Modulo 5 - Investigação de Eventos

7/30/2019 Modulo 5 - Investigao de Eventos

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Investigao de Eventos Adversosem Servios de Sade

Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaGerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS)

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

2013


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Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja paravenda ou qualquer fim comercial.

A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao.1 edio 2013

Elaborao, distribuio e informaes:AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIASIA Trecho 5, rea Especial 57CEP: 71205-050 Braslia DFTel.: (61) 3462-6000Home page: www.anvisa.gov.br

DiretoriaDirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-PresidenteJaime Cesar de Moura OliveiraJos Agenor lvares da Silva

Adjuntos de DiretorLuiz Roberto KlassmannLuciana Shimizu TakaraNeilton Araujo de OliveiraDoriane Patricia Ferraz de Souza

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios deSade GGTESDiana Carmem Almeida Nunes de Oliveira

Gerncia de Vigilncia e Monitoramento emServios de Sade GVIMSMagda Machado de Miranda Costa

Equipe GVIMS:Ana Clara Ribeiro BelloAndr Anderson CarvalhoFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza SantanaHelen Norat SiqueiraMagda Machado de Miranda CostaSuzie Marie Gomes

Elaborao:Ana Clara Ribeiro Bello dos SantosDaniel Marques MotaSuzie Marie Gomes

Reviso Anvisa:Andr Anderson CarvalhoDaniel Roberto Freitas CoradiEduardo Andr Viana AlvesFabiana Cristina Sousa

Heiko Thereza SantanaMagda Machado de Miranda CostaNice Gabriela Alves BauschspiessRosangela Gomes Benevides

Reviso Externa:Geraldine MadalossoGreice Madeleine Ikeda Carmo

Cooperao tcnica:Termo de Cooperao n 64Organizao Pan-Americana da SadeOrganizao Mundial da SadeRepresentao BrasilJoaquin Molina RepresentanteEnrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de DoenasTransmissveis e No Transmissveis e Anl ise de Situao de SadeChristophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos,Tecnologia e Pesquisa.Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de DoenasTransmissveis e No Transmissveis e Anl ise de Situao de SadeDanila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da UnidadeTcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.

Projeto Grfico e Diagramao:All Type Assessoria Editorial LtdaCapa:Camila Contarato Burns Anvisa


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SUMRIO

Siglrio 5

Apresentao 7

Introduo 9

Captulo 1 Princpios e fundamentos 13

1 Organizaes complexas e as barreiras aos riscos 13

2 Fatores contribuintes ao dano 16

3 Falhas ativas e latentes 17

4 Boas Prticas e Qualidade 18

5 Investigao de surtos em servios de sade 18

6 Investigao epidemiolgica 21

7 Investigao em epidemiologia de campo 21

8 Infeco relacionada assistncia sade 22

9 Critrios diagnsticos de IRAS 23

10 Definio de caso 24

Captulo 2 Fluxo para a notificao de eventos adversos infecciosos relacionados

assistncia sade de interesse nacional 271 Definio de surtos infecciosos de interesse nacional 27

2 Como notificar surtos de interesse nacional 28

3 Relao dos agentes multirresistentes de interesse nacional 28

4 Tpicos a serem considerados no relatrio de Investigao de Surtos nos Servios de Sade 29

Captulo 3 Investigao de Eventos Adversos 31

1 Passos gerais do processo de investigao de um evento adverso infecciosos em servios de sade 32

11 Preparando-se para o trabalho de campo 32

12 Formando uma equipe de investigao in loco

3413 Estabelecendo a existncia do surto 34

14 Estabelecendo a definio de caso e a busca intensiva de casos 35

15 Estruturao da ferramenta de coleta de dados 36

2 Tabulando e orientando os dados segundo tempo, lugar e pessoa 41

3 Descrio por tempo, lugar e pessoa 44

4 Implantando e avaliando as medidas de controle 46

5 Formulando hipteses preliminares 47

6 Realizando uma investigao ambiental ou inspeo investigativa 47

7 Providenciando a coleta de amostras para laboratrio 48

8 Comunicando os achados 49


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Captulo 4 Medidas Gerais de Preveno e Controle de Surtos em Servios de Sade 51

1 Referncias bibliogrfica 54

ANEXOS 57

Anexo I Relao de micro-organismos, doenas infecciosas e perodo de incubao 57

Anexo II Formulrio de Notificao de caso, agregado de casos e surto de Infeco Relacionada

Assistncia Sade (IRAS) 61

Anexo III Formulrio padro de relatrio preliminar de investigao 63


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INVESTIGAO DE EVENTOS ADVERSOS EM SERVIOS DE SADE

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SiglrioABNT Associao Brasileira de Normas TcnicasAHRQ Agency or Healthcare Research and Quality (Agncia para Pesquisa e Qualidade do Cuidado Sade)

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (Sndrome da Imunodeicincia Adquirida)

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CCIH Comisso de Controle de Ineco Hospitalar

CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas)

CDCIH Coordenao Distrital de Controle de Ineco

CECIH Coordenao Estadual de Controle de Ineco

CFT Comisso de Farmcia e Teraputica

CMCIH Coordenao Municipal de Controle de Ineco

DF Distrito FederalEA Evento Adverso

ESBL Extended Spectrum -lactamases (-lactamases de Espectro Ampliado)

EUA Estados Unidos da Amrica

GGTES Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

GVIMS Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade

ISC Ineco de Stio Cirrgico

IRAS Ineco Relacionada Assistncia Sade

ISO Internacional Organization for Standarization (Organizao Internacional para Padronizao

MCR Micobactria de Crescimento Rpido

MRSA Methicilin-Resistant Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus Resistente Meticilina)MS Ministrio da Sade

NQF Agency for Healthcare Research and Quality Frum Nacional de Qualidade

OECD Organization for Economic Co-operation and development(Organizao de Cooperao e Desenvol-vimento Econmico)

RN Recm Nascido

SNVS Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria

SUS Sistema nico de Sade

TVP Trombose Venosa Prounda

UP lcera por Presso

UTI Unidade de Terapia Intensiva


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Apresentao

A ocorrncia de eventos adversos tem um importante impacto no Sistema nico de Sade (SUS) por

acarretar o aumento na morbidade, na mortalidade, no tempo de tratamento dos pacientes e nos custos

assistenciais, alm de repercutir em outros campos da vida social e econmica do pas.

A interveno eetiva nas situaes de crise provocada pela ocorrncia de surtos requer uma cultura

institucional undamentada na segurana do paciente, na qualidade das tcnicas e processos, alm do

gerenciamento das tecnologias usadas em servios assistenciais.

Para o eetivo enrentamento da variabilidade de aspectos relacionados aos eventos adversos em ser-

vios de sade tambm se az necessrio conhecer a abrangncia e a real magnitude da sua ocorrncia.

Nesse sentido, a investigao dos possveis atores de risco, ontes e causas dos episdios, como um dos

instrumentos utilizados para intervir nas questes da segurana e da qualidade, contribui para o enten-

dimento da dinmica da ocorrncia dos danos, orientando as mudanas nas prticas assistenciais e nasregulamentaes.

Essa preocupao com a qualidade dos processos, prticas e tecnologias utilizadas em servios de

sade tem sido uma questo de alta prioridade na agenda da Gerncia Geral de Tecnologia em Servios

de Sade (GGTES), da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS), que nos ltimos anos vem

instituindo uma sequncia gradativa e ordenada de aes voltadas para a segurana do paciente.

No sentido de instrumentalizar os proissionais e gestores de sade para uma ao rpida, coordenada e

bem direcionada com vistas a reduzir a gravidade dos casos e o nmero de pessoas aetadas pelos eventos

adversos em servios de sade, a Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS/

GGTES/ANVISA) disponibiliza esta publicao como parte de uma estratgia que objetiva contribuirpara os dierentes aspectos que englobam a segurana do paciente.

A publicao envolve alguns elementos importantes para a investigao descritiva do evento adverso,

no qual oram destacados os eventos adversos inecciosos.

Est destinada aos gestores, proissionais de sade, educadores e aos proissionais que atuam no Sistema

Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS).


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Introduo

Acredita-se que, nos hospitais europeus, um em cada dez pacientes sora danos evitveis durante a

assistncia (OCONNOR et al., 2010). Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), essa estimativa de um em

cada trs pacientes internados, que varia desde objetos esquecidos no corpo durante cirurgias, ao risco de

vida por ineces relacionadas assistncia sade (IRAS) (STEENHUYSEN, 2011).

A distino entre os eventos adversos (EA) assistenciais de outros desechos indesejados est, basicamen-

te, associada natureza das leses. Uma, decorrente da evoluo natural da enermidade, e a outra, causada

pelo cuidado prestado na organizao hospitalar, denominado medical error(MENDES JNIOR, 2007).

LEAPE et al. (1991) classiicou o medical errorcomo um problema grave da assistncia, gerado pela

organizao sistmica das instituies hospitalares, pela qual a preveno exige a ateno para as causas

e as consequncias das leses, sendo necessrio um esoro que vai muito alm da identiicao de indi-vduos culpveis.

O termo, muito utilizado na literatura inglesa para se reerir aos EA, erros e incidentes prevenveis,

e sendo estes muito mais relacionados a eventos de natureza sistmica que individual, oi erroneamente

traduzido para o portugus como erro mdico1 (MENDES et al., 2005).

O EA em servios de sade, entre as diversas acepes existentes no mundo, pode ser identiicado

como uma leso ou dano no intencional causado ao paciente pela interveno assistencial, e no pela

doena de base [] evitvel, no evitvel ou erro (AMAYA, 2009).

Caber ressaltar que os EA que mais comumente repercutem na vida do paciente e seus amiliares, no

ambiente dos proissionais de sade e na sociedade so: as IRAS, os eventos de medicao2

, a administra-o de dose ou via errada, as reaes adversas graves aos medicamentos, os erros de diagnstico, as alhas

na comunicao entre os proissionais, a realizao de cirurgias em pacientes trocados ou em partes do

corpo erradas (lateralidade), a reteno de corpos estranhos3.

Alm desses, ocorrem os problemas no transporte interno e externo do paciente, os incidentes na

interace homem-equipamento, as taxas de tromboembolismo venoso, as lceras por presso (UP), as

quedas, as raturas e as IRAS (WACHTER, 2010).

1 O erro mdico a conduta profissional inadequada que supe uma inobservncia tcnica capaz de produzir um dano vida ou sade de outrem, caracte-rizada por impercia, imprudncia ou negligncia (GOMES & FRANA, 1998).

2 Medicao compreende o processo que alcana a prescrio, a dispensao e a administrao de medicamentos.3 O termo reteno de corpo estranho a denominao genrica para fazer referncia a todo material cirrgico, esquecido durante a cirurgia (WACHTER,

2010).


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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

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A Figura 1 apresenta os indicadores de segurana do paciente comuns entre a Agncia para Pesquisa

e Qualidade do Cuidado Sade (Agency for Healthcare Research and Quality-AHRQ), Frum Nacional

de Qualidade(National Quality Forum NQF e a Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Eco-

nmico(Organization for Economic Co-operation and development OECD), nos quais a taxa a medida

geral utilizada para quantiicar ou operacionalizar um conceito.

Figura 1. Alguns indicadores de Segurana do Paciente

Complicaes na anestesia Morte em doenas ou situaes de baixa mortalidade

Evento de medicao Corpo estranho deixado no corpo durante a cirurgia

Trombose Venosa Profunda (TVP) ou embolia pulmonarno ps-operatrio

Fratura de quadril ps-operatria

Puncionamento ou lacerao acidental Reao transfusional

Sepse ps-operatria Trauma de nascimento1 ou obsttrico2

UP Falha de resgate

IRAS3 Pneumotrax iatrognico

Fonte: Indicadores de segurana do paciente para hospitais de pacientes agudos: reviso sistemtica (GOUVA & TRAVASSOS, 2010).

1 Leso ao neonato.

2 Parto cesreo; vaginal com e sem instrumentao.

3 adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internaoou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998).

A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente destaca a necessidade de desenvolver dierentes

tipos de investigao para melhorar a segurana do paciente e prevenir os possveis danos, em um ciclo

de investigao (Figura 2) que compreende:

a. determinar a magnitude do dano, o nmero e tipos de EA que prejudicam os pacientes;

b. entender as causas undamentais dos danos ocasionados aos pacientes;

c. identiicar solues para alcanar uma ateno sade mais segura; e

d. avaliar o impacto das solues em situaes da vida real (OMS, 2008)


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Figura 2. Ciclo de investigao em segurana do paciente.

4Avaliar oimpacto

2Compreender

as causas

3Identificarsolues

1Determinar o

dano

Fonte: Rede Nacional de Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios de Sade(RENISS).

Ademais, entre as principais unes que devem ser realizadas por um sistema de vigilncia de sade

pblica de qualquer pas, destacam-se:1. coleta, processamento, anlise e interpretao de dados;

2. investigao em epidemiologia de campo;

3. recomendao e avaliao de aes de controle; e

4. retroalimentao e divulgao de inormaes (BRAGA & WERNECK, 2009).

Os EA em servios de sade podem ser, didaticamente, categorizados em EA inecciosos, na qual esto

includas as IRAS, e EA no inecciosos ou EA relacionados assistncia sade, como ocorre na troca

de lateralidade em cirurgias, eventos de medicao, quedas e raturas. Em todos os casos, os aspectos

metodolgicos da investigao no divergem.

Este mdulo bsico tratar da investigao dos EA com o oco principal na uniormizao da prticainvestigativa em servios de sade, pela identiicao precoce das ocorrncias, no estabelecimento de um

luxo nacional para a comunicao e o monitoramento dos surtos, de modo a orientar as intervenes e a

preveno a partir de uma rede articulada. Em ltima instncia, tratar dos undamentos para os estudos

descritivos da investigao de campo.


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Captulo 1 Princpios e fundamentos

O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) deve estar preparado para enrentar os riscos de-

terminados pela exposio s tecnologias em sade pela ocorrncia de EA em servios de sade, de modo

a avorecer o processo de notiicao, investigao e comunicao com aes integradas para interromper

e minimizar os danos a partir da identiicao e interveno oportuna sobre os atores de risco.

1 Organizaes complexas e as barreiras aos riscos

O servio de sade o estabelecimento destinado a prestar assistncia populao na preveno de

doenas, no tratamento, recuperao e na reabilitao de pacientes (BRASIL, 2011a), na qual incluem as

clnicas, casas de sade mental e outros estabelecimentos de sade, como consultrios mdicos e odonto-

lgicos, sendo mais abrangente que a deinio clssica que delimita a estrutura hospitalar.Se a uno maniesta das instituies e de proissionais de sade melhorar, curar, tratar os pacien-

tes, as unes inconscientes e involuntrias podem resultar em eeitos contrrios ao desejado, piorando

a condio de sade dos doentes, contribuindo negativamente com o uncionamento e o equilbrio do

subsistema hospitalar (MERTON, 1996).

O hospital uma das mais complexas empresas existentes, devido s suas mltiplas atividades e, j

ao ser construdo, exige a participao de uma equipe multidisciplinar (FERNANDES, 2002).

A complexidade aqui deve ser compreendida como um conjunto de possibilidades de ocorrncia

do dano no ambiente de um sistema, os quais devem ser selecionados de modo a reduzir as chances de

ocorrncia, diminuindo dessa orma a sua complexidade. Nos servios de sade as possibilidades sotantas, que o sistema se v obrigado a selecionar algumas para continuar operando, pois j no consegue

responder a todos esses elementos e variveis de risco (LUHMANN, 1997).

Como em qualquer outra instituio complexa, um dos atores inerentes ao ambiente hospitalar o erro

humano. E nesse sentido, o marco de conluncia mundial dos movimentos para a segurana do paciente

oi a publicao do relatrio Errar humano (To err is human: building a safer healh system), em 1999,

que destacava que o castigo, a punio e a reparao sobre o dano continuavam ocalizado sobre a ao

individual, sendo este um importante entrave segurana humana (KOHN et al., 2000).

As instituies de pesquisa em sade reconhecem que as causas de um evento no podem ser sim-

plesmente vinculadas s aes individualizadas dos proissionais, envolvidos diretamente com o doente,

mas totalidade orgnica do servio de sade, indicando maior ateno s exigncias do prprio sistema

social e de seus subsistemas e instituies.


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Os riscos de danos hospitalares so comparados aos riscos existentes na aviao civil e militar, usinas

nucleares, navios, submarinos e aeronaves, que so denominadas como organizaes altamente coniveis

ou High Reliability Organizations (GOMES, 2012).

Na complexidade das interaes e atores contribuintes, o desencadeamento do dano depende da criao

institucional de sistemas de segurana, que antecipem a ocorrncia dos erros latentes e erros ativos, pela

interposio de mecanismos necessrios sua intercepo antes que eles ocorram.

As instituies hospitalares podem ser classiicadas em trs grandes grupos culturalmente dispostos: as

patolgicas, as calculistas e as generativas, consistindo na representao, respectivamente, da negao, da

reorma e da reparao. A partir dessa categorizao, se reconheceu a inevitabilidade absoluta das alhas,

que podem resultar em incapacidade temporal, permanente ou morte do paciente, e busca-se ativamente

identiicar e amenizar as ameaas e os riscos latentes nas instituies (WESTRUM, 1993).

Os erros latentes so acarretados pelas decises de implicaes danosas, pela ao ou pela omisso,

podendo icar adormecidas por longos perodos, como o prprio nome sugere, e somente so evidenciveis

quando se combinam a outros atores da cultura organizacional (REASON, 2008).

O modelo desenvolvido por Reason para os acidentes em organizaes complexas (Figura 3), como na

aviao comercial e nas instalaes nucleares, enatiza a sobreposio de uma cultura organizacional no

voltada para a segurana, o descumprimento ou inexistncia de protocolos, as presses diversas sobre as

pessoas, como atmosera decisiva para a ocorrncia do dano e que o erro na ponta, ou seja, aquele que

envolve o erro do profissional, raramente suficiente para causar a leso(WACHTER, 2010).

Figura 3. Modelo do Queijo Suo de James Reason para os acidentes organizacionais, mostrando asbarreiras e salvaguardas ultrapassadas por um perigo latente, que ocasiona o dano.

Fonte: Adaptado de: CORREA & CARDOSO JNIOR, 2007; WACHTER, 2010.

A superlotao dos hospitais, a raridade de pronturios ou prescries eletrnicas, a dispensao coletiva

de medicamentos, as normas, os padres e os protocolos de uncionamento imprecisos ou inexistentes, os

cortes excessivos nos custos que levam a alta de materiais e equipamentos, quando acrescidos ao estresse

e a presso das condies do ambiente de trabalho, so alguns atores organizacionais que ampliicam as


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chances de dano ao paciente. Em geral, a cultura administrativa da direo do hospital deorma os prin-

cpios bsicos da dinmica de uncionamento institucional ao estabelecer o ator humano como a nica

barreira mecnica para promover a segurana do paciente, tendo a situao agravada por externalidades

negativas das decises judiciais.

A importncia de ocalizar sobre os erros latentes do subsistema operativo est na tentativa de enco-

lher os buracos de transposio do dano pela criao de mltiplas camadas adicionais de proteo. Esse

mecanismo reduz a possibilidade de alinhamento desses oricios e, assim, impede que o erro os atravesse

e alcance o paciente (GOMES, 2012).

As anlises de incidentes ainda so direcionadas para a ase inal do processo como sendo a causa do

acidente e concluindo-o como ato inseguro do proissional (CORREA & CARDOSO JUNIOR, 2007).

Em resumo, a barreira de precauo no deve ser voltada para o comportamento humano pereito,

j que a maioria dos danos provocados nos pacientes envolve proissionais competentes, cuidadosos e

atenciosos, sendo necessrio resistir tentao de concentrar as investigaes e punies sobre o erro

ativo, descuidando-se dos erros latentes das instituies hospitalares (WACHTER, 2010).

A cultura da gesto organizacional reora e determina o episdio danoso quando, por exemplo, o

hospital adquire para um mesmo setor, bombas de inuso com dispositivos de acionamentos dierentes.

Essa divergncia no uncionamento das bombas aumenta a probabilidade de erro no manuseio, azendo

com que alhas sistmicas ainda sejam convergentes para o erro do proissional, quando da ocorrncia

de leso no paciente (WEICK et al., 2005).

CORREA & CARDOSO JNIOR (2007) reoram que algumas instituies esto mais propensas

de serem acometidas por danos que outras. Essa maior predisposio devida Sndrome do SistemaVulnervel, composta por trs elementos que se auto alimentam, quais sejam, a atribuio da culpa aos

indivduos da linha de rente, a negao da existncia de erros sistmicos que causam seu enraqueci-

mento e a perseguio cega por indicadores inanceiros e de produo. Esses elementos, ainda, cooperam

para consolidar a conotao negativa do dano direcionando o ato inseguro para o comportamento do

proissional.

A maioria das investigaes interrompida nessa ase que, ao depositar a culpa no proissional ou

na prpria vtima, impossibilita a correta investigao da causa-raiz do dano e inviabiliza a adoo de

estratgias preventivas eicientes e eicazes (CORREA & CARDOSO JUNIOR, 2007).

No modelo de sistemas vulnerveis, a comunicao e a inormao so proeminentes para a gestode o risco hospitalar, pois apenas o conhecimento da ocorrncia de EA ou quase eventos possibilita a

identiicao de padres e similitudes dos casos e suas principais ontes de risco que delimitam a cadeia

de ormao do dano.

esse ciclo que permite a reviso dos processos de trabalho e a adoo dos undamentos e metas

especicas da segurana do paciente como uma prioridade institucional.

Esses sistemas dependem da notiicao voluntria dos proissionais de sade, entretanto, o oco puni-

tivo voltado para o erro do proissional, tambm enaltecido pelo modelo tradicional de responsabilidade

civil, desencoraja o compartilhamento das inormaes no intuito de proteger a si mesmo, diicultando a

implantao de polticas pblicas de sade que evitem a recorrncia do dano no uturo.

oportuno esclarecer que, em hiptese alguma, os erros ativos cometidos por proissionais negligentes,

imprudentes e imperitos meream a impunidade e no devam ser objeto de criteriosa apurao. Os pontos


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aludidos ormam o embasamento que possibilita o aproundamento da anlise da preveno e reparao

do dano ao paciente, basilares para repensar a conduo da poltica de qualidade.

Desse modo, so undamentais os conceitos pautados na interace entre o gerenciamento da qualidade

e de risco, sendo esta ltima um conjunto de decises administrativas, organizacionais e operacionais

desenvolvidas para estabelecer estratgias, aes e ortalecer as capacidades para reduzir o impacto das

ameaas (BRASIL, 2011a).

Entende-se como risco a existncia de uma condio que possibilita a ocorrncia de um desastre com

a probabilidade de danos e perdas (bitos, eridos, doentes, perda de propriedades sicas particulares

e pblicas, interrupo dos meios de subsistncia, interrupo de atividades econmicas, degradao

ambiental e outros), resultado da interao entre ameaas naturais ou antropognicas e as condies de

vulnerabilidade local.

2 Fatores contribuintes ao dano

A ocorrncia de EA ou quase evento est associada a diversos atores contribuintes, que so as circuns-

tncias, aes ou inluncias, que desempenharam um papel importante no seu aparecimento, ampliando

as chances de causar o dano (VARELA & SUREZ, 2011), como mostra a Figura 4.

Figura 4. Esquematizao dos atores contribuintes para a gesto da segurana do paciente.

Operativo

Externo Humano

Fatores contribuintes

aos eventos adversosFonte: Rede Nacional de Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios de Sade(RENISS).


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Em servios de sade, esses atores podem ser resumidos em trs elementos centrais (Figura 5) que, em

geral, ocorrem simultaneamente. Os atores humanos, sendo reletidos pelo comportamento, desempenho

e comunicao entre os proissionais de sade e no relacionamento da equipe, alm dos componentes

individuais dos proissionais, dos pacientes e da doena; os atores do sistema operativo, como o ambiente

em torno do trabalho e o nvel de preocupao com a segurana do paciente, e os atores externos, que

ogem do controle da organizao, como o meio ambiente e as polticas legislativas (OMS, 2009).

Figura 5. Trade de atores contribuintes aos eventos adversos em servios de sade.

Operativo

Externo Humano

Fatores contribuintesaos eventos adversos


3 Falhas ativas e latentes

As alhas ativas reerem-se queles erros ou violaes que tm um eeito imediatamente adverso, sendo

associados s atividades realizadas pelo pessoal da linha de rente, ou seja, engenheiros, pilotos de avio,

mdicos, tcnicos, auxiliares e enermeiros durante a execuo de uma tarea nas instituies complexas.

Enquanto os erros latentes so aqueles que esto intrnsecos nas estruturas organizacionais e que, em

geral, determinam a maniestao dos erros ativos (REASON, 2008).

Pode-se considerar que os mesmos atores que contribuem para a ocorrncia do dano, quando cor-

retamente avaliados, estabelecidos os pontos crticos e os indicadores para o seu controle, apontam as

medidas a serem institudas para evitar que a leso no relacionada doena de base aete o paciente.


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Uma vez estabelecido que a ocorrncia dos EA est associada instituio de medidas para garantir

a segurana do paciente e, por sua vez, que a segurana um dos componentes da qualidade, possvel

incluir novos conceitos, deinies e erramentas aplicveis investigao de surtos em servios de sade.

No se pode deixar de relembrar que os princpios da transparncia e da no culpabilizao da pessoa

norteiam o conjunto de atividades preventivas para a segurana do paciente, entre as quais, a comunicao

um dos elementos transversais das aes de investigao de surto de eventos adversos, ineccioso ou no.

4 Boas Prticas e Qualidade

A qualidade tornou-se prtica diundida na sociedade e condio para que qualquer servio ou produto

se mantenha no mercado. No inal da dcada de 80, o conceito de Garantia da Qualidade ganhou ora

com a publicao das normas da Organizao Internacional para Padronizao (Internacional Organization

for Standarization ISO), com diuso e aplicao nas prticas mundiais. A denominada srie ISO 9000

engloba os preceitos relativos qualidade e s boas prticas para os servios de sade (MACHADO, 2001).

Em sade, as Boas Prticas so o conjunto de procedimentos necessrios para garantir a qualidade

sanitria dos produtos e dos servios em um processo de trabalho(DUARTE PEREIRA, 2007).

No caso dos hospitais, clnicas, instituies de sade mental e outras casas de sade, a segurana

um dos elementos estruturantes para a Garantia da Qualidade, que a totalidade das aes sistemticas

necessrias para garantir que os servios prestados estejam dentro dos padres de qualidade exigidos para

os ins a que se propem, como uma das erramentas de gerenciamento da qualidade (BRASIL, 2011a).

Esse gerenciamento apoiado na trade de Donabedian que demarca os indicadores4 de qualidadepara estrutura, processo e resultado. Em decorrncia desses elementos, signiica implantar as aes para

o monitoramento e a melhoria contnua, a partir de inormaes sistematizadas que demonstrem como

a estrutura organizada, o que oi eito e o que aconteceu com o paciente (DONABEDIAN, 1974).

Em geral, os EA so condicionados por problemas de qualidade em servios de sade, os quais con-

tribuem para originar o risco e a probabilidade de dano ao paciente, sendo a maniestao determinada

por atores contribuintes.

5 Investigao de surtos em servios de sade

O controle de situaes de surto em servios de sade exige uma interveno rpida e bem direcionada,

para reduzir a gravidade dos casos e o nmero de pessoas aetadas. Sendo assim, os principais objetivos so:

Conhecer a amplitude e extenso do evento, assim como o potencial de disseminao e propaga-

o do evento para outros setores, servios de sade ou estados;

Reduzir o nmero de casos associados ao surto;

Identiicar eventos novos ou desconhecidos no ambiente;

Identiicar novas causas de doenas conhecidas;

4 Indicador de Sade revela a situao de sade, ou um aspecto dela, da populao ou de um indivduo; montado a partir de dados referenciados

no tempo e espao e pela sua forma de organizao e apresentao, facilitam a anlise e o olhar com significncia sobre a realidade, atravs de suasimples leitura ou atravs do acompanhamento dos dados no tempo. O indicador de qualidade so medidas indiretas da qualidade, e serve paraindicar as reas para melhoramento e monitorizao dos processos de melhoria, como a proporo do nmero de cirurgias. ortopdicas realizadasem stio diverso do necessrio pelo nmero total de cirurgias ortopdicas realizadas, em determinado perodo (DUARTE PEREIRA, 2007).


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Estabelecer a eiccia das medidas de preveno, institudas na conteno de novos casos;

Aumentar a acurcia da equipe investigadora/Comisso de Controle de Ineco Hospitalar

(CCIH), para a identiicao precoce dos surtos, para a investigao e a interrupo da recorrn-

cia;

Fundamentar a reormulao de normativas sanitrias e das prticas assistenciais.

Identiicar as pessoas expostas ao risco;

Obter inormao sobre a epidemiologia das enermidades transmitidas no ambiente do estabe-

lecimento de assistncia sade, sobre a etiologia dos agentes causais. Estas inormaes podero

ser utilizadas para o planejamento de programas, na implantao de medidas preventivas e edu-

cativas;

Conhecer e controlar as ontes de transmisso, os atores de risco e pontos especicos de propa-

gao de EA e da ineco;

Identiicar e monitorar os grupos de pacientes expostos a riscos, assim como os elementos crticos

nos processos de trabalho;

Propor medidas para controlar o surto e prevenir a recorrncia de acontecimentos similares.

Normalmente, a deciso de investigar depende da avaliao de atores como magnitude do evento,

identidade (ou incerteza) do agente causador, velocidade de surgimento dos casos e gravidade.

A gravidade do evento representa um ator que condiciona a urgncia no curso da investigao epide-

miolgica e na implantao de medidas de controle. Em determinadas situaes, especialmente quando

a onte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes de controle devem ser institudas durante ou

at mesmo antes da realizao da investigao (BRASIL, 2005).No entanto, pode ser inluenciada por outros atores como limitaes de recursos inanceiros e hu-

manos qualiicados, presso poltica local, regional ou nacional, interesses cienticos e de sade pblica.

Em linhas gerais, o papel do chamado controle de ineco ou da equipe designada para realizar a

investigao de surto de IRAS reere-se ao conjunto de medidas tomadas pelo servio de sade voltado

para maximizar a segurana do paciente, e no ao acompanhamento clnico dos casos de eventos adversos

inecciosos. O propsito promover o equilbrio entre a abordagem clnica, epidemiolgica e sanitria,

com vistas a melhorar a qualidade do atendimento (ANVISA , 2000).

Do ponto de vista do clnico, os sinais e sintomas ornecem elementos para a conirmao do diagns-

tico, orientando as medidas teraputicas, valendo-se de um acumulado de conhecimentos elementares,como a isiopatologia, a bioqumica e a microbiologia. A atuao do epidemiologista evoca a viso do

coletivo, partindo-se da observao de casos em uma populao especica.

[...] agrupando-os segundo uma srie de variveis, objetivando estabelecer associaes que expliquem

relaes causais para a ocorrncia de patologias. Como visa estudos sobre as doenas na populao,

no se detm em abordagens personalizadas, preferindo a elaborao de critrios de diagnstico uni-

versais padronizados, capazes de produzir dados consistentes, confiveis e com boa aplicabilidade. Seu

raciocnio fundamentalmente indutivo, utilizando principalmente as cincias sociais e matemticas.

Parte de hipteses prvias e procura controlar o efeito das variveis pelo prprio desenho das pesquisas,

ou empregando tcnicas de ajustes [...] fundamenta-se na significncia estatstica dos achados. Seu

compromisso fundamental com a produo do conhecimento cientfico, intolerando a incerteza, no

afirmando enquanto houver dvidas(ANVISA, 2000).


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A Lei Orgnica da Sade deiniu avigilncia sanitria como

conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas

sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios

de interesse da sade (BRASIL, 1990).

Um dos pilares do processo investigativo dos EA, tanto para a apurao de EA inecciosos, quanto

naqueles no inecciosos, a compreenso do conjunto de processos e prticas institudas no servio de

sade. Isso tambm signiica no atribuir precocemente os resultados danosos a pessoas envolvidas com

a assistncia ou produtos, detalhados adiante.

Dispe, ainda, sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e

o uncionamento dos servios correspondentes e d outras providncias, abrangendo:

I o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compre-

endidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e

II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade.

Ao destacar o carter preventivo e de interveno sobre os problemas sanitrios, a Lei determinou a

prioridade da ao da vigilncia sanitria na deesa da sade acima de quaisquer outros interesses. Nesse

sentido, o carter sanitrio da investigao de surtos em servios de sade ressaltado nos aspectos que

cercam o controle do agravo, normativos ou no, iscalizador ou educativo.

O surto a ocorrncia de um agravo acima dos ndices endmicos (esperados), decorrente de infeco ou

colonizao, em local delimitado e inter-relacionado (tempo/espao).

aceito que o conceito de surto est relacionado com uma orma particular de epidemia. Os Centros

para a Preveno e Controle de Doenas (Centers for Disease Control and Prevention CDC), Atlanta,EUA, conceitua surto como a ocorrncia de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e espao

atingindo um grupo especico de pessoas e claramente, um excesso de ocorrncias quando compara-

das requncia habitual da situao analisada. Este conceito de surto aplica-se pereitamente s IRAS.

Alguns epidemiologistas utilizam os termos surto e epidemia como inter-relacionados. Contudo,

alguns restringem a epidemia a situaes envolvendo um nmero maior de pessoas, reas geogricas ou

situaes de crise (CDC, 2010).

O surto de determinado agravo pode ser estimado a partir de parmetros quantitativos e qualitativos.

deinido quantitativamente quando existe um aumento estatstico signiicativo de um determinado EA

(p


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A interpretao equivocada do comportamento do evento pode ser ocasionada por alteraes nas

caractersticas da populao atendida, em variaes nos mtodos laboratoriais ou da prpria vigilncia

epidemiolgica (BRASIL, 2004).

O pseudo-surto pode reletir alhas na coleta ou no processamento da amostra, e ainda, ser atribudo

a outras ontes, como ocorre na contaminao de dispositivos, dos rascos de coleta, dos meios de cultura

ou na modiicao da tcnica para a identiicao por parte do laboratrio.

Alguns achados admitem a suspeita de pseudo-surto, como:

1. Quando a avaliao clnica do(s) paciente(s) no puder ser associada ao resultado dacultura ou do peril de sensibilidade do micro-organismo;

2. A liberao de resultados de vrias culturas de pacientes dierentes, com resultados apre-

sentem os mesmos patgenos ou patgenos novos ou incomuns para o servio de sade.

6 Investigao epidemiolgica

O termo investigao epidemiolgica o mtodo de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrncia de

doenas, emergncias de sade pblica, surtos e epidemias a partir de casos isolados ou relacionados entre

si (BRASIL, 2009).

O mtodo envolve a identiicao dos comunicantes com os casos de doena inecciosa, com o objetivo

de identiicar os diversos elos da cadeia de transmisso, sendo entendido de maneira mais ampla, como

sinnimo de pesquisa epidemiolgica, descritiva ou analtica.

7 Investigao em epidemiologia de campo

Em consequncia, adotou-se investigao epidemiolgica de campo como uma designao especica

para as investigaes de surtos, com o objetivo de identiicar a onte de ineco e o modo de transmisso,

grupos expostos ao risco e atores de risco, conirmar o diagnstico, determinar as principais caractersticas

epidemiolgicas, orientar as medidas de controle e preveno de recorrncias (BRASIL, 2009).

Embora a investigao em epidemiologia de campo possua semelhanas com a pesquisa em epide-

miologia, distingue-se desta principalmente por trs dierenas, descritas a seguir (WALDMAN, 1998;GREGG, 2008).

a. a investigao inicia-se, com requncia, sem hiptese clara, requerendo o uso de estudos des-

critivos para a ormulao de hipteses que, posteriormente, podero ser testadas por meio

de estudos epidemiolgicos analticos (buscamos uma relao causa-eeito), como estudos de

coorte retrospectiva ou de caso-controle;

b. a investigao demandada imediatamente a partir de problemas identiicados na rotina das

autoridades sanitrias ou dos proissionais de servios de sade, sendo que a gravidade do

evento representa um ator que condiciona a urgncia no curso da investigao e na implanta-

o de medidas de controle;

c. na maioria das vezes, devido necessidade urgente de se dispor de inormaes complemen-

tares, para que medidas de controle possam ser institudas, a investigao para ser realizada


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no precede da elaborao de projeto de pesquisa aprovado em comits de tica em pesquisas,

como veriicado nos estudos de cunho acadmico.

Essa atividade constitui um dos mais interessantes desaios que uma equipe de sade pode enrentar

no dia-a-dia de um servio de sade. Frequentemente, a causa, origem e modos de disseminao so

desconhecidos e o nmero de pessoas envolvidas pode ser grande.

importante destacar que os EA, inecciosos ou no inecciosos, so prevenveis. Essa particularida-

de requer um ambiente avorvel para a interveno do servio de sade para aumentar a segurana do

paciente rente aos EA inecciosos.

A presena de gestores sensibilizados, equipes de sade motivadas e com conhecimento, tanto para a

identiicao precoce do agravo, quanto para a correta conduo metodolgica da investigao so un-

damentais para melhorar a qualidade dos servios e os indicadores de segurana do paciente.

Um dos conceitos mais importantes para o processo investigativo de surtos inecciosos em servios

de sade a dierenciao entre as doenas inecciosas de origem hospitalar de outras enermidades in-

ecciosas, cuja origem comunitria pode impactar na deinio de caso e colocar em risco os resultados

encontrados.

8 Infeco relacionada assistncia sade

O termo infeco hospitalar tem sido substitudo por Infeco relacionada Assistncia Sade

(IRAS), pois melhor relete a causa de desenvolvimento desse tipo de EA, especialmente por no limitar

a sua ocorrncia ao ambiente dos hospitais.Alm dos critrios especicos deinidos na publicao da Anvisa intitulada Critrios Diagnsticos de

IRAS, devem ser considerados:

Quando desconhecido o perodo de incubao do micro-organismo e no houver evidncia clni-

ca ou dado laboratorial de ineco no momento da internao, convenciona-se reconhecer como

IRAS toda maniestao clnica inecciosa que se apresentar a partir de 72 horas aps a admisso.

Alguns micro-organismos possuem um longo perodo de incubao, cujos processos inecciosos

podem maniestar-se decorridos meses da interveno. Desta orma, quando se conhece o tempo

de incubao, deve-se considerar como Iras os casos de pacientes internados que maniestaram a

ineco contados desde a admisso do paciente at a primeira maniestao clnica, superior aotempo de incubao da doena (Anexo I);

So tambm convencionadas como IRAS aquelas maniestadas antes de 72 horas da assistncia

(com ou sem internao), quando associadas aos procedimentos diagnsticos e teraputicos rea-

lizados durante este perodo;

Quando na mesma topograia em que oi diagnosticada ineco comunitria, or isolado um

micro-organismo dierente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso

dever ser considerado como IRAS;

As ineces no recm-nascido so relacionadas assistncia, com exceo daquelas transmitidas

de orma transplacentria ou associadas bolsa rota superior 24 horas;

Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com ineco, so considerados por-

tadores de IRAS do servio de sade de origem (BRASIL, 1998).


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Figura 6. Fluxograma para classiicao das ineces.

incubao

Infeconeonatal

Perodo

est descrito?

Transplacentria(congnita

ProcedimentoInvasivo

associado?

Internao> 72

Perodo > quehospitalizao?

Bolsa

> 24horas?

Perinatal

Hospitalar

Hospitalar

Hospitalar

Comunitria

Comunitria

Comunitria

Comunitria

Hospitalar

Hospitalar

Sim

No Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

No

No

NoNo

No


9 Critrios diagnsticos de IRAS

A Anvisa/MS publicou os Critrios Diagnsticos de IRAS (BRASIL, 2013a) para ins de vigilncia

epidemiolgica das ineces mais comumente enrentadas pelas equipes de qualidade em servios de

sade do pas. Outra publicao importante da Anvisa/MS consiste nas Medidas de Preveno de IRAS

(BRASIL, 2013b) e sero utilizados, undamentalmente, em dois momentos do processo de investigao,

a saber: na deinio de caso e na implementao de medidas de interrupo, preveno e controle do

surto, como ser detalhado adiante.


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Figura 7. Ineco relacionada assistncia sade e as publicaes da Anvisa CritriosDiagnsticos de IRAS (BRASIL, 2013a) e Medidas de preveno de IRAS (BRASIL,

2013b).

A publicao da Anvisa/MS, intitulada, Critrios Diagnsticos de IRAS (BRASIL, 2013a) apresentano captulo das ineces de stio cirrgico (ISC), a deinio de caso geral, que dever ser mais especico

para o caso concreto.

Paciente submetido a um procedimento cirrgico em regime ambulatorial (hospital-dia) ou com

permanncia no servio de sade inferior a 24 horas que consista em, pelo menos, uma inciso e

uma sutura, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirrgico, drenagem e bipsias que no

envolvam vsceras ou cavidades(BRASIL, 2013a).

importante comparar os ndices de ineco relacionada sade, obedecendo aos critrios diagns-

ticos nacionais e a deinio de caso, entre o perodo endmico e o epidmico.

10 Definio de caso

A deinio padronizada de um caso um dos pr-requisitos para a notiicao e investigao de

surtos inecciosos aos SNVS, possibilitando que um evento adverso seja investigado em dierentes ser-

vios de sade, em tempos distintos, possibilitando comparaes entre os conjuntos populacionais, o

monitoramento e a vigilncia da resistncia microbiana, a disseminao e propagao entre os servios

de sade, alm de avorecer uma atuao conjunta entre os servios de uma regio e, entre outros, a troca

de experincias entre as equipes de investigao.

A deinio de casos estabelece uma identidade para os indivduos que apresentam um agravo de

interesse para o monitoramento ou a investigao de um agravo em uma determinada populao.


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Trata-se undamentalmente de um conjunto especico de critrios ao qual o indivduo deve atender

para ser considerado caso em um processo de investigao.

A deinio de caso inclui critrios para pessoa, tempo e lugar, consistindo na padronizao de um

conjunto de critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos para estabelecer se um determinado paciente

deve ser classiicado como caso em relao ao agravo de interesse investigao.

[...] caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas, tanto quanto um equilbrio no que se

refere sensibilidade, especificidade e viabilidade. Isto pode ser exemplificado pela incluso, em

1993, da tuberculose pulmonar nos critrios para definio de caso de Sndrome da Imunodeficin-

cia Adquirida (Acquired immunodeficiency syndrome AIDS), aumentando, consequentemente, o

nmero de indivduos diagnosticados como AIDS e que se encontravam na fase inicial da doena

(LAGUARDIA & PENNA, 1999).

Tem, ainda, o propsito de estabelecer dierentes graus de preciso nos distintos estgios de uma

investigao, entre eles, identiicar e agrupar os casos conhecidos e os semelhantes. No estgio inicial da

investigao, a deinio precisa ser mais sensvel que especica, considerando um conhecimento inci-

piente dos primeiros casos notiicados.

As condies e os critrios de avaliao adotados na deinio de casos de uma investigao de surto so

muito importantes para a coniabilidade e a veracidade dos resultados encontrados (KASSAWARA, 2007).

Desse modo, um exemplo de deinio de caso envolvendo surto em stio cirrgico a endotalmite

aps cirurgia de catarata.

Critrio Clnico: Sinais/sintomas oculares, de incio agudo (12 a 48 horas aps a cirurgia), conorme

descrito na literatura: pacientes com hiperemia bulbar, hippio, dor e turvao visual progressivas; hi-peremia conjuntival; quemose; edema palpebral e corneano associados a reao celular inlamatria do

vtreo e da cmara anterior; otoobia; presena de secreo ocular purulenta e ebre.

Critrio Laboratorial: Isolamento e identiicao de micro-organismo em secreo, tecido ou humor

ocular (Ex. P. aeruginosa).

Critrios Epidemiolgicos: Paciente exposto possvel onte de ineco (ex. acoemulsiicador,

comum a todos os casos conirmados); histria de transmisso do agente. Um caso pode ser vinculado

epidemiologicamente a outro conirmado se pelo menos um caso na cadeia de transmisso tiver sido

conirmado (ex. colrio multidose instilado nos pacientes operados no dia).

Deve-se realizar uma anlise criteriosa da vigilncia epidemiolgica do evento, e o perodo de inves-tigao poder aumentar, considerando o comportamento do agente causador da ineco, perodo de

incubao do micro-organismo e a tempo mdio de maniestao clnica. Nestes casos, modiica-se a

deinio de caso, ampliando a busca retrospectiva de casos, por exemplo:

Alguns pacientes submetidos extrao extra capsular da catarata podem ter incio dos sintomas at

no quinto dia do ps-operatrio, sendo possvel que outros casos ainda no apresentem sinais clnicos.

Na vigilncia epidemiolgica, os casos podem ser categorizados como caso suspeito, caso provvel

e caso conirmado.

Os casos considerados suspeitos ou possveis so aqueles que apresentam alguns sinais e sintomas

que sugerem a mesma sintomatologia.

Pacientes submetidos cirurgia de catarata que desenvolveram clnica compatvel com infeco, no

perodo X a Y, no servio de sade XX, no municpio/UF.


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Os casos provveis so aqueles apresentam clnica compatvel, sem que tenha havido a confirmao

laboratorial ou identificao de vnculo epidemiolgico.

Pacientes submetidos cirurgia de catarata que desenvolveram clnica compatvel com endoftalmite,

no perodo X a Y, no servio de sade XX, no municpio/UF.

Os casos confirmados so aqueles que atendem aos critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos.

Assim, se pode ter a seguinte deinio para uma investigao:

Pacientes submetidos cirurgia de catarata que desenvolveram clnica compatvel com endoftalmite e

isolamento de (nome do micro-organismo) no perodo de X a Y, no servio de sade X, no municpio/

UF.

Note-se que a deinio deve reletir claramente as inormaes sobre o tempo, lugar e pessoa.

Tempo: perodo de X a Y;

Lugar: servio de sade X, no municpio/UF;

Pessoa: pacientes submetidos cirurgia de catarata que apresentaram clnica compatvel com en-

dotalmite.

Com o desenvolver do processo investigativo e com a obteno de inormaes mais detalhadas so-

bre o evento que permitam uma anlise preliminar dos dados, a deinio de caso pode ser revisada e

aumentar a especiicidade.

[...] o propsito da definio identificar aqueles indivduos investigados que provavelmente tm o mesmo agente

etiolgico, fonte e modo de transmisso [...]. Quando o nmero de casos disponvel para estudo no constitui

um fator limitante e est sendo utilizado um estudo de caso-controle, a fim de examinar os fatores de risco de

se tornar um caso, uma definio de caso mais estrita prefervel para aumentar a especificidade e reduzir a

m-classificao de status de doena, ou seja, reduzir as chances de incluir casos de doenas no relacionados

aos casos do surto(LAGUARDIA & PENNA, 1999).


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Captulo 2 Fluxo para a notificao de eventos

adversos infecciosos relacionados assistncia sade de interesse nacional

A comunicao e a inormao so proeminentes para a gesto do risco em servios de sade, pois

apenas o conhecimento da ocorrncia de eventos adversos, inecciosos ou no, possibilita a identiicao

de padres e semelhanas entre os casos e suas principais ontes de risco que delimitam a cadeia de or-

mao do dano ao paciente (GOMES, 2012).

A identiicao de um surto em servios de saude deve ser comunicada oportunamente s dierentes

eseras que compem o sistema de vigilncia em sade e a investigao deve ser iniciada imediatamente

aps a notiicao, com a inalidade de obter dados mais precisos para a anlise do evento. A notiicao

deve ser eita, mesmo se ainda no houver diagnstico laboratorial, pois os resultados podem demorar e

a investigao oportuna necessria para evitar a ocorrncia de novos casos.

Toda suspeita de EA relacionado assistncia sade, notiicada, comunicada ou conhecida a partir de

rumores noticiados pela imprensa deve ser investigada caso-a-caso. De rpida execuo, possui o objetivode melhorar a qualidade das inormaes contidas em notiicaes encaminhadas equipe responsvel

pela vigilncia epidemiolgica das IRAS (BRASIL, 2005).

Essa melhoria deve ser tanto em termos de coniabilidade dos dados, quanto do preenchimento de

todas as variveis que compem a icha de notiicao. A investigao deve ser conduzida, preerencial-

mente, por proissionais da unidade de sade com o apoio da vigilncia sanitria local e coordenao de

controle de IRAS (BRASIL, 2005)

Alm disso, a orma criteriosa na sua execuo pode orientar com mais preciso e coniana a necessi-

dade de novas aes a serem adotadas como a investigao em epidemiologia de campo (BRASIL, 2005)

Esto envolvidos nesse processo luxos distintos e complementares, em uno das atribuies de cadainstncia relacionada ao ciclo da investigao e da orma de entrada da suspeita.

Iniciando pelo Servio de Sade, a CCIH a responsvel por notiicar os casos suspeitos, dentre os

prioritrios de interesse nacional.

A comunicao, por um sistema online, poder ser acessada pela Coordenao Municipal de Controle de

Ineco (CMCIH), Coordenao Estadual de Controle de Ineco (CECIH) ou distrital e pela Anvisa/MS.

1 Definio de surtos infecciosos de interesse nacional

Entende-se por EA infeccioso de interesse nacional o caso, agregado de casos ou surto causado por

agente ineccioso adquirido aps a admisso do paciente no servio de sade, que se manieste durante

a internao ou aps a alta, sempre que puder ser relacionado aos procedimentos assistenciais ou com a


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internao. Alm desses, constitui EA de interesse nacional aquele decorrente da assistncia e que resulte

em incapacidade permanente ou bito.

So de notiicao obrigatria agravos inecciosos que atendam quaisquer das seguintes deinies:

a. Surto ou agregado de casos de pacientes inectados ou colonizados que apresente conirmao

laboratorial para micro-organismos multirresistentes listados;

b. Surto ineccioso, caso ou agregado de casos de etiologia desconhecida, micro-organismo novo

na epidemiologia do pas ou com orma de transmisso ignorada pela literatura;

c. Surto ou agregado de casos em pacientes imunocomprometidos (recm-nascidos, renais cr-

nicos, terapia intensiva, idosos e outros) que resulte em incapacidade permanente, morte ou

prolongamento da internao;

d. Surto ou agregado de casos que resultou em bito de paciente hospitalizado.

Os agravos de interesse nacional so de notiicao obrigatria para todo o servio de sade civil e

militar, pblico e privado situados no territrio brasileiro.

No esto includos as doenas, agravos e eventos de notiicao compulsria relacionados na Portaria

MS no. 104, de 25 de janeiro de 2011 (BRASIL, 2011b) e suas atualizaes.

2 Como notificar surtos de interesse nacional

A base de inormaes envolvendo caso, agregado de casos ou surtos inecciosos relacionados

asssistncia em estabelecimentos de sade utiliza a erramenta de notiicao de agravos inecciosos de

interesse nacional (ANEXO II).A notiicao dever ser preenchida por meio do ormulrio eletrnico no portal da Anvisa/MS pelo

notiicante, em qualquer unidade da ederao, contendo inormaes gerais sobre o evento.

Como: ormulrio padro por via eletrnica, livre acesso; Quem: qualquer proissional responsvel pela investigao nos servios de sade; Quando: a qualquer momento do incio da investigao; O qu: inormaes padro, contidas no ormulrio.

Os dados notiicados sero, simultaneamente, encaminhados para a Coordenao Estadual, Distritale Municipal de Controle de Ineco cadastrada no Banco Nacional e GVIMS/GGTES/Anvisa.

3 Relao dos agentes multirresistentes de interesse nacional

Foram deinidos os EA causados por agentes multirresistentes como prioridade. A relao mnima

poder ser atualizada a qualquer momento pela Anvisa ou acrescida de outros agentes multirresistentes

de acordo o peril epidemiolgico local interesse dos Estados e Municpios. So descritos, a seguir, os

agentes multirresistentes de interesse nacional:

Acinetobacterspp

Bactria gram-negativa entrica

Bulkhoderiacepacia


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Micrococcus sp

Fungo filamentoso

Micro-organismo produtor de ESBL

Micro-organismo produtor de carbapenemase

Micro-organismo produtor de metalobetalactamase

Clostriudium sp

Mycobaterium sp (MCR)

Outro multirresistente

4 Tpicos a serem considerados no relatrio de Investigao de Surtos nosServios de Sade

As atualizaes do processo de investigao, por relatrio preliminar ou conclusivo,dever seguir

uma sequencia lgica de inormaes. recomendado elaborar relatrios preliminares da investigao

orientados pelos tpicos propostos.

TPICOS DESCRIO

Resumo Deve ser escrito de forma concisa, incluindo os aspectos mais relevantes da investigao,principalmente os resultados e concluses do trabalho, bem como as recomendaes e medidas decontrole e preveno adotadas

Antecedentes No mximo em dois pargrafos deve ser contado como o problema culminou com a necessidadeda investigao de campo A descrio, que inclui uma ordem cronolgica, deve seguir o processoda notificao, anlise, necessidade da investigao e deslocamento da equipe para o campo

Introduo Deve abordar uma apresentao concisa e clara do problema demonstrando sua relevncia para osistema de sade, fundamentado em literatura cientfica e referencias bibliogrficas

Objetivos Descreve o que estar previsto nos resultados do relatrio Exemplos de objetivos de umainvestigao de surto de EA relacionados assistncia sade: a) confirmar a existncia do surto;b) descrever o evento por pessoa, tempo e lugar; c) descrever os sinais e sintomas ocasionadospelo evento adverso, incluindo bitos; d) descrever o produto sob suspeita (quando for o caso);e) descrever o processo de rastreamento do produto (quando for o caso); f) Identificar possveisfatores de risco associados ao evento e propor medidas de controle e preveno

Mtodos Aqui so explicados o(s) tipo(s) de estudo(s) realizado(s), os materiais e as tcnicas que foramutilizadas tanto na coleta quanto na anlise de dados As informaes includas neste item podemser: a) local e perodo da realizao da investigao; b) identificao da populao/ amostra; c)tipos de estudos epidemiolgicos d) definio de casos; e) instrumentos de coleta de dados; f)investigao ambiental; g) investigao laboratorial; e h) anlise dos dados

Resultados Deve constar a descrio exata de todas as informaes e dados coletados, geralmente,obedecendo a sequncia objetivos estabelecidos para o estudo Nesta parte do relatrio concentra-se o maior nmero de tabelas, grficos, fotos e outras ilustraes

Limitaes Aqui devem ser apontados, principalmente, os possveis problemas metodolgicos que interferemnos achados da investigao

Concluses Apresenta as dedues feitas a partir dos resultados do trabalho Aqui no devem aparecer dados

quantitativos Citar as aes de controle e preveno realizadas para conter o surto


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TPICOS DESCRIO

Recomendaes No relatrio de uma investigao de campo devem constar recomendaes para os diferentesentes do sistema de sade, bem como para rgos que tm interface com o problema

Referncias Nesta parte do relatrio deve constar a lista de referncias consultadas no formato da AssociaoBrasileira de Normas Tcnicas (ABNT) ou Vancouver

Agradecimentos Toda investigao de campo conta com inmeros parceiros que foram importantes para um bomdesenvolvimento da mesma Desta forma, sempre bom constar agradecimentos institucional oupessoal a tais parceiros

Participantes Lista dos profissionais que participaram da investigao de campo com identificao do local detrabalho


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Captulo 3 Investigao de Eventos Adversos

Os surtos inecciosos em servios de sade so passveis de preveno e controle e indicam que a po-

pulao desses servios est sob risco, representando ameaas sade e segurana do paciente.

Esses danos so resultados do controle insuiciente sobre os atores de risco latentes e ativos que so

inerentes s atividades realizadas dentro dos servios.

As alhas na assistncia, quebras das tcnicas proissionais e a negligncia das medidas de proteo

preconizadas, estabelecidas pelas Boas Prticas de Funcionamento de servios de sade, possibilitam a

materializao do dano ao paciente, pelo surgimento de eventos adversos.

A deteco precoce e o controle eetivo, ainda nos estgios iniciais do surto so exigncias no processo

de vigilncia epidemiolgica das IRAS, como determinada pela Portaria MS no. 2.616, de 12 de Maio de

1998 (BRASIL, 1998).Embora cada surto seja nico, o processo de investigao normalmente transcorre por uma sequncia

de etapas e passos a serem executados, sendo todos eles necessrios para alcanar uma investigao bem

sucedida do surto.

As etapas que integram a investigao no seguem uma ordem exata e podem ocorrer simultanea-

mente, possibilitando variaes tanto na sequncia abaixo descrita, quanto na repetio de alguns passos.

O cumprimento das unes investigativas depende da disponibilidade de dados que subsidiem a

produo da inormao. esse ciclo que determinar a eiccia da interveno.

A investigao deve ser iniciada, to logo, se tenha conhecimento do evento e pode-se resumir, que

uma investigao epidemiolgica de campo, que consiste na repetio das etapas abaixo, at que os ob-jetivos sejam alcanados:

Consolidao e anlise de inormaes j disponveis;

Concluses preliminares a partir dessas inormaes;

Apresentao das concluses preliminares e ormulao de hipteses;

Deinio e coleta das inormaes necessrias para testar as hipteses;

Reormulao das hipteses preliminares, caso no sejam conirmadas, e comprovao da nova

conjectura, caso necessria;

Deinio e adoo de medidas de preveno e controle, durante todo o processo (BRASIL, 2005).

Devem-se buscar respostas s questes elementares para o controle do evento inecciosos, entre as

quais so destacadas:


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Figura 8: Questes norteadoras da investigao.

INVESTIGAO

Questes a serem respondidas Informaes produzidas

Trata-se realmente de casos da doena que se suspeita? Confirmao do diagnstico

Quais so os principais atributos individuais dos casos? Identificao de caractersticas biolgicas, ambientais esociais

A partir do qu ou de quem foi contrada a doena? Fonte de infeco

Como o agente da infeco foi transmitido aos doentes? Modo de transmisso

Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadas a partirda mesma fonte de infeco?

Determinao da abrangncia da transmisso

A quem os casos investigados podem ter transmitido doena?

Identificao de novos casos/contatos/comunicantes

Que fatores determinaram a ocorrncia da doena oupodem contribuir para que os casos possam transmitir adoena a outras pessoas?

Identificao de fatores de risco

Durante quanto tempo os doentes podem transmitir adoena?

Determinao do perodo de transmissibilidade

Como os casos encontram-se distribudos no espao e notempo?

Determinao de agregao espacial e/ou temporal doscasos

Como evitar que a doena atinja outras pessoas ou sedissemine na populao? Medidas de controle

Fonte: BRASIL, 2005.

1 Passos gerais do processo de investigao de um evento adversoinfecciosos em servios de sade

A execuo desses passos no pressupe um modelo hierrquico e rgido, pois dependendo da situ-

ao, alguns deles podem ser realizados antes que outros ou at mesmo de orma simultnea. Ademais,

nem todos esses passos so necessariamente passiveis de serem desenvolvidos em uma investigao e

os mesmos podem repetir-se na medida em que se obtm novas inormaes (ECO, 1997; REINGOLD,1998; WALDMAN, 1998; STROM, 2000; BRASIL, 2005; ARRASCO & GMEZ, 2007; NCCPHP, 2012).

11 Preparando-se para o trabalho de campoEste passo constitui uma atividade undamental para iniciar o trabalho de investigao e os proissionais

designados devem atentar-se para os aspectos administrativos, investigativos e logsticos (ARRASCO &

GMEZ, 2007; OPAS & MS, 2010).

a) Administrativos

As questes a serem abordadas neste aspecto envolvem as seguintes decises:

1. acertar, junto aos superiores, os papis dos proissionais no processo de investigao, principal-

mente, o lder da equipe. Quando a investigao no eita pelos proissionais do prprio servio


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de sade, outras providncias logsticas devem ser tomadas, como gerenciar o deslocamento da

equipe de investigao para o local de ocorrncia do evento, como por exemplo, transporte, emis-

so de passagens e dirias e local de estadia;

2. organizar a reunio inicial com os atores envolvidos na investigao para, entre outros aspectos,

discutir o escopo da investigao e partilhar as responsabilidades. Nessa reunio, deve-se deinir

o interlocutor com os meios de comunicao social;

3. solicitar participao de outros proissionais envolvidos, se or o caso, e identiicar contato com o

suporte laboratorial.

b) Investigativos

Aps a deinio e a pactuao da necessidade de investigao do problema, a equipe dever desen-

volver pelo menos as seguintes atividades pr-campo:

1. buscar inormaes acerca do problema como orma de prever itens que comporo o suporte

logstico da investigao;

2. revisar a literatura sobre aspectos clnicos epidemiolgicos do evento a investigar, bem como revi-

sar investigaes anteriores realizadas para eventos similares;

3. pesquisar sobre a existncia de protocolos clnicos e de gerenciamento do risco;

4. preparar uma minuta de protocolo da investigao que dever ser apresentada na reunio inicial

pelo lder da equipe a todos os envolvidos direta ou indiretamente com o evento, de modo que i-

que claro o objetivo da investigao, particularmente para os integrantes que comporo a equipe; e

5. reunir inormaes preliminares como especiicao da rea onde ser realizada a investigao,incluindo a descrio da inraestrutura da unidade de sade e o nmero de casos acometidos.

c) Logsticos

Para este aspecto, os proissionais devero reunir ou prever materiais e equipamentos necessrios para

a investigao de campo. Lembrando que cada investigao nica e por isso, os itens que iro compor

o suporte logstico variam de acordo com o evento e local a ser estudado. Como exemplos, contar com:

1. equipamentos de proteo individual (luvas de ltex, mscaras e protetores oculares);

2. medicamentos e insumos para atendimento de primeiros socorros;

3. materiais e equipamentos para o transporte de amostras clnicas e de produtos suspeitos (medica-mentos e produtos para a sade);

4. meios de transporte para o deslocamento da equipe; e

5. equipamentos eletrnicos, como computador e teleone.

d) Aspectos tcnicos

undamental contar com inormao tcnica pertinente, incluindo os dados de notiicao, modelos

de questionrios e erramentas de coletas de dados, manual de normas e procedimentos vigentes, inorma-

o clnica e de laboratrio relevantes e assessoramento estatstico e epidemiolgico (OPAS & MS, 2010).


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12 Formando uma equipe de investigao in locoDeve-se ormar uma equipe multidisciplinar cujo tamanho e a composio da equipe podem variar,

dependendo do tipo de evento, magnitude e complexidade do evento (ARRASCO & GMEZ, 2007).

A CCIH obrigatoriamente ar parte da equipe e a gerncia de risco e ncleo de epidemiologia hospitalar

so exemplos de setores do hospital que, dependendo do evento, podem integrar a equipe de investigao.

A equipe dever contar com um lder, de preerncia com experincia em investigao de campo, que

ir reunir os integrantes, apresentar as inormaes at ento disponveis, esboar um plano de investigao

e estabelecer a necessidade de ao conjunta com outras entidades parceiras (NCCPHP, 2012).

A conduo da equipe um ator crtico para o sucesso da investigao e o lder dever designar uno

e responsabilidade aos membros da equipe.

13 Estabelecendo a existncia do surtoUma das primeiras tareas da equipe de investigao averiguar se a suspeita de surto real. Algumas

suspeitas se airmaro como ocos de uma causa comum, outros no estaro relacionados mesma do-

ena, e outros sero casos no relacionados de ineces semelhantes, mas independentes (CDC, 2010).

Para a conirmao de um surto necessrio veriicar o nmero de casos observados e comparar com

aqueles usualmente encontrados na populao de estudo para um mesmo perodo. Deve-se determinar

o nmero de casos previstos para aquela populao em um prazo determinado.

Cabe relembrar que as IRAS so doenas de notiicao ao SNVS, conorme prev a Portaria MS

no 2.616, de 12 de maio de 1998 (BRASIL, 1998) e, portanto, os registros da vigilncia epidemiolgica

constitui-se em uma onte valiosa sobre o comportamento do agente ineccioso dentro do servio desade, da(s) unidade(s) ou do setor (es) acometidos pelo possvel surto.

Assim, para estabelecer a existncia do surto deve-se determinar o nmero real de casos (ou nmero

preliminar) e, desta orma, avaliar a necessidade de continuao da investigao em epidemiologia de

campo.

Para isso, tem-se que esgotar as ontes de inormaes disponveis, como sistemas de inormao,

consulta a banco de dados de dierentes setores da unidade de sade (armcia, laboratrio) e registros

dos proissionais de sade (pronturios, ichas de atendimento, registros de altas).

Pode-se, ainda, realizar entrevistas abertas com inormantes-chaves, como proissionais da sade que

prestaram algum tipo de atendimento aos pacientes e utilizar-se de critrios de rastreamento dos eventosadversos em servios de saude.

Assim, desenvolvidas essas estratgias de busca de inormaes, pode-se estabelecer a existncia de

surto de importncia epidemiolgica com os casos identiicados.

Algumas dessas estratgias podero ser revisitadas em outro momento da investigao. Para eventos

adversos no inecciosos, necessrio avaliar se o evento investigado j ocorreu anteriormente, ou se h

reerencias uma vez que esses eventos no apresentam um comportamento sazonal.

Outros aspectos a serem considerados que podem apontar para um excesso de casos, mas no repre-

sentar um surto, envolvem:

a. mudana no sistema de vigilncia;

b. mudana na deinio de caso empregada na rotina do servio;

c. melhoria nos procedimentos de diagnstico; e


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d. erro na interpretao de diagnstico.

Na epidemiologia, essas situaes so caracterizadas como aumento artiicial de casos.

At este momento, a equipes de investigadores esto procura de elementos que justiicaro a conti-

nuidade, ou no, da investigao de orma sistemtica e com um rigor metodolgico a ser seguido.

14 Estabelecendo a definio de caso e a busca intensiva de casosEste passo essencial para o sucesso da investigao, pois a identiicao dos casos deve considerar o

enquadramento de pacientes em uma dada deinio de caso.

A deinio de caso, imprescindvel para qualquer investigao de campo, permitir distinguir cor-

retamente os casos de eventos adversos sob investigao de outros eventos que esto ocorrendo simulta-

neamente no servio de sade.

Em algumas situaes, a deinio de caso complexa, particularmente se o evento notiicado novo

e as maniestaes clnicas no so conhecidas (REINGOLD, 1998).

Conorme descrito anteriormente, a deinio de caso nica para cada situao edever incluir

caractersticas do agravo (sinais e sintomas clnicos), de pessoa (idade, sexo, raa/cor), de lugar (local de

ocorrncia do evento) e tempo (data de incio dos sintomas, data da internao, da realizao do proce-

dimento invasivo) (NCCPHP, 2012).

Ademais, deve-se estar atento para que no seja includa uma exposio ou ator de risco que se deseja

testar em um uturo estudo epidemiolgico analtico (NCCPHP, 2012).

Para a elaborao da deinio de caso, devem-se considerar os seguintes critrios resumidos (ECO,

1997; ARRASCO & GMEZ, 2007):

a. clnico sintomas e sinais mais requentes maniestados pelos pacientes;b. epidemiolgico o incio do evento no tempo, deinio do local, as caractersticas dos indi-

vduos;c. laboratorial resultados de exames que evidenciem o agravo.

Os mesmos critrios citados anteriormente tambm so usados para especiicar as categorias de ca-

sos, que pode variar segundo a situao epidemiolgica especica de cada agravo, a saber (ARRASCO

& GMEZ, 2007):1. Suspeito: caracteriza-se por incluir os critrios clnicos e epidemiolgicos relacionados com o

agravo. A deinio de caso suspeito deve ser mais sensvel, isto , permitir a incluso de um maior

nmero de casos, e , geralmente, utilizada no incio da investigao;

2. Provvel: caracteriza-se por incluir critrios clnicos e epidemiolgicos mais especicos, podendo

ainda apresentar inormaes sobre dados laboratoriais ou at mesmo de tratamento armacol-

gico;

3. Confirmado: a principal caracterstica a incluso, quando possvel, de parmetros laboratoriais

para caso suspeito ou provvel;

4. Descartado: indivduos que, embora enermos, no satisazem as deinies de caso da investi-

gao.


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Uma vez estabelecida a deinio de caso, inicia-se a realizao da busca intensiva de casos com o

propsito de determinar a verdadeira magnitude do surto. Essa busca deve ocorrer em todos os lugares

que tenham tido alguma relao com o surto investigado (NCCPHP, 2012).

A estratgia de busca de casos pode ser de dois tipos: ativa e passiva.

A primeira requer a busca ativa junto aos servios de sade ou setores de um servio especico,

laboratrios quando or o caso, e at mesmo junto aos pacientes para identiicar condies que atendam

a deinio de caso estabelecida.

A orma passiva, que menos dispendiosa, seria examinar as bases de dados dos servios de vigilncia

do local para identiicar casos j notiicados (NCCPHP, 2012).

Salienta-se que a busca intensiva de casos essencial, pois os casos que at ento oram notiicados

podem representar apenas uma pequena rao (ponta do iceberg) do nmero total de casos relacionados

com o surto (REINGOLD, 1998).

Alm da busca retrospectiva, tambm se pode implantar no servio de sade investigado ou em outros,

a busca prospectiva de casos, que tambm conhecida como vigilncia sentinela.

15 Estruturao da ferramenta de coleta de dadosAs erramentas para a coleta de dados so undamentais ao processo de investigao, permitindo a

caracterizao do surto por tempo, pessoa e lugar, da identiicao do vnculo entre os casos, do nme-

ro de envolvidos, das ontes de ineco e demais variveis associadas. Essas inormaes comporo os

relatrios parciais e o inal da pesquisa, subsidiando a adoo de medidas pertinentes para o controle

e preveno de novos surtos. Dessa orma, para que o instrumento seja capaz de atender aos objetivospropostos, alguns aspectos basilares devem ser observados:

Quadro 1: Vantagens e desvantagens da utilizao do levantamento de campo.

Vantagens da utilizao do levantamento de campo: Conhecimento direto da realidade: medida que as prprias pessoas informam acerca de seu comportamento, crenas

e opinies, a investigao torna-se de interpretaes calcadas no subjetivismo dos pesquisadores Economia e rapidez: Desde que se tenha equipe de entrevistadores, codificadores e tabuladores devidamente treinados,

torna-se possvel a obteno de grande quantidade de dados em curto espao de tempo

Quantificao: Os dados obtidos mediante levantamento podem ser agrupados em tabelas, possibilitando sua anliseestatstica As variveis em estudo podem ser quantificadas, permitindo o uso de correlaes e outros procedimentosestatsticos medida que os levantamentos se valem de amostras probabilsticas, torna-se possvel at mesmo conhecera margem de erro dos resultados

Desvantagens da utilizao do levantamento de campo: nfase nos aspectos perceptivos: os levantamentos recolhem dados referentes percepo que as pessoas tm acerca

de si mesmas Como a percepo subjetiva, pode-se resultar em dados distorcidos Pouca profundidade no estudo da estrutura e dos processos sociais: mediante levantamentos, possvel a obteno

de grande quantidade de dados a respeito dos indivduos Como, porm, os fenmenos sociais so determinadossobretudo por fatores interpessoais e institucionais, os levantamentos mostram-se pouco adequados para a investigaoprofunda desses fenmenos

Limitada compreenso do processo de mudana: o levantamento, de modo geral, proporciona viso esttica do

fenmeno estudado Oferece, por assim dizer, uma espcie de fotografia de determinado problema, mas no indicasuas tendncias variao e muito menos as possveis mudanas estruturais


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1. A elaborao das erramentas para a coleta de dados deve ser adaptada sua aplicao, tais

como os inquritos epidemiolgicos, os questionrios estruturados, as entrevistas presen-

ciais ou telenicas e outros (HARTGE & CAHILL, 2008). Independente da(s) erramenta(s)

adotada(s), todos os integrantes da equipe devero compreender e levantar as inormaes de

modo uniorme, ou seja, as mesmas perguntas devero eitas do mesmo modo por todos. Os

registros tambm devem ser padronizados, incluindo as entrevistas onadas.

2. Todas as questes devem ser elaboradas previamente ao incio da coleta de dado, ainda que seja

um teste piloto ou a validao dos campos da erramenta, para que se baseiem nas hipteses,

evitando que sejam direcionadas pelos achados ou sejam valorizados os acasos, conhecidos por

atores deconundimento ou vieses (HAYNES, 2008).

A validade interna da erramenta deve considerar, alm das limitaes (acaso, conundimen-

to, vis), o grau de aproximao dos resultados do estudo da associao entre a exposio e o

desecho.

3. A tarea de elaborao de um instrumento requer inicialmente um estudo da literatura e apli-

cao de conhecimentos acerca do evento. O conhecimento extremamente necessrio para a

proposio das variveis (campos de coleta) e para a coleta de dados. Essa sistematizao aci-

lita a anlise do dado coletado e o estabelecimento de medidas viveis a partir das inormaes

identifcadas (HAYNES, 2008). Em algumas situaes, as inormaes da literatura auxiliam a

anlise e a padronizao dos agrupamentos de respostas.

4. O instrumento deve prever a coleta de inormaes mais detalhadas sobre:

4.1 Caracterizao Pessoa-tempo-lugar. Aps a reviso da literatura, deve-se ter em mente

que as perguntas devero trazer como respostas a caracterizao epidemiolgica do EA,

podendo ser utilizadas as seguintes variveis:

Pessoa: idade e data de nascimento, nome da me (ex.: Recm Nascido de MS ou RN

de Maria da Silva), sexo, raa, escolaridade, ocupao, hiptese diagnstica, doenas

pr-existentes, procedimento realizado, via de acesso, exposio aos atores de risco,dentre outras.

Tempo: data da internao, do procedimento, do incio dos sinais/sintomas, da coleta

de amostra e de liberao dos resultados laboratoriais, hbitos e aes retrospectiva,

tais como consumo de alimentos etc.

Lugar: procedncia (unidade ou setor hospitalar), endereo residencial, teleone de

contato,

Essas inormaes devem ser coletadas, de orma a identiicar possveis atores de conun-

dimento, ou seja, caractersticas da populao exposta, que aparentemente esto relacio-

nadas ao acometimento do evento, mas comprovadamente no so considerados atores

de risco.


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4.2 Inormaes clinicas sobre o curso da doena, como sinais e sintomas, stio inecciosos,

data de inicio de sintomas, resultados laboratoriais e de imagem, nome do laboratrio

responsvel pela emisso do resultado, entre outros.

4.3 Inormaes sobre os possveis atores de risco associados: exposio, quantidade e tem-

po de exposio agente etiolgico envolvido, perodo de incubao, identifcao do(s)

servio(s) de sade e do(s) profssional(is) relacionados, intervalo entre os procedimen-

tos, lotes e medicamentos utilizados tanto pelo paciente individualmente, quanto de uso

coletivo (ex.: rastreabilidade de medicamento multidose ou do processamento de instru-

mental). importante avaliar a rota de exposio, principalmente se a hiptese causal

envolver produtos e procedimentos assistenciais.

A reviso de literatura ir nortear quais variveis devero ser contempladas no instru-

mento.

4.4 Inormaes sobre onte de inormao

As ontes de inormao incluem, undamentalmente, os entrevistados (pacientes,

acompanhantes, proissionais da assistncia e da gesto) e entrevistadores (integrante

1, integrante 2, integrante 3 da equipe de investigao, investigador responsvel).

importante ter os dados do entrevistado e do entrevistado, desde o inicio e para utu-

ras consultas (ex.: um dos integrantes da equipe de investigao oi deslocado de outromunicpio para participar da investigao ou o estudo ocorre em dierentes hospitais

ou dierentes estados).

O nome do entrevistador deve estar registrado nos ormulrios, caso haja inormaes

ilegveis ou ininteligveis ou incompletudes (STEHR-GREEN et al., 2003).

A elaborao dos instrumentos de coleta de dados depende do conhecimento de, ao

menos uma parte do problema, das hipteses testadas, do tipo de inormao que se

deseja obter e da populao aetada (STEHR-GREEN et al, 2003; BOWLING, 2009).

As variveis da erramenta, seja questionrio, inqurito ou entrevista, podem ser qua-

litativas ou quantitativas. As questes podem ser classiicadas em dois tipos principais:

1. Questes com respostas fechadas

So aquelas em que h opes de resposta previamente estabelecidas. Devem contemplar

todas as opes possveis para o caso, permitindo a escolha de apenas uma delas. Podem ser

classiicadas em trs tipos:

a.


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a. Categricas nominais (Classiicao) so utilizadas para as variveis categricas, onde

h apenas uma opo de resposta.

Exemplos:

F (Feminino)M (Masculino)SI (Sem informao)

S (Sim)N (No)NA (no se aplica)

InfectadoColonizado

b. Ordinrias (Classiicao) as variveis analis

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Modulo 5 - Investigação de Eventos