CENTRO UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO E SAÚDE

GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA

ANA CECÍLIA PEREIRA BARROZO

MUSICOTERAPIA COMO TRATAMENTO EM PESSOAS COM

DOENÇA DE PARKINSON: REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de conclusão de curso,

apresentado pela forma de artigo cientifico

do UniCEUB como requisito parcial para

conclusão do curso de Bacharelado em

Biomedicina sob orientação da Professora

Ana Cláudia Souza

BRASÍLIA 2017

2

RESUMO

A degeneração da substância negra, localizada no mesencéfalo, leva a uma redução da produção de dopamina ocasionando a doença de Parkinson. A terapêutica desta doença é basicamente feita por meio de medicamentos, entretanto, novas terapias menos invasivas associadas com o uso do medicamento estão sendo utilizadas como, por exemplo, a musicoterapia com o intuito de reduzir a sintomatologia da doença de Parkinson levando à qualidade de vida. O objetivo deste trabalho é apresentar os efeitos fisiológicos gerados pela musicoterapia no sistema nervoso em pessoas com doença de Parkinson no intuito de demonstrar os efeitos dessa terapia na melhora da qualidade de vida desses pacientes. Foi realizada uma revisão de literatura do tipo narrativa ou tradicional com base em artigos científicos e livros relacionados à musicoterapia e Parkinson. Conclui-se que a terapia musical por modular áreas cerebrais, principalmente motoras, leva a uma estabilidade e controle dos movimentos proporcionando uma melhor vida ao paciente.

Palavras chaves: Música. Substância negra. Dopamina. Prevalência. Expectativa de

vida. Terapia musical.

ABSTRACT

The dark matter destruction, found in the mesencephalon, leads to a reduction of dopamine´s production related to Parkinson´s Disease. The therapy of this disease is basically done by the use of medicine, however, new therapies less invasive combined with medicines are used, as example, the music therapy, with the aim to reduce the Parkinson´s Disease symptomatology leading to quality of life. The objective of this work is to present the physiological effects generated by music therapy on Parkinson´s Disease patients´ nervous system with the aim to demonstrate this therapy effects in the improvement of these patients’ quality of life. A review of the literature of the kind narrative or traditional based on scientific articles and books related with Parkison and Music therapy. It was concluded that musical therapy by modulating cerebral areas, motor primarily, leads to a stability and movement control providing a better patient´s life.

Key words: Music. Dark matter. Dopamine. Prevalence. Life expectancy. Music therapy.

3

1. INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa que foi

descrita em 1817 por James Parkinson, sendo antes conhecida por “paralisia

agitante”. Primeiramente essa doença foi descrita por James Parkinson por gerar

movimentos involuntários trêmulos, força muscular diminuída, propensão de

curvatura do tronco para frente e aceleração da marcha, o que leva a quedas,

porém os sentidos e intelecto permanecem inalterados (BERRIOS, 2016).

Atualmente, esse distúrbio é caracterizado por alterações no movimento e

alterações afetivas de início progressivo, incluindo: tremor em repouso, aumento

do tônus muscular, acinesia, bradicenesia, alteração dos movimentos oculares

e perda dos reflexos posturais (HAINES, 2006).

Sua etiologia é pouco conhecida, e acredita-se que 90% dos pacientes

apresentam etiologia idiopática. Fisiologicamente, sabe-se que o

desenvolvimento da doença está relacionado com destruição da substância

negra levando a redução de dopamina, um neurotransmissor monoaminérgico

que estimula receptores dopaminérgicos e adrenérgicos do sistema nervoso

simpático. Estudos acreditam que a etiologia dessa doença pode ser de origem

genética, por neurotoxinas, stress oxidativo, anormalidade mitocondrial ou

devido ao envelhecimento (SOUZA, 2011).

O distúrbio atinge grupos étnicos e diversas classes socioeconômicas, a

grande maioria dos casos de parkinsonismo surge na forma de sinais e sintomas

a partir dos 50 anos de idade. A Organização Mundial de Saúde (OMS) mostra

que 1% da população acima dos 65 anos sofre com a doença. No Brasil, estima-

se que pelo menos 200 mil pessoas tenham Parkinson. A prevalência do número

de casos da doença no Brasil é de 3,3% dos indivíduos com idade maior ou igual

a 64 anos; 8,5% dos indivíduos com 84 a 85 anos, e nos indivíduos maiores que

85 anos é de 14,3% (FIOCRUZ, 2013).

As terapias para doença de Parkinson buscam restabelecer o equilíbrio

entre os neurônios dopaminérgicos e colinérgicos. Os fármacos mais utilizados

clinicamente são: os percussores da dopamina como a L-Dopa e agonistas da

dopamina como bromocripitina ou pramipexol (RANG, 2005). Outros

4

medicamentos que podem ser utilizados são: pergolida que tem ação agonista

da dopamina, medicamentos adjuvantes como Selergina, Amantadina e

Antagonistas de acetilcolina (RODRIGUES et al, 2006).

A L-dopa (Levodopa) combinada com inibidor da dopa descarboxilase

reduz os efeitos colaterais periféricos. A conversão de dopamina na periferia é

impedida pelo inibidor da dopa descarboxilase. Estudos apontam que a

Levodopa pode atuar mesmo não existindo terminação nervosa periférica tendo

como efeito o aumento da liberação de dopamina pelos neurônios

dopaminérgicos sobreviventes ou aumentando a dopamina exógena no estriado.

Porém como todo medicamento essa possui efeitos indesejáveis para o paciente

como: discinesia (movimentos involuntários da musculatura) e efeitos on-off

(rigidez muscular). Outros fármacos como a bromocriptina, funciona como

agonista dos receptores de dopamina do sistema nervoso central. E o pramipexol

também um agonista dos receptores dopaminérgicos pode ter efeitos

antioxidantes e por isso protegem as mitocôndrias neurais (RANG, 2005).

Além das formas medicamentosas, outras medidas terapêuticas menos

invasivas estão sendo utilizadas para DP. Um exemplo de terapia que está sendo

aplicada em pacientes com Parkinson é a musicoterapia. Esta é um campo da

medicina que busca entender o complexo som ser humano tendo como objetivo

dar suporte comunicativo, produzir efeitos terapêuticos, psicoprofiláticos e

reabilitação (BENENZON, 1988).

A musicoterapia busca entender o idoso como “o sujeito que envelhece”

e não “o sujeito que adoece”, pois essa forma de terapia faz com que o paciente

com doença de Parkinson restabeleça a interação com a família, amigos e com

a sociedade, para que se afastem da solidão e do isolamento. A música faz com

que esses pacientes vejam a doença e o envelhecimento de forma agradável e

como um processo natural, sem ter o isolamento social. Não é apenas uma forma

terapêutica, mas também preventiva para qualquer doença. A musicoterapia tem

pontos positivos, pois estudos mostram que ela minimiza a sintomatologia da

doença de Parkinson dando uma qualidade de vida melhor para esses pacientes

(CÔRTE; LEDOVICI, 2009).

5

A terapia com a música é uma ferramenta facilitadora na construção,

criação, percepção, organização, habilidade e aptidão, resgatando o emocional,

a vivência social e principalmente o campo físico e motor, contribuindo para uma

qualidade de vida (VILELA, 2016). A música na doença de Parkinson produz

efeitos benéficos no sistema nervoso, orientando os pacientes em tempo e

espaço, relaxando-os, além de melhorar a insegurança ou ansiedade por causa

da doença. A expressividade melhora em casos de problemas na oralidade ou

escrita, potencializam as funções físicas e mentais afetadas e reforça a

autonomia pessoal (CÔRTE; LEDOVICI, 2009).

Considerando a importância da musicoterapia como um tratamento

alternativo ao uso de medicamentos na DP, é importante conhecer os

importantes efeitos fisiológicos que esta terapêutica gera em pacientes que

possuem essa doença no intuito de diminuir os efeitos deletérios gerados pela

progressão da mesma. A intenção é oferecer subsídios teóricos para que mais

pesquisadores possam utilizar e pesquisar essa forma de terapia que não é

invasiva em associação ou detrimento a terapia medicamentosa.

Portanto, o objetivo é apresentar os efeitos fisiológicos gerados pela

musicoterapia no sistema nervoso em pessoas com doença de Parkinson no

intuito de demonstrar os efeitos dessa terapia na melhora de qualidade de vida

desses pacientes.

2. METODOLOGIA

Artigos de revisão narrativa permite o leitor adquirir e atualizar o

conhecimento sobre um tema específico em um curto espaço de tempo,

utilizando publicações amplas e apropriadas para descrever e discutir um

determinado assunto sob ponto de vista teórico ou contextual (ROTHER, 2007).

Tratando de uma revisão narrativa fez-se o levantamento dos artigos por

meio de consulta às bases de dados BVS (biblioteca virtual em saúde), PubMed,

Google acadêmico e SciElo (Scientific Eletronic Library Online).

Para a busca de artigos foram utilizadas as seguintes palavras chave:

Doença de Parkinson; música e cérebro; dopamina; epidemiologia e Parkinson;

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expectativa de vida e estudo experimental, selecionando artigos publicados nos

idiomas português, inglês e espanhol. Selecionados artigos publicados nos

últimos 10 anos e artigos de anos anteriores que foram considerados

importantes.

3. DESENVOLVIMENTO

3.1 Histórico, conceito e diagnóstico da doença de Parkinson

A doença de Parkinson é um distúrbio neurodegenerativo que leva a

sintomas motores e não motores. Estes pacientes apresentam sinais e sintomas

motores como: tremor em repouso, aumento do tônus muscular, acinesia,

bradicenesia, alteração dos movimentos oculares e perda dos reflexos posturais

(HAINES, 2006). Já a sintomatologia não motora inclui: distúrbios do sono,

mudança de humor, distúrbios cognitivos, não autonomia ou distúrbios

sensoriais (LEE, GILBERT, 2016).

A sintomatologia do Parkinson é utilizada para o seu diagnóstico, e é

considerado o padrão ouro, mas para efetividade é necessário que o paciente

tenha dois destes sintomas e bradicenesia, ou seja, que tenha pelo menos três

sintomas (LAU; BRETELER, 2006). Avanços na medicina nuclear e na

tecnologia médica colaboraram de forma expressiva para o diagnóstico

diferencial da doença. Um exemplo é a utilização de exames complementares

para diferenciação de outras patologias neurológicas, como a Ressonância

Nuclear Magnética cerebral, e a tomografia computadorizada para mensurar a

densidade de dopamina nos neurônios terminais (Figura 1) (MOREIRA;

MARTINS, 2007). A etiologia do Parkinson é idiopática, mas sabe-se que o

desencadeamento desta doença pode se relacionar com fatores ambientais e\ou

genéticos (LEE; GILBERT, 2016).

Figura 1- Imagem de PET associada a ressonância magnética cerebral.

7

Legenda:

(A) Controle normal do nível estriado e (B) controle normal do mesencéfalo; (C)

e D) analise desses dois níveis em um paciente com doença de Parkinson.

Observando que há uma diminuição da atividade dopaminérgica a nível estrial e

mesencéfalo, áreas associadas à substância negra.

Fonte: JURI e WANNER (2016)

3.2 Epidemiologia da doença de Parkinson

A prevalência da doença de Parkinson no mundo é de 7-10 milhões de

pessoas acometidas, sendo mais prevalente em pacientes com 50 anos de

idade, e a previsão é que possivelmente esse quantitativo duplicará em 2030. A

mortalidade relacionada a esta patologia acomete pessoas com 85 anos ou mais,

já na faixa de 65-74 anos e o número de óbitos não é tão relevante (MAHAJAN

et al., 2016).

No Brasil, segundo dados da FIOCRUZ (2013), estima-se que 200 mil

pessoas tenham Parkinson de origem idiopática, sendo que as prevalências

maiores são em pessoas acima de 50 anos de idade (Figura 2).

Figura 2 – Prevalência da doença de Parkinson no Brasil, conforme a idade dos

portadores.

8

Fonte: FIOCRUZ (2013).

3.3 Fisiopatologia: redução de dopamina

Com relação a fisiopatologia da doença de Parkinson, os estudos dos

sistemas e receptores dopaminérgicos no Sistema Nervoso Central (SNC)

tiveram grande interesse devido às alterações dopaminérgicas relacionadas com

Parkinson e esquizofrenia. A dopamina regula determinadas funções no SNC

como: ação motora, emotividade, afetividade e comunicação neuroendócrina

(Figura 3). Este neurotransmissor possui ações nos núcleos basais, região

nigroestrial, sistema limbido, substância negra e eixo hipotálamo-hipofise devido

a presença de receptores dopaminérgicos na região hipofisária. Esta

transmissão dopaminégica responsável pela ação motora está ligada às regiões

neuroestriada, substância negra reticulada e núcleo subtalâmico (TRUJILLO,

2000).

Na doença de Parkinson ocorre uma degeneração da substância negra

que secreta dopamina para o núcleo caudado e para putâmem, com esta

destruição, há diminuição na liberação de dopamina nestas regiões

desencadeando as alterações motoras relacionada a doença. Em condições

normais a dopamina produzida pela substância negra, por ação inibitória,

controla os movimentos (GUYTON; HALL, 2011).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

64 a 83 84 a 85 > 85

%

Idade

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FIGURA 3- Ação da dopamina no sistema nervoso e como origina a doença de

Parkinson.

Fonte: Adaptado de EMFERMIDAD, 2010.

3.4 Uso de medicamentos para Parkinson

O tratamento para o Parkinson busca repor dopamina, e um dos

medicamentos mais utilizados é a L-dopa, que em altas doses não reduz a

complicação motora e em baixas doses reduz, mas não melhora a

sintomatologia, e então para se obter efeito desejado a L-dopa é combinada

com outras substâncias (TOMLINSON et al, 2010). Outros medicamentos como

Bromocriptina e pramipexol agem como agonistas dopaminérgicos que

estimulam os receptores de dopamina reduzindo os efeitos colaterais devido a

baixas doses e por sua formulação. A vantagem do uso de Bromocriptina e

pramipexol é a redução de complicações motoras, e a desvantagem é que estes

medicamentos não são favoráveis para reverter a sintomatologia em estado

avançado de Parkisonismo, portanto se faz necessário o uso da L-dopa

(AZEVEDO; CARDOSO, 2009).

10

A L-dopa atravessa a barreira hematoencefálica e no sistema nervoso é

capturada pelos neurônios dopaminérgicos remanescentes ou neurônios

aminérgicos que convertem L-dopa em dopamina. Este fármaco é combinado

com inibidor da dopa descarboxilase para reduzir os efeitos colaterais

periféricos. A conversão de dopamina na periferia é impedida por esse inibidor

(TRUJILLO, 2000).

O tratamento prolongado com L-Dopa gera efeitos colaterais

principalmente efeito on\off em que gera rigidez e hipocinesia, e pode gerar

efeito de discenesia que é movimento involuntário dos músculos. A fim de evitar

estes efeitos, os médicos reduzem a dose da medicação, porém a sintomatologia

pode retornar. O recomendado é dar baixas doses com intervalos curtos de

aplicação e associando a outro tipo de intervenção, como a musicoterapia por

exemplo (RODRIGUES; CAMPOS, 2006).

3.5 Musicoterapia: música e cérebro

Além das formas medicamentosas, a partir de conhecimentos de bases

neurológicas do processamento da música a partir de neuroimagem surgem

novas medidas terapêuticas menos invasivas, por exemplo: a musicoterapia, que

faz intervenção precoce e adequada para estimulação cerebral evitando que

ocorra prejuízo no desenvolvimento cognitivo ou deficiência funcional (RUUD,

1991).

A música é um estimulo sonoro processado pelo circuito auditivo, ativa

neurônios que levam uma informação através de sinapses ao sistema nervoso

central, primeiramente passa para o córtex primário que decodifica a altura,

timbre, contorno e ritmo e após este primeiro contato leva a mensagem para o

córtex secundário para que a mensagem seja processada e crie um reajuste

motor oportuno para melhorar a execução musical (GUYTON; HALL, 2011;

URIOS; DUQUE, 2011).

Estimulação musical agradável para o paciente, leva a um equilíbrio

emocional e cognitivo caminhando para efeitos benéficos, e no caso da doença

de parkinson esta estimulação musical reduz a bradicenesia, melhora o humor,

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a capacidade de realizar atividade do dia-a-dia. Esta redução dos sintomas

ocorre por um efeito denominado Mozart, pois quando se está ouvindo uma

música relaxante há um aumento de tarefas espaço-temporal devido a

modulações cerebrais (SOUSA, 2013).

A exposição musical gera alterações fisiológicas que vão de modulação

neurovegetativa nos ritmos endógenos da frequência cardíaca, ritmos

respiratórios, ritmos elétricos cerebrais, ciclos circadianos de sono-vigília, até a

produção de vários neurotransmissores responsáveis pela recompensa, prazer

e dor. As exposições prolongadas à música são prazerosas, fazendo aumentar

a produção de neurotrofinas produzidas pelo sistema nervoso em situações de

desafio, pode não só determinar aumento da sobrevivência de neurônios como

mudanças de padrões de conectividade na chamada neuroplastícidade (Figura

4) (MUSKAT, 2015).

Figura 4- Áreas cerebrais que a música interage.

Fonte: Adaptado de MUSKAT (2015).

Os seres humanos têm um sistema de recompensa cerebral que busca

reconhecer as sensações de bem-estar e prazer para se sentir bem e feliz. As

áreas cerebrais que compõe este sistema são: núcleo accumbens, área

tegmentar ventral, córtex pré-frontal, o sistema límbico que está envolvido com

as emoções e regiões principais da memória como hipotálamo e amigdala.

Quando se tem a sensação de prazer ou bem-estar o córtex cerebral reconhece

12

esta mensagem e libera dopamina para o núcleo accumbens, e quanto maior for

a liberação deste neurotransmissor maior será a atividade do núcleo achumbes

e então maior prazer e bem-estar (ROSSA, 2012).

A musicoterapia é realizada por profissionais especializados em saúde

mental com finalidade de atender as necessidades físicas, mentais, sociais e

cognitivas. A musicoterapia busca facilitar e promover comunicação entre os

seres humanos, afeto, aprendizado, movimentos, expressão e organização

tendo como objetivo prevenção, reabilitação e tratamento visando melhor

qualidade de vida ao paciente (CHAGAS; PEDRO, 2008).

A musicoterapia estabelece um vinculo não verbal de terapia sendo sua

metodologia e técnica variadas. A aplicação desta pode ser de forma individual

em que separa os diferentes quadros patológicos, sendo processos neuróticos

ou psicóticos, deficiência mental, perturbação motora e sequelas neurológicas,

deficiência sensorial, afecções psicossomáticas, e enfermos terminais. Também

pode ser aplicada de forma grupal em que integra todas as patologias listadas

ou simplesmente o doente com a família. A musicoterapia precisa ser um método

de aplicação didática, além de se pensar em quais instituições que podem

realizar este tipo de terapia e qual o espaço ideal para sua aplicação

(BENENZON, 1988).

3.6 Musicoterapia e Parkinson

Nas instituições, pessoas com Parkinson são identificadas por

anormalidades no comportamento físico e motor. Quando diagnosticados com

parkinsionismo esses pacientes ficam abatidos e apresentam baixa autoestima,

levando-os ao isolamento, tornando a comunicação interpessoal afetada, além

da falta de equilibro e coordenação motora devido à redução de dopamina pela

degeneração da substância negra (VILELA, 2016).

A música é uma terapia coadjuvante, em que uma pessoa com parkinson

submetida a este tratamento volta a um estado ameno, ou seja, reduzindo a

sintomatologia desta doença. Um caso que chamou a atenção foi de Rosalie. B

uma senhora pós-encefálica que permanecia paralisada por horas com uma das

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mãos colada ao rosto sem movimentação, ela não tinha autonomia e adorava

tocar piano. Ao tocar o instrumento Rosalie imediatamente desceu a mão do

rosto e começou a tocar piano com uma desenvoltura e facilidade, logo em

seguida sua face gerava uma expressão e sentimento. Foi possível constatar

que mesmo em um estágio avançado da doença de Parkinson a música

consegue converter para um mais ameno devido à liberação de dopamina

(SACKS, 2007).

A musicoterapia neurológica aborda três técnicas senso-motoras que

demonstram uma melhora na habilidade motora do paciente, são elas:

estimulação auditiva rítmica (RAS) com objetivo de desenvolver e manter uma

atividade motora rítmica psicológica; técnica Incremento Sensorial Padronizado

(PSE) que facilita os movimentos do dia-a-dia e para isso usa elementos

musicais complexos para melhorar e organizar padrões de movimento no tempo

e espaço; e a técnica desempenho terapêutico com instrumentos musicais

(TIMP) tendo como objetivo facilitar os movimentos funcionais (BUKOWSKA et

al, 2015).

Em um estudo feito por Bukoska et al (2015), foram selecionados 55 sujeitos

diagnosticados com doença Parkinson em estágio 2 e 3 de acordo com a

classificação de Hoehn e Yanr, que possuíam habilidade de caminhar

independente e estavam em uso de tratamento farmacológico. Os 55 pacientes

foram divididos em dois grupos sendo: 30 no experimental (tratados com

musicoterapia) e 25 no de controle (não foram tratados com musicoterapia). Este

estudo combinou as três técnicas de musicoterapia: TIMP, PSE e RAS para a

melhora do tempo-espaço da marcha e estabilidade postural na DP. Os

pacientes foram submetidos a seções terapêuticas durante 4 semanas, e

durante estas semanas houve mudanças significativas no grupo experimental

nos parâmetros analisados (p < 0,05) (BUKOWSKA et al, 2015). Portanto a

música consegue vencer a sintomatologia da doença de Parkinson

estabelecendo o fluxo cerebral e ao mesmo tempo estimula e coordena as

atividades cerebrais como: liberação de dopamina e a modulação no ritmo

cardíaco, respiratório, pulsos elétricos cerebrais e regular o sono-vígilia (CÔRTE;

LEDOVICI, 2009).

14

O estudo supracitado concluiu que essa terapia pode ajudar a manter

estabilidade motora, atrasando a desordem de balanço que ocorre no começo

do terceiro estágio da doença de Parkinson. A melhora da estabilidade é devido

a sensação de movimento e posicionamento do corpo retirando componentes

visuais e o aumento de percepção do corpo por estimulação auditiva é

necessário para manter o balanço, postura e controle motor. As mudanças

obtidas com a musicoterapia possibilitaram ao paciente executar tarefas do dia-

a-dia e participar de atividade social para melhor qualidade de vida. Entretanto,

a melhora do paciente a longo prazo utilizando essa terapia necessita de mais

estudos, já que neste o acompanhamento foi a curto prazo (BUKOWSKA et al,

2015).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os avanços tecnológicos relacionados a medicina nuclear colaboraram para

um avanço no estudo das estruturas anatômicas e funcionais do cérebro. Com

isso o diagnóstico de Parkinson, pode ser realizado de forma precoce, além de

ser mais preciso, facilitando o diagnóstico diferencial, monitoramento da

evolução da doença, o conhecimento e utilização de possíveis terapêuticas

neuroprotetoras.

Conhecendo a fisiologia do cérebro foi possível desenvolver estudos

relacionados a ação da música nesse órgão e de como as regiões cerebrais

reagem ao estimulo musical, melhorando vários aspectos na vida dos pacientes

portadores de doença de Parkinson. A musicoterapia gerando efeitos fisiológicos

importantes que culminam principalmente em reações cognitivas e de

comportamento. Normalmente ela melhora a comunicação entre as pessoas,

produz efeitos terapêuticos, psicoprofiláticos e promove a reabilitação de

pacientes que tiveram áreas cerebrais afetadas.

A musicoterapia aplicada a pacientes com Parkinson tem como principais

efeitos fisiológicos a melhora da sintomatologia da doença, pois a música atua

em regiões cerebrais que estimula a liberação de dopamina, por um sistema de

15

recompensa. E essa terapia ajuda a manter a estabilidade motora, atrasando as

desordens associadas a evolução da doença. Porém, mais estudos longitudinais

devem ser realizados relacionando a musicoterapia com a doença de Parkinson

para comprovar os efeitos benéficos desta terapia a longo prazo.

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