• Introdução 

Os ligamentos cruzados anterior e posterior (LCA e LCP, respectivamente) tem esse nome por se apresentarem a visão interna frontal do joelho, em forma de ‘X’.  

Além de anatomicamenteo ligamento cruzado anterior (LCA) se apresentar logo a frente de sua contraparte, sua função primária é a de restringir a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, fornecendo duplo significado para seu nome. 

O ligamento cruzado anterior (LCA) é a grande lesão ligamentar do cirurgião do joelho e do traumatologista esportivo. Corresponde de 50.000 a 110.000 reconstruções cirúrgicas nos EUA por ano e é tida como a lesão de interesse cirúrgico mais prevalente do joelho. 

• Anatomia 

O LCA possui em média 31-35mm comprimento e 31.3mm2 área na secção (corte transverso). Ele possui inserção na superfície medial do côndilo lateral e inserção tibial logo medial ao corno anterior do menisco lateral, e antero-lateral a espinha da tibia. Trata-se de uma estrutura intraarticular, mas extra-sinovial - possível porque apesar de estar dentro de uma articulação que é embebida pelo líquido sinovial, os ligamentos são revestidos de tecido sinovial que os “isolam”. 

É vascularizado pela artéria genicular média, ramo da artéria poplítea, complementado por nutrição direta da gordura retropatelar (de Hoffa) com quem tem contato íntimo. 

 

 

 

 

 

 

 A inervação é fornecida pelo nervo articular posterior, ramo do nervo 

tibial e hoje compreende-se haver mecanorreceptores em sua estrutura que fornecem informação de propriocepção e equilíbrio ao corpo. Essa descoberta relativamente recente motivou os cirurgiões a deixar boa porção do ligamento original rompido, com resultados clínicos promissores.  

• Biomecânica 

Como já mencionado, sua função principal é de restringir translação anterior do joelho, e isso vale para todos graus de flexão do joelho. Estudos de biomecânica, indicam que 85% da resistência contra translação anterior da tíbia com joelho a 90º de flexão é atribuída ao LCA isoladamente. Já em graus mais próximos da extensão completa, esse ligamento possui relativa menor contribuição para sua função primária. Em cerca de 30-40° de flexão é quando esse ligamento possui menor tensão. 

Ambos os cruzados possuem ação comum em restringir a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur, em especial em graus mais próximos a extensão (joelho esticado). Nessas posições ainda, os cruzados restringem forças angulares, ou seja, de varo e valgo. 

O LCA possui estrutura de dupla banda que também foi extensamente estudada, sendo a porção conhecida como antero-medial mais tensa na posição de flexão do joelho e a porção póstero-lateral mais tensa em extensão. De fato, é atribuída a porções mais posteriores do LCA boa parte da resistência do joelho a hiperextensão. 

 

 

 

 

 

 

 

 • Avaliação clínica 

A história típica da lesão do LCA envolve um paciente jovem que sofreu trauma durante a prática esportiva, escuta ou sente um estalido, não consegue prosseguir com atividade ou deambular (dificuldade para andar) e desenvolve hemartrose poucas horas após. Nem sempre temos a oportunidade de avaliar esse paciente nos momentos imediatamente subsequente ao trauma, mas caso seja possível, testes físicos ligamentares podem ser feitos com tranquilidade nesse momento, antes da hemartrose e espasmo muscular que após poucas horas impedem avaliação mais objetiva. 

Quando avaliamos o paciente em momento mais tardio, além de coletar a exata história, com a descrição mais acurada do mecanismo de trauma quanto possível, devemos nos atentar para suas queixas. A queixa mais prevalente é a instabilidade, referida como falseio ou insegurança em práticas esportivas e mesmo no cotidiano. São característicos de lesão do LCA, quando esses sintomas são referidos ao paciente mudar bruscamente de direção na marcha e especialmente na corrida, o que ocorre habitualmente em esportes de contato, por exemplo, na prática de futebol. Nesses momentos, é comum o paciente referir recidiva do edema do joelho acometido, simulando o evento inicial. 

Porém, a queixa compatível com instabilidade não necessariamente remete a lesão do LCA apenas, mas também de lesões meniscais. O falseio ao descer escadas ou andar, especialmente precedido por dor súbita, deve remeter a alterações no mecanismo extensor e lesões da patela (fase de apoio da marcha). 

Diante da queixa de bloqueio articular, devemos pensar nos casos agudos se tratar de espasmos musculares. Porém na avaliação da fase crônica, esse sintoma não é característico de lesões do LCA e deve remeter a lesões associadas (ver a seguir), como corpos livres condrais ou meniscais e lesão em alça de balde. 

 

 

 

 

 

 • Mecanismo do trauma 

Nas lesões traumato-ortopédicas, devemos sempre compreender os mecanismos que podem levar a uma determinada lesão. Muitas vezes, toda a história que precisamos para o correto diagnóstico é a descrição do mecanismo do trauma. 

No caso do LCA, o principal mecanismo é indireto, sendo o mais comum o de valgo do joelho com flexão e rotação interna do fêmur sobre a tíbia (figura 1). Outros mecanismos indiretos são: Adução + Flexão + Rotação externa do fêmur sobre a tíbia; e hiperextensão do joelho. Além disso, traumas diretos que causam translação anterior da tíbia brusca podem ser causadores da lesão, apesar de esse ser um mecanismo muito mais raro. 

 

Figura 1 

 

 

 

 

 

 

 • Lesões associadas 

É importante conhecer os achados associados a uma lesão do cruzado anterior a depender do mecanismo do trauma, da data e energia da lesão.  

Por exemplo, em casos agudos é extremamente comum a lesão do menisco lateral pelo mecanismo de rotação externa da tíbia + valgo + flexão do joelho. Cenário no qual esperamos lesão do ligamento colateral medial e também lesão condral no compartimento fêmoro-tibial lateral, além de por vezes lesões meniscais mediais. 

No mecanismo de hiperextensão do joelho, é comum encontrarmos lesão isolada do LCA, porém quando há aumento do grau de extensão do joelho, há risco progressivo para o cruzado posterior, restritor desse movimento na falha do cruzado anterior. Em casos ainda mais dramáticos, como queda de elevadas alturas ou acidentes rodoviários, em que graus ainda maiores de extensão podem ocorrer, deve ser pesquisada lesão da artéria poplítea. Nesse contexto, o traumatologista experiente deve junto ao cirurgião vascular pesquisar ativamente essa lesão vascular, que inicia pela camada íntima e progride dissecando o vaso de dentro pra fora, aplicando os devidos protocolos (tema mais amplamente discutido no contexto de luxações do joelho). 

Diversas fraturas estão associadas a lesão do LCA, em especial as periarticulares do joelho, como do terço distal do fêmur e do platô tibial. Porém diante de qualquer trauma de alta energia acometendo o membro inferior, é prudente pesquisar ativamente a lesão do cruzado anterior. 

 

 

Caso estejamos diante de um paciente na fase crônica da insuficiência do LCA, a falta desse restritor contra a translação anterior da tíbia leva o menisco medial a assumir essa função primariamente. Como esse não é fisiologicamente preparado para resistir a forças cisalhantes, é previsível lesão 

 

 

 

 

 do corno posterior desse. Com o passar dos anos, também encontramos sinais de doença articular degenerativa (artrose) nesse compartimento, sendo característico osteofitose no planalto posterior (visualizado em radiografias laterais). 

• Fatores de risco 

Estatísticas mostram que as mulheres possuem maior probabilidade de lesão do que os homens (4 a 8:1) quando praticando os mesmos esportes. Algumas das teorias que justificam essa maior incidência são a frouxidão articular, espaço intercondilar mais estreito, menor força e controle neuromuscular e estudos mais recentes defendem a variação hormonal como importante fator de risco feminino (mais lesões do que as esperadas durante as fases pré-ovulatória e ovulatória do ciclo, quando ocorre aumento repentino da produção do estrogênio. Os exatos hormônios responsáveis por esta associação e o efeito do mecanismo de ação nas propriedades mecânicas do LCA ainda precisam ser determinados.  

Outros fatores de risco isolados incluem: maior inclinação do planalto tibial (‘slope tibial’), menor espaço intercondilar, prática desportiva de contato e menor treinamento neuromuscular. 

 

 

 

• Exame físico 

Na fase aguda, esperamos encontrar tumefação atribuível a hemartrose, que pode ser confirmada pela aspiração do conteúdo intra-articular. Conduta, porém, que não é unânime na literatura quanto ao seu benefício e que guarda risco teórico de artrite séptica, e portanto não deve ser encorajada de rotina.  

 

 

 

 

 Ainda encontramos espasmos musculares, incapacidade de carga e atitude antálgica (usualmente semiflexão do joelho). 

No momento agudo, o único teste de estresse que estamos autorizados a realizar é o teste de Lachmann, descrito a seguir. 

Na fase mais tardia, encontramos comumente hipotrofia da musculatura do quadríceps no membro inferior afetado. Nesse momento, todos os testes mais específicos podem ser realizados. 

Dentre esses, temos o teste de Lachmann(ou de Richey), que consiste em um paciente em decúbito dorsal sob semiflexão do quadril e do joelho (a 30º), com uma mão do examinador firmemente estabilizando a coxa do paciente e a outra transladando a face proximal da perna anteriormente. Trata-se do teste mais sensível para lesão do ligamento cruzado anterior. 

No teste da gaveta anterior (figura 2), o paciente encontra-se deitado sobre o dorso, com quadril fletido a 45º e joelho fletido a 90º. O examinador deve então avisar ao paciente que sentará sobre seu pé, o estabilizando, e então com ambas as mãos, deve transladar o terço proximal da perna anteriormente. 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2 

Em ambos os testes, a interpretação deve-se basear não só em quanto o examinador é capaz de proceder de translação – aferido sempre de acordo com a relação do côndilo tibial medial e côndilo femoral medial (esse levemente posterior ao primeiro) – que pode ser classificado em milímetros, como também na capacidade de sentir uma firme parada (“endpoint”) ou não.  

Vários autores quantificam a translação em ‘cruzes’, sendo translação menor que 5 mm = 1+ ; entre 5 e 10mm = 2+ e mais do que 10 mm de translação = 3+.  

Maior lassidão nestes testes pode ser interpretada tanto como lesão de outras estruturas restritoras, como do menisco medial e porções capsulares, como lesão do cruzado anterior em indivíduo com frouxidão ligamentar prévia. 

 

 

 

 

 

 

 Slocum descreve realizar também o teste da gaveta anterior sob rotação 

medial da perna, em que sob patência do ligamento cruzado posterior o teste antes positivo (em neutro) se torna negativo. E sob rotação lateral, em que testamos também a porção posterior do ligamento colateral medial e do ligamento oblíquo posterior. Esses são testes designados para pesquisar entidades clínicas diferentes da simples lesão do LCA, as instabilidades rotatórias anterolateral e anteromedial (respectivamente descritas) que não serão tema de discussão nesse e-book. 

Existem ainda os testes conhecidos como funcionais, como o teste do pivot-shift ou teste de Mcintosh: paciente em decúbito dorsal, com o examinador firmemente segurando o tornozelo do membro a ser examinado em rotação interna, e a outra mão realiza a força em valgo e coordenando movimento passivo da extensão para flexão. O teste é considerado positivo quando entre 30º e 40º ocorre redução da subluxação anterior da tíbia.  

A redução da subluxação ocorre por tração da banda iliotibial, uma faixa fibrosa, se originando da confluência da fáscia do musculo tensor da fáscia lata, que corre pela superfície lateral do quadril e coxa, inserindo-se no tubérculo de gerdy na face anterolateral tibial. Na posição de valgo, a banda, ou trato iliotibial se encontra tensionada, e sob rotação interna, ela contribui ainda mais como restritora da translação anterior. Nessas condições, em extensão completa, ela está posicionada mais lateralmente, e a medida que ocorre flexão, ela translada anteriormente, realizando sua função de restritora da translação anterior. 

Outro teste funcional análogo é o Jerk-test (ou teste de Hughston), com mesmo posicionamento que o de Mcintosh, porém partindo da flexão para extensão e, portanto, gerando subluxação anterior ao se aproximar de 30º de flexão pelo mesmo motivo explicado acima. 

Outros testes são descritos, como o da desaceleração e de crossover de Arnold, entre outros. Porém esses testes podem causar desconforto ao paciente e não são necessários para a correta avaliação e diagnóstico.  

 

 

 

 

 Além dos testes descritos, é de suma importância pesquisar a lesão dos 

complexos ligamentares lateral e medial, de lesões meniscais e condrais. 

• Exames complementares 

O teste do artrômero consiste em teste de estresse sob anteriorização máxima. Um método diagnóstico validado, em que cerca de 95% dos joelhos com lesão do LCA apresentam mais de 3mm de translação anterior a 30º de flexão, sendo, portanto, extremamente sensível. 

Radiografias simples da série trauma podem fornecer auxílio diagnóstico em todos casos de suspeita de lesões ligamentares. No caso da ruptura do LCA, devemos lembrar que ela pode ocorrer sob a forma de avulsão óssea, mais frequentemente da eminência tibial. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Também podemos encontrar sinais patognomônicos da lesão do LCA, como a fratura avulsão da cápsula antero-lateral (sinal de Segond – figura 3) e afastar outras patologias associadas. Embora não seja o teste mais sensível, a ampla disponibilidade, e o preço acessível justificam a realização de rotina da série radiográfica de trauma no contexto da urgência. 

 

Figura 3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Na necessidade de complementar sinais previamente visualizados nas radiografias simples, podemos complementar estudo com tomografia computadorizada do joelho. 

A ultrassonografia pode ser usada para identificar sinais de edema, e lesões associadas mais superficiais, como do ligamento colateral medial, porém é ineficaz para diagnóstico de imagem da ruptura do LCA. 

O exame de padrão ouro é a ressonância magnética do joelho, com altas taxas de sensibilidade e especificidade, além de ser eficaz em identificar outras lesões ligamentares, tendinomusculares, condrais e meniscais associadas.  

Na fase aguda, um achado típico da ruptura do LCA é o aumento de intensidade na ponderação de T2 no compartimento lateral (porção central do planalto tibial e porção posterior do côndilo femoral lateral), porém deve-se saber que essa modalidade de imagem no momento mais agudo tem maiores chances de exames falsos negativos. 

• Tratamento não-cirúrgico 

Em pacientes com maior idade fisiológica, e menor demanda, o tratamento não cirúrgico é inteiramente aceitável. Esse deve envolver adaptação do estilo de vida, orientação sobre as funções do ligamento cruzado anterior e treino e balanceamento muscular, a ser conduzido por profissional capacitado. Podemos citar que o grupamento muscular dos isquiotibiais, ou “Jarrete, devem ser fortalecidos, sendo restritores dinâmicos da translação anterior da tíbia. E deve-se evitar fortalecimento excessivo da musculatura quadriciptal, com função dinâmica oposta. 

Mesmo em atletas, é possível ser tentado tratamentos não invasivos. Porém o paciente deve estar plenamente ciente dos desfechos possíveis dessa decisão. Embora em algumas séries de estudos, até 70% dos atletas tenham retornado a plena função desportiva, é esperado algum grau de instabilidade residual, e 

 

 

 

 

 em outros estudos os resultados são menos animadores, chegando apenas a 35% de retorno a esportes vigorosos. 

• Tratamento cirúrgico 

De modo geral, pacientes jovens, praticantes de boa quantidade de atividades físicas e sob instabilidade anterior objetiva (como sob o artrômero, tem grande benefício do tratamento cirúrgico. 

É, porém, conduta adequada iniciar tratamento não cirúrgico e acompanhar o paciente caso não haja desejo de terapêutica invasiva, indicando a cirurgia no caso de persistência da queixa de instabilidade clínica. 

A história natural da insuficiência crônica do LCA é bastante variável, mas todos autores concordam que elas resultam em doença articular degenerativa precoce no joelho afetado, sendo também uma boa justificativa cirúrgica. 

Historicamente, as inúmeras tentativas de reparo ligamentar obtiveram maus resultados. Pelo mesmo motivo, técnicas de reconstrução extra-articulares foram abandonadas como técnica cirúrgica isolada.  

Previamente realizada de forma aberta sob maior morbidade cirúrgica, o tratamento de eleição para a lesão habitual do ligamento cruzado anterior hoje é a reconstrução ligamentar por via artroscópica. A exceção a essa regra talvez sendo a avulsão óssea, mais comum em jovens, em que o tratamento mais adequado varia de acordo com outros parâmetros, como tamanho do fragmento, possibilidade de redução, crescimento fisário potencial e outros adendos de caráter técnico. 

• Sobre a técnica cirúrgica 

Como trata-se de uma lesão muito prevalente e de grande interesse para atletas em todo mundo, é também tema de incessantes pesquisas, e no decorrer dos anos diversas variações na técnica surgiram. Dentre os itens que variam, podemos citar: o enxerto de eleição, a confecção de dupla banda 

 

 

 

 

 (visando simular as bandas anteromedial e posterolateral) ou banda única, a confecção do túnel em ponto isométrico ou mais anatômica, a preservação ou não de parte do ligamento cruzado original, entre outras alterações. 

É amplamente reconhecido o benefício do uso de enxertos heterólogos como o do tendão de aquiles em reconstruções ligamentares, porém a maioria dos cirurgiões não possui acesso aos bancos de tecidos, tornando o enxerto autólogo o mais utilizado. 

Dentre os enxertos autólogos, há intensa discussão na literatura entre qual o melhor e ainda hoje não há consenso sobre qual seria. Sem dúvida, os mais utilizados em todo mundo são enxertos dos tendões flexores (componentes da pata anserina: semitendíneo e grácil) e o ligamento patelar (antigo tendão patelar). Ambos possuindo suas vantagens e desvantagens. 

• Reconstrução artroscópica 

A descrição na íntegra da técnica cirúrgica ou mesmo a filmagem de todos passos cirúrgicos podem ser encontrados em outros meios, como o vídeo canal de compartilhamento do ‘Vumedi’, mas em termos gerais, gostaria de deixar descrita como é uma cirurgia de reconstrução artroscópica do LCA. 

O cirurgião inicia a cirurgia pela sua retirada, e o preparo para utilização como novo ligamento cruzado anterior ocorre em paralelo com a continuação da cirurgia, de modo que o tempo cirúrgico é otimizado. 

O ortopedista então inicia a confecção dos portais artroscópicos e a artroscopia diagnóstica (inventário articular), momento em que podemos avaliar e tratar lesões associadas intra-articulares previamente definidas e não incomumente diagnosticá-las neste momento. Na artroscopia ainda o cirurgião é capaz de identificar os marcos anatômicos para confecção dos tuneis pelos quais passarão o enxerto em preparação (figura 4). Em seguida, são confeccionados os tuneis, brocados nas posições de acordo com qual técnica cirúrgica foi preferida e o enxerto fixado e conferido estática e dinamicamente. 

 

 

 

 

 

 

Figura 4 

• Complicações 

A complicação mais comum e persistente é a dor anterior no joelho, mais relacionada com a atrofia do quadríceps e contratura em flexão, mas também atribuída a retirada de enxerto patelar. 

Outras complicações encontradas são: a perda do arco de movimento, em especial de extensão (por erro no posicionamento do túnel ou no pós-operatório mal conduzido); a artrofibrose e mais raramente a infecção do sítio cirúrgico (superficial, ou mesmo artrite séptica). A falha da reconstrução, quando aguda (< um ano) é mais frequentemente atribuída a erro no intraoperatório e após um ano, a re-ruptura traumática.