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Reabilatação de Joelho (LCA)

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Recuperação pós cirurgia de joelho

Text of Reabilatação de Joelho (LCA)

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Curso de Fisioterapia

Camila Ribeiro Monteiro

PROTOCOLOS DE REABILITAO EM PS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Rio de Janeiro 2008.2

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CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

PROTOCOLOS DE REABILITAO EM PS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Othon Luiz Brum Almeida.

Rio de Janeiro 2008.2

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CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

PROTOCOLOS DE REABILITAO EM PS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Jorge Barbosa. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof. Ione Mozia. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof. Othon Luiz Brum Almeida. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

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A todos aqueles que estiveram ao meu lado, me incentivando com carinho, amor e amizade minha vida acadmica e profissional.

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AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Professor Othon Luiz Brum Almeida, pelos conselhos sempre teis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho e todos aqueles que fizeram parte do meu sucesso.

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A felicidade no uma estao de chegada, mas um modo de viajar. - M. Ruberck -

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RESUMO

A articulao do joelho a maior e a mais complexa das articulaes sinoviais do corpo. Nela est inserido o ligamento cruzado anterior. A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) uma das leses mais comuns que ocorrem no joelho de indivduos praticantes de atividade esportiva. O joelho suporta foras exercidas pelos movimentos corporais, estabiliza e promove amplitude de movimento. H pouca estabilidade intrnseca, em decorrncia da localizao articular. A reeducao proprioceptiva deve ser enfatizada no tratamento fisioteraputico buscando aumentar a qualidade e velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, estimulando sua sensibilidade e reao com respostas rpidas e precisas. Palavras-chave: Joelho, ligamento cruzado anterior, reabilitao, reeducao proprioceptiva.

OBJETIVO

Este trabalho teve como objetivo a pesquisa de protocolos de reabilitao aps leso do ligamento cruzado anterior.

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ABSTRACT The articulation of the knee is the largest of the most complex of the articulations sinoviais body's. Into it is inserted the anterior cruciate ligament. The anterior cruciate ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in patients who have sportive activity. The knee supports forces generated by bodily movements, stabilizes and promotes amplitude of movement. There is little intrinsic stability due to the articulate location. The proprioceptive reeducation must be to emphasize at the handling physical therapy fetching add to the quality and velocity of the responses from the apparatus neuromuscular, arousing your delicacy and reaction along quick answers and you needed. Key-words: reeducation. kenee, anterior cruciate ligament, reabhilitation, proprioceptive

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LISTA DE ILUSTRAES:

Figura 01 - Ligamento cruzado anterior.............................................................16 Figura 02 - Anatomia do joelho..........................................................................21 Figura 03 - Teste de gaveta anterior...................................................................30 Figura 04 - Exemplo de treino pliomtrico para os membros inferiores............44 Figura 05 - Tbua de equilbrio...........................................................................45 Figura 06 - Balancinho....................................................................................... 45 Figura 07 - Cama elstica....................................................................................46 Figura 08 - Legg press.........................................................................................46

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SUMRIO

INTRODUO ................................................................................................................. 10

CAPTULO 1 ANATOMIA DA ARTICULAO DO JOELHO............................... 11 1.1 Cpsula Articular ........................................................................................................ 11 1.1.1 Meniscos ..................................................................................................................... 13 1.1.2 Ligamentos ................................................................................................................. 16 1.2 Msculos ....................................................................................................................... 19 1.2.1 Ossos .......................................................................................................................... 20

CAPTULO 2 BIOMECNICA DA ARTICULAO DO JOELHO ....................... 22

CAPTULO 3 MECANISMO DA LESO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ....................................................................................................................... 27

CAPTULO 4 INDICAES CIRRGICAS................................................................ 32 4.1 Tipos de Cirurgia......................................................................................................... 33 4.1.1 Complicaes e queixas ps-cirrgicas ................................................................... 35

CAPTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO.............................................. 38 5.1 Protocolos de Reabilitao .......................................................................................... 48 5.1.1 Protocolo segundo Mello, 2008.................................................................................. 49 5.1.2 Protocolo segundo Jorge e Pacheco, 2008 ................................................................. 51 5.2 Protocolo segundo Palla e Perli, 2008 ........................................................................ 53 5.2.1 Protocolo segundo Kisner e Colby, 2005 ................................................................... 57 5.2.2 Protocolo segundo Canavan, 2001 ............................................................................. 60

CONCLUSO ................................................................................................................... 63

REFERNCIAS ................................................................................................................ 64

ANEXOS ............................................................................................................................ 72

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INTRODUO

O Joelho possui uma das articulaes mais complexas e tambm a maior do corpo, portanto suportada e estabilizada por msculos e ligamentos e freqentemente exposta a traumas severos. As estruturas que formam a articulao do joelho so o fmur, a tbia e a patela. Essas estruturas sseas formam duas articulaes distintas, que so a patelofemoral e a tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulaes no podem ser sempre consideradas separadamente, pois existe uma relao mecnica entre elas. A leso do ligamento cruzado anterior pode estar associada a leses dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotao de tronco em relao s extremidades inferiores. Em casos de leses meniscais associadas, a reparao do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se ento, que o ligamento cruzado anterior tambm seja tratado cirurgicamente para a estabilizao da articulao. O objetivo da cirurgia de reconstruo do LCA receber o limite normal de movimentao do joelho, voltar a estabilidade e a amplitude de movimento completa. Os programas de reabilitao ps-reconstruo do LCA tm sofrido inmeras modificaes ao longo dos anos. O sucesso de uma reconstruo do LCA extrapola o ato cirrgico, e depende tambm dos procedimentos utilizados na reabilitao psoperatria sendo, portanto, a fisioterapia uma continuao lgica do ato cirrgico. Existem vrios protocolos de tratamento propostos, o que importante observar a gravidade da leso, leses associadas, idade do paciente, nvel de atividade esportiva anterior a leso e disponibilidade do paciente para seguir um programa teraputico. importante respeitar a individualizao do paciente para que haja sucesso no tratamento fisioterpico, orientar o paciente aps a liberao para as atividades dirias e esportivas.

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CAPTULO 1 ANATOMIA DA ARTICULAO DO JOELHO

1.1 Cpsula Articular

A cpsula articular uma estrutura fibrosa que contorna a epfise distal do fmur e a epfise proximal da tbia mantendo-as em contato e formando as paredes no-sseas da articulao. Sua camada mais profunda recoberta pela membrana sinovial (KAPANDJI, 2000). Os ligamentos juntamente com a cpsula articular unem firmemente os ossos para formar a articulao e servem tambm para manter os ossos em oposio influenciando o arco de movimentao articular (GOULD, 1993). No h uma cpsula fibrosa independente contnua unindo a tbia e o fmur, h apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixao da cpsula no fmur deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendes fundidos do quadrceps. Sua fixao tbia mais completa, porm, deficiente apenas na regio da tuberosidade tibial, a qual d fixao ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras capsulares originam-se dos cndilos femorais acima das superfcies articulares e da linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo posterior da extremidade superior da tbia (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). A cpsula redundante anterior e posteriormente para permitir a flexo/extenso em virtude de uma disposio em X frouxa das fibras capsulares (colgenas). A cpsula posterior do joelho frouxa em flexo, mas fica tensa em extenso tornando-se um importante estabilizador da articulao (SAMBROOK e cols, 2003). A membrana sinovial um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina envolve toda a cavidade sinovial da articulao. A cartilagem hialina nutrida pelo lquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como propriedades principais viscosidade e lubrificao da articulao. A membrana

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sinovial participa da articulao em pelo menos trs aspectos fisiolgicos: prov um revestimento de baixa frico e produz o cido hialurnico, que o componente mucnio do lquido sinovial; transporta nutrientes necessrios para o interior do espao articular removendo as perdas metablicas atravs de seu sistema capilar linftico e tem um importante papel na manuteno da estabilidade articular (WEINSTEIN E BUCKWALTER, 2000). O liquido sinovial um ultrafiltrado do sangue, no qual adicionado o cido hialurnico que secretado pelos sinovicitos, conferindo viscosidade ao lquido atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003). Em condies normais, a quantidade de lquido sinovial escassa. Contudo, os movimentos de flexo/extenso asseguram a limpeza permanente das superfcies articulares pela sinvia, o que contribui para a boa nutrio da cartilagem e, principalmente, para a lubrificao das zonas de contato (KAPANDJI, 2000). O joelho suprido de sangue atravs de uma anastomose genicular em um plexo acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cpsula articular e as superfcies condilianas adjacente do fmur e tbia. Alm disso, a drenagem venosa da articulao do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artrias. O sistema linftico do joelho drena a linfa para os linfonodos poplteos inguinais. A estase venosa importante fator que contribui nas alteraes degenerativas do joelho

(PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). A articulao do joelho alm de possuir clulas nervosas junto aos vasos possui terminaes nervosas especializadas no peristeo, osso e tecido fibroso denso. As fibras nervosas no tecido fibroso denso tm a funo de percepo da dor, referncia vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulao de estiramentos e distores. Alm disso, os mecanoreceptores permitem a percepo da posio articular, tenso muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cpsula e tendes. Nos tendes controla a tenso muscular e nos ligamentos e cpsula protege a articulao de possveis leses (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000). O nervo femoral, obturador e o nervo citico, este com menor contribuio, suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cpsula, os ligamentos, os msculos e as bolsas. As sensaes primrias e de propriocepo e a capacidade de

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transportar a dor so realizados pelos terminais nervosos somticos mielinizados e no mielinizados (CAILLIET, 2000). O quadrceps, grupo muscular extensor do joelho, inervado

predominantemente pelo nervo femoral razes nervosas de L2, L3, L4, e os isquiotibiais principais extensores so inervados pelo nervo citico e seus ramos tibial e fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.93). A cartilagem articular no possui nenhum

suprimento nervoso direto (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

1.1.1 Meniscos

As principais estruturas intra-articulares so os meniscos medial e lateral e os ligamentos cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996). Os meniscos so estruturas constitudas por fibras colgenas, o medial em forma de C e o lateral em forma de O, esto dispostas longitudinalmente na periferia meniscal que se ancora na tbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se estendendo da zona livre do menisco at sua margem central (HEBERT, 2003). Os meniscos so compostos de clulas e matriz extracelular de colgeno, proteoglicanos, glicoprotenas e elastina. O colgeno em 90% do tipo I com menores quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu tero externo as clulas so do tipo fibroblstico, no seu tero interno condrcitas e no seu tero mdio so fibrocondrocticas (PLACZEK E BOYCE, 2004). Os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaado, bastante denso, com uma disperso de clulas fibrocticas maduras. Alm disso, apresentam suas fibras colgenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir tenso das cargas de peso (GOULD, 1993). Os meniscos lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior, os cornos anteriores so conectados por um ligamento transverso. A fixao dos meniscos ocorre atravs de seus cornos que se aderem tbia graas a inseres fibrosas, sua periferia se fixa em parte cpsula. Tambm se prendem pelas partes

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meniscos-patelares, pelos retinculos do tendo do quadrceps, pelo ligamento colateral tibial do joelho e pelos tendes do msculo poplteo, para o menisco lateral e pelo tendo do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992). As bordas externas dos meniscos so grossas, convexas e esto conectadas a tbia pelo ligamento coronrio, no entanto as bordas internas so como papel fino e permanecem livremente nas faces condilares da tbia. As faces superiores nos meniscos so cncavas para acomodarem os cndilos do fmur (BEHNKE, 2004). O suprimento vascular dos meniscos provm da periferia da cpsula articular, presumivelmente recebem sua nutrio a partir do lquido sinovial, mas tambm por difuso dos plexos vasculares, que esto presentes nos tecidos moles adjacentes nas inseres no osso ou cpsula fibrosa. A vascularizao dos meniscos dividida em trs reas. A rea vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguneo na parte capsular e no prprio menisco, a rea vermelha-branca possui suprimento perifrico e a parte central vascular e a rea branca-branca no apresenta suprimento vascular

(SCHWARTSMANN E COLS, 2003). O menisco medial firmemente inserido na cpsula articular, assim como o ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o msculo semimembranoso, sendo assim, est sujeito leso quando h um golpe lateral ao joelho (KISNER; COLBY,1998). Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de insero, esta configurao acaba resultando num maior grau de mobilidade para o menisco lateral em relao ao medial na movimentao do joelho (GOULD, 1993). Os meniscos tm como funo: Aumentar a congruncia entre as superfcies articulares do fmur e da tbia. Participar na sustentao de peso atravs da articulao. Atuar como amortecedor; ajudar na lubrificao e participar no mecanismo de trancamento. Os meniscos so responsveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva atravs do joelho. Em 90 de flexo do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos agentam aumenta para 85% (PLACZEK E BOYCE, 2004). Do mesmo modo que os meniscos acompanham o movimento do fmur em relao tbia, eles tambm sofrem considervel distoro durante seu movimento (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000).

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Da flexo para a extenso, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12 mm e 6 mm, respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformao do que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores esto mais prximos um do outro. Somente um elemento passivo est envolvido no movimento dos meniscos, os cndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extenso. Contudo, ativamente, na extenso do joelho, ambos so puxados para frente pelas fibras meniscopatelares, que so esticadas puxando o ligamento transverso para frente. Alm disso, durante a flexo, o menisco lateral tracionado posteriormente pela fixao do poplteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendo semimembranoso em forma de cpsula. Isso resulta em um deslocamento posterior durante a flexo (GOULD, 1993). A rotao externa da tbia acompanhada pela translao anterior do menisco lateral e pela translao posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004). Os movimentos do joelho podem ocasionar leses meniscais quando no seguem os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides, sendo surpreendidos em posio anormal e conseqentemente lesados. Um dos mecanismos de leso a extenso brusca do joelho, onde no h tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de forma que, quanto mais forte se estenda articulao mais o menisco ficar preso entre o cndilo e a glenide. Outro mecanismo de leso a distoro do joelho associando movimento de lateralidade externa e rotao externa da articulao, o que faz com que o menisco externo seja deslocado para o centro da articulao. A ruptura do ligamento cruzado anterior possibilita tambm a leso meniscal. O cndilo interno no fica forosamente retido na parte posterior e se desloca cisalhando o corno posterior do menisco interno, provocando uma desinsero capsular posterior, ou uma fissura horizontal (KAPANDJI, 2000). As rupturas do menisco medial so mais comuns que as do menisco lateral. As rupturas traumticas dos meniscos so freqentemente associadas com insulto ao joelho e podem ser isoladas ou associadas com leso ligamentar ou da superfcie articular. Esse tipo de ruptura ocorre nos indivduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas degenerativas refletem esforo cumulativo e correlacionam-se com a presena de condromalcea associada (BROWNER E COLS, 2000).

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1.1.2 Ligamentos

Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fmur e so revestidas por suas prprias bainhas sinoviais, separando-as da cpsula da articulao do joelho, conforme a figura 01. O termo cruzado descritivo, pois os ligamentos formam um padro entrelaado quando o joelho se move em seu arco de movimento (GOULD, 1993).

Figura 01: Imagem do ligamento cruzado anterior (detalhe em verde).

Fonte: www.vitorcaine.com/.../Cruzanterior.htm

Os ligamentos, assim como os tendes, so compostos quase exclusivamente de colgeno tipo I. Os ligamentos cruzados so compostos principalmente de fibras colgenas, com uma pequena proporo de fibras elsticas (10%), desse modo dando aos ligamentos uma alta resistncia trao. Os ligamentos cruzados possuem um suprimento sanguneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artria genicular mdia, com uma pequena contribuio da artria genicular nfero-lateral. Os vasos sanguneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

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O ligamento cruzado anterior composto por duas partes, uma banda nteromedial e uma parte pstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fmur posteriormente a superfcie medial do cndilo lateral, e a sua insero na tbia ocorrem ntero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a insero tibial mais firme do que a insero femoral por ocupar uma rea mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996). O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade intercondilar, originando na depresso anterior eminncia tibial mdia. Desde essa origem ele se dirige em uma direo superior, oblqua e posterior para se inserir no cndilo femoral lateral em um padro semicircular, dando-lhe uma configurao retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em duas estruturas funcionais, a banda ntero-medial que descrita como sendo tensa na posio flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993). O ligamento cruzado anterior responsvel por 85 a 87% da conteno total em flexo de 30 e 90. O ligamento cruzado posterior (LCP) composto por duas pores, uma anterolateral mais espessa, tensionada em flexo e, outra pstero-medial, menor e tensionada em extenso. Origina-se na face lateral do cndilo medial e insere-se em uma depresso posterior de superfcie articular da tbia. (SCHWARTSMANN; LECH; TELKEN, 2003). Existe uma diferena de inclinao entre o LCA e o LCP, com o joelho em extenso o LCA mais vertical enquanto que o LCP mais posterior. Com o joelho em flexo o LCP horizontalizado, e durante a extenso se endireita verticalmente, descrevendo um arco de crculo de mais de 60 com relao tbia, enquanto o LCA se endireita um pouco (KAPANDJI, 2000). Os ligamentos cruzados anterior e posterior tm como funo promover a estabilidade ntero-posterior da articulao do joelho. O ligamento cruzado anterior tem comportamento mecnico individualizado, de acordo com estudos j realizados, variaes de 35 a 159 Kgf para sua resistncia mxima trao. Alm disso, responsvel por 85% da estabilizao anterior do joelho. O ligamento cruzado anterior tem propriedade de resistncia tensil por volta de 2160 N a 30 de flexo, contudo, durante atividades de vida diria o ligamento raramente atinge esse nvel de tenso (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). O ligamento cruzado posterior

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tem como funo impedir a posteriorizao da tbia em relao ao fmur e desempenha funo importante no mecanismo desacelerador da articulao, sendo essa funo sinrgica ao quadrceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento responsvel por 95% da estabilizao posterior do joelho (HEBERT, 2003). O LCA fornece 86% de restrio ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da restrio ao desvio posterior da tbia sobre o fmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tbia para frente em 90 de flexo), enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de at 25 mm. Alm de serem importantes estabilizadores em direo antero-posterior, os ligamentos cruzados tambm fornecem estabilidade mdio-lateral. O LCP fornece 36% da resistncia a desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistncia a desvio medial (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). O ligamento cruzado anterior tem resistncia aproximada a do ligamento colateral tibial e tem metade da resistncia do LCP. A tenso no LCA menor com o joelho em 40 a 50 de flexo. A 90 de flexo com a tbia em rotao neutra, o LCA representa aproximadamente 85% de resistncia ao teste da gaveta anterior (CAMPBELL, 1996). Quando a flexo do joelho aumenta at 90 e depois at 120 o LCP se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extenso e hiperextenso todas as fibras do LCA esto tensas enquanto s as fibras psterosuperiores do LCP esto tensas. Portanto, o LCA est tenso em extenso e um dos freios da hiperextenso e o LCP est tenso em flexo. Durante a flexo, o LCA age dirigindo o cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o LCA responsvel pelo deslizamento do cndilo para frente. Contudo, durante a extenso, o LCP responsvel pelo deslizamento do cndilo para trs, associado ao seu rolamento para adiante. As principais estruturas de estabilizao esttica extra-articulares so os ligamentos colaterais e a cpsula (KAPANDJI, 2000). Em ambos os lados do joelho encontram-se os ligamentos colaterais. Fixado ao cndilo medial do fmur e a tbia encontra-se o ligamento colateral medial, que possui fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao cndilo lateral do fmur e na cabea da fbula encontra-se o ligamento colateral lateral, que protege a

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articulao de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere estabilidade exatamente em sentido oposto. Alm disso, os ligamentos colaterais encontram-se tencionados na extenso do joelho e relaxados na flexo do joelho (LIPPERT, 2003). Os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotao interna da perna e tensos na posio oposta (CALAIS-GERMAIN, 1992). As leses no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente em esportes de contato, em caso de foras laterais no joelho, levando a abertura medial da articulao do joelho e esforo das estruturas mediais. As leses do ligamento colateral lateral so raras (THOMPSON; FLOYD, 1997).

1.2 Msculos

O grupo muscular do quadrceps o principal extensor do joelho, auxiliado em cadeia cintica fechada pelos isquiotibiais e sleo. Os isquiotibiais so os flexores primrios do joelho, auxiliados pelo msculo gastrocnmio (KISNER; COLBY, 1998). Os msculos que passam pela articulao do joelho podem ser divididos nos que atravessam a articulao anterior e posteriormente. Os msculos anteriores so: o sartrio que atua na flexo de joelho e promove a rotao medial da perna; quadrceps femoral que composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermdio, que atuam na extenso do joelho e msculo articular do joelho que tem funo de puxar a cpsula durante a movimentao do joelho para evitar seu pinamento entre os ossos. Os msculos posteriores so: o bceps femoral que atua na flexo do joelho; semitendneo, semimembranceo, grcil e poplteo que promovem a flexo de joelho e a rotao medial da perna; tensor da fscia lata que atua na extenso do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao cndilo femoral lateral (10 a 15 de flexo), aps o trato passar para a posio posterior ao cndilo femoral lateral (alm de 10 a 15o) torna-se um flexor da articulao do joelho; gastrocnmio que atua na flexo de joelho e com o p apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante a flexo do joelho (BEHNKE, 2004).

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O quadrceps trs vezes mais potente que seu antagonista devido necessidade da sua interveno enrgica durante a flexo da perna apoiada ao solo. Alm disso, afirma que o vasto medial mais potente que o lateral para se opor tendncia que a patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao fato de ser um msculo biarticular tem sua eficcia como extensor do joelho dependente do posicionamento do quadril. O tensionamento dos squiotibiais pela flexo de quadril aumenta a sua eficcia como flexor do joelho, e que durante a extenso do quadril os isquiotibiais vo perdendo a sua eficcia, sendo auxiliados pelos msculos monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficcia independentemente da posio do quadril (KAPANDJI, 2000).

1.2.1 Ossos

O Joelho possui uma das articulaes mais complexas e tambm a maior do corpo, portanto suportada e estabilizada por msculos e ligamentos e freqentemente exposta a traumas severos (LIPPERT, 2003). As estruturas que formam a articulao do joelho so o fmur, a tbia e a patela. Essas estruturas sseas formam duas articulaes distintas, que so a femoropatelar e a tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulaes no podem ser sempre consideradas separadamente, pois existe uma relao mecnica entre elas (GOLD, 1993). O fmur o osso mais longo do corpo classificado como osso longo, apresentando, portanto, duas epfises, proximal e distal e um corpo ou difise (DNGELO e FATINI, 1988). A tbia o osso interno e maior da perna, possui um corpo e duas extremidades (HAMILTON 1982); est situada no lado medial da perna e o segundo mais longo osso do esqueleto. Expande-se proximamente, onde entra na articulao do joelho, e de novo aumenta, mas numa extenso menor, na sua extremidade distal (GOSS, 1977), essas expanses proximais so os cndilos medial e lateral da tbia (tuberosidade interna

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e externa), a superfcie superior de cada cndilo lisa e se articula com o cndilo correspondente do fmur e com uma fibrocartilagem, o menisco (HAMILTON, 1982). A patela um osso triangular que se interpe s fibras tendneas de insero inferior do msculo quadrceps, um osso sesamide, achatado e de contorno quase triangular visto como osso sesamide por desenvolver-se em um tendo, apresentar em seu centro de ossificao uma delimitao nodular ou trabeculada, compor-se principalmente de tecido esponjoso denso. Serve para proteger a frente da articulao e aumenta a alavanca do quadrceps femoral, fazendo-o agir em um ngulo maior (GOSS, 1977). Abaixo segue a figura 02 com a anatomia do joelho.

Figura 02: Anatomia do joelho.

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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CAPTULO 2 BIOMECNICA DA ARTICULAO DO JOELHO

A articulao do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o p no espao. Atua no suporte de carga quando o indivduo est em p juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER; COLBY, 1998). Em decorrncia de sua estrutura anatmica, o joelho uma das articulaes mais freqentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposio a foras externas e pelas demandas funcionais a que est sujeito. Alm disso, considerada uma articulao gnglima, porm mais complexa porque alm dos movimentos de flexo e extenso possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996). A articulao do joelho envolve trs ossos, o fmur, a tbia e a patela, onde os cndilos femorais se articulam com os da tbia e a face patelar recebe a patela quando membro est fletido (DANGELO; FATTINI, 2000). O joelho possui um grau de liberdade, a flexo/extenso que aproxima ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessrio, apresentando uma rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s ocorre quando a articulao est fletida. Quando o joelho est em extenso mxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnervel a fraturas e rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexo adquire grande mobilidade, o que importante na corrida e na orientao do p em relao s irregularidades do solo. Nesta posio torna-se mais suscetvel s leses ligamentares e meniscais. A amplitude de movimento do joelho tem relao direta com a posio do quadril. Na extenso ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posio de 0, e a eficcia do msculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extenso do quadril. Por outro lado, a flexo ativa atinge 140 com o quadril flexionado e apenas 120 com o quadril estendido, devido diminuio da elasticidade dos isquiotibiais (KAPANDJI, 2000). O joelho faz parte de uma cadeia cintica que apresenta relao direta com movimentos e foras que ocorrem no p, tornozelo e perna. Essas foras passam pelo joelho e so transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As foras anormais que no pode

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ser distribudas so absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulao se torne suscetvel s leses resultantes dessa absoro (PRENTICE, 2002). A articulao do joelho satisfaz os requisitos de uma articulao de sustentao de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade em extenso. Geralmente, estabilidade e mobilidade so funes incompatveis de uma articulao, com a maioria das articulaes uma se sacrificando em favor da outra. Entretanto, no joelho ambas as funes so executadas pela interao de ligamentos, msculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfcies articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfcies articulares que essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e luxaes (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000). A superfcie distal do fmur formada pelos cndilos femorais que tem forma convexa e so achatados anteriormente para aumentar a superfcie de contato e a transmisso de peso. A superfcie articular do cndilo medial mais comprida que a lateral, porm, a lateral mais larga. Alm disso, o sulco anterior entre os cndilos tem como funo acomodar a patela (CAMPBELL, 1996). A patela um osso sesamide de forma triangular que submetido a foras de trao enormes, somente dois teros da sua rea articulam-se, o restante correspondem a reas de inseres musculares. Sua superfcie articular possui at sete facetas, portanto multifacetada, devido a sua excurso em vrios ngulos em relao ao fmur, que ocorre mais por arrasto do que por congruncia articular. (HEBERT, 2003). A patela um osso pequeno localizado dentro do tendo do quadrceps, apresentando sua face posterior articulada a trclea femoral. A patela apresenta duas facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da trclea femoral, sendo fixada aos cndilos femorais e tibiais atravs do retinculo lateral e mediais do tendo do quadrceps, e ligando o quadrceps tbia atravs do ligamento patelar localizado em sua poro infra-patelar (CALAIS-GERMAIN, 1992). Durante a flexo do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha intercondiliar, com a extenso ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrio do movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulao (KISNER; COLBY, 1998).

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Nos primeiros 20 de flexo de joelho no h contato entre a patela e o fmur, ento o tero distal da patela faz contato entre 20 e 30. Aos 45 o tero mdio da patela entra em contato com o fmur e em 90 a poro proximal da patela faz contato. Finalmente em flexo completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK; BOYCE, 2004). A articulao femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as foras transmitidas atravs dela. Devido ao aumento da flexo, o brao de alavanca extensor alongado em virtude de o eixo de rotao da articulao do joelho mover-se posteriormente, na faixa de 30 a 70 de flexo. Dentro desta faixa de 30 a 70, a patela isoladamente responsvel por transmitir a fora do quadrceps ao fmur (PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000). A estabilidade patelar dinmica promovida pela tenso do vasto medial com nfase localizada sobre as fibras oblquas desse msculo. Alm disso, esse msculo confere um grau de estabilidade esttica atravs de sua insero e atua com outras estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um grau de estabilidade esttica. Sendo assim, a funo da articulao femoropatelar est ligada ao movimento da articulao tibiofemoral e a funo total do joelho inclui relao dinmica entre todos os componentes funcionais. Os msculos e as estruturas ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulao tibiofemoral. A articulao tibiofemoral apresenta-se como uma dobradia que roda, desliza e rola. Aes essas que so necessrias para seu funcionamento normal. Com um movimento espiral a tbia rotaciona sobre o cndilo medial do fmur durante a flexo e extenso, onde a tbia se apresenta como um eixo que permite essa rotao a qual necessria, pois, permite desgaste normal das superfcies articulares (GOULD, 1993). Os cndilos so cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir s foras extremas localizada sobre as superfcies articulares durante a descarga de peso. Os cndilos femorais so convexos em sua articulao com a tbia e possuem um raio decrescente da curvatura de frente para trs, mudana que responsvel pelo desvio do eixo de movimento para flexo e extenso em uma direo posterior e superior durante a flexo. Na extenso, o eixo segue o mesmo trajeto, porm no sentido inverso (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).

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A superfcie articular do cndilo medial mais longa que a superfcie articular lateral, e a superfcie articular tibial medial maior que a superfcie tibial lateral. Essa assimetria entre os compartimentos da articulao tibiofemoral um fator que atua no mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a rotao automtica que ocorre no joelho durante os 30 finais de sua extenso. O alinhamento do joelho e a absoro da carga axial so realizados pelo sistema sseo. O tero distal do fmur para alinhar a cabea femoral com o centro da articulao do joelho forma um ngulo em valgo e o tero proximal da tbia apresenta uma angulao em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compresso axial. Alm disso, a articulao femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuao de varo da tbia ou valgo do fmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fmur quanto a tbia, prximo ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com funo de absoro e distribuio de carga. (HEBERT, 2003). A articulao apresenta dois eixos: o primeiro o eixo fisiolgico (anatmico) que apresenta um ngulo obtuso de 170 a 175 em relao ao prolongamento do eixo da perna, e o segundo o eixo mecnico, que representa uma reta alinhada no centro das articulaes do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porm, na coxa o eixo mecnico forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur que apresenta uma angulao de 9 em relao ao eixo horizontal. (KAPANDJI, 2000). A articulao do joelho permite a flexo e extenso no plano sagital com valor normal de 0 a 140 e algum grau de rotao interna e externa quando a articulao est flexionada, no sendo permitida qualquer rotao quando a articulao est em extenso completa. Assim, as estruturas que no permitem essa rotao so a configurao ssea, a tenso dos ligamentos de sustentao e os meniscos. Porm, ao ser iniciada a flexo, a cpsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo movimentos rotatrios que progridem crescentemente, medida que a flexo evolui de 0 a 90. A rotao varia de 5 a 25, sendo que a rotao interna sempre maior que a externa (CAMPBELL, 1996). O movimento complexo de flexo-extenso uma combinao de oscilao e deslizamento. O movimento oscilatrio ocorre nos primeiros 20 de flexo e aps o movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatrio nos primeiros 20 atende melhor as exigncias de estabilidade do joelho na posio

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relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, medida que a articulao se desdobra, permite maior movimento para a rotao. Durante atividade em cadeia cintica aberta, a tbia rodar lateralmente sobre o fmur que se encontra relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cintica fechada o fmur rodar medialmente sobre a tbia relativamente fixa (ANDREWS, HARRELSON E WILK, 2000).

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CAPTULO 3 MECANISMO DA LESO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

A leso do ligamento cruzado anterior pode estar associada a leses dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotao de tronco em relao s extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001). H uma incidncia de 1 para 3.000 indivduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e que ocorrem principalmente em indivduos do sexo masculino, sendo a maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado ruptura de LCA est entre 15 e 25 anos de idade, porm essa leso tambm tem sido vista em indivduos ativos com at 50 anos (MAXEY E MAGNUSSON, 2003). A leso ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho atingido por um corpo externo, ou indireto, quando foras originadas distncia da articulao so a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais freqente deles o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao p de apoio, determinando uma rotao externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forado, sob carga do peso do corpo determina a leso. A hiperextenso do joelho sem apoio, chamado chute no ar, determina a leso isolada do LCA, esse outro mecanismo relativamente freqente (HEBERT, 2003). A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma leso completa ou incompleta, aguda ou crnica e isolada ou associada a leses de outros ligamentos e leso meniscal (BROWNER E COLS, 2000). Em uma fora de hiper-extenso, o primeiro a parar o recurvato o ligamento cruzado anterior. Assim, quando o joelho estendido, a rea intercondilar entra em contato com o LCA em sua substncia mdia, rompendo o ligamento isoladamente. O LCA est sujeito a grandes tores rotacionais internas auxiliados pelo tero mdio lateral da cpsula no controle da rotao interna e do esforo em varo. Durante a manobra de troca de direo a hiper-extenso do joelho potencializa o risco de leso de LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que

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movimentada; na perna de apoio, o joelho flexionado, o fmur roda internamente e a tbia, externamente. O esforo em valgo aplicado atravs do lado medial da articulao do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a fora em valgo. O tero mdio e posterior fornece a primeira resistncia contra a rotao. Se a fora continuar, o menisco medial pode ser rompido devido tenso atravs do ligamento meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser comprimido e lesionado. O prosseguimento da fora lesiona o LCA; se mais fora ainda for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK E BOYCE, 2004). A insuficincia do ligamento cruzado anterior impe sobrecargas aos meniscos intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenes secundrias e piorando a incapacidade funcional. Alm disso, em casos de leses meniscais associadas, a reparao do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se ento, que o ligamento cruzado anterior tambm seja tratado cirurgicamente para a estabilizao da articulao (BROWNER E cols, 2000). A leso meniscal encontrada em 20 a 40% das leses agudas de LCA e em at 80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003). Durante a reconstruo cirrgica do LCA foram encontradas leses do menisco mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos 9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada leso isolado do LCA (GALI e cols, 2002). De acordo o Comit sobre Aspectos Clnicos dos Esportes da American Medical Association de 1968, as entorses dos ligamentos so classificadas em trs graus de gravidade:

Entorse de grau I - Definido como a lacerao de um nmero mnimo de fibras do ligamento, associada a uma dor localizada, porm sem instabilidade. Entorse de grau II - a rotura do menor nmero de fibras ligamentares com maior perda da funo e maior reao articular, com uma instabilidade leve a moderada. Entorse de grau III - a rotura completa do ligamento, resultando em considervel instabilidade (CAMPBELL, 1996).

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Strobel e Stedtfeld (2000) descrevem a classificao das instabilidades do joelho da seguinte forma:

I.

Instabilidades retas em um plano (diretas): Medial Lateral Posterior Anterior;

II.

Instabilidades rotatrias, instabilidades complexas: ntero-medial ntero-lateral Pstero-lateral Pstero-medial;

III.

Instabilidade ligamentar rotacional combinada ( a mais comum delas, e o LCP est sempre intacto, o que garante o carter rotacional): nterolateral-pstero-lateral Antero-lateral-ntero-medial Antero-medialpstero-medial.

O portador de leso do LCA relata principalmente, toro do corpo sobre o joelho com o p apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos casos e sugestivo de leso. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h, traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotncia funcional segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80% dos casos ou mais leso do LCA, porm necessrio lembrar que 30% das leses agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando (HEBERT, 2003). Aps o trauma, a articulao assume uma posio de mnima sobrecarga, geralmente em torno de 25 de flexo, assim, se for testado antes do derrame articular o paciente sente dor quando o ligamento tencionado. Se ocorrer ruptura completa, a instabilidade detectada (KISNER E COLBY, 1998). Uma lacerao do LCA pode gerar uma dor que descrita como ocorrendo por baixo da patela ou dentro do joelho; quando associado leso meniscal o paciente vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001). Quanto maior o tempo decorrido da leso do ligamento cruzado anterior at a cirurgia, maior a probabilidade de novas entorses com leses meniscais, o que influencia negativamente nos resultados ps-cirrgico (CARVALHO E cols, 2004). O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma tensa efuso. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela

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uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando h a ruptura do ligamento cruzado anterior o grau de movimento anterior da tbia em relao ao fmur maior com relao ao membro contralateral, e a sensao de trmino do movimento suave ou esponjosa, no apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto (GOULD, 1993). O teste de gaveta anterior indica a instabilidade anterior do joelho, conforme mostra a figura 03.

Figura 03: Teste de gaveta anterior.

Fonte: KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2000, v. 2.

Freqentemente constatada a diminuio da intensidade dos sinais de frouxido em pacientes com leso de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior negativo, devido presena do menisco medial, que mesmo lesado estar estabilizando

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a articulao. As queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA so: falseio, incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforos (HEBERT, 2003). Dois grupos de indivduos com leso de LCA podem ser identificados de acordo com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clnicos como edema, dor e falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida diria. Para os indivduos desse grupo freqentemente recomendada a reconstruo cirrgica do LCA. Por outro lado, h o grupo que tem a leso do LCA, mas no refere sintomas clnicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a articulao sem nenhum dficit funcional aparente, sendo considerados adaptados leso (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). Atravs de estudos que indivduos com leso de LCA e indivduos com 3 e 5 semanas de ps-operatrio de reconstruo caminham com padro flexor durante a fase de apoio nas articulaes do joelho e quadril. Com cinco semanas ps-cirrgico, foi evidente o retorno as angulaes prximas as observadas para o grupo controle. Aps seis meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados em indivduos sem leso de LCA. Durante a marcha 75% dos indivduos com leso do LCA usa torque interno na articulao do joelho predominantemente em flexo, evitando contrair o quadrceps quando o joelho se encontra prximo a extenso total, durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a trao anterior da tbia. Os outros 25% restantes dos indivduos utilizaram o mesmo padro de torque identificado nos indivduos normais (TTOLA, 1997). Pacientes com diferentes tempos de leso do ligamento apresentam caractersticas diferentes na avaliao da distribuio de peso consciente entre os membros inferiores aps a cirurgia de reconstruo ligamentar. Isso ocorre devido a ausncia de receptores sensoriais na regio do LCA que faz com que ocorram vrios distrbios incluindo, alm disso, distrbios posturais (SOARES E COLS, 2003). Os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais tenso e os de Paccini s alteraes de presso. A perda da propriocepo aps a ruptura de LCA no ocorre apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas tambm por perda dos receptores musculares devido a atrofia (COHEM E ABDALLA, 2002).

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CAPTULO 4 INDICAES CIRRGICAS

Apesar dos avanos no estudo da anatomia e biomecnica do joelho, quando se depara com uma leso de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada relativa ao tratamento determinar se a indicao teraputica clnica ou cirrgica. A deciso sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder previamente quais os pacientes so dependentes do LCA. A indicao cirrgica na presena de sinais clnicos de instabilidade feita no sentido de evitar as manifestaes secundrias deficincia do LCA, como as leses meniscais e os processos degenerativos articulares (CAMANHO, 2003). A interveno cirrgica indicada quando a instabilidade causa incapacidade e limitaes funcionais ou pode eventualmente levar deteriorao das superfcies articulares. As indicaes cirrgicas incluem: a) Ruptura aguda grave ou insuficincia crnica do LCA levando translao anterior anormal da tbia sobre o fmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O teste de mudana de piv tambm anormal. Um dficit de LCA est geralmente associado com leso de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial, resultando em instabilidade rotatria da articulao. b) Rupturas parciais que resultem em limitao de atividades funcionais em indivduos ativos. c) Manejo conservador (no operatrio) falho de uma lacerao do LCA (KISNER, 1998).

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4.1 TIPOS DE CIRURGIA

O objetivo da cirurgia de reconstruo do LCA receber o limite normal de movimentao do joelho. A interveno cirrgica pode ser feita de quatro maneiras: atravs da reparao primria, reconstruo extra articular, reconstruo intra-articular ou a combinao de reconstruo extra articular com intra-articular. Atualmente, a maioria dos cirurgies ortopdicos usa reconstrues com enxerto autgeno intraarticular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatmico. Dentro das tcnicas intraarticulares, os possveis substitutos do LCA so: tero mdio do tendo patelar; tendes flexores; fscia lata; ligamentos sintticos e tecido homlogo conservado (INSALL, 1984). Normalmente indivduos indicados para reconstrues cirrgicas do LCA apresentam sintomas clnicos como edema, dor e falseio durante os movimentos dos joelhos e dificuldades em realizar as atividades de vida diria (AVD). Acredita-se que a carncia de informaes proprioceptivas aps a leso do LCA provoque uma inibio reflexa do quadrceps, desenvolvendo uma hipotonia desta musculatura. De acordo com a gravidade e com o tipo de leso, os tratamentos cirrgicos que podemos ver so de reparao (atravs de sutura das pontas), de reinsero (ao nvel proximal ou distal do ligamento) e de substituio (atravs de uma plastia procedente do tendo do semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco) (CARRIL, 2001). Existem dois tipos de reconstruo ligamentar: as intra-articulares e as extraarticulares As primeiras so aquelas que introduzem na articulao elementos artificiais como implantes sintticos e ou autgenos, com a finalidade de substituir os ligamentos cruzados anatomicamente. As extra-articulares so aquelas que exerceriam funes de um ligamento cruzado anterior, reforando a estabilizao do joelho. Para o tratamento da leso do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente, profisso, sua atividade fsica, idade e suas pretenses fsicas, pois a indicao do tratamento individualizada e tem muitas variveis. (HEBERT et al., 2003). As mudanas no procedimento cirrgico tm sido poucas. Contudo, so dignas de nota trs modificaes especficas: (1) descontinuao do procedimento extra-

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articular para reconstrues crnicas, (2) incluso da plstica da inciso como parte do procedimento de rotina, e (3) maior nfase no posicionamento preciso do enxerto, ou seja, aplicao do tnel. Nos ltimos anos, os avanos no que se refere reconstruo do ligamento cruzado anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos artificiais, aprimoramento da tcnica do tero mdio do tendo patelar e desenvolvimento da tcnica de inciso nica, buscando reduzir ainda mais a morbidade da reconstruo do ligamento cruzado anterior (TRIA 2002). O consenso atual defende a utilizao do tero mdio do tendo patelar, fixo com parafusos de interferncia. O tendo patelar como substituto apresenta uma vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistncia suficiente ao estiramento e o substituto biolgico mais forte proposto at o momento (BONFIM; PACCOLA, 2000). As vantagens da utilizao do tero mdio do tendo patelar na reconstruo do LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixao inicial e forte consolidao ossoosso, permitindo uma reabilitao precoce e agressiva (COHEM E ABDALLA, 2002). O enxerto de tero mdio do tendo patelar apresenta fora de tenso comparvel ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme o mesmo autor, o parafuso de interferncia o mtodo de fixao mais forte para enxertos de osso-patela-tendo-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003). A reconstruo intra-articular tem sido usada com maior freqncia para leses do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto autgeno, um aloenxerto ou um enxerto sinttico. Tem sido mostrado que o tendo patelar tem fora tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e o material de enxerto de uso mais comum para reconstruo intra-articular. Outros substitutos no to fortes quanto o tendo patelar so uma poro da banda IT ou tendo do semitendneo ou grcil. Um aloenxerto ou enxerto sinttico ser utilizado quando um enxerto autgeno falhar em uma reconstruo prvia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto incluem risco de transmisso de doena, diminuio da fora do enxerto secundria a procedimentos de esterilizao do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de enxerto devido limitao de recursos. Os avanos contnuos na fixao dos enxertos, a melhora e o refinamento das tcnicas artroscpicas quase eliminaram a necessidade de

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longos perodos de imobilizao do joelho operado e de apoio de peso protegido durante a deambulao (KISNER, 2005). Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos so os biolgicos. Os enxertos homlogos, muito utilizados nos Estados Unidos da Amrica tm sua indicao nos casos de leses ligamentares mltiplas, em pacientes com baixa demanda fsica e, principalmente nas cirurgias de reviso devido baixa morbidade do stio doador e facilidade do uso em incises pequenas e com grande quantidade de osso disponvel. Os enxertos mais comuns para seu uso so o tendo patelar e o tendo calcneo. Devido ao risco da transmisso de doenas, exigem uma preparao adequada. Atualmente, aps sua remoo estril, o enxerto conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiao. Estudos em animais tm demonstrado que possuem menos taxa de incorporao, quando comparados aos enxertos autgenos. So preocupaes constantes a diminuio de sua resistncia durante o processo de esterilizao e o risco de reao inflamatria (GOULD, 1993).

4.1.1 COMPLICAES E QUEIXAS PS-CIRRGICAS

As complicaes mais recentes da cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior so: o dficit de quadrceps, dficit de extenso e dor anterior do joelho mais comum em enxertos do tendo patelar (GUIMARES, 2004). A dor anterior no joelho ps-reconstruo do ligamento cruzado anterior com a utilizao do tendo patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agresso nessa regio, pela atrofia do quadrceps, possibilidade de fibrose e conseqente encurtamento do tendo, aumentando assim a presso na articulao patelofemoral (BALSINI e cols, 2000). Como resultado de um estudo realizado por Janurio e Barros (2003), foi constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos cirurgia de reconstruo de LCA, com tempo ps-operatrio entre 5 e 30 meses, foram: dor no cndilo medial do fmur, dor em todo a regio medial e plo inferior da patela, dor nas

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interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexo. Neste mesmo estudo tambm foram observadas complicaes ps-operatrias, entre elas, ruptura do enxerto, falseio, tendinite infra-patelar, edema e dficit de propriocepo.A seleo do enxerto, em relao a possveis complicaes, envolve fatores como suas propriedades biomecnicas, resposta cicatrizao, morbidade da rea doadora, resistncia de sua fixao inicial e incorporao biolgica. A experincia do cirurgio e fatores como o grau de deslocamento do piv, leses ligamentares associadas e prtica esportiva com saltos ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto como a autgena, homologa e sinttica. A ltima, muito utilizada na dcada de 80, envolvia o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo mostraram alta taxa de complicaes devido a falha do material, sinovite e ostelise. Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos so os biolgicos. Os enxertos homlogos, muito utilizados nos Estados Unidos da Amrica tm sua indicao nos casos de leses ligamentares mltiplas, em pacientes com baixa demanda fsica e, principalmente nas cirurgias de reviso devido baixa morbidade do stio doador e facilidade do uso em incises pequenas e com grande quantidade de osso disponvel. Os enxertos mais comuns para seu uso so o tendo patelar e o tendo calcneo. Devido ao risco da transmisso de doenas, exigem uma preparao adequada. Atualmente, aps sua remoo estril, o enxerto conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiao. Estudos em animais tm demonstrado que possuem menos taxa de incorporao, quando comparados aos enxertos autgenos. So preocupaes constantes a diminuio de sua resistncia durante o processo de esterilizao e o risco de reao inflamatria

(LEONARDI, 2008,). No ps-operatrio inicial a fixao do enxerto o elo mais fraco de todo o sistema. Atletas com leso prvia de LCA tm risco maior de nova leso, no joelho operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidncia no joelho operado nos primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002). As causas da falha da reconstruo devem ser corretamente identificadas para que a abordagem teraputica seja correta. A falha da reconstruo do ligamento cruzado anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diria ou na prtica esportiva. As falhas podem ser classificadas como falhas de tcnica cirrgica, falhas biolgicas, falhas traumticas, tneis mal posicionados, ostelise e a falha do implante (MELLO, 2003).

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A complicao mais comum na reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA) a perda da extenso que com freqncia pior para o paciente do que sua instabilidade pr-operatria. Tem sido identificados muitos fatores etiolgicos de preveno cirrgicos e no cirrgicos. So todos fatores crticos: localizao acurada do tnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vrios estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com nfase para a hiperextenso no ps-operatrio imediato e evitar a imobilizao em flexo reduz a incidncia da perda de extenso. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da reconstruo aguda versus crnica do LCA sugerem que a reconstruo aguda tem um maior ndice de perda de reduo. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas tcnicas tm refutado esta concluso. possvel que o momento para a reconstruo aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos resultados de vrios estudos biomecnicos em joelhos de cadveres, a reconstruo do LCA pode ser realizada com o joelho em extenso completa durante a colocao do enxerto com excelentes resultados e um ndice muito baixo de perda de extenso sem reabilitao acelerada. prefervel usar o termo descritivo como perda de extenso aos termos dbios como contratura em flexo ou artrofibrose (PETSCHE, 2008). Variaes anatmicas de paciente para paciente, assim como as diferenas de habilidade e treinamento entre cirurgies, constituem-se em importantes fatores de aumento percentual das complicaes ps-operatrias dessas reconstrues intraarticulares. Atualmente, to importante dominar essas tcnicas de reconstruo quanto saber como lidar com as complicaes ps-cirrgicas que chegarem aos servios mdicos. Estes pacientes geralmente j se submeteram a mais de um procedimento cirrgico, sentem-se pior do que antes da cirurgia e so muito sensveis a tudo que lhes dito. Outras complicaes mais freqentes so as seqelas de infeces e os bloqueios de flexo-extenso. As primeiras, como geralmente apresentam grande destruio cartilaginosa, dificilmente se consegue melhor-las a ponto de o paciente ser reconduzidos a um retorno das atividades fsicas prvias. Por outro lado, o bloqueio da flexo-extenso pode ser significativamente melhorado atravs da videoartroscopia, principalmente o bloqueio da extenso, que um problema mais incapacitante para o paciente do que o bloqueio da flexo (GOMES, 1997).

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CAPTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

A reabilitao ps-operatria comea na sala de cirurgia aps a colocao do enxerto para garantir ADM completa e para prevenir excesso de tenso. Uma meia antiemblitica colocada na perna do LCA reconstrudo junto com um Cryo/Cuff. O joelho do LCA reconstrudo ento colocado numa mquina de movimentos passivos contnuos (CPM) para elevar a perna acima do corao, j que a chave para cicatrizao da leso precoce eliminando o edema do joelho e hemartrose. A mquina de CPM utilizada para flexo lenta e assistida para 125. A flexo inicial deve ser de aproximadamente 110-120, e o paciente deve usar o mtodo do yardstick para avaliar o progresso durante os dias subseqentes. Exerccios de hiperextenso incluem elevao do calcanhar exerccios de alongamento com a toalha. Exerccios de elevao do calcanhar envolvem colocar o calcanhar numa toalha enrolada e ento colocando um peso de 2.5 libras distalmente inciso por um perodo de 10 min. Aps as elevaes do calcanhar o paciente executa trs a cinco thunks dos joelhos, na qual ele ou ela flete o joelho a uma altura de varias polegadas e ento o relaxa, permitindo que ele caia em hiperextenso. Para completar os exerccios de extenso, cinco a dez alongamentos com a toalha so realizados em combinao com elevaes do calcanhar ativa para demonstrar controle do quadrceps. (J. ORTHOP SCI, 2006). Os programas de reabilitao ps-reconstruo do LCA tm sofrido inmeras modificaes ao longo dos anos. Estudos recentes preconizam desde abordagens conservadoras, onde o movimento inicialmente protegido, at programas mais agressivos, onde a marcha e os exerccios de cadeia cintica fechada so institudos imediatamente aps a cirurgia. O desenvolvimento e difuso de tcnicas cirrgicas mais eficientes com a utilizao de enxertos mais resistentes, identificao mais precisa dos pontos de isometria e os atuais mtodos de fixao disponveis, tm possibilitado uma reabilitao mais rpida e segura. No entanto, sabemos que o programa de reabilitao ideal permanece controverso (FONSECA, 1992). As metas da reabilitao iro depender basicamente das necessidades de cada paciente que sero ditadas pelo grau da leso ou pelos objetivos e expectativas deste

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individuo quanto a sua atividade futura. Com relao aos protocolos de tratamento, importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de evoluo dos mesmos depender de cada paciente. Assim, um paciente com evoluo mais rpida poder ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, claro o processo de ligamentizao do enxerto e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo, sinais de falha do enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve ter sua evoluo no tratamento realizado de forma mais lenta (BONFIM, 2000) O sucesso de uma reconstruo do LCA extrapola o ato cirrgico, e depende tambm dos procedimentos utilizados na reabilitao ps-operatria sendo, portanto, a fisioterapia uma continuao lgica do ato cirrgico. Em termos de tratamento fisioteraputico, o processo inflamatrio controlado com gelo, realiza-se enfaixamento compressivo, elevao do membro e estimulao neural eltrica transcutnea. Inicialmente devero ser utilizadas muletas para que no haja sustentao de peso excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evoluo da ADM e no recrutamento do quadrceps. A mobilizao precoce (podendo ser iniciada logo que a dor permitir) essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a cartilagem e dar incio a um estresse controlado, o qual ajudar a alinhar as fibras colgenas, proporcionando uma cicatriz flexvel e resistente, capaz de promover o retorno do movimento anormal. O alongamento ajudar a reduzir a incidncia de dor, permitindo maior facilidade no recrutamento do quadrceps. A reabilitao progredir com fortalecimento do quadrceps e squiotibiais (LIMA E GUIMARES, 1999).

- Eletroterapia

As duas formas mais reconhecidas de eletroterapia so a estimulao eltrica nervosa trans-cutnea (TENS) e a eletroestimulao neuromuscular (EENM). O uso da TENS altera a sensao dolorosa pela sobrecarga na estimulao dos nervos sensitivos. A EENM utiliza a corrente eltrica para estimular a contrao muscular. O alvio da dor pela TENS ocorre atravs de dois mecanismos em relao freqncia. A corrente de

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alta frequncia diminui a conscincia do estmulo doloroso pela inundao de diferentes caminhos sensoriais pela corrente eltrica bloqueando a propagao dos impulsos dolorosos. A corrente de baixa frequncia provavelmente estimula a liberao de opiceos endgenos, levando a uma real diminuio da percepo dolorosa. A efetividade da TENS difcil de ser avaliada, pois a dor uma queixa subjetiva e a percepo do alvio da dor varia independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do uso da TENS mostraram menor necessidade no uso de narcticos no ps-operatrio para alvio da dor. A utilizao da TENS nas leses do joelho indicada para alvio de dores agudas ou crnicas que dificultem a progresso do programa de reabilitao. A EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a fora de msculos normais para melhorar o condicionamento atltico, porm os benefcios reais ainda no foram demonstrados. A EENM efetiva em msculos anormais ou imobilizados. Estes benefcios tendem a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na reeducao neuromuscular que ocorre logo aps a leso. As indicaes para o uso da EENM aps leso ou cirurgia do joelho so limitadas s fases iniciais de reabilitao (FUCHS, 2001).

- Crioterapia

A crioterapia a aplicao teraputica de qualquer substncia ao corpo que resulta em remoo do calor corporal, diminuindo assim, a temperatura dos tecidos. Por ser um recurso de baixo custo, de fcil acesso e por apresentar efeitos quase sempre benficos, utilizado tambm pela medicina popular. A dor pode ser aliviada aps terapia com frio, embora no seja bem elucidado seu mecanismo de ao. Algumas teorias tentam explicar esse efeito de analgesia proporcionada pelo gelo baseados nos efeitos fisiolgicos obtidos com as aplicaes de frio como vasoconstrio local; metabolismo local diminudo (baixando demanda de O2); reduo do metabolismo articular e da atividade enzimtica; diminuio da velocidade de conduo nervosa; aumento do limiar de dor; liberao de endorfinas; diminuio da atividade dos fusos musculares; aumento da viscosidade muscular; diminuio de fora muscular. Como na

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prtica clnica, a crioterapia um recurso bastante empregado no tratamento e alvio da dor e da inflamao, apresentando uma melhora significante do quadro clnico (ARAGO e cols, 2008). Na fisioterapia traumato-ortopdica e desportiva, comum a associao de modalidades teraputicas para otimizar os resultados do tratamento. Um exemplo a realizao de exerccios imediatamente aps a aplicao de gelo nas reas lesionadas. a crioterapia (resfriamento tecidual com fins teraputicos) associada cinesioterapia (exerccios teraputicos) visando facilitar a execuo dos exerccios. Individualmente cada modalidade possibilita a obteno dos seguintes efeitos: crioterapia - reduo da dor, do edema, do metabolismo tecidual, diminuio do espasmo muscular e a possibilidade da execuo de exerccios ativos livres de dor. A cinesioterapia possibilita a recuperao da mobilidade, flexibilidade, fora, resistncia e retorno funo. A associao destas modalidades favorece a realizao precoce dos exerccios teraputicos, permite execuo de movimentos livres de dor e por conseqncia aceleram o tratamento fisioteraputico (PEREIRA e cols, 20008).

- Cinesioterapia

A cinesioterapia o uso de exerccios ou movimentos como forma de tratamento, com base no princpio de que um rgo ou sistema se adapta aos estresses aos quais so submetidos (SECCO, 1999). O exerccio a modalidade teraputica mais utilizada no campo da fisioterapia, prescrito no tratamento da maioria das incapacidades fsicas. Um organismo ou tecido que no solicitado, descondiciona-se e perde a capacidade que antes possua, cabendo fisioterapia envolver a aplicao e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptao desejada sem leso (BATTISTELLA e SHINZATO, 1995).

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Exerccios Isomtricos

A fisioterapia dispe de vrios tipos de exerccios musculares para a reabilitao de seus pacientes, um deles a atividade isomtrica. O exerccio isomtrico uma forma de exerccio que ocorre quando um msculo se contrai sem uma mudana aprecivel no comprimento do msculo ou sem movimento articular visvel. Embora no seja feito trabalho articular, uma grande quantidade de tenso e fora resultante produzida pelo msculo. Os exerccios isomtricos tm a vantagem de ser fcil de realizar para a maior parte dos msculos, requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem estticos, esses exerccios so teis quando o movimento articular doloroso ou contraindicado (KISNER E COLBY, 1998). Entretanto, h algum questionamento, sobre a transferncia de fora isomtrica para uma situao dinmica, e sabe-se que o ganho de fora ocorre principalmente no ngulo no qual o exerccio foi realizado. Contudo, os autores acima dizem que estes exerccios so de grande valor, pois so capazes de fortalecer um msculo sem a necessidade de movimento articular, propriedade extremamente til em patologias articulares. Tambm sendo favorvel, em condies que exigem imobilizao como, por exemplo, durante o tratamento de fraturas (BATTISTELLA E SHINZATO, 1995). Os exerccios isomtricos so usados na fase inicial da reabilitao sem perigo de aumentar a irritao da articulao, visto que esta se mantm imvel. Suas vantagens so: aumentam a fora muscular esttica; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a diminuir o edema (os msculos funcionam como bomba que colaboram na remoo do lquido); previnem a dissociao nervosa graas s contraes musculares, as quais estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves perodos de tempo, (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000).

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Exerccios isotnicos

O termo isotnico significa tenso igual ou constante. O exerccio resistido isotnico uma forma dinmica de exerccio executado contra a resistncia medida que o msculo se encurta ou alonga na amplitude de movimento existente. Com o exerccio isotnico pode-se desenvolver fora dinmica, resistncia muscular fadiga e potencia. Com o exerccio isotnico, o comprimento real do msculo modifica-se quando este produz ou resiste a uma mudana no ngulo articular. No exerccio isotnico puro a resistncia permanece constante, enquanto a velocidade do movimento inversamente proporcional carga. Esta forma de exerccio realizada com pesos, e mquinas com pesos. Os exerccios isotnicos resistidos podem ser realizados concntrica e excentricamente, ou ambos. Isso significa que a resistncia pode ser aplicada em um msculo medida que ele se encurta ou se alonga. A maioria dos programas isotnicos resistidos envolve uma combinao de exerccios concntricos e excntricos, dependendo das necessidades fundamentais do paciente e da fora muscular (KISNER e COLBY, 1998).

Exerccios Pliomtricos

Os exerccios pliomtricos so usados no treinamento de atletas para desenvolver fora explosiva, melhorar a reatividade muscular atravs da facilitao do reflexo miottico e da dessenssibilizao dos OTGs e melhorar a coordenao intra e extra-articular. Analisando os efeitos desses exerccios, acredita-se que estes podem ser benficos na preveno de leses e tambm na reabilitao, principalmente de atletas. Exerccios com carga mdio-lateral so ideais para entorses da cpsula medial e lateral, complexo ligamentar do joelho, leses musculares no abdutor e adutor de quadril e inversores e eversores do tornozelo; a carga rotacional usada no tratamento de leses de ligamentos cruzados, menisco e cpsula e a carga de absoro nas leses musculares, de cartilagem e principalmente, tendes. Exerccios pliomtricos combinam fora e

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velocidade, produzindo movimentos de exploso muscular, freqentemente seguidos por um rpido movimento contrrio, melhorando fora, flexibilidade e agilidade. Exemplos utilizados na reabilitao do joelho incluem saltar, andar, correr, mudana brusca de direo e treinos especficos para cada esporte. Quando estes exerccios so realizados com confiana, o paciente poder retornar sua atividade completa. contraindicado o uso de exerccios pliomtricos em ps-operatrios imediatos, presena de inflamao aguda, dor, edema ou derrame articular (ROSSI e BRANDALIZE, 2007). Abaixo, a figura 04 ilustra trs exemplos de exerccios pliomtricos.

Figura 04: Exemplo de treino pliomtrico para os membros inferiores.

SALTO

IMPULSO

QUEDA

Fonte: VERKHOSHANSKY, Y. V. (2002). Teora y Metodologa del Entrenamiento Deportivo. Barcelona: Paidotribo.

Exerccios Proprioceptivos

A propriocepo a percepo da posio (propriocepo esttica) e do movimento (propriocepo dinmica) de cada articulao do corpo, incluindo direo, amplitude e velocidade sem o uso da viso. Existem duas sub-modalidades de propriocepo: a sensao de posio estacionria dos movimentos (sentido de posio dos membros) e a de movimentao dos membros (cinestesia). De um modo geral, cada pessoa capaz de saber a posio de cada parte do seu corpo em relao a todas as

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outras partes, e se elas esto se movendo ou esto paradas. Diversos receptores que se localizam nos msculos, tendes, cpsula articular e ligamentos ajudam na deteco da angulao e do movimento articular. Exemplos de receptores so: fusos

neuromusculares, corpsculos de Paccini, terminaes de Ruffini e o rgo tendinoso de Golgi. Para detectar a angulao mdia dos movimentos, acredita-se que os fusos neuromusculares sejam os mais importantes (ELLENBECKER, 2002). A reeducao proprioceptiva do joelho uma atividade da reabilitao que visa desenvolver e/ou melhorar a proteo articular por intermdio de condicionamento e treinamento reflexivo. O objetivo da reeducao proprioceptiva em clientes que sofreram leses de LCA desenvolver habilidade, agilidade e confiana por meio do aumento da velocidade da resposta de defesa e da estabilidade articular. No caso de leso de LCA, devem-se fortalecer, preferencialmente, os isquiotibiais, sem, contudo, deixar de exercitar o quadrceps, adutores e abdutores. O treinamento proprioceptivo visa desenvolver a autonomia ao individuo, conscincia de postura, do movimento e das mudanas no equilbrio, conhecimento da posio do peso e da resistncia dos objetos em relao ao corpo. Os exerccios proprioceptivos estabelecem o equilbrio dinmico da articulao do joelho (PAIVA e cols, 2007). Abaixo encontram-se as figuras 05, 06 e 07 para ilustrar exemplos de acessrios utilizados em exerccios proprioceptivos.

Figura 06: Balancinho.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

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Figura 05: Tbua de equilbrio.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

Figura 07: Cama elstica.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

Exerccios de Cadeia Cintica Fechada

Os benefcios desta abordagem teraputica podem ser: interdependncia do movimento articular; recrutamento das contraes musculares que so

predominantemente excntricas, com estabilizao muscular dinmica na forma de contrao; maiores foras compressivas articulares que resultem em menor

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cisalhamento; estabilizao proporcionada pela congruncia articular; e propriocepo aprimorada em virtude do maior nmero de mecanorreceptores estimulados; grandes resistncias e baixas foras de acelerao; exerccios funcionais; aprimoramento da capacidade do sistema nervoso em recrutar grupos de msculos para trabalharem em conjunto; estmulo do ciclo de alongamento e encurtamento; aumento da capacidade de funcionamento; e diminuio das foras sobre a articulao femoropatelar. H, ainda, uma diminuio da translao tibial e diminuio da tenso no LCA, sem contar a ativao muscular em mltiplos grupos musculares, tanto distal quanto proximalmente articulao em movimento; controle postural, compresso articular e congruncia; e estabilizao interna por meio de ao muscular (FRANA, 2007). Na figura o8 observa-se o aparelho legg press.

Figura 08: Legg press.

Fonte:http://prologo.uol.com.br/scripts/materia/materia_det.asp?idMateria=2237&idCa nal.

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5.1 PROTOCOLOS DE REABILITAO FISIOTERAPUTICA.

Existem vrios protocolos de tratamento propostos, o que importante observar a gravidade da leso, leses associadas, idade do paciente, nvel de atividade esportiva anterior a leso e disponibilidade do paciente para seguir um programa teraputico. Aps avaliar todas estas particularidades, ser mais simples e seguro relacionar um bom protocolo para este determinado paciente. importante respeitar a individualizao do paciente para que haja sucesso no tratamento fisioterpico, orientar o paciente aps a liberao para as atividades dirias (ALMEIDA, 2008). Um bom protocolo de tratamento se caracteriza por cumprir os objetivos de forma completa e segura num menor espao de tempo respeitando o tempo de cicatrizao normal do enxerto. As fases da reabilitao correm em paralelo com a daligamentizao. De maneira didtica, as fases podem ser divididas da seguinte forma, segundo Leonardi, 2008:

Ligamentizao Necrose Revascularizao Repopulao Sinovilizao Remodelao lenta

Reabilitao Analgesia Fora e ADM Resistncia e flexibilidade Potncia Retorno ao esporte

Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avano nos ltimos dez anos. Em conseqncia disso, vrias tcnicas cirrgicas e vrios protocolos de tratamento conservador vm sendo desenvolvidos. Quando se fala em reabilitao do joelho, importante entender as bases do tratamento e no apenas qual o protocolo utilizado. Dependendo da conduta ortopdica de cada servio, os protocolos de reabilitao podem variar quanto ao tempo para que se iniciem cada um dos procedimentos, os exerccios empregados e as tcnicas a serem aplicadas. Muitos protocolos, hoje considerados como acelerados, podero em futuro prximo ser aceitos universalmente sem qualquer ressalva. Isso s ocorrer aps maiores estudos

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comprovando sua superioridade em relao aos mtodos tradicionais mais utilizados atualmente. por essa razo que o conhecimento das patologias e a influncia sobre a dinmica do joelho fundamental para o correto julgamento dos tratamentos institudos. A reabilitao deve seguir alguns passos, consistindo, em linhas gerais, na proteo das estruturas lesadas, na manuteno do condicionamento cardiorrespiratrio, ganho completo da amplitude de movimentos, preveno da atrofia muscular, manuteno da funo proprioceptiva, melhora da fora muscular e do endurance, retorno agilidade para diferentes atividades, e, finalmente, retorno s atividades laborarias e ao esporte (PLAPLER, 1995).

5.1.1 Protocolo Domiciliar para Reabilitao do Joelho aps reconstruo do ligamento cruzado anterior, segundo Mello, 2008.

Fase I - 1 semana

Objetivo controle da dor e edema; repouso relativo; exerccios isomtricos para quadrceps; marcha com muletas e carga parcial.

Fase II - 2 a 4 semana

Objetivo Aumentar o arco de movimento (mnimo de 0 a 90). 2 semana: Exerccios isomtricos, flexo ativa (em prono ou sentado) e mobilizao da patela. 3 semana: Iniciar bicicleta estacionria sem carga. 4 semana: Acrescentar kg de carga aos exerccios isomtricos.

Fase III - 2 ms

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Objetivo iniciar ganho muscular e controle motor; retirada das muletas; alongamento de isquiotibiais; treinamento de marcha; carga progressiva nos exerccios isomtricos.

Fase IV - 3 e 4 meses

Objetivo incentivar ganho muscular e propriocepo; inicio das atividades em academia de ginstica; exerccios de cadeia cintica fechada bicicleta, leg press, mesa flexora, stepper, Cadeira imaginria e propriocepo; exerccios isomtricos.

Fase V - aps 4 meses

Treinamento dos exerccios de impacto. Iniciar corrida progressiva (esteira ou pista). Alongamentos gerais.

Fase VI - aps 6 meses

Treinamento esportivo e programa de manuteno (exerccios aerbicos e localizados). Incentivado o treinamento esportivo sem competio.

Fase VII - aps 9 meses

Retorno ao esporte competitivo.

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5.1.2 Protocolo de reabilitao, de acordo com a Proposta de representao Grfica do Arco de Movimento Ativo do Joelho Durante Processo de Reabilitao Ps Cirurgia da Reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior segundo Jorge e Pacheco, 2008.

Fase 1 (1-4 semanas)

Objetivo: Reduo de edema - ganho de ADM: extenso total, flexo 110 - Ganho de tnus - permitir transferncias - marcha com muletas. Eletroterapia: Ultra som pulstil - Lase He-Ne - corrente russa - Tens (se necessrio). Exerccios: mobilizao articular: deslizamentos posteriores da tbia sobre o fmur mobilizao articular da patela - mobilizao cicatricial - ADM passivo: extenso do joelho em supino (rolo sob o tornozelo) - ADM passivo: extenso do joelho em pronao com perna para fora da cama - Alongamentos: quadrceps, adutores, TFL, squiostibiais, Gastrocnmios e solear - isometria quadrceps - isometria squios tibiais ADM ativo com skate deslizamentos - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos do tornozelo. Marcha com muletas (rtese) - Transferncia de peso (rtese) - Subir e descer degraus 5cm unipodal (rtese).

Fase 2 (5-8 semanas)

Objetivo: Ganho de ADM: flexo 135 - Hipertrofia Propriocepo Autocontrole da dor - Marcha com rtese. Eletroterapia: Corrente Russa - TENS (se necessrio). Exerccios: Continuar exerccios da fase 1 conforme necessrio. Subir e descer degraus 15cm unipodal (rtese) - Agachamentos 0-90 (rtese)- Cadeira extensora (90-

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30) - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos do tornozelo - Bicicleta estacionria (rtese) - Marcha (rtese) Exerccios de equilibrio (rtese).

Fase 3 (9-16 semanas)

Objetivo: Ganho de ADM mxima Hipertrofia Propriocepo- Iniciar treinamento desportivo - Corrida com rtese. Eletroterapia: Corrente russa. Exerccios: Continuar exerccios da fase 1 e 2 conforme necessrio - Contra resistidos joelho em cadeia fechada (0-90) - Trote na cama elstica (rtese) - Salto unipodal na cama elstica (rtese) - Iniciar corrida (rtese) (conforme liberao mdica) Propriocepo - Gestual desportivo.

Fase 4 (17 + semanas)

Objetivo: Hipertrofia - Fora igual bilateral - Retomar as AVDs com segurana e confiana. Eletroterapia: Corrente russa. Exerccios: Continuar exerccios da fase 1 2 e 3 conforme necessrio - Atividades pliomtricas Gestual desportivo.

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5.2 Protocolo de reabilitao em joelhos com reconstruo do lca com tero central do tendo patelar ou com tendes qudruplos dos msculos semitendneo e grcil, segundo Palla e Perli, 2008.

Pr-operatrio

Antes da cirurgia o paciente deve ser orientado quanto aos procedimentos fisioteraputicos que sero realizados no ps-operatrio e os cuidados e orientaes que devem ser tomados com relao ao dreno, a dor e ao edema.

Ps-operatrio 1 dia

Analgesia (crioterapia durante 20' de 2 em 2 horas; TENS). Diminuio do edema (crioterapia; exerccios metablicos e isomtricos de quadrceps); estimular contrao muscular (exerccios isomtricos de quadrceps, isquiotibiais e estimulao eltrica do quadrceps (FES). Manter ADM de extenso a O (alongamento de isquiotibiais). Estimular a mobilizao articular (mobilizao patelar; CPM de O a 30 graus.

2 dia

Manter objetivos e condutas anteriores. Aumentar a amplitude de flexo de 0 90'. Adequar marcha (aps retirada do dreno, treino de marcha com descarga progressiva de peso, com auxlio de muleta respeitando a dor do paciente). Evitar a deambulao excessiva.

3 dia

Manter objetivos e condutas anteriores.

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Fortalecimento muscular: exerccios ativos livres para o membro operado (elevao da perna estendida (SLR) em decbito dorsal (flexores de quadril) e lateral (abdutores de quadril). Alongamento de quadrceps a favor da gravidade. Na alta hospitalar orientar o paciente quanto realizao domiciliar dos exerccios citados anteriormente.

4 ao 7 dia

Manter objetivos e condutas anteriores. Fortalecimento muscular (exerccios ativo-assistidos de extenso (90 a 45) do joelho na posio sentada com MMII pendentes, ativos livres de flexo (0 a 90) do joelho em decbito ventral e adutores do quadril em decbito lateral com a perna estendida se tolerado). Treino de marcha sem muletas e descarga de peso (correo das alteraes da marcha e abandono dos auxiliares).

2 semana

Manter objetivos e condutas anteriores. Fortalecimento de quadrceps e isquiotibiais em CCF (mini-agachamentos de CI' a 30). Fortalecimento de trceps sural (resistncia manual ou elstica). Prevenir aderncias cicatriciais (massagem transversa). Se ao final da segunda semana o paciente no apresentar sinais flogsticos pode-se dispensar o uso de muletas.

3 semana

Manter objetivos e condutas anteriores.

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Aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta estacionria sem carga com assento alto, diminuindo progressivamente a altura do mesmo, pedalando para frente e para trs). Aumentar a ADM de flexo at 110 (exerccios de alongamento para o quadrceps em decbito ventral). Fortalecimento muscular (exerccios com carga progressiva para os flexores, adutores, abdutores e extensores do quadril (SLR), flexores de joelho e trceps sural). Hidroterapia para auxiliar o ganho de ADM, fora muscular (FM) e treino de marcha se o processo de cicatrizao j estiver concludo. Retorno s atividades de vida diria e prtica.

1 ms

Manter objetivos e condutas anteriores. Aumentar a ADM de flexo de joelho alm de 130"(exerccios de alongamento para quadrceps). Fortalecimento muscular (aumentar a carga dos exerccios anteriores, iniciar exerccios isotnicos para quadrceps em CCA (90 a 45) e resistidos para flexores de joelho na ADM completa). Aumentar a ADM, fora e resistncia muscular (bicicleta estacionria com carga gradual e progressiva). adequar a marcha e aumentar o condicionamento fsico (caminhadas na esteira aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes) e iniciar corridas dentro da gua e natao. 2 ms

Manter objetivos e condutas anteriores. Fortalecimento e resistncia muscular (exerccios de resistncia progressiva para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0' a 60"), agachamento (0' a 30') e mesa extensora (90' a 45). Propriocepo (exerccios proprioceptivos grau I).

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3 ms

Manter objetivos e condutas anteriores. Fortalecimento muscular unilateral (exerccios com apoio unipodal para trceps sural em p, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora). Propriocepo (exerccios proprioceptivos grau lI). Aumentar a capacidade fsica, cardiovascular e respiratria (iniciar trotes na esteira).

4ms

Manter objetivos e condutas anteriores. Intensificar o fortalecimento e resistncia muscular. Condicionamento fsico, cardiovascular, respiratrio mudana de direo, acelerao e desacelerao).

5 ms

Intensificar o trabalho de fora (exerccios excntricos de quadrceps de 45 a 90 de flexo de joelho). Propriocepo (exerccios proprioceptivos de grau III). Trabalhar potncia muscular (exerccios pliomtricos). Retorno gradativo as atividades recreacionais e/ou esportivas sem contato.

6 ms

Manter objetivos e condutas anteriores. Propriocepo (intensificar os exerccios proprioceptivos de grau III). Intensificar o trabalho de potncia muscular (exerccios pliomtricos passando de apoio bipodal para unipodal). Condicionamento fsico e coordenao (treino do gesto esportivo especfico); retorno s atividades esportivas de contato; Alta do tratamento ambulatorial.

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5.2.1 Protocolo de Reabilitao Segundo Kisner & Colby, 2005.

Fase de Proteo Mxima (dia 1 a Semana 4)

Apresentao do paciente (dias ps-operatrios 1-3) Hemartrose psoperatrio; dor ps-operatria; ADM diminuda; contrao voluntria do quadrceps diminuda; dependncia para deambulao, rtese ps-operatria (pode usar ou no). Avaliao funcional: Escala de dor, hemartrose-circunferncia; estabilidade igamentar-artrometria articular. Dia 7-14 - Mobilidade patelar; controle muscula