantidades, esses números não constam no quadro principalRDAe são fornecidosaqui na forma devariaçães de ingestão recomendada.

b. Como os níveistóxicospara muitosmicromineraispodem referira se, muitasvezes, sornenteà ingestão usual, os níveisdados aqui para os mícromíneraísnormalmentenão devemser ultrapassados.

'"W

o.j:>.

JSO'3Q~""6009

_:e S:oge ' .. ,....,. C,:. Jv,_ E >1" • .< -niom:no il;J,oor7ovfrJ Niocm Vit. 86

Group(pg/d)O (mg/d) (pg/d)b.'(mg/d)d I (pg/d), (mg/d) , (mg/d) I (mg/d)' I (mg/d)

Loctotion

14 to 18 y1,2001155*19

I 75* I

1,4

I

1,6

I

17

I

2

I500 I2.8 I

7*

35* I 550*19 to 30 y

1,3001205*1990*1,41,61725002.87*35* 550*

31 to 50 y 1,300

1205*1990*1,41,61725002.87*35* 550*

Life Stage

Vit.AVit. CVit. oVit. EVit. KThiaminaRiboflavinNiacinVit.86Fo/ateVit.8'2Pantothenic8iotinCho/ine9

Group

(pg/d)O(mg/d)(pg/d)b'(mg/d)d(pg/d)(mg/d)(mg/d)(mg/d)'(mg/d)(pg/d)f(pg/d)Acid mg/d)(pg/d)(mg/d)

Infants

O to 6 mo400*40*5*4*2*0.2*0.3*2*0.1 *65*0.4*1.7*5*125*

7 to 12 mo

500*50*5*5*2.5*0.3*0.4*4*0.3*80*0.5*1.8*6*150*

Chifdren

1 to 3 y

300155*630*0.50.560.51500.92*8*200*

4 to 8 y

400255*735*0.60.680.6200123*12*250*

Males

9 to 13 y600455 to1160*0.90.91213001.84*20*375*

14 to 18 y

900755*1575*1.21.3161.34002.45*25*550*

19 to 30 y

900905*15120*1.21.3161.34002.45*30*550*

31toSOy

900905*15120*1.21.3161.34002.45*30*550*

51 to 70 y

9009010*15120*1.21.3161.74002.4h5*30*550*

> 70 y

9009015*15120*1.21.3161.74002.4h5*30*550*

Females

9 to 13 y

600455*1160*0.90.91212001.84*20*375*

14 to 18 y

700655*1575*11141.2400'2.45*25*400*

19 to 30 y

700755*1590*1.11.1141.3400'2.45*30*425*

3110S0y

70075 1590*1.11.1141.3400'2.45*30*425*

Slt070y

7007510*1590*1.11.1141.54002.4h5*30*425*

> 70 y

7007515*1590*1.11.1141.54002.4h5*30*425*

--l-- - -

6*

30*450*

Note: This table (taken Irom the ORYreports; see www.nap.edu) presents Recommended Oietary Allowances (ROAs)in bold type ond Adequate Intokes (Ais)in ordinarytype lollowed by on osterisk (*). ROAsond Ais may both be used os gools lor individual intoke. ROAsare set to meet the needs 01 olmost 011(97 ta 98 percent)individuais in a graup. For healthy breastfed inlants, lhe AI is the meon intake. The AIlor ather lile stage and gender groups is believed to cover needs 01 011individuaisin lhe graup. But lack 01 data or uncertointy in the data prevent being able ta specily with conlidence the percentage 01 individuais covered by this intake.° As retinol activily equivalents (RAEs).1 RAE= 1 I1g retinol, 12 I1g ~-carotene, 24 I1g a-carotene, ar 24 I1g ~-cryptoxanthin. The RAElor dietary provitamin A

carotenoids is twolold greater Ihan retinol equivalents (RE).whereas the RAElor prelormed vitomin A is lhe some os RE.b As cholecalcilerol. 1 I1g cholecalcilerol = 40 UI)vitamin O., In the absence 01 adequate exposure to sunlight.d As a-tocopherol, a-Tocopheml includes RRR-a-tocopherol, the only lorm 01 d-tocopherol that occurs noturolly in loods, and the 2R-stereoisomeric lorms 01 a-tocopherol

(RRR-,RSR-,RRS-,and RSS-a-tocopherol) that occur in lortilied loods and supplements. 11does not include the 25-stereoisomeric lorms 01a-tocopherol (SRR-,SSR-,S/IS-,and SSS-a-tocopherol), 0150 lound in lortilied foods and supplements .

• As niacin equivalents (NE). 1 mg 01 niacin = 60 mg 01tryptophon; 0-6 months = prelormed niocin (not NE)., As dietary lolate equivalents (OEE). 1 OEE = 1 I1g lood lolate = 0,6119 01 lolic acid lrom lortilied lood or as a supplement consumed wit lood = 0,5119 01 a

supplement token on on empty stomach., Although his hove been set lor choline, there are lew dato to assess whether o dietary supply 01 choline is needed at 011stages 01the lile cycle, and it moy be that

the choline requirement can be met by endogenous synthesis at some 01 these stages.h Because 10 to 30 percent 01 older people may molobsorb lood-bound B", it is advisoble lor those older than 50 years to meet their ROA mainly by consuming

loods lortilied with B" ar a supplement containing B'2.In view 01 evidence linking Ialote intoke with neurol tube delects in the letus, it is recommended that 011women capable 01 becoming pregnant consume 400 pgIrom supplements or lortilied loods in oddition to intoke ollood lolale Irom a varied diet.

,k It is assumed that women will continue cansuming 400 pg Irom supplements or lortilied lood unlil their pregnancy is conlirmed and they enter prenatal com, whichO- ordinarily occurs alter lhe end 01the pericanceptional period - the critical time lar lormation 01the neurol tube.01 Copyright 2004 by the National Academy 01 Sciences. Ali rights reserved.

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Infants

O to 6 mo210*0.2*200*0.01*110*0.27*30*0.003*2*100*15*2*0.4*0.12*0.18*

7 to 12 mo

270*5.5*220*0.5*130*1175*0.6*3*275*20*30.7*0.37*0.57*

Chi/dren

1 to 3 y

500*11*3400.7*907801.2*174602033*1 *1.5*

4 to 8 y

800*15*4401 *90101301.5*225003053.8*1.2*1.9*

Moles

9 to 13 y1,300*25*7002*12082401.9*341.2504084.5*1.5*2.3*

14 to 18 y

1,300*35*8903*150114102.2*431.25055114.7*1.5*2.3*

19 to 30 y

1,000*35*9004*15084002.3*4570055114.7*1.5*2.3*

31 to 50 y

1,000*35*9004*15084202.3*4570055114.7*1.5*2.3*

Slt070y

1,200*30*9004*15084202.3*4570055114.7*1.3*2*

> 70 y

1,200*30*9004*15084202.3*4570055114.7*1.2*1.8*

Fema/es

9 to 13 y

1,300*21*7002*12082401.6*3412504084.5*1.5*

14 to 18 y 1 ,300*

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Pregnancy

14 to 18 y

1,300*29*1,0003*220274002.0*501.25060134.7*1.5*2.3*

19 to 30 y

1,000*30*1,0003*220273502.0*5070060114.7*1.5*2.3*

31 to 50 y1,000*30*1,0003*220273602.0*507060114.7*1.5*2.3*

Lactation14 to 18 y

1,300*44*1,3003*290103602.6*501.25070145.1*1.5*2.3*

19 to 30 y

1,000*45*1,3003*29093102.6*5070070125.1*1.5*2.3*

31 to 50 y

1,000*45*1,3003*29093202.6*5070070125.1*1.5*2.3*o

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Note: This loble presenls Recommended Dielary Allowances (RDAs) in bold Iype ond Adequate Intakes (Ais) in ordinary type lollowed by an asterisk ("). RDAs and Alo

moy both be used os goals lor individual intake. RDAs ore seI to meet the needs 01 olmost 011(97 to 98 percent) individuais in a group. For healthy breastfed inlants,the AI is the mean intake. The AI lor other lile stage and gender groups is believed to cover needs 01 ali individuais in the group, but lack 01 data or uncertainty in the

data prevent being able to specily with conlidence the percentage 01 individuais covered by this intake.

Sources: Dietary Relerence inlakes lor Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Relerence intakes lor Thiamin, Ribollavin,

Niacin, Vitamin B6' Folate, Vitamin B", Pantothenic Acid, Bialin, and Choline (1998); Dietary Relerence Intakes lor Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Caratenaids(2000); Dietary Reference Imakes lor Vilamin A, Vitamin K, Arsenic, Baron, Chromium, Copper, iodine, iron, Manganese, Malybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium,and Zinc (2001); and Dietary Relerence Intakes lar Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sullale (2004). These reports may be accessed via http://www.nap.edu.

Capyright 2004 by the National Academy ai Sciences. Ali rights reserved.

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Moles and

Females9 to 13 y

1,3001,20050600NONONO2060600NONONO2NO

14 to 18 y

2,8001,80050800NONONO3080800NONONO3NO

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Group

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Pregnancy

14 to 18 y

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19 to 50y3,0002,000501,000NONONO351001,000NONONO35NO

Laclalion141018 Y

2,8001,80050800NONONO3080800NONONO3NO

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o UL = The maximum levei af daily nutrient inlake that is likely to pose no risk of adverse effects. Unless otherwise specified, the UI represents total intake Irom lood,

water, and supplements. Oue to lack of suitable doto, ULs cauld not be established lor vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12, pantothenic acid, biotin,carotenoids. In the absence of ULo, extra caution may be warranted in cansuming levels above recommended intakes.

b As prelormed vitamin A only., As a-tocopheral; applies to any form 01 supplemental a-tocopherol.d The ULs for vitamin E, niacin, and folate apply to synthetic lorms obtained Irom supplements, lortified loods, or o combination 01 the two .• ~-Camtene supplements ore advised only to serve os o provitarnin A source for individuais at risk 01 vitamin A deficiency., NO = Not determinable due to lack 01 doto of adverse effects in this age group and concern with regard to lack of ability to handle excess amounts. Source 01

intake should be Irom lood only to prevent high levels 01 intake.Sources: Dietary Relerence Intakes lar Calciunt Phosphorat,rs, Magnesi urn. Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Relerence Intakes lar Thiamin, Riboflavin, Niacin,Vitamin So, Folate, Vitamin B,2, Pantothenic AcitL Riotin, and Choline (1998); Dietary Relerence Inta.kes lar Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Camtenaids (2000);and Dietary Relerence Intakes lar Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, lodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc

O- (2001). These reports may be accessed via http://www.nap.edu.-O Copyright 2004 by the National Academy 01 Sciences. Ali rights reserved.

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NO62.5NO3,000223004011036000.33NO150NONONO 121.9 2.9

Males.Females9 to 13y

NO112.5NO5,000106004035061,1000.64NO280NONONO232.23.4

14 to 18 y

NO172.5NO8,000109004535091,70014NO400NONONO342.33.6

19 to 70 y

NO202.5NO10,000101.10045350112,00014NO400NONO1.8402.33.6> 70

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o UL = The maximum levei 01 daily nutrient intake that is likelyto pose no risk 01 adverse effects. Unless otherwise speeilied, the ULrepresents total intake Irom lood,water, and supplements. Oue to laek 01 suitable data, ULseould not be established lor arsenie, ehromium, silieon, potassium, and sullate. In the absenee 01 ULs,extracaution may be warranted in eonsuming levels above reeommended intakes.

b Although the ULwas not determined lor arsenie, there is no iustilication lar adding arsenie to lood or supplements.' The ULslar magnesium represent intake Irom a pharmacological agent only and do not include intake lram lood and water.

d Although silicon has not been shown to cause adverse effeets in humans, there is no iustilieation lor adding silieon to supplements.

' Although vanadium in lood has not been shown to cause adverse effects in humans, there is no iustilieationlor adding vanadium to lood and vanadium supplementsshould be used with eaution. The FLis based on odverse effects in laboratory animais and this data could be used to set a ULlor adults but not ehildren and adoleseents.

I NO = Not determinable due to laek 01 data 01 adverse effects in this age group and eoneem with regard to laek 01 ability to handle exeess amounts. Souree 01intake should be Irom lood only to prevent high levels 01 intake.

Sourees: Dietory Relerenee Intakes lor Calcium, Phosphoromns Magnesium, Vitamin U. and Fluoride (1997): Dietary Relerenee Intakes lor Thiamin, Ribollavin.Niaein, Vitamin B6Folate, Vitamin B", Pantothenie Aei4 Biotin, and Choline (1998); Dietary Relerenee Intakes lor Vitamin C, Vitamin E. Selenium, and Corotenoids

(2000); Dietary Relerenee Intakes lar Vitamin A. Vitamin K, Arsenie, Boron, Chromium, Copper, lodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Niekel, Silieon Vanadium,and Zine (2001); and Dietary Relerenee Intakes lar Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sullote (2004). These reports may be aeeessed via http://www.nap.edu.Copyright 2004 by the National Academy 01 Seienees. Ali rights reserved.

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Sedentory41.6 (92)56.2 (124)1,8482,0801,6251,762Low aetive

2,0092,2671,8031,956Aetive

2,2152,5062,0252,198Very aetive

2,5542,8982,2912,489

1.65 (65)

Sedentary50.4 (111)68 (150)2,0682,3491,8161,982Low aetive

2,2542,5662,0162,202Aetive

2,4902,8422,2672,477Very oetive

2,8803,2962,5672,807

1.80(71)

Sedentory59.9(132)81 (178)2,3012,6352,0152,211Low aetive

2,5132,8842,2392,459Aetive

2,7823,2002,5192,769Very aetive

3,2253,7202,8553,141

o For eaeh yeor below 30, add 7 keallday for women and 10 keol /day lor men. For eaeh year abave 30, subtraet 7 keal/day lar wamen and 1° keal/day lar men.b PAL= physiealaetivity leveI., BMI = bady mass index.d Derived Irem the lollowing regressionequations bosed on doubly labeled water data:

Adult man: EER= 662 - 9.53 x age (y)+ PAx (15.91 x wt [kg] + 539.6 x ht [m])Adultwoman: EER= 354 - 6.91 x age (y) + PAx (9.36 x wt [kg] + 726 x ht [m])

Where PArelers to coeflieient for PAL,

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As low as possible while eonsuming a nutriliolt.'[1

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Oietory eholesterol

Trons latty oeids

Moeronulrienl

Life Tolol TololLinoleiea-Linolenie

Sloge

Woter"CorbohydroteFiberFoiAcidAeid

Group

(L/d)(g/d)(g/d)(g/d)(g/d)(g/d)

Pregnoney14 to 18 y

3,0*17528*NO13*1 A*

19 to 30 y

3,0*17528*NO13*1,4*

31 to 50 y

3,0*17528*NO13*1 A*

Loelolion

14 to 18 y

3,8*21029*NO13*1,3*

19 to 30 y

3,8*21029*NO13*1,3*

31 t050v

3,8*210I 29*NO13*1,3*

""''''''''''''L;~"''' ',~.'~,,,,,~,-,,- -"ll;;"~"~;;:'-Y-''":' ':-,'

Tabela 20.17 (~ont.),?§~'1J,

Oietary Reference Intakes (ORls): Recommended~~;Intakes for Individuais, Macronutrients ,J~;

Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. National Academi ••";'\;i1;:{~"í"

74

Souree: Oietary Relerenee Intakes lor Energy, Carbohydrale, Fiber, Fat, Fatty Aeids, Chol,,,,,.,Protein, and Amino Aeids (2002).

Note: This toble presents Recarmnended Oietory Allowonees (ROAs) in bold type and Adl·'1It•

Intokes (AIs) in ordinary type lollowed by on osterisk (*), ROAs ond Ms moy both he used It

gools lor individuol intoke, ROAs ore set to meet the needs 01 almast 011(97 ta 98 perc,·,dindividuais in a group, For healthy inlants led human milk. the AI is the mean intake, TI,,· J Iother lile stage and gender groups is believed ta cave r the needs 01011individuais in the 'I" '''1'but laek 01 data or uneertainty in the data prevent being able ta specily with eonlidenee li,,·

pereentoge 01 individuais eovered by this intoke,o Total woter includes 011water eontained in lood, beverages, ond drinking water,

b Based on 0,8 g/kg body weight lor the relerenee body weighL

Unidade de internação.

:IUÇÃO

111

Realização deBalanço Nitrogenado

I>rocedimento 21

77

lU QUE: Para verificação da ingestão e da excreção donitrogênio.

II!IUAL: Exames laboratoriais, balança, composição químicade nutrição oral, enteral e/ou parentera!, Prontuário dopaciente, impresso de evolução dietoterápica.

'(11'0: Verifica, com a equipe, a necessidade de realizaçãodol/II,'O nitrogenado, que deve ser realizado por três diasI 1111 vos, e solicita a coleta de urina e dosagem de uréiaI iil li\' 24 horas às equipes médicas e de enfermagem.

·t1\NTE: Nutricionista, médico.

I"li/O: Verifica prontuário do paciente e prescrição médica.

1111/1.0: Realização de balanço nitrogenado (BN).

1II , '\ N DO: Por solicitação médica; na realização de pesquisas eprotocolos; para acompanhamento da terapianutricional.

II li J\ 1.:

6>->->.- 000 oÕr-(Y)L.[)u~o.~O.---.---M-'

(y)NNNNN

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(pj6r1) ajolo~

(pjM)wnuapqÁlow

(p/Bw) UIJOIN

(pj6r1) Jaddo:)

(p/6w) UlwolYl

76

/\'''/" Crítico: Considerar a faixa de 4 a 6 para um balanço positivo.

\ 111 I iplica o valor da uréia urinária pela diurese e esse resultad'l por 0,47 (fator de conversão em nitrogênio); adiciona ao1111.11 4 g de nitrogênio (média eliminada através da transpira

111 l' rezes), obtendo-se o teor de nitrogênio excretado (NE)I" 111 paciente, conforme a equação 2.

lil M 07

'1'''''11(';;0: Subtrai o nitrogênio excretado do ingerido e conIIII () resultado do balanço nitrogenado, que pode ser positivo,

111.111 .Indo que o paciente está em estado de anabolismo; ou11,,',11 ivo, mostrando um estado de catabolismo, conforme a

'Pldl.dO 3.

Nitrogênio Excretado (NE)

I; [uréia urinária de 24 h (g) x volume uriná rio24 h (L)] x 0,47 + (g)

(2)

(3)

Balanço Nitrogenado (BN)

Nitrogênio Ingerido (g) _ Nitrogênio Excretado (g)(NI) (NE)

IIN

ITEM 04

Operação:• No caso de dieta oral metabólica, avalia diariamente a Jl ( I

tação alimentar do paciente e pesa o resto-ingestão dc lod,I'.as refeições (cada alimento separadamente). Compara c<1111

o padrão de dieta calculado anteriormente com relaçdll .1

quantidade de proteínas ingeridas, utilizando tabela dc COIII

posição centesimal de alimentos para alimentos crus.

• No caso de nutrição entera!, avalia diariamente a real q li.!I1

tidade da dieta enteral administrada, verificando no pl < 111

tuário do paciente as anotações da equipe de enfermJ~:! 111

quanto ao volume ingerido pelo paciente.

• No caso de nutrição parenteral, avalia diariamente junto à C( I' 111"

de enfermagem o volume de nutrição parenteral infundid! I

ITEM 03

Operação: Calcula as necessidades nutricionais do paciente, a ofell.!da dieta a ser ingerida ou infundida com relação ao teor de caloi I

as e macronutrientes (carboidratos, proteínas, lipídios, sódio (potássio) e solicita a dieta à Seção de Dietética Experimental.

Ponto Crítico: A solicitação à Seção de Dietética Experin1CJ1I.i1só é feita em caso de utilização de dieta via oral ou enteral.

ITEM 05

Operação: Calcula o teor de proteína (em gramas) da dietJ ( 11 • ri

e/ou enteral) ou nutrição parenteral e transforma essa qll.!1111dade em nitrogênio (divide-se por 6,25), obtendo-se assi 111 "

quantidade de nitrogênio ingeri da (NI) em gramas, COnrllllll'a equação 1.

Nitrogênio Ingerido (NI)

NI = proteína total da dieta (g) I (1)6,25

ITEM 06

Operação: Verifica o valor da diurese diária (em litros) e dil II r ('1/1

urinária, nos resultados laboratoriais ou com equipe l1H'd 11,1

78

I '''''1111,1988.

'''' ux

'I" 111(110: Registra o resultado no impresso de evolução dietoI 11'11,1 l' informa à equipe médica.

79

Procedimento 22

Bioimpedância ElétricaInstrução de Uso

ITEM 03

Operação: Posicionamento do paciente:

• retira calçados, meias, relógio, pulseiras ou afins no braçonão-dominante .

• deita em decúbito dorsal.

• afasta as pernas, abre as mãos, que devem ser apoiadas namaca.

ITEM 04

Operação: Retira da cartela quatro eletrodos aderentes e fixa napele, nos locais indicados na Fig. 22.1.

Ponto Crítico: Passa álcool com gaze nos locais indicados paraI('tirar o excesso de gordura da pele.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

. LOCAL:

Bioimpedância elétrica - Instrução de uso.

Para avaliação da composição corpórea e fluídos.

Há necessidade de complementar a avaliaçãonutricional convencional em casos específicos e deprotocolos de pesquisa.

Oficial administrativo da nutrição e dietética e/ounutricionista.

Aparelho monitor de composição corporalbiodynamics, modelo 310, e aparelho de marca CompCorp, modelo BIA 101Q portátil (RJL System),eletrodos (clipe vermelho e clipe preto), adesivos,algodão, álcool, impresso de evolução dietoterápica,programa para avaliação de resultados.


Lleteclin~ el•• trodeedge is 1)laccd noao imaginar~' linebise<:ting lhemedial mellealust bone on big toesl<k ofankle I

Sign.1 elertrodei, placed 011 thebase of lhe second toe

RJL

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica idade, efetua medidas de estatura e de pesoconforme Procedimentos 13 (Medida da Altura do Paciente) e12 (Medida do Peso do Paciente).

ITEM 02

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento e usodo aparelho.

80

IIIJ_ 22.1 - Locais indicados pora colar os eletrodos aderentes. Fonte: Manual de instruções

/'1 oparelho de bioimpedôncia RJL Systems modelo BIA-lO) Q. Publicado em ) 995.

1IIlM 05

Ol1cração: Coloca os eletrodos aderentes: dois no pé do lado1I,lo-dominante, sendo o eletrodo distal (clipe preto) na regiãoI til rcspondente à articulação metatarso-falangiana do quartod, -do, e o eletrodo proxirnal (clipe vermelho) um pouco acimad,1 linha da articulação do tornozelo, entre os maléolos medialI l.ltcral; dois na mão do lado não-dominante, sendo o eletro-

81

do distal na base do dedo médio e o eletrodo proximal um pouco acima da articulação do punho. Conecta o cabo sensor nomonitor e suas extremidades nos quatro eletrodos.

Ponto Crítico: Quando utiliza o aparelho RJL-lO 1Q fixa os eletrodos aderentes nos membros superior e inferior direitos.

ITEM 06

Operação: Aperta a tecla ON para ligar o aparelho e espera alguns segundos para a realização do teste.

Ponto Crítico: Para o aparelho Biodynamics modelo 310, segueos itens 06 a 08 descritos neste procedimento. Para o aparelhoRJL System modelo ElA 310Q registra os resultados de resistência e reactância que aparecem no visor do aparelho.

ITEM 07

Operação: A tomada de medida da bioimpedância elétrica segue as recomendações de utilização de cada aparelho, de acordo com o manual e as instruções do fabricante.

ITEM 08

Operação: Aperta a tecla PRlNT para imprimir o resultado.

Tecla OHMS para reactância e anota no impresso.

ITEM 09

Operação: Desliga o aparelho na tecla ON/OFF, localizada naparte posterior do aparelho.

Ponto Crítico: A bateria do aparelho deve ser recarregada colocando o plug na tomada elétrica da rede 110 volts, quando necessário. Para o aparelho RJL System modelo BlA 310Q trocaa bateria conforme necessidade.

ITEM 10

Operação: Analisa os dados obtidos, inserindo-os no programano microcomputador conforme software específico, que acompanha cada modelo de aparelho.

Terapia Nutricional Parenteral

Procedimento 23

Indicação Clínica de Terapiade Nutrição Parenteral

f1'!'lJLO: Indicação clínica de terapia de nutrição parenteral

"C)I( QUE: Aplicar terapia de nutrição parenteral e evitar suaindicação inadequada.

C1l/I\NDO: Sempre que houver indicação clínica. Após avaliaçãonutricional e metabólica.

c ;I(NTE: Médico e nutricionista.

'I'ERIAL: Prontuário do paciente.

I 1)( :I\L: Unidade de internação e ambulatório.

CIUÇÁO

11\1 01

/" 11/(110: Avalia o paciente e os dados registrados no prontuário.

I ~I 02

I, I"(1/0: Avalia a integridade e a funcionalidade do aparelholi, ' .tlll'io.

tiS

"I/~'(/O: Avalia a integridade e a funcionalidade do sistema'111.11 venoso.

85

ITEM 04

Operação: Avalia a condição hemodinâmica.I)rocedimento 24

ITEM 05

Operação: Considera as indicações de terapia de nutriç50 1101

renteral relacionadas na Tabela 23.1.

Complicações da TerapiaNutricional Parenteral

86

Ref.:Waitzberg, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prótica clínica. 3° ed. São !'""I, ,Atheneu, 2001.

Identificar e prevenir as principais complicações daterapia nutricional parenteral.

Na ocorrência de complicações na terapia nutricionalparenteral.

Médico.

Complicações da terapia nutricional parenteral (TNP).

IIlIUAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuários de TNP padronizadopelo SUS.

R7

'1:1\ I,: Unidades de internação e ambulatório.

II\NDO:

In.NTE:

,uçÁü10'

1'1111,0:

1'.'/1 ()UE:

Ii/li/O: Verifica registros do prontuário médico do paIill, " observa intercorrências referentes à terapia nutriI1 i1l'oIJ'cnteral, como resultados de exames laboratoriais,

I tI 11111 ras informações relevantes para identificação dasrlll~ dssociadas às complicações da terapia nutricional

1111'1.11.

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ndl(_l II

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bIndicação Comentários C-- Pré-operatório

Sete a dez dias antes de intervençãocirúrgica de grande porte em pacientesdesnutridos com incapacidade dereceber terapia de nutrição enteral

Cãncer

Indicado quando o tratamento doNão indicado em Icãncer causa toxicidade gastrointestinal,

terminais, quandoimpedindo a ingestão oral por mais de

houver melhora deuma semana

ou de sofrimento

Doença

Quando houver sinais de obstrução, disabsortiva

intestinal ou intolerância à terapia deintestinal

nutrição enteral

Pancreatite

Na ausência de indicação de terapiade nutrição enteral------~--- Síndrome Em falência intestinal e insuficiênciaSempre que pos~

de intestinode oferta nutricional por via enteralmanter simultan,

curtoa nutrição entera

intenção de mantrofismo intestin(- Fístula Fístula gastrointestinal de alto débitoSe a fístula está r

digestivae pacientes sem previsão de retornotrânsito gastroint

e íleode trânsito intestinal pós-operatório,deve-se enfatizar (

prolongadorespectiva mente i parenteral total pr

Insuficiência

Indicado em pacientes desnutridosrenal

com a finalidade de manter aingestão calórica

--,.-. TraumaIndicado com a finalidade deDeve ser admini

múltiplafornecer suprimento calórico-protéicoassim que as co

adequado, diminuindo assim ahemadinãmicas

morbidade associada ao traumaestabilizadas

Grande

Indicado na impossibilidade dequeimado

receber alimentação oral ou se estafor insuficiente para a demandacalórica necessária

89

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Operação: Preenche o impresso próprio, denominado 1:111/11

de dados dos usuários de TN (terapia nutricional) padrolll 01,/,

pelo MS, para finalidade de reembolso da TNP à Uniddl\!' diSaúde.

88

ITEM 04

Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, n 11111

cional e de cuidados ao paciente, verifica o monitoramento d,exames laboratoriais, de RX, eletrocardiograma e evolU<;<H)\1"

paciente, para verificar se as complicações foram extinta~ Nt Icaso de presença de complicações em paciente domicili<ll \ 1I1

TNP,orienta o cuidador para entrar em contato com o nH"d1111

ou procurar serviço médico mais próximo.

ITEM 05

ITEM 03

Operação: Identifica a( s) causa( s) da( s) complicação (ões), tOIlI.,providências em relação aos cuidados e alterações de condlltas, se for o caso, reforçando os mesmos a toda equipe (\11'

presta atendimento ao paciente.

ITEM 02

Operação: Associa informações observadas a prováveis GlIlsas de intercorrências da TNP, conforme Tabelas 24.1, 21\ '

e 24.3.

-.oo

Complicação

Hipernatremia Administração inadequada de águaConsumo excessivo de sódio

• Perda excessiva de água• Hiperventilação• Febre

Queimaduras

• SedeDiminuição do turgor dapeleIrritabilidade moderada

• Em alguns casos,aumento do sódio sérico,do nitrogênio uréicosanguíneo e hematócrito

Baixo consumo desódioReposição de fluidos

• Evitar consumoexcessivo de sódioMonitorar fluidos esódio urinário

Hiponotremia

Hiperglicemia

Administração excessiva de fluidos• Insuficiência adrenal• Insuficiência cardíaca congestiva• Firrase• Falência hepática com ascite• SIADH (sindrome de secreção

inadequada do hormônio antidiurético)

Rápida infusão de soluções muitoconcentradas de glicose

• Sepse• Pancreatite• Deficiência de cromo• Estresse pós-operatório• Usos de esteróides• Idode ovançada• Múltiplas vias de administração de

glicose

Confusão mental• Hipotensão

Irritabilidade• Calafrios• Letargia

Glicose sérico >200 mg/dLAcidose metabólica

• Poliúria• Polidipsia• Fraqueza

Restrição do consumode liquidosAumento doconsumo de sódio

Uso de insulina• Diminuição da

concentração deglicose na NP

• EvitarhiperidrataçãoFornecer 60 a100 mEq/dia de Na+Monitorar sódiourinário

• Iniciar NP I

vagarosamente e Iaumentar velocidadede infusão

progressivamenteUsar substratosmistos

e I

e

Complicação Possível CausaSintomasTratamentoI

PrevençãoHipoglicemia • Suspensão da NP obruptamente• Sudorese• Administração deI· Quando suspende• A/tas doses de insulina

• Palpitaçãoglicosea solução de NP• LetargiaI

I abruptamente,

• Respiração superficial infundir SG 10%I para evitarI

I hipog/icemia rebotI/. Monitorar glicemia

Com o uso de

• N,•• ,. de "'glie',"" I. D'm;"'çõo do .oleme

insulinaHipertrig liceridem ia • Sepse• Históriapreexistentec

• Falência múltipla dos órgãossérico 300 a 350 mg/dL de administradohipertrig Iiceridem ic

I • Hiperlipidemia patológica após 6 horas do início• Aumento do tempo• Não administrarI • Uso de medicamentos que alteram de administração dede infusãomais do que 2,5 9metabolismo de lípides (ciclosporina) emulsão lipídica• Infusão simultânea dede /ip/kg/dia oupaciente suscetível à glicose e emu/sãomais de 60% dohipertrig/iceridemia

I

lipidica total de caloriasHipercalcemia

• Síndrame da lise tumoral• Confusão• Administração de• Encoraiar atividades• Câncer de medula

• Desidrataçãosoluções salinasde musculação• Administração excessiva de vitamina D• Dores e fraqueza muscularisotônicas• Avaliar consumo de• Imobilização prolongada• Náuseas, vômitos,• Suplementação devitamina D• Hiperparatireoidismo

obstipaçãofosfato inorgânico• Letargia • Tratamento da causaI• Aritmias cardíacas

I

-.o

-o"-l

Complicação

Hipocolcemia

Hipomagnesemia

Possível Causo

• Baixo consumo de vitamina D

• Poncreotite aguda e alcoolismo

• Síndrome de realimentação• Alcoolismo• Uso de diuréticos

• Aumento de perdas (diarréia, vômitos)• Uso de drogas como ciclosporina• Cetoacidose diabética

Sintomas

• Parestesia• Tetania• Irritabilidade• Arritmia ventricular• Confusão mental• Diarréia

• Fraqueza• Arritmia cardíaca• Tetania• Convulsão

Tratamento

• Suplementação oralde cálcio

• Hipocalcemia

• Suplementação demagnésio

Prevenção

• Monitorar níveisséricos


Hipermagnesemia • Administração excessiva de magnésio• Insuficiência renal

• Parada respiratória• Hipotensão• Contração ventricular

prematura• Letargia• Parada cardíaca• Coma

• Disfunção hepática

• Eliminação das fontes I.exógenas de magnésio

• Administração de sorofisiológico paraaumentar excreção deMg++

• Hemodiálise em casos

graves

Monitorar níveisséricos


Hiperfosfatemia • Administração excessiva de fosfato• Disfunção renal

'I . Acidose

• Catabolismo tecidual

• Uso de agentes citotóxicos paratratamento de côncer

• Paralisia flácida I • Eliminar fonte exógena• Confusão mental de fósforo inorgônico

I. H ipertensão • Carreadores de fósforo

• Arritmias cardíacas • Antiácidos à base de

• Calcificação óssea com alumínio

níveis elevados prolongados • Hemodiálise ou diálisel Jperltoneal

-ow

Complicação Possível CausaSintomasTratamentoPrevenção

Azotemia pré-renal

• Desidratação • Nitrogênio uréico• Aumento da quantidade• Monitorar níveis• Excesso de fornecimento protéico sanguíneo elevadode líquidosséricos

• Abastecimento inadequado de calorias • Aumento das calorias• Realizar balançonão-protéicas não-protéicasnitrogenado

Hiperalimentação

• Administração excessiva de carboidratos• Excesso de carboidrato:• Diminuição do• Evitare/ou proteinas retenção de C02,fornecimento deadministração

• Tamponamento cardíaco,ca rboid rato/ proteí naexcessiva de

disfunção hepáticacarboidrato/

• Excesso de proteína:proteína

nitrogênio uréico sanguíneo elevado,excreção de nitrogênioInsuficiência de

• Ingestão inadequada de gordura• Dermatite, alopecia,• Administração de• Fornecer 2% a 4 %ácidos graxos alterações pulmonares,lipídeosde calorias comoessenciais neurológicas eácido linoléico, 0<dificuldade de8% a 10% de calorie

cicatrização de feridascomo gordura,

• Aumento da fragilidadeespecialmente em

das hemácias, anemia, pacientes gravementtrombocitopenia desnutridos, ou quI

não recebem

I

alimentos há trêssemanas'----

e

-o.j>..

o

Complicação Possível Causa Sintomas I Tratamento Prevenção

Pneumotórax • Cateter colocado por profissional • Taquicardia • Raio X de tórax • Passagem doinexperiente • Dispnéia • Observação cateter por

• Tosse persistente • Drenagem de tórax profissional• Sudorese excessiva experiente

Embolia gasosa • Ocorre quando o conjunto equipo! • Cianose • Colocação do paciente • Manipulação docateter fio é aberto e ar é inspirado • Taquipnéia i imediatamente em conjunto equipo-

• Hipotensão i decúbito lateral cateter por

• Sopro cardíaco I esquerdo e abaixar a profissionais, cabeceira da cama - experientes

câmara hiperbárica

Embolização do I' Puxar o cateter de volta através da • Arritmia cardíaca • Remoção da ponta do • Evitar a remoção d<cateter agulha usada para sua inserção cateter cirurgicamente cateter através da

I agulha de inserção

Trambose venosa • Trauma mecânico na veia • Dor e inchaço em • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de• Hipotensão membros superiores ou com estreptoquinase silicone• Hipercoagulopatia pescoço ou uroquinase • Adição de• Sepse • Remoção do cateter heparina na

solução de NP• Terapia com baixa

dose de varfarina

Oclusão do cateter • Hipotensão • Necessidade de i • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de

• Formação de fibrina ao redor do cateter aumento da pressão I com estreptoquinase e grande diãmetra

• Solução precipitada para manter uma taxa I uroquinase apropriado• ~~~~a_~~~~nutenção da de infusão contínua

Complicação Possível CausaSintomasTratamento

~prevençãoLocalização

• Anomalias vasculares venosas• Flebite• Remoção do cateterI • Passagem doinapropriada • Passagem do cateter por profissional• Intercorrência

I

cateter de formainexperiente

cardiorrespiratória graveapropriada por• Possibilidade de trombose

profissionalcapacitadoFlebites

• Administração periférica de solução• Rubor• Troca do local da• Minimizar ahipertônica com osmolaridade =

• Edemapunção periféricaosmolaridade das900 mOsmol!kg

• Dor no local da punção• Início de NP centralsoluçôesem condiçôes

periféricas comapropriadas

uso de lipídeoscomo principalfonte calórica• Se possível, reduzira adição deeletrólitos e outrosad itivos na N P

Sepse relacionada

• Passagem do cateter cam técnica• Febre de origem• Remoção do cateter e• Desenvolver~o cateter inapropriada não-determinadainserção de novoprotocolos• NP contaminada

• Calafrioscateter em outro sítiorigorosos de• Manipulação do cateter sem

• Hiperemia cuidados decuidado adequado

• Endurecimento, dor,

I

inserção e

calor, rubor e pus no sítiomanutenção de

de inserção cutônea docateter

cateterI

-otn

Ploc':ediimento 25

Implantação deC:ateter Venoso Central

97

'I'ÍTlIlll,:: Implantação de cateter venoso central (CVC).

POBW IE: Para administrar a solução de nutrição parenteral eemulsão lipídica por viacentral.

QUA~IIUO: Durante o período de terapia nutricional, conformeindicação e prescrição médica.

MA11UIAL: Prontuário do paciente, kil de cateterismo venosocentral ou cateter venoso central biocompatível, gorro,II1áscara, avental cirúrgico,protetor de pé, duas luvascirúrgicas estéreis, camposestéreis, duas agulhasestéreis (30/7,30/8), frascode lidocaína a 2% semvasoconstritor, dois pacotesde gaze estéril, fita adesiva,frasco de soro glicosado a5%em 500 mL, equipo demacrogotas ou microgotas, fio cirúrgicomonofilamentar inabsorvívelmontado 3-0, 4-0, fio-guiaestéril com pig taiZ para catetercentral e jelco nº 18,seringa de 5 e 10 mL, lâmina de bisturi (nº 11), pinçade Kelly reta estéril, anti·séptico degermante ealcoólico à base de clorexidina ou PVPI.

I\GEllle: Médico.

I,OCJI C entro cirúrgico ou ambulatório de pequenascirurgias .

I)ESOI~:ÃOIIIIM ~l

O/,eraíil Con:_sulta prontuário médico e examina o paciente110 qmll _ Escolhe o local de menor risco para inserção do

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96

cateter. Prefere veia jugular interna direita (VJID), esquerd,l(VJIE) e veia subclávia direita (VSCD) ou esquerda (VSCE), neSSdordem.

Ponto Crítico: Não passa cateter com tempo de protrombind< 40 s (INR > 2,5) ou plaquetas < 20.000/mm3. Evita utilizar dveia subclávia em pacientes caquéticos, com doença pulmon{llobstrutiva crônica (DPOC) ou com alto risco de pneumotórax.

ITEM 02

Operação: Avalia o tipo de cateter biocompatível a ser utilizado.

Ponto Crítico: Não utiliza cateter de Pvc.

ITEM 03

Operação: Coloca gorro, máscara e protetor de pé.

ITEM 04

Operação: Acomoda o paciente na mesa cirúrgica na posiç51)mais adequada [prefira decúbito dorsal, com coxim entre ,l~escápulas e posição de Trendelenburg (proclive invertido, COIII

os membros inferiores acima do nível da cabeça)].

ITEM 05

Operação: Lava a pele da região a ser puncionada no pacientl'com solução anti-séptica degermante por 3 minutos e seca COIII

compressa estéril. Lava as mãos conforme procedimento parollavagens de mãos.

ITEM 06

Operação: Veste avental estéril e luvas cirúrgicas estéreis.

ITEM 07

Operação: Prepara a pele da região a ser puncionada com an! iséptico alcoólico do mesmo princípio ativo que o degermantl'.

98

IlIiM 08

Operação: Cobre o paciente com campos estéreis grandes, dei\.1I1do uma abertura para visualização do local onde o cateter'ot'rá implantado. Recebe material da enfermagem com técnica.I~séptica. Estima o comprimento do cateter a ser introduzido,.lI) dispor o cateter acompanhando o trajeto da veia a ser punI lonada até a veia cava superior na sua topografia correspondl'llLe a 5 cm abaixo da proeminência óssea do esterno.

IrEM 09

0l,eração: Aplica anestesia cutânea (agulha 30/7) no local esIlllhido para punção venosa com injeção de lidocaína a 2% sem.Idrcnalina em quantidade adequada e suficiente (aproximad.llnente 2 mL). Realiza punção venosa com a mesma agulha( 10/7) e seringa, e determina o trajeto da punção.

, 'ti11(o Crítico: Atenção para queixa de dor torácica ou tosse(',inais de punção da pleura) ou hemorragia com sangue verIlleIho vivo (sinal de punção arterial).

II'IlM 10

('peração: Realiza nova punção percutânea venosa com jelcoli" 18 ou agulha apropriada (kit). Introduz fio-guia apropriadopolra punção. Retira o jelco, mantendo o fio-guia, e passa dila1.llfor venoso pelo fio-guia. Inicia pelo dilatador de menor caliIII'v e progride até aquele mais adequado para o calibre do Cvc.

/'Ol1to Crítico: Interrompe o procedimento de introdução doIlo-guia quando há resistência à sua passagem.

/'01'1.incisão cutânea radial ao do fio guia com bisturi lâmina 11!loirafacilitar a passagem do dilatador.

IJ'liM 11

0l,eração: Retira o dilatador, mantendo o fio-guia em posição111 ravenosa, e introduz a porção estimada adequada de CVC

lIl'io fio-guia e o coloca em posição central.

/'Ol1to Crítico: Confirma a permeabilidade do CVC realizandoIl'ste de injeção e aspiração com seringa de 10 mL com soro1\licosado a 5%.

99

ITEM 12

Operação: Conecta o equipo de soro preenchido com SG a 5%e efetua teste do fluxo e refluxo sangüíneos colocando o recipiente de soro abaixo do nível da cabeça do paciente.

Ponto Crítico: Na ausência de fluxo e/ou refluxo de sangue repete a operação do ponto crítico de item 11. Se persistem dúvidas, retira o cateter.

ITEM 13

Operação: Fixa o cateter venoso central na pele com ponto desutura simples de fio cirúrgico inabsorvível monofilamentJrmontado.

Ponto Crítico: Atenção para o risco de perfurar o CVC com agulh,ldo fio montado. Evite aperto exagerado do nó do fio de fixação doCVC na pele (pode causar dor, necrose) e no próprio CVC (risco de estrangulamento).

Procedimento 26

Coleta de Dados de InfecçãoHospitalar em Cateter Venoso

Central de Pacientes emTerapia N utricional

TiTULO: Coleta de dados de infecção hospitalar em catetervenoso central de pacientes em Terapia Nutricional(TN).

POR QUE: Identificar a infecção em cateter venoso central.

QUANDO: Na suspeita e/ou infecção do cateter venoso central.

ITEM 14

Operação: Efetua o curativo no CVC conforme procedimentode curativos de cateteres venosos e sondas enterais.

AGENTE: Médico e enfermeiro.

ITEM 15

Operação: Descreve no impresso de descrição de cirurgia oprocedimento completo de passagem do Cvc. Solicita, em impresso apropriado, RX simples de tórax para controle da 10

calização do cateter e providencia encaminhamento pelo aLixiliar de enfermagem.

Ponto Crítico: Não instale solução de NP sem confirmação ddposição venosa central adequada do Cvc. Caso o cateter nãoesteja na posição adequada, veja Procedimento 27 (Reposicionamento e Troca de Cateter Venoso Central Mantendo o Sítiode Punção Venosa).

ITEM 16

Operação: A introdução de CVC em paciente sem capacidadede locomoção ao centro cirúrgico ou ao ambulatório de pcquenas cirurgias pode ser feita à beira de leito se adotadas todas as operações anteriormente descritas (itens 01 a 15), como auxílio do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem.

100

MATERIAL: Impresso próprio.

LOCAL: Unidade de internação.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Preenche impresso próprio quando paciente apre"l'Ilta sinais e/ou sintomas de infecção relacionados ao cateter

l'110S0 central.

Ponto Crítico: Preenche nova ficha a cada episódio de infecção.

ITEM 02

Operação: Arquiva a ficha (Fig. 26.1) preenchida no arquivo11,) EMTN.

101

FiFicha illlelodeDados de Infecção Hospitalar

emlei em Catel;~nosaCentral para Terapia Nutricional

Procedimento 27

[ EtiquetaData:

Inclusão: ( ) In::) ,( ) Interno),c,pitalar( ) D,: ) ( ) Domic~

( ) !)ntibiótico EV () Ambulatorial( ) Obito (somente preencher se acesso

vascular)

Acesso Vascula',~ Il. ::;, , " ,( ) li "t -_'.~scular Ce1j(!Temporarlo uma via () Temporario duas viasemporarlo trol , ) C .. I ' I di'( ) Cateter t t I 'Drio tres vii ateter seml-lmp antave e onga permanencia

o a ,t<.\\_totalmen\.,:ólávelde longa duração ( ) PICC

Reposicionamento e Troca de CateterVenoso Central Mantendo o Mesmo

Sítio de Punção Venosa

Bacteremia ASS!i)\a Associal~llesso Vascular Central: , ,(.1 Hemocultura:hl\ultura colhl\,~io periférica ( ) PosllivaSinais: ( ( ) Do () Rubor ( ) Edema

Microrganismo: :nr"smo:

Infecção no LoCl,1:"0 Local d~l!oVascular Central:( ) Hemocultura:Jt L\Jltura colhi,l,coteter (Sinais: ( ( ) DI () Rubor (

Microrganismo: :)y:~smo:

) Positiva) Edema

( ) Negativa( ) Pus

( ) Negativa( ) Pus

TÍTULO:

POR QUE:

Reposicionamento e troca de cateter venoso central(CVC) mantendo o mesmo sítio de punção venosa.

Necessidade de manutenção de acesso venosocentral.

Pneumonia: .' :', ~, _, '1'10:

( ) Diagnostico il,t'lóstico c1ínl:I) Radiológico

Infecção do Trai, \10 Trato ur; , , . , _Fez urocultura: :rd'l ' (), I 'Não Sintomas Urlnarlos: ( ) Sim ( ) Nao,ura, ' ,

Microrganismo: :)y\'ismo:

QUANDO:

AGENTE:

Mau posicionamento ou mau funcionamento docateter venoso central por implantação oumanipulação inadvertida.

Médico.

Fig. 26.1 - Ficha ditJ-,i h d " d d 'L - h 'I I 1 1 1 I. ,,'"ic a e (e"ie,a os e InTecçao OSpl a ar em ca e er venoso cen rapara lerapla nulnclo:11rl'1ulricional

MATERIAL: Prontuário do paciente, kit de cateterismo venosocentral ou cateter venoso central biocompatível,gorro, máscara, avental cirúrgico, protetor de pé, duasluvas cirúrgicas estéreis, campos estéreis, duas agulhasestéreis (30/7 e 30/8), frasco de lidocaína a 2% semvasoconstritor, dois pacotes de gaze estéril, fitaadesiva, frasco de soro glicosado a 5% em 500 mL,equipo de macrogotas ou microgotas, fio cirúrgicomonofilamentar inabsorvível montado 3-0, 4-0,degermante à base de clorexidina e/ou PVPI emsolução alcoólica, fio guia estéril com pig taiZ paracateter central e jelco nº 18, seringas de 5 e 10 mL,lâmina de bisturi (nº 11), pinça de Kelly reta estéril,anti-séptico degermante e alcoólico à base declorexidina ou PVPI.

LOCAL: Centro cirúrgico ou ambulatório de pequenascirurgias.

( ) Outras

( ) Calafrios

( )ICC( ) AVC

) Temperatura

Outra Infecção·QIÇ:c _ Q I=--~.'ecçao. LJ=====.cC=~'====~Complicação mllo - - I~do Acesso Vascular Central:( ) Obstrução ~,(;IÇ. 0.0 nao ( :o'nento () Outras Citar:=========_---,---,~çao '2'===:::::;Complicação Olc:l1 - Card,~llr:( ) H· t - " çao "IL

IpO ensao tcj. _ ( ,II(QCitar: .1sao 11

~( ) Ostomia I '.lia 11'.011

( ) Drenos 15 11:01:

( ) Sondas h 11,011

I ( ) Reação PirO~1i) PirOgên~: (

102 103

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Na troca de CVC com fio-guia, mantendo o sítio dI'

punção, segue os passos do procedimento de implantação doCVC dos itens 02 ao 08.

Ponto Crítico: Não efetua troca periódica do CVC como rotifl.l

O cateter cujo sítio de inserção esteja infectado deve ser remI Ivida sem troca (vide Tratamento de Infecções Relacionadas .ICVC da CCIR do ICRC - ver Tabelas 28.1, 28.2 e 28.3). C<lSt)necessário, punciona outro local para acesso venoso.

ITEM 02

Operação: Secciona o CVC a 4 cm do seu orifício de entrada 11.1

pele, abandona a parte seccionada proximal do CVC junto ao ('com o equipo de soro sob campo estéril (evita contaminação)Introduz cuidadosamente o fio-guia pela extremidade disLiIdo CVC até o ponto previamente medido e determinado. SeC(1ona o ponto cirúrgico de fixação do CVC na pele. Retira a C\

tremidade distal do cateter, mantendo o fio-guia em posic,;.ItIintravascular. Envia ponta do CVC retirado para cultura.

Ponto Crítico: Muito cuidado para não seccionar o CVC rente .1

pele na secção do fio de fixação e evitar o deslizamento da e\tremidade distal seccionada do CVC para dentro da veia.

Interrompe o procedimento de introdução do fio-guia se h011

ver resistência à sua passagem.

ITEM 06

Operação: Troca as luvas e coloca novos campos cirúrgicos estéreis sem contaminar o fio-guia.

ITEM 07

Operação: Introduz novo CVC segundo normas de implantaç5( Ide cateter central (Procedimento 25, do item 11 até o 15).

104

Procedimento 28

Diagnóstico e Tratamento daJ nfecção de Cateter Venoso CentralI"ocal (Infecção do Óstio ou Túnel)

e Sistêmica (Bacteremia)

I nULO: Diagnóstico e Tratamento da infecção de catetervenoso central (CVC) local (infecção do óstio outúnel) e sistêmica (bacteremia).

I'OR QUE: Para diagnóstico e tratamento padronizado.

I1\JANDO: Ocorrer a infecção do cateter.

I\GENTE: Médico.

MATERIAL: Prontuário médico, hemocultura pareada comantibiograma, cultura do cateter com antibiograma,material de assepsia e anti-sepsia, ambientecirúrgico, nutrição parentera!, doppler venoso dejugular e subdávia, ecodoppler cardíaco.

I,OCAL: Unidades de internação ou ambulatório.

I)J\SCRIÇÃO

IIHM 01

"/lI'ração: Consulta o prontuário, realiza o exame físico no 10

o ,11 de inserção do cateter, verifica as condições do cateter e o11'1111)0 de uso.

IIHM 02

"I'/!ração: Na infecção do óstio de CVC nos cateteres de curtaI"'Imanência (cateter de uma, duas ou três vias).

105

• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV<:,hiperemia com edema local, celulite.

• Procedimento: retirada do cateter, cultura da ponta do caleter e coleta de sangue de veia periférica para 2 pares de hemocultura.

Ponto Crítico: Caso o paciente necessite de acesso venoso CCII

traI, instala novo CVC em outro sítio cutâneo.

• Interpretação dos resultados:

ponta do cateter positiva e hemocultura negativa em p.lciente sem sinais sistêmicos de infecção: não trata COIII

antibióticos, apenas observa a evolução clínica.

Ponto Crítico: Somente em pacientes com doença valvar ou nelltropênica, com colonização de CVC por S. aureus ou Candida sp ,monitoriza os sinais de infecção e repete hemoculturas, se OCOI

rer suspeita de infecção.

• Ponta do cateter positiva e hemo cultura negativa em paci('lltes com sinais sistêmicos de infecção e sem outro foco dIinfecção: completa sete dias de tratamento com antimicn I

biano sistêmico baseado no antibiograma.

• Ponta do cateter positiva e hemocultura positiva: segue IItratamento de bacteremias (Fig. 28.2).

Ponto Crítico: Somente considera positiva a cultura de POIII,Ide cateter semiquantitativa com crescimento de um único 1111

crorganismo e acima de 15 unidades formadoras de colôni.l"(ufc).

ITEM 03

Operação: Na infecção da CVC de longa permanência:

• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV(ou celulite:

• Procedimento: manutenção do CVC, coleta de 2 pares de 1]('

mocultura de sangue periférico e cultura de secreção pl'llcateter. Inicia o tratamento empírico com vancomicina, 10)',11

que possível.

• Interpretação dos resultados:

106

hemoculturas negativas e cultura de secreção peri-cateter positiva, completa sete dias de antibioticoterapia sistêmica com base no antibiograma.

hemoculturas positivas, segue o tratamento de bacteremias(Fig.28.3).

/'/11/(0 Crítico: Não se recomenda de rotina, colher hemocultu1,1\ pelo próprio CVC, principalmente se houver secreção puI1 i1l'nta ou celulite junto ao óstio.

IlItM 04

(1/lI'ração: Infecção do túnel subcutâneo ou do leito do Port-o-cath.

Diagnóstico: presença de eritema, edema e dor com extenSolO por mais de 2 cm no trajeto do túnel subcutâneo a partirdo óstio de entrada do CVC ou sobre o leito do Port-o-cath.

I)rocedimento: retira o CVC ou Port-o-cath; se houver coleçãod rcnáveI, colhe material para cultura e antibiograma, comoI.lmbém colhe 2 pares de hemocultura de sangue periférico.111 icia o tratamento empírico com vancomicina, logo que pos'ível.

lI! terpretação dos resultados:

hemoculturas negativas: completa 7 dias de tratamentocom antimicrobiano sistêmico com base no resultado doantibiograma;

hemoculturas positivas: realiza o tratamento para bacteremia (Fig. 28.3).

IIHM 05

0lll'ração: Paciente com CVC de curta permanência (Intracath) eo plsódio febril agudo (Fig. 28.1).

IIItM 06

('IWração: Paciente com CVC de curta permanência relacionado111111 bacteremia (Fig. 28.2).

IIIIM 07

('/lI'ração: Paciente com bacteremia relacionada a CVC tune11 .Ido semi-implantável (Hickman) ou totalmente implantá-

1,1 (Port-o-cath) (Fig. 28.3).

107

tivo de tratar o CVC e evitar sua remoção. A solução de antibiótico deve conter o agente antimicrobiano na concentraçãode: 1-5 mgJmL vancomicina, 1-2 mg/mL gentamicina e amicacina e 1-2 mg/mL ciprofloxacina adicionado à heparinana concentração 500 U, diluída em solução salina com volume suficiente apenas para preencher o lúmen do cateter (geralmente de 5 a 6 mL). A solução de antibiótico deve ser instilada no cateter que é mantida sob "selo" por período de 12horas, durante duas semanas. Remove do CVC o mesmo volume instilado antes de instalar a próxima dose.

Paciente com bacteremia relacionada

a CVC de curta permanência

Tromboseséptica,endocardite,osteomielite,ete.

Hemocultura

(+) e culturaponta CVC2 15 ufc

Hemocultura (-)e cultura pontaCVC (-)2 15 ufc

Doença grave(hipotensão, hipoperfusão,

falência de órgãos)

• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não identificado:

remover CVC e inserir par outrapunção ou trocá-Io sobre fio-guia

• Cultivar ponta do CVC

Hemocultura (-)e cultura pontaCVC (-)

Doença pouco ou não grave(sem hipotensão oufalência de órgãos)

• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não identificado:

remover CVC e inserir por outrapunção ou trocá-Io sobre fio-guia

• Cultivar ponta do CVC

Hemocultura (-)e CVCnão cultivado

Paciente com CVC de

curta permanência e episódio febril agudo

Se febre mantidae sem outrofoco:remover ecultivar CVC

Investigaroutrosfocos

Em pacientes com doençavalvar ou neutropenia ecolonização do CVC porS. Aureus ou Candida sp.---> monitorizar para sinaisde infecção e repetirhemoculturas, se necessário

Seguir otratamento debacteremiarelacionadaa CVCde curta

permanência

Remover CVCe tratar comantimicrobianosistêmico quatroa seis semanas;seis a oito semanaspara osteomielite

Remover CVC e tratar comantimicrobiano sistêmico atépaciente afebril por sete dias• Se o eco transesofágico(+),

prolongar antimicrobianosistêmico por quatro a seissemanas

/"19· 28.2 ~ Conduta em paciente com bacteremia relacionada a CVC de curtaI'ormanência.

figo 28.1 ~ Conduta em paciente com CVC de curta permanência (intracath) eepis6dio Febril agudo.

ITEM 08

Operação: Tratamento do cateter de longa permanência por"selo" de antibioticoterapia, apesar de ser um tema controverSO na atualidade, temos as seguintes orientações:• Diagnóstico: confirmação de infecção do cateter de longll

permanência (Hickman e Port-o-cath).

• Procedimento: tratamento com "selo" de antibioticoterapillpode ser associado com o tratamento sistêmico com o objc-

• Excluir contaminação• Remover CVC e tratar

com antimicrobianosistêmico por cinco asete diasSe CVC mantido,tratar comantimicrobianosistêmico + "selo"de ATM =antimicrobiano noCVC por dez a 14 dias

Remover CVCe tratar comantimicrobianosistêmico atépaciente afebrilpor sete dias

Remover CVCe tratar coma ntifúngicos até

paciente afebrilpor sete dias

108109

Procedimento 29

Solicitação da nutrição parenteral (NP) e da emulsãolipídica.

Atender à prescrição médica.

Diariamente, durante o período de terapianutricional parenteral (TNP).

Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.

Unidade de internação e farmácia.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL: Impresso da prescrição médica via carbonada.LOCAL:

Solicitação da Nutrição Parenterale da Emulsão Lipídica

DESCRIçÃOITEM 01

Operação: Verifica se a prescrição médica atende às recomendações da EMTN.

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1I1

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7:Õuto

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ITEM 02

Operação: Requisita a solução de NP ou emulsão lipídica atraVt'S do encaminhamento das cópias carbonadas da prescriçãoIIlédica para a farmácia descentralizada, responsável por abasil'l'cr a unidade de internação.

II'/\M 03

Operação: Ao receber o reCIpiente de NP e emulsão lipídi1.1, confere a data de validade, tipo de Np, integridade da

1 101 1 1

embalagem, presença de partículas, precipitações e alterações de cor.

Ponto Crítico: Verifica alguma anormalidade; se houver, nãorecebe o frasco da solução.

ITEM 04

Operação: Após o recebimento assina e coloca a identificaçãoprofissional no item "recebedor" da via carbonada que ficollna farmácia.

Procedimento 30

Análise Farmacêutica dasPrescrições de

Nutrição Parenteral

ITEM 05

Operação: Leva os recipientes de NP e emulsão lipídica para ti

enfermaria e armazena em geladeira.TÍTULO: Análise farmacêutica das prescrições de Nutrição

Parenteral (NP).

POR QUE: Garantir que a prescrição médica de NP seja atendidade acordo com as necessidades do paciente.

QUANDO: Sempre que houver início ou alteração de tratamento.

AGENTE: Farmacêutico.

MATERIAL: Prescrição médica, guia farmacoterapêutico HC2002-2003 da Divisão de Farmácia.

LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistênciafarmacêutica (LAF).

112

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Analisa a prescrição médica de Np, quanto a sua adequação, concetração e compatibilidade físico-química de seuscomponentes, dosagem e vias de administração.

Ponto Crítico: Se a prescrição médica não for compatível emIrrmos físico-químicos, composição e via de administração, oI'.lrmacêutico deverá entrar em contato com o médico respon·"ível pelo paciente para as providências necessárias.

IrEM 02

Operação: Encaminha a prescrição para ser atendida.

113

Procedimento 31ITEM 03

Operação: Confronta as quantidades prescritas com os valoresmáximos recomendados pela portaria nº 40 de 13/01/98 ANVISA, conforme Tabela 31.1.

Avaliações das Compatibilidadesdas Soluções de Vitaminas e

Oligoelementos por Via lntravenosa

Ponto Crítico: Se houver discordância, discute com o médico aprescrição.

Tabela 31.1

Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais

114

ITEM 02

1 1 '"

corporal até o limitede 200 mg

VI

V

V

Componente Dose Diária para AdultosDose Diária para Pediatria

Vitamina A

10.000 UI • Lactentes: 500 UI/kg pesoObs. O total de UI de vitamina A

corporal até o limite demencionado pode ser proveniente

5.000 UIde retinol equivalente e

• Pediátrico: 500 UI/kg até obeta-coroteno em formulações

limite de 10.000 UI

em que estiverem separadosBeta-

25 mg • Lactentes: 500 UI/kg pesocaroteno

Obs. Quando se trator decorporal até o limite deúnica fonte de vitamina A

5.000 UIno medicamento

• Pediótrico: 500 UI/kg até olimite de 10.000 UI

800 UI

• Lactentes: 40 UI/kg pesoVitamina D

corporal até o limite de 400 UI• Pediótrico: 40 UI/kg até olimite de 800 UI

1.200 UI

• Lactentes: 20 UI/kg pesoVitamina E

corporal até o limite de200 UI• Pediótrico: 20 UI/kg pesocorporal até o limite de400 UI

1.000 mg

• Lactentes: 25 mg/kg peso'tllnina C

corpo até o limite de 300 mg• Pediátrico: 25 mg/kg até olimite de 1000 mg

200 mg

• Lactentes: 10 mg/kg peso'Ihlmina B6:

corpo até o limite de 100 mg1'lIldoxina

• Pediótrico: 10 mg/kg pesocorporal até o limite de200 mg

"lhllll1l1a B2:

200 mg

I, t:t1l1lllovina

J

Farmácias descentralizadas e logística de assistênci.lfarmacêutica (LAF).

LOCAL:

POR QUE: Atender à prescrição médica e fornecer as dosesdiárias recomendadas.

QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.

Operação: Analisa as vitaminas e oligoelementos prescrito'

MATERIAL: Portaria nº 40 de 13.01.98: regulamento que estabeleCI'normas para níveis de dosagens diárias de vitaminas cminerais em medicamentos - ANVISA, 1998; receitamédica; impresso de prescrição médica, via carbonad.l


DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidanH'1111preenchida.

TÍTULO: Avaliações das compatibilidades das soluções devitaminas e oligoelementos por via intravenosa.

Zinco30 mg

Cobre

9 mg

Manganês

10 mg

Molibdênio

350 mcg

',olênlO

150 mcg

Dose Diária para Pediatria

• lactentes: 2 mg/kg peso corporalaté o limite 15 mg

• Pediátrico: 2 mg/kg peso corporalaté o limite de 50 mg

• lactentes: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 0,5 mg

• Pediátrico: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 2 mg

1 1 ...•

• Lactentes:e Pediátrico:0,5 mg/kg depeso corporal até o limite de 1O mg

• lactentes: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 1 mg


• lactentes: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 1 mg


• lactentes: 15 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 150 mcg

• Pediátrico: 15 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 300 mcg

• lactentes: 5 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 50 mcg


• Lactentes: 10 mcg/kg de pesocorporal até o limite de 100 mcg

• Pediátrico: 10 mcg até o limitede 500 mcg

• Lactentes: ] O mcg/kg de pesocorporal até o limite de 100 mcg


600 mcg

1.000 mcg

65 mg

4 mgObs. Este limite é

mantido apenas pararespeitar a IDR adotada.No entanto, em funçãodo potencial tóxico,recomenda_se 2,9 mg

Ferro

Obs.: Produtosque contêm ferroelementar devemobrigatoriamenteestar contidos emacondicionamentoscom dispositivo desegurança paraevitar ingestãoindevida

Flúor

I'"mo

Tabela 31.1 (Cont.)Níveis' Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais

Componente Dose Diária para AdultosDose Diária para Pediatria

Vitamina B5 ou PP

500 mg• Lactentes: 20 mg/kg peso corpoou Niacina

até o limite de 200 mg(sab a forma de

• Pediátrico: 20 mg/kg pesoNiacinamida, não

corporal até o limite de 400mgse recomendando sob a forma ácida)

Vitamina B,:

200 mg• Lactentes: 10 mg/kg peso corpoTiamina

até o limite de 100 mg• Pediátrico: 10 mg/kg até o limitede 200 mg

Vitamina B12:

1.000 mcg• Lactentes: 50 mcg/kg pesoCobalaminas

corporal até o limite de 500 mcg• Pediátrico: 50 mcg/kg até olimite de 1.000 mcg

Ácido fólico

1 mg• Lactentes: 10 mcg/kg pesocorporal até o limite de 100 mcg• Pediátrico: 10 mcg/kg até olimite de 300 mcg

Vitamina K

25 mg• Lactentes: 1 mg/kg peso corporalaté o limite de 10 mg• Pediátrico: 1 mg/kg até o limitede 25mg

Ácido

1.000 mg• Lactentes: 50mg/kg pesopantotênico

corporal até o limite de 500 mg• Pediátrico: 50 mg/kg até o limilC'de 1.000 mg

Biotina

2,5 mg• Lactentes: 0,125 mg/kg pesocorporal até o limite de 1,25 mg• Pediátrico: 0,125mg/kg até olimite de 2,5 mg

Cálcio

1.500 mg• Lactentes: 150 mg/kg pesocorporal até o limite 1.200 mg• Pediátrico: 80 mg/kg pesocorporal até o limite de 1.500 11" 1

Fósforo

1.500 mg• Lactentes: 150 mg/kg pesocorporal até o limite 1.200 m~,• Pediátrico: 80 mg/kg pesocorporal até o limite de 1.500/1"1

Magnésio

700 mg• Lactentes: 10 mg/kg pesocorporal até o limite 80 mg• Pediátrico: 10 mg/kg pesocorporal até o limite de 200 /lI' I

1 16

Procedimento 32

A valiações das Compatibilidadesdas Soluções Contendo Cálcio e

Fosfato por Via Intravenosa

TÍTULO: Avaliações das compatibilidades das soluçõescontendo cálcio e fosfato por via intravenosa.

POR QUE: Atender à prescrição médica e evitar a precipitaçãodos sais de cálcio.

QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.

Ponto Crítico: Concentrações de 15 mEq de íons cálcio e 30 mEqde íon fosfato/litro de solução são as maiores que podem serutilizadas sem formação de precipitados; contudo, não há garantia de compatibilidade total.

ITEM 04

Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções decálcio e fosfato prescritas quanto à estabilidade.

Ponto Crítico

• Para garantir a estabilidade recomenda-se que a concentração de cálcio não deva ultrapassar 9 mEq/L de solução.

• Se houver discordância, discute com o médico a prescrição.

ITEM 05

Operação: Encaminha os medicamentos para a unidade solicitante.


MATERIAL: Guia farmacêutico e impresso da prescrição médica(via carbonada).

LOCAL: Farmácias descentralizadas e de assistênciafarmacêutica logística (AFL).

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidamclll (preenchida.

ITEM 02

Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções (li

cálcio e fosfato prescritas quanto às compatibilidades.

ITEM 03

Operação: Confronta as quantidades prescritas (em mEq) (11111

os valores máximos recomendados.

118

,,~

TÍTULO:

Procedimento 33

Dispensação de NutriçãoParenteral e de Emulsão Lipídica

Dispensação de nutrição parenteral e de emulsãolipídica.

POR QUE: Garantir a dispensação correta dos produtos.

QUANDO: Sempre que forem prescritos.

AGENTE: Farmacêutico, auxiliar técnico de serviço.

MATERIAL: Prescrição médica e pasta de impresso de registro decontrole e utilização de NP.

número da prescrição, nome e CRM do médico prescritor e loteda solução de Np, a quantidade e o tipo de produto enviado.

ITEM 04

Operação: Separa a quantidade do produto de acordo com atriagem. Confere o rótulo do produto com a prescrição médica' verifica aspecto e data de validade da solução de NP.

Ponto Crítico: se a solução de NP apresenta alteração de coloração ou qualquer outra alteração visível, faz a comunicaçãode "não conforme".

ITEM 05

Operação: Entrega o produto à enfermaria.

LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistêncidfarmacêutica (LAF).

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Após análise da prescrição médica, procc(k liatendimento.

ITEM 02

Operação: Iria a quantidade do produto a ser dispensado 11111

forme prescrição médica.

ITEM 03

Operação: Faz o registro de controle com nome do p,j( II IIInúmero de registro hospitalar, enfermaria, número do I. ill

120,..• ,

Procedimento 34

Comunicação das Soluções deNutrição Parenteral Não Conformes

ou das Atividades Relacionadas à

Terapia de Nutrição Parenteral

TÍTULO: Comunicação de desvio de qualidade das soluções denutrição parenteral (NP) ou das atividadesrelacionadas à terapia de nutrição parenteral (TNP).

POR QUE: Informar o desvio de qualidade das soluções de NPou das atividades relacionadas à TNP.

QUANDO: Se detectada uma não-conformidade.

AGENTE: Médico ou enfermeiro.

MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos.

duto, número do lote da solução de Np, natureza da reclamação e responsável pela reclamação.

ITEM 03

Operação: Recolhe a solução de NP com seu recipiente e equipo de transferência (se oportuno).

Ponto Crítico: Quando o produto não conforme for identificado antes da administração ao paciente, relata no impresso esuspende a aplicação das demais NP do mesmo lote, até receber liberação por orientação específica da farmácia.


DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Identifica o desvio de qualidade de NP - usual: t II1

bidez, presença de partículas, desprendimento de gases, III11

dança de coloração, vazamento (para bolsas: no tubo de sold,le entre as vias ministradas), precipitação e separação de f(lsl",exatidão das informações do rótulo com a prescrição.

ITEM 02

Operação: Preenche impresso de ocorrência com produto 1.11

macêutico, que deve conter as seguintes informações; n01111 I

dados pessoais do paciente, unidade hospitalar, nome dI) 11111

122 123

Procedimento 35

Recebimento de Soluçõesde Nutrição Parenteral

Não Conformes

ITEM 04

Operação: Providencia a troca do produto.

ITEM 05

Operação: Encaminha a solução de Np, recipiente e equipe detransferência (se recebido) com cópia do impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos para o controle de qualidade da farmácia e cópia do impresso para EMTN.

ITEM 06

Operação: Registra as investigações e suas conclusões,como as ações corretivas implantadas.

bem

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

Recebimento de soluções de nutrição parenteral(NP) não conformes.

Averiguar desvio de qualidade de NP.

Se houver ocorrência com produtos farmacêuticosde NP.

Farmacêutico.

ITEM 07

Operação: Presta esclarecimentos por escrito ao reclamante combase nas conclusões da investigação.

MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticose produtos de NP não conformes.

LOCAL: Farmácias descentralizadas.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe o impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos junto com solução de NP, recipiente e equipo dI'

transferência (se oportuno).

ITEM 02

Operação: Analisa a ocorrência e estabelece as investigações 01

serem efetuadas e os responsáveis pelas mesmas.

ITEM 03

Operação: Quando o produto não conforme é identificado .111

tes da administração, suspende o uso de todos os frascos de N ,.da unidade reclamante.

124125

Procedimento 36

Armazenamento daNutrição Parenteral e

Emulsão Lipídica na Enfermaria

TÍTULO: Armazenamento da nutrição parenteral (NP) eemulsão lipídica na enfermaria.

POR QUE: Garantir as características do produto de acordo comas recomendações do fabricante.

QUANDO: Durante o período de TN.

AGENTE: Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.

MATERIAL: Geladeira e bolsa de NP.

Recipientes que contêm solução de NP e emulsão lipídicaretirados, por qualquer razão, da geladeira e não administrados ao paciente não podem ser devolvidos à farmácia.São desprezados em local próprio, conforme a embalagem(bolsa no lixo infectado, vidro em caixa de papelão).


DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Após o recebimento da NP e da emulsão lipídica, .11mazená-Ias em geladeira própria para guarda de medicamcnto"

Ponto Crítico: A temperatura da geladeira deve estar CIlIII2 °C e 8 0c. Em caso de interrupção do uso da NP ou Cl111d

são lipídica, os recipientes não utilizados e mantidos el1l }:l

ladeira devem ser devolvidos de imediato à farmácia dcs(('11

tralizada. Essa operação deve ser registrada pelo farmacêlllll IIno campo "ocorrências", na via carbonada, com o viSII) dti

enfermagem.

126


Operação: Confere data de validade e observa aspecto da solução de NP e da emulsão lipídica.

Administração e Cuidados deEnfermagem em Terapia de

Nutrição Parenteral

TÍTULO: Adminislração e cuidados de enfermagem em terapiade nutrição parenteral (TNP).

ITEM 04

Operação: Confronta as informações contidas no rótulo da bolsade NP com aquelas da prescrição médica.

ITEM 05

Operação: Adapta a extremidade proximal do equipo mais adequado ao recipiente da solução de NP ou emulsão lipídica,preenche toda a extensão do equipo com o conteúdo do recipiente, retira o ar e pesquisa vazamentos.

128

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verificaa prescrição médica no prontuário do pacienll"

ITEM 02

Operação: Retira o recipiente da solução de NP da geladeira ti"unidade com antecedência (± 1 hora), respeitando o horáril'de administração.

129

ITEM 07

ITEM 09

Operação: Abre a pinça do cateter venoso, quando disponível,.Iciona a bomba de infusão e inicia a infusão endovenosa da

',olução de NP ou emulsâo lipídica.

Ponto Crítico: Nos casos de cateter venoso com pinça, esta deverá estar fechada antes de seu manuseio.

ITEM 08

Operação: Acessa o cateter venoso e depois conecta a extremidade distal do equipo no cateter, assegurando os princípios de.1ssepsia.

Operação: Programa a bomba de infusão endovenosa para infundir a solução de NP ou emulsão lipídica conforme a prescrição médica.

ITEM 06

Operação: Adapta o equipo na bomba de infusão endovenosa.


Recipiente com solução de NP prescrita, equiposadequados para manutenção da NP, bomba de infusão,prontuário do paciente e impresso de ocorrência deproduto farmacêutico.

Garantir uma administração correta e segura para opaciente que requer NP.

Durante o período de terapia nutricional parenteral.

Enfermeiro ou auxiliar de enfermagem da unidadede Internação.

LOCAL:

AGENTE:

MATERIAL:

QUANDO:

POR QUE:

ITEM 10

Operação: Checa o horário na prescrição médica.

Pontos Críticos:

• Assegura que quaisquer outras drogas endovenosas e/ou soluções endovenosas prescritas não sejam administradas namesma via de acesso venoso para a NP. Caso o cateter seja devia única, procede e assegura uma punção venosa periféricapara ministrar os outros medicamentos ou soluções que nãosejam a NP. Quando não é possível realizar a punção periférica, discute cada caso em particular com a equipe médica.

• Não acrescenta qualquer tipo de medicamento ou soluçãono recipiente da solução de NP ou da emulsão lipídica.

• Na necessidade de adoção de condutas diferentes, comunicaà EMTN.

• Troca o equipo da bomba a cada NP.

• Em caso de identificar o desvio da qualidade da NP (turbidez, presença de partículas, desprendimento de gases, mudança de coloração, vazamentos, prazo de validade e integridade do rótulo), não a administra e comunica aofarmacêutico, através do preenchimento do impresso deocorrência e encaminhamento do produto não conforme àfarmácia.

Procedimento 38

Curativos de CateteresVenosos e Sondas Enterais

com Pinças Estéreis

TÍTULO: Curativos de cateteres venosos e sondas enterais compinças estéreis.

POR QUE: Garantir um melhor cuidado ao sítio de introduçãodo cateter e/ou sondas enterais.

QUANDO: Diariamente e sempre que necessário.

AGENTE: Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.

MATERIAL: Um pacote de curativo (pinças: Kelly, Kocher,anatômica e dente de rato), pacotes de gaze, fitasadesivas, anti-séptico, éter ou benzina, soro fisiológico,prontuário do paciente, coletar para lixo hospitalar.

LOCAL: Unidade de internação e UTI.

130

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.

ITEM 02

Operação: Proporciona privacidade ao paciente.

ITEM 03

Operação: Lava as mãos.

131

ITEM 04

Operação: Prepara o material.

Ponto Crítico: Atenta para a data da esterilização dos materiais,principalmente o pacote de curativo. Abre o material no momento do uso.

ITEM 05

Operação: Posiciona o paciente adequadamente.

ITEM 06

Operação: Abre o pacote de curativo usando técnica asséptica.

Ponto Crítico: Dispõe o material de modo a evitar cruzamentodo campo estéril. Considera contaminado qualquer materialque toque em locais não esterilizados.

Item 07

Operação: Dobra a gaze com a pinça Kocher, com auxílio ddpinça dente de rato e embebe-a com benzina ou éter.

ITEM 08

Operação: Segura a fita adesiva do curativo anterior com a pillça dente de rato. Descola a fita com auxílio da pinça Kocher.

ITEM 09

Operação: Remove o curativo e o despreza no lixo.

Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece ,I',

com soro fisiológico antes de sua retirada, desprezando-as dep.ll"em local apropriado.

ITEM 10

Operação: Remove o resíduo da fita adesiva que permaneCl'1 ,11'

redor da ferida com a pinça Kocher, acompanhada com ):,1 I

embebida em éter ou benzina. Separa essas pinças utiliz.u!.I'.

132

ITEM 11

Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da feridacom as pinças anatõmica e Kelly, utilizando soro fisiológico etrocando as gazes sempre que necessário.

Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em único sentido e não em movimento de vai-vem. As pinças utilizadas devem estar voltadas para baixo, para que as soluçõesnão escorram para o cabo das mesmas, evitando o risco decon taminação.

Observa aspecto e evolução da ferida para posteriores anotações,Orienta o paciente para não tocar a ferida com as mãos.

ITEM 12

Operação: Faz a aplicação do anti-séptico com auxílio da pinçaKelly.

ITEM 13

Operação: Protege a ferida com gaze, utilizando as pinças Kellye anatõmica, e fixa com fita adesiva.

ITEM 14

Operação: Imerge as pinças em solução adequada para higienização.

ITEM 15


ITEM 16

Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da feridat' soluções utilizadas.

111

Procedimento 39

Curativos de Cateteres Venosos eSondas Enterais com Luvas Estéreis

ITEM 04


Ponto Crítico: Atenta para:

• a data da esterilização dos materiais, principalmente o pacotede curativo;

• abertura do material no momento do uso;

• disposição do material de modo a evitar cruzamento do campoestéril;

• considera contaminado qualquer material que toque emlocais não esterilizados.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

LOCAL:

Curativos de cateteres venosoS e sondas enterais comluvas estéreis.

Garantir um melhor cuidado ao sítio de inserção docateter e/ou sondas enterais.

Diariamente e sempre que necessário.

Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.

Pacote de gaze, fitas adesivas, anti-séptico, éter oubenzina, soro fisiológico, coletar para lixo hospitalar,prontuário do paciente.


ITEM 05

Operação: Posiciona o paciente adequadamente.

ITEM 06

Operação: Abre o pacote de luvas e calça-as.

ITEM 07

Operação: Remove o curativo anterior de forma a não lesara pele do paciente; se necessário, utiliza gaze embebida eméter ou benzina. Despreza no lixo, o curativo anterior e asluvas.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.

ITEM 02

Operação: proporciona privacidade ao paciente.

ITEM 03


134

Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece-as'om soro fisiológico antes da sua retirada. Nunca desprezamaterial sujo no lixo existente no quarto do paciente.

ITEM 08

Operação: Calça nova luva estéril apenas em uma das mãos.

ITEM 09

Operação: Dobra a gaze com a mão enluvada e a embebe com\mo fisiológico, com auxílio da outra mão.

135

ITEM 10

Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da ferida,trocando as gazes sempre que necessário.

Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em únicosentido e não em movimento de vai-vem. Observa aspecto eevolução da ferida para posteriores anotações.

ITEM 11

Operação: Faz a aplicação do anti-séptico.

Ponto Crítico: Orienta o paciente para não tocar a ferida comas mãos.

Procedimento 40

Controle Laboratorial deTerapia de Nutrição Parenteral

TÍTULO: Controle laboratorial de terapia de nutrição parenteral.ITEM 12

Operação: Protege a ferida com gaze.

ITEM 13

Operação: Retira a luva e despreza-a.

POR QUE: Prevenção de complicações metabólicas e observaçãoda evolução nutricional.

QUANDO: Sempre que for empregada terapia de nutriçãoparenteral (TNP).

AGENTE: Médico e enfermeiro.

MATERIAL: Material para coleta de sangue, periférico ou central,e de urina e tubos adequados.

ITEM 14

Operação: Fixa o curativo com fita adesiva.LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.

ITEM 15


ITEM 016

Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da ferid(le soluções utilizadas.

136

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Avalia a presença de alterações metabólicas que necessitam de atenção intensiva da equipe de saúde.

ITEM 02

Operação: Solicita exames laboratoriais para pacientes estáveis(Tabela 40.1) ou instáveis (Tabela40.2) em impresso padronizado.

Ponto Crítico:

• Se houver sinais de piora do quadro clínico ou sinais de infecção, os exames são solicitados em caráter de urgência,conforme orientação do médico.

137

• Se não houver possibilidade de coleta de sangue por veiaperiférica, o médico realiza a coleta por via central.

Tabelo 40.2

Exames Laboratoriais poro Controle de TNP em Pacientesem Fase Instável em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

138

Tabelo 40.1

Exames Laboratoriais poro Controle de TNPem Pacientes em Fase Estável

139

ç

txame Controle

Sódio, potássio e cloro

A critério médico

Cálcio iônico e fósforo

2 X por semana

Magnésio

2 X por semana

Glicose

A critério médico

Osmolaridade plasmática

Diário

Uréia e creatinina plasmáticas

2 x por semana

Proteína total e fraçães

2 x por semana

Bilirrubina total e froçães

Semanal

Provas de função hepático ALT, AST,

Semanal ou quando necessárioyGT, fosfatase alcalino, plasmáticas

Hemog Iob ina/he matócrito

Diário

pH e gasimetria

Diário

Glicoceto uriná rio

4 O 6 x por dia

Densidade ou osmolaridade uriná rio

2 o 4 X por dia

6/6 h

Menção:

• As Tabelas 40.1 e 40.2 são sugestões que devem ser modificadas a critério médico e necessidade individual de cadapaciente.

• Na vigência de quadro infeccioso, associa-se aos demais exames aqui citados o leucograma com diferencial e culturas.

• Nos pacientes que recebem soluções de nutrição parenteralJIipo regime lipídico ou lípides diários por longo prazo, deve-sedosar os triglicérides plasmáticos duas vezes por semana, naprimeira semana, e depois uma vez por semana.

Ob

Balanço hídnc

ExameControle

Sódio, potássio e cloro

SemanalNa primeira semana após introdução

de NP controla 3 X por semana

Cálcio iônico e fósfora

SemanalNo primeiro semana após introdução

de NP controlo 2 x por semana

Magnésio

SemanalNo primeira semana após introdução

de NP contraio 2 X por semana

Glicose

SemanalNo primeira semana após intradução

de NP controlo diariamente

Osmolaridade plasmótica

Semanal

-(No

+K)+Glicemia/

18 + Nitrogênio uréico/2,8Uréia plasmática/creatinina

Semanal

Proteína total e fraçães

Semanal

Bilirrubina total e fraçães

Semanal

Provas de função hepático

SemanalNo primeira semana após introduçõ'

ALT, AST, yGT, fosfatase

de NP controlo 2 X por semana

alcalino, plasmáticasHemoglobi na/hematócrito

Semanal

Glicoceto urinário

2 X por diaNo primeira semana após introduc,'"

de NP controlo 4 o 6 X por dia

Densidade ou

DiárioNo primeiro semana após introdu'.' I'

osmolaridade urinária

de NP controlo 2 o 4 X por dia

12/12 h

ITEM 03

Operação: Entrega os pedidos de exames laboratoriais à enfermeira responsável.

Procedimento 41

Coleta de Urina de 24 h paraBalanço Nitrogenado em Paciente

em Terapia Nutricional

Ponto Crítico:

• Quando houver perda de urina, reinicia-se o exame a partirdo item 01 no dia seguinte.

• Em paciente com incontinência urinária é realizado o procedimento de sondagem vesical, para melhor controle.

• Em UTI, toda urina coletada a cada 2 horas é reservada emrecipiente fornecido pelo laboratório.

ITEM 03

Operação: Ao término das 24 horas, encaminha-se o frasco parao laboratório, juntamente com o pedido de exame.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Orienta o paciente sobre a coleta de urina por .) Ihoras durante três dias.

ITEM 02

Operação: Coleta a urina colhida em papagaio/comadre no 1', ,I',co de diurese fornecido pelo laboratório, o qual dever,í 'd Imantido na geladeira. A partir de então coleta toda urin,l d,1

micções do dia no frasco.

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

LOCAL:

Coleta de urina de 24 h para balanço nitrogenado empaciente em Terapia Nutricional (TN).

Monitora a perda nitrogenada.

De acordo com a prescrição médica, durante três dias.


Papagaio, comadre, frasco de diurese fornecido pelolaboratório, prontuário do paciente, geladeira adequadapara materiais biológicos, impresso de pedidos deexames de laboratório.


ITEM 04

Operação: Registra a coleta e o encaminhamento ao laboratório no prontuário do paciente.

ITEM 05

Operação: Repetem-se os itens 02 a 04 nos dois dias subseqüentes.

Ponto Crítico: O procedimento de balanço nitrogenado é feito:m conjunto com a equipe de nutrição. O resultado final (ingestão nitrogenada menos excreção nitrogenada) é competênciado nutricionista.

141140

142

Procedimento 42

MATERIAL: Bomba de infusão completa, água, sabão líquido,pano e álcool a 70%.

Limpeza de geladeira de acondicionamento demedicamentos.

Uma vez por semana.

Manter higiene.

Auxiliar de enfermagem.


Limpeza de Geladeira deAcondicionamento de

Medicamentos

TÍTULO:

POR QUE:

QUANDO:

AGENTE:

Procedimento 43

MATERIAL: Água, sabão líquido e pano.

143

LOCAL:

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Desliga a geladeira.

ITEM 02

Operação: Retira o conteúdo e o coloca em outra geladeira.

ITEM 03

Operação: Descongela a geladeira.

ITEM 04

Operação: Limpa a geladeira com detergente líquido.


Manutenção preventiva e limpeza da bomba deinfusão.

Garantir um melhor funcionamento do equipamentoe manter a higiene.

Quinzenalmente (manutenção preventiva) ediariamente (limpeza).


LOCAL:

AGENTE:

QUANDO:

POR QUE:

TÍTULO:

Manutenção Preventiva eLimpeza da Bomba de Infusão

ITEM 02

Operação: Limpa todas as partes da bomba de acordo com J~

recomendações do fabricante.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Observa se o cronograma de manutenção preventiva estipulado pela firma está ocorrendo.

Ponto Crítico: Caso não esteja sendo seguido o cronograma ouocorram defeitos na bomba fora do dia estipulado, entra emcontato com o representante da firma responsável.

ITEM 05

Operação: Liga a geladeira e aguarda até atingir a temperaturaadequada.

ITEM 06

Operação: Recoloca o conteúdo.

144

Terapia Nutricional Enteral

Procedimento 44

Indicação e Prescrição da Via deAcesso para Terapia de Nutrição

Enteral e Complemento Nutricional

TÍTULO: Indicação e prescrição da via de acesso para terapia denutrição enteral e complemento nutricional.

POR QUE: Para definir a via de acesso para terapia nutricionalpor via digestiva.

QUANDO: Conforme indicação para terapia de nutrição enterale complemento nutricional.

AGENTE: Médico.

MATERIAL: Prontuário do paciente e impresso de prescrição médica.

LOCAL: Unidades de internação ou ambulatório.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Consulta o prontuário e avalia a condição do tratogastrointestinal do paciente.

ITEM 02

Operação: Estabelece a melhor via de acesso para administrar anutrição enteral ou o complemento nutricional. Prefere a viaoral. Se houver contra-indicação para a via oral, as opções sãosondas (nasogástrica ou nasoentérica) e estomias (gastrostomia ou jejunostornia). Vide indicações nas Tabelas 44.1 a 44.3.

Ponto Crítico: Coloca na prescrição a via de acesso escolhida.

147

Disfunção na deg/utiçãoDesordens do SNC

• Doença do colágeno vascular

• Miostenia grave

149

Obstrução do trato gastrointestinal alto• Neoplasia de orolaringe

Neoplasia/estreitamento esolagiano• Neoplasio gástríca

• Neoplasia/estreitamento duodenal• Neoplasia pancreática

Enterostomia

Primária

Adiuvante• Esolagectomía

• Gastrectomia

• Pancreatectoduodenostomia

• Ressecção maciça de intestino delgadoPancreatectom ia

Ref.: Waitzberg, DLL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1íníca. 30 ed. São Paulo:

i\lheneu, 2001. Ideno, KT. Enterol Nutritíon. In: Nutrition suppor! dietetics. Core curriculum. 2cd ed.,1993. p. 71-104. Aspen (American Society 01 Parenteral and Enteral Nutrition).

Gastrointestinal

• Pancreatite

• Doenças inflamatórias do intestino• Síndrome do intestino curto

• Doença intestinal neonatal• Má absorção

• Preparo intestinal pré-operatório• Fístulas digestivas

Miscelânea• Queimaduras

• Quimioteropia

• Radioterapia

Neurológica/Psiquiátrica

• Acidentes cerebrovasculares

• Neoplasias• Trauma

• Inflamação• Doenças desmielinizantes• Depressão grave• Anorexia nervosa

Tabela 44.1

Indicações de Terapia de Nutrição Enteral em Adultosde Acordo com a Situação do Trato Gastrintestinal

Trato Gastrointestinal íntegro• Lesões do SNC; depressõo; anorexia nervosa• Caquexia cardíaca; câncer• Trauma muscular; cirurgia ortopédica• Queimaduras

Dificuldades de Acesso ao Intestino Normal• Lesão de face e mandíbula

• Câncer de boca; hipofaringe - cirurgia de esôfago• Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica• Lesão obstrutiva inflamatória benigna ou fístula de jejuno

Anormalidades Funcionais do Intestino (exceto aquelas de contra-indicação absoluto)• Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica• Diminuição do esvaziamento gástrico• Fístula digestiva• Síndrome do intestino curto

• íleo gástrico colônico• Anormalidades metabólicas do intestino

• Má absorção, alergia alimentar múltipla• Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia• Anorexia, câncer

• Estados hipermetabólicos• Queimaduro, infecção grave, trauma extenso

• Cirurgia e hipertireoidismo

148

Ref.: Waitzberg, DL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1inica. 3° ed. São Paulo:Atheneu, 2001. Ideno, KT.Enterol Nutrition. In: Nutrition suppor! dietetics. Core curriculum. 2cd t·, I

1993. p. 71-104. Aspen (American Society 01 ParenteroI and Enteral Nutrition).

Orola ri ngea/Esofág ica• Neoplasias• Inflamação

~. Trauma

ReI.: Waitzberg, DL. Nutrição orol, enteral e parenterol na prática clínica. 3° ed. São Paul"Atheneu, 2001. Ideno, KT. Enterol Nutrition. In: Nutrition suppar! dietetics. Core curriculum. ').' ",I

1993. p. 71-104. Aspen (American Society 01 Parenteral and Enteral Nutrition).

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LOCAL:

QUANDO: Após admissão do paciente, no decorrer do períodode internação ou quando introdução e prescrição d,]terapia enteral.

AGENTE: Nutricionista, enfermeiro, médico,

MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuários de TNE padronizad\ Ipelo SUS,

Unidades de internação, ambulatório, UTI.

Procedimento 45

Complicações da TerapiaN utricional Enteral

150

ITEM 02

Operação: Associa informações observadas a prováveis Glll',,\de intercorrências da TNE, conforme Tabela 45,1.

TÍTULO: Complicações da terapia nutricional enteral (TNE),

POR QUE: Identificar e prevenir complicações da TerapiaNutricional Enteral.

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica registros do prontuário médico do paCil'llI'e observa intercorrência referente à terapia nutricional ('1\11

ral, como diarréia, dor abdominal, intolerância, flatulêIH 1.1

rejeição voluntária do paciente às dietas enterais e outras 111

formações relevantes para identificação das causas associ,H\.'às complicações da terapia enteral.

, '" ~ p ~ ""'i ~. Tabela 45.2 , =,' .~"

Sugestão de P~otocolo de Solicitaçé!o de Exames Laboratoriais em TNE1" t "

I

ITEM 03

Operação: Identifica a causa das complicações, toma providências em relação aos cuidados e reforça os mesmos a toda equipe que presta atendimento ao paciente.

153

ITEM 04

Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, nutricional e de cuidados ao paciente, verifica monitoramento deexames laboratoriais (Tabela 452) e de RX para verificar seo(s) complicação(ões) foi(foram) extinta(s). No caso da presença de complicações em paciente domiciliar em TNE, orienta a procurar um serviço médico mais próximo.

ITEM 05

Operaçâo: Preenche o impresso próprio, denominado Banco de dados

dos usuários de TN (terapia nutricional) padronizado pelo MS, parafinalidade de reembolso da TNE à unidade de saúde.

---Progressão do Inícío

MonítoramentoPeríodo ProlongadoExames TNE(Pacíente Estável)de TNEGlicose

DiáriaDuas a três X/semanaCada seis mesesdiária (diabético)

diária (diabético)Sódio, potóssio,

DióriaDuas a três X/semanaCada seis mesesuréia, creatinina

Peso/hábito

DiárioDiário Diáriointestinal

Cálcio,

SemanalCada uma aCada seis mesesmagnésio, duas semanastransferrina

Função

uma a duasCada uma aCada seis meseshepática vezes/semanaduas semanas

Fósforo

duas a trêsuma a duasCada seis mesesvezes/semanavezes/semana

Albumina

semanalmensal Cada seis mesesI,

Skipper, A. Manitaring and complicatians af enterol feeding. In: Dietetics handbaak af enterolond porenterol nutrition, Skippes. ASPEN Publishers INC, Rackville, MD, 1989. p.293-309.

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152


Operação: Estabelece dose inicial, modo de progressão e administração de acordo com a via de acesso e o estado clínico dopaciente (Fig. 46.1).

Prescrição da Dieta Enteral e doComplemento Nutricional

DESCRIÇÃO

ITEM Ol

Operação: Consulta prontuário, verifica avaliação e planeja IlH '11111

nutricional do paciente.

ITEM 02

Operação: Prescreve o padrão de dieta: polimérica, oligo111('I II Iou elementar, nessa ordem de preferência, conforme a C.lI'.11 I

dade de absorção do paciente.

Ponto Crítico: Não prescreve nome comercial, não espn "11 ti

densidade calórica.

• 3/3 h• Outros

• 25 mL• 50 mL• 100 mL• 150 mL• 200 mL• 250 mL• 300 mL• Outros

....... minutos. Lavar a sonda ou gastrostomia

• Bolo - 30 minutos• As demais, de acordo com a

tolerância do paciente

• Via oral• Sonda nasogóstrica• Sonda nasoenteral• Gastrostomia• Jejunostomia• Outros

..... em

• Gravitacional• Bomba de infusão• Bolo

• Polimérica• Oligomérica• Semi-elementar• Elementor• Especializada para:

diabetes, IRA,encefa lopatiahepótica ete.

• Complementonutricional

gotejamento .

após a administração da dieta com mL de ógua filtrada em minutos.

Dieta administrada por no volume de de por

+ + + +

Fig. 46.1 - Modelo de prescrição.

Observações:

• A prescrição do item "outros" requer entendimento préviocom a unidade de nutrição.

• As dietas enterais têm densidade calórica de 1 a 2 cal/mi.Caso haja situação de restrição hídrica ou necessidade especial de dietas hipo ou hipercalóricas, entra em entendimento com a unidade de nutrição.

• Considera o volume de água administrado para lavar a sonda no controle hídrico.

• Consulta às Tabelas 46.1 e 46.2.

Ponto Crítico: Ao utilizar sonda como via de acesso, prescrevesempre lavagem com água após administração das dietas paraevitar obstrução.

Prescrição da dieta enteral e do complementonutricional.

Para suprir as necessidades nutricionais por viadigestiva.

Conforme indicação para terapia de nutrição enter.lle complemento nutricional.

Médico.

Prontuário do paciente, nutrição enteral disponível \paciente internado ou em acompanhamentoambula torial.

Unidades de internação ou ambulatório.

AGENTE:

MATERIAL:

LOCAL:

QUANDO:

POR QUE:

TÍTULO:

154

Tabela 46.1 ,Efeito dos Medicamentos no Trato Gastrointestinal

Procedimento 47

156

Martin C, Cardoso SP.lnteraçõesDroga Nutriente. ln: TeropiaNutricional Enterole Parenteral.Manual de Rotina Técnica, 2000. 152 p.

Passagem e troca da sonda nasoenteral (SNE).

Fornecer terapia nutricional para o paciente.

De acordo com a prescrição médica.

Enfermeiro, médico.

Passagem e Troca daSonda Nasoenteral

Sonda flexível de silicone ou poliuretano espeáfica paranutrição enteral com fio-guia, luvas de procedimento,gazes, anestésico em forma de gel, fita adesiva, seringade 20 rnL, estetoscópio, prontuário do paciente.


POR QUE:

TÍTULO:

QUANDO:

AGENTE:

MATERIAL:

157

LOCAL:

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento, ressaltando a necessidade da passagem da sonda nasoentérica para asua recuperação nutricional.

ITEM 02

Operação: Promove a privacidade do paciente.

ITEM 03


Agentes pró-cinéticos (podem melhararo tolerâncio à olimentoção por sondaou podem causar diarréia)

Antibióticos

Medicomento

AnticolinérgicosAnti-histomínicosAntidepressivos tricíclicosFenotiozinosMedicamentos para doenço de ParkinsonAntiácidos que contêm alumínioNorcóticos

Medicomentos com alto osmolalidadeMedicamentos contendo sorbitol

Efeito

Destruição dos boctérios intestinais

Irritação do mucoso gástrico (náuseas,vômitos, diarréio, oumento do resíduogástrico ou cólicos)

Retardo do esvoziamento góstricoou redução do motilidode gástrico ouredução do motilidode gastrointestinol

Aumento do esvoziomento gástricoe do motilidode gostrointestinol

Osm%/idade Osm%/idach,Médio

MédioMedicomento

(mOsm/kg)Medicamento(mOsm/kg)

Acetoaminofeno elixir

5.400Docusato 4.700Acetoam inofeno/ codeína

4.700Tioridazina 2.050Aminofilina líquido

450Eritromicina (etilsuccinato)1.750Amoxicilina suspensão

2.250Sulfato ferroso 4.700Ampicilina suspensão

Furosemida 10 mg/mL2.050250 mg/5 mL

2.250Haloperidol 500Ampicilina suspensão

Hidroxizina (HCI)4.450500 mg/5 mL

1.850Metildopa suspensão2.050Cefalexina suspensão

Metoclopromida xarope8.35050 mg/5 mL

1.980Fenitoína suspensãoCimetidina

5.55025 mg/mL 1.500Trimetropina/

Cloreto de potássio 10%3.000sulfametoxazol

2.200Primidona suspensão450Dexametasono

3.350Citrato de sódio 2.050Digoxina 50 mcg/mL

1.350Enema fosfatado 7.250Difenidramina

850Teofilina elixir 6.550Difenoxi lodo/ otropina

8.800

JohnsonDR,NyffelerMS. Drug. Nutrientcansiderationsfor enteralnutrition. In:TheAspenNutrit"",Support PracticeManual, (6):1-20, 1998.

ITEM 04

Operação: Especifica doenças que requerem alterações nu 11 icionais na prescrição (p.ex.: hipertensão arterial, diabetes, i I1

suficiência renal, imunodepressão, entre outras).

ITEM 04


ITEM 05

Operação: Calça as luvas.

ITEM 06

Operação: Posiciona o paciente sentado ou em posição de Fowlcr.

ITEM 07

Operação: Cobre o tórax do paciente com uma toalha.

ITEM 08

Operação: Mede a sonda da asa do nariz ao lóbulo da orelha, dolóbulo da orelha até a cicatriz umbilical, marca com fita adesivd.

ITEM 09

Operação: Lubrifica a sonda com anestésico, com auxílio de gazl'.

ITEM 10

Operação: Certifica-se de que a sonda está com fio-guia.

ITEM IIOperação: Introduz a sonda levemente, sem forçar, em umddas narinas.

ITEM 12

Operação: Flete a cabeça do paciente quando a sonda ultrapassa o primeiro obstáculo.

ITEM 13

Operação: Solicita ao paciente que faça movimentos de deglutição,enquanto a sonda é introduzida até atingir a marcação estipulad<l.

ITEM 14

Operação: Testa a sonda, certificando-se de que está no cstômago, aspira com a seringa ou introduz ar e ausculta COIII

158

estetoscópio no quadrante superior direito e esquerdo doabdome.

Ponto Crítico: Só após algum tempo a sonda migrará e permanecerá em posição entérica.

ITEM 15

Operação: Retira o fio-guia da sonda com cuidado.

ITEM 16

Operação: Fixa a sonda com fita adesiva e evita a compressãoda asa do nariz ou da narina, de modo que fique segura.

ITEM 17

Operação: Retira as luvas.

ITEM 18


ITEM 19

Operação: Anota o procedimento no prontuário do paciente.

ITEM 20

Operação: Encaminha o paciente para controle radiológico apósa solicitação do exame pelo médico.

Ponto Crítico: SNE passada com auxílio da endoscopia podeprescindir de exame radiológico.

ITEM 21

Operação: Entrega o exame radiológico para avaliação médicaapós o retorno do paciente.

ITEM 22

Operação: Inicia a administração da NE, unicamente após autorização por escrito do médico. Registra no prontuário.

159

Procedimento 48

Verificação doResíduo Gástrico

Ponto Crítico:

• Se a quantidade aspirada for superior a 200 mL ou 50% dovolume infundido na última dieta, não instala a próxima dietae comunica ao médico.

• Verifica se há prescrição de medicamentos pró-cinéticos noprontuário médico e administra.

ITEM 03

Operação: Reinfunde o conteúdo aspirado se o volume for inferior a 50% da última dieta enteral e aspecto compatível como esperado.

160

Ponto Crítico: Avisa ao médico se a aspiração não for possível (>lI IIconteúdo aspirado apresentar sinais de sangue ou suco entéri\ 11

MATERIAL: Seringa de 20 ou 50 mL, recipiente para coleta doconteúdo, luvas de procedimento, prontuário dopaciente.

1 '" 1

ITEM 04

Operação: Instala a próxima dieta enteral.

ITEM 05

Operação: Anota no prontuário do paciente o resultado dosprocedimentos efetuados.

Verificação do resíduo gástrico.


Diariamente e imediatamente antes da administraç','ÍI)de uma dieta enteral ou sempre que necessário.

Unidade de internação, UTI.

Avaliar o esvaziamento gástrico e prevenir aregurgitação ou aspiração pulmonar da dieta.

POR QUE:

AGENTE:

TÍTULO:

QUANDO:

LOCAL:

DESCRIÇÃO

ITEM Ol

Operação: Aspira o resíduo gástrico através da sonda POSili11nada no estômago com a seringa.

ITEM 02

Operação: Coloca o conteúdo aspirado no recipiente de col\'!.1após medir o volume.

Procedimento 49 o frasco ao atendente da nutrição e solicita ao mesmo que comunique o ocorrido à nutricionista, para providências.

162

TÍTULO: Solicitação e recebimento da nutrição enteral (NE).


163

ITEM 03

Operação: Assina o recebimento da NE no impresso de controle de entrega de dietas enterais, alimentação e frascos de águaà enfermagem.

Ponto Crítico: Não recebe o recipiente se o paciente não estiverna unidade.

Unidade de internação.LOCAL:

MATERIAL: Frasco da dieta enteral, impresso de controle deentrega de dietas enterais, alimentação e frascos deágua à enfermagem.

POR QUE: Atender à prescrição médica.

QUANDO: Durante o período da TNE (de 3/3 horas) entreguepelo Serviço de Nutrição.

Solicitação e Recebimento daNutrição Enteral

ITEM 02

Operação: Observa a integridade da embalagem e o aspecto da N I~

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Recebe do atendente da nutrição o recipiente COI]tendo NE.

Ponto Crítico: Se o recipiente da NE não estiver hermeticamenl(·fechado ou o seu conteúdo estiver alterado, com presença (kgrumos, separação de fases, mudança de cor e textura, devolV("

164

Procedimento 50

165

Ponto Crítico:

• Se o paciente apresenta diarréia, reprograma a infusão dadieta para o dobro do tempo. Em caso de qualquer outrosintoma, sinal ou intercorrência, interrompe a infusão daNE e comunica ao médico.

• Verifica se a sonda está pérvia com o início da infusão, Casoesteja obstruída, realiza procedimento de desobstrução daSNE, jejunostomias e/ou gastrostomias,

ITEM 07

Operação: Adapta o equipo específico de infusão da NE na sondanasoenteral ou outras sondas (gastrostomias, jejunostomias). Iniciaa infusão de acordo com a prescrição e controla o gotejamento.

• Se bomba de infusão: programa a bomba conforme prescrição e necessidade do paciente.

ITEM 08

Operação: Lava a sonda com 50 mL de água ao término da infusão da NE.

Ponto Crítico: Em pacientes com possível dificuldade de esvaziamento gástrico e SNE em posição gástrica, checa a quantidade de resíduo gástrico antes de iniciar a administração daquarta dieta do dia.

ITEM 06

Operação: Conecta o equipo específico no recipiente da NE epreenche o equipo com a dieta, retirando todo o ar do mesmo.Posiciona o paciente em decúbito elevado de pelo menos 30°.

ITEM 05

Operação: Lava as mãos, conforme procedimento para lavagem de mãos.

ITEM 04

Operação: Confere o rótulo do recipiente da NE com a prescrição médica: leito do paciente, clínica em que está internado,quantidade e tipo de dieta prescrita.


Administração e cuidados de enfermagem em Terapiade Nutrição Enteral (TNE).

Garantir uma administração correta e segura danutrição enteral (NE) para o paciente.

Durante o período de terapia com NE.


LOCAL:

QUANDO:

AGENTE:

POR QUE:

MATERIAL: Recipiente da NE, recipiente de água filtrada fornecidapelo Serviço de Nutrição, equipo próprio, bomba deinfusão, se necessário, prontuário do paciente.

Administração e Cuidados deEnfermagem em Terapia de

Nutrição Enteral

TÍTULO:

ITEM 03

Operação: Caso haja alterações, devolve o recipiente da NE ('comunica à nutricionista.

ITEM 02

Operação: Verifica se a temperatura da NE está adequada parda administração (temperatura ambiente).

DESCRIÇÃO

ITEM 01

Operação: Verifica a prescrição médica no prontuário do paciente.

ITEM 09

Operação: Fecha a sonda após a infusão da água com o dispositivo oclusivo próprio da sonda.

Procedimento 51

ITEM 10

Operação: Registra e checa todos os horários em que é administrada a NE no prontuário do paciente.

Ponto Crítico: Se a NE não for administrada em algum horário,anota o motivo.

Troca da Fixação daSonda Nasoenteral

ITEM 03

167

QUANDO: Sempre que necessário.


MATERIAL: Gaze, benzina, fita adesiva, prontuário do paciente.

TÍTULO: Troca da fixação da sonda nasoenteral (SNE).

POR QUE: Garantir a manutenção da sonda e prevenir lesões napele do paciente.


LOCAL:

DESCRIÇÃOITEM 01

Operação: Retira a fixação anterior com cuidado para que asonda não saia da sua posição.

ITEM 02

Operação: Limpa a pele e a SNE com gaze embebida em benzina.

Operação: Fixa a fita adesiva na sonda e, depois, na pele dopaciente.

166

Ponto Crítico: Observa presença de lesões na pele, mudando osítio de fixação (nariz, região frontal, região lateral da face).

ITEM 04

Operação: Realiza anotações no prontuário do paciente.

168

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86. World Health Organization. Obesity. Preventing and managing the globalepidemie. Geneve: WHO, 1998, p.276.

PORTARIAS E RESOLUÇÕES

87. Portaria 272-MS de 08/04/98 (Regulamento Técnico para a Terapia de NutriçãoParenteral).

88. Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Regulamento Técnico para a Terapia de

Nutrição Enteral).89. Portaria 131-MS de 08/03/05 (Definição de Unidades de Assistência de Alta

Complexidade de Terapia Nutricional e Centros de Referência de Alta

Complexidade em Terapia Nutricional).

90. Portaria 135-MS de 08/03/05 (Alteração da Tabela de Serviços/Classificações dos

Sistemas de Informações - SNCS, SIA e SI4/SUS).91. Portaria 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de

Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em

Terapia Nutricional no Âmbito do SUS).

173

Guia Básic~ de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas é criação da Equipe

Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto Central do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.A equipe estlÍ composta de

médicos, nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos.

Como se sabe, a terapia nutricional diz respeito ao uso de nutrição em condições especiais,

sendo a nutrição enteral ministrada por acesso ao trato gastrintestinal, e a parenteral pela

infusão por veia central ou periférica. A oferta de terapia nutricional é pr_lÍtica

multiprofissional exercida em grande parte dos pacientes hospitalizados.

o presente trabalho engloba 4 Seções e 51 Procedimentos, encontrando-se integralmente

atualizado em face da nova legislação. O que, por sinal, o torna de grande utilidade e

importância prlÍtica.

Suas seções são as seguintes:

1. Monitoramento, Triagem Nutricional e Banco de Dados

2. Avaliação Nutricional

3. Terapia Nutricional Parenteral

4. Terapia Nutricional Enteral

Seu texto segue o chamado modelo de "Manual de Boas PrlÍticas", consagrando, assim, a

excelência das condutas na prlÍtica clínica, autenticadas pela medicina à luz das evidências.

Guia Básico de Terapia Nutricional-Manual de Boas Práticas, por todas estas qualidades s

tornarlÍ, sem sombra de dúvida, livro de consulta obrigatória para todos os interessados n

aprimoramento da terapia nutricional.

9"788573 "7 9 7 8 7 9

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Guia Básico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas