LEISHMANIOSES

Mônica Ribeiro CostaMédica infectologistaDT - HDT Dr. Anuar Auad

LEISHMANIOSESAumento da incidência em praticamente todos os Estados brasileiros nos últimos 20 anos.

Surtos epidêmicos têm ocorrido no Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na região Amazônica, em função do processo predatório de colonização.

Nos últimos anos, o Ministério da Saúde registrou média anual de 35 mil novos casos de LTA no país.

LEISHMANIOSES - ETIOLOGIA

TegumentarL. (Leishmania) amazonensisL. (Viannia) guyanensisL. (Viannia) braziliensis

VisceralL. (donovani) chagasi

Leishmania – Forma flageladaou promastigota (NO VETOR)

Leishmania – Forma aflageladaou amastigota (NO MAMÍFERO)

Fonte: Manual de LTA/SVS-MS

LEISHMANIOSES - VETORESPhlebotomus sp Lutzomyia sp

LEISHMANIOSES - RESERVATÓRIOS

FATORES RELACIONADOS COM AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS DE

LEISHMANIOSESMudanças ambientais Aquecimento globalMigrações descontroladasTurismo ecológicoOcupacional Falência do tratamentoAlteração imunológica

Grande variedade de contatos entre reservatório/homem e o vetor

LEISHMANIOSES – FORMAS CLÍNICASTEGUMENTAR (LTA): CUTÂNEACUTÂNEO MUCOSA / MUCOSACUTÂNEO DIFUSA

VISCERAL (LV ) ou CALAZAR

CASO CONFIRMADO

Leishmaniose cutânea: indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, com diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico.

Leishmaniose mucosa: indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe), com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico

LTA

Fonte: Manual de LTA/SVS-MS

ASPECTOS GERAISModo de Transmissão: picada de insetos, não hátransmissão de pessoa a pessoaSusceptibilidade: geralPeríodo de Incubação : média 2 a 3 meses (duas semanas a 2 anos)Manifestações Clínicas

1) Lesões cutâneas1.a - localizada1.b - disseminada1.c - difusa

2) Lesões mucosasFonte: Manual de LTA/SVS-MS

LEISHMANIOSE – L. CUTÂNEA

LEISHMANIOSE – L. MUCOSA

LEISHMANIOSE CUTÂNEO-DIFUSA

EXAMES LTA

Exames parasitológicosDiretosPesquisa direta - primeira escolha (rápido, barato e fácil).Procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa

Indiretos – LACEN NÃO REALIZAIsolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)Promastigotas após +/- 5 dias.Fragmentos biópsia da borda da úlcera NNN e LIT entre 24ºC e 26ºC. Um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo.Pode-se utilizar material das úlceras por punção com o vacutainer (tubo selado a vácuo) contendo meio de cultura.

Isolamento in vivo (inoculações animais)Biópsia ou raspado de lesão triturado sol. salina estéril e inoculado via intradérmica em hamster : lesões desenvolvem-se a partir de um mês: pouco utilizado

Fonte : Sinan/SPAIS/SES-GO

Exame imunológicoIntradermoreação de Montenegro (IDRM)Áreas endêmicas -> IDRM (+) :• LTA anterior ou aplicação anterior de antígeno• Infecção sem doença• Alergia ao diluente • Reação cruzada com outras doenças*. Após a cura clínica, a IDRM pode permanecer positiva por vários anos sendo de limitado valor para o diagnóstico de reativação. LTA mucosa geralmente apresentam IDRM exacerbada com vesiculação, podendo ulcerar e necrosar. LTA cutânea difusa a IDRM costuma ser negativa.

Exame sorológicoSorologia - Não recomendada pelo M.S. a RIFI como método diagnóstico isolado, devido às reações cruzadas*. Em diagnóstico de recidivas, a presença ou ausência de lesões em atividade é o critério decisivo.

Diagnóstico Diferencial

Diversas doenças dermatológicas•Sífilis •Hanseníase•Tuberculose•Micobacterioses atípicas•Paracoccidioidomicose•Histoplasmose•Esporotricose•Lupus eritematoso discóide•Psoríase•Úlceras de estase venosa•Picada de insetos•Tumores

Forma Mucosa

- IDRM fortemente (+) *- Difícil confirmação parasitológica (escassez parasitária)- Difícil resposta terapêutica (doses > de drogas/recidivacom mais freqüência (7,5%) que a forma cutânea (4,3%).

LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)OU CALAZARLeishmania/Hospedeiro = Formas Clínicas

Leishmaniose visceral sintomática

Doença leve que não evolui p/ forma clássica (f. assintomática)

Leishmaniose visceral em hospedeiro imunocomprometido

Período de IncubaçãoVariável (no homem e no cão)• No homem: 10 dias a 24 meses, média 2 a 6 meses.• No cão: 3 meses a vários anos, média de 3 a 7 meses.

Diagnóstico• Diagnóstico ImunológicoRIFI - imunofluorescência indireta Positivas diluições a partir de 1:80. 1:40 – solicitar nova amostra em 30 dias.

IDRM – negativa

Diagnóstico ParasitológicoAspirado de medula óssea*, biópsia hepática e aspiração de linfonodos.

Exame Direto (4 lâminas) amastigotas- Uma gota do aspirado em extremidade da lâmina limpa, dispersar na outra direção. - Secagem- Fixar em álcool metílico e corado (Giemsa ou Wright, Leishman, Panóptico).- Examinar 200 campos antes de considerar lâmina como negativa.

Vigilância LV humana

CASO SUSPEITO

- Indivíduo de área endêmica, com febre e esplenomegalia.

- Indivíduo de área sem transmissão, com febre e esplenomegalia,

descartados os diagnósticos diferenciais mais freqüentes na região.

CASO CONFIRMADO

Critério Clínico-laboratorial

- Exame parasitológico direto (punção medular) – 4 Lâminas

- RIFI > ou = 1 : 80, excluídos outros diagnósticos (inespecificidade)

Critério Clínico-Epidemiológico

-Pcte de Área Endêmica sem confirmação laborat , c/ clínica compatível e

resposta ao TTO -> evitar !

LEISHMANIOSES - DIAGNÓSTICOVISCERAL

Pesquisa direta e cultura em aspirado de medula óssea ou em material obtido por punção esplênica.

Biópsia hepática e/ou de gânglio.

Ex. sorológicos:R. imunofluorescência indireta Teste imunoenzimático

Hemograma completo

Proteinograma ou eletroforese de proteínas séricas

TEGUMENTAR

Pesquisa direta em raspado de lesão

Biópsia da lesão

Exames sorológicos:RIFI não recomendada

isoladamente devidoreações cruzadas

IR de Montenegro

Vigilância em LVHDiagnóstico precoce e tratamento oportuno dos

casos de LVH

Redução da morbidade e letalidade

FONTE: DECIT/MS, 2006

LEISHMANIOSES-TRATAMENTO Antimonial pentavalente(antimoniato de N-metil glucamina)

Ampolas de 5ml com 1,5g do sal e 405mg de SBvDose de 10 a 20mg SBv /kg/dia EV ou IM por 20 a 30 dias.1 ampola / 20 kg peso Dose máxima diária para adulto

3 ampolas ou 15ml. Alternativas:Anfotericina B ( casos

refratários e gestantes) e Pentamidina

ComplicaçõesCasos Complicados – HDTAnemia ou Diarréia grave/Edema

generaliz./Desnutrição/Hemorragias/Infecções1.Doenças Cardio-Vasculares, Renais, Hepáticas ( ou presença icterícia), D de Chagas2.Refratariedade ou Recidivas, Gestantes, HIV/Aids3.Menores de 6 meses ou > 50 anos4. LTA mucosa

TODOS – ECG; Uréia, Creatinina, TGO e TGP, eacompanhar aos 3, 6 e 12 meses após TTO

EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIMONIAIS FREQUÊNCIA

AUMENTO DE AMILASE 100% MIALGIAS, ARTRALGIAS 58 A 83% AUMENTO DE TRANSAMINASES 10 A 50% ALT. ECG 50% NÁUSEAS, VÔMITOS, PIROSE, DOR ABDOMINAL 10 A 28% TROMBOFLEBITE 25% CEFALÉIA 21% FEBRE, ASTENIA, TONTEIRA FREQUENTE LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA OCASIONAL RASH CUTÂNEO OCASIONAL PANCREATITE CLÍNICA RARA EDEMA DE MUCOSA RARA

Critérios de CuraLTAForma cutânea: cicatrização das lesões regressão dos

infiltrados em até três mesesForma mucosa regressão em 6 mesesAcompanhar todos de 2 em 2 meses por 1 ano

LVDesaparecimento da febreRedução da hepatoesplenomegaliaMelhora dos padrões hematológicos As alterações da eletroforese normalizam lentamenteSeguimento ao 3 6 e 12 mesesSorologia não são indicadas para o seguimento

LEISHMANIOSES

Perspectivas:

Implementar ações de controleAtuação conjunta e hierarquizada das instituiçõesVacinas para uso humano:Preparações antigênicas ou parasitas mortos associados ou não à adjuvantes (Mayrink et al) Imunógenos protetores purificados (Mendonça et al )Vacina contra Leishmaniose visceral canina