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Linfoma de Partida em Paciente com AIDSFellipe Cardoso Neves1, Karine Bahri de Oliveira Penna1, Flvia Esper Dahy1, Guilherme Almeida Rosa da Silva2, Rogerio Neves Motta2, Carlos Alberto Morais de S2, Andrea Ramos Correa2, Fernando Raphael de Almeida Ferry2

RESUMOIntroduo: Os linfomas so neoplasias do sistema linforreticular que podem ser classificados em diversas categorias, sobretudo na forma Hodgkin ou no Hodgkin. O aumento nos casos de linfomas no Hodgkin tem sido atribudo tambm ao aumento da populao de indivduos imunossuprimidos, como os portadores do HIV. O linfoma de partida uma doena rara, que corresponde a 0,3% de todas as neoplasias, excetuando o cncer de pele, 2-5% das neoplasias das glndulas salivares e 5% dos linfomas extranodais. Objetivos: Realizar a reviso da literatura e relatar um caso de linfoma no Hodgkin de partida em paciente com AIDS que apresentou boa resposta ao tratamento. Concluso: Apesar da raridade, o linfoma no Hodgkin de partida merece ateno especial no diagnstico diferencial de massas parotdeas, sobretudo nos pacientes com AIDS. As doenas oportunistas, como a tuberculose, criptococose, histoplasmose, citomegalovirose e o sarcoma de Kaposi tambm merecem destaque como hipteses secundrias.Palavras-chave: Sndrome da imunodeficincia adquirida, linfoma no Hodgkin, neoplasia de partida.

Parotid Gland Lymphoma in AIDS Patient

ABSTRACTIntroduction: Lymphomas are malignancies of the lymphoreticular system that can be classified into Hodgkin or non-Hodgkin lymphomas. The increase in cases of non-Hodgkin lymphomas has also been attributed to the increasing population of immunosuppressed individuals, such as those with HIV. The parotid lymphoma is a rare disease accounting for 0.3% of all cancers, excluding skin cancer, 2-5% of salivary gland neoplasms and 5% of extranodal lymphomas. Objectives: Conduct a review of the literature and report a case of non-Hodgkin lymphoma of the parotid gland in a patient with AIDS who responded favorably to treatment. Conclusion: Despite the rarity, non-Hodgkin lymphoma of the parotid gland deserves special attention in the differential diagnosis of parotid masses, especially in patients with AIDS. Opportunistic diseases such as tuberculosis, cryptococcosis, histoplasmosis, cytomegalovirus and Kaposis sarcoma could be secondary hypotheses.Key words: Acquired Immunodeficiency Syndrome, non-Hodgkin lymphoma, parotid gland cancer.

________________________________________________________1Acadmicos de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). 2Professores da Escola de Medicina e Cirurgia, Hospital Universitrio Gaffre e Guinle, Centro Nacional de Referncia em AIDS, UNIRIO. 3Mestranda do Programa de Infeco HIV/AIDS e Hepatites Virais da UNIRIO.

CorrespondnciaFernando Raphael de Almeida Ferry10 Enfermaria Hospital Universitrio Gaffre e GuinleRua Mariz e Barros, 775 - Tijuca 20270-004 - Rio de Janeiro/RJBrasilE-mail: ferry@unirio.br

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INTRODUO Os linfomas so neoplasias do sistema lin-forreticular que podem ser classificados em diver-sas categorias, sobretudo na forma Hodgkin ou no Hodgkin. Dentre os linfomas no Hodgkin, o difuso de grandes clulas B o mais comum, cor-respondendo a cerca de 30 a 40% dos casos1. A incidncia do linfoma de Hodgkin tem permane-cido relativamente estvel, enquanto a do linfoma no Hodgkin apresentou elevao de aproxima-damente 60% nos EUA, desde 19602 e no Brasil foram estimados 9640 casos para o ano de 2012, com risco estimado de 5 casos para cada 100.000 homens e 4 casos para cada 100.000 mulheres3. Em parte, este aumento se deve elevao do n-mero de casos em pacientes imunocomprometi-dos, como os portadores do HIV. Alm disso, a reclassificao de algumas neoplasias para atuais subtipos de linfoma no Hodgkin podem respon-der por este aumento4. Os linfomas constituem a segunda causa de neoplasia na regio da cabea e pescoo, estan-do o carcinoma de clulas escamosas em primeiro lugar. Geralmente, os linfomas acometem os lin-fonodos, mas podem estar presentes tambm em outros stios, sendo caracterizados como formas extranodais da doena. Cerca de 10-40% dos lin-fomas no Hodgkin se apresentam de forma ex-tranodal. Entre os stios extranodais na regio de cabea e pescoo, o mais comum o localizado no anel de Waldeyer, seguido pela rbita e anexos (glndulas lacrimais, conjuntiva e plpebra), seios paranasais e cavidades nasais, glndulas salivares, cavidade oral, laringe e tireoide5. Os linfomas das glndulas salivares so doenas raras. Dentre as glndulas salivares, o lo-cal mais frequente de acometimento a glndula partida, seguido pela submaxilar e, por ltimo, a sublingual6. A incidncia geral do linfoma de pa-rtida corresponde a cerca de 0,3% de todas as neoplasias, excetuando o cncer de pele; 2-5% das neoplasias das glndulas salivares e 5% dos

linfomas extranodais2. Para termos ideia da rari-dade, cerca de 80% dos tumores de partida so benignos, como o Adenoma Pleomorfo, o mais comum correspondendo a cerca de 65% dos ca-sos, seguido pelo Tumor de Warthin, com 10% destes7. Dentre os malignos, o mais comum o Carcinoma Mucoepidermoide, seguido pelo Car-cinoma Adenoide Cstico, Carcinoma de Clulas Acinares, o Adenocarcinoma e o Carcinoma Ex--Adenoma Pleomorfo. O linfoma, muitas vezes nem sequer citado nas estatsticas8-10. O objetivo deste artigo realizar a revi-so da literatura e relatar um caso de linfoma no Hodgkin de partida em paciente com AIDS que apresentou boa resposta ao tratamento.

RELATO DE CASO Em maro de 2002, uma paciente de 36 anos, branca, sexo feminino, do lar, parceira de um homem que era acompanhado no ambulat-rio de Imunologia e AIDS do Hospital Universi-trio Gaffre e Guinle h cinco anos o qual havia abandonado o tratamento antirretroviral. Este no informou sua condio de portador do HIV parceira, e quando foi necessria sua internao - devido meningite por criptococos - esta o acom-panhou, sua sorologia foi solicitada com resultado positivo para o HIV. Neste tempo, queixou-se de crescimento de pequena massa em topografia de glndula partida direita. Esta tumorao pr-auricular direita apre-sentou crescimento muito rpido e progressivo, arredondada (Figuras 1 e 2) e em cerca de 30 dias j possua tamanho em torno de 8,0 cm de dime-tro, com a pele eritematosa, de aspecto brilhoso e no pruriginosa (Figuras 3 e 4). A leso era acom-panhada de dor e calor local de baixa intensidade e dificultava a fala e a mastigao, porm sem sinais de paralisia facial. A paciente relatava emagreci-mento de 4 Kg no ltimo ms e que apresentava alguns episdios intermitentes de febre no aferi-da, sem sudorese noturna.

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Figura 1: Paciente com 15 dias de evoluo. Massa volumosa direita. Vista frontal.

Figura 2: Paciente com 15 dias de evoluo. Massa volumosa direita. Vista lateral.

Figura 3: Paciente com 30 dias de evoluo. Massa volumosa direita. Vista fronto-lateral

Figura 4: Paciente com 30 dias de evoluo. Massa volumosa direita. Vista lateral

Durante a internao os exames laborato-riais demonstravam apenas uma anemia de doena crnica e uma velocidade de hemossedimentao aumentada. A contagem de linfcitos T CD4+ era de 106 cel/mm, CD8+ de 429 cel/mm e carga viral plasmtica do HIV de 120000 cpias/ml. A

tomografia computadorizada de crnio (Figuras 5 e 6) demonstrou massa parotdea direita, arre-dondada, de textura homognea e cerca de 8,0 cm de dimetro, com crescimento extrnseco, abau-lando as partes moles sem linfonodomegalia sat-lite ou distncia.

Figura 5: Tomografia computadorizada mostrando massa volumosa em partida direita. Plano de corte em regio nasal

Figura 6: Tomografia computadorizada mostrando massa volumosa em partida direita. Plano de corte em regio maxilar

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As Tomografias Computadorizadas (TC) de trax e abdomen nada mostraram. A principal hiptese diagnstica era de neoplasia parotdea, principalmente o linfoma no Hodgkin associa-do ao HIV, com diagnsticos secundrios como a tuberculose, criptococose, histoplasmose, cito-megalovirose e o sarcoma de Kaposi de parti-da. Foi realizada uma bipsia incisional da partida cujo laudo histopatolgico foi de Lin-foma parotdeo (extranodal) primrio de grandes clulas B com alto grau de malignidade. Na po-ca ainda no havia disponibilidade de estudo do CD20, e ainda que houvesse, no existia produ-

o de anticorpos monoclonais para tratamento desta doena. O estadiamento de Ann-Arbor foi estgio Ie com sintomas b. Em 2002, o tratamento proposto foi o incio da terapia antirretroviral com estavudi-na (d4T) + lamivudina (3TC) + lopinavir/rito-navir (LPV/r) e quimioterapia com etoposide (100mg/m2 D1 a D3), cisplatina (80mg/m2 D1) e ifosfamida (1.000mg/m2 D1 a D3 com MES-NA). Aps apenas um ciclo de Quimioterapia, a paciente apresentou melhora clnica evidente e regresso total do tumor (Figura 7), sendo enca-minhada para complementao com Radiotera-pia local com dose de 40Gy.

Figura 7: Paciente com dois dias de evoluo aps tratamento qui-mioterpico. A massa volumosa direita despareceu, demonstran-do a eficcia do tratamento empregado. Vista fronto-lateral

DISCUSSO O quadro clnico de um tumor de partida geralmente apresentado com aumento do volu-me parotdeo, com evoluo para dor, paralisia fa-cial e ulcerao cutnea11. O crescimento tumoral extremamente rpido apresentado pela paciente - o que no comum em tumores de partida, acompanhado de febre e perda de peso suscitou as hipteses diagnsticas de linfoma no Hodgkin de alto grau ou uma doena infecciosa oportunis-ta. O linfoma de partida pode ser prove-niente do parnquima parotdeo (primrio), o que muito raro, correspondendo a menos de 5% dos casos, ou derivados de linfonodos intraparenqui-matosos parotdeos (secundrio)5. Os critrios estabelecidos para diagnosticar uma leso como linfoma primrio de glndula partida so ques-tionveis. O acometimento glandular deve ser a primeira manifestao da doena, a neoplasia deve acometer o parnquima da glndula, no os linfonodos satlites ou partes moles isoladamente,

e necessita de confirmao da natureza maligna do infiltrado linfoide11. Pacientes com sndrome de Sjgren tm risco aumentado para desenvolver linfoma prim-rio de partida, principalmente linfomas de c-lulas B da zona marginal e do tipo associado ao tecido linfoide de mucosa (MALT). O linfoma de clulas T raro. O linfoma parotdeo secundrio mais comum o difuso de grandes clulas B12. Em relao ao diagnstico no especfico, por ser a partida, uma glndula superficial, esta de fcil acesso a transdutores de ultrassom de alta resoluo. O diagnstico definitivo obtido pela anlise histopatolgica de um fragmento obtido atravs de bipsia incisional ou estudo citolgico por Puno Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). A TC e a RM so os melhores mtodos para ava-liao diagnstica inicial, para estadiamento, mo-nitorao do tratamento e deteco de recidiva. O objetivo do estadiamento avaliar a possvel extenso local e distncia da doena (Metsta-ses) e, com isso, definir o tratamento adequado

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e o prognstico do paciente5. O estadiamento de Ann-Arbor a forma mais utilizada (Quadro 1).

Quadro 1: Estadiamento de Ann-Arbor para Linfomas no Hodgkin

Estgio DescrioI Acometimento de uma cadeia linfonodal ou um

stio extranodal.II Acometimento de duas ou mais cadeias linfonodais

ou um stio extranodal e cadeias linfonodais, sendo todos do mesmo lado do diafragma.

III Acometimento de cadeias linfonodais dos dois la-dos do diafragma, podendo estar acompanhado do envolvimento de um stio extranodal ou bao.

IV Envolvimento disseminado com acometimento de um ou mais stios extranodais distantes.

b Presena de sintomas b (Febre, emagrecimento e sudorese noturna).

e Extranodal.

Ao se utilizar a TC, podem-se observar massas slidas intraparotdeas nicas ou mltiplas nos casos de linfoma secundrio. Mltiplas leses csticas acometendo a glndula podem correspon-der a cistos linfoepiteliais e, nestes casos, devem levantar a hiptese diagnstica de AIDS5. Em relao ao tratamento, pacientes com estgio I ou estgio II com baixo grau podem al-canar o controle local com sucesso utilizando a radioterapia exclusiva. Juntamente com a radiote-rapia, a quimioterapia deve ser utilizada em pacien-tes de estgio II ou III com doena sintomtica, podendo ser postergada em casos assintomticos e de baixo grau. O esquema mais utilizado atu-almente o CHOP (ciclofosfamida, doxorubici-na, vincristina, prednisona) ou R-CHOP (CHOP com doses ajustadas e rituximab) para os CD-20 positivos3, este ltimo ainda no era disponvel na poca do presente caso, em 2002. No caso descri-to optou-se pela quimioterapia prvia com Eto-poside, Cisplatina, Ifosfamida (+Mesna) e Pred-nisona para reduzir o volume do tumor, seguida de Radioterapia na glndula para controle local da

doena. A associao de um alcalide, um alqui-lante, um citotxico e corticoide foi escolhido pela agressividade do tumor, pois havia necessidade de reduo rpida da massa pelo desconforto clnico causado paciente. Houve o cuidado de promo-ver uma vigorosa hidratao da paciente, pois o esquema escolhido esta relacionado com hipoten-so postural e neurotoxicidade (Etoposide), com alta nefrotoxicidade (Cisplatina) e possibilidade de cistite hemorrgica (Ifosfamida). O tratamento escolhido demonstrou excelente resposta clnica. Apesar da raridade, o linfoma no Hodgkin de partida merece ateno especial no diagnstico diferencial de massas parotdeas, sobretudo nos pacientes com AIDS. As doenas oportunistas, como a tuberculose, criptococose, histoplasmose, citomegalovirose e o Sarcoma de Kaposi tambm merecem destaque como hip-teses secundrias. Dois anos aps o tratamento a paciente manteve remisso da doena (Figura 8). Atualmente a paciente segue seu acompanhamen-to de forma ambulatorial, com 11 anos sem reci-diva da doena (Figura 9).

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Figura 8: Fotografia mostrando a rea da leso aps 2 anos do tratamento, no h evidncia de recidiva

Figura 9: Fotografia da paciente aps 11 anos. No momento apresentando lipodis-trofia associada aos antirretrovirais

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