LITÍASE URINÁRIALITÍASE URINÁRIA

Prof. Gilvan Neiva FonsecaProf. Gilvan Neiva Fonseca

Chefe do Serviço de UrologiaChefe do Serviço de Urologia

HC / FM / UFGHC / FM / UFG

Tipos de cálculos urinários – William P. Didusch – AUA - EUA

SINTOMATOLOGIA CLÍNICA DO SINTOMATOLOGIA CLÍNICA DO CÁLCULOCÁLCULO

Dor:Dor:• Início súbito, mesmo durante o sonoInício súbito, mesmo durante o sono

Pródromos:Pródromos:• Dor lombar surdaDor lombar surda• DisúriaDisúria• Sensação de plenitude abdominalSensação de plenitude abdominal

Tipo:Tipo:• CólicaCólica• Sensação de pesoSensação de peso• LatejamentoLatejamento• FerroadasFerroadas• Dor lacinante, espasmódicaDor lacinante, espasmódica

• Acompanhado ou não de náuseas, vômitosAcompanhado ou não de náuseas, vômitos• Às vezes, elevação da temperaturaÀs vezes, elevação da temperatura

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• História clínicaHistória clínica

• Exame físico completoExame físico completo

• Análise da urinaAnálise da urina

• Estudos de imagensEstudos de imagens

Avaliação dos formadores de cálculosAvaliação dos formadores de cálculosHISTÓRIAHISTÓRIA

• Condições clínicas relacionadasCondições clínicas relacionadas- Distúrbios genéticos / alteração de cálcio e fósforoDistúrbios genéticos / alteração de cálcio e fósforo- Condições de má absorção que levam a hipercalciúria entérica.Condições de má absorção que levam a hipercalciúria entérica.- Doença de Crohn (Ca/Ox)Doença de Crohn (Ca/Ox)- Ressecção íleocecal (Ca/Ox)Ressecção íleocecal (Ca/Ox)- Bypass íleo-jejunal(Ca/Ox)Bypass íleo-jejunal(Ca/Ox)- Colectomia (Ác. Úr.)Colectomia (Ác. Úr.)

• Outras patologiasOutras patologias- SarcoidoseSarcoidose- HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo- Acidose tubular renalAcidose tubular renal- Doenças ósseasDoenças ósseas- ITU recorrenteITU recorrente- NeoplasiasNeoplasias

Avaliação dos formadores de cálculosAvaliação dos formadores de cálculosHISTÓRIAHISTÓRIA

• História familiarHistória familiar• História de formação de cálculosHistória de formação de cálculos• Resultados anteriores de análise de cálculosResultados anteriores de análise de cálculos• Intervenções urológicas anterioresIntervenções urológicas anteriores• Medicações:Medicações:

- Acetazolamida (cristalização Ca/P)Acetazolamida (cristalização Ca/P)- Ác. Salicílico (aumenta urato e Ox)Ác. Salicílico (aumenta urato e Ox)- Medicamentos que precipitam na urinaMedicamentos que precipitam na urina- aciclovir, indinavir, metildopa, triamtereno.aciclovir, indinavir, metildopa, triamtereno.

Avaliação dos formadores de cálculosAvaliação dos formadores de cálculosExame físicoExame físico

• Exame clínico geralExame clínico geral

• Exame urológico específicoExame urológico específico

• Sinais vitais Sinais vitais

• Pressão arterialPressão arterial

• Sinal de Giordano Sinal de Giordano

• Apalpação dos pontos reno-ureterais Apalpação dos pontos reno-ureterais

CONDUTAS IMEDIATASCONDUTAS IMEDIATAS

• Analgesia na fase aguda:Analgesia na fase aguda:- Hioscina + dipironaHioscina + dipirona- AINHAINH- Alpha 1ª bloqueadores Alpha 1ª bloqueadores - Corticóide se necessárioCorticóide se necessário- Morfina se necessárioMorfina se necessário

• HidrataçãoHidratação• Anti-eméticoAnti-emético• Controle clínico rigoroso Controle clínico rigoroso

ESTUDOS DE IMAGENSESTUDOS DE IMAGENSDIAGNÓSTICO DEFINITIVODIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Ultra-sonografiaUltra-sonografia

• Rx simples de abdomenRx simples de abdomen

• Urografia excretoraUrografia excretora

• Tomografia computadorizada multislice Tomografia computadorizada multislice helicoidal com reconstrução em 3Dhelicoidal com reconstrução em 3D

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

• Obstrução / insuficiência renalObstrução / insuficiência renal

• Infecção urináriaInfecção urinária

• Ruptura de ureterRuptura de ureter

• Relacionadas ao tratamentoRelacionadas ao tratamento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Coágulo de sangueCoágulo de sangue• Necrose de papilaNecrose de papila• Doença intestinal inflamatóriaDoença intestinal inflamatória• GravidezGravidez• Aneurisma de aortaAneurisma de aorta• Carcinoma do ureter, útero, próstata, bexiga, cólon ou retoCarcinoma do ureter, útero, próstata, bexiga, cólon ou reto• Fibrose retroperitonealFibrose retroperitoneal• TuberculoseTuberculose• SarcoidoseSarcoidose• Linfoma retroperitonealLinfoma retroperitoneal• Leiomioma uterinoLeiomioma uterino• Ligadura de ureter acidentalLigadura de ureter acidental• Estenose de ureter (tuberculose, radiação, esquistossomose e Estenose de ureter (tuberculose, radiação, esquistossomose e

AINH)AINH)

<=0,5 cm > 0,5 e <= 2 cm > 2 cm

Litotripsia

OPÇÕES DE TRATAMENTOS DOS CÁLCULOSOPÇÕES DE TRATAMENTOS DOS CÁLCULOS

Cirurgia percutâneaUreterorreno flexivelVideocirurgiaCirurgia aberta

Tratamentoclínico

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Formação de cálculos no trato urinárioFormação de cálculos no trato urinário

TermodinâmicaTermodinâmica• SupersaturaçãoSupersaturação

- concentração elevada na urina de substâncias que concentração elevada na urina de substâncias que formam cálculos: Ca, Ox, P, Urato, H+ formam cálculos: Ca, Ox, P, Urato, H+

• NucleaçãoNucleação- HeterogêneaHeterogênea- HomogêneaHomogênea- EpitaxiaEpitaxia

• CinéticaCinética- Crescimento do cristalCrescimento do cristal- Agregação de cristalAgregação de cristal

Nucleação do cristal – novo núcleo

Inibidores

Promotores

Crescimento do cristal

Dissolução do cristal

Saturação

Limite metastável

Su

per

satu

raçã

o

Kf

Instável metastável

subsaturação

DE BAIXO PESO MOLECULAR• Citrato

• Pirofosfato• Magnésio

DE ALTO PESO MOLECULAR• Glicosaminoglicanos

• Nefrocalcina• Uropontina• Bikunina

• Fragmento urinário de• Protrombina

• Proteína de Tamm-Horsfall

Inibidores da cristalização urináriaInibidores da cristalização urinária

Classificação dos cálculos renais Classificação dos cálculos renais composição químicacomposição química

• HipercalciúriaHipercalciúria (40 a 75%) (40 a 75%)- SecundáriaSecundária- PrimáriaPrimária

• Hiper-uricosúriaHiper-uricosúria (10% pura, 30 a 50% mista) (10% pura, 30 a 50% mista)

• HiperoxalúriaHiperoxalúria (< 5%) (< 5%)- PrimáriaPrimária- SecundáriaSecundária

• Hipocitratúria Hipocitratúria (5% pura, 10 a 50% mista)(5% pura, 10 a 50% mista)- Acidose tubular renalAcidose tubular renal- OutrasOutras

• CistinúriaCistinúria (< 2%) (< 2%)

• Infecção urináriaInfecção urinária (15%) (15%)

TRATAMENTO PREVENTIVOTRATAMENTO PREVENTIVO

Avaliações dos pacientesAvaliações dos pacientes

Litíase única Litíase única

X X

litíase múltiplalitíase múltipla

Exames recomendadosExames recomendados

• Análise da urina / EAS / uroculturaAnálise da urina / EAS / urocultura

• Análise do plasmaAnálise do plasma- CaCa- PP- Ác. ÚricoÁc. Úrico- EletrólitosEletrólitos- CreatininaCreatinina- PTHPTH

Estudos laboratoriais Estudos laboratoriais litíase múltipla ou cálculos complexoslitíase múltipla ou cálculos complexos

• O mesmo que para com cálculo únicoO mesmo que para com cálculo único• Coleta de urina de 24 horas (2 a 3 vezes)Coleta de urina de 24 horas (2 a 3 vezes)

- VolumeVolume- CaCa- PP- NaNa- Ác. ÚricoÁc. Úrico- OxOx- CitratoCitrato- CreatininaCreatinina- Cistina (dependendo da situação clínicaCistina (dependendo da situação clínica- Magnésio (dependendo da situação clínica)Magnésio (dependendo da situação clínica)

Aumentam o risco

Proteína animalSódio

SacaroseSuplementos de cálcio

Diminuem o risco

Cálcio da dietaPotássioLíquidos

Fatores de risco dietéticosFatores de risco dietéticos

Tratamento de litíase urináriaTratamento de litíase urináriaRecomendações médicasRecomendações médicas

• Modificações dietéticasModificações dietéticas- LíquidosLíquidos- ProteínasProteínas- NaNa- CaCa

• Hipercalciúria ( > 4mg/Kg/dia )Hipercalciúria ( > 4mg/Kg/dia )- Restrição de sódioRestrição de sódio- Diurético tiazídicoDiurético tiazídico

• Hiper-uricosúria (> 800mg/dia > 750mg/dia)Hiper-uricosúria (> 800mg/dia > 750mg/dia)- Restrição protéicaRestrição protéica- Alcalinizar a urinaAlcalinizar a urina- AllopurinolAllopurinol

Tratamento de litíase urináriaTratamento de litíase urináriaRecomendações médicasRecomendações médicas

• Hipocitratúria (< 320mg/dia)Hipocitratúria (< 320mg/dia)- AlcalinizaçãoAlcalinização- Citrato de potássio ou bicarbonato de potássioCitrato de potássio ou bicarbonato de potássio

• Hiper-oxalúria (oxalato > 40mg/dia)Hiper-oxalúria (oxalato > 40mg/dia)- Aumento de líquidosAumento de líquidos- Dieta baixa em gorduras e oxalatoDieta baixa em gorduras e oxalato- Citrato de potássioCitrato de potássio- Carbonato de cálcioCarbonato de cálcio- ColestiraminaColestiramina

Cálculos de estruvitaCálculos de estruvita

• Proteus, klebsiella, pseudomonas, S. aureusProteus, klebsiella, pseudomonas, S. aureus• Urease – aumenta o pHUrease – aumenta o pH• Crescimento rápido, cálculos coraliformes Crescimento rápido, cálculos coraliformes

assintomáticosassintomáticos• Tratamento:Tratamento:• Da ITUDa ITU• Antibiótico profiláticoAntibiótico profilático• Bloqueador da urease – efeitos colaterais ác Bloqueador da urease – efeitos colaterais ác

aceto hidroxâmicoaceto hidroxâmico

Litíase por cistinaLitíase por cistinaopções terapêuticasopções terapêuticas

• Citrato de potássioCitrato de potássio- 10 a 20 mEq dua vezes10 a 20 mEq dua vezes- Manter pH urinário ente 6,5 e 7,0Manter pH urinário ente 6,5 e 7,0

• Se a cistina urinária > 300mg/LSe a cistina urinária > 300mg/L- ThiolaThiola- PenicilinaminaPenicilinamina- CaptoprilCaptopril

• Manter a cistina < 200mgManter a cistina < 200mg

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