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Recuperação pós cirurgia de joelho
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Curso de Fisioterapia
Camila Ribeiro Monteiro
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Rio de Janeiro 2008.2
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CAMILA RIBEIRO MONTEIRO
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Othon Luiz Brum Almeida.
Rio de Janeiro 2008.2
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CAMILA RIBEIRO MONTEIRO
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Jorge Barbosa. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Profª. Ione Moézia. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Othon Luiz Brum Almeida. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
3
A todos aqueles que estiveram ao meu lado, me incentivando com carinho, amor e amizade minha vida acadêmica e profissional.
4
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor Othon
Luiz Brum Almeida, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho e todos aqueles que fizeram parte do meu sucesso.
5
“A felicidade não é uma estação de chegada, mas um modo de viajar.”
- M. Ruberck -
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RESUMO A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais do corpo.
Nela está inserido o ligamento cruzado anterior. A ruptura do ligamento cruzado
anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns que ocorrem no joelho de indivíduos
praticantes de atividade esportiva. O joelho suporta forças exercidas pelos movimentos
corporais, estabiliza e promove amplitude de movimento. Há pouca estabilidade
intrínseca, em decorrência da localização articular. A reeducação proprioceptiva deve
ser enfatizada no tratamento fisioterapêutico buscando aumentar a qualidade e
velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, estimulando sua sensibilidade e
reação com respostas rápidas e precisas.
Palavras-chave: Joelho, ligamento cruzado anterior, reabilitação, reeducação proprioceptiva.
OBJETIVO
Este trabalho teve como objetivo a pesquisa de protocolos de reabilitação após
lesão do ligamento cruzado anterior.
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ABSTRACT
The articulation of the knee is the largest of the most complex of the articulations
sinoviais body's. Into it is inserted the anterior cruciate ligament. The anterior cruciate
ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in
patients who have sportive activity. The knee supports forces generated by bodily
movements, stabilizes and promotes amplitude of movement. There is little intrinsic
stability due to the articulate location. The proprioceptive reeducation must be to
emphasize at the handling physical therapy fetching add to the quality and velocity of
the responses from the apparatus neuromuscular, arousing your delicacy and reaction
along quick answers and you needed.
Key-words: kenee, anterior cruciate ligament, reabhilitation, proprioceptive reeducation.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES: Figura 01 - Ligamento cruzado anterior.............................................................16
Figura 02 - Anatomia do joelho..........................................................................21
Figura 03 - Teste de gaveta anterior...................................................................30
Figura 04 - Exemplo de treino pliométrico para os membros inferiores............44
Figura 05 - Tábua de equilíbrio...........................................................................45
Figura 06 - Balancinho....................................................................................... 45
Figura 07 - Cama elástica....................................................................................46
Figura 08 - Legg press.........................................................................................46
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SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ............................... 11 1.1 Cápsula Articular ........................................................................................................ 11 1.1.1 Meniscos ..................................................................................................................... 13 1.1.2 Ligamentos ................................................................................................................. 16 1.2 Músculos ....................................................................................................................... 19 1.2.1 Ossos .......................................................................................................................... 20 CAPÍTULO 2 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ....................... 22 CAPÍTULO 3 MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ....................................................................................................................... 27 CAPÍTULO 4 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS ................................................................ 32 4.1 Tipos de Cirurgia ......................................................................................................... 33 4.1.1 Complicações e queixas pós-cirúrgicas ................................................................... 35 CAPÍTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .............................................. 38 5.1 Protocolos de Reabilitação .......................................................................................... 48 5.1.1 Protocolo segundo Mello, 2008 .................................................................................. 49 5.1.2 Protocolo segundo Jorge e Pacheco, 2008 ................................................................. 51 5.2 Protocolo segundo Palla e Perli, 2008 ........................................................................ 53 5.2.1 Protocolo segundo Kisner e Colby, 2005 ................................................................... 57 5.2.2 Protocolo segundo Canavan, 2001 ............................................................................. 60 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 63 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 64 ANEXOS ............................................................................................................................ 72
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INTRODUÇÃO
O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do
corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é
exposta a traumas severos.
As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.
Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a patelofemoral e a
tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre
consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas.
A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos
ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação
de tronco em relação às extremidades inferiores.
Em casos de lesões meniscais associadas, a reparação do menisco isoladamente,
muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se então, que o ligamento cruzado
anterior também seja tratado cirurgicamente para a estabilização da articulação.
O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de
movimentação do joelho, voltar a estabilidade e a amplitude de movimento completa.
Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras
modificações ao longo dos anos. O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o
ato cirúrgico, e depende também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-
operatória sendo, portanto, a fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico.
Existem vários protocolos de tratamento propostos, o que é importante observar
é a gravidade da lesão, lesões associadas, idade do paciente, nível de atividade esportiva
anterior a lesão e disponibilidade do paciente para seguir um programa terapêutico. É
importante respeitar a individualização do paciente para que haja sucesso no tratamento
fisioterápico, orientar o paciente após a liberação para as atividades diárias e esportivas.
11
CAPÍTULO 1
ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
1.1 Cápsula Articular
A cápsula articular é uma estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur
e a epífise proximal da tíbia mantendo-as em contato e formando as paredes não-ósseas
da articulação. Sua camada mais profunda é recoberta pela membrana sinovial
(KAPANDJI, 2000).
Os ligamentos juntamente com a cápsula articular unem firmemente os ossos
para formar a articulação e servem também para manter os ossos em oposição
influenciando o arco de movimentação articular (GOULD, 1993).
Não há uma cápsula fibrosa independente contínua unindo a tíbia e o fêmur, há
apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixação da cápsula no
fêmur é deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendões fundidos do
quadríceps. Sua fixação à tíbia é mais completa, porém, é deficiente apenas na região da
tuberosidade tibial, a qual dá fixação ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras
capsulares originam-se dos côndilos femorais acima das superfícies articulares e da
linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo
posterior da extremidade superior da tíbia (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
A cápsula é redundante anterior e posteriormente para permitir a flexão/extensão
em virtude de uma disposição em X frouxa das fibras capsulares (colágenas). A cápsula
posterior do joelho é frouxa em flexão, mas fica tensa em extensão tornando-se um
importante estabilizador da articulação (SAMBROOK e cols, 2003).
A membrana sinovial é um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina
envolve toda a cavidade sinovial da articulação. A cartilagem hialina é nutrida pelo
líquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como
propriedades principais à viscosidade e lubrificação da articulação. A membrana
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sinovial participa da articulação em pelo menos três aspectos fisiológicos: provê um
revestimento de baixa fricção e produz o ácido hialurônico, que é o componente
mucínio do líquido sinovial; transporta nutrientes necessários para o interior do espaço
articular removendo as perdas metabólicas através de seu sistema capilar linfático e tem
um importante papel na manutenção da estabilidade articular (WEINSTEIN E
BUCKWALTER, 2000).
O liquido sinovial é um ultrafiltrado do sangue, no qual é adicionado o ácido
hialurônico que é secretado pelos sinoviócitos, conferindo viscosidade ao líquido
atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003). Em condições
normais, a quantidade de líquido sinovial é escassa. Contudo, os movimentos de
flexão/extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela
sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e, principalmente, para a
lubrificação das zonas de contato (KAPANDJI, 2000).
O joelho é suprido de sangue através de uma anastomose genicular em um plexo
acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cápsula articular e as superfícies
condilianas adjacente do fêmur e tíbia. Além disso, a drenagem venosa da articulação
do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artérias. O sistema
linfático do joelho drena a linfa para os linfonodos poplíteos inguinais. A estase venosa
é importante fator que contribui nas alterações degenerativas do joelho
(PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
A articulação do joelho além de possuir células nervosas junto aos vasos possui
terminações nervosas especializadas no periósteo, osso e tecido fibroso denso. As fibras
nervosas no tecido fibroso denso têm a função de percepção da dor, referência
vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulação de estiramentos e distorções.
Além disso, os mecanoreceptores permitem a percepção da posição articular, tensão
muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cápsula e tendões. Nos tendões controla a
tensão muscular e nos ligamentos e cápsula protege a articulação de possíveis lesões
(WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000).
O nervo femoral, obturador e o nervo ciático, este com menor contribuição,
suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cápsula, os ligamentos, os
músculos e as bolsas. As sensações primárias e de propriocepção e a capacidade de
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transportar a dor são realizados pelos terminais nervosos somáticos mielinizados e não
mielinizados (CAILLIET, 2000).
O quadríceps, grupo muscular extensor do joelho, é inervado
predominantemente pelo nervo femoral – raízes nervosas de L2, L3, L4, e os
isquiotibiais principais extensores são inervados pelo nervo ciático e seus ramos tibial e
fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.93). A cartilagem articular não possui nenhum
suprimento nervoso direto (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
1.1.1 Meniscos
As principais estruturas intra-articulares são os meniscos medial e lateral e os
ligamentos cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996).
Os meniscos são estruturas constituídas por fibras colágenas, o medial em forma
de “C” e o lateral em forma de “O”, estão dispostas longitudinalmente na periferia
meniscal que se ancora na tíbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se
estendendo da zona livre do menisco até sua margem central (HEBERT, 2003).
Os meniscos são compostos de células e matriz extracelular de colágeno,
proteoglicanos, glicoproteínas e elastina. O colágeno é em 90% do tipo I com menores
quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu terço externo as células são do tipo
fibroblástico, no seu terço interno condrócitas e no seu terço médio são
fibrocondrocíticas (PLACZEK E BOYCE, 2004).
Os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaçado, bastante denso, com
uma dispersão de células fibrocíticas maduras. Além disso, apresentam suas fibras
colágenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir à tensão das
cargas de peso (GOULD, 1993).
Os meniscos lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior,
os cornos anteriores são conectados por um ligamento transverso. A fixação dos
meniscos ocorre através de seus cornos que se aderem à tíbia graças a inserções
fibrosas, sua periferia se fixa em parte à cápsula. Também se prendem pelas partes
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meniscos-patelares, pelos retináculos do tendão do quadríceps, pelo ligamento colateral
tibial do joelho e pelos tendões do músculo poplíteo, para o menisco lateral e pelo
tendão do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992).
As bordas externas dos meniscos são grossas, convexas e estão conectadas a
tíbia pelo ligamento coronário, no entanto as bordas internas são como papel fino e
permanecem livremente nas faces condilares da tíbia. As faces superiores nos meniscos
são côncavas para acomodarem os côndilos do fêmur (BEHNKE, 2004).
O suprimento vascular dos meniscos provém da periferia da cápsula articular,
presumivelmente recebem sua nutrição a partir do líquido sinovial, mas também por
difusão dos plexos vasculares, que estão presentes nos tecidos moles adjacentes nas
inserções no osso ou cápsula fibrosa. A vascularização dos meniscos é dividida em três
áreas. A área vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguíneo na parte capsular e no
próprio menisco, a área vermelha-branca possui suprimento periférico e a parte central é
vascular e a área branca-branca não apresenta suprimento vascular
(SCHWARTSMANN E COLS, 2003).
O menisco medial é firmemente inserido na cápsula articular, assim como o
ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o músculo semimembranoso,
sendo assim, está sujeito à lesão quando há um golpe lateral ao joelho (KISNER;
COLBY,1998). Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de
inserção, esta configuração acaba resultando num maior grau de mobilidade para o
menisco lateral em relação ao medial na movimentação do joelho (GOULD, 1993).
Os meniscos têm como função:
§ Aumentar a congruência entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia.
§ Participar na sustentação de peso através da articulação.
§ Atuar como amortecedor; ajudar na lubrificação e participar no mecanismo de
trancamento.
Os meniscos são responsáveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva
através do joelho. Em 90º de flexão do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos
agüentam aumenta para 85% (PLACZEK E BOYCE, 2004). Do mesmo modo que os
meniscos acompanham o movimento do fêmur em relação à tíbia, eles também sofrem
considerável distorção durante seu movimento (PALASTANGA, FIELD E SOAMES,
2000).
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Da flexão para a extensão, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o
lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12 mm e 6 mm,
respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformação do
que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores estão mais
próximos um do outro. Somente um elemento passivo está envolvido no movimento dos
meniscos, os côndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extensão.
Contudo, ativamente, na extensão do joelho, ambos são puxados para frente pelas fibras
meniscopatelares, que são esticadas puxando o ligamento transverso para frente. Além
disso, durante a flexão, o menisco lateral é tracionado posteriormente pela fixação do
poplíteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendão
semimembranoso em forma de cápsula. Isso resulta em um deslocamento posterior
durante a flexão (GOULD, 1993).
A rotação externa da tíbia é acompanhada pela translação anterior do menisco
lateral e pela translação posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004). Os
movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando não seguem os
deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides, sendo surpreendidos em posição
anormal e conseqüentemente lesados. Um dos mecanismos de lesão é a extensão brusca
do joelho, onde não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de
forma que, quanto mais forte se estenda à articulação mais o menisco ficará preso entre
o côndilo e a glenóide. Outro mecanismo de lesão é a distorção do joelho associando
movimento de lateralidade externa e rotação externa da articulação, o que faz com que o
menisco externo seja deslocado para o centro da articulação. A ruptura do ligamento
cruzado anterior possibilita também a lesão meniscal. O côndilo interno não fica
forçosamente retido na parte posterior e se desloca “cisalhando” o corno posterior do
menisco interno, provocando uma desinserção capsular posterior, ou uma fissura
horizontal (KAPANDJI, 2000).
As rupturas do menisco medial são mais comuns que as do menisco lateral. As
rupturas traumáticas dos meniscos são freqüentemente associadas com insulto ao joelho
e podem ser isoladas ou associadas com lesão ligamentar ou da superfície articular. Esse
tipo de ruptura ocorre nos indivíduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas
degenerativas refletem esforço cumulativo e correlacionam-se com a presença de
condromalácea associada (BROWNER E COLS, 2000).
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1.1.2 Ligamentos
Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são
revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da cápsula da articulação do
joelho, conforme a figura 01. O termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos
formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento
(GOULD, 1993).
Figura 01: Imagem do ligamento cruzado anterior (detalhe em verde).
Fonte: www.vitorcaine.com/.../Cruzanterior.htm
Os ligamentos, assim como os tendões, são compostos quase exclusivamente de
colágeno tipo I. Os ligamentos cruzados são compostos principalmente de fibras
colágenas, com uma pequena proporção de fibras elásticas (10%), desse modo dando
aos ligamentos uma alta resistência à tração. Os ligamentos cruzados possuem um
suprimento sanguíneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artéria genicular
média, com uma pequena contribuição da artéria genicular ínfero-lateral. Os vasos
sanguíneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se
originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
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O ligamento cruzado anterior é composto por duas partes, uma banda ântero-
medial e uma parte póstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fêmur
posteriormente a superfície medial do côndilo lateral, e a sua inserção na tíbia ocorrem
ântero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a inserção tibial é mais firme do que a
inserção femoral por ocupar uma área mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996).
O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade
intercondilar, originando na depressão anterior à eminência tibial média. Desde essa
origem ele se dirige em uma direção superior, oblíqua e posterior para se inserir no
côndilo femoral lateral em um padrão semicircular, dando-lhe uma configuração
retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno
anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em
duas estruturas funcionais, a banda ântero-medial que é descrita como sendo tensa na
posição flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993).
O ligamento cruzado anterior é responsável por 85 a 87% da contenção total em
flexão de 30º e 90º. O ligamento cruzado posterior (LCP) é composto por duas porções,
uma anterolateral mais espessa, tensionada em flexão e, outra póstero-medial, menor e
tensionada em extensão. Origina-se na face lateral do côndilo medial e insere-se em
uma depressão posterior de superfície articular da tíbia. (SCHWARTSMANN; LECH;
TELÖKEN, 2003).
Existe uma diferença de inclinação entre o LCA e o LCP, com o joelho em
extensão o LCA é mais vertical enquanto que o LCP é mais posterior. Com o joelho em
flexão o LCP é horizontalizado, e durante a extensão se endireita verticalmente,
descrevendo um arco de círculo de mais de 60º com relação à tíbia, enquanto o LCA se
endireita um pouco (KAPANDJI, 2000).
Os ligamentos cruzados anterior e posterior têm como função promover a
estabilidade ântero-posterior da articulação do joelho. O ligamento cruzado anterior tem
comportamento mecânico individualizado, de acordo com estudos já realizados,
variações de 35 a 159 Kgf para sua resistência máxima à tração. Além disso, é
responsável por 85% da estabilização anterior do joelho. O ligamento cruzado anterior
tem propriedade de resistência tensil por volta de 2160 N a 30º de flexão, contudo,
durante atividades de vida diária o ligamento raramente atinge esse nível de tensão
(FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). O ligamento cruzado posterior
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tem como função impedir a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur e desempenha
função importante no mecanismo desacelerador da articulação, sendo essa função
sinérgica ao quadríceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento é responsável
por 95% da estabilização posterior do joelho (HEBERT, 2003).
O LCA fornece 86% de restrição ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da
restrição ao desvio posterior da tíbia sobre o fêmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta
em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tíbia para frente em 90º de flexão),
enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de até 25 mm. Além de
serem importantes estabilizadores em direção antero-posterior, os ligamentos cruzados
também fornecem estabilidade médio-lateral. O LCP fornece 36% da resistência a
desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistência a desvio medial (PALASTANGA;
FIELD; SOAMES, 2000).
O ligamento cruzado anterior tem resistência aproximada a do ligamento
colateral tibial e tem metade da resistência do LCP. A tensão no LCA é menor com o
joelho em 40º a 50º de flexão. A 90º de flexão com a tíbia em rotação neutra, o LCA
representa aproximadamente 85% de resistência ao teste da gaveta anterior
(CAMPBELL, 1996).
Quando a flexão do joelho aumenta até 90º e depois até 120º o LCP se endireita
verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extensão e
hiperextensão todas as fibras do LCA estão tensas enquanto só as fibras póstero-
superiores do LCP estão tensas. Portanto, o LCA está tenso em extensão e é um dos
freios da hiperextensão e o LCP está tenso em flexão. Durante a flexão, o LCA age
dirigindo o côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o LCA é responsável pelo
deslizamento do côndilo para frente. Contudo, durante a extensão, o LCP é responsável
pelo deslizamento do côndilo para trás, associado ao seu rolamento para adiante. As
principais estruturas de estabilização estática extra-articulares são os ligamentos
colaterais e a cápsula (KAPANDJI, 2000).
Em ambos os lados do joelho encontram-se os ligamentos colaterais. Fixado ao
côndilo medial do fêmur e a tíbia encontra-se o ligamento colateral medial, que possui
fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco
em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao côndilo lateral
do fêmur e na cabeça da fíbula encontra-se o ligamento colateral lateral, que protege a
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articulação de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere
estabilidade exatamente em sentido oposto. Além disso, os ligamentos colaterais
encontram-se tencionados na extensão do joelho e relaxados na flexão do joelho
(LIPPERT, 2003). Os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotação interna
da perna e tensos na posição oposta (CALAIS-GERMAIN, 1992).
As lesões no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente
em esportes de contato, em caso de forças laterais no joelho, levando a abertura medial
da articulação do joelho e esforço das estruturas mediais. As lesões do ligamento
colateral lateral são raras (THOMPSON; FLOYD, 1997).
1.2 Músculos
O grupo muscular do quadríceps é o principal extensor do joelho, auxiliado em
cadeia cinética fechada pelos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores
primários do joelho, auxiliados pelo músculo gastrocnêmio (KISNER; COLBY, 1998).
Os músculos que passam pela articulação do joelho podem ser divididos nos que
atravessam a articulação anterior e posteriormente. Os músculos anteriores são: o
sartório que atua na flexão de joelho e promove a rotação medial da perna; quadríceps
femoral que é composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto
intermédio, que atuam na extensão do joelho e músculo articular do joelho que tem
função de puxar a cápsula durante a movimentação do joelho para evitar seu
pinçamento entre os ossos. Os músculos posteriores são: o bíceps femoral que atua na
flexão do joelho; semitendíneo, semimembranáceo, grácil e poplíteo que promovem a
flexão de joelho e a rotação medial da perna; tensor da fáscia lata que atua na extensão
do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao côndilo femoral lateral (10º a 15 º de
flexão), após o trato passar para a posição posterior ao côndilo femoral lateral (além de
10º a 15o) torna-se um flexor da articulação do joelho; gastrocnêmio que atua na flexão
de joelho e com o pé apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante
a flexão do joelho (BEHNKE, 2004).
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O quadríceps é três vezes mais potente que seu antagonista devido à necessidade
da sua intervenção enérgica durante a flexão da perna apoiada ao solo. Além disso,
afirma que o vasto medial é mais potente que o lateral para se opor à tendência que a
patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao
fato de ser um músculo biarticular tem sua eficácia como extensor do joelho dependente
do posicionamento do quadril. O tensionamento dos ísquiotibiais pela flexão de quadril
aumenta a sua eficácia como flexor do joelho, e que durante a extensão do quadril os
isquiotibiais vão perdendo a sua eficácia, sendo auxiliados pelos músculos
monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficácia independentemente da
posição do quadril (KAPANDJI, 2000).
1.2.1 Ossos
O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do
corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é
exposta a traumas severos (LIPPERT, 2003).
As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.
Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a femoropatelar e a
tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre
consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas (GOLD,
1993).
O fêmur é o osso mais longo do corpo é classificado como osso longo,
apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal e um corpo ou diáfise
(DÂNGELO e FATINI, 1988).
A tíbia é o osso interno e maior da perna, possui um corpo e duas extremidades
(HAMILTON 1982); está situada no lado medial da perna e é o segundo mais longo
osso do esqueleto. Expande-se proximamente, onde entra na articulação do joelho, e de
novo aumenta, mas numa extensão menor, na sua extremidade distal (GOSS, 1977),
essas expansões proximais são os côndilos medial e lateral da tíbia (tuberosidade interna
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e externa), a superfície superior de cada côndilo é lisa e se articula com o côndilo
correspondente do fêmur e com uma fibrocartilagem, o menisco (HAMILTON, 1982).
A patela é um osso triangular que se interpõe às fibras tendíneas de inserção
inferior do músculo quadríceps, é um osso sesamóide, achatado e de contorno quase
triangular é visto como osso sesamóide por desenvolver-se em um tendão, apresentar
em seu centro de ossificação uma delimitação nodular ou trabeculada, compor-se
principalmente de tecido esponjoso denso. Serve para proteger a frente da articulação e
aumenta a alavanca do quadríceps femoral, fazendo-o agir em um ângulo maior (GOSS,
1977).
Abaixo segue a figura 02 com a anatomia do joelho.
Figura 02: Anatomia do joelho.
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed,
2000.
22
CAPÍTULO 2
BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e
encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço.
Atua no suporte de carga quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e
tornozelo (KISNER; COLBY, 1998).
Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais
freqüentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e
pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação
gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão
possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996).
A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os
côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando
membro está fletido (DANGELO; FATTINI, 2000).
O joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima ou afasta
o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo
longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida. Quando o joelho
está em extensão máxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnerável a fraturas e
rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexão adquire grande
mobilidade, o que é importante na corrida e na orientação do pé em relação às
irregularidades do solo. Nesta posição torna-se mais suscetível às lesões ligamentares e
meniscais. A amplitude de movimento do joelho tem relação direta com a posição do
quadril. Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posição de 0º, e a eficácia
do músculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extensão do
quadril. Por outro lado, a flexão ativa atinge 140º com o quadril flexionado e apenas
120º com o quadril estendido, devido à diminuição da elasticidade dos isquiotibiais
(KAPANDJI, 2000).
O joelho faz parte de uma cadeia cinética que apresenta relação direta com
movimentos e forças que ocorrem no pé, tornozelo e perna. Essas forças passam pelo
joelho e são transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As forças anormais que não pode
23
ser distribuídas são absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulação se torne
suscetível às lesões resultantes dessa absorção (PRENTICE, 2002).
A articulação do joelho satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação
de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade
em extensão. Geralmente, estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis de uma
articulação, com a maioria das articulações uma se sacrificando em favor da outra.
Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos,
músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies
articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfícies
articulares que é essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e
luxações (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000).
A superfície distal do fêmur é formada pelos côndilos femorais que tem forma
convexa e são achatados anteriormente para aumentar a superfície de contato e a
transmissão de peso. A superfície articular do côndilo medial é mais comprida que a
lateral, porém, a lateral é mais larga. Além disso, o sulco anterior entre os côndilos tem
como função acomodar a patela (CAMPBELL, 1996).
A patela é um osso sesamóide de forma triangular que é submetido a forças de
tração enormes, somente dois terços da sua área articulam-se, o restante correspondem a
áreas de inserções musculares. Sua superfície articular possui até sete facetas, portanto é
multifacetada, devido a sua excursão em vários ângulos em relação ao fêmur, que
ocorre mais por arrasto do que por congruência articular. (HEBERT, 2003).
A patela é um osso pequeno localizado dentro do tendão do quadríceps,
apresentando sua face posterior articulada a tróclea femoral. A patela apresenta duas
facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da tróclea
femoral, sendo fixada aos côndilos femorais e tibiais através do retináculo lateral e
mediais do tendão do quadríceps, e ligando o quadríceps à tíbia através do ligamento
patelar localizado em sua porção infra-patelar (CALAIS-GERMAIN, 1992).
Durante a flexão do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha
intercondiliar, com a extensão ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrição do
movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulação (KISNER;
COLBY, 1998).
24
Nos primeiros 20º de flexão de joelho não há contato entre a patela e o fêmur,
então o terço distal da patela faz contato entre 20º e 30º. Aos 45º o terço médio da patela
entra em contato com o fêmur e em 90º a porção proximal da patela faz contato.
Finalmente em flexão completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK;
BOYCE, 2004).
A articulação femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as
forças transmitidas através dela. Devido ao aumento da flexão, o braço de alavanca
extensor é alongado em virtude de o eixo de rotação da articulação do joelho mover-se
posteriormente, na faixa de 30º a 70º de flexão. Dentro desta faixa de 30º a 70º, a patela
é isoladamente responsável por transmitir a força do quadríceps ao fêmur
(PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000).
A estabilidade patelar dinâmica é promovida pela tensão do vasto medial com
ênfase localizada sobre as fibras oblíquas desse músculo. Além disso, esse músculo
confere um grau de estabilidade estática através de sua inserção e atua com outras
estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um
grau de estabilidade estática. Sendo assim, a função da articulação femoropatelar está
ligada ao movimento da articulação tibiofemoral e a função total do joelho inclui
relação dinâmica entre todos os componentes funcionais. Os músculos e as estruturas
ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulação
tibiofemoral. A articulação tibiofemoral apresenta-se como uma dobradiça que roda,
desliza e rola. Ações essas que são necessárias para seu funcionamento normal. Com
um movimento espiral a tíbia rotaciona sobre o côndilo medial do fêmur durante a
flexão e extensão, onde a tíbia se apresenta como um eixo que permite essa rotação a
qual é necessária, pois, permite desgaste normal das superfícies articulares (GOULD,
1993).
Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que é bastante espessa para
resistir às forças extremas localizada sobre as superfícies articulares durante a descarga
de peso. Os côndilos femorais são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem
um raio decrescente da curvatura de frente para trás, mudança que é responsável pelo
desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e
superior durante a flexão. Na extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, porém no sentido
inverso (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).
25
A superfície articular do côndilo medial é mais longa que a superfície articular
lateral, e a superfície articular tibial medial é maior que a superfície tibial lateral. Essa
assimetria entre os compartimentos da articulação tibiofemoral é um fator que atua no
mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a
rotação automática que ocorre no joelho durante os 30º finais de sua extensão. O
alinhamento do joelho e a absorção da carga axial são realizados pelo sistema ósseo. O
terço distal do fêmur para alinhar a cabeça femoral com o centro da articulação do
joelho forma um ângulo em valgo e o terço proximal da tíbia apresenta uma angulação
em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compressão axial. Além disso, a
articulação femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuação de varo da
tíbia ou valgo do fêmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fêmur quanto a tíbia, próximo
ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com função de absorção e
distribuição de carga. (HEBERT, 2003).
A articulação apresenta dois eixos: o primeiro é o eixo fisiológico (anatômico)
que apresenta um ângulo obtuso de 170º a 175º em relação ao prolongamento do eixo da
perna, e o segundo é o eixo mecânico, que representa uma reta alinhada no centro das
articulações do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porém, na
coxa o eixo mecânico forma um ângulo de 6º com o eixo do fêmur que apresenta uma
angulação de 9º em relação ao eixo horizontal. (KAPANDJI, 2000).
A articulação do joelho permite a flexão e extensão no plano sagital com valor
normal de 0º a 140º e algum grau de rotação interna e externa quando a articulação está
flexionada, não sendo permitida qualquer rotação quando a articulação está em extensão
completa. Assim, as estruturas que não permitem essa rotação são a configuração óssea,
a tensão dos ligamentos de sustentação e os meniscos. Porém, ao ser iniciada a flexão, a
cápsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo
movimentos rotatórios que progridem crescentemente, à medida que a flexão evolui de
0º a 90º. A rotação varia de 5º a 25º, sendo que a rotação interna sempre é maior que a
externa (CAMPBELL, 1996).
O movimento complexo de flexo-extensão é uma combinação de oscilação e
deslizamento. O movimento oscilatório ocorre nos primeiros 20º de flexão e após o
movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatório nos
primeiros 20º atende melhor as exigências de estabilidade do joelho na posição
26
relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, à medida que a
articulação “se desdobra”, permite maior movimento para a rotação. Durante atividade
em cadeia cinética aberta, a tíbia rodará lateralmente sobre o fêmur que se encontra
relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cinética fechada o fêmur rodará
medialmente sobre a tíbia relativamente fixa (ANDREWS, HARRELSON E WILK,
2000).
27
CAPÍTULO 3
MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos
ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação
de tronco em relação às extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001).
Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado
anterior e que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a
maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais
comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém essa
lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos (MAXEY E
MAGNUSSON, 2003).
A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o
joelho é atingido por um corpo externo, ou indireto, quando forças originadas à
distância da articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O
mecanismo indireto e mais freqüente deles é o trauma torcional. Nesse caso, o corpo
gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro
inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forçado, sob
carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensão do joelho sem apoio,
chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse é outro mecanismo
relativamente freqüente (HEBERT, 2003).
A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma lesão completa ou
incompleta, aguda ou crônica e isolada ou associada a lesões de outros ligamentos e à
lesão meniscal (BROWNER E COLS, 2000).
Em uma força de hiper-extensão, o primeiro a parar o recurvato é o ligamento
cruzado anterior. Assim, quando o joelho é estendido, a área intercondilar entra em
contato com o LCA em sua substância média, rompendo o ligamento isoladamente. O
LCA está sujeito a grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço médio
lateral da cápsula no controle da rotação interna e do esforço em varo. Durante a
manobra de troca de direção a hiper-extensão do joelho potencializa o risco de lesão de
LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que é
28
movimentada; na perna de apoio, o joelho é flexionado, o fêmur roda internamente e a
tíbia, externamente. O esforço em valgo é aplicado através do lado medial da
articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a força em valgo. O
terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a rotação. Se a força
continuar, o menisco medial pode ser rompido devido à tensão através do ligamento
meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser
comprimido e lesionado. O prosseguimento da força lesiona o LCA; se mais força ainda
for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK
E BOYCE, 2004).
A insuficiência do ligamento cruzado anterior impõe sobrecargas aos meniscos
intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenções secundárias e
piorando a incapacidade funcional. Além disso, em casos de lesões meniscais
associadas, a reparação do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso,
recomendando-se então, que o ligamento cruzado anterior também seja tratado
cirurgicamente para a estabilização da articulação (BROWNER E cols, 2000).
A lesão meniscal é encontrada em 20 a 40% das lesões agudas de LCA e em até
80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003).
Durante a reconstrução cirúrgica do LCA foram encontradas lesões do menisco
mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos
9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada lesão isolado do LCA (GALI e
cols, 2002).
De acordo o Comitê sobre Aspectos Clínicos dos Esportes da American Medical
Association de 1968, as entorses dos ligamentos são classificadas em três graus de
gravidade:
§ Entorse de grau I - Definido como a laceração de um número mínimo de fibras
do ligamento, associada a uma dor localizada, porém sem instabilidade.
§ Entorse de grau II - É a rotura do menor número de fibras ligamentares com
maior perda da função e maior reação articular, com uma instabilidade leve a
moderada.
§ Entorse de grau III - É a rotura completa do ligamento, resultando em
considerável instabilidade (CAMPBELL, 1996).
29
Strobel e Stedtfeld (2000) descrevem a classificação das instabilidades do joelho
da seguinte forma:
I. Instabilidades retas em um plano (diretas): Medial ▪ Lateral ▪ Posterior ▪
Anterior;
II. Instabilidades rotatórias, instabilidades complexas: Ântero-medial ▪
Ântero-lateral ▪ Póstero-lateral ▪ Póstero-medial;
III. Instabilidade ligamentar rotacional combinada (É a mais comum delas, e
o LCP está sempre intacto, o que garante o caráter rotacional): Ântero-
lateral-póstero-lateral ▪ Antero-lateral-ântero-medial ▪ Antero-medial-
póstero-medial.
O portador de lesão do LCA relata principalmente, torção do corpo sobre o
joelho com o pé apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos
casos e é sugestivo de lesão. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h,
traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotência funcional
segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80%
dos casos ou mais lesão do LCA, porém é necessário lembrar que 30% das lesões
agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando
(HEBERT, 2003).
Após o trauma, a articulação assume uma posição de mínima sobrecarga,
geralmente em torno de 25º de flexão, assim, se for testado antes do derrame articular o
paciente sente dor quando o ligamento é tencionado. Se ocorrer ruptura completa, a
instabilidade é detectada (KISNER E COLBY, 1998).
Uma laceração do LCA pode gerar uma dor que é descrita como “ocorrendo por
baixo da patela” ou “dentro do joelho”; quando associado à lesão meniscal o paciente
vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001).
Quanto maior o tempo decorrido da lesão do ligamento cruzado anterior até a
cirurgia, maior a probabilidade de novas entorses com lesões meniscais, o que
influencia negativamente nos resultados pós-cirúrgico (CARVALHO E cols, 2004).
O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma
tensa efusão. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela
30
uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um
teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando há a ruptura do ligamento
cruzado anterior o grau de movimento anterior da tíbia em relação ao fêmur é maior
com relação ao membro contralateral, e a sensação de término do movimento é “suave”
ou “esponjosa”, não apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto
(GOULD, 1993). O teste de gaveta anterior indica a instabilidade anterior do joelho,
conforme mostra a figura 03.
Figura 03: Teste de gaveta anterior.
Fonte: KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5º ed. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan, 2000, v. 2.
Freqüentemente é constatada a diminuição da intensidade dos sinais de
frouxidão em pacientes com lesão de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior
negativo, devido à presença do menisco medial, que mesmo lesado estará estabilizando
31
a articulação. As queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA são: falseio,
incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforços (HEBERT, 2003).
Dois grupos de indivíduos com lesão de LCA podem ser identificados de acordo
com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clínicos como edema, dor e
falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida
diária. Para os indivíduos desse grupo freqüentemente é recomendada a reconstrução
cirúrgica do LCA. Por outro lado, há o grupo que tem a lesão do LCA, mas não refere
sintomas clínicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a
articulação sem nenhum déficit funcional aparente, sendo considerados adaptados à
lesão (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004).
Através de estudos que indivíduos com lesão de LCA e indivíduos com 3 e 5
semanas de pós-operatório de reconstrução caminham com padrão flexor durante a fase
de apoio nas articulações do joelho e quadril. Com cinco semanas pós-cirúrgico, foi
evidente o retorno as angulações próximas as observadas para o grupo controle. Após
seis meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados
em indivíduos sem lesão de LCA. Durante a marcha 75% dos indivíduos com lesão do
LCA usa torque interno na articulação do joelho predominantemente em flexão,
evitando contrair o quadríceps quando o joelho se encontra próximo a extensão total,
durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a tração anterior da tíbia. Os outros 25%
restantes dos indivíduos utilizaram o mesmo padrão de torque identificado nos
indivíduos normais (TÓTOLA, 1997).
Pacientes com diferentes tempos de lesão do ligamento apresentam
características diferentes na avaliação da distribuição de peso consciente entre os
membros inferiores após a cirurgia de reconstrução ligamentar. Isso ocorre devido a
ausência de receptores sensoriais na região do LCA que faz com que ocorram vários
distúrbios incluindo, além disso, distúrbios posturais (SOARES E COLS, 2003).
Os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais á tensão e os de Paccini às
alterações de pressão. A perda da propriocepção após a ruptura de LCA não ocorre
apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas também por perda dos
receptores musculares devido a atrofia (COHEM E ABDALLA, 2002).
32
CAPÍTULO 4
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se
depara com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada
relativa ao tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica. A
decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder
previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A indicação cirúrgica na
presença de sinais clínicos de instabilidade é feita no sentido de evitar as manifestações
secundárias à deficiência do LCA, como as lesões meniscais e os processos
degenerativos articulares (CAMANHO, 2003).
A intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidade causa incapacidade e
limitações funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies
articulares. As indicações cirúrgicas incluem:
a) Ruptura aguda grave ou insuficiência crônica do LCA levando à translação
anterior anormal da tíbia sobre o fêmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O
teste de mudança de pivô é também anormal. Um déficit de LCA está geralmente
associado com lesão de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial,
resultando em instabilidade rotatória da articulação.
b) Rupturas parciais que resultem em limitação de atividades funcionais em
indivíduos ativos.
c) Manejo conservador (não operatório) falho de uma laceração do LCA
(KISNER, 1998).
33
4.1 TIPOS DE CIRURGIA
O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de
movimentação do joelho. A intervenção cirúrgica pode ser feita de quatro maneiras:
através da reparação primária, reconstrução extra articular, reconstrução intra-articular
ou a combinação de reconstrução extra articular com intra-articular. Atualmente, a
maioria dos cirurgiões ortopédicos usa reconstruções com enxerto autógeno intra-
articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatômico. Dentro das técnicas intra-
articulares, os possíveis substitutos do LCA são: terço médio do tendão patelar; tendões
flexores; fáscia lata; ligamentos sintéticos e tecido homólogo conservado (INSALL,
1984).
Normalmente indivíduos indicados para reconstruções cirúrgicas do LCA
apresentam sintomas clínicos como edema, dor e falseio durante os movimentos dos
joelhos e dificuldades em realizar as atividades de vida diária (AVD). Acredita-se que a
carência de informações proprioceptivas após a lesão do LCA provoque uma inibição
reflexa do quadríceps, desenvolvendo uma hipotonia desta musculatura. De acordo com
a gravidade e com o tipo de lesão, os tratamentos cirúrgicos que podemos ver são de
reparação (através de sutura das pontas), de reinserção (ao nível proximal ou distal do
ligamento) e de substituição (através de uma plastia procedente do tendão do
semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco) (CARRIL, 2001).
Existem dois tipos de reconstrução ligamentar: as intra-articulares e as extra-
articulares As primeiras são aquelas que introduzem na articulação elementos artificiais
como implantes sintéticos e ou autógenos, com a finalidade de substituir os ligamentos
cruzados anatomicamente. As extra-articulares são aquelas que exerceriam funções de
um ligamento cruzado anterior, reforçando a estabilização do joelho. Para o tratamento
da lesão do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente,
profissão, sua atividade física, idade e suas pretensões físicas, pois a indicação do
tratamento é individualizada e tem muitas variáveis. (HEBERT et al., 2003).
As mudanças no procedimento cirúrgico têm sido poucas. Contudo, são dignas
de nota três modificações específicas: (1) descontinuação do procedimento extra-
34
articular para reconstruções crônicas, (2) inclusão da plástica da incisão como parte do
procedimento de rotina, e (3) maior ênfase no posicionamento preciso do enxerto, ou
seja, aplicação do túnel. Nos últimos anos, os avanços no que se refere à reconstrução
do ligamento cruzado anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos
artificiais, aprimoramento da técnica do terço médio do tendão patelar e
desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando reduzir ainda mais a morbidade
da reconstrução do ligamento cruzado anterior (TRIA 2002).
O consenso atual defende a utilização do terço médio do tendão patelar, fixo
com parafusos de interferência. O tendão patelar como substituto apresenta uma
vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistência suficiente ao
estiramento e é o substituto biológico mais forte proposto até o momento (BONFIM;
PACCOLA, 2000).
As vantagens da utilização do terço médio do tendão patelar na reconstrução do
LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixação inicial e forte consolidação osso-
osso, permitindo uma reabilitação precoce e agressiva (COHEM E ABDALLA, 2002).
O enxerto de terço médio do tendão patelar apresenta força de tensão
comparável ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme o mesmo
autor, o parafuso de interferência é o método de fixação mais forte para enxertos de
osso-patela-tendão-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003).
A reconstrução intra-articular tem sido usada com maior freqüência para lesões
do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto
autógeno, um aloenxerto ou um enxerto sintético. Tem sido mostrado que o tendão
patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e é o material de enxerto
de uso mais comum para reconstrução intra-articular. Outros substitutos não tão fortes
quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou tendão do semitendíneo ou
grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizado quando um enxerto autógeno
falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto
incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto secundária a
procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de
enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos enxertos, a
melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a necessidade de
35
longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso protegido durante
a deambulação (KISNER, 2005).
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos.
Os enxertos homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua
indicação nos casos de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda
física e, principalmente nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio
doador e à facilidade do uso em incisões pequenas e com grande quantidade de osso
disponível. Os enxertos mais comuns para seu uso são o tendão patelar e o tendão
calcâneo. Devido ao risco da transmissão de doenças, exigem uma preparação
adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o enxerto é conservado por
congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. Estudos em animais têm
demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando comparados aos
enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua resistência
durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória (GOULD, 1993).
4.1.1 COMPLICAÇÕES E QUEIXAS PÓS-CIRÚRGICAS
As complicações mais recentes da cirurgia de reconstrução do ligamento
cruzado anterior são: o déficit de quadríceps, déficit de extensão e dor anterior do joelho
mais comum em enxertos do tendão patelar (GUIMARÃES, 2004).
A dor anterior no joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a
utilização do tendão patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agressão nessa
região, pela atrofia do quadríceps, possibilidade de fibrose e conseqüente encurtamento
do tendão, aumentando assim a pressão na articulação patelofemoral (BALSINI e cols,
2000).
Como resultado de um estudo realizado por Januário e Barros (2003), foi
constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de
reconstrução de LCA, com tempo pós-operatório entre 5 e 30 meses, foram: dor no
côndilo medial do fêmur, dor em todo a região medial e pólo inferior da patela, dor nas
36
interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexão. Neste mesmo estudo
também foram observadas complicações pós-operatórias, entre elas, ruptura do enxerto,
falseio, tendinite infra-patelar, edema e déficit de propriocepção.
A seleção do enxerto, em relação a possíveis complicações, envolve fatores como suas
propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência
de sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores como o
grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos
ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto
como a autógena, homologa e sintética. A última, muito utilizada na década de 80, envolvia
o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo
mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material, sinovite e osteólise.
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos
homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua indicação nos casos
de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda física e, principalmente
nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio doador e à facilidade do uso em
incisões pequenas e com grande quantidade de osso disponível. Os enxertos mais comuns
para seu uso são o tendão patelar e o tendão calcâneo. Devido ao risco da transmissão de
doenças, exigem uma preparação adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o
enxerto é conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiação.
Estudos em animais têm demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando
comparados aos enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua
resistência durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória
(LEONARDI, 2008,).
No pós-operatório inicial a fixação do enxerto é o elo mais fraco de todo o
sistema. Atletas com lesão prévia de LCA têm risco maior de nova lesão, no joelho
operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidência no joelho operado nos
primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002).
As causas da falha da reconstrução devem ser corretamente identificadas para
que a abordagem terapêutica seja correta. A falha da reconstrução do ligamento cruzado
anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade
Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diária ou na prática esportiva. As
falhas podem ser classificadas como falhas de técnica cirúrgica, falhas biológicas, falhas
traumáticas, túneis mal posicionados, osteólise e a falha do implante (MELLO, 2003).
37
A complicação mais comum na reconstrução do ligamento cruzado anterior
(LCA) é a perda da extensão que com freqüência é pior para o paciente do que sua
instabilidade pré-operatória. Tem sido identificados muitos fatores etiológicos de
prevenção cirúrgicos e não cirúrgicos. São todos fatores críticos: localização acurada do
túnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vários
estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com ênfase para a
hiperextensão no pós-operatório imediato e evitar a imobilização em flexão reduz a
incidência da perda de extensão. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da
reconstrução aguda versus crônica do LCA sugerem que a reconstrução aguda tem um
maior índice de perda de redução. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas
técnicas têm refutado esta conclusão. É possível que o momento para a reconstrução
aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos
resultados de vários estudos biomecânicos em joelhos de cadáveres, a reconstrução do
LCA pode ser realizada com o joelho em extensão completa durante a colocação do
enxerto com excelentes resultados e um índice muito baixo de perda de extensão sem
reabilitação acelerada. É preferível usar o termo descritivo como “perda de extensão”
aos termos dúbios como “contratura em flexão” ou “artrofibrose” (PETSCHE, 2008).
Variações anatômicas de paciente para paciente, assim como as diferenças de
habilidade e treinamento entre cirurgiões, constituem-se em importantes fatores de
aumento percentual das complicações pós-operatórias dessas reconstruções intra-
articulares. Atualmente, é tão importante dominar essas técnicas de reconstrução quanto
saber como lidar com as complicações pós-cirúrgicas que chegarem aos serviços
médicos. Estes pacientes geralmente já se submeteram a mais de um procedimento
cirúrgico, sentem-se pior do que antes da cirurgia e são muito sensíveis a tudo que lhes
é dito. Outras complicações mais freqüentes são as seqüelas de infecções e os bloqueios
de flexo-extensão. As primeiras, como geralmente apresentam grande destruição
cartilaginosa, dificilmente se consegue melhorá-las a ponto de o paciente ser
reconduzidos a um retorno das atividades físicas prévias. Por outro lado, o bloqueio da
flexo-extensão pode ser significativamente melhorado através da videoartroscopia,
principalmente o bloqueio da extensão, que é um problema mais incapacitante para o
paciente do que o bloqueio da flexão (GOMES, 1997).
38
CAPÍTULO 5
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A reabilitação pós-operatória começa na sala de cirurgia após a colocação do
enxerto para garantir ADM completa e para prevenir excesso de tensão. Uma meia
antiembólitica é colocada na perna do LCA reconstruído junto com um Cryo/Cuff. O
joelho do LCA reconstruído é então colocado numa máquina de movimentos passivos
contínuos (CPM) para elevar a perna acima do coração, já que a chave para cicatrização
da lesão precoce é eliminando o edema do joelho e hemartrose. A máquina de CPM é
utilizada para flexão lenta e assistida para 125º. A flexão inicial deve ser de
aproximadamente 110º-120º, e o paciente deve usar o método do yardstick para avaliar
o progresso durante os dias subseqüentes. Exercícios de hiperextensão incluem elevação
do calcanhar exercícios de alongamento com a toalha. Exercícios de elevação do
calcanhar envolvem colocar o calcanhar numa toalha enrolada e então colocando um
peso de 2.5 libras distalmente à incisão por um período de 10 min. Após as elevações do
calcanhar o paciente executa três a cinco “thunks” dos joelhos, na qual ele ou ela flete o
joelho a uma altura de varias polegadas e então o relaxa, permitindo que ele caia em
hiperextensão. Para completar os exercícios de extensão, cinco a dez alongamentos com
a toalha são realizados em combinação com elevações do calcanhar ativa para
demonstrar controle do quadríceps. (J. ORTHOP SCI, 2006).
Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras
modificações ao longo dos anos. Estudos recentes preconizam desde abordagens
conservadoras, onde o movimento é inicialmente protegido, até programas mais
agressivos, onde a marcha e os exercícios de cadeia cinética fechada são instituídos
imediatamente após a cirurgia. O desenvolvimento e difusão de técnicas cirúrgicas mais
eficientes com a utilização de enxertos mais resistentes, identificação mais precisa dos
pontos de isometria e os atuais métodos de fixação disponíveis, têm possibilitado uma
reabilitação mais rápida e segura. No entanto, sabemos que o programa de reabilitação
ideal permanece controverso (FONSECA, 1992).
As metas da reabilitação irão depender basicamente das necessidades de cada
paciente que serão ditadas pelo grau da lesão ou pelos objetivos e expectativas deste
39
individuo quanto a sua atividade futura. Com relação aos protocolos de tratamento, é
importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de evolução dos
mesmos dependerá de cada paciente. Assim, um paciente com evolução mais rápida
poderá ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, é claro o processo de
ligamentização do enxerto e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo,
sinais de falha do enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve
ter sua evolução no tratamento realizado de forma mais lenta (BONFIM, 2000)
O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende
também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a
fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico. Em termos de tratamento
fisioterapêutico, o processo inflamatório é controlado com gelo, realiza-se enfaixamento
compressivo, elevação do membro e estimulação neural elétrica transcutânea.
Inicialmente deverão ser utilizadas muletas para que não haja sustentação de peso
excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evolução da
ADM e no recrutamento do quadríceps. A mobilização precoce (podendo ser iniciada
logo que a dor permitir) é essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a
cartilagem e dar início a um estresse controlado, o qual ajudará a alinhar as fibras
colágenas, proporcionando uma cicatriz flexível e resistente, capaz de promover o
retorno do movimento anormal. O alongamento ajudará a reduzir a incidência de dor,
permitindo maior facilidade no recrutamento do quadríceps. A reabilitação progredirá
com fortalecimento do quadríceps e ísquiotibiais (LIMA E GUIMARÃES, 1999).
- Eletroterapia
As duas formas mais reconhecidas de eletroterapia são a estimulação elétrica
nervosa trans-cutânea (TENS) e a eletroestimulação neuromuscular (EENM). O uso da
TENS altera a sensação dolorosa pela sobrecarga na estimulação dos nervos sensitivos.
A EENM utiliza a corrente elétrica para estimular a contração muscular. O alívio da dor
pela TENS ocorre através de dois mecanismos em relação à freqüência. A corrente de
40
alta frequência diminui a consciência do estímulo doloroso pela inundação de diferentes
caminhos sensoriais pela corrente elétrica bloqueando a propagação dos impulsos
dolorosos. A corrente de baixa frequência provavelmente estimula a liberação de
opiáceos endógenos, levando a uma real diminuição da percepção dolorosa. A
efetividade da TENS é difícil de ser avaliada, pois a dor é uma queixa subjetiva e a
percepção do alívio da dor varia independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do
uso da TENS mostraram menor necessidade no uso de narcóticos no pós-operatório
para alívio da dor. A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de
dores agudas ou crônicas que dificultem a progressão do programa de reabilitação. A
EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a força de músculos
normais para melhorar o condicionamento atlético, porém os benefícios reais ainda não
foram demonstrados. A EENM é efetiva em músculos anormais ou imobilizados. Estes
benefícios tendem a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na
reeducação neuromuscular que ocorre logo após a lesão. As indicações para o uso da
EENM após lesão ou cirurgia do joelho são limitadas às fases iniciais de reabilitação
(FUCHS, 2001).
- Crioterapia
A crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que
resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim, a temperatura dos tecidos. Por
ser um recurso de baixo custo, de fácil acesso e por apresentar efeitos quase sempre
benéficos, é utilizado também pela medicina popular. A dor pode ser aliviada após
terapia com frio, embora não seja bem elucidado seu mecanismo de ação. Algumas
teorias tentam explicar esse efeito de analgesia proporcionada pelo gelo baseados nos
efeitos fisiológicos obtidos com as aplicações de frio como vasoconstrição local;
metabolismo local diminuído (baixando demanda de O2); redução do metabolismo
articular e da atividade enzimática; diminuição da velocidade de condução nervosa;
aumento do limiar de dor; liberação de endorfinas; diminuição da atividade dos fusos
musculares; aumento da viscosidade muscular; diminuição de força muscular. Como na
41
prática clínica, a crioterapia é um recurso bastante empregado no tratamento e alívio da
dor e da inflamação, apresentando uma melhora significante do quadro clínico
(ARAGÃO e cols, 2008).
Na fisioterapia traumato-ortopédica e desportiva, é comum a associação de
modalidades terapêuticas para otimizar os resultados do tratamento. Um exemplo é a
realização de exercícios imediatamente após a aplicação de gelo nas áreas lesionadas. É
a crioterapia (resfriamento tecidual com fins terapêuticos) associada à cinesioterapia
(exercícios terapêuticos) visando facilitar a execução dos exercícios. Individualmente
cada modalidade possibilita a obtenção dos seguintes efeitos: crioterapia - redução da
dor, do edema, do metabolismo tecidual, diminuição do espasmo muscular e a
possibilidade da execução de exercícios ativos livres de dor. A cinesioterapia possibilita
a recuperação da mobilidade, flexibilidade, força, resistência e retorno à função. A
associação destas modalidades favorece a realização precoce dos exercícios
terapêuticos, permite execução de movimentos livres de dor e por conseqüência
aceleram o tratamento fisioterapêutico (PEREIRA e cols, 20008).
- Cinesioterapia
A cinesioterapia é o uso de exercícios ou movimentos como forma de
tratamento, com base no princípio de que um órgão ou sistema se adapta aos estresses
aos quais são submetidos (SECCO, 1999).
O exercício é a modalidade terapêutica mais utilizada no campo da fisioterapia,
prescrito no tratamento da maioria das incapacidades físicas. Um organismo ou tecido
que não é solicitado, descondiciona-se e perde a capacidade que antes possuía, cabendo
à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e
quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptação desejada sem lesão
(BATTISTELLA e SHINZATO, 1995).
42
→ Exercícios Isométricos
A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a reabilitação
de seus pacientes, um deles é a atividade isométrica.
O exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo
se contrai sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem
movimento articular visível. Embora não seja feito trabalho articular, uma grande
quantidade de tensão e força resultante é produzida pelo músculo. Os exercícios
isométricos têm a vantagem de ser fácil de realizar para a maior parte dos músculos,
requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem
estáticos, esses exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contra-
indicado (KISNER E COLBY, 1998).
Entretanto, há algum questionamento, sobre a transferência de força isométrica
para uma situação dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no
ângulo no qual o exercício foi realizado. Contudo, os autores acima dizem que estes
exercícios são de grande valor, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a
necessidade de movimento articular, propriedade extremamente útil em patologias
articulares. Também sendo favorável, em condições que exigem imobilização como, por
exemplo, durante o tratamento de fraturas (BATTISTELLA E SHINZATO, 1995).
Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo
de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens
são: aumentam a força muscular estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a
diminuir o edema (os músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do
líquido); previnem a dissociação nervosa graças às contrações musculares, as quais
estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em
qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves
períodos de tempo, (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000).
43
→ Exercícios isotônicos
O termo isotônico significa tensão igual ou constante. O exercício resistido
isotônico é uma forma dinâmica de exercício executado contra a resistência à medida
que o músculo se encurta ou alonga na amplitude de movimento existente. Com o
exercício isotônico pode-se desenvolver força dinâmica, resistência muscular à fadiga e
potencia. Com o exercício isotônico, o comprimento real do músculo modifica-se
quando este produz ou resiste a uma mudança no ângulo articular. No exercício
isotônico puro a resistência permanece constante, enquanto a velocidade do movimento
é inversamente proporcional à carga. Esta forma de exercício é realizada com pesos, e
máquinas com pesos. Os exercícios isotônicos resistidos podem ser realizados
concêntrica e excentricamente, ou ambos. Isso significa que a resistência pode ser
aplicada em um músculo à medida que ele se encurta ou se alonga. A maioria dos
programas isotônicos resistidos envolve uma combinação de exercícios concêntricos e
excêntricos, dependendo das necessidades fundamentais do paciente e da força
muscular (KISNER e COLBY, 1998).
→Exercícios Pliométricos
Os exercícios pliométricos são usados no treinamento de atletas para
desenvolver força explosiva, melhorar a reatividade muscular através da facilitação do
reflexo miotático e da dessenssibilização dos OTGs e melhorar a coordenação intra e
extra-articular. Analisando os efeitos desses exercícios, acredita-se que estes podem ser
benéficos na prevenção de lesões e também na reabilitação, principalmente de atletas.
Exercícios com carga médio-lateral são ideais para entorses da cápsula medial e lateral,
complexo ligamentar do joelho, lesões musculares no abdutor e adutor de quadril e
inversores e eversores do tornozelo; a carga rotacional é usada no tratamento de lesões
de ligamentos cruzados, menisco e cápsula e a carga de absorção nas lesões musculares,
de cartilagem e principalmente, tendões. Exercícios pliométricos combinam força e
44
velocidade, produzindo movimentos de explosão muscular, freqüentemente seguidos
por um rápido movimento contrário, melhorando força, flexibilidade e agilidade.
Exemplos utilizados na reabilitação do joelho incluem saltar, andar, correr, mudança
brusca de direção e treinos específicos para cada esporte. Quando estes exercícios são
realizados com confiança, o paciente poderá retornar à sua atividade completa. É contra-
indicado o uso de exercícios pliométricos em pós-operatórios imediatos, presença de
inflamação aguda, dor, edema ou derrame articular (ROSSI e BRANDALIZE, 2007).
Abaixo, a figura 04 ilustra três exemplos de exercícios pliométricos.
Figura 04: Exemplo de treino pliométrico para os membros inferiores.
Fonte: VERKHOSHANSKY, Y. V. (2002). Teoría y Metodología del Entrenamiento
Deportivo. Barcelona: Paidotribo.
→ Exercícios Proprioceptivos
A propriocepção é a percepção da posição (propriocepção estática) e do
movimento (propriocepção dinâmica) de cada articulação do corpo, incluindo direção,
amplitude e velocidade sem o uso da visão. Existem duas sub-modalidades de
propriocepção: a sensação de posição estacionária dos movimentos (sentido de posição
dos membros) e a de movimentação dos membros (cinestesia). De um modo geral, cada
pessoa é capaz de saber a posição de cada parte do seu corpo em relação a todas as
SALTO IMPULSÃO QUEDA
45
outras partes, e se elas estão se movendo ou estão paradas. Diversos receptores que se
localizam nos músculos, tendões, cápsula articular e ligamentos ajudam na detecção da
angulação e do movimento articular. Exemplos de receptores são: fusos
neuromusculares, corpúsculos de Paccini, terminações de Ruffini e o órgão tendinoso de
Golgi. Para detectar a angulação média dos movimentos, acredita-se que os fusos
neuromusculares sejam os mais importantes (ELLENBECKER, 2002).
A reeducação proprioceptiva do joelho é uma atividade da reabilitação que visa
desenvolver e/ou melhorar a proteção articular por intermédio de condicionamento e
treinamento reflexivo. O objetivo da reeducação proprioceptiva em clientes que
sofreram lesões de LCA é desenvolver habilidade, agilidade e confiança por meio do
aumento da velocidade da resposta de defesa e da estabilidade articular. No caso de
lesão de LCA, devem-se fortalecer, preferencialmente, os isquiotibiais, sem, contudo,
deixar de exercitar o quadríceps, adutores e abdutores. O treinamento proprioceptivo
visa desenvolver a autonomia ao individuo, consciência de postura, do movimento e das
mudanças no equilíbrio, conhecimento da posição do peso e da resistência dos objetos
em relação ao corpo. Os exercícios proprioceptivos estabelecem o equilíbrio dinâmico
da articulação do joelho (PAIVA e cols, 2007). Abaixo encontram-se as figuras 05, 06 e
07 para ilustrar exemplos de acessórios utilizados em exercícios proprioceptivos.
Figura 06: Balancinho.
Fonte: www.institutosaopaulo.com.br
46
Figura 05: Tábua de equilíbrio.
Fonte: www.institutosaopaulo.com.br
Figura 07: Cama elástica.
Fonte: www.institutosaopaulo.com.br
→ Exercícios de Cadeia Cinética Fechada
Os benefícios desta abordagem terapêutica podem ser: interdependência do
movimento articular; recrutamento das contrações musculares que são
predominantemente excêntricas, com estabilização muscular dinâmica na forma de
contração; maiores forças compressivas articulares que resultem em menor
47
cisalhamento; estabilização proporcionada pela congruência articular; e propriocepção
aprimorada em virtude do maior número de mecanorreceptores estimulados; grandes
resistências e baixas forças de aceleração; exercícios funcionais; aprimoramento da
capacidade do sistema nervoso em recrutar grupos de músculos para trabalharem em
conjunto; estímulo do ciclo de alongamento e encurtamento; aumento da capacidade de
funcionamento; e diminuição das forças sobre a articulação femoropatelar. Há, ainda,
uma diminuição da translação tibial e diminuição da tensão no LCA, sem contar a
ativação muscular em múltiplos grupos musculares, tanto distal quanto proximalmente à
articulação em movimento; controle postural, compressão articular e congruência; e
estabilização interna por meio de ação muscular (FRANÇA, 2007). Na figura o8
observa-se o aparelho legg press.
Figura 08: Legg press.
Fonte:http://prologo.uol.com.br/scripts/materia/materia_det.asp?idMateria=2237&idCa
nal.
48
5.1 PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA.
Existem vários protocolos de tratamento propostos, o que é importante observar
é a gravidade da lesão, lesões associadas, idade do paciente, nível de atividade esportiva
anterior a lesão e disponibilidade do paciente para seguir um programa terapêutico.
Após avaliar todas estas particularidades, será mais simples e seguro relacionar um bom
protocolo para este determinado paciente. É importante respeitar a individualização do
paciente para que haja sucesso no tratamento fisioterápico, orientar o paciente após a
liberação para as atividades diárias (ALMEIDA, 2008).
Um bom protocolo de tratamento se caracteriza por cumprir os objetivos de
forma completa e segura num menor espaço de tempo respeitando o tempo de
cicatrização normal do enxerto. As fases da reabilitação correm em paralelo com a da
ligamentização. De maneira didática, as fases podem ser divididas da seguinte forma,
segundo Leonardi, 2008:
Ligamentização Reabilitação
Necrose Analgesia
Revascularização Força e ADM
Repopulação Resistência e flexibilidade
Sinovilização Potência
Remodelação lenta Retorno ao esporte
Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos
últimos dez anos. Em conseqüência disso, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos
de tratamento conservador vêm sendo desenvolvidos. Quando se fala em reabilitação do
joelho, é importante entender as bases do tratamento e não apenas qual é o protocolo
utilizado. Dependendo da conduta ortopédica de cada serviço, os protocolos de
reabilitação podem variar quanto ao tempo para que se iniciem cada um dos
procedimentos, os exercícios empregados e as técnicas a serem aplicadas. Muitos
protocolos, hoje considerados como acelerados, poderão em futuro próximo ser aceitos
universalmente sem qualquer ressalva. Isso só ocorrerá após maiores estudos
49
comprovando sua superioridade em relação aos métodos tradicionais mais utilizados
atualmente. É por essa razão que o conhecimento das patologias e a influência sobre a
dinâmica do joelho é fundamental para o correto julgamento dos tratamentos instituídos.
A reabilitação deve seguir alguns passos, consistindo, em linhas gerais, na
proteção das estruturas lesadas, na manutenção do condicionamento cardiorrespiratório,
ganho completo da amplitude de movimentos, prevenção da atrofia muscular,
manutenção da função proprioceptiva, melhora da força muscular e do endurance,
retorno à agilidade para diferentes atividades, e, finalmente, retorno às atividades
laborarias e ao esporte (PLAPLER, 1995).
5.1.1 Protocolo Domiciliar para Reabilitação do Joelho após reconstrução do
ligamento cruzado anterior, segundo Mello, 2008.
Fase I - 1º semana
Objetivo – controle da dor e edema; repouso relativo; exercícios isométricos
para quadríceps; marcha com muletas e carga parcial.
Fase II - 2º a 4º semana
Objetivo – Aumentar o arco de movimento (mínimo de 0º a 90º).
2º semana: Exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e
mobilização da patela.
3º semana: Iniciar bicicleta estacionária sem carga.
4º semana: Acrescentar ½ kg de carga aos exercícios isométricos.
Fase III - 2º mês
50
Objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor; retirada das muletas;
alongamento de isquiotibiais; treinamento de marcha; carga progressiva nos exercícios
isométricos.
Fase IV - 3º e 4º meses
Objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção; inicio das atividades em
academia de ginástica; exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”,
mesa flexora, “stepper”, Cadeira imaginária e propriocepção; exercícios isométricos.
Fase V - após 4 meses
Treinamento dos exercícios de impacto.
Iniciar corrida progressiva (esteira ou pista).
Alongamentos gerais.
Fase VI - após 6 meses
Treinamento esportivo e programa de manutenção (exercícios aeróbicos e
localizados).
Incentivado o treinamento esportivo sem competição.
Fase VII - após 9 meses
Retorno ao esporte competitivo.
51
5.1.2 Protocolo de reabilitação, de acordo com a Proposta de representação
Gráfica do Arco de Movimento Ativo do Joelho Durante Processo de Reabilitação
Pós Cirurgia da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior segundo Jorge e
Pacheco, 2008.
Fase 1 (1-4 semanas)
Objetivo: Redução de edema - ganho de ADM: extensão total, flexão 110º - Ganho
de tônus - permitir transferências - marcha com muletas.
Eletroterapia: Ultra som pulsátil - Lase He-Ne - corrente russa - Tens (se
necessário).
Exercícios: mobilização articular: deslizamentos posteriores da tíbia sobre o fêmur
– mobilização articular da patela - mobilização cicatricial - ADM passivo: extensão do
joelho em supino (rolo sob o tornozelo) - ADM passivo: extensão do joelho em
pronação com perna para fora da cama - Alongamentos: quadríceps, adutores, TFL,
ísquiostibiais, Gastrocnêmios e solear - isometria quadríceps - isometria ísquios tibiais -
ADM ativo com skate deslizamentos - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos
do tornozelo. Marcha com muletas (órtese) - Transferência de peso (órtese) - Subir e
descer degraus 5cm unipodal (órtese).
Fase 2 (5-8 semanas)
Objetivo: Ganho de ADM: flexão 135º - Hipertrofia – Propriocepção -
Autocontrole da dor - Marcha com órtese.
Eletroterapia: Corrente Russa - TENS (se necessário).
Exercícios: Continuar exercícios da fase 1 conforme necessário. Subir e descer
degraus 15cm unipodal (órtese) - Agachamentos 0º-90º (órtese)- Cadeira extensora (90º-
52
30º) - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos do tornozelo - Bicicleta
estacionária (órtese) - Marcha (órtese) Exercícios de equilibrio (órtese).
Fase 3 (9-16 semanas)
Objetivo: Ganho de ADM máxima – Hipertrofia – Propriocepção- Iniciar
treinamento desportivo - Corrida com órtese.
Eletroterapia: Corrente russa.
Exercícios: Continuar exercícios da fase 1 e 2 conforme necessário - Contra
resistidos joelho em cadeia fechada (0º-90º) - Trote na cama elástica (órtese) - Salto
unipodal na cama elástica (órtese) - Iniciar corrida (órtese) (conforme liberação médica)
– Propriocepção - Gestual desportivo.
Fase 4 (17 + semanas)
Objetivo: Hipertrofia - Força igual bilateral - Retomar as AVDs com segurança e
confiança.
Eletroterapia: Corrente russa.
Exercícios: Continuar exercícios da fase 1 2 e 3 conforme necessário - Atividades
pliométricas Gestual desportivo.
53
5.2 Protocolo de reabilitação em joelhos com reconstrução do lca com terço central
do tendão patelar ou com tendões quádruplos dos músculos semitendíneo e grácil,
segundo Palla e Perli, 2008.
Pré-operatório
Antes da cirurgia o paciente deve ser orientado quanto aos procedimentos
fisioterapêuticos que serão realizados no pós-operatório e os cuidados e orientações que
devem ser tomados com relação ao dreno, a dor e ao edema.
Pós-operatório 1° dia
Analgesia (crioterapia durante 20' de 2 em 2 horas; TENS).
Diminuição do edema (crioterapia; exercícios metabólicos e isométricos de
quadríceps); estimular contração muscular (exercícios isométricos de quadríceps,
isquiotibiais e estimulação elétrica do quadríceps (FES).
Manter ADM de extensão a O ° (alongamento de isquiotibiais).
Estimular a mobilização articular (mobilização patelar; CPM de O a 30 graus.
2° dia
Manter objetivos e condutas anteriores.
Aumentar a amplitude de flexão de 0 à 90'.
Adequar marcha (após retirada do dreno, treino de marcha com descarga
progressiva de peso, com auxílio de muleta respeitando a dor do paciente).
Evitar a deambulação excessiva.
3° dia
Manter objetivos e condutas anteriores.
54
Fortalecimento muscular: exercícios ativos livres para o membro operado
(elevação da perna estendida (SLR) em decúbito dorsal (flexores de quadril) e lateral
(abdutores de quadril).
Alongamento de quadríceps a favor da gravidade.
Na alta hospitalar orientar o paciente quanto à realização domiciliar dos
exercícios citados anteriormente.
4° ao 7° dia
Manter objetivos e condutas anteriores.
Fortalecimento muscular (exercícios ativo-assistidos de extensão (90 a 45°) do
joelho na posição sentada com MMII pendentes, ativos livres de flexão (0 a 90) do
joelho em decúbito ventral e adutores do quadril em decúbito lateral com a perna
estendida se tolerado).
Treino de marcha sem muletas e descarga de peso (correção das alterações da
marcha e abandono dos auxiliares).
2° semana
Manter objetivos e condutas anteriores.
Fortalecimento de quadríceps e isquiotibiais em CCF (mini-agachamentos de
CI' a 30“).
Fortalecimento de tríceps sural (resistência manual ou elástica).
Prevenir aderências cicatriciais (massagem transversa).
Se ao final da segunda semana o paciente não apresentar sinais flogísticos
pode-se dispensar o uso de muletas.
3° semana
Manter objetivos e condutas anteriores.
55
Aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta estacionária sem carga com
assento alto, diminuindo progressivamente a altura do mesmo, pedalando para frente e
para trás).
Aumentar a ADM de flexão até 110 (exercícios de alongamento para o
quadríceps em decúbito ventral).
Fortalecimento muscular (exercícios com carga progressiva para os flexores,
adutores, abdutores e extensores do quadril (SLR), flexores de joelho e tríceps sural).
Hidroterapia para auxiliar o ganho de ADM, força muscular (FM) e treino de
marcha se o processo de cicatrização já estiver concluído.
Retorno às atividades de vida diária e prática.
1° mês
Manter objetivos e condutas anteriores.
Aumentar a ADM de flexão de joelho além de 130"(exercícios de
alongamento para quadríceps).
Fortalecimento muscular (aumentar a carga dos exercícios anteriores, iniciar
exercícios isotônicos para quadríceps em CCA (90 a 45°) e resistidos para flexores de
joelho na ADM completa).
Aumentar a ADM, força e resistência muscular (bicicleta estacionária com
carga gradual e progressiva).
adequar a marcha e aumentar o condicionamento físico (caminhadas na esteira
aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes) e iniciar corridas dentro da
água e natação.
2° mês
Manter objetivos e condutas anteriores.
Fortalecimento e resistência muscular (exercícios de resistência progressiva
para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0' a 60"),
agachamento (0' a 30') e mesa extensora (90' a 45°).
Propriocepção (exercícios proprioceptivos grau I).
56
3° mês
Manter objetivos e condutas anteriores.
Fortalecimento muscular unilateral (exercícios com apoio unipodal para
tríceps sural em pé, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora).
Propriocepção (exercícios proprioceptivos grau lI).
Aumentar a capacidade física, cardiovascular e respiratória (iniciar trotes na
esteira).
4°mês
Manter objetivos e condutas anteriores.
Intensificar o fortalecimento e resistência muscular.
Condicionamento físico, cardiovascular, respiratório mudança de direção,
aceleração e desaceleração).
5 mês
Intensificar o trabalho de força (exercícios excêntricos de quadríceps de 45° a
90 de flexão de joelho).
Propriocepção (exercícios proprioceptivos de grau III).
Trabalhar potência muscular (exercícios pliométricos).
Retorno gradativo as atividades recreacionais e/ou esportivas sem contato.
6° mês
Manter objetivos e condutas anteriores.
Propriocepção (intensificar os exercícios proprioceptivos de grau III).
Intensificar o trabalho de potência muscular (exercícios pliométricos passando
de apoio bipodal para unipodal).
Condicionamento físico e coordenação (treino do gesto esportivo específico);
retorno às atividades esportivas de contato; Alta do tratamento ambulatorial.
57
5.2.1 Protocolo de Reabilitação Segundo Kisner & Colby, 2005.
Fase de Proteção Máxima (dia 1 a Semana 4)
Apresentação do paciente (dias pós-operatórios 1-3) – Hemartrose pós-
operatório; dor pós-operatória; ADM diminuída; contração voluntária do quadríceps
diminuída; dependência para deambulação, órtese pós-operatória (pode usar ou não).
Avaliação funcional: Escala de dor, hemartrose-circunferência; estabilidade
igamentar-artrometria articular.
Dia 7-14 - Mobilidade patelar; controle muscular; estado funcional.
Tratamento:
Precoce (dias 1-14) – gelo, compressão, elevação e órtese de proteção;
treinamento de marcha: muletas, apoio de peso (25-50%); ADM ativo-assistida (órteses
limitadoras de amplitude podem ou não ser usadas); mobilização patelar (graus I e II);
isométricos intermitentes leves de quadríceps, posteriores da coxa e adutores em
múltiplos ângulos (podem ser reforçados com estimulação elétrica); LPEs assistidos, em
decúbito dorsal ; bombeamento de tornozelo.
Tardio (semanas 2 a 4) – continuar como acima; progredir o apoio de peso:
(75% até completo); começar agachamentos em cadeia fechada; panturrilha em pé e
levantamento do antepé; LPEs nos quatro planos; ERP: posteriores da coxa; iniciar
extensão do joelho em cadeia aberta (amplitude de 90- 40 graus); prover estabilização
de tronco-pelve; iniciar condicionamento aeróbico.
Objetivos - Proteger a regeneração dos tecidos; prevenir a inibição reflexa do
músculo; diminuir a efusão articular; diminuir a dor;ADM de 0-125º; controle muscular
da ADM; apoio de peso de 75% a total; estabelecer um programa de exercícios
domiciliares.
58
Fase de Proteção Máxima (semanas 5-10)
Apresentação do paciente - Dor controlada; efusão articular controlada; sem
aumento da instabilidade articular; ADM completa ou quase completa; força muscular
regular a boa (3+/5 a 4/5); controle da articulação; deambulação independente.
Avaliação funcional: Escala de dor; efusão – circunferência; estabilidade
ligamentar – artrometria articular; ADM; mobilidade patelar; força muscular; estado
funcional.
Tratamento: Precoce (semanas 5-6) – isométricos em múltiplos ângulos;
avançar o fortalecimento em cadeia fechada e ERP; programar alongamento para o
membro inferior; treinamento de resistência à fadiga com bicicleta, piscina, aparelho de
esqui (Transport) etc; treinamento proprioceptivo; apoio em uma perna, prancha
inclinada, prancha deslizante; exercícios de estabilização, chutes e passos contra
resistência elástica.
Tardio (semanas 7-10) – continuar como acima: avançar o fortalecimento
(incluir padrões de PNF), resistência à fadiga e flexibilidade; avançar o treinamento
proprioceptivo para exercícios de step em alta velocidade, exercícios de desafio em
superfícies instáveis e trava de equilíbrio, iniciar um programa de caminhada / corrida
no final dessa fase; iniciar exercícios pliométricos: pular, saltar.
Objetivo - ADM completa indolor; força muscular boa a normal (TMM);
controle dinâmico da articulação; normalizar o padrão da marcha; normalizar a função
de AVD; aderir ao programa domiciliar.
Fase de Proteção Mínima (semanas 11-24)
Apresentação do paciente - Sem instabilidade; sem edema; sem dor; força
muscular boa a normal (4/5 a 5/5 no TMM); função de AVD sem restrições.
59
Avaliação funcional - Estabilidade ligamentar – artrometria; força muscular;
estado funcional.
Tratamento - Continuar o programa de alongamento de MI; avançar os ERP /
iniciar treinamento isocinético (se desejado); avançar os exercícios em cadeia fechada e
pliométrico (pular, pular corda, saltar de blocos: com duas pernas e com uma só);
avançar o treinamento proprioceptivo; progredir os exercícios de agilidade; simular um
treinamento de resistência à fadiga específico ao trabalho ou ao esporte; progredir o
programa de corrida com velocidade rápida, curta distância, corrida com mudanças de
direção.
Objetivos - Aumentar a força; aumentar a potência; aumentar a resistência à fadiga;
melhorar o controle neuromuscular e a estabilidade dinâmica.
Fase de Retorno às atividades (Após 6 meses)
Apresentação do paciente - Sem instabilidade; função muscular de 70% do
membro não envolvido; sem sintomas de instabilidade, dor ou edema na fase prévia.
Avaliação funcional - Exame clínico completo; estabilidade ligamentar; força
muscular; estado funcional.
Tratamento - Continuar a progredir os exercícios de ERP e flexibilidade,
avançar os exercícios de agilidade e corrida; implementar exercícios específicos ao
esporte ou à ocupação; determinar a necessidade de órtese de proteção antes de retornar
ao esporte ou ao trabalho.
Objetivos - Aumentar a força, potência e resistência à fadiga; recuperar a
habilidade para funcionar no nível mais alto desejado; transição para o programa de
manutenção.
60
5.2.2 Protocolo de reabilitação, segundo Canavan, 2001.
Avaliação médica: Dia 1, dias 10 a 14, 4 semanas, 6 semanas, mensalmente,
até ter certeza da progressão adequada. Cinco, 7, 9 e 12 meses. Avaliação pré-operatória
IKDC e pós-operatória em 1 ano; KT-1000 no pré-operatório, 5, 9 e 12 meses.
Fisioterapia: pré-operatória; pós-operatória; 5 dias; de 10 a 14 dias; 2 ½, 4 e
6 semanas; mensalmente, 5, 7 9 e 12 meses (conforme indicado.) Teste de força: Antes
da avaliação médica e após 5 semanas de isométricos para o quadríceps em 60º
(dinamômetro isocinético em 75º), isocinéticos para os músculos posteriores da coxa.
Isocinéticos na estação Q & MPdC após 5 meses.
De 0 a 4 semanas
Tala dobradiça e AM intermitente, ativo assistido e passivo (extensão, flexão e
mobilizações); séries para quadríceps e levantamentos da perna estendida (sem peso);
isométricos para os músculos posteriores da coxa; bombeamento do tornozelo; apoio de
três pontos com muletas; brace de suporte pós-operatório travado em 0º quando não
estiver ampliando; brace de suporte para dormir, durante seis semanas.
5 dias
Controle do quadríceps; biofeedback com EME e/ou com EMG, conforme
necessário com levantamento da perna estendida; extensão passiva em prono.
10 a 14 dias
Destravamento da dobradiça para a AM ativa e passiva; movimentos ativos do
quadríceps e dos músculos posteriores da coxa dentro da amplitude e contra a
gravidade; iniciar sustentação do peso com um terço do peso corporal (PC), com o
joelho em extensão e o brace de suporte travado e aumentar em até um terço do PC a
61
cada 3 dias, conforme tolerado; biofeedback com EMG para os músculos posteriores da
coxa durante a marcha (e exercícios para quadríceps, caso a contração seja inadequada).
2½ semanas
ERP (pesos leves na estação Q & MPdC) para os quadríceps de 90 a 60º e para
os músculos posteriores da coxa dentro da amplitude disponível, exercícios de meio
agachamento, abdução e adução do quadril (resistência acima dos joelhos); continuar os
levantamentos da perna estendida sem preso; bicicleta estática quando a amplitude for
adequada. Caso consiga, executar os levantamentos da perna estendida, ambular com
sustentação do peso total com o brace de suporte travado na extensão; ambulação
intermitente com 10% do PC no padrão da marcha normal e com o suporte destravado;
equilíbrio sobre uma perna.
4 a 6 semanas
Deambulação com a marcha normal e o brace de suporte destravado: superfície
suave em nível durante 5 minutos, 2 ou 3 vezes por dia. Aumentar cada sessão em até 5
minutos nos dias alternados. Biofeedback com EMG para os músculos posteriores da
coxa nas sessões iniciais; continuar a ambulação com o suporte travado na extensão e a
AM, ERP e levantamentos da perna estendida, como mencionado acima. (Suporte
travado em 0º para dormir, até a semana 6.).
6 a 20 semanas
Deambular com sustentação do peso total com suporte para LCA (brace de
suporte para a ambulação até o mês 4), quando o conforto, o tamanho e o controle
permitirem (entre 6 e 10 semanas) (biofeedback com EMG para os músculos posteriores
da coxa nas sessões iniciais); AM; levantamentos da perna estendida sem peso; ERP
para o quadríceps de 90 a 60º apenas, amplitude total para os músculos posteriores da
coxa, agachamento, abdução e adução do quadril (acima do joelho); bicicleta estática;
62
exercícios funcionais: subir degraus (StrairMaster), aparelho de remada; natação, placa
deslizante.
5 a 7 meses
Incluir ERP: iniciar com ERP para quadríceps até a extensão total (transição
gradativa); iniciar corrida em linha reta com ½ velocidade, conforme tolerado, usando
suporte para o LCA ou suporte adaptado (caso AM, força e condição clínica do joelho
sejam satisfatórias).
7 a 8 meses
Iniciar progresso através dos programas de corrida gradativa, conforme tolerado
(½, ¾, velocidade total) em seguida, programas de agilidade (½, ¾, total) e, por fim, o
programa de saltos.
8 a 9 meses
Aumento gradativo nas atividades do esporte específico.
9 a 12 meses
Retorno aos esportes se todos os critérios tiverem sido preenchidos.
63
CONCLUSÃO
A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais
do corpo. Compõe-se de três articulações: entre o fêmur e a patela, ou articulação
patelofemoral; entre os côndilos femorais e o platô tibial, ou articulação tibiofemoral; e
a articulação tibiofibular.
A maior incidência de lesão de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas.
Quando se fala de reabilitação do joelho, é importante entender as bases do
tratamento e não apenas qual é o protocolo utilizado.
Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje
muitos protocolos considerados como acelerados, poderão ser aceitos futuramente.
A lesão do ligamento cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação
continuam sendo uma área de interesse aos clínicos e aos pesquisadores. Procedimentos
cirúrgicos foram refinados, e programas de reabilitação são constantemente avaliados e
atualizados para minimizar morbidade e permitir um retorno às atividades da vida diária
ou esportivas seguramente.
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ANEXOS
Ilustrações utilizadas durante a apresentação da monografia.
Ilustração 01: Anatomia do joelho.
Fonte: www.saudeperformance.com.br
73
Ilustração 02: Músculos do joelho
Fonte: www.clinicaecirurgiadojoelho.com.br Ilustração 03: Mecanismo de lesão do ligamento cruzado anterior. Fonte: www.ligamentoplastia.com
74
Ilustração 04: Artroscopia do joelho Fonte: www.ligamentoplastia.com
