HEMOSTASIA E LAUDOS - toxicologia-clinica … · Universidade Estadual de Londrina ... Discussão de laudos 3 HEMOSTASIA E EXAMES RELACIONADOS ... Mecanismos II, VII, IX e x

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1

José Wander BreganóUniversidade Estadual de Londrina

Dpto de Patologia, Análises Clínicas e ToxicológicasChefe do Setor de Hematologia do LAC-HU

[email protected]

HEMOSTASIA E EXAMES CORRELACIONADOS

2018 - CIT

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HEMOSTASIA E EXAMES RELACIONADOS

Hemostasia Sistema vascular Sistema plaquetário Coagulação Sanguinea Sistema fibrinolítico

Exames rotineiros que avaliam a hemostasia Coagulograma: TC, TS, PL, RC, TAP, TT, KPTT, FIB E PLA Dímero D

Anticoagulantes Heparina e anticoagulantes orais

Discussão de laudos

3

HEMOSTASIA E EXAMES RELACIONADOS

COAGULOGRAMATC 12 4-12m TAP 13

TS 6 2,5-4m % Ativ. 86 70-120%

PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s

RC Completa completa KPTT 75 25-45s

PLAQ 256 140-500mil/mm3 FIBRI 168 140-400mg/dL

4

HEMORRAGIA

• Sistema Vascular• Mecanismo Plaquetário• Coagulação Sangüínea• Mecanismo Fibrinolítico

TROMBOSE

HEMOSTASIA

EFEITOS PRÓ-COAGULANTESFatores Coagulação, FvW, PAI ...

EFEITOS ANTICOAGULANTESProteina C e S, ATIII, tPA ...

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HEMOSTASIA APÓS LESÃO VASCULAR

Vasoconstrição

Tecido endotelial

Tecido subendotelial

Lesão vascularhemorragia

Adesão plaquetária66

Liberação e agregação plaquetária

Ativação da coagulação

Retração do coágulo

Sistema fibrinolítico

HEMOSTASIA APÓS LESÃO VASCULAR

2

7

VASO-CONSTRIÇÃO

Fluxo Perdas

LIBERAÇÃO DESUBSTÂNCIAS

ADESÃO

LIBERAÇÃO

AGREGAÇÃO

ATIVAÇÃO COAGULAÇÃO

(VI + VE)

FIBRINA

PLASMINOGÊNIO

PLASMINA

LESÃO VASCULAR

HEMOSTASIA

RETRAÇÃO

EXPOSIÇÃO COLÁGENO

TAMPÃO HEMOSTÁTICOPRIMÁRIO

TAMPÃO HEMOSTÁTICOSECUNDÁRIO

REPARO DO VASO 8

SISTEMA VASCULAR EM RELAÇÃO A HEMOSTASIA

EFEITOS ANTICOAGULANTES, ANTIGREGANTE PLAQUETÁRIO E

FIBRINOLÍTICO

NORMAL - ÍNTEGROEFEITOS PRÓ-COAGULANTES, AGREGANTE PLAQUETÁRIO E

ANTI-FIBRINOLÍTICO

LESÃO

Tecido endotelial Tecido subendotelial

9

SISTEMA VASCULAR

• Contato colágeno (VI+ADESÂO)• Liberação de tromboplastina• PAI - Inibe a fibrinólise• FvW

EFEITOS PRÓ-COAGULANTES, AGREGANTE PLAQUETÁRIO E ANTI-FIBRINOLÍTICO

LESÃO

• Sangue não entra em contato direto com o tecido subendotelial• ATIII - Heparan sulfato• Prostaciclina, Ôxido Nítrico• Trombomodulina - PS PC• t-PA - ativa fibrinólise

EFEITOS ANTICOAGULANTES, ANTIGREGANTE PLAQUETÁRIO E FIBRINOLÍTICO

NORMAL - ÍNTEGRO

10

MECANISMO PLAQUETÁRIO

PLAQUETAS

FORMA FRAGMENTOS CITOPLASMÁTICOS (MEGACARIÓCITO) FORMA DE DISCO DE 2 - 4 um de diámetro

VIDA MÉDIA: 8 A 10 DIAS

MEDULA ÓSSEAME

SG PERIF

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MECANISMO PLAQUETÁRIO

PAPEL NA HEMOSTASIA• BARREIRA MECÂNICA - IMPEDINDO PEQUENAS HEMORRAGIAS• PRODUÇÃO E LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS

1- Adesão

3 - Agregação 4 - Retração

2 - Liberação

ADP TXA2

12

MECANISMO PLAQUETÁRIOADESÃO - LIBERAÇÃO - AGREGAÇÃO - RETRAÇÃO

Adesão plaquetáriaLesão vascular exposição do tec. subendotelial (colágeno)

1- Adesão

3

1313

Reação de liberação• Ca++

• FvW• PAI – Inibidor da fibrinólise• PF4 – Anti-heparínico• PF3 – Cofator da coagulação• Fator de crescimento do endotélio vascular


1414

Agregação - plaquetas no local (tampão hemostático)

- Alteração de forma – ADP + TXA2

Disco liso espiculada (pseudópodos)


Liberação e agregação plaquetária

1515

RETRAÇÃO- Retração coágulo plaquetas (pseudópodos) - fibrina

- Aproximação da área lesada

- Trombastenina - proteína retrátil (actinomiosina)


Retração do coágulo

16

EXAMES RELACIONADOS AO SISTEMA PLAQUETÁRIO E VASCULAR

17

• CONTAGEM NUMÉRICA (150.000 a 450.000/mm3)

EXAMES RELACIONADOS AO SISTEMA VASCULARINTEGRIDADE VASCULAR E PLAQUETAS

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EXAMES RELACIONADOS AO SISTEMA VASCULARINTEGRIDADE VASCULAR E PLAQUETAS

Número de plaquetas e risco de sangramento

PLAQUETOPENIAS: 150.000/mm3 (150.000 - 4000.000/mm3)

• 20.000 - SANGRAMENTO ESPONTÂNEO

• 20.000 - 50.000 - SANGRAMENTO PÓS TRAUMÁTICO

• 50.000 - 100.000 - ALTERAÇÕES LEVES

• Principais alterações:

- Sangramento de pequenos vasos- Petéquias

- Mucosa do trato gastrintestinal e genitourinário

4

19

SISTEMA VASCULARINTEGRIDADE VASCULAR E PLAQUETAS- TS e PL

PROVA DO LAÇO - PLMétodo : Rumpel-Leed

Princípio: Pressão vascular por 5´- Esfigmomanômetro 80 mmHg- Garrote (verificar pulsação)

Rompimento de pequenos vasos (Petéquias)

Resultado: Negativo: até 5 petéquiasPositivo : acima de 5 petéquias

Interpretação: Resultado positivo indica alteração na integridade vascular e/ou plaquetária (alteração numérica ou qualitativa – adesão)

20

EXAMES RELACIONADOS AO SISTEMA VASCULARINTEGRIDADE VASCULAR E PLAQUETAS - TS e PL

TEMPO DE SANGRAMENTO - TSMétodo : DuquePrincípio : Tempo decorrido entre a secção de capilares até a

parada do sangramento.Técnica:- Realizar incisão com lanceta padronizada (3mm) no lóbulo

da orelha- Recolher as gotas de sangue com papel de filtro - Anotar o tempo de sangramento

Valor de referência: 1,5 a 4 minutos

Interpretação: indica alteração no sistemavascular e/ou plaquetário

(alteração numérica ou qualitativa – adesão)

Exame de pouca sensibilidade 70.000 mm3

21

Retração do coágulo- 1 ml de sangue tubo vidro (12mm) - 2h 37oc- Irretrátil - não desprendimento do coágulo - 30 mil/mm3*- Retrátil parcial - desprendimento parcial - 30 - 70 mil/mm3*- Retrátil - desprendimento total - 70 mil/mm3*

- interpretação: resultado alterado indica alteração na contagem das plaquetas ou na função da retração do coágulo

* Função plaquetária preservada

EXAMES RELACIONADOS AO SISTEMA VASCULARINTEGRIDADE VASCULAR E PLAQUETAS - TS e PL

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COAGULAÇÃO SANGUINEASUPERFICIE (-)- Colágeno- Vidro- Kaolin- Ac. Elágico

FATOR TECIDUALTROMBOPLASTINA (FIII)- Liberada após lesão do

endotélio vascular.- Cérebro, Pulmão e

Placenta

23

Viaintrinseca

COAGULAÇÃO SANGUINEA

X

V

II

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibaFib

24

PROPRIEDADES DOS FATORES

FATORES VIDA MÉDIA (DIAS)

VITAMINA K DEPENDENTE

I 3 - 5 NÃO II 2,5 SIM V 0,5 NÃO

VII 0,25 SIM VIII 0,3 - 0,5 NÃO IX 1 SIM X 1,25 SIM XI 2,5 - 3,3 NÃO XII 2,5 NÃO XIII 9 - 10 NÃO

5

25

PROPRIEDADES DOS FATORES

26

MECANISMO DE COAGULAÇÃO - KPTT

TTPA - KPTTTempo de Tromboplastina Parcial Ativado.( Tempo entre a ativação do FXII até Poli.Fibrina)

Reagente: Ativador + PF3 + Cálcio

Ativador: Kaolin e Ácido Elágico

Vias envolvidas: Intrinseca e Comum

Interpretação:Resultado prolongado indica:

- deficiência de fator(es) na via intrinseca e/ou comum

- presença de inibidores - anticoagulantes

1

KPTT

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

XII

XI

IX

VIII

FibrinaFib

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MECANISMO DE COAGULAÇÃO - KPTT

TTPA - KPTT- Segundos: VR: Fabricante- Relação(R) : KPTT Pac/KPTT Pool VR: 0,8 a 1,2 seg

Paciente A KPTT- Segundos : 31 seg VR: 25 a 35 seg- Relação(R) : 31/30 = 1,03 VR: 0,8 a 1,2 seg

Paciente BKPTT- Segundos : 55 seg VR: 25 a 35 seg- Relação(R) : 55/30 = 1,83 VR: 0,8 a 1,2 seg

KPTT

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

XII

XI

IX

VIII

FibrinaFib

Pool - Mistura de plasmas de indivíduos saudáveis

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TC - Tempo de Coagulação

( Tempo entre a ativação do FXII até a coagulação)Vias envolvidas: Intrinseca e ComumTécnica: Método de Lee-White

- 1 mL sg em 2 tubos vidro- 37oC, inclinar 30 seg- Anotar o tempo do 2o tubo

Interpretação:Resultado prolongado indica: Alteração VI+VC

Obs: Exame de baixa sensibilidade(alterado TTPA 2 a 3 x VR)

Valor de Referência: 4 a 12 minutos

MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TC

TC - VIDRO

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

XII

XI

IX

VIII

FibrinaFib

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MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP

TP - TAPTempo de Protrombina

(Tempo entre a ativação do FVII até formação da Fibrina)

Reagente: Tromboplastina Cálcica

Vias envolvidas: Extrinseca e Comum

Interpretação:

Resultado prolongado indica:

- deficiência de fatores nas vias extrinseca e/ou comum

- presença de inibidores

- anticoagulantes.

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

VII

FibrinaFib

TAP

Resultados são expressos- Segundos- % atividade- Relação- INR

30


TP - TAPResultados:

- Segundos

- R (Relação) :

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

VII

FibrinaFib

TAP

Tap paciente

Tap pool VR: 0,8 a 1,2

R = 14,2 = 1,0913,0

R = 25,5 = 1,9613,0

6

31


TP - TAPResultados:

- Segundos

- R (Relação) :

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

VII

FibrinaFib

TAP

Tap paciente

Tap pool VR: 0,8 a 1,2

- % de atividade de protrombina = 31seg = 22%

32

Pool plasmas ----------- TP = 13 s --------------- 100 %

1/ 2 ----------- TP = 18 s --------------- 50 %

1/ 4 ------------ TP = 27 s --------------- 25 %

1/ 8 ------------ TP = 45 s --------------- 12,5 %

1/16 ------------ TP = 70 s --------------- 6,25 %

MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP - %

% de atividade de protrombina = 31seg = 22%

VR = 70 a 120%

É possível valores acima de 100% ?

33


TP - TAPResultados:

- Segundos

- R (Relação) : TAP Pac/TAP Pool (VR: 0,8 a 1,2)

- % de Atividade da protrombina

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

VII

FibrinaFib

TAP

Tap paciente

Tap pool

ISI

INR - International Normalized RatioISI - International Sensitivity Index (fator de correção)

INR =

34


INR = Tap paciente

Tap pool

ISI

Relação =25,5

12,2

38,0

13,5

= 2,091,5

= 3,02

= 2,811,1

= 2,99 Relação =

INR = R ISI

LABORATÓRIO A

LABORATÓRIO B

35


INR = Tap paciente

Tap pool

ISI

INR =25,5

12,2

1,5

INR =38,0

13,5

1,05

= 2,091,5

= 3,02

= 2,811,1

= 2,99

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MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TT

TT Tempo de Trombina

( Tempo de conversão de Firbinogênio em Fibrina)

Reagente: Trombina (3 UI/mL)

Vias envolvidas: Fo Fa

Interpretação:Resultado prolongado indica:- Alterações no Fibrinogênio (Quanti e Quali)- Anticoagulantes.-Resultados:

- Segundos (VR: Fabricante)

X

V

II

Via intrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

VII

FibrinaFib

TAP

TT

7

37

Método de Stirland - Fo ppt a 56oC- Turbidez = Fibrinogênio- Quantificação não funcional- Leitura em 650 nm - DOxFator

(Curva)BCO 56oC

Método de Klauss (TT Modificado)Plasma + Trombina Tempo diluído (100UI/mL)

Curva Fibrinogênio

- Quantificação funcional

FIBRINOGÊNIO

38

TAP

KPTT

X

V

II

ViaExtrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibrinaFib

X

V

II

VII

FibrinaFib

Via Intrinseca

Interpretação do TAP e KPTT

Paciente ATAP NORMAL E KPTT ALTERADO

Paciente BTAP ALTERADO E KPTT NORMAL

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COAGULOGRAMA-INTERPRETAÇÃO


TS 3 2,5-4m % Ativ. 110 80-110%

PL Negativa Negativa TT 15 ate 17s



COAGULOGRAMATC VI+VC 4-12m TAP VE+VC

TS P(AD)+V 2,5-4m % Ativ. 80-110%

PL P(AD)+V Negativa TT Fo-Fa ate 17s

RC P(RET) completa KPTT VI+VC 25-45s

PLAQ PLA(N) 140-500mil/mm3 FIBRI Fo 140-400mg/dL

40

COAGULOGRAMA-INTERPRETAÇÃO


TS 10 2,5-4m % Ativ. 110 80-110%


RC Irretrátil completa KPTT 27 25-45s


COAGULOGRAMATC VI+VC 4-12m TAP VE+VC

TS P(AD)+V 2,5-4m % Ativ. 80-110%

PL P(AD)+V Negativa TT Fo-Fa ate 17s

RC P(RET) completa KPTT VI+VC 25-45s

PLAQ PLA(N) 140-500mil/mm3 FIBRI Fo 140-400mg/dL

41

SISTEMA FIBRINOLÍTICO

PLASMINOGÊNIO PLASMINA

FIBRINA

FRAGMENTOS - PDF

t-PAPAI-1

PLAQUETASATIVADAS

LIBERA

Objetivo: Dissolução enzimática do coágulo

Recanalização do vaso lesado

Dímero D

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Dímeros-D Diagnóstico de Trombose

Valor Preditivo Negativo : ALTO Valor Preditivo Positivo : BAIXO

SISTEMA FIBRINOLÍTICO - D-DIMER

8

43

ANTICOAGULANTE - HEPARINA

Qual é o mecanismo de ação da heparina?

44

ANTICOAGULANTE - HEPARINA

INIBE: IX,X,XI e Trombina

JÁ FORMADOS

Qual é o exame utilizado para

monitorar a heparina?

X

V

II

Viaintrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibaFib

TAP

KPTT

45

ANTICOAGULANTE - ANTICOAGULANTE ORAL

Qual é o mecanismo de ação dos anticoagulantes orais?

46

ANTICOAGULANTE - ANTICOAGULANTE ORAL

INIBE A SÍNTESE

II, VII, IX, X, ProT C e S.

Qual é o exame utilizado para

monitorar os anticoagulantes

orais?

X

V

II

Viaintrinseca

Via Extrinseca

Via Comum

XII

XI

IX

VIII

VII

FibaFib

TAP

KPTT

47

ANTICOAGULANTES

Ação imediata e/ou temporária

- Curva não linear de ação

- Ambulatorial- Facial administração- Tratamento

prolongado

Indicação

KPTTTAP (INR)Monitoração laboratorial

Imediato3 dias↓ VIT K e ↓VII

Tempo paraefeito

anticoagulante

- Atua nos fatores jáformados (↑ATIII)

- Trombina, IXa, Xa e XIa

Atua na síntese dos fatoresII, VII, IX e xMecanismos

- Endovenosa (Infusão ou 4/4 horas)- SC(1.000 A 30.000)

OralVia deadministração

HEPARINANÃO-FRACIONADA

ANTICOAGULANTESORAIS = ANTI-VIT K

Varfarina (Warfarin)femprocumona (Marcoumar)

48

LAUDO - 1

Paciente do sexo masculino com 10 de idade, é atendido no PS com hemorragia após extração dentária. Nega antecedentes hemorrágicos.

Considerando o coagulograma abaixo qual é a possível alteração da hemostasia do paciente?


TS 3 2,5-4m % Ativ. 85 70 - 120%


RC Completa completa KPTT 92 25 - 38


9

49

Paciente do sexo feminino com 16 anos é atendida no ambulatório do HU relatando perdas excessivas durante a menstruação. É solicitado coagulograma, quais as alterações da hemostasia este coagulograma indica.


TS 6 2,5-4m % Ativ. 86 70 - 120%




LAUDO - 2

50

Paciente EM do sexo masculino é atendido no ambulatório com febre e icterícia. Sendo solicitados os seguintes exames: BILI, TGO, TGP, HBsAg e TAP. Qual é a explicação para a alteração do TAP?

TGO/AST 2556 ate 55 U/L

TGP/ALP 3028 até 60/L

BILI D 2,8 até 0,6 mg/dL

I 1,6 até 0,4 mg/dL

T 4,4 até 1,0 mg/dL

TAP 18

% Ativ. 55 70 - 120%

R 1,5 0,8 - 1,2

INR 1,4

HBsAg: Reagente

LAUDO - 3

51

Um paciente com plaquetopenia, quais exames possivelmente estaria alterado.

COAGULOGRAMATC 4-12m TAPTS 2,5-4m % Ativ. 70 - 120%

PL Negativa TT ate 17s

RC completa KPTT 25-45s

PLAQ 5 140-500mil/mm3 FIBRI 140-400mg/dL

LAUDO – 4a

52

Um paciente com plaquetopenia, quais exames possivelmente estaria alterado.


TS 6 2,5-4m % Ativ. 86 70 - 120%




LAUDO – 4b

53

Quais os distúrbios encontrados no coagulograma abaixo? Em que situação podemos encontrar o aumento de fibrinogênio? Quais outros exames podemos relacionar com o aumento de fibrinogênio?


TS 3 2,5-4m % Ativ. 100 70-120%




LAUDO - 5

54

Paciente A.P. com 46 anos de idade é atendido no ambulatório relatando etilismo a mais de 20 anos. Observou-se no exame físico iciterícia +/4+ e fígado palpável. Sendo solicitado os seguintes exames: BILI, TGO, TGP e COAGULOGRAMA. Qual é o possível diagnóstico? Explique as alterações encontradas?

TGO/AST 80 ate 55 U/LTGP/ALT 65 até 60/LBILI D 1,8 até 0,6 mg/dL I 0,6 até 0,4 mg/dL T 2,4 até 1,0 mg/dL


TS 4 2,5-4m % Ativ. 22 70 - 120%




LAUDO - 6

10

55

Quais os distúrbios encontrados no coagulograma abaixo? Em que situação podemos encontrar a diminuição de fibrinogênio?


TS 3 2,5-4m % Ativ. 55 70-120%




LAUDO - 7

56

Paciente de 55 anos é transferido do interior do MT com diagnóstico de hemorragia gástrica. Interprete os resultados.

HT 20HB 6,5VCM 91HGM 30CHGM 33


TS 8 2,5-4m % Ativ. 28 70 - 120%




LAUDO - 8

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