INFECES DO TRATO URINRIO

Conceitua-se infeco do trato urinrio (ITU) quando ocorre colonizao por agentes infecciosos, com invaso tecidual, em qualquer parte do trato urinrio (exceto pela parte distal da uretra- trato estril). Entidade clnica multifatorial; Alta incidncia As infeces inespecficas do trato geniturinrio so causadas principalmente por bactrias aerbias: Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli (85% das comunitrias), Proteus mirabilis, Klebsiella SP(preocupao no meio hospitalar), Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa,Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartiie outras); Cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci,Streptococci grupos D e B, e outros) em menor extenso, por bactrias anaerbias (por exemplo: Bacteroides fragilis, Peptostreptococci e outras) Por microrganismos que requerem tcnicas especiais para serem identificados (por exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis e outros). Ocorrem em todas faixas etrias em ambos os sexos. Mais freqentes nas mulheres, 10% a 20% delas apresentaro uma infeco em algum perodo de suas vidas. A prevalncia de bacteriria assintomtica em mulheres grvidas varia de 2% a 7%, 20% a 60% vo apresentar pielonefrite ( 70% no 3 Trimestre). Principais causas de hospitalizao e morbidade em crianas, as ITUs tambm so as responsveis por uma quantidade significativa de estados febris no-explicados, em crianas abaixo dos trs anos de idade. Acomete 8% dos recm-nascidos e 1% a 2% da pop. Peditrica - lembrar do refluxo vesico-ureteral que causa 40% das ITU das crianas. Em idosos ocorre em 20% das mulheres (importncia dos prolapsos e hipoestrogenismo como causas de ITU) e 10% dos homens (> 55 anos por prostatismo). Fatores pr-disponentes: diabetes, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostticas, obstruo urinria, IRC ,mal formaes congnitas, transplantes, disfunes miccionais, derivaes urinrias, anemia falciforme, cirurgia e instrumentao, imunodepresso, desnutrio, cateterismo vesical principalmente o permanente.

Definies:

Cistite: limitado ao TU inferior + sintomas (disria, freqncia, urgncia e desconforto supra pbico. Sndrome Uretral Aguda: os pacientes com queixa de disria, frequncia e urgncia miccional, porm, sem bacteriria significativa em uma espcime de urina emitida (UROCULTURA NEGATIVA) Pielonefrite - Infeco do parnquima renal em geral com febre dor lombar e comprometimento do estado geral, pode se manifestar clinicamente oligossintomtica ocorrendo com maior freqncia em pacientes: Idosos, Urmicos, Transplantados renais. Pielonefrite crnica: Conceitualmente, refere-se a um aspecto antomo-patolgico especfico dos rins (Fibrose, retrao e cicatriz renais). Piria: presena de > 10 picitos/ml ( resposta inflamatria). Reinfeco: a recorrncia quando as bactrias foram erradicadas, no h foco seqestrado, e novos microorganismos, de reservatrio fecal, foram introduzidos. Recidiva: recorrncia de bacteriria devido ao mesmo organismo anteriormente isolado e debelado do trato urinrio em at 1 a 2 semanas, significando que a bactria no foi totalmente erradicada. Infeco recorrente: infeco urinria repetida pelo mesmo agente (persistente). Associadas a alteraes anatmicas (refluxovesico-ureteral e hiperplasia prosttica benigna por ex.) e/ou funcionais (bexiga neurognica por ex.) ou presena de corpos estranhos (clculo,cateter). Bacteriria significativa: Quando em cultura de urina crescem 100.000 colnias/ml ou mais Bacteriria no significativa: significa a existncia de nmero inferior de bactrias. Bacteriria assintomtica: presena de pelo menos duas culturas de urina com crescimento de 100.000 colnias/ml, ou mais, da mesma bactria, sem sintomas. Obs: Tratar no caso de: Gestantes - Procedimentos urolgicos - Persistncia de bacteriria 48h aps remoo da sonda. No tratar bacteriria assintomtica em: DM, idosos, leso medular, SVD No realizar screening e tto de bacteriria assintomtica: - Em mulheres no grvidas e na pr menopausa Bacteriria de baixa contagem, pode refletir: fase precoce de ITU em andamento; diluio urinria devido a maior ingesto de lquidos; crescimento lento de certos uropatgenos; ou sndrome uretral. Persistncia: consiste naquela situao em que a bacteriria persiste durante e aps o tratamento ITU. ITU no complicadas: so as que ocorrem em aparelho urinrio sem alteraes. So autolimitadas, no ocorrendo implicaes clnicas de maior gravidade como formaes de abscessos ou mesmo invaso do parnquima renal. Podem ser classificadas de acordo com sua localizao anatmica: ITU baixa: a cistite (aguda, crnica e intersticial), uretrite, epididimite, orquite e prostatite (aguda, bacteriana crnica, no bacteriana e prostatodinia) ITU alta: corresponde s infeces que acometem os rins -pielonefrites Aguda e Crnica (Abscesso Renal, Papilite necrotizante, P. xantogranulomatosa) ITU complicadas: em aparelho urinrio com alteraes estruturais /funcionais de natureza obstrutiva. Geralmente o agente infeccioso bem mais resistente, levando mais facilmente a recidivas e/ou a recorrncias. O perigo adicional de sepse e pielonefrite est sempre presente, e a morbidade e mortalidade maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados. ITU agudas ou crnicas ITU Comunitria: Etiologia habitual da comunidade e Menor resistncia bacteriana.ITU Hospitalar: Adquirida no hospital; Etiologia relacionada ao paciente/ hospital e Maior resistncia bacteriana. Abscesso intra renal: Formao cavitria intra parenquimatosa que aparece como complicao grave da pielonefrite Abscesso perinefrtico: Coleo purulenta localizada entre a cpsula renal e a fscia renal (de Gerota), complicao da pielonefrite Abscesso paranefrtico: Coleo purulenta formada fora da fscia renal (cpsula de Gerota), tambm uma complicao da pielonefriteFisiopatologia

Vias de acesso ao trato urinrio: Difuso linftica; Hematognica; Ascendente responsvel por 95% das ITU. A maioria dos germes causadores de ITU originam-se na flora fecal e perineal; As ITU esto associadas com mais freqncia aos procedimentos invasivos, porem so de mais fcil preveno. A E. coli o principal agente isolado nas bacteririas hospitalares. As ITU ocorrem devido alterao no epitlio, causadas por desequilbrio entre os fatores de defesa e os fatores agressores. Alguns mecanismos de defesa do organismo so: Fluxo urinrio (elimina at 99,9% das bactrias invasoras); Protenas Tamm-Horsfall e oligossacardeos Tamm(uromucide bloqueia a aderncia bacteriana ao epitlio); Filme urinrio (recobre a mucosa vesical inibindo a aderncia microbiana); Clulas epiteliais possuem ao bactericida (mecanismo pouco conhecido); Esfoliao de clulas mucosas elimina os microorganismos aderidos PH cido (varia entre 4,6 a 7,25); Sistema imunolgico.

Microbiologia

Sexo feminino E. coli (80 a 90%); Klebsiella (importantes em neonatos); S. saprophyticus (principalmente em adolescentes); S.epidermidis (ps-cateterizao); Virais (adenovrus); Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans); Proteus, S. aureus, Enterococos. Sexo masculino: Os mesmos agentes E. coli e Proteus so os mais comuns. OBS: Infeces virais, particularmente adenovrus, tambm podem ocorrer, causando cistite.

Quadro Clnico

Cistite Disria / polaciria / nictria / Sensao de esvaziamento incompleto/ Hematria / Urgncia miccional / Desconforto supra-pbico supra / Dor plvica. Tratamento: Analgsicos Sulfametoxazol + Trimetropin (400+80 mg, 7dias; 800+160 mg, 3 dias) Norfloxacina 400 mg 12/12 h, 3 dias Ciprofloxacina 250 mg 12/12h, 3 dias Levofloxacina 250 mg 1x/dia, por 3 dias. Complicaes Pielonefrites Abscesso perineftico Hidronefrose infectada Pielonefrite enfisematosa Abscesso renal

Pielonefrite Aguda Dor Lombar (ngulo costovertebral)/ Febre e calafrios / Polaciria / disria/ Nusea e vmitos/ Giordano + = dor percusso do ngulo costo-vertebral Paciente com pielonefrite pode apresentar: Bacteriria com dor lombar, arrepios, febre e sintomas sugestivos de infeco no tracto urinrio. Bacteriria, com ou sem sintomas do ap. Urinrio inferior mas com arrepios, febre e dor e tenso no flanco. No complicada: Trato urinrio normal; Hospedeiro sadio; Associadas: E.coli, K. pneumoniae, S. saprophyticus e outros gram negativos Status clnico determina o tratamento: internado/domiciliar Complicada Alterao estrutural ou funcional (estenose da JUP; Refluxo vesico-ureteral; vlvula de uretra posterior; pionefrose) Hospedeiro comprometido Associasdas: E.coli, K. pneumoniae, Proteus, Psudomonas, Enterococus cloacae e Enterococus. faeclis Tratamento internado: medicao parenteral Indicaes de internao: Absolutas: Sepse, vmitos persistentes, obstruo do trato urinrio, diagnostico incerto, progresso de ITU no complicada. Relativas: Idade> 60 anos; Imunodeprimidos; Anormalidade do trato urinrio; condies sociais e econmicas; leucograma. Tratamento Ambulatorial Analgsicos Antibiticos (7 a 14 dias) Quinolonas (p.ex. Ciprofloxacina 500 mg 12/12h); SMZ+TMP; Cefalosporinas 1a. e 2a. Gerao; Ampicilina-Sulbactan; Amoxacilina+Clavulanato Repetir cultura 5 a 7 dias aps inicio do tratamento e 6 semanas aps o trmino do tratamento Tratamento Hospitalar Antibiticos por 21 dias: Quinolonas; Aminoglicosdeos Cefalosporinas de 2a. Ou 3a. Gerao Repetir cultura 5 a 7 dias aps inicio do tratamento e 6 semanas aps o trmino do tratamento Critrios para alta: Afebril > 48 h + Leuco normal

Pielonefrite Crnica Alternncia de perodos de exacerbao dos sintomas com perodos assintomticos Dor lombar / flanco : contnua, uni ou bilateral/ Febrcula ou febre + calafrios / Debilidade / anemia/ Piria Pielonefrite Xantogranulomatosa Forma anatomopatolgica da pielonefrite crnica: presena de macrfagos, contendo gordura em seu interior (xantomas). Etiologia desconhecida. Frequentemente associada a litase renal ou processos obstrutivos. O diagnstico por se assemelhar ao tumor renal. Anorexia, perda de peso, massa abdominal palpvel e dor lombar so observados tambm em tumores renais. Febre, leucocitose, leucocitria, cultura de urina positiva e antecedentes de ITU sugerem a possibilidade de pielonefrite Exames de imagem como ultra-som, a tomografia e a ressonncia oferecem dados que sugerem o diagnstico, porm no so especficos. Tratamento cirrgico: Nefrectomia total quando a doena compromete todo o rim e Nefrectomia parcial na doena segmentar. Abscesso Renal Atualmente a maioria est relacionada a patologias obstrutivas, clculos renais ou diabetes mellitus, e causada predominantemente por bacilos gram negativos. Apresentao clnica semelhante a Pielonefrite aguda A falta de resposta inicial terapia antibitica para uma pielonefrite um sinal de alerta para seu diagnstico. Mais insidioso Diagnostico TC o exame de eleio; EAS encontra-se alterado em 70% dos pacientes, podendo ser normal em abscessos corticais. Teraputica: Mdica Antimicrobianos contra Gram Negativos so uma boa opo inicial Tratamento prolongado, com durao de 4 semanas. O tratamento clnico, sem drenagem, pode ser utilizado em abscesso pequeno com menos de 4 cm. Cirgica (drenagem percutnea) Os abscessos renais com mais de 4 cm: drenagem percutnea, dirigida por ultrasonografia ou tomografia. A cirurgia indicada quando a drenagem percutnea tem contra-indicao ou no atingiu seus objetivos ou em abscessos multicavitrios. Abcesso Peri renal Apresentao clnica clssica: febre e dor lombar 2 semanas aps ITU ou infeco cutnea. Rotura de abscesso intrarenal. Bactrias: E.coli, Proteus, Klebisiella, E.aureus. Sepse ou febre baixa, dor costovertebral, tenso e espasmo do psoas Leucocitose, piuria, bacteriuria e proteinuria. Hematria micro ou macroscpica. Urinocultura (> 100.000 col/ml). TC: exame de eleio Teraputica: Antibitico parenteral Drenagem percutnea/aberta Observao com antibioticoterapia por 24/48 horas Corrigir anormalidade/nefrectomi Pionefrose Hidronefrose infectada associada a destruio supurativa do parnquima renal com perda total ou quase total da funo. Infeco grave - alta probabilidade de quadro sptico Ecografia - exame de eleio em 1 abordagem Tomografia para esclarecer a causa Tratamento Antibitico parenteral Drenagem percutnea/aberta Observao com antibioticoterapia por 24/48 horas Nefrectomia

Diagnstico

Anamnese Exame fsico Exames complementares Hemograma Leucocitose Neutrofilia VHS e protena C-reativa aumentados Achados de infeco bacteriana Inespecfico EAS Piria ( > 10 picitos por campo) A presena ou ausncia de piria no confirma e nem afasta infeco. Bacteriria Hematria Nitrito + Cilindros leucocitrios (raros, sugerem acometimento renal) No exame diagnstico, apenas sugere infeco.

Urocultura A amostra de urina a ser cultivada deve ser colhida do meio do jato de mico (jato mdio), aps limpeza da genitlia externa com gua ou soluo fisiolgica, em tubo esteril e cultivada prontamente, no mximo em 2 horas aps a colheita < 10.000 colnias/ml = contaminao 10.000 - 100.000 colnias/ml = suspeito (repetir) > 100.000 colnias/ml = bacteriria significativa (infeco) Cateterismo vesical Quando h dificuldade na coleta (jato mdio) Puno supra-pbica Dvida diagnstica Qualquer nmero de colnias/ml = Infeco Exames de imagem Os objetivos do estudo de Imagem em um paciente com (ITU) so trs: Descobrir a presena de qualquer anormalidade Urolgica; Identificar pacientes nos quais a leso renal crnica e a cicatriz resultaram de uma ITU prvia no diagnosticada ou/e no tratada adequadamente; Auxiliar no Diagnstico de Pielonefrite Aguda. Exames: RX simples de abdmen Ultra-sonografia Descarta hidronefrose e abscessoa renais Pode evidenciar pielonefrite eguda Detecta 30% das cicatrizes renais (diferena dos rins > 1 cm) Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesicoureteral. Uretrocistografia Miccional Crianas < 5 anos com ITU Qualquer ITU febril Meninas escolares com + de 2 ITUs Qualquer menino com ITU Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo vesicoureteral. Cintilografia com DMSA (cido dimercaptosuccnico) Quando o diagnstico de pielonefrite incerto No diferencia pielonefrite aguda x crnica Se houver refluxo vesico-ureteral, fazer para avaliar cicatrizes renais Mais sensvel e precisa para detectar cicatrizes. Urografia Exretora* Avalia estrutura e funo das vias urinrias superiores Feito quando diagnosticadas anormalidades nos outros exames Tomografia computadorizada

ITU NA GESTAO

Importncia clnica ITU aumenta os riscos: Feto Gestante Gestao Evoluo Prematuridade Baixo peso Crescimento retardado da placenta bito fetal Tratamento No tratar com dose nica No aguardar cultura p/ iniciar atb Iniciar tratamento emprico com derivados de penicilina Se no houver resposta em 2-3 dias, trocar antibitico INTERNAR OS CASOS DE PIELONEFRITE SEMPRE fazer cultura de controle Drogas Seguras Penicilinas: ampicilina; amoxacilina; penicilina Cefalosporinas: Cefalexina; Cefalotina e cefazolina; Cefuroxima; Ceftriaxona Antibiticos que devem serem evitados No terceiro trimestre de gestao: Sulfametoxazol+trimetoprim. As sulfas competem com a bilirrubina fetal podendo fazer kernicterus. Nitrofurantona pode causar anemia hemoltica em recm-nascidos com deficincia de G-6-PD; Durante toda a gestao. Quinolonas produzem artropatia devidos a danos na cartilagem em animais de experimentao. H relatos no ser humano. Tretraciclinas produzem mancha nos dentes. Aminioglicosideos produzem surdes no feto.

Bacteriria assintomtica na gestao suspeitado - Pela piria (> 15 picitos/campo); Bacteriria no exame de urina parcial. Confirmado - Pela cultura que revela > 100.000 colnias/ml ; 80% dos casos o organismo responsvel a E.coli. Se no forem tratadas, 20% a 40% desenvolvero pielonefrite, alm de prematuridade, mortalidade fetal, baixo peso, crescimento retardado da placenta e bito materno. Tratamento geral Nitrofurantona 100mg ao deitar por 10 dias. Solicitar cultura 10 dias aps o trmino do tratamento. Tratamento na recorrncia - Taxa de recorrncia: 30% - Nitrofurantona 100mg 4x/dia por 21 dias. Persistindo a infeco - cultura positiva: Manter durante toda a gestao 100mg de nitrofurantoina ao deitar. No ultimo trimestre substituir a nitrofurantoina por cefalexina 250 mg ao deitar. Esquemas de tratamento mais utilizados: Nitrofurantona 50 a 100 mg VO 6/6 horas por dez dias. Ampicilina 500 mg VO 6/6 horas, por sete a dez dias. Cefalexina 500 mg VO 6/6 horas por dez dias. Cistite - Tratamento Cefalexina, 250mg, 4/dia Nitrofurantona, 50-100mg; 4/dia Pielonefrite - Tratamento Ampicilina 1g EV 6/6h, at o antibiograma, ou; Cefalotina 1 g EV de 6/6 horas at antibiograma ou Cefazolina 1 a 2g EV 8/8h at antibiograma, ou; Cefotaxima 1g EV 8/8 at antibiograma, ou; Ceftriaxone 2g IV 24/24h at melhora clnica, ou; Cefuroxima 750mg 8/8h at melhora clnica. Avaliar a necessidade de associao com aminoglicosdeos. Gentamicina 1 mg/kg 8/8 horas IM ou EV. Amicacina 1,5 mg/kg/dia, IM ou EV. Quando: a- Paciente grave; b- Urocultura com resistncia a cefalosporinas; c- Infeco recorrente; d- Febril aps 72 horas do incio do tratamento. ITU casos especiais - Tratamento

INFECO URINRIA NA TERCEIRA IDADE

E.coli ocorre em menos da metade dos casos. Entre os germes Gram Positivo, predominam o S.aureus e Enteroccos. O S. Saprophyticus, comum nas pacientes jovens, raramente infecta as mulheres idosas.

Anexos: