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16/04/2015
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Macrolídeos e risco cardíaco. Qual a real dimensão do problema ?
Mara Figueiredo
Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
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Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa
clínica.
• Pfizer vacinas, Bayer, Ache
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de
interesses de profissionais de saúde
• Conselho Científico da Comissão Infecção Respiratória e Micose da SBPT
• Presidente da SCPCT
Data da última modificação 10 Abril de 2015
13.12.2013 riscos de prolongamento do intervalo QT -> arritmia
ventricular associado a torsades de pointesDesaconselhando O uso de azitromicina em pacientes com conhecidofatores de risco : prolongamento do intervalo QT, hipocalemia,hipomagnesemia, bradicardia, ou utilização de certos agentes anti-arrítmicos, incluindo classe IA (quinidina e procainamida) e classe III (amiodarona, e sotalol) - medicamentos que podem prolongar ointervalo QT.
Cautela
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Macrolídeos x risco cardíaco
1. Revisão Literatura : Alerta
1. Importância do tema para a Pneumologia
3. Pesando risco benefício e decidindo usar ou não usar macrolídeo. ( Vida Real )
A Origem ...
Ação
Pró
Arrítmica
dos
Macrolídeos
Avaliar evento adverso cardíaco por uso de Azitromicina
Estudo de coorte histórica Populacão : Tennessee Medicaid
(30 to 74 anos) ( 1992-2006)População doente
Prescrições:
1.Azitromicina (347,795 )2.Sem uso de Antibióticos (1.391.180 control ) 3.Amoxacilina (1.348.672 ) 4.Ciprofloxacina (264,626 ) 5.Levofloxacina (193,906 )
’
SIM
SIM
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Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366:1881-1890
Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366:1881-1890
Incidência cumulativa de morte ( Causa de Morte )Azitromicina 5 d x Sem ATB x amoxicilina
Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366:1881-1890
Incidência cumulativa Morte Cardiovascular x morte qualquer causa
Uso azitromicina x amoxicilina durante um período de 10 dias.
Durante 5 dias de terapia com azitromicina, houve um pequeno aumento absoluto no
número de mortes cardiovasculares…
• Excesso de morte cardiovascular • azitromicina x amoxicilina.(Cardiovascular Risk Score)
Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366:1881-1890
O que foi mais pronunciado entre os pacientes com alto risco de base da
doença cardiovascular !
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N Engl J Med .Volume 368(18):1704-1712 . May 2, 201 3
Estudo de coorte histórica População Dinamarquesa )( Sistema Civil de Prescrições)18 to 64 anos (1997 and 2010 )
1. Azitromicina = 1,102,41912. Penicilina V = 7,364,292.3. Controle = 7,084,184
Risco de morte por causas cardiovasculares Uso de Azitromicina
x Sem Antibiótico x Uso de Penicilina V
Svanström H et al. N Engl J Med 2013;368:1704-1712
Utilização de azitromicina não foi associada com um risco aumentado de morte por doenças circulatórias em uma
população geral de jovens e adultos de meia idade.
Macrolídeos e risco cardíaco.Qual a real dimensão do problema ?
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85,2 Óbitos em 1.000 cursos Populacão especial-Medicaid US
�15,4 Óbitos em 1 milhão cursosPopulacão geral Dinamarquesa
Mortes cardiovasculares x Azitromicina
Real dimensão do problemaVai depender da populacão ...
Primeira metanálise avaliando o risco de eventos cardiovasculares relacionado ao uso de Azitromicina ( 12 estudos randomizados - incluindo DPOC uso prolongado)
Dados não significantes , para óbitos ou hospitalizações por eventos cardíacos , Azitromicina x nao usar a droga.
Am Health Drug Benefits. 2014;7(6):318-328
www.AHDBonline.com
0.877 (95% confidence interval [CI], 0.752-1.024; P = .097)
Macrolídeos x risco cardíaco
1. Revisão de literatura
1. Importância do tema para a Pneumologia
3. Pesando risco benefício e decidindo usar ou não usar macrolídeo. ( Vida Real )
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Macrolídeos
Panbronquiolite
Asma
DPOC
Fibrose Cistica
Bronquiectasias
Bronquiolite pós Tx
MNT
Custos Invasividade
Local
Antibiótico
Fluido / vascular
Gases
Residencia
1 VO
Oral
---------
Hospitalar
1 ou 2 IV.VO
IV
02 suplementar /
VNI
UTI
2 IV
IV + Vasopressores
Intubação
Cuidados - Pneumonia Adquirida na Comunidade
Macrolideos são indicados em Diretrizes Nacionais e Internacionais !
JAMA. 2014;311(21):2199-2208. doi:10.1001/jama.2014.4304.
Idosos com Pneumonia Internados – Uso de Azitromicina
1.Menor mortalidade – 90 dias 2.Pequeno aumento no Risco de IAM
73 690 pacientes - 118 hospitais ( Coorte retrospectiva )
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Infarto Agudo do Miocárdio em pacientes hospitalizados com PAC
Ramirez J et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:000–000
Ann Fam Med 2014;12:121-127. doi: 10.1370/afm.1601.
Levo e Azitro>Amoxa 5 d
Azitro apos 5 dias =Amoxa
Levo ate 10 dias> Amoxa
Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, LtdUso de Macrolídeo prevenindo exacerbaçõesDPOC
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Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD.Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365:689-698
Redução de exacerbações SIM
Eventos cardíacos descritos
Não significantesevento descritos( QT prolongado )
Bqt Macrolideo em exacerbaçoes - Bqt Não referido evento cardíaco
Volume 19, Issue 3, pages 321–329, April 2014
Não referido evento Não referido evento cardíaco
Redução de exacerbações ...SIMNao houve diferença significativa
de eventos adversos
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Macrolídeos x risco cardíaco
1. Revisão de literatura
1. Importância do tema para a Pneumologia
3. Pesando risco benefício e decidindo usar ou não usar macrolídeo. ( Vida Real )
Am J Respir Crit Care Med Vol 189, Iss 10, pp 1173–1180, May 15, 2014
Risco
Uso concomitante:Quinidina Disopiramida Amiodarona Dofetilide
Procainamida Fenotiazidicos
Risperidona Haloperidol Inibidores recaptação
serotonina Outros Macrolideos e
Quinolonas
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 189, N 10 , May 15 2014
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Avaliando O ECG de pacientes ...Importante em população de Risco
Normal= 0,34 a 0,44s ( 8 a 11 espaços de 0,04s)Com limites máximos de0,46s para homens e 0,47s para mulheres ...
Risco
Risco
ConhecerCoexistência de fatores
Problema não é exclusivoClasse e outras classses
O problema é a curto prazo, porém monitorizar a longo prazo é sensato.
Escolha consciente
É seguro para a maioria da população ( 1 em cada 100.000 apenas- Dinamarca )
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1. A preocupação é apenas justificada em pacientes com doença de base ou fatorespropiciadores de arritmias cardíacas ( Ex. QT prolongado ... )
2. Em população normal menos que 1 a cada 100.000 podem ter risco
3. Fluoroquinolonas tem risco semelhante
4. A complicação é relatada nos primeiros 5 dias de uso ( Efeito tóxico agudo)
5. Avaliação em uso de doenças crônicas foi considerada segura na população (Indicar quando necessário , coletar história de dç cardiovasculares , ECG antes de iniciar e após inicio )
Macrolídeos e risco cardíaco. Qual a real dimensão do problema ?
Conclusões:
