MENINGITES

Maio2012

Profa. Ana Saldanha

Meningites

Conceito

É uma sídrome infecciosa, geralmente contagiosa, causada por

diversos agentes infecciosos (vírus, fungos, bactérias),

caracterizada por um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das

membranas leptomeníngeas (pia-aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula

espinhal.

Na terminologia médica, as situações de meningomielite, meningoencefalite e

meningo-mieloencafalite são referidas tão-somente pelo termo “meningite”.

Síndromes do Sistema Nervoso CentralManifestações dependentes:

do local anatómico envolvido,da duração da apresentação,

da doença subjacente.

Mais frequentes:febre,

cefaléia, rigidez da nuca,

Síndromes do Sistema Nervoso Central

Meningite aguda

Meningite sub-aguda

Meningite crónica

Meningoencefalite

Infecção para-meníngea

Meningite aguda:

Duração horas ou poucos dias

Classificação:

bacteriana ou

asséptica (viral, bacteriana com cultura negativa,

fúngica, micobacteriana ou não infecciosa).

Meningite sub-aguda:Duração dos sintomas superior a 1 semana.

Etiologia: organismos de crescimento lento: Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burdorferi,

Cryptococcus neoformans

Meningite crônica:Sintomas com duração de meses a anos, por vezes intermitente

Causas + frequentes: tuberculose e neurosífilis

Meningoencefalite:Infecção que envolve as leptomenínges, o LCR e o parênquima cerebral.

Manifestações: alterações do comportamento (geralmente precedendo os sinais de envolvimento meníngeo) e sinais

neurológicos focais.

Infecção parameníngea:Lesões ocupando espaço: empiema sub-dural,

abcesso epidural ou cerebral. Podem manifestar-se como meningite aguda.

Colonização da nasofarínge por

Neisseria meningitidis e entrada na corrente sanguínea e no LCR.

(NEJM 2001, 344:1378-88)

Quadro Clínico

Quadro Clínico

Quadro Clínico

Diagnóstico Laboratorial

Diagnóstico Laboratorial

Diagnóstico Laboratorial

• Bacterioscopia do Líquor• Cultura do Líquor• Hemocultura

Exames de Imagem

• TC Cerebral deverá ser feita nas seguintes eventualidades:

- presença de sinais focais- Manutenção de Coma após 72h do tratamento- Meningite de repetição- Casos de história de otite média crônica- Quando houver aumento do Perímetro Cefálico• US Cerebral em lactentes com fontanela anterior

aberta para acompanhamento

Critério Comentário

Imunossupressão,HIV ou SIDA, uso de terapia imunossupressora, transplante deórgão sólidos ou medula

Doença neurológica Lesão expansiva, acidente vascular cerebral ou infecção focal

Convulsão Dentro de uma semana antes do inicio do quadro

Alteração do nível de consciência

Papiledema

Déficit neurológico focalPupila dilatada não reativa, anormalidades da mobilidadeocular, alteração do campo visual,

Critérios para pacientes adultos com suspeita de meningite bacteriana aguda que devem ser submetidos a tomografia computadorizada de crânio antes da punção lombar

• Diagnóstico: Gram do LCR

Figura 2: N. meningitidis Gram do LCR, x1000, diplococcus G-

Figura 4: S. Pneumoniae em amostra respiratória , coccus G+ em cachoFigura 3: H. influenzae

Cocobacilo G-

Sensibilidade: 60-90%

bactéria >103/ml 97% ; < 103/ml 25%

S. pneumoniae 90%; H. influenzae 86%;

N. meningitidis 75%; Bacilos G- 50%;

Listeria m. < 50%

Faixa etária Agente de escolhaRecém-nascidos até 3 meses de idade Cefotaxima + ampicilinaDos 4 meses aos 60 anos Ceftriaxona>60 anos Ceftriaxona + vancomicina + ampicilinaTrauma craniano fechado CeftriaxonaPós-neurocirurgia Cefepima + vancomicina

Tratamento antimicrobiano empírico inicial

Microrganismo Agente de escolhaH.influenzae tipo B Cefalosporina de 3a geração*Neisseria meningitidis Penicilina G ou ampicilinaStreptococcus pneumoniae Cefalosporina de 3a geraçãoListeria monocytogenes Ampicilina ou penicilina GStreptococcus agalactie Ampicilina ou penicilina GEscherichia coli Cefalosporina de 3a geração*ceftriaxona ou cefotaxima

Tratamento antimicrobiano específico

Duração do tratamento

N.meningitidis: 7 dias H.influenzae: 10 dias S.pneumoniae: 10 a 14 dias Streptococcus do grupo B: 14 a 21 dias Listeria monocytogenes: 21 dias Meningites hospitalares: 3 a 4 semanas

O controle liquórico deve ser realizado por volta do 10o dia de tratamento ou se a evolução não for satisfatória.

Meningites de líquor claro:

– Enterovirus, HSV-2, LCM, VIH, drogas:• Analgésicos e soros

– Leptospirose: • Doxiciclina 100 mg cd 12 h

Meningoencefalites: – Herpes vírus, Arbovírus, Raiva, West Nile Virus:

• Aciclovir 10 mg/Kg cd 8h por 14-21 dias, enquanto se aguarda PCR Para HSV

(Adaptado de The Standford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004; 34th edition)

Terapêutica adjuvante: – Dexametasona

• Diminuição da reação inflamatória aos componentes bacterianos no LCR

• Em crianças com M. por H. influenzae diminui a incidência de sequelas neurológicas

• Em adultos diminui a incidência de prognóstico desfavorável

• Não se comprovou q diminuísse a penetração da vancomicina, mas deve associar-se outro AB

• Não se recomenda em dts com AB prévia

(NEJM 2002, 347:1613-15; NEJM 2003,348:954-57; NEJM 1988,319:964-71; NEJM 1991,324:1525-31)

Terapêutica adjuvante:

– Hipertensão intracraneana:

• Elevação da cabeceira a 30°• Hiperventilação (redução PaCO2: 27-30 mmHg)• Agentes hiperosmolares (manitol, glicerol)• Corticoides• Barbitúricos em dose elevada

(Mananging Dificult Infections, 1999 Science Press Ltd.)

Complicações• Complicações Iniciais:- Choque;- Miocardite;- Encefalopatia;- Insuficiência Renal• Complicações Tardias, 2-3 semanas após início da doença:- Coleções Subdurais;- Empiemas Subdurais;- Ventriculites? Suspeita:- Persistência ou Reaparecimento da Febre;- Líquor com sinais de dissociação proteico-citológica- TC de Crânio alterado

Seqüelas

• Surdez ou Hipoacusia em 10% dos casos;• Amaurose;• Labirintite ossificante com perda auditiva;• Retardo Neuropsicomotor

Profilaxia• As medidas visam a eliminação da Neisseria meningitidis da

orofaringe do portador• Utilizam-se Antimicrobianos apenas para contatos íntimos e

prolongados com o caso inicial:

- Rifampicina 10mg/Kg em 2 doses, VO, por 2 dias e 600mg para adultos a cada 12h por 2 dias

OBS: Nos pacientes tratados com Ceftriaxona não é necessária a profilaxia, pois ela erradica o Meningococo da orofaringe.

• A grávida e o RN podem ser submetidos à quimioprofilaxia, que deve ser iniciada nas primeiras 24h mas pode ser realizada até 30 dias após contágio

• Também se utiliza Ciprofloxacina dose única, VO, 250mg para criança e 500mg para o adulto

Profilaxia• Vacina contra o Hib (2-4-6 meses de idade)• No caso do pneumococo não há necessidade

de profilaxia.

Meningites e EncefalitesSuspeita de meningite bacteriana

com deficits neurológicos focais

(Adaptado de Critical care 1999, 3:R55-R65)

Ausentes Presentes

Punção lombarHemoculturas Hemoculturas

Gram PositivoAg no latex positivos

Antibioterapia empírica

SIM NÃO

Antibioterapia dirigida

Antibioterapia empírica

TAC CE

Com lesões:

abcesso, empiema

Sem lesões: PL

CASO CLÍNICO 1

Mulher de 26 anos, previamente hígida, procura assistência médica referindo febre, cefaléia intensa e dor cervical de início há 2 dias. Nega qualquer história de sangramento espontâneo ou uso de qualquer medicamento.

CASO CLÍNICO 1

Exame físico:•Peso: 60 kg;•PA: 110 x 70 mmHg, pulso: 112 bpm, freqüência respiratória: 18 ipm e temperatura: 39,6ºC;•Ausculta cardíaca e pulmonar: normais; •Abdome: sem vísceras palpáveis;•Pele: sem quaisquer lesões;•Neurológico: escala de coma de Glasgow: 15, sem déficit motor ou sensitivo; pares cranianos: normais; rigidez de nuca (3+/4+);•Fundo de olho: sem papiledema.

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 1

A) Qual a principal hipótese diagnóstica? Cite os três mais importantes diagnósticos diferenciais.

B) Há necessidade de algum exame complementar de diagnóstico? Qual (quais)? Há necessidade de algum exame de imagem (p.ex: tomografia)? Explique.

C) Admitindo-se que a principal hipótese foi confirmada, faça a prescrição inicial correta.

CASO CLÍNICO 1

A) Meningite bacteriana aguda. Diagnósticos diferenciais: meningite viral, infecção parameníngea (p.ex: abscesso paravertebral) e encefalite aguda.

B) É imprescindível a imediata e urgente coleta do exame liquórico. A punção lombar (PL) deve ser feita sem a necessidade de tomografia (TC). Aliás, é um erro fazer a TC para depois puncionar, apenas retarda o início do tratamento. Entretanto, a TC deve ser feita antes da PL se houver:

-Sinais localizatórios: hemiparesia, hemianestesia, alteração de par craniano, convulsão, etc.

- Fundo de olho com papiledema.- História de coagulopatia, uso de anticoagulante, portador de

AIDS, câncer, etc.

Em, resumo, deve-se imediatamente colher o líquor, hemoculturas e exames gerais (hemograma, eletrólitos, função renal, etc.).

CASO CLÍNICO 1

Prescrição inicial:

•Jejum.•Soro fisiológico: 1.000 mL EV de 8/8 horas.•Dexametasona: 10 mg EV de 6 em 6 horas (recomendado para meningite bacteriana aguda, durante 4 dias e iniciada cerca de 15 a 30 minutos antes do antibiótico).•Ceftriaxona: 2 g EV de 12/12 horas (iniciar 15 minutos após a dexametasona).•Dipirona: 2 mL EV agora.

CASO CLÍNICO 2

Paciente de 24 anos de idade, sexo feminino, esteve no litoral nos 2 dias anteriores. Na noite anterior, apresentou quadro de vômitos e um episódio de diarreias. Passou, então, a ter febre, queda do estado geral e confusão mental. Chegou ao hospital hipotensa e com lesões cutâneas que rapidamente se disseminaram, conforme mostra a imagem a seguir. 

CASO CLÍNICO 2

Evoluiu para óbito em poucos dias.

CASO CLÍNICO 3

Homem de 36 anos, natural e procedente de SP, evangélico, branco, casado há 12 anos, sem quaisquer antecedentes importantes. Há 3 semanas com queixa progressiva de de cefaléia e de febre (38ºC). Há um dia passou a ficar confuso e a esposa o levou ao PS. Ela negava que o marido usava bebida alcoólica ou cigarro.

CASO CLÍNICO 3Exame físico:•Geral: hidratado, anictérico, confuso e agressivo.•Temperatura: 38,3ºC; Pulso: 118 bpm; PA:130×80 mmHg, FR: 16 ipm, Sat O2: 94%.•Oral: placas esbranquiçadas na mucosa jugal.•Ausculta cardíaca e pulmonar: normais.•Abdome: fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, indolor.•Extremidades: sem edema.•Neurológico: rigidez de nuca (+/4+), sinal de Kernig, Lasègue e Brudzinski: negativos; ausência de déficits localizatórios.•Escala de coma de Glasgow: 12 (MRM 5; MRV: 4; AO: 3).

CASO CLÍNICO 3

Exames complementares:

•TC de crânio sem e com contraste: captação moderada de contraste pelas meninges;

•Líquor (lombar):

• discretamente turvo; • número total de células: 70/mm3 (predomínio de

linfócitos); • proteinorraquia: 132 mg/dL;• glicorraquia: 32 mg/dL;• Gram: flora ausente.

CASO CLÍNICO 3

Qual o diagnóstico sindrômico?

Cite as duas principais hipóteses diagnósticas e qual o tratamento para cada uma delas.

Cite cinco exames mais importantes para o diagnóstico imediato (primeiras 48 horas).

CASO CLÍNICO 3

a. Síndrome de hipertensão intracraniana e síndrome meníngea subaguda ou crônica (meningite subaguda ou crônica).

b. O quadro clínico progressivo, com meningite subaguda e placas esbranquiçadas na boca, na ausência de outra situação imunossupressora (quimioterapia, uso de corticóide, transplante de órgãos, etc.) aponta para a AIDS como a doença de base. Nessa circunstância, neurocriptococose e neurotuberculose tornam-se as mais fortes e importantes hipóteses diagnósticas.

CASO CLÍNICO 3

c. Há vários exames importantes (hemograma, bioquímica, eletrólitos, etc.), embora, os mais importantes sejam:

•Confirmar o HIV: teste para HIV;•Pesquisa de criptococo no líquor (tinta da China);•Pesquisa do antígeno criptocócico no líquor e no sangue.•Adenosina deaminase no líquor;•PCR (reação em cadeia da plimerase) para M. tuberculosis no líquor.