Ivana Maria de Luna Ramos - teses.usp.br · Lista de Abreviaturas e Siglas AA – Auto-antígenos ASMR – American Society for Reproductive Medicine EGF – Fator de crescimento

Ivana Maria de Luna Ramos

Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em

pacientes com endometriose pélvica

São Paulo

2010

Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção

do título de Mestre em Ciências

Programa de Obstetrícia e Ginecologia

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Ramos. Ivana Maria de Luna Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica / Ivana Maria de Luna Ramos. -- São Paulo, 2010.

Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Obstetrícia e Ginecologia.

Orientador: Sérgio Podgaec.

Descritores: 1.Endometriose 2.Marcadores biológicos 3.CA-125 4.CD-23 solúvel 5.Receptores de IgE

USP/FM/DBD-491/10

Ivana Maria de Luna Ramos

Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em

pacientes com endometriose pélvica

São Paulo

2010

Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção

do título de Mestre em Ciências

Programa de Obstetrícia e Ginecologia

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec

Aos meus pais Ivan e Mariluce, meus eternos amigos.

Ao meu companheiro Eduardo, meu amor eterno.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Ricardo Oliveira, mentor desta tese e meu grande incentivador.

Ao Prof Dr. Edmund Chada Baracat, pelo incentivo para que alcançasse

meu objetivo.

Ao Prof. Dr. Maurício Simões Abrão, pela paciência e dedicação em me

iniciar no caminho.

Ao Dr. Sérgio Podgaec, pela abnegação com que se dedicou ao processo

de aprimoramento deste trabalho que se pode chamar de demonstração de

amizade.

À Profª. MD Mércia Maria Pereira da Costa Albuquerque,

anatomopatologista, pela dedicação e esmero com que realizou os exames

de minhas pacientes.

À minha equipe cirúrgica nas pessoas de meu assistente, Dr. Manuel de

Andrade Lira Filho, de minha anestesista, Drª. Patrícia Fernanda Suassuna

de Farias, e de minha instrumentadora, Edmilza Feitoza.

Às minhas secretárias na pessoa de Jaqueline Santos da Silva.

Às minhas pacientes, sem as quais esse resultado não teria sido possível.

À Drª. Laís Guimarães Vieira, que me ajudou na redação desta tese.

A diferença entre o homem comum e o sábio é que um vê

o cotidiano como rotina

e o outro nota todas as suas modificações, classifica-as

e termina por descobrir seu valor

Auden Morden (1817)

NORMALIZAÇÃO ADOTADA

Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica

Resumo

SUMÁRIO

Lista de Figuras

Lista de Tabelas

Lista de Quadros

Lista de Gráficos

Lista de Abreviaturas e Siglas

Lista de Símbolos

Resumo

Summary

1 ..... INTRODUÇÃO ...................................................................................... 17

2 ..... OBJETIVOS .......................................................................................... 42

2.1 Objetivo principal ................................................................................. 43

2.2 Objetivo secundário ............................................................................. 43

3 ..... PACIENTES E MÉTODOS .................................................................... 44

3.1 Pacientes ............................................................................................. 45

3.2 Dinâmica do estudo ............................................................................. 48

3.3 Avaliação laboratorial .......................................................................... 55

3.4 Método Estatístico ............................................................................... 57

4 ..... RESULTADOS ...................................................................................... 59

5 ..... DISCUSSÃO ......................................................................................... 81

6 ..... CONCLUSÕES ..................................................................................... 93

7 ..... ANEXOS ................................................................................................ 96

8 ..... REFERÊNCIAS ................................................................................... 115

Lista de Figuras

Figura 1 - Classificação da endometriose proposta pela American Society for Reproductive Medicine (revisada em 1997) ................................................. 50

Figura 2 – Endometriose peritoneal ............................................................. 51

Figura 3 – Endometriose ovariana ............................................................... 52

Figura 4 – Endometriose profunda ............................................................... 52

Figura 5 – Endometriose com padrão estromal. HE. Aumento de 400 X ..... 53

Figura 6 – Endometriose com padrão glandular bem diferenciado. HE. Aumento de 400 X ....................................................................................... 54

Figura 7 – Endometriose com padrão glandular indiferenciado. HE. Aumento de 400 X....................................................................................................... 54

Figura 8 – Endometriose com padrão glandular misto. HE. Aumento de 400 X .................................................................................................................. 55

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Distribuição das queixas clínicas entre as pacientes com e sem endometriose ............................................................................................... 61

Tabela 2 – Distribuição dos achados ao exame ginecológico das pacientes com e sem endometriose ............................................................................. 61

Tabela 3 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel para pacientes com e sem endometriose pélvica .... 64

Tabela 4 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dor pélvica crônica, para pacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 66

Tabela 5 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dispareunia de profundidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 67

Tabela 6 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dismenorréia, para pacientes com e sem endometriose pélvica ........................................................................ 68

Tabela 7 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de infertilidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica ........................................................................... 70

Tabela 8 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de sintomas intestinais, para pacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 72

Tabela 9 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo ausência de queixa de sintomas urinários, para pacientes com e sem endometriose pélvica ........................................ 73

Tabela 10 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pélvica por localização ................................................................................................... 75

Tabela 11 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pela ASRM77

Tabela 12 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação histológica da endometriose pélvica .......................................................................................................... 79

Lista de Quadros

Quadro 1 – Marcadores biológicos previamente avaliados na endometriose ..................................................................................................................... 25

Quadro 2 – Doenças ginecológicas benignas e malignas associadas ao aumento da concentração do CA125 ........................................................... 26

Quadro 3 – Distribuição da acurácia da concentração do CA125 sérico para diagnóstico de endometriose segundo pontos de corte ............................... 33

Quadro 4 – Doenças associadas ao aumento da concentração do CD-23 solúvel .......................................................................................................... 35

Lista de Gráficos

Gráfico 1 – Classificação da endometriose segundo a American Society for Reproductive Medicine ................................................................................ 62

Gráfico 2 – Localização e infiltração da endometriose diagnosticada por videolaparoscopia ........................................................................................ 63

Gráfico 3 – Classificação histopatológica da endometriose ......................... 63

Lista de Abreviaturas e Siglas

AA – Auto-antígenos

ASMR – American Society for Reproductive Medicine

EGF – Fator de crescimento epidérmico

EPM – Erro padrão da média

FGF - Fator de crescimento fibroblástico

FSH – Hormônio folículo estimulante

GnRH – Hormônio de liberação de gonadotrofinas

HLA – Antígeno leucocitário humano

HRP – Horsebish Peroxidase

IFN – Interferona

Ig – Imunoglobulina

IL – Interleucina

iNOS – Síntese indutora de óxido nítrico

KIR – Receptores de células NK

MCP – Proteína quimiotáxica de monócitos

M-CSF – Fator estimulador de colônias de macrófagos

MHC – Complexo maior de histocompatibilidade

MMP – Matriz Metaloproteinase

NK – Natural Killer

OR – Odds Ratio

PAR – Receptores protease ativados

PG – Prostaglandina

ROC – Receiver Operation Characteristic

SCF – Concentração de fator de células tronco

TGF - Fator de crescimento tecidual

TH – Linfócito T Helper

TNF – Fator de necrose tumoral

VEGF – Fator de crescimento endotelial vascular

Lista de Símbolos

± - mais ou menos

≥ - maior ou igual

® - Marca Registrada

°C – grau Celsius

kDa - kilodalton

m - metro

mg – miligrama

mL - mililitro

mUI/mL – mili unidade internacional por mililitro

nm - nanômetro

nmol/kg – nanomol por kilograma

ns – não significante

rpm – rotações por minuto

s - significante

U/mL – unidade por mililitro

vs – versus

α – alfa

β – beta

μL – microlitro

RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica

Resumo

Resumo

Ramos IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica. [Dissertação] São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2010. 127p.

Objetivo: Avaliar as concentrações séricas do CA-125 e do CD-23 solúvel,

durante dois períodos do ciclo menstrual (primeiro, segundo ou terceiro dia e o sétimo, oitavo ou nono dia), correlacionando-as a queixas clínicas, local de doença, estadiamento pela American Society for Reproductive Medicine e classificação histológica da endometriose pélvica. Pacientes e Métodos: No

período de junho de 2007 a outubro de 2009, em estudo transversal, 102 mulheres, com queixas de infertilidade, dor pélvica refratária às terapêuticas clínicas, ou desejando laqueadura tubária, foram avaliadas por videolaparoscopia e divididas em um grupo caso, com endometriose (n=44), e outro controle, sem endometriose (n=58). Todas as pacientes foram submetidas a anamnese para investigação dos sintomas associados a endometriose e, antecedendo em até três meses da videolaparoscopia, a duas coletas de sangue venoso periférico para determinação da concentração do CA-125 e do CD-23 solúvel, por enzima-imunoensaio. Foram empregados os testes de Qui quadrado ou exato de Fisher para comparação de variáveis qualitativas. O teste t de Student, com análise de variância de Levene para amostras independentes, foi usado para diferença das médias de idade, intensidade dolorosa aferida pela escala visual analógica e concentrações dos marcadores, admitindo-se nível de significância igual a 0,05, para todos os testes. Resultados: Observamos que as concentrações médias do CA-125 foram significantemente maiores no grupo caso do que no grupo controle, em ambas as coletas na presença de dismenorréia severa e na ausência de infertilidade e de queixas urinárias cíclicas, mas apenas na segunda coleta naquelas com queixa de dor pélvica crônica e dispareunia de profundidade, permitindo diferenciação quando da presença de endometriose ovariana, grau III ou IV e padrões histológicos estromal ou glandular bem diferenciado. O CD-23 solúvel apresentou concentrações médias menores em pacientes com endometriose quando comparadas a mulheres sem a doença, porém sem atingir significância estatística, bem como essas concentrações foram menores na segunda coleta em pacientes sem endometriose com queixa de alterações intestinais cíclicas. Conclusões: Maiores concentrações do CA-125 em pacientes com endometriose reforçaram a afirmação de que esse marcador pode ser útil no diagnóstico e no manejo dessa doença. No entanto não se identificaram diferenças significantes na concentração desse marcador, em ambas as fases do ciclo menstrual, entre pacientes com endometriose em estádio inicial ou avançado, assim como entre aquelas com lesões histologicamente classificadas como diferenciadas ou indiferenciadas. O presente estudo trouxe uma análise diferenciada das concentrações médias do CD-23 solúvel e de suas associações com sintomas e local de doença.

Descritores: Endometriose. Marcadores biológicos. CA-125. CD-23 solúvel.

Receptores de IgE

RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Summary

Summary

Ramos IML. Evaluation of CA-125 and soluble CD-23 in patients with pelvic endometriosis. [Dissertation] São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2010. 127p.

Objective: To evaluate serum concentrations of CA-125 and soluble CD-23, during two periods of the menstrual cycle (first, second or third day and the seventh, eighth or ninth day), correlating them to clinical complaints, site of disease, staging by the American Society for Reproductive Medicine and histological classification of pelvic endometriosis. Patients and Methods:

From June 2007 to October 2009, within a cross-sectional study, 102 women with complaints of infertility, pelvic pain refractory to clinical therapies, or desiring for tubal ligation, were evaluated by videolaparoscopy and were divided into a case group, with endometriosis (n = 44), and a control group without endometriosis (n = 58). All patients underwent anamnesis for investigation of symptoms associated with endometriosis and, prior to three months to videolaparoscopy, they were submitted to two peripheral venous blood samples to measure CA-125 and soluble CD-23 concentrations by enzyme-linked immunosorbent assay. We utilized Chi square or Fisher exact test to compare qualitative variables. The t Student test, with Levene's variance analysis for independent samples, was used for mean difference in age, pain intensity measured by visual analogue scale and concentrations of markers, assuming a significance level of 0.05, for all tests. Results: We observed that average concentrations of CA-125 were significantly higher in case group than in control group in both samples, in the presence of severe dysmenorrhea and absence of infertility and cyclical urinary complaints, but only in the second collection, for women with chronic pelvic pain and deep dyspareunia, enabling differentiation in the presence of ovarian endometriosis grade III or IV and stromal or glandular well differentiated histological patterns. The soluble CD-23 showed lower average concentrations in patients with endometriosis compared to women without this disease, without statistical significance, and these concentrations were lower in the second collection for patients without endometriosis with complains of cyclical intestinal disorders. Conclusions: Higher

concentrations of CA-125 in patients with endometriosis have reinforced the statement that this marker may be useful in the diagnosis and management of this disease. However we did not identify significant differences in concentration of this marker, in both phases of the menstrual cycle, between patients with endometriosis in early or advanced stage, and between those with lesions histologically classified as differentiated or undifferentiated. This study brought a differentiated analysis of the average concentrations of soluble CD-23, and of their associations with symptoms and site of disease.

Descriptors: Endometriosis. Biological markers. CA-125. Soluble CD-23.IgE receptors

RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução

1 INTRODUÇÃO

18 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica

Introdução

A endometriose é uma doença inflamatória estrogênio

dependente, definida como a presença de depósitos ectópicos de glândula

e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina (Othman et al., 2008;

Bulun, 2009).

Acredita-se que se manifeste sob três formas. A endometriose

peritoneal caracteriza-se pela presença de implantes endometriais na

superfície do peritônio pélvico e dos ovários. Os endometriomas consistem

em cistos ovarianos formados por tecido endometrial (Brosens, 2004). A

endometriose profunda é a presença de tecido endometrial que se estende

por mais de 5 mm da superfície peritoneal nas estruturas adjacentes, as

regiões retro-cervical e para-cervical, o septo reto-vaginal, o reto-sigmóide,

ureteres e bexiga, e se associa a fibrose e hiperplasia muscular (Cornillie et

al., 1990; Koninckx e Martin, 1992).

A prevalência da endometriose ainda é desconhecida devido a

diferenças metodológicas dos estudos relativas a: tamanho amostral, faixa

etária das pacientes, presença de infertilidade, características e motivo da

investigação da endometriose (Ozkan et al., 2008). Em média, essa doença

afeta 5% a 10% das mulheres em idade fértil e 68% das pacientes inférteis

(Tariverdian et al., 2007). Nos Estados Unidos, em 2002, o tratamento

cirúrgico onerava o sistema de saúde em 800,6 milhões de dólares,

correspondendo a 72,8% dos custos diretos, aos quais se adicionavam 14,7

milhões de dólares de custos indiretos, devidos ao afastamento das

atividades laborais (Gao et al., 2006).


Introdução

Na maior parte dos casos, a endometriose se manifesta

clinicamente na idade fértil, quando as lesões são estimuladas pelos

esteróides sexuais. Caracteriza-se por sintomas como: dismenorréia e dor

pélvica crônica, possivelmente derivadas da estimulação das terminações

nervosas da pélvis pelo processo inflamatório, presente em 70% das

pacientes, com intensidade que pode ser incapacitante (Barnhart et al.,

2002); dispareunia de profundidade, relatada por 44% das pacientes

(Kuohung et al., 2002); e infertilidade, relacionada a diversas causas como

comprometimento da função das trompas de Falópio, redução da

receptividade endometrial e falha do desenvolvimento do oócito e do

embrião (Montgomery et al., 2008).

Podem também estar presentes sintomas intestinais, como

disquésia (dor à defecação) e sangramento nas fezes, e sintomas urinários,

como disúria e hematúria, que ocorrem durante o período menstrual

(Kuohung et al., 2002).

A endometriose continua sendo um desafio diagnóstico e

terapêutico, embora os dados clínicos ofereçam indicativos para a suspeita

da doença (Randall et al., 2007). Estudo do European Endometriosis

Alliance, em 2006, envolvendo 7025 mulheres com endometriose,

demonstrou que 65% delas tiveram, como primeiro diagnóstico, outra

doença; 46% consultaram cinco médicos ou mais antes de serem

corretamente diagnosticadas e a maioria vivenciou um retardo médio de oito

anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico de endometriose (Ballard et

al., 2006).


Introdução

No Brasil, um estudo realizado na Universidade de Campinas,

envolvendo 200 mulheres com endometriose, indicou que o tempo mediano

para diagnóstico firmado cirurgicamente igualou-se a sete anos, variando

com a idade da paciente ao início dos sintomas. Assim, para aquelas com

manifestações clínicas de endometriose até os 19 anos de idade, houve

demora de 8 a 17,2 anos, enquanto que, para as mulheres com queixa após

os 30 anos de idade, o diagnóstico foi firmado após dois a seis anos (Arruda

et al., 2003).

Panel e Renouvel (2007), em revisão sistemática sobre

avaliação clínica e biológica de pacientes com endometriose, alertam que

uma anamnese bem elaborada pode permitir a classificação do tipo de

endometriose por localização, pelo fato de as queixas sinalizarem as

estruturas comprometidas. Apesar disso, as pacientes inférteis podem

apresentar queixas não relacionadas diretamente à endometriose, que

podem ser fruto da ansiedade que a própria infertilidade desencadeia,

roubando-lhes a qualidade de vida e dificultando o diagnóstico (Chêne et al.,

2008).

Ao exame especular podem estar presentes lesões na parte

posterior do fundo de saco vaginal, em 5% a 17% das pacientes (Panel e

Renouvel, 2007). Ao toque vaginal, o principal sinal é a existência de lesões

nodulares ou espessamentos, situados nos ligamentos útero-sacros e na

parte posterior do fundo de saco de Douglas (Panel e Renouvel, 2007).

Um dos principais desafios no diagnóstico da endometriose é a

determinação da localização das lesões, que permitirá o planejamento da


Introdução

melhor estratégia cirúrgica (Abrão et al., 2007), do que deriva a importância

dos exames complementares por imagem, incluindo imagem por

ressonância magnética e ultrassonografia, especialmente nos casos de

endometriose profunda (Chamié et al., 2009; Gonçalves et al., 2010).

A imagem por ressonância magnética é bom método de

detecção da endometriose infiltrativa em fundo de saco de Douglas e nos

ligamentos útero sacros, mas perde em sensibilidade na detecção do

envolvimento retal (Kafali et al., 2004). Estudo comparando a sensibilidade e

a especificidade do exame clínico, da ultrassonografia transvaginal e da

imagem por ressonância magnética para detecção de endometriose

retrocervical e de retossigmóide, identificou que o exame ultrassonográfico

se mostrava mais acurado para firmar esses diagnósticos. Para

endometriose retrocervical, as acurácias se igualaram a 63%, 99% e 90%

respectivamente no toque vaginal, na ultrassonografia e na imagem por

ressonância magnética, passando a 55%, 97% e 71%, para a endometriose

retossigmoidea (Abrão et al., 2007).

Estudo mais recente demonstrou que a acurácia da imagem

por ressonância magnética é comparável à da laparoscopia e dos achados

histopatológicos, especialmente na endometriose retrocervical (sensibilidade

de 89,4% e especificidade de 92,3%) e retossigmóide (sensibilidade de 86%

e especificidade de 92,9%). Nas endometrioses em bexiga e ureteres, a

especificidade iguala-se a 100%, mas a sensibilidade é mais baixa (Chamié

et al., 2009). A adição do preparo intestinal prévio ao ultra-som transvaginal

aumentou ainda mais a acurácia desse exame. Estudo prospectivo,


Introdução

envolvendo 194 pacientes com endometriose profunda, demonstrou que

nessas condições é um exame adequado para avaliação da presença de

nódulos retossigmóides e da infiltração das camadas submucosa e mucosa

porque apresenta sensibilidade maior que 81% e especificidade maior que

94% (Gonçalves et al., 2010).

Atualmente, a laparoscopia integra o arsenal diagnóstico e

constitui o padrão-ouro para isto (Guo e Wang, 2006; Randall et al., 2007;

Maytham et al., 2009; Minelli et al., 2009). O diagnóstico laparoscópico

baseado apenas na visualização das lesões peritoneais ou ovarianas tem

baixo valor preditivo positivo quando comparado com o exame histológico e

pode levar com freqüência a conclusões imprecisas (Winkel, 2003);

especialmente nos casos com envolvimento retal (Kafali et al., 2004). Por

outro lado, questionam-se as vantagens de instituir tratamento para os casos

de endometriose em estádio inicial (Vercellini et al., 2009). Por esse motivo,

diversos estudos têm sido desenvolvidos com o objetivo de possibilitar o

diagnóstico mais seguro e menos invasivo, incluindo o uso de

biomarcadores (Abrão et al., 1997; Abrão et al., 1999; Matalliotakis et al.,

2000; Kafali et al., 2004; O’Callaghan, 2006; Othman et al., 2008).

As pesquisas sobre a participação de alterações no sistema

imunológico no desenvolvimento da endometriose (Berkkanoglu e Arici,

2003; Podgaec e Abrão, 2005) permitiram a descoberta de diversas

substâncias que poderiam ser marcadores biológicos, quando considerados

isolada ou associadamente (Bedaiwy e Falcone, 2004).


Introdução

Localmente, parece haver uma reação inflamatória na cavidade

peritoneal de pacientes com endometriose, na qual células imunes ativadas

e dos implantes endometriais produzem altas concentrações de citocinas,

fatores de crescimento e substâncias angiogênicas (Harada et al., 2001).

Essas citocinas atraem e recrutam mais células do sistema imune,

promovem implantação e crescimento das células endometriais ectópicas

pela indução de proliferação e angiogênese (Steff et al., 2004; Bourlev et al.,

2006), contribuindo para sua adesão na superfície peritoneal e auxiliando a

invasão do mesotélio (Berkkanoglu e Arici, 2003).

Nesse processo, estão envolvidos fatores de crescimento,

citocinas, hormônios, enzimas proteolíticas, auto-anticorpos, glicoproteínas e

moléculas solúveis de adesão, os quais têm sido investigados como

possíveis marcadores para diagnóstico e prognóstico da endometriose

(Abrão et al., 1997; Abrão et al., 1999; O’Callaghan, 2006; Othman et al.,

2008). Além deles, tem-se estudado a possibilidade de a dioxina e seus

derivados polialogenados interferirem na progressão da endometriose pela

supressão da progesterona, e consequente expressão das moléculas de

adesão (Eskenazi et al., 2002).

Essa diversidade de substâncias pesquisadas na busca do

melhor biomarcador se explica devido às características da endometriose,

dentre as quais estão a heterogeneidade de suas apresentações clínicas

(Bedaiwy e Falcone, 2004) e a alta complexidade de fatores atuantes na

migração, fixação, angiogênese e reprodução celular do endométrio ectópico

(Steff et al., 2004), que dificultam a identificação do marcador ideal.


Introdução

Além disso, grande parte desses marcadores está alterada em

processos inflamatórios, enfermidades pélvicas ou mesmo em condições

fisiológicas normais, constituindo-se em fatores de confusão para a

determinação do biomarcador para endometriose (Tsao et al., 2007). Para

propósitos clínicos, o teste diagnóstico deve ter alta sensibilidade, em

condições ideais igual a 100%, mesmo que a especificidade seja de 50%,

porém, na endometriose um teste com essas características ainda não foi

identificado (Simsa et al., 2007).

No Quadro 1, observam-se alguns dos marcadores

previamente avaliados para diagnóstico e seguimento da endometriose,

presentes em soro, fluído peritoneal, tecido endometrial ectópico, urina ou

células sanguíneas.


Introdução

Quadro 1 – Marcadores biológicos previamente avaliados na endometriose

Categorias de marcadores biológicos

Marcadores biológicos

Glicoproteínas

CA-125 CA-19.9 CA-72 CA-15-3 CD-23 solúvel Folistatina Transferrina

2-microglobulina

Fatores de crescimento

Glicodelina-A Fatores de crescimento de hepatócitos (HGF) Fator de crescimento de fibroblastos (FGF-2) Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF-A) Haptoglobina Metaloproteinases Inibidores de metaloproteinases

Moléculas de adesão solúveis

Formas solúveis da molécula de adesão 1 (sICAM-1) Antígenos leucocitários humanos da classe I ou II (sHLA-I, sHLA-II) E-caderina solúvel

Integrina E-selectina Osteopontina

Citocinas

Interleucinas 2,4,6,8,10,12,13,15,16,18 Proteína quimioatrativa de monócitos (NCP-1)

Interferona

Fator de necrose tumoral Receptor-1 do fator de necrose tumoral Angiogenina Fator de crescimento insulina-like

Auto-anticorpos

Anti-endometriais Anti-marcadores de stress oxidativo (proteínas de choque térmico,

tiorredoxina, albumina modificadora de isquemia) Anti-laminina 1 Anti-transferrina Anti-LDL (low density lipoprotein) Anti-cardiolipina

Enzimas proteolíticas

Metaloproteinases de matriz (MMP) (MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9) Inibidores teciduais das metaloproteinases (TIMP) (TIMP-1 e TIMP-2) Amilóide A Urocortina

Hormônios

Hormônio luteinizante Progesterona Leptina Prolactina Adiponectina Hormônio tireo-estimulante

FONTE: Adaptado de Abrão et al. (1997, 1999), Gagné et al. (2003); Bedaiwy e Falcone (2004); Potlog-Nahari et al. (2004); Yang et al. (2004); Steff et al. (2004); Bourlev et al. (2006); Tsao et al. (2007); Florio et al. (2009); Lambrinoudaki et al. (2009); Amălinei et al. (2010), Hsu et al. (2010), May et al. (2010)


Introdução

Dentre todos os marcadores, priorizaremos dois, para atender

ao objetivo desta pesquisa: o CA-125, por se constituir no biomarcador mais

estudado para o diagnóstico da endometriose, e o CD-23, porque as

alterações de sua concentração parecem refletir a competência imunológica

e a função dos macrófagos, células envolvidas no desenvolvimento e na

manutenção da endometriose.

CA-125

O CA-125 sérico, uma glicoproteína antigênica de 200 kDa

presente em diversos tecidos normais incluindo epitélio da endocérvice,

endométrio, trompa de Falópio, peritônio pélvico, tecidos placentários e

endotélio, é o biomarcador mais estudado (Colacurci et al., 1996; Gagné et

al., 2003).

O aumento de sua concentração está associado a diversas

doenças ginecológicas, incluindo a endometriose (Quadro 2).

Quadro 2 – Doenças ginecológicas benignas e malignas associadas ao aumento da concentração do CA125

Doenças benignas Doenças malignas

Endometriose Adenocarcinoma seroso ovariano

Adenomiose Adenocarcinoma mucinoso ovariano

Leiomioma uterino Adenocarcinoma indiferenciado

Pólipos cervicais Adenocarcinoma endometróide

Doença inflamatória pélvica Carcinoma papilar de ovário

Gravidez ectópica Disgerminoma

Cistos ovarianos Carcinoma de células claras

Teratomas benignos císticos Carcinoma cervical

Tecoma Carcinoma endometrial

Adenomas Carcinoma tubário

FONTE: Adaptado de Bedaiwy e Falcone (2004); Ghaemmaghami et al. (2007); Ataseven et al. (2009)


Introdução

Antes de 1986, o uso clínico do CA-125 estava restrito ao

diagnóstico e ao prognóstico de câncer avançado de endométrio e ovário

(Pittaway e Fayez, 1986; Koninckx et al., 1992). As pesquisas subseqüentes

mostraram que as concentrações séricas do CA-125 em mulheres eram

variáveis durante o ciclo menstrual, com um pico durante a menstruação,

mas também se alteravam em outras enfermidades incluindo a

endometriose. Iniciaram-se as pesquisas para determinação de CA-125 em

liquido peritoneal e soro de mulheres com endometriose (Pittaway e Fayez,

1986; Eisermann e Collins, 1989; Koninckx et al., 1992), empregando como

ponto de corte o valor de 35 U/mL, o qual possibilita maior sensibilidade e

maior especificidade para o teste biológico, assim como para diagnóstico de

recorrência da endometriose e avaliação do sucesso do tratamento

(Pittaway et al., 1995).

No entanto o emprego do CA-125 para diagnóstico de

endometriose requer alguns cuidados. Concentrações muito altas têm sido

relatadas em mulheres com endometriose, abscesso tubo-ovariano e

tuberculose multivisceral, o que exige um diagnóstico diferencial bem

elaborado, especialmente em países em desenvolvimento, com alta

prevalência de tuberculose (Barbati et al., 1994).

Também deve ser considerado que as concentrações podem

se alterar com o estádio da endometriose. Pacientes com estádios

avançados da doença podem ter níveis semelhantes ao de mulheres com

câncer de ovário (Mol et al., 1998), porém esses autores alertam que é

fundamental considerar a história clínica das pacientes, assim como os


Introdução

resultados dos exames físicos, o que poderia aumentar a acurácia do teste.

Por outro lado, a presença de lesões endometrióticas em peritônio de

pacientes férteis reforça a hipótese de que achados acidentais de

endometriose mínima e leve podem não ter significância clínica e que é

provável que a progressão da doença ocorra como resultado de alterações

genéticas e imunológicas (Barbosa et al., 2009).

Durante a menstruação, pode haver aumento da concentração

de CA-125, possivelmente devido ao refluxo endometrial para a cavidade

abdominal, constatação que valida a recomendação de realizar a

determinação do CA-125 nesse período (Pittaway e Fayez, 1987; Abrão et

al., 1997). O aumento da concentração do CA-125 no período menstrual

pode também ser explicado pela inflamação que ocorre em volta do foco

ectópico endometrial (Abrão et al., 1997).

Kafali et al. (2004) realizaram um estudo prospectivo

envolvendo 28 pacientes submetidas a laparoscopia diagnóstica para

investigação de causas de infertilidade, com o objetivo de determinar as

variações da concentração do CA-125 durante o ciclo menstrual,

comparadas a um grupo normal. As avaliações foram realizadas em dois

momentos: entre o segundo e quarto dia ciclo menstrual e entre o décimo e

o décimo quinto dia do ciclo. Os autores concluíram que as diferenças de

concentração do CA-125 são um importante recurso para diagnóstico de

endometriose, porque os níveis do marcador são muito maiores durante a

menstruação nas pacientes com endometriose, do que no grupo controle.

Empregando um ponto de corte de 83% para a variação entre as duas


Introdução

dosagens, os autores conseguiram sensibilidade de 93% e especificidade de

92%.

Colacurci et al. (1996) comparando 26 mulheres inférteis com

endometriose diagnosticada por laparoscopia a 14 pacientes com pelve

normal tomadas como grupo controle, comprovaram que no fluido peritoneal

as concentrações de CA-125 eram maiores do que as do soro e

significantemente mais altas do que as do grupo controle, tanto em mulheres

com endometriose nos estádios I e II como nos estádios III e IV.

Recomendaram que a dosagem devesse ser feita em fluido peritoneal para

permitir o diagnóstico da endometriose em estádios precoces e alertaram

para necessidade da determinação do ponto de corte para diagnóstico.

No entanto é importante ressaltar a possibilidade de baixas

concentrações desse marcador na endometriose associada a adenomiose

ou leiomioma uterino (Kitawaki et al., 2005). Na endometriose superficial, há

maior aumento desse marcador no fluido peritoneal do que no soro,

enquanto que, na doença profunda, os níveis séricos se tornam maiores

(Koninckx e Martin, 1992).

As altas concentrações de CA-125 na corrente sanguínea na

presença de endometriose de ovário ou endometriose com infiltração

profunda sugerem que o antígeno pode passar das células endometriais

para vasos sangüíneos e linfáticos pela via peritoneal. Esse processo pode

ter início pela menstruação retrógrada que desencadeia as alterações

inflamatórias locais e libera CA-125 celômico. Pode também ocorrer refluxo

tubário para a cavidade abdominal resultando na absorção pelos vasos


Introdução

linfáticos peritoneais. No entanto estas são hipóteses para explicar a

liberação do CA-125 na circulação já que seu aumento está relacionado a

outros processos como o período pós-menopausa e o câncer de ovário (Bon

et al., 1999).

Apesar de o CA-125 detectar endometriose com alta

especificidade, a baixa sensibilidade reduz o valor preditivo positivo.

Adicionalmente, admite-se hoje que as alterações do CA-125 isoladamente

não são adequadas para diagnóstico de pacientes com endometriose em

estádios I e II, apesar deste biomarcador poder auxiliar no monitoramento da

recorrência da doença após tratamento (Gagné et al., 2003). Essa

constatação fez com que as pesquisas investigassem o emprego do CA-125

em associação com outros marcadores na tentativa de melhorar sua

acurácia (Abrão et al., 1997; Abrão et al., 1999; Harada et al., 2002;

Kurdoglu et al., 2009; Zhang et al., 2009).

A utilização de vários marcadores permite uma taxa mais alta

de coincidência quando comparada ao marcador simples, por duas razões: a

ocorrência e desenvolvimento de qualquer doença podem ser causados por

diversas proteínas e não apenas por uma. Assim, pela comparação de

padrões protéicos de pacientes e pessoas normais, é possível identificar

uma única combinação de biomarcadores, reduzindo o risco de usar um

único marcador para uma doença. Em segundo lugar uma doença pode ter

diferentes apresentações e o único marcador poderá não ser capaz de

identificar todos os pacientes (Zhang et al., 2009).


Introdução

Abrão et al. (1997) associaram a dosagem do CA-125 à de

proteína C reativa, proteína amilóide A e anticorpos anticardiolipina durante

a fase menstrual e no meio da fase folicular e concluíram que o CA-125 era

o marcador que apresentava concentrações mais altas em pacientes com

endometriose avançada, avaliado durante a fase menstrual.

Outra associação é do CA-125 com CA-19-9, uma

glicoproteína cuja concentração está aumentada em pacientes com tumores

ovarianos malignos ou benignos, assim como de acordo com a evolução do

estádio clinico da endometriose (Abrão et al., 1999; Harada et al., 2002),

mas os resultados da associação são discrepantes. Kurdoglu et al. (2009)

demonstraram alta sensibilidade (86%) e baixa especificidade (61%) para

detecção de endometriose, permitindo o diagnóstico apenas das formas

severas. Harada et al. (2002) relataram sensibilidade igual a 49% para o CA-

125 e 34%, para o CA-19-9, com especificidade de 100% para ambos os

marcadores. Xavier et al. (2005) informaram sensibilidade de 72%,

empregando ponto de corte de 22,6 UI/mL, e de 48%, para o ponto de corte

de 35 UI/mL para o CA-125, com especificidade de 92,3% em ambos os

casos, enquanto que, para o CA-19-9, esses valores foram 80% e 8% para

sensibilidade, assim como 53,9% no primeiro ponto de corte, aumentando

para 100%, no segundo ponto. Para explicar essa discrepância, Kurdoglu et

al. (2009) excluíram pacientes com mioma uterino, adenomiose ou doença

inflamatória pélvica, pois essas doenças podem promover aumento dos

níveis de ambos os marcadores.


Introdução

Na tentativa de melhorar a acurácia da associação dos

marcadores CA-125 e CA-19-9, Somigliana et al. (2004) acrescentaram a

eles a dosagem de Interleucina-6 que anteriormente tinha sido comprovada

como bom marcador por mediar reação de fase aguda, inflamação,

angiogênese, foliculogênese e formação da decídua (Tsudo et al., 2000).

Abrão et al. (1999) associaram aos marcadores CA-125 e CA-19-9, as

dosagens de antígeno carcinoembriogênico, alfa-fetoproteína, CA-15-3 e

beta-2-microglobulina. No entanto Abrão et al. (1999) e Somigliana et al.

(2004) concluíram que essa associação não adicionava informação

significante quando comparada à concentração do CA-125 isolado.

Com o aprimoramento do método de dosagem do CA-125,

outras comprovações foram possíveis. Amaral et al., em 2006, identificaram

que as concentrações séricas e em fluído peritoneal do CA-125

aumentavam com a severidade da endometriose. Comprovaram também

que havia uma correlação positiva entre as concentrações séricas e no fluido

peritoneal, o que permitia supor que a monitorização da concentração sérica

do CA-125 podia permitir a avaliação da doença na cavidade abdominal.

Com base nesse comportamento próprio da endometriose,

Barbosa et al. (2009) partiram da premissa de que o CA-125, sendo uma

glicoproteína, poderia ser antigênica. Empregaram anticorpos monoclonais

OC-125, sintetizados por ratas imunizadas com células de

cistoadenocarcinoma, porque tais anticorpos reagem com células epiteliais

de câncer ovariano, doença na qual o CA-125 também se mostra alterado,

mas não o fazem com células epiteliais normais ou de outros tumores.


Introdução

Comprovaram que em 52,38% das pacientes com doença leve e

sintomáticas e 81,25% daquelas com doença moderada e grave, também

sintomáticas, o OC-125 estava presente no tecido endometrial ectópico,

indicando ativação da doença. A positividade do OC-125, exclusivamente

em pacientes sintomáticas, permitiu aventar a hipótese de que a

imunorreatividade nas lesões endometrióticas provavelmente reflete a

atividade proliferativa das células epiteliais e, consequentemente a

progressão da doença (Barbosa et al., 2010).

Mesmo após o aumento da acurácia das determinações de CA-

125 para diagnóstico de endometriose, persiste a controvérsia importante

relativa ao ponto de corte ideal, como demonstrado no Quadro 3.

Quadro 3 – Distribuição da acurácia da concentração do CA125 sérico para diagnóstico de endometriose segundo pontos de corte

Autor Ponto de

corte Sensibilidade Especificidade

Valor

preditivo

positivo

Valor

preditivo

negativo

Xavier et al.

(2005)

22,6 UI/mL

35,0 UI/mL

72,0

48,0

92,3

92,3

94,7

92,3

63,2

48,0

Kitawaki et al.

(2005)

20 UI/mL

30 UI/mL

72,7

44,3

84,2

97,0

80,0

92,9

78,0

66,7

Rosa e Silva

et al. (2006)

10 UI/mL

20 UI/mL

64,2

30,4

81,1

98,0

91,3

97,8

45,3

33,5

Martinez et al.

(2009)

35 UI/mL

(associado a

IL-6)

47,2 97,5 89,0 81,1


Introdução

É importante ressaltar que os pontos de corte para diagnóstico

com CA-125, empregados para diferenciar doenças malignas e benignas,

podem não ser os mais adequados para detectar a endometriose,

possivelmente pelo comportamento particular que a doença apresenta

(Xavier et al., 2005).

CD-23 solúvel

Outro biomarcador de interesse do presente estudo é o CD-23

solúvel, uma proteína que se expressa na superfície da membrana celular

(Kijimoto-Ochiai, 2002; Getahun et al., 2005), comumente identificada como

receptor de baixa afinidade para IgE em células B, eosinófilos, monócitos,

células dendríticas, epiteliais, células de Langerhans e plaquetas (Hassa et

al., 2009; Rambert et al., 2009). O interesse no CD-23 iniciou-se pela

possibilidade de o CD-23 solúvel ser empregado no auxílio diagnóstico de

várias doenças, conforme demonstrado no Quadro 4, e por ser alvo

terapêutico para algumas afecções inflamatórias, do que resultou o

desenvolvimento de anticorpo monoclonal no tratamento da leucemia

linfóide crônica (Rambert et al., 2009; Rosenwasser e Meng, 2005).


Introdução

Quadro 4 – Doenças associadas ao aumento da concentração do CD-23 solúvel

Autor(es) Resultado de estudos com dosagem de CD-23 solúvel

Bossolasco et al. (2001)

Aumento da concentração de CD-23 solúvel em fluído cefalorraquiano de pacientes com linfoma não-Hodgkin cerebral relacionado à síndrome da imuno deficiência adquirida, linfomas cerebrais primários, neurotoxoplasmose e demência

Nacher et al.

(2002)

A estimulação aguda do CD-23 solúvel atua no desencadeamento da malária cerebral devido ao aumento das concentrações dos intermediários nitrogênio-altamente-reativos

Thornton et al.

(2002)

Aumento da concentração de CD-23 solúvel em cordão umbilical com a idade gestacional, igualando-se à concentração do adulto nos neonatos a termo

Wagner e Cwynarski (2004)

Aumento relacionado ao diagnóstico de leucemia linfocítica crônica de células B

Chang et al. (2005)

Aumento relacionado ao herpes vírus associado ao sarcoma de Kaposi, podendo ser marcador de diagnóstico e de prognóstico

Li et al. (2006) Aumento relacionado à fisiopatologia do trato gastrintestinal na alergia alimentar

Fu et al. (2008) CD-23 solúvel, associado à dosagem de IgE, serve como marcador para diagnóstico e prognóstico de adenocarcinoma pancreático

Shin et al.

(2009a)

Correlação entre o aumento do CD-23 solúvel e as concentrações da metaloproteína-2 para explicar a relação entre rinossinusite crônica e inflamação adenóide em crianças

Shin et al.

(2009b)

Aumento da concentração de CD-23 solúvel em crianças atópicas com enterotoxinas estafilocócicas em tecido adenóide, comparadas a pacientes sem essas enterotoxinas

Rambert et al.

(2009)

O aumento de CD-23 solúvel em líquido sinovial é um marcador da ativação da resposta inflamatória e da destruição óssea na artrite

Yamada et al.

(2009)

Emprego do CD-23 como marcador histopatológico para diagnóstico de sarcoma de células dendríticas foliculares de intestino delgado

Mwinzi et al.

(2009) Aumento do CD-23 solúvel na esquistossomose e correlação positiva com o desenvolvimento de resistência à reinfestação

Martinez et al. (2009)

Em pacientes com evolução lenta de doença relacionada à infecção por HIV, o desenvolvimento de autoanticorpos anticardiolipina correlaciona-se com o aumento da ativação de células B, avaliada pela concentração do CD-23 solúvel, independente do estádio da doença e da deficiência de células CD4+

Matsuno et al. (2010)

A concentração de CD-23 solúvel se correlaciona com a concentração de desintegrina da metaloproteinase-8 na pneumonia eosinofílica induzida por droga, no soro


Introdução

O CD-23 tem uma função crítica durante a resposta imune que

inclui atuação na síntese de IgE, diferenciação de células T e B e secreção

de mediadores inflamatórios (Hjelm et al., 2006). Ele se distingue

estruturalmente da maioria dos receptores de imunoglobulinas porque

pertence à superfamília lectina-cálcio-dependente. A forma CD-23 solúvel

contém o trímero de lectina e a forma CD-23 insolúvel apresenta o

monômero de lectina. O CD-23 solúvel se diferencia em duas isoformas,

segundo a constituição da porção terminal da haste helicoidal. A isoforma

CD-23a solúvel se expressa por células B ativadas por antígenos, antes de

sua diferenciação em células plasmáticas secretoras de anticorpos,

enquanto que a expressão da isoforma CD-23b solúvel é induzida pelas

interleucinas 4 e 13 em células B e em diversas células inflamatórias,

incluindo as epiteliais. Enquanto o CD-23a nas células B parece mediar a

endocitose, o CD-23b media a fagocitose (Gould e Sutton, 2008).

A atuação do CD-23 na apresentação de antígenos inclui a

ligação dos complexos antígenos específicos-IgE, a internalização desses

complexos, o transporte para os compartimentos do sistema endossomal

contendo enzimas proteolíticas, a interação com antígenos classe II do

complexo maior de histocompatibilidade e a interação com o CD-21 nos

pontos de contato da superfície das células B, células dendríticas foliculares,

linfócitos T ativados e basófilos (Karagiannis et al., 2001).

Em 1990, foi comprovado in vitro que complexos antígeno-IgE,

ligados a receptores de IgE de baixa afinidade (CD-23) na superfície de

células B podiam ser internalizados e apresentados eficientemente às


Introdução

células T helper (Pirron et al., 1990). Essas observações levantaram a

hipótese de que a função fisiológica da IgE in vivo poderia ser a captura de

antígenos, com consequente ativação da células T helper. Posteriormente,

comprovou-se que a ativação das células T exigia a expressão do CD-23

nas células B, capazes de apresentar o complexo antígeno-IgE a células T

específicas, levando à síntese de anticorpos (Hjelm et al., 2006).

A influência direta do CD-23 na ativação e diferenciação das

células B pode ocorrer por ligação do CD-23 de membrana, do CD-23

solúvel e da ligação CD-23 a CD-23. O CD-23 solúvel pode agir como um

fator de crescimento autócrino das células B, assim como atua como fator de

diferenciação em sinergia com a interleucina-1 (Mossalayi et al., 1990).

Também influencia efetivamente as células T e a diferenciação das células

para linhagem Th2, por meio da regulação da IgE (Rosenwasser e Meng,

2005).

O CD-23 solúvel liberado das células B, sob estímulo da

resposta imune, pode inicialmente regular a síntese de IgE, favorecendo a

ligação da IgE de membrana ao CD-21. À medida que a concentração de

IgE atinge níveis nos quais a ligação do CD-23 de membrana se torna

importante, a síntese de IgE pode ser encerrada, evitando o acúmulo de IgE.

(Hibbert et al., 2005). A regulação da síntese de IgE pelo CD-23 está bem

documentada, porém outros anticorpos podem participar dessa modulação.

Foi descrito aumento da produção de citocinas, como a IL-4, seguido por

quebra do CD-23 de membrana, atuando como moléculas-chave na

potencialização da síntese espontânea de IgE. (Paul-Eugene et al., 1992).


Introdução

Antes da diferenciação das células B em células plasmáticas

secretoras de IgE, o CD-23 pode regular a síntese de IgE ao ser lisado por

enzimas de membrana. Considerando que o CD-23 ligado a imunoglobulinas

de superfície induz a apoptose de células B, os complexos antígenos IgE

são capazes de regular a população de células B produtoras de IgE

específico (Hibbert et al., 2005).

Odukoya et al. (1995), partindo do raciocínio de que a

endometriose é um processo inflamatório, testaram a concentração sérica

de CD-23 em pacientes com a doença, demonstrando ser maior que em

mulheres sem endometriose. Em 1996, os mesmos autores dosaram CD-23

em fluído peritoneal de mulheres com endometriose, encontrando uma

diferença significante entre casos e controles, para todos os graus da

doença. Concluíram que a doença ativa células B, as quais irão liberar uma

concentração maior da fração solúvel de CD-23. No entanto, não

encontrando correlação entre a concentração de CD-23 solúvel, a fase do

ciclo menstrual e a severidade da endometriose, sugeriram que o fato

poderia advir da inadequação da classificação de severidade da American

Fertility Society, voltada mais para o diagnóstico de infertilidade do que da

dor pélvica ou ainda pela existência de outros fatores autócrinos ou

parácrinos moduladores da expressão do CD-23 solúvel no fluido peritoneal

(Odukoya et al., 1996a).

Para confirmar essa hipótese, Matalliotakis et al. (2000)

determinaram o nível de CD-23 sérico solúvel de 20 mulheres com

endometriose. Dividiram-nas em dois grupos: o grupo intervenção foi


Introdução

submetido a tratamento com 200 mg de danazol, três vezes ao dia, durante

seis meses, e o grupo controle, em tratamento com leuprolide 3,75 mg, a

cada 28 dias, por seis meses. Foi identificada uma redução maior na

concentração de CD-23 do grupo de intervenção, tratado com danazol, do

que no grupo tratado com leuprolide, levantando a hipótese de que o

danazol suprimiria as respostas imunológicas humorais e mediadas por

células, assim como poderia alterar a função de macrófagos.

Em 2001, Matalliotakis et al. repetiram o desenho de estudo de

2000 e comprovaram que, durante o tratamento com danazol, havia

aumento significante do antígeno solúvel leucocitário classes I e II (HLA-I e

HLA-II), possivelmente pela liberação dos estoques intracelulares desses

antígenos, o que não acontecia com o grupo tratado com leuprolide.

Concluíram que os mecanismos de ação dessas drogas são distintos. O

leuprolide atua no tratamento da endometriose como agonista do GNRH,

reduzindo as concentrações de estrógenos e, portanto, a proliferação do

endométrio ectópico. O danazol tem dois mecanismos de ação. Liga-se aos

receptores estrogênicos, progestogênicos e de glicocorticóides, reduzindo a

ação hormonal, assim como interfere na resposta imunológica.

Partindo da comprovação do aumento da HLA classe II na

gravidez normal, o qual participa da tolerância imunológica que permite o

desenvolvimento embrionário, e de sua redução nos abortamentos de

primeiro trimestre e na endometriose, Mattaliotakis et al. (2001) afirmaram

que o aumento da HLA classes I e II, promovido pelo danazol, atuaria

reduzindo o processo inflamatório na endometriose pela ativação de


Introdução

citocinas antiinflamatórias, semelhante ao que ocorre na gravidez normal,

criando um ambiente inóspito para a fixação do endométrio ectópico. A partir

disso, lançaram a hipótese de que as alterações dos níveis da HLA pelo

danazol podem refletir a competência imunológica e a função dos

macrófagos na endometriose. Dessa forma, reforçaram a hipótese de

Odukoya et al. (1996a) de que o CD-23 solúvel pode estar envolvido no

desenvolvimento e na manutenção da endometriose, podendo servir como

possível marcador biológico.

As lesões endometriais contêm um número maior de

mastócitos quando comparadas ao endométrio proliferativo e peritônio

normal, com distribuição heterogênea e diferentes graus de ativação

(Kempuraj et al., 2004). Os mastócitos são necessários para o

desenvolvimento de reações alérgicas e inflamatórias devido à presença de

receptores de IgE em sua superfície, levando à desgranulação e à liberação

de mediadores vasoativos pró-inflamatórios e nociceptivos que incluem

citocinas (especialmente interleucina 6) e enzimas proteolíticas, por simples

ativação (Galli et al., 2002; Theoharides e Cochrane, 2004).

Pacientes com altos níveis de imunoglobulina E podem ter

maior liberação de mastócitos (Kashiwakura et al., 2009). A produção

específica de anticorpos por células B requer tanto a interação delas com

células, como sua exposição a diversas citocinas, respondendo a sinais de

retroalimentação positivos e negativos. Estes sinais são predominantemente

produzidos por macrófagos, monócitos e mastócitos (Odukoya et al., 1996a).

Em particular, a liberação de interleucina 4 pela subpopulação de linfócitos T


Introdução

CD4+, ligada a receptores de células B, desencadeia a produção de

imunoglobulinas, enquanto que a interferona gama produzida pelo subgrupo

Th1 tem efeito oposto. Por outro lado, células T ativadas expressam CD-23

de membrana que promove a interação célula-célula na produção de

imunoglobulinas (Nambu et al., 1995).

Com a orientação dos resultados apresentados nesses

estudos, a verificação da presença do CD-23 solúvel em pacientes com

endometriose se baseia na seguinte hipótese: as células endometriais, que

por refluxo atingem a cavidade peritoneal, são apresentadas por macrófagos

e outras células apresentadoras de antígeno a linfócitos T CD4+ que se

tornam ativados via citocinas, dentre as quais a IL-4 e a IL-10. Em pesquisa

anteriormente publicada por nosso grupo (Podgaec et al., 2007), estas

citocinas apresentavam-se aumentadas em pacientes com endometriose e

estas mesmas citocinas promovem liberação de CD-23 nas células B e em

monócitos. Assim, o CD-23 poderia também estar elevado como

conseqüência do aumento da concentração das citocinas que a estimulam.

Baseado nesses dados, a realização deste estudo foi motivada

pela relação do CA-125 e do CD-23 a processos imunológicos e

inflamatórios comuns à endometriose, e pela inexistência de marcadores

bioquímicos com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da

doença. A associação de dois testes biológicos pode aumentar a acurácia

do diagnóstico da endometriose, por método menos invasivo do que a

laparoscopia e com complicações mais raras e menos graves.


Objetivos

2 OBJETIVOS


Objetivos

2.1 Objetivo principal

O presente estudo se propôs a avaliar as concentrações

séricas do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com e sem

endometriose em duas fases do ciclo menstrual: 1o, 2o ou 3o dia e 8o, 9o ou

10o dia.

2.2 Objetivo secundário

Correlacionar as dosagens de CA-125 e CD-23 solúvel com as

queixas clínicas, locais da doença, estadiamento e classificação histológica

da endometriose pélvica em mulheres submetidas a laparoscopia,

comparando-as a um grupo sem essa doença.


Pacientes e Métodos

3 PACIENTES E MÉTODOS



3.1 Pacientes

Para 1.920 pacientes consecutivas, atendidas no período de

junho de 2007 a outubro de 2009, com queixa de infertilidade, dor pélvica ou

desejo de planejamento familiar por meio de laqueadura tubária, foram

aplicados os critérios de inclusão:

· idade maior que 18 anos e menor ou igual a 45 anos;

· não utilização de terapêutica hormonal nos três meses que antecederam

a consulta, incluindo análogos do hormônio liberador de gonadotrofina,

progestágenos e contraceptivos hormonais;

· ausência de doenças auto-imunes, confirmada por anamnese e exames

laboratoriais, quando necessário;

· comprovação de função ovariana pela concentração de hormônio

folículo-estimulante (FSH), menor que 10 mUI/mL;

· ter indicação de laparoscopia:

o para investigação de infertilidade ou dor pélvica refratária às

terapêuticas clínicas, baseada nas queixas e nos achados de

exame físico ou por imagem, compatíveis com endometriose;

o para laqueadura tubária.



Cento e quatro pacientes preencheram os critérios de inclusão

e foram convidadas a participar do estudo pela assinatura do Termo de

Consentimento Livre Esclarecido (Anexo A), após terem recebido

explicações sobre os objetivos da pesquisa.

No cálculo do tamanho amostral, admitiram-se nível de

significância de 0,05, poder de prova igual a 0,90, proporção caso:controle

igual a 1:1,2; risco relativo igual a 0,06, uma probabilidade de 2% dos

controles poderem apresentar endometriose subclínica, obtendo-se um total

de 110 pacientes, divididas em 50 casos e 60 controles (Schlesselman,

1982).

Após a laparoscopia, as pacientes foram divididas em dois

grupos. O primeiro grupo, denominado caso, foi constituído por 45 pacientes

com diagnóstico de endometriose confirmado por exame anatomopatológico

de biópsia laparoscópica. O segundo, denominado controle, foi constituído

por 59 mulheres sem endometriose.

Uma paciente do grupo caso e outra do grupo controle foram

excluídas por terem deixado a pesquisa. Dessa forma, o grupo caso foi

composto por 44 pacientes e o grupo controle, por 58 pacientes.

Para constatação dos critérios de inclusão, foram empregados:

· dosagens hormonais de hormônio folículo-estimulante, prolactina,

estradiol e progesterona, realizadas no aparelho ADVIA Centaur® XP,

marca Bayer Health Care (Bayer Diagnostic, Dublin, Ireland), com

controle térmico a 37±1ºC, dotado de duplo processador Sun



Microsystem SPARC II, empregando quimioluminescência direta, com

éster de acridina como marcador quimioluminescente para dosagem

imunoenzimática (Wu et al., 2005);

· ultra-sonografia pélvica endovaginal realizada em ultra-sonógrafo marca

Sonoace, modelo X4, equipado com Doppler Spectral, possibilitando

medida rápida e precisa do fluxo sanguíneo, e sistema Dynamic Range,

para facilitar a visualização dos tecidos, conectado a transdutor de 3,5

MHz;

· exames de ressonância magnética realizados em aparelho marca

General Electric, modelo Signa (Milwaukee, Wi, USA), de 1,5 Tesla,

usando gel ultrassonográfico no canal vaginal para distender o fórnice

vaginal. As imagens pós-contraste foram obtidas após injeção

endovenosa de gadolínio na dose de 0,2 mmol/kg, documentadas em

filme radiográfico e em arquivos digitais (DICOM 3), sendo analisadas em

estação de trabalho AWS4, marca General Electric (Milwaukee, Wi,

USA);

· videolaparoscopia, com insuflador Endoflator Electronic, modelo

26430520, câmera marca Endovision XL, modelo 280020, fonte de luz

Xenon, modelo 20131520, e óptica marca Karl Storz, de 0ºC e 10 mm.

Nessas cirurgias foram usadas, também, pinças e tesoura Karl Storz;

· análise histopatológica dos tecidos ressecados por videolaparoscopia.

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da



Universidade de São Paulo, sendo aprovado (Anexo B e Anexo C) e todas

as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido

(Anexo A).

3.2 Dinâmica do estudo

No período de junho de 2007 a outubro de 2009, as pacientes

com queixa de infertilidade, dor pélvica ou desejo de planejamento familiar

por meio de laqueadura tubária, foram submetidas a anamnese, para

investigação da presença dos seis sintomas mais comumente associados à

endometriose: dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade,

dismenorréia, infertilidade, sintomas urinários cíclicos e sintomas intestinais

cíclicos. A intensidade da dor pélvica crônica e da dispareunia foi avaliada

empregando escala visual analógica de 10 pontos, que era apresentada à

paciente, solicitando-lhe que indicasse o ponto que melhor representava sua

dor. Em seguida, procedeu-se ao exame físico ginecológico na busca de

nódulos retro-uterinos, espessamento do ligamento útero-sacro ou de

massas pélvicas, sendo solicitados, então, os exames de imagem.

Para 104 pacientes, houve indicação de laparoscopia para

investigação diagnóstica de endometriose ou para laqueadura tubária,

motivo pelo qual foram convidadas a participar do estudo após receberem

informações detalhadas sobre o objetivo, os riscos e os benefícios nele

envolvidos, tendo todas aceitado e assinado o Termo de Consentimento

Livro Esclarecido (Anexo A).



Até três meses antes da laparoscopia, todas as pacientes

foram submetidas a duas coletas de 5 mL sangue por punção venosa na

prega do cotovelo, pela manhã, após jejum de oito horas, em tubo seco,

para dosagem do CA-125 e do CD-23 solúvel. A primeira coleta ocorreu

entre o 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual e, a segunda, no 8o, 9o ou 10o dia

do ciclo. As amostras, identificadas apenas por número de registro segundo

relação em poder da pesquisadora, foram centrifugadas a 1200 rpm por

quatro minutos para separação de soro, que foi congelado a -80°C em

botijão de nitrogênio líquido.

As amostras de soro das duas coletas foram acondicionadas

em gelo seco e enviadas ao Laboratório RDO Diagnósticos Médicos (Anexo

D), via aérea pela TAM, respeitando as normas da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária para transporte de material biológico. No Laboratório

RDO, as amostras foram descongeladas, aliquotizadas em volumes de 1 mL

e congeladas a –80°C em freezer para laboratório. Uma alíquota de cada

paciente foi processada para as dosagens de CA-125 e CD-23 solúvel,

armazenando-se as demais para eventual dosagem em duplicata, se

necessário.

Após a coleta de sangue venoso periférico, todas as pacientes

foram submetidas a laparoscopia, realizada pela pesquisadora.

No grupo caso, a doença foi classificada de acordo com o

estadiamento da American Society for Reproductive Medicine (ASRM, 1997)

em estádios variando de I a IV (Figura 1). Como a ausência da endometriose



não é contemplada nessa classificação, neste estudo ela foi denominada

ausente.

Os estádios foram classificados em: I, correspondendo à

endometriose mínima, com soma de pontos de um a cinco; II, classificando a

endometriose leve, com seis a 15 pontos; III, que indica endometriose

moderada, com soma de pontos de 16 a 40 e IV, que classifica a

endometriose severa, com soma de pontos maior que 40.

Peritônio

Endometriose <1 cm 1-3 cm >3 cm

Superficial 1 2 4

Profunda 2 4 6

Ovário

Direito superficial 1 2 4

profunda 4 16 20

Esquerdo superficial 1 2 4

profunda 4 16 20

Obliteração do fundo de saco posterior Parcial Completa

4 40

Ovário

Aderências <1/3

envolvido 1/3 a 2/3envolvidos >2/3 envolvidos

Direito velamentosa 1 2 4

densa 4 8 16

Esquerdo velamentosa 1 2 4

densa 4 8 16

Trompa

Direito velamentosa 1 2 4

densa 4* 8* 16

Esquerdo velamentosa 1 2 4

densa 4* 8* 16

NOTA* Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mudar a pontuação

para 16.

Figura 1 - Classificação da endometriose proposta pela American Society for Reproductive Medicine (revisada em 1997)



Quanto à localização da doença, avaliou-se a presença de

focos em peritônio (Figura 2), ovário (Figura 3) ou em localização infiltrativa

profunda (Figura 4). Com essas informações, a endometriose foi classificada

como peritoneal, quando os focos localizavam-se exclusivamente em

peritônio; ovariana, quando a doença acometia este anexo, independente de

sua presença em peritônio e em ausência de doença profunda, e profunda,

quando estavam presentes focos nas regiões retrocervical, paracervical,

septo reto-vaginal, reto-sigmóide, além de ureteres e bexiga, podendo

também haver comprometimento ovariano e peritoneal. No grupo controle,

para este estudo, considerou-se endometriose ausente.

Figura 2 – Endometriose peritoneal



Figura 3 – Endometriose ovariana

Figura 4 – Endometriose profunda

Quanto à análise histológica dos tecidos excisados, foram

obedecidos os padrões da classificação que dividem a doença em (Abrão et

al., 2003):

· Padrão estromal: presença de estroma morfologicamente similar ao

do endométrio tópico, em qualquer fase do ciclo (Figura 5);



· Padrão glandular bem diferenciado: quando o epitélio glandular era

composto por células epiteliais com morfologia indistinguível dos

endométrios tópicos, nas diferentes fases do ciclo menstrual (Figura

6);

· Padrão glandular indiferenciado: presença de epitélio glandular sem

as características morfológicas vistas no epitélio endometrial tópico

(Figura 7);

· Padrão glandular misto de diferenciação: presença de epitélios de

padrão bem diferenciado e indiferenciado, na mesma localização

(Figura 8).

Figura 5 – Endometriose com padrão estromal. HE. Aumento de 400 X



Figura 6 – Endometriose com padrão glandular bem diferenciado. HE. Aumento de 400 X

Figura 7 – Endometriose com padrão glandular indiferenciado. HE. Aumento de 400 X



Figura 8 – Endometriose com padrão glandular misto. HE. Aumento de 400 X

3.3 Avaliação laboratorial

A dosagem do CA-125 foi realizada com o kit comercial de

enzima-imunoensaio por eletroquimioluminescência, marca Elecsys®, pela

técnica sandwich, em analisador Elecsys® 2010, marca Roche (NY, USA).

Inicialmente, 40 L da amostra foram adicionados a um anticorpo

monoclonal específico de CA-125 biotinilado e um anticorpo monoclonal

específico de CA-125 marcado com complexo tris (2,2’-bipiridil)-rutênio (II),

mistura que promove a formação de um complexo sandwich. Após

incubação a 25ºC, o complexo foi adicionado a micropartículas revestidas de

estreptavidina, para que ele se fixasse à fase sólida pela interação da biotina

com a estreptavidina, sendo as partículas submetidas à corrente elétrica que

induziu uma emissão quimioluminescente, medida por um fotomultiplicador.

A concentração da amostra foi calculada automaticamente pelo analisador e



os resultados foram expressos em U/mL. A calibração da reação foi

realizada no aparelho através de uma curva de dois pontos.

A dosagem do CD-23 solúvel foi realizada pelo método de

enzima-imunoensaio (ELISA) eletroquimioluminimétrico, conforme instruções

do fabricante, com kit comercial, marca Bender MedSystems (Vienna,

Austria), empregando um leitor de teste ELISA a 620 nm e

espectrofotômetro com comprimento de onda primário de 450 nm para

leitura de microplaca de 32 poços. Em microplaca de 32 poços (8x4),

recobertos com um conjugado de peroxidase de rábano (Horserabish

peroxidase - HRP) com anticorpos monoclonais murínicos anti CD-23

solúvel humano liofilizado, foram pipetados 100 μL de água destilada aos 16

poços (A1 até H2) e 50 μL da amostra, em duplicata nos poços A3 a H4. Os

poços A1 a H2 receberam em duplicata padrões com concentração variando

de 6,3 U/mL a 400 U/mL, diluídos na razão de 1:2 em água destilada. Após

incubação à temperatura ambiente por 3 h, com agitação a 100 rpm, os

poços foram lavados três vezes com 400 μL de solução tampão de lavagem,

por poço e esgotados por inversão.

Essa mistura permitiu a captura do CD-23 solúvel humano pelo

conjugado presente no poço, sendo o excedente retirado por lavagem. A

cada poço foram acrescentados 100 μL de substrato marcado com

tetrametil-benzidina, cuja ligação com o complexo acarretou, após incubação

por 10 min, no desenvolvimento de cor azul, cuja intensidade foi avaliada em

leitor ELISA a 620 nm, até que a densidade óptica do padrão mais

concentrado alcançasse leitura de 0,60 a 0,65. Foram então acrescentados



100 μL de solução de bloqueio constituída por ácido fosfórico 1 M,

promovendo inativação completa da HRP. A absorbância de cada poço foi

lida a 450 nm em espectrofotômetro. A concentração das amostras foi

determinada com base na curva de calibração de oito pontos e expressa em

U/mL.

3.4 Método Estatístico

Os dados registrados no protocolo de pesquisa (Anexo E)

foram organizados em planilha Excell® (Anexos F e G) e submetidos à

análise de consistência para identificação de falhas de digitação. A análise

estatística foi realizada comparando as características dos grupos caso e

controle quanto à presença e intensidade das queixas clínicas relacionadas

à endometriose, local da doença, estadiamento segundo a ASRM e análise

histopatológica.

Para as variáveis em escala nominal ou ordinal, empregaram-

se distribuição de freqüências absolutas e relativas e os testes de Qui

quadrado, com ou sem correção de Yates, e exato de Fisher, conforme

fossem obedecidas as regras de Cochran, mantendo o mesmo nível de

significância e considerando dois grupos inicialmente para comparação:

grupo controle (sem endometriose) e grupo caso (com endometriose).

Para as variáveis quantitativas idade, avaliação de

dismenorréia e dispareunia e concentrações dos marcadores, foi realizada a



comparação das médias pelo teste t de Student com análise de variância de

Levene para amostras independentes. Ambos os testes foram realizados

admitindo nível de significância de 5%, categorizando as pacientes com

endometriose de acordo com sintomas relacionados à doença, localização

da endometriose, estádio da doença pelos critérios da ASRM e classificação

histológica.

Visando a garantir número razoável de pacientes em cada

subgrupo sem comprometimento dos resultados, foram agrupados os

estádios iniciais I e II e os estádios avançados III e IV.

Buscou-se relacionar as razões das concentrações dos

marcadores CA-125 e CD-23 solúvel da primeira coleta em relação à

segunda com o grau histológico da endometriose, determinando a curva

ROC (Receiver Operating Characteristics). Também foram determinadas as

associações entre as razões CA-125/CD-23, as somas e as diferenças das

concentrações desses marcadores com os sintomas relacionados à

endometriose, estádio, grau histopatológico e localização da doença,

empregando os mesmos testes estatísticos, resultados não apresentados

neste estudo pelo fato de não terem alcançado significância estatística.


Resultados

4 RESULTADOS


Resultados

As pacientes do grupo caso apresentavam média etária de

28,7±0,9 anos (variando de 18 a 41 anos), não diferindo significantemente

daquelas do grupo controle, cuja média etária foi 30,4 ± 0,8 anos (com

variação de 20 a 45 anos).

Quanto às queixas relacionadas à endometriose, observou-se

predomínio de presença de dismenorréia no grupo caso quando comparado

ao grupo controle (p<0,001), com maior intensidade avaliada pela escala

visual analógica. Considerando 10 pontos de variação nessa escala, a

pontuação média igualou-se a 7,4±0,4 no grupo caso e a 4,9±0,5, no grupo

controle (p<0,001) (Tabela 1).

Também foi mais freqüente no grupo caso a queixa de

dispareunia de profundidade, com diferença significante em relação ao

grupo controle (p=0,004) (Tabela 1).

As queixas de dor pélvica crônica, infertilidade, sintomas

intestinais cíclicos foram igualmente mais frequentes no grupo caso do que

no controle, diferenças essas sem significância estatística. Os sintomas

urinários cíclicos foram pouco frequentes em ambos os grupos e as

diferenças não tiveram significância estatística (Tabela 1).


Resultados

Tabela 1 – Distribuição das queixas clínicas entre as pacientes com e sem endometriose

Queixas relacionadas à presença de endometriose

caso (n=44) controle (n=58) n % n % p

Dismenorréia 42 95,4 40 69,0 <0,001 1 – 5 5 11,4 11 19,0

6 – 10 37 84,1 29 50,0 Dispareunia de profundidade

25 56,8 18 31,0 0,004

Dor pélvica crônica 29 65,9 30 51,7 0,082 1 – 5 11 25,0 18 31,0

6 – 10 18 40,9 12 20,7 Infertilidade

16 36,4 17 29,3 0,555

Nunca tentou 10 22,7 11 19,0 Sintomas intestinais cíclicos 18 40,9 23 39,6 0,898 Sintomas urinários cíclicos 1 2,3 4 6,9 0,100

Ao exame físico, as pacientes do grupo caso mais

frequentemente apresentaram dor em fundo de saco de Douglas e de maior

intensidade, presença de aumento anexial, espessamento de ligamento

útero-sacro e nódulos retrouterinos do que aquelas do grupo controle. Todas

essas diferenças foram significantes (Tabela 2).

Tabela 2 – Distribuição dos achados ao exame ginecológico das pacientes com e sem endometriose

Achados ao exame físico caso (n=44) controle (n=58)

p n % n %

Dor em fundo de saco de Douglas† < 0,001

‡

1 – 5 32 72,8 31 53,4

6 – 10 6 13,6 0 0 Aumento anexial

17 38,6 12 20,7 0,046

Espessamento do ligamento útero-sacro‡

17 38,6 0 0 < 0,001

Nódulos retrouterinos‡

8 18,2 0 0 < 0,001

† - Variável dicotomizada em dor zero e diferente de zero

‡ - Teste exato de Fisher

Empregando os critérios da American Society for Reproductive

Medicine (1997), foram diagnosticadas 18 (40,9%) pacientes com


Resultados

endometriose mínima, mas para a maioria a doença variou de moderada

(15/44; 34,1%) a severa (10/44; 22,7%) (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Classificação da endometriose segundo a American Society for Reproductive Medicine

endometriose

leve - estadio II

2,3%

endometriose

moderada -

estadio III

34,1%

endometriose

mínima -

estadio I

40,9%

endometriose

severa -

estadio IV

22,7%

Quanto aos locais de doença, constatou-se que 45,5% (20/44)

das pacientes apresentavam-na em peritônio (com focos peritoneais

superficiais, sem doença ovariana ou profunda), 20,4% (9/44) em ovário

(com endometriomas ovarianos, sem doença profunda, independente da

presença de focos peritoneais) e 34,1% (15/44) tinham endometriose

profunda (incluindo focos associados em ovário e peritônio) (Gráfico 2).


Resultados

Gráfico 2 – Localização e infiltração da endometriose diagnosticada por videolaparoscopia

20,4

34,1

45,5

0 10 20 30 40 50

Endometriose

peritoneal

Endometriose

de ovário

Endometriose

profunda

percentual

A análise histopatológica dos espécimes obtidos por

videolaparoscopia permitiu diagnosticar predomínio do padrão glandular

bem diferenciado em 27 (61,4%) mulheres, seguindo-se em freqüência o

padrão estromal, em 11 (25%) pacientes. Seis pacientes apresentaram

alterações mais severas, das quais 2 (4,5%) tinham padrão glandular

indiferenciado e 4 (9,1%) tiveram diagnóstico de padrão glandular misto

(Gráfico 3).

Gráfico 3 – Classificação histopatológica da endometriose

padrão

glandular bem

diferenciado

61,4%

padrão

glandular

indiferenciado

4,5%padrão

glandular misto

9,1%

padrão estromal

25,0%

Os valores das médias nas duas coletas, além das médias das


Resultados

razões dos marcadores em cada coleta estão expressos nas Tabelas 3 a 12.

Ao se compararem os grupos de estudo, observou-se que as

concentrações médias do CA-125 foram estatisticamente maiores nos casos

que nos controles, tanto na primeira quanto na segunda coleta, e foram

significantes, permitindo diferenciar casos e controles. Para o CD-23 solúvel,

as concentrações médias dos casos foram menores do que as dos

controles, mas não atingiram significância estatística (Tabela 3).

Na maior parte dos casos, as concentrações do CD-23 solúvel

foram menores que as do marcador CA-125, de tal forma que houve

predomínio de razões CA-125 / CD-23 solúvel maiores que a unidade, no

que diferiu dos controles para quem essas razões foram menores que a

unidade. Comparando as médias das razões CA-125/CD-23 solúvel entre os

grupos de estudo, observou-se que foram maiores para os casos que para

os controles, tanto na primeira quanto na segunda coleta, e alcançaram

significância estatística (Tabela 3).

Tabela 3 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel para pacientes com e sem endometriose pélvica

Marcadores caso (n=44) controle (n=58) p

CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 51,98 (7,88) 29,19 (5,65) 0,018

CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 42,23 (5,66) 21,20 (2,78) 0,001

CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 42,85 (3,93) 54,47 (7,21) 0,132

CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 52,98 (10,58) 58,08 (8,09) 0,697

Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 1,64 (0,29) 0,99 (0,18) 0,048

Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 1,32 (0,22) 0,75 (0,12) 0,017

Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1

o, 2

o ou 3

o dia do ciclo menstrual; **- 8

o, 9

o ou 10

o dia do ciclo menstrual.


Resultados

Nas Tabelas 4 a 8, apresentam-se as associações entre as

queixas clínicas relacionadas à endometriose e as concentrações médias

dos marcadores, assim como as médias das razões CA-125/CD-23 solúvel.

Identificou-se que as médias dos marcadores, assim como da

razão CA-125/CD-23 solúvel, na primeira e na segunda coleta, não

possibilitaram diferenciar casos e controles com dor pélvica crônica ausente

ou presente, com pontuação até cinco, quando avaliada pela escala visual

analógica. No entanto essa diferenciação foi possível na segunda coleta

pela concentração média do CA-125 e pela razão dos marcadores, para as

pacientes com dor pélvica crônica pontuada em seis ou mais (Tabela 4).


Resultados

Tabela 4 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dor pélvica crônica, para pacientes com e sem endometriose pélvica

Marcadores

Dor pélvica crônica

ausente 1 a 5 6 a 10

caso (n=15) controle (n=28) p caso (n=11) controle (n=18) p caso (n=18) controle (n=12) p

CA-125 - 1ª coleta *

Média (dp) 47,01 (15,18) 21,28 (3,00) 0,117 78,83 (19,40) 38,82 (16,29) 0,132 39,72 (7,40) 33,21 (10,28) 0,602

CA-125 - 2ª coleta **

Média (dp) 39,15 (10,80) 19,09 (2,89) 0,092 54,58 (12,01) 27,21 (7,62) 0,053 37,26 (7,69) 17,10 (2,03) 0,020

CD-23 solúvel - 1ª coleta *

Média (dp) 47,43 (6,31) 58,36 (11,33) 0,504 39,27 (10,21) 59,28 (13,85) 0,314 41,23 (5,39) 47,88 (10,67) 0,547

CD-23 solúvel - 2ª coleta **

Média (dp) 79,01 (28,48) 54,37 (9,28) 0,315 34,75 (7,74) 68,42 (19,61) 0,125 42,43 (7,86) 51,26 (15,25) 0,578

Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*

Média (dp) 0,98 (0,27) 0,93 (0,25) 0,902 2,70 (0,80) 1,07 (0,40) 0,053 1,54 (0,41) 1,00 (0,28) 0,339

Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**

Média (dp) 0,80 (0,22) 0,76 (0,17) 0,897 2,04 (0,60) 0,87 (0,28) 0,058 1,32 (0,33) 0,53 (0,11) 0,033


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10

o dia do ciclo menstrual


Resultados

Em relação à dispareunia de profundidade, a média do CA-125

na segunda coleta permitiu a diferenciação entre casos e controles quando

esta queixa estava presente. Para os demais parâmetros avaliados não

houve significância estatística (Tabela 5).

Tabela 5 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dispareunia de profundidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica

Marcadores

Dispareunia de profundidade

ausente presente

caso (n=19) controle (n=30)

p caso (n=25) controle (n=18)

p

CA-125 - 1ª coleta*

Média (dp) 54,74 (14,40) 32,95 (8,56) 0,186 41,80 (6,92) 24,24 (4,47) 0,058

CA-125 - 2ª coleta**

Média (dp) 37,78 (8,20) 21,81 (3,86) 0,051 37,84 (5,83) 21,28 (4,19) 0,039

CD-23 solúvel - 1ª coleta*

Média (dp) 48,22 (8,36) 52,70 (8,99) 0,768 37,17 (4,23) 56,04 (10,75) 0,116

CD-23 solúvel - 2ª coleta**

Média (dp) 52,87 (8,82) 54,86 (11,06) 0,914 51,45 (17,65) 59,59 (12,02) 0,728


Média (dp) 1,27 (0,31) 1,10 (0,25) 0,698 1,86 (0,45) 0,90 (0,26) 0,078


Média (dp) 0,84 (0,14) 0,78 (0,16) 0,845 1,59 (0,36) 0,75 (0,21) 0,050


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10


Quanto à dismenorréia, constatou-se que a média das

concentrações do CA-125 em primeira e segunda coleta possibilitou

diferenciar casos e controles quando a intensidade da queixa foi pontuada

como seis ou mais pela escala visual analógica (Tabela 6).

Observou-se, também, que para as pacientes com

dismenorréia ausente ou acentuada, variando de seis a 10 na escala visual

analógica, a razão entre os marcadores, na segunda coleta, permitiu

diferenciar casos e controles (Tabela 6).


Resultados

Tabela 6 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dismenorréia, para pacientes com e sem endometriose pélvica

Marcadores

Dismenorréia

ausente 1 a 5 6 a 10



Média (dp) 135,55 (102,45) 18,22 (2,52) 0,457 66,24 (39,15) 59,76 (28,00) 0,897 45,54 (6,09) 24,40 (2,30) 0,002


Média (dp) 103,35 (69,85) 16,25 (2,37) 0,430 35,34 (10,26) 34,03 (13,02) 0,950 39,86 (5,54) 19,41 (1,89) 0,001


Média (dp) 41,20 (12,60) 59,06 (14,09) 0,686 37,56 (6,29) 53,70 (19,85) 0,538 43,66 (4,58) 54,79 (9,13) 0,250


Média (dp) 37,95 (9,05) 52,26 (12,15) 0,706 39,62 (5,65) 69,97 (22,23) 0,212 55,60 (12,53) 57,19 (11,88) 0,928


Média (dp) 2,79 (1,63) 0,65 (0,16) 0,414 1,74 (0,91) 1,51 (0,64) 0,842 1,57 (0,32) 1,00 (0,25) 0,184


Média (dp) 2,4 (1,26) 0,38 (0,18) 0,013 0,89 (0,21) 1,15 (0,48) 0,726 1,32 (0,26) 0,63 (0,11) 0,017


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10



Resultados

Para as pacientes sem queixa de infertilidade, observou-se que

a média da concentração do CA-125 e da razão entre os marcadores, tanto

na primeira quanto na segunda coleta, permitiu diferenciar casos de

controles, o mesmo não se verificando para a média das concentrações do

CD-23 solúvel em primeira e segunda coletas (Tabela 7).


Resultados

Tabela 7 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de infertilidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica

Marcadores

Infertilidade

ausente presente Nunca tentou engravidar



Média (dp) 45,67 (8,07) 21,89 (2,11) 0,010 46,10 (13,59) 29,91 (8,15) 0,308 72,78 (23,03) 47,97 (26,65) 0,494


Média (dp) 44,04 (7,51) 17,93 (1,83) 0,003 30,63 (7,64) 21,10 (4,39) 0,281 57,53 (16,61) 30,26 (12,14) 0,195


Média (dp) 43,80 (5,40) 53,94 (10,09) 0,464 40,38 (7,87) 58,18 (12,97) 0,257 45,10 (7,65) 60,75 (18,37) 0,457


Média (dp) 42,05 (5,75) 54,73 (12,92) 0,444 65,68 (27,41) 66,94 (15,92) 0,968 52,34 (13,54) 53,54 (12,10) 0,948


Média (dp) 1,40 (0,30) 0,76 (0,15) 0,035 1,55 (0,47) 1,14 (0,39) 0,503 20,21 (0,89) 1,40 (0,64) 0,463


Média (dp) 1,42 (0,30) 0,64 (0,12) 0,028 0,80 (0,17) 0,74 (0,21) 0,813 1,99 (0,74) 1,04 (0,44) 0,275


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10



Resultados

Para pacientes com ausência de queixas intestinais, as médias

das concentrações do CA-125, na primeira e segunda coleta, foram maiores

nos casos do que nos controles, alcançando significância apenas na

segunda coleta.

Em relação à presença de sintomas intestinais, casos e

controles foram diferenciados pelas médias das concentrações do CA-125,

do CD-23 solúvel e das razões CA-125/CD-23 solúvel, apenas na segunda

coleta (Tabela 8).


Resultados

Tabela 8 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de sintomas intestinais, para pacientes com e sem endometriose pélvica

Marcadores

Sintomas intestinais

ausente presente

caso (n=26) controle (n=35) p caso (n=18) controle (n=23) p


Média (dp) 56,71 (11,60) 31,32 (8,65) 0,078 45,16 (9,67) 25,94 (5,65) 0,079


Média (dp) 43,55 (7,66) 23,87 (4,38) 0,031 40,33 (8,57) 17,14 (2,09) 0,017


Média (dp) 47,56 (4,63) 52,72 (9,33) 0,657 36,04 (6,74) 62,19 (11,52) 0,058


Média (dp) 64,69 (17,03) 47,50 (7,40) 0,315 36,07 (6,88) 74,19 (16,70) 0,044


Média (dp) 1,39 (0,27) 1,06 (0,24) 0,365 2,00 (0,59) 0,89 (0,29) 0,098


Média (dp) 1,00 (0,16) 0,93 (0,18) 0,790 1,79 (0,48) 0,46 (0,10) 0,014


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10



Resultados

Na ausência de sintomas urinários, as pacientes com

endometriose apresentaram médias das concentrações de CA-125, na

primeira e segunda coleta, maiores que as dos controles, com diferença

estatisticamente significante, tal como ocorreu em relação à média da razão

CA-125/CD-23 solúvel, restrita à segunda coleta, conforme se observa na

Tabela 9.

As médias das concentrações do CD-23 solúvel dos casos

foram menores que as dos controles, nas duas coletas, porém não

alcançaram significância estatística (Tabela 9).

Tabela 9 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo ausência de queixa de sintomas urinários, para pacientes com e sem endometriose pélvica

Marcadores Ausência de sintomas urinários

caso (n=44) controle (n=54) p CA-125 - 1ª coleta*

Média (dp) 51,98 (7,88) 30,19 (6,04) 0,031 CA-125 - 2ª coleta**

Média (dp) 42,23 (5,66) 21,82 (2,97) 0,002 CD-23 solúvel - 1ª coleta*

Média (dp) 42,85 (3,93) 54,12 (7,20) 0,173 CD-23 solúvel - 2ª coleta**

Média (dp) 52,98 (10,57) 56,32 (8,34) 0,802 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*

Média (dp) 1,64 (0,29) 1,02 (0,19) 0,065 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**

Média (dp) 1,32 (0,22) 0,77 (0,13) 0,034 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1

o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10


Quanto à classificação da endometriose por localização, ao

comparar as mulheres sem endometriose àquelas do grupo caso, assim

como as diferentes localizações entre si, observou-se que, quando houve

acometimento ovariano, as médias das concentrações do CA-125 foram

maiores do que as do grupo controle, em ausência de endometriose, e as


Resultados

das localizações peritoneal e profunda, nas duas coletas, o mesmo não se

verificando em relação às médias das concentrações do CD-23 solúvel

(Tabela 10).

Apenas a média da concentração do CA-125 permitiu a

diferenciação da localização da endometriose, pois mostrou significância

estatística, quando comparada a localização ovariana aos controles, na

primeira e segunda coleta, e as localizações entre si, também na primeira

coleta (Tabela 10).

A razão entre os marcadores, na segunda coleta, também

possibilitou a diferenciação entre os casos com endometriose ovariana e os

controles (Tabela 10).


Resultados

Tabela 10 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pélvica por localização

Marcadores

Classificação da endometriose segundo localização

ausente (n=58)

ovariana (n=9)

p (ausente x ovariana)

peritoneal (n=20)

p (ausente x peritoneal)

profunda (n=15)

p (ausente x

profunda)

p (inter-localizações)

CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 29,19 (5,65) 92,37 (26,88) 0,048 41,04 (8,52) 0,278 42,34 (9,62) 0,283 0,030

CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 21,20 (2,78) 64,86 (15,40) 0,022 32,09 (6,67) 0,144 42,18 (9,77) 0,055 0,092

CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 56,48 (7,21) 44,71 (5,30) 0,528 38,02 (6,77) 0,158 48,18 (6,50) 0,572 0,518

CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 58,08 (8,09) 46,31 (4,49) 0,208 59,04 (22,50) 0,960 48,91 (8,83) 0,582 0,874

Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 0,99 (0,18) 2,28 (0,63) 0,079 1,82 (0,53) 0,148 1,02 (0,25) 0,939 0,256

Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 0,75 (0,12) 1,50 (0,35) 0,029 1,48 (0,44) 0,121 1,02 (0,23) 0,306 0,628


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10



Resultados

Na Tabela 11, observou-se que, na endometriose avançada

(grau III ou IV), as médias das concentrações do CA-125, nas duas coletas,

foram maiores do que na endometriose inicial (grau I ou II) e na ausência de

endometriose, alcançando significância estatística para diferenciar pacientes

com endometriose avançada daquelas sem endometriose, nas duas coletas

Em relação ao CD-23 solúvel, a média das concentrações de

pacientes com endometriose avançada, na primeira coleta, foi maior do que

na doença inicial, porém menor do que na ausência de endometriose,

invertendo-se esta relação nas duas condições, na segunda coleta, contudo

não alcançando significância estatística (Tabela 11).


Resultados

Tabela 11 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pela ASRM

Marcadores

Classificação da endometriose pela ASRM

ausente (n=58)

inicial (I ou II) (n=19)

p (ausente x inicial)

avançada (III ou IV) (n=25)

p (ausente x avançada)

p (inicial x avançada)


Média (dp) 29,19 (5,65) 41,79 (8,94) 0,261 59,73 (12,02) 0,028 0,265


Média (dp) 21,20 (2,78) 32,59 (7,01) 0,144 49,56 (8,24) 0,003 0,140


Média (dp) 56,48 (7,21) 37,86 (7,13) 0,072 46,64 (4,28) 0,244 0,274


Média (dp) 58,08 (8,09) 60,16 (23,69) 0,916 47,53 (5,47) 0,283 0,560


Média (dp) 0,99 (0,18) 1,89 (0,55) 0,138 1,46 (0,29) 0,167 0,468


Média (dp) 0,75 (0,12) 1,52 (0,46) 0,115 1,18 (0,19) 0,058 0,446


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10



Resultados

Na Tabela 12, estão apresentadas as médias das

concentrações do CA-125 e do CD-23 solúvel, nas duas coletas, segundo a

classificação histológica da endometriose.

Para o CA-125, constatou-se que as médias das

concentrações de todos os tipos histológicos, nas duas coletas, foram

maiores do que a média em ausência de endometriose, possibilitando

diferenciar, na segunda coleta, os tipos estromal e glandular bem

diferenciado da ausência de endometriose. As concentrações do CA-125,

nas duas coletas, não permitiram diferenciar os tipos histológicos de

endometriose, embora o padrão glandular misto tenha apresentado

concentrações altas, em relação aos demais padrões (Tabela 12).

Para o CD-23 solúvel, as concentrações médias, em ausência

de endometriose, foram maiores que aquelas das demais classificações,

exceção feita ao padrão glandular misto, na segunda coleta, mas, mesmo

assim não alcançou significância estatística. Ao se comparar os padrões

histológicos dos casos, o estromal correspondeu à maior média da

concentração, na primeira coleta, enquanto que, na segunda coleta, a maior

média foi a do padrão glandular misto. No entanto em nem uma dessas

diferenças houve significância estatística (Tabela 12).

Observou-se que a razão entre os marcadores possibilitou

diferenciar pacientes com endometriose de padrão glandular bem

diferenciado daquelas sem endometriose (Tabela 12).


Resultados

Tabela 12 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação histológica da endometriose pélvica

Marcadores

Classificação histológica da endometriose

ausente (n=58)

estromal (n=11)

p (ausente x estromal)

glandular bem

diferenciado (n=27)

p (ausente x bem

diferenciado)

glandular indiferenciado

(n=2)

p (ausente x indiferenciado)

glandular misto (n=4)

p (ausente x misto)

p (padrões histológicos)


Média (dp) 29,19 (5,65) 55,22 (17,94) 0,089 48,66 (7,84) 0,052 35,90 (6,80) 0,828 73,58 (54,84) 0,479 0,807


Média (dp) 21,20 (2,78) 38,60 (7,09) 0,017 41,22 (7,11) 0,013 33,30 (10,00) 0,428 63,52 (37,98) 0,347 0,692


Média (dp) 56,48 (7,21) 46,72 (3,06) 0,217 42,42 (6,18) 0,221 39,05 (12,35) 0,658 37,02 (7,70) 0,486 0,926


Média (dp) 58,08 (8,09) 47,65 (3,36) 0,238 43,73 (6,89) 0,264 32,65 (10,85) 0,565 140,25 (109,12) 0,507 0,070


Média (dp) 0,99 (0,18) 1,21 (0,42) 0,645 1,87 (0,42) 0,060 1,08 (0,52) 0,927 1,57 (0,95) 0,427 0,780


Média (dp) 0,75 (0,12) 0,82 (0,14) 0,793 1,48 (0,33) 0,047 1,26 (0,72) 0,442 1,69 (0,84) 0,344 0,627


o, 2

o ou 3


o, 9

o ou 10



Resultados

Considerando exclusivamente as dosagens de CA-125,

associadas às queixas relacionadas à endometriose, observou-se que as

médias das concentrações dos casos, tanto na primeira quanto na segunda

coleta, foram maiores que as dos controles, independente do tipo, da

presença e da intensidade da queixa. Para o CD-23 solúvel, essa

regularidade não foi observada (Tabelas 4 a 9).


Discussão

5 DISCUSSÃO


Discussão

O CA-125 tem sido bastante estudado na literatura e é

considerado um exame útil para o diagnóstico clínico da endometriose

(Abrão et al., 1997; Kafali et al., 2004; Ghaemmaghami et al., 2007; Hassa et

al., 2009). O CD-23, menos avaliado, mostrou ter concentrações elevadas

em fluído peritoneal de mulheres com endometriose, fato sugestivo da

ativação de células B e indicativo de possível desbalanço do sistema imune

humoral, como ocorre nessa doença (Odukoya et al., 1996a; Matalliotakis et

al., 2000; Matalliotakis et al., 2001).

A decisão de avaliar esses marcadores em dois momentos foi

tomada a partir de estudos que demonstraram oscilações de suas

concentrações, especialmente do CA-125 durante o ciclo menstrual. Kafali et

al. (2004), estudando 28 pacientes submetidas à laparoscopia para

investigação de causas pélvicas de infertilidade, identificaram, nas mulheres

sem endometriose, aumento médio da concentração de CA-125 de 22%,

durante a menstruação, em comparação com os demais dias do ciclo,

percentual que chegou a 198,3%, naquelas com endometriose. Abrão et al.

(1997), avaliando as concentrações do CA-125, da proteína C reativa, do

amilóide A sérico e do anticorpo anticardiolipina para diagnóstico de

endometriose pélvica, demonstraram que, durante os primeiros três dias do

ciclo menstrual, as concentrações do CA-125 eram maiores do que entre o

oitavo e o décimo dia do ciclo.

No presente estudo, as concentrações médias do CA-125,

maiores no grupo caso do que no grupo controle, confirmaram os achados


Discussão

de outros autores (Abrão et al., 1997; Kafali et al., 2004; Hassa et al., 2009;

Mihalyi et al., 2010), reforçando a afirmação de que esse marcador pode ser

útil no diagnóstico e no manejo da endometriose. Da análise dos resultados,

constatou-se que as concentrações médias do CA-125 da primeira coleta

(primeiro, segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual) foram sempre maiores

do que os da segunda (oitavo, nono ou décimo dia do ciclo), tanto nos casos

quanto nos controles. A explicação desse fenômeno, nos casos, pode

derivar do aumento do processo inflamatório, que estaria ocorrendo nos três

primeiros dias da menstruação, quando também ocorreria reprodução

celular dos implantes. Na segunda coleta, talvez devido à resolução do

processo menstrual, a replicação celular pode ter sofrido redução,

explicando também a diminuição da concentração do CA-125. Nos

controles, concentração maior do CA-125 na primeira coleta, pode estar

relacionada à menstruação retrógrada, que geraria um processo inflamatório

autolimitado pela competência imunológica da paciente, cuja redução teria

ocorrido na segunda coleta.

Para o CD-23 solúvel, a comparação das concentrações

médias entre casos e controles não permitiu distinguir presença ou ausência

de endometriose, dado que foram identificados tanto reduções quanto

aumentos desses parâmetros, o que impossibilitou outras inferências. O

mesmo se observou na comparação entre a primeira e a segunda coleta, o

que não pareceu trazer contribuição capaz de permitir uma discussão,

Embora a média da razão CA-125/CD-23 solúvel tenha

possibilitado a diferenciação entre casos e controles, apresentado


Discussão

significância estatística, é preciso ressaltar que se acompanhou de

coeficiente de variação maior que 10% e, portanto, da redução da

significância estatística, porque indicou dispersão alta e a possibilidade de

obtenção de resultados distintos em amostras maiores. Essa afirmação

pareceu-nos plausível ao se observar que, na análise da relação entre as

concentrações médias e os sintomas associados à endometriose pélvica,

não foi rara a ocorrência de probabilidades no intervalo entre 0,05 e 1,00.

Uma explicação para esse fato pode ser o comportamento diverso das

concentrações médias do CA-125 em relação ao CD-23 solúvel nas duas

coletas, visto que elas variaram em sentido oposto. Da primeira para a

segunda coleta, houve redução da média da concentração do CA-125,

enquanto, na do CD-23 solúvel, houve variação sem regularidade.

Cumpre ressaltar que se procurou analisar as relações entre a

concentração do CA-125 e a do CD-23 solúvel como soma, diferença e

mesmo determinando a curva ROC, sem contudo obtermos significância em

qualquer desses cálculos.

Da análise das tabelas 4 a 9, identificou-se que a média da

concentração do CA-125 permitiu diferenciar casos e controles, na segunda

coleta, quando da presença de dor pélvica crônica e de dismenorréia

graduadas de seis a 10 pela escala visual analógica, da presença de

dispareunia de profundidade e sintomas intestinais, bem como na

dismenorréia intensa, na primeira coleta. Esses achados são concordantes

com os de Barbosa et al. (2009), de que a existência de lesões


Discussão

endometrióticas em pacientes sintomáticas mantém correlação com a

expressão do CA-125, identificada pela coloração do OC-125.

Alguns autores sugerem correlação entre os níveis de CA-125

e a atividade proliferativa das células epiteliais nas lesões da endometriose,

porque a doença é um processo inflamatório associado à alteração das

funções das células imunológicas (Agic et al., 2006; Cho et al., 2008).

Nossos resultados parecem sugerir que a presença de sintomas poderia

estar relacionada à menor atividade proliferativa de lesões que já

desenvolveram maior infiltração por nervos, com um suprimento nervoso

simpático e sensorial capaz de exacerbar a dor relacionada a esses

mecanismos neurais e determinar menor concentração de CA-125.

Essa suposição encontra respaldo no estudo de Wang et al.

(2009), que comprovaram aumento da densidade de fibras nervosas em

lesões mais profundas, nas quais também há maior número de mastócitos

localizados perto dessas fibras, liberando pois maior concentração de

citocinas. O desenvolvimento de um processo inflamatório mais intenso

atuaria aumentando os estímulos nociceptivos para as fibras nervosas e

desencadeando dor de maior intensidade, associada à maior concentração

de interleucina-6. No entanto, nos estádios III e IV, embora haja aumento da

concentração de interleucina-6, há também redução dos receptores nos

leucócitos, o que contribuiria para a grande variabilidade da intensidade dos

sintomas dolorosos nesses estádios (Velasco et al., 2010).

Nossos resultados não invalidam o alerta de que para algumas

pacientes o exame ginecológico pode estar normal, assim como os sintomas


Discussão

podem estar ausentes, especialmente para aquelas com doença peritoneal

superficial (Abrão et al., 2007). Além disso, o encontro de valores de p

próximos ao nível de significância permite-nos supor que, com uma amostra

maior, associações não identificadas neste estudo poderão estar presentes.

Ao analisar a relação entre o sintoma da endometriose e as

concentrações médias de CD-23 solúvel, constatou-se significância

exclusivamente para diferenciar casos e controles com sintomas intestinais

presentes, na segunda coleta. Essa associação sugere que o CD-23 solúvel

pode apresentar poder discriminatório nos casos de doença profunda, cujas

lesões acometeriam reto e bexiga, levando a sintomas relacionados a essas

localizações (BERBEL et al., 2008).

Ao se proceder à análise dos resultados das concentrações

médias do CD-23 solúvel, comparando a primeira coleta à segunda, pode-se

identificar o que pareceu serem dois comportamentos distintos, dependentes

da presença ou ausência dos sintomas de endometriose. Na ausência deles,

as concentrações na primeira coleta foram menores do que as da segunda,

apenas nos casos, invertendo-se essa relação quando da presença de dor

pélvica crônica graduada de um a cinco pela escala visual analógica.

Tomando por base a afirmação de Barnhart et al. (2002) e de

Kuohung et al. (2002), de que a estimulação das terminações nervosas da

pelve pelo processo inflamatório determina os sintomas dolorosos, parece

plausível supor que, na presença de dor pélvica crônica leve a moderada, o

processo inflamatório intenso nos primeiros dias do ciclo menstrual

promoveria grande síntese de IgE pelo afluxo de macrófagos na lesão, com


Discussão

consequente aumento da liberação de CD-23 solúvel e maior diferenciação

de células B. Na segunda coleta, quando esse processo inflamatório

estivesse mais atenuado, então poderia haver a autorregulação da IgE, cuja

concentração elevada, por si só, inibiria o processo, reduzindo a

concentração de CD-23 solúvel. Essa hipótese, apesar de parecer manter

uma lógica fisiológica, merece cautela, posto que, no que se refere ao CD-

23 solúvel, a discussão dos resultados ficou prejudicada dada a escassez de

estudos tanto na literatura nacional quanto na internacional.

Apesar disso, os resultados do presente estudo diferiram

daqueles relatados por Matalliotakis et al. (2000), mas essa comparação não

pareceu muito pertinente, porque esses autores procuraram determinar a

redução das concentrações de CD-23 solúvel no tratamento da

endometriose com danazol e acetato de leuprolide, não empregando um

desenho tipo caso controle. O estudo de Odukoya et al. (1996b) comprovou

aumento do CD-23 solúvel em fluído peritoneal, comparando pacientes com

endometriose a controles, mas não dosou o marcador no sangue periférico,

o que impossibilita a comparação com os nossos resultados.

Provavelmente devido à grande variação das concentrações

médias de CD-23 solúvel, tanto nos casos quanto nos controles, registrou-se

que a concentração dos casos foi menor que a dos controles, exceto na

ausência de sintomas intestinais na segunda coleta, concordando com os

achados de Odukoya et al. (1995). No entanto não se encontraram outras

evidências que pudessem explicar esses achados.


Discussão

A partir da comparação dos resultados entre pacientes sem

endometriose e aquelas com endometriose classificada segundo a

localização dos implantes, foi possível desvelar que as concentrações do

CA-125 diferenciaram apenas os casos com endometriose ovariana, o que

talvez possa ser atribuído a um maior suprimento sanguíneo nessa

localização, o que determinaria maior expressão do marcador pelos

epiteliócitos (Mikhaleva et al., 2006).

Comparando os controles aos casos, classificados segundo o

grau da endometriose pela ASRM, observou-se que as concentrações do

CA-125 diferenciaram pacientes com endometriose avançada (graus III ou

IV) daquelas sem doença, corroborando os achados de Barbosa et al.

(2009), que identificaram positividade mais frequente do OC-125 nas

endometrioses avançadas de Abrão et al. (1997) e Abrão et al. (1999),

relatando concentrações médias maiores do CA-125 nesses casos, o que

sugere uma correlação entre os níveis séricos de CA-125 e a atividade

proliferativa das células epiteliais nas lesões endometrióticas.

Foi possível constatar também que as concentrações médias

do CA-125 diferenciaram pacientes com padrão estromal ou glandular bem

diferenciado daquelas sem doença, exclusivamente na segunda coleta,

embora os valores de p para a primeira coleta estivessem abaixo do nível de

significância de 0,10. Este detalhamento de análise das concentrações

médias do CA-125 em relação à classificação histológica da endometriose

pélvica, não foi localizado em outros trabalhos nacionais ou internacionais, o

que inviabilizou a discussão de nossos achados.


Discussão

Restringindo a análise dos resultados às pacientes com

endometriose, menor diferença da concentração média do CA-125 da

segunda coleta em relação à primeira ocorreu nos casos de endometriose

peritoneal ou profunda, e aquelas com padrão histológico glandular bem

diferenciado ou indiferenciado. Esses achados podem indicar que a

intensidade do dano tecidual foi de tal ordem que inviabilizou uma

proliferação celular capaz de estimular aumento da liberação de maiores

concentrações de CA-125. Apesar disso, esta hipótese deve ser

considerada com cautela, porque não se identificaram significâncias

estatísticas desse marcador, em ambas as coletas, entre endometriose em

estádio inicial e avançado, assim como entre as lesões classificadas

histologicamente.

Abrão et al. (1997) referiram resultados semelhantes e

justificaram o fato afirmando que, além das alterações da concentração do

CA-125, são necessárias outras informações para o diagnóstico de

endometriose, tais como dados clínicos e de imagem. Apesar disso, esses

autores ressaltaram que o CA-125 poderia ser útil no acompanhamento das

pacientes em tratamento.

Hassa et al. (2009), ao compararem 60 mulheres com

endometriose histologicamente comprovada a 37 mulheres sem a doença,

também não encontraram diferenças entre esses grupos e para os casos de

endometriose inicial e avançada, testando citocinas e contagem de células T

helper, natural killer e células B. Cho et al. (2008) referiram diferenças

significantes da concentração de CA-125 entre casos e controles, mas


Discussão

reiteraram a baixa sensibilidade do método para diferenciar entre

endometriose inicial e avançada, recomendando a associação de

leucometria específica em sangue periférico a essa dosagem, para melhorar

a acurácia do método.

No entanto Mihalyi et al., em 2010, diferentemente desses

autores, tanto encontraram diferenças da concentração do CA-125 entre

casos e controles, como puderam diferenciar os estádios da endometriose.

Cabe ressaltar que esses autores fizeram tal assertiva empregando não

apenas o CA-125 como biomarcador diagnóstico, mas associaram-no ao

CA-19-9, IL-6, IL-8, proteína C reativa de alta sensibilidade e fator de

necrose tumoral alfa, o que parece justificar a maior sensibilidade e

especificidade.

A associação entre as concentrações séricas de CA-125 e a

localização da endometriose tem sido referida por outros autores (Koninckx

e Martin, 1992; Pittaway et al., 1995), especialmente nos implantes

peritoneais, mas não se encontrou referência a altas concentrações quando

o implante localizava-se no ovário em comparação com as localizações

peritoneal ou profunda, como comprovamos no presente estudo, com

diferenças significantes na primeira coleta (Tabela 10). Esse achado reforça

a persistência de dúvidas sobre o real mecanismo de liberação do CA-125

na circulação. Uma hipótese para explicar nossos achados pode ser o fato

de que a endometriose superficial causaria aumento das concentrações de

CA-125 no sangue, ao passo que a doença profunda promoveria sua

elevação no fluido peritoneal (Koninckx e Martin, 1992).


Discussão

Apesar de não termos identificado associação entre a

classificação da endometriose pela ASRM e pela histologia, assim como

segundo a localização e as concentrações médias do CD-23 solúvel, o fato

em si não invalida a presente pesquisa, mas, sim, soma-se aos esforços

para a identificação de biomarcadores no diagnóstico não invasivo e

acurado da endometriose (Yang et al., 2004; Mihalyi et al., 2010).

Na tentativa de enriquecer o conhecimento da associação entre

CA-125, CD-23 solúvel e endometriose, foram analisadas as relações das

concentrações dos marcadores, determinando-se sua razão, já que estes

marcadores estão envolvidos em processos fisiológicos distintos, um

relacionado à proliferação celular epitelial e o outro, à reação inflamatória

(Tabelas 4 a 12).

Ainda assim, poucas foram as diferenças significantes

identificadas para a associação dessas relações com a localização e a

classificação da endometriose, diferindo do que se verificou da análise

dessas relações com os sintomas característicos da endometriose. A razão

entre os marcadores permitiu diferenciar casos e controles com dor pélvica

crônica acentuada (variando de seis a 10 pela EVA), presença de

dismenorréia severa, ausência de infertilidade, presença de sintomas

intestinais e ausência de sintomas urinários.

Os achados mais importantes do presente estudo foram a

confirmação do CA-125 como marcador biológico capaz de diferenciar casos

e controles, associando-se a queixas de dor pélvica crônica, dismenorréia,

dispareunia de profundidade, sintomas intestinais e contribuir para o


Discussão

diagnóstico da endometriose ovariana. Além disso, foi possível identificar

associação entre a presença de sintomas intestinais e a concentração média

de CD-23 solúvel na segunda coleta. Desta forma, este estudo confirma que

o diagnóstico não invasivo da endometriose continua sendo ainda um

desafio, apesar do aumento das possibilidades diagnósticas, representadas

pela dosagem do CA-125 e do CD-23 solúvel, o que reforça a importância

das pesquisas com esse objetivo, evitando que mulheres com suspeita de

endometriose sejam submetidas a procedimento invasivo desnecessário e

não isento de risco.


Conclusões

6 CONCLUSÕES


Conclusões

A avaliação sérica do CA-125 e do CD-23 solúvel, em

pacientes com endometriose pélvica durante os três primeiros dias do ciclo

menstrual (1ª coleta) e durante o oitavo, nono ou décimo dia (2ª coleta),

permitiu-nos concluir que:

o As concentrações médias do CA-125 foram maiores em pacientes

com endometriose quando comparadas às de mulheres sem a

doença, sendo que seus níveis médios foram mais elevados na 1ª

coleta nas portadoras da doença;

o em relação ao quadro clínico, as concentrações médias do CA-

125 foram mais elevadas nas pacientes com endometriose

quando comparadas às pacientes sem a doença, nas seguintes

situações:

- na segunda coleta em pacientes com queixa de dor

pélvica crônica e dispareunia de profundidade;

- em ambas as coletas em pacientes com queixa de

dismenorréia severa;

- em ambas as coletas em pacientes sem queixa de

infertilidade;

- na segunda coleta em pacientes com e sem queixa de

alterações intestinais cíclicas;

- em ambas as coletas em pacientes sem queixa de

alterações urinárias cíclicas;


Conclusões

o em relação ao local de acometimento da endometriose, à

classificação da endometriose pela ASRM e à classificação

histológica, as concentrações médias do CA-125 foram mais

elevadas nas pacientes com endometriose, quando comparadas

às pacientes sem a doença, permitindo a diferenciação de

endometriose ovariana, endometriose no grau III ou IV e os

padrões histológicos estromal ou glandular bem diferenciado;

o as concentrações médias do CD-23 solúvel foram menores em

pacientes com endometriose quando comparadas às das

mulheres sem a doença, porém não houve significância

estatística;

o as concentrações médias do CD-23 solúvel foram menores na

segunda coleta em pacientes sem endometriose com queixa de

alterações intestinais cíclicas, quando comparadas às de mulheres

com a doença.


Anexos

7 ANEXOS


Anexos

ANEXO A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido

Título: Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em duas fases do ciclo em pacientes com endometriose pélvica

Investigadora Principal: Drª. Ivana Maria de Luna Ramos

Orientador: Prof. Dr. Maurício Simões Abrão

Unidade: – Recife, PE

Pesquisador: Dra. Ivana Maria de Luna Ramos - CRM 11301 PE

Avaliação do risco da pesquisa: sem risco (x) risco mínimo ( ) risco baixo ( ) risco médio ( ) risco maior ( )

Duração da pesquisa: 2 anos

Você está sendo convidada para participar de um estudo clínico, pois é portadora

de endometriose pélvica (uma doença inflamatória na qual há glândulas e tecido

endometrial fora das camadas de tecidos que compõem o útero).

Através deste documento, você será informada, em detalhes, sobre esse estudo.

Sua participação é totalmente voluntária e, caso decida não participar após a leitura deste

documento e tendo recebido as explicações sobre o estudo, não haverá qualquer prejuízo

para o seu tratamento neste hospital ou em qualquer outro. Caso decida participar,

solicitamos que assine este documento no local indicado, para confirmar que recebeu todas

as informações necessárias.

Como o tratamento da endometriose exige um diagnóstico minucioso, é preciso

que você concorde em ser submetida a: 1) investigação detalhada de suas queixas

respondendo a algumas perguntas de sua Médica Assistente, Drª. Ivana Maria de Luna

Ramos; 2) exame físico e ginecológico minucioso, em período próximo a sua menstruação;

3) ultrassonografia pélvica, 4) imagem por ressonância magnética pélvica e 5) um exame

denominado videolaparoscopia, que consiste na introdução em sua vagina de uma fibra

flexível, dotada de uma câmara óptica na extremidade, que permite à Médica examinar seu

aparelho reprodutor internamente, para seu diagnóstico por biópsia e tratamento.

Além desses exames, que fazem parte da rotina ginecológica para diagnóstico e

tratamento da endometriose, neste estudo, você também deverá ter a coleta de 8 mL de

seu sangue, por meio de punção de veia no seu antebraço, em dois momentos: a) entre o

primeiro e o terceiro dia de seu ciclo menstrual; 2) entre o oitavo e décimo dia de seu ciclo

menstrual, para determinar a presença e a quantidade de substâncias denominadas

biomarcadores. O biomarcador CA-125 presta-se a indicar a gravidade da endometriose e

já é considerado útil para guiar qual a melhor conduta no tratamento de sua doença.

O objetivo deste estudo é identificar a relação entre a quantidade do CA-125, das

queixas que a senhora apresenta e dos resultados dos exames de imagem

(ultrassonografia e imagem por ressonância magnética) com um novo biomarcador de

endometriose, denominado CD-23 solúvel.


Anexos

Este estudo se justifica porque o diagnóstico da endometriose inicial oferece

dificuldade e pode ser que o CD-23 solúvel auxilie no diagnóstico desses casos iniciais,

diminuindo assim os resultados falso-negativos (pessoas que têm a doença, mas o

resultado dos outros testes não é um indicativo seguro da necessidade da

videolaparoscopia).

Para participar, será necessário que você compareça a três consultas. Na

primeira consulta, será realizada uma entrevista, para preenchimento de um questionário

com perguntas sobre seu histórico (incluindo queixas) e exame físico e ginecológico

minucioso. Na segunda consulta, será feita a coleta de seu sangue para determinação de

hormônios, do CA-125 e do CD-23 solúvel. Na terceira consulta, em função dos resultados

dos exames, a senhora será submetida à videolaparoscopia e a nova coleta de sangue para

determinação dos dois biomarcadores.

A coleta de 8 mL de sangue (o equivalente a uma colher de sobremesa) será feita

por um profissional capacitado, através de punção de uma veia no seu braço, utilizando

seringa estéril e agulha descartável. No sangue coletado, será realizada a determinação

dos hormônios, do CA-125 e do CD-23 solúvel. Esta amostra de sangue será utilizada única

e exclusivamente para este estudo e não poderá ser utilizada para pesquisas futuras.

O estudo em si não lhe trará qualquer risco de vida. Os riscos que podem existir

são os de uma coleta comum de sangue, como hematoma (mancha roxa) e dor no local da

punção, e mais raramente, tromboflebite, que é uma infecção no vaso em que foi realizada

a coleta. Caso ocorram, você deve comunicar imediatamente à médica responsável por

esta pesquisa para que seja feito o tratamento adequado.

A principal vantagem da participação no estudo será que seu diagnóstico de

endometriose poderá ser mais seguro. Além disso, caso fique provado que o CD-23 solúvel

é um bom biomarcador para diagnóstico de endometriose inicial, isto irá beneficiar outras

pessoas que necessitam tratamento de endometriose, permitindo iniciar o tratamento mais

precocemente.

Você será informado de qualquer alteração no estudo ou qualquer nova

observação pertencente ao mesmo. Os seus dados, gerados na sua participação neste

estudo, serão registrados no seu prontuário e mantidos em sigilo, sendo disponível apenas

para você, as autoridades de saúde e a pesquisadora responsável. Solicitamos também a

sua autorização para publicar os resultados deste estudo em congressos e revistas

científicas, sem que o seu nome apareça.

Esclarecemos também que você pode abandonar o estudo a qualquer momento,

se assim desejar, sem que isso resulte em qualquer penalidade ou perda de seus direitos

de assistência nesta instituição. Você não receberá compensação financeira por sua

participação neste estudo. Se eventuais danos decorrentes deste estudo ocorrerem, seus

direitos legais estarão preservados, como também não terá qualquer gasto. Se você ainda

tiver qualquer dúvida ou outras perguntas relativas a este estudo ou aos seus direitos, no


Anexos

que diz respeito a sua participação, ou ainda para comunicar eventos adversos, pode entrar

em contato com Drª. Ivana Maria de Luna Ramos pelos telefones (81) 3474-3555 ou (81)

9975-4979, podendo ligar a cobrar. Pode também entrar em contato com o Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, situado na

Avenida Professor Moraes Rego, sn, Cidade Universitária, ou pelo telefone (81) 2120-8588,

ou ainda pelo endereço eletrônico [email protected].

Este documento consta de duas vias, que serão igualmente assinadas, ficando

uma com você e outra de posse do investigador. Assinando este documento, você concorda

em seguir as instruções das pessoas que estão conduzindo e monitorizando este estudo, de

forma a obter o máximo de benefícios da atenção médica oferecida por esta pesquisa. Você

declara também ter esclarecido suas dúvidas com Drª. Ivana Maria de Luna Ramos; declara

que concorda em participar da pesquisa e que foi esclarecido sobre seus direitos.

1 – Nome da Paciente: ________________________________________________________

Documento de Identidade Número: ________________________ Data de Nascimento: .___/____/______

Endereço: _________________________________ Bairro: _____________________

Cidade: ________________ CEP: ______________ Telefone: (___) _________________

2 – Responsável Legal: ____________________________________________

Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.) _______________________

Documento de Identidade Número: _______________________ Data de Nascimento: ___/____/_____

Endereço: ________________________________ Bairro: __________________

Cidade: _________________ CEP: _____________ Telefone: (___) ____________

___/___/_____

Assinatura do Paciente ou de seu Representante Legal

Pesquisadora: Drª. Ivana Maria Luna Ramos – CRM 11301 PE

__________________________________ __________________________________ Testemunha 1: Nome: Testemunha 2: Nome:

Obs: Em caso de dúvidas ou alguma reação referente à coleta fazer contato com:

Drª. Ivana Maria de Luna Ramos Telefones: 81-34743555 e 81-99754979 Endereço: Av. Barreto de Menezes, 800, Lj. 14-A, Piedade - Jaboatão dos Guararapes - PE, CEP: 54.350-000 e-mail: [email protected]

ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética para Análise de

Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo – USP


Anexos

ANEXO C – Solicitação de autorização àComissão de Pós-Graduação para mudança de título da dissertação de

Mestrado


Anexos

ANEXO D – Carta de Anuência do Laboratório RDO


Anexos

ANEXO E – Protocolo de Pesquisa 1. Registro: ________ 2. Nome: _____________________________3. Idade:_______4. G___ P___ A___

5. Indicação cirúrgica: ________________________ 6. Data de ingresso na pesquisa:____/____/______

ANAMNESE:QUEIXAS PRINCIPAIS:

7. Dismenorréia – Escala VAS (Visual analogic scale) escolher um número de 0 a 10.

0 1 2 3 4 sem dor leve moderada severa incapacitante

8. Dispareunia profunda: Sim Não Virgem

9. Algia pélvica acíclica: Escala VAS (Visual analogic scale) - escolher um número de 0 a 10.

10. Infertilidade: Sim Não Nunca tentou

11. Sintomas intestinais: Sim Não

11A. Dor intestinal cíclica: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10

11B. Diarréia cíclica: Sim Não 11C. Sangramento intestinal cíclico: Sim Não

12. Sintomas urinários: Sim Não


Anexos

12A. Dor urinária cíclica: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10

12B. Disúria cíclica: sim não 12C. Polaciúria cíclica: sim não 12D. Hematúria: sim não

EXAME FÍSICO: ACHADOS AO TOQUE

13. Dor em fundo de saco de Douglas: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10

14. Aumento anexial: sim não 15. Espessamento do ligamento útero-sacro: sim não

16. Nódulos retro-uterinos: sim não

EXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES DE IMAGENS

17. Ultrassonografia transvaginal ou pélvica:________________________

18. Ressonância magnética da pelve:______________________________

EXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES LABORATORIAIS

19. Hormônios: FSH____ E2____ PRL____ PROG____ LH (opcional)____ TSH (opcional)____

20. Ca125: 1º d/ciclo___ 2º d/ciclo___ 3º d/ciclo___ 8º d/ciclo____ 9º d/ciclo___ 10º d/ciclo ___

21. CD23: 1º d/ciclo___ 2º d/ciclo___ 3º d/ciclo___ 8º d/ciclo___ 9º d/ciclo___ 10º d/ciclo ___

22. Fluído peritoneal: 1º d/ciclo__ 2º d/ciclo__ 3º d/ciclo__ 8º d/ciclo__ 9º d/ciclo__ 10º d/ciclo __

23. CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA

23A. Padrão estromal: 23B. Padrão glandular bem diferenciado:

23C. Padrão glandular indiferenciado: 23D. Padrão glandular misto:

24. Estadiamento cirúrgico segundo ASRM: Estádio:___________________________________

25. Estadiamento cirúrgico segundo profundidade:_____________________________________

Presença de endometriose em:

25A. Ovário: sim não 25B. Peritônio: sim não 25C. Profunda: sim não

ANEXO F – Distribuição dos dados de pesquisa relativos aos sintomas relacionados à endometriose e achados ao exame ginecológico

grupos Iniciais idade intensidade de dismenorréia

dispareunia profunda

dor pélvica

infertilidade sintomas intestinais

sintomas urinários

dor em fundo de saco de

Douglas

aumento anexial

espessamento do ligamento útero-

sacro

nódulo retrouterino

1 caso FSV 30 1 a 5 sim 10 sim sim não 4 não não não

2 caso VODS 30 6 a 10 sim 0 sim sim não 3 não não não

3 caso PDO 30 6 a 10 sim 8 sim sim não 4 não não não

4 caso POVB 30 6 a 10 não 1 sim sim não 2 não não não

5 caso RAFM 31 6 a 10 não 6 sim sim não 4 não sim sim

6 caso ABG 32 6 a 10 não 7 sim sim não 6 sim sim sim

7 caso PCCS 26 6 a 10 sim 0 não sim não 5 não sim sim

8 caso ALS 26 6 a 10 sim 4 não sim não 4 sim sim não

9 caso GAAL 26 6 a 10 sim 7 não sim não 4 não não não

10 caso LKCFS 23 6 a 10 sim 6 não sim não 5 não sim não

11 caso AVA 31 6 a 10 sim 6 não sim não 2 não sim não

12 caso SFD 37 6 a 10 sim 6 não sim não 6 sim não não

13 caso ACNT 24 1 a 5 não 2 nunca tentou

sim não 4 sim não não

14 caso PRG 18 6 a 10 . 0 nunca tentou

sim não . sim sim não

15 caso LCL 28 6 a 10 sim 5 nunca tentou

sim não 2 não não não

16 caso MRP 18 6 a 10 sim 7 nunca

tentou sim não 4 não sim não

17 caso NCLR 34 6 a 10 sim 10 nunca tentou


18 caso MALV 20 6 a 10 não 10 nunca tentou


19 caso MJGM 30 1 a 5 sim 0 sim não não 3 sim sim não

20 caso RSV 40 1 a 5 sim 0 sim não não 4 sim sim sim

continua


Anexos



dor pélvica


sintomas urinários


Douglas

aumento anexial


sacro


21 caso DSPC 30 1 a 5 não 1 sim não não 1 sim não não

22 caso RVSN 21 6 a 10 sim 0 sim não não 2 não não não

23 caso JF 25 6 a 10 sim 0 sim não não 4 sim sim não

24 caso SFMF 32 6 a 10 sim 5 sim não não 4 não sim sim

25 caso RNR 35 6 a 10 sim 8 sim não não 6 sim não não

26 caso MJGL 30 6 a 10 sim 8 sim não não 8 sim sim sim

27 caso NMNSR 29 6 a 10 não 5 sim não não 0 não não não

28 caso CKRA 27 6 a 10 não 7 sim não não 6 não sim não

29 caso LFST 27 . não 0 não não não 1 sim não não

30 caso KSCC 29 6 a 10 sim 0 não não não 3 não não não

31 caso ALGS 36 6 a 10 sim 0 não não não 3 não sim sim

32 caso MJL 34 6 a 10 sim 5 não não não 2 não não não

33 caso CSM 27 6 a 10 sim 7 não não não 5 sim não não

34 caso MBDSS 32 6 a 10 sim 9 não não não 4 sim não não

35 caso VSA 25 6 a 10 sim 10 não não não 5 não não não

36 caso APRV 41 6 a 10 não 0 não não não 4 sim não não

37 caso MGN 40 6 a 10 não 0 não não não 3 sim sim não

38 caso KMOA 35 6 a 10 não 0 não não não 8 sim sim sim

39 caso CDRM 21 6 a 10 não 4 não não não 4 não sim não

40 caso MLS 40 6 a 10 não 5 não não não 4 não não não

41 caso PRCA 21 . . 0 nunca tentou

não não . . . .

42 caso TMN 18 6 a 10 . 1 nunca

tentou não não . . . .

43 caso AAB 23 6 a 10 . 10 nunca tentou

não não . . . .

44 caso BGSM 22 6 a 10 não 0 nunca tentou

não não 4 sim não não

45 controle GCS 39 1 a 5 não 0 sim sim sim 1 não não não

continuação

continua


Anexos



dor pélvica


sintomas urinários


Douglas

aumento anexial


sacro


46 controle NAL 0 20 6 a 10 sim 0 sim sim sim 2 sim não não

47 controle MBS 35 6 a 10 sim 5 sim sim sim 3 não não não

48 controle MRMFV 31 6 a 10 não 5 não não sim 2 não não não

49 controle GSS 29 . não 0 sim sim não 0 não não não

50 controle APSM 26 1 a 5 sim 4 sim sim não 2 não não não

51 controle SSFS 25 1 a 5 não 9 sim sim não 0 não não não

52 controle SAL 28 6 a 10 não 0 sim sim não 2 não não não

53 controle SSBP 27 1 a 5 sim 0 não sim não 2 não não não

54 controle ASL 35 6 a 10 sim 5 não sim não 4 não não não

55 controle BCS 36 6 a 10 sim 5 não sim não 5 não não não

56 controle IFB 32 6 a 10 sim 7 não sim não 3 não não não

57 controle SSA 27 6 a 10 sim 8 não sim não 2 não não não

58 controle AAA 32 6 a 10 sim 8 não sim não 3 sim não não

59 controle VCA 22 6 a 10 sim 9 não sim não 4 não não não

60 controle FAM 35 6 a 10 não 0 não sim não 3 não não não

61 controle MRA 37 6 a 10 não 0 não sim não 1 sim não não

62 controle AMA 22 6 a 10 não 0 não sim não 2 sim não não

63 controle IFS 30 6 a 10 não 4 não sim não 3 não não não

64 controle JMS 35 6 a 10 não 4 não sim não 4 não não não

65 controle MFSN 36 6 a 10 não 6 não sim não 0 não não não

66 controle EFD 30 6 a 10 não 9 não sim não 1 sim não não

67 controle MTSM 22 6 a 10 sim 7 nunca tentou


68 controle SGL 30 6 a 10 não 9 nunca

tentou sim não 0 não não não

69 controle EPP 30 . não 0 sim não não 0 não não não

70 controle ADCS 27 . não 0 sim não não 0 não não não

71 controle AML 26 . não 0 sim não não 0 não não não

continuação

continua


Anexos



dor pélvica


sintomas urinários


Douglas

aumento anexial


sacro


72 controle MML 31 . não 0 sim não não 0 não não não

73 controle FOF 35 . não 0 sim não não 3 não não não

74 controle CAFM 25 . não 0 sim não não 0 não não não

75 controle VCM 32 . não 1 sim não não 0 não não não

76 controle NMSB 32 1 a 5 sim 0 sim não não 0 não não não

77 controle ZES 31 1 a 5 sim 4 sim não não 1 sim não não

78 controle MAFS 36 1 a 5 não 0 sim não não 0 não não não

79 controle MCBSE 33 . não 0 não não não 0 não não não

80 controle CRSF 27 . não 0 não não não 0 não não não

81 controle RMS 26 . não 0 não não não 0 sim não não

82 controle OFSM 34 . não 0 não não não 0 não não não

83 controle DPS 26 . não 0 não não não 0 não não não

84 controle ILT 25 . não 0 não não não 0 não não não

85 controle JSR 36 . não 0 não não não 0 não não não

86 controle EFA 27 . não 0 não não não 0 sim não não

87 controle LMP 44 . não 0 não não não 0 não não não

88 controle EBM 40 . não 2 não não não 0 não não não

89 controle LMBF 33 1 a 5 não 4 não não não 2 sim não não

90 controle AMC 45 6 a 10 sim 3 não não não 4 não não não

91 controle LEML 23 6 a 10 sim 4 não não não 2 sim não não

92 controle RES 27 6 a 10 sim 5 não não não 2 não não não

93 controle RJS 30 6 a 10 não 0 não não não 2 não não não

94 controle JCSA 20 1 a 5 . 0 nunca tentou

não não . . . não

95 controle RSC 42 1 a 5 não 2 nunca

tentou não não 1 não não não

96 controle MRA 44 1 a 5 não 6 nunca tentou

não não 0 não não não

continuação

continua


Anexos



dor pélvica


sintomas urinários


Douglas

aumento anexial


sacro


97 controle HCA 24 6 a 10 . 0 nunca tentou

não não . . .

.

98 controle MSS 34 6 a 10 . 3 nunca

tentou não não . . . .

99 controle MGNS 20 6 a 10 sim 3 nunca

tentou não não 2 sim não não

100 controle EDS 24 6 a 10 sim 4 nunca tentou

não não 0 não não não

101 controle EMM 21 6 a 10 não 8 nunca tentou

não não 3 sim não não

102 controle EMM 30 6 a 10 não 10 nunca

tentou não não 3 não não não

conclusão


Anexos

ANEXO G– Distribuição dos dados de pesquisa relativos à classificação da endometriose pela ASRM, pelo código histológico, pela localização e concentrações do CA-125, do CD-23 solúvel e

da razão CA-125/CD-23 solúvel nas duas coletas

grupo Iniciais Idade Estadiamento

ASRM codigo histologia

Endometriose ovariana

Endometriose peritoneal

Endometriose profunda

Endometriose superficial

CA125

1ª coleta

CA125

2ª coleta

CD 23

solúvel 1ª coleta

CD23

solúvel 2ª coleta

1 caso FSV 30 1 23b glandular bem

diferenciado não sim não não 26,70 22,60 41,00 37,80

2 caso VODS 30 1 23b glandular bem

diferenciado não sim não sim 5,50 5,60 13,90 14,90

3 caso PDO 30 1 23b glandular bem


4 caso POVB 30 1 23b glandular bem


5 caso RAFM 31 4 23b glandular bem

diferenciado não sim sim sim 22,50 17,20 20,10 24,30

6 caso ABG 32 4 23b glandular bem

diferenciado sim sim sim sim 25,30 11,30 28,20 17,50

7 caso PCCS 26 4 23a estromal não sim sim sim 27,60 25,30 37,90 43,80

8 caso ALS 26 3 23b glandular bem


9 caso GAAL 26 1 23a estromal não sim não sim 21,20 19,00 39,50 40,90

10 caso LKCFS 23 1 23b glandular bem


11 caso AVA 31 1 23b glandular bem


12 caso SFD 37 4 23d glandular misto sim sim sim sim 24,40 55,90 46,20 23,10

13 caso ACNT 24 3 23b glandular bem

diferenciado sim sim não sim 40,50 41,00 25,90 32,80

14 caso PRG 18 1 23b glandular bem


15 caso LCL 28 1 23b glandular bem


16 caso MRP 18 2 23a estromal não sim não sim 22,70 21,90 36,70 36,10

17 caso NCLR 34 1 23b glandular bem


18 caso MALV 20 1 23b glandular bem

diferenciado não sim não sim 17,60 10,20

66,30 113,10

continua


Anexos







CA125 1ª

coleta

CA125 2ª

coleta

CD 23 solúvel 1ª

coleta

CD23 solúvel 2ª

coleta

19 caso MJGM 30 3 23a estromal sim sim sim sim 25,50 25,50 57,00 56,00

20 caso RSV 40 4 23d glandular misto sim sim sim sim 16,40 14,90 21,90 23,70

21 caso DSPC 30 3 23a estromal sim sim não sim 222,10 72,70 42,00 47,80

22 caso RVSN 21 1 23d glandular misto não sim não não 15,50 10,10 26,20 467,20

23 caso JF 25 4 23b glandular bem


24 caso SFMF 32 3 23a estromal não sim sim sim 48,50 34,00 40,50 34,80

25 caso RNR 35 3 23b glandular bem

diferenciado sim sim não sim 75,40 66,80 16,80 27,20

26 caso MJGL 30 3 23a estromal sim sim sim sim 13,60 19,50 47,80 46,30

27 caso NMNSR 29 1 23b glandular bem


28 caso CKRA 27 1 23b glandular bem


29 caso LFST 27 3 23b glandular bem

diferenciado sim não sim sim 33,10 33,50 28,60 28,90

30 caso KSCC 29 4 23b glandular bem


31 caso ALGS 36 4 23b glandular bem


32 caso MJL 34 1 23b glandular bem


33 caso CSM 27 3 23a estromal sim sim não sim 92,20 91,30 62,70 51,40

34 caso MBDSS 32 3 23c glandular indiferenciado sim não não não 29,10 23,30 51,40 43,50

35 caso VSA 25 1 23b glandular bem


36 caso APRV 41 3 23a estromal sim sim não sim 33,50 27,90 34,90 62,20

37 caso MGN 40 1 23b glandular bem


38 caso KMOA 35 4 23b glandular bem


39 caso CDRM 21 1 23b glandular bem


40 caso MLS 40 1 23c glandular indiferenciado não sim não não 42,70 43,30 26,70 21,80

41 caso PRCA 21 3 23d glandular misto sim sim não sim 238,00 173,20 53,80 47,00

continuação

continua


Anexos







CA125 1ª

coleta

CA125 2ª

coleta

CD 23 solúvel 1ª

coleta

CD23 solúvel 2ª

coleta

42 caso TMN 18 3 23a estromal sim sim não sim 47,80 39,90 55,30 36,00

43 caso AAB 23 4 23b glandular bem


44 caso BGSM 22 3 23a estromal sim sim não sim 52,70 47,60 59,60 68,90

45 controle GCS 39 0 . não não não não 26,10 20,90 13,60 17,30

46 controle NAL 0 20 0 . não não não não 5,90 6,10 141,30 151,10

47 controle MBS 35 0 . não não não não 16,00 13,40 172,50 133,60

48 controle MRMFV 31 0 . não não não não 14,50 11,00 25,50 25,60

49 controle GSS 29 0 . não não não não 10,40 14,30 80,70 21,60

50 controle APSM 26 0 . não não não não 9,10 9,40 22,60 191,70

51 controle SSFS 25 0 . não não não não 138,90 29,40 142,00 211,00

52 controle SAL 28 0 . não não não não 32,80 26,60 5,20 12,40

53 controle SSBP 27 0 . não não não não 4,50 10,80 38,50 41,10

54 controle ASL 35 0 . não não não não 16,00 16,20 14,80 35,10

55 controle BCS 36 0 . não não não não 40,90 43,80 52,40 57,00

56 controle IFB 32 0 . não não não não 2,80 2,70 70,90 61,20

57 controle SSA 27 0 . não não não não 18,40 14,40 31,90 27,80

58 controle AAA 32 0 . não não não não 34,60 15,40 12,80 18,50

59 controle VCA 22 0 . não não não não 31,40 16,80 66,90 39,10

60 controle FAM 35 0 . não não não não 5,50 5,00 33,90 47,80

61 controle MRA 37 0 . não não não não 25,10 19,00 36,00 43,70

62 controle AMA 22 0 . não não não não 23,40 12,20 52,70 42,60

63 controle IFS 30 0 . não não não não 35,00 10,10 29,60 32,40

64 controle JMS 35 0 . não não não não 34,10 39,10 217,40 340,80

65 controle MFSN 36 0 . não não não não 19,40 21,60 39,60 39,60

66 controle EFD 30 0 . não não não não 28,80 17,50 44,30 34,90

67 controle MTSM 22 0 . não não não não 10,70 10,30 76,10 71,40

continuação

continua


Anexos







CA125 1ª

coleta

CA125 2ª

coleta

CD 23 solúvel 1ª

coleta

CD23 solúvel 2ª

coleta

68 controle SGL 30 0 . não não não não 26,90 19,20 34,80 34,70

69 controle EPP 30 0 . não não não não 30,70 15,20 15,40 18,50

70 controle ADCS 27 0 . não não não não 10,00 11,20 24,50 34,20

71 controle AML 26 0 . não não não não 17,10 12,80 45,60 26,90

72 controle MML 31 0 . não não não não 43,40 45,10 43,20 45,50

73 controle FOF 35 0 . não não não não 10,10 10,10 14,60 16,40

74 controle CAFM 25 0 . não não não não 6,20 6,40 51,90 71,40

75 controle VCM 32 0 . não não não não 20,20 13,90 124,20 100,20

76 controle NMSB 32 0 . não não não não 78,40 77,80 23,00 23,00

77 controle ZES 31 0 . não não não não 12,40 11,00 24,30 27,60

78 controle MAFS 36 0 . não não não não 40,80 35,20 44,50 35,60

79 controle MCBSE 33 0 . não não não não 16,10 13,90 11,80 6,70

80 controle CRSF 27 0 . não não não não 34,60 24,10 21,30 17,10

81 controle RMS 26 0 . não não não não 32,30 33,00 15,10 11,50

82 controle OFSM 34 0 . não não não não 17,40 17,50 28,30 24,10

83 controle DPS 26 0 . não não não não 17,10 17,10 76,30 72,30

84 controle ILT 25 0 . não não não não 15,10 15,10 96,60 87,90

85 controle JSR 36 0 . não não não não 21,20 21,40 257,00 217,90

86 controle EFA 27 0 . não não não não 14,00 13,70 93,50 97,70

87 controle LMP 44 0 . não não não não 5,30 1,10 45,20 52,90

88 controle EBM 40 0 . não não não não 6,80 6,60 17,90 17,90

89 controle LMBF 33 0 . não não não não 10,60 10,60 20,50 13,20

90 controle AMC 45 0 . não não não não 44,30 28,60 12,90 12,90

91 controle LEML 23 0 . não não não não 35,50 27,90 72,00 48,30

92 controle RES 27 0 . não não não não 20,80 21,10 33,90 22,90

93 controle RJS 30 0 . não não não não 31,20 30,60 48,80 51,40

94 controle JCSA 20 0 . não não não não 7,60 4,80 224,10 140,80

continua

continuação


Anexos







CA125 1ª

coleta

CA125 2ª

coleta

CD 23 solúvel 1ª

coleta

CD23 solúvel 2ª

coleta

95 controle RSC 42 0 . não não não não 311,50 148,60 43,40 29,40

96 controle MRA 44 0 . não não não não 17,50 15,80 27,20 39,00

97 controle HCA 24 0 . não não não não 13,40 13,60 51,60 92,90

98 controle MSS 34 0 . não não não não 16,30 21,20 41,20 32,60

99 controle MGNS 20 0 . não não não não 15,60 17,90 110,00 91,50

100 controle EDS 24 0 . não não não não 39,10 39,40 31,90 18,80

101 controle EMM 21 0 . não não não não 52,30 27,10 17,10 19,10

102 controle EMM 30 0 . não não não não 16,80 15,00 10,90 18,80

conclusão


Referências

8 REFERÊNCIAS *

* De acordo com:

Adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de

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Ivana Maria de Luna Ramos - teses.usp.br · Lista de Abreviaturas e Siglas AA – Auto-antígenos ASMR – American Society for Reproductive Medicine EGF – Fator de crescimento