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MENINGITE NEONATAL
PLÍNIO VASONCELOS MAIAwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de agosto de 2014
Protocolo
• Objetivo: não chegar neste ponto:
FISIOPATOLOGIA
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
FISIOPATOLOGIA
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Etiologia
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Fisiopatologia
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Fisiopatologia
• No estado agudo (primeira semana)– Exsudado: leucócitos polimorfonucleares. – Bactérias visíveis, livre e dentro de leucócitos
polimorfonucleares e macrófagos– O exsudato inflamatório é particularmente
proeminente em torno de vasos sanguíneos.
• Segunda e terceira semanas– Polimorfonucleares mononucleares (histocitos
e macrófagos)
Infecções Bacterianas
• Fatores de risco– 1,5/1.000 nascidos vivos SGB– 3-7/1000 RN<1.500g GN
– Prematuridade– ROPREMA>18 horas– Febre Materna > 38C– Corioaminionite
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Clínica• Febre/hipotermia• Tarquicardia• Choque• Alterações respiratória• Apneias (especialmente no RN pré-termo)• Letargia• Hipotonia• Irritabilidade• Convulsões• Abaulamento de fontanela• Resíduo na dieta• Vômitos
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Clínica
Diagnóstico
• Fatores de risco• Clínica• Exames laboratoriais
– Escore de Rodwell– PCR– Hemocultura
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Porque solicitar LCR?– LCR “+” modifica a conduta.
• Quando solicitar LCR?– Sepse tardia: sempre.
– Sepse precoce?
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Quando solicitar LCR?– Sepse tardia: sempre.
– Sepse precoce?
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Quando solicitar LCR?– Sepse tardia: sempre.
– Sepse precoce• Hemocultura positiva• Leucopenia• Convulsões• Evolução clínica não tranquilizadora
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
• Quais os valores normais para o LCR? INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Diagnóstico
Diagnóstico
VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATAL
LCR REFERÊNCIA DE ANORMALIDADE
NÚMERO DE LEUCÓCITOS >20 LEUCÓCITOS/MM3
% NEUTRÓFILOS >20%
PROTEINORRAQUIA RN TERMO > 100MG/DL; RN PRETERMO > 120MG/DL
GLICORRAQUIA < DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTE
LCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR:1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS1MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS
LCR
• Mais alterado– Meningite na sepse tardia– Meningite por gram-negativo
• Menos alterado– Meningite na sepse precoce– SGB– Uso de ATB
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
LCR
• Cultura “+”: 70-85% dos pacientes sem ATB• GRAM “+”: 25 a 90%
• São os únicos testes definitivos para diagnóstico de meningite bacteriana.
• 99% de certeza de ser bacteriana: CSF/sangue glucose <0.23, proteina>1220mg/dL, a leucócitos>12000/mm3 (ou neutrófilos>11180/mm3)
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
LCR
• Lactato (sem ATB prévio)
– 4,2mmol/L– VPP: 100%– VPN: 97%
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Tratamento
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Tratamento
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Infecções em SNC
• Prognóstico:
– Virulência do agente etiológico– Mecanismos de defesa do RN– Precocidade do Diagnóstico– Tratamento adequado
Infecções Bacterianas
• 73-88% Ventriculite• 30 a 50% Infarto• 15% Abscessos cerebrais
INFECÇÃO\/
SIRS + BACTEREMIA\/
SEPSE\/
INVASÃO DO SNC
Segmento
• LCR + Ultrassom transfontanela (no diagnóstico; 48 horas; 1 semana).
• Evolução tranquilizadora em 24-48horas de ATB: não é necessário repetir LCR
• Evolução desfavorável: repetir com 48 a 72horas de ATB
US – SGB D0 DIAGNÓSTICO
US – SGB D4 DIAGNÓSTICO
Sugestão de protocoloCritérios diagnósticos: deverá apresentar pelo menos 01 dos seguintes critérios:
CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do líquor E instituição de terapia antimicrobiana específica pelo médico assistente. No caso de germes contaminantes comuns da pele, (difteróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Estafilococos coagulase negativa ou micrococos) valorizar a evolução clínica do paciente.
OUCRITÉRIO 2: pelo menos 01 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:Instabilidade térmica (temperatura axilar acima de 37,5° C ou menor que 36,0 C°);Apnéia;Bradicardia;Abaulamento de fontanela anterior;Sinais de envolvimento de pares cranianos;Irritabilidade;Convulsão;Instituição de terapia antimicrobiana para meningite pelo médico assistente.E pelo menos 1 dos seguintes:Exame do líquor alterado com aumento dos leucócitos, e pelo menos 1 dos seguintes:Aumento de proteínas ou diminuição da glicose ou;Bacterioscopia positiva no líquor.
Sugestão de protocolo
Indicações - Punção lombar
Meningite na IRAS precoce: as indicações de punção são (1) sepse precoce laboratorial (HMC+); (2) SPP com leucopenia; (3) nos RNs que inicialmente pioram com a terapia antimicrobiana, (4) sinais de envolvimento de SNC (convulsões, abaulamento de fontanela)
Na IRAS tardia, pelo alto índice de envolvimento de sistema nervoso central, a punção lombar deve ser realizada de rotina.
Contra indicações: RN gravemente enfermo e que pode ter comprometimento cardiovascular ou respiratório durante o procedimento, infecção no local da punção, coagulopatia, plaquetopenia, sinais clínicos de hipertensão intracraniana.
Repetir LCR 48-72 horas após ATB se evolução desfavorável
MENINGITE NA IRAS PRECOCE (DOSE NEOFAX)•Primeiro esquema empírico: Ampicilina + Gentamicina + Cefepime•Melhora laboratorial (3-5dias): Cefepime + Ampicilina
MENINGITE NA IRAS TARDIA (DOSE NEOFAX)•Primeiro esquema empírico: Cefepime + Amicacina + Ampicilina por 21 dias•Melhora laboratorial (3-5 dias): Cefepime + Ampicilia
SEGUNDO ESQUEMA (DOSE NEOFAX)•Gram negativo: meropenen•Gram positivo: vancomicina•Empírico: cefepime + vancomicina ou meropenen + vancomicina•Ajustar conforme resultado de culturas, exames, evolução clínica.
VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATALLCR REFERÊNCIA DE ANORMALIDADENÚMERO DE LEUCÓCITOS >20 LEUCÓCITOS/MM3% NEUTRÓFILOS >20%PROTEINORRAQUIA RN TERMO > 100MG/DL; RN PRETERMO > 120MG/DLGLICORRAQUIA < DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTELCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR:1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS1MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS
Atenção!!!
• Tazocim
• Corticoides
• Antibióticos intratecais
Tazocim
• Piperacilina sódica– Penicilina de amplo espectro
• Tazobactam sódico– Inibidor de Beta-lactamase– Não atinge concentração adequada no LCR
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoCONSULTEM TAMBÉM!
Meningite:• Na sepse precoce:Ampicilina+ Gentamicina • Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura para patógenos
predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para: S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina) Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a geração Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um
aminoglicosídeo) Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina• Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor. Gram positivos = 14 dias Gram negativos= 21 dias• Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas
semanas após a esterilização do líquor. Os germes gram-negativos são mais difíceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3-4 dias após o início do antibiótico)
Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013Editado por Paulo R. Margotto
• Se a resposta clínica é adequada, não é necessário controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer nova punção. Se houver alteração quimiocitológica ou crescimento bacteriano após 48h de tratamento a terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe consenso na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a término do tratamento. Não usamos dexametasona como terapia adjunta, uma vez que não se demonstrou melhora no prognóstico.
COMPLICAÇÕES• -efusão subdura• -abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes
sinais de lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a formação de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a 75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies mais envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter. Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A maior característica patológica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte da substância branca dos hemisférios, podendo ocorrer também necrose hemorrágica e liquefação
• -ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica, sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro cefálico; o diagnóstico é feito com punção ventricular e o LCR mostra o número de células igual ou maior que 50 ou cultura positiva.
Preditores de Prognóstico Adverso• Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso
de inotrópicos e leucopenia.• As anormalidades no US craniano estão presentes por volta
de 65% das crianças com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de deterioração tanto clinica como laboratorialmente. Há recomendações de um exame ultrassonográfico inicial ao diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem detectadas alterações no exame inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados neurológicos, falta de resposta ao tratamento).
Como interpretamos o LCR no recém-nascido
Líquor: - A punção lombar deverá ser realizada quando: - Quadro instalado de infecção
- Na troca do antibiótico - Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares. Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de
oxigênio. Também há evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomáticos com fatores de riscos obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de sintomas ou outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patógeno).Embora não haja evidências de efeitos neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas.
- Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada
LCR na meningite: -células > 15/mm3 suspeito > 20/mm3 meningite
-glicose: 80 % de glicemia -proteína: >100mg%
No caso de acidente (considerar punção atraumática quando 1000 hemácias/mm3) - Descontar hemácias do número células: nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível, Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de leucócitos do hemograma e dividir o Nº de hemácias do LCR por este quociente -Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%