UNVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

MESTRADO EM ALIMENTOS NUTRICcedilAtildeO E SAUacuteDE

ANA CATARINA MOURA TORRES

Nutriccedilatildeo e Degluticcedilatildeo no Paciente com

Megaesocircfago Chagaacutesico

Salvador

2011

ANA CATARINA MOURA TORRES

Nutriccedilatildeo e Degluticcedilatildeo no Paciente com

Megaesocircfago Chagaacutesico

Orientador Dr Jorge Carvalho Guedes

Salvador

2011

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa

de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Alimentos

Nutriccedilatildeo e Sauacutede da Escola de

Nutriccedilatildeo ndash UFBA para obtenccedilatildeo do

tiacutetulo de mestre em Alimentos Nutriccedilatildeo

e Sauacutede

Ficha catalograacutefica elaborada pela Biblioteca Universitaacuteria de Sauacutede

SIBI - UFBA

T689 Torres Ana Catarina Moura

Nutriccedilatildeo e degluticcedilatildeo no paciente com megaesocircfago

chagaacutesico Ana Catarina Moura Torres ndash Salvador 2011

38 f

Orientador Prof Dr Jorge Carvalho Guedes

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal da Bahia

Escola de Nutriccedilatildeo 2011

1 Nutriccedilatildeo 2 Degluticcedilatildeo 3 Doenccedila de Chagas I Guedes

Jorge Carvalho II Universidade Federal da Bahia III Tiacutetulo

CDU 61639

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de

tracircnsito oral total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30 20

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea

conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030 21

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos

pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 25

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir

segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico 25

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC 26

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos

pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 27

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes

consistecircncias 28

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes

conformaccedilotildees dentaacuterias 29

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago

chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados

alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e

fariacutengea da degluticcedilatildeo 31

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59

anos) 17

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou

superior a 60 anos) 18

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do

Hospital Professor Edgard Santos 18

Sumaacuterio

LISTA DE FIGURAS 5

LISTA DE TABELAS 6

LISTA DE QUADROS 7

RESUMO 9

ABSTRACT 10

1 INTRODUCcedilAtildeO 9

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10

22 DEGLUTICcedilAtildeO 11

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12

3 OBJETIVOS 14

31 OBJETIVO 14

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14

4 MEacuteTODO 15

5 RESULTADOS 23

6 DISCUSSAtildeO 34

7 CONCLUSOcircES 39

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

ANEXO 1 44

APEcircNDICE A 45

APEcircNDICE B 47

RESUMO

O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal

caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do

esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como

consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes

com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a

dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26

pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos

avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a

respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do

sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram

os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre

grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de

unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo

e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame

videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida

aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O

acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo

para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na

consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora

Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma

de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento

multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago

chagaacutesico

Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional

ABSTRACT

The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal

tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus

intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which

may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe

the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional

status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated

to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation

biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have

answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the

participants were women (731) and the most encountered levels of the mega

esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant

association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic

(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90

of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of

the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral

residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly

encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total

delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to

the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the

majority of them No association was found either between mega esophagus

level and nutritional status or between mega esophagus level and video

fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly

observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed

in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to

their way of eating

Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de

tracircnsito oral total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30 20

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea

conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030 21

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos

pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 25

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir

segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico 25

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC 26

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos

pacientes com megaesocircfago chagaacutesico 27

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes

consistecircncias 28

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes

conformaccedilotildees dentaacuterias 29

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago

chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados

alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e

fariacutengea da degluticcedilatildeo 31

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59

anos) 17

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou

superior a 60 anos) 18

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do

Hospital Professor Edgard Santos 18

Sumaacuterio

LISTA DE FIGURAS 5

LISTA DE TABELAS 6

LISTA DE QUADROS 7

RESUMO 9

ABSTRACT 10

1 INTRODUCcedilAtildeO 9

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10

22 DEGLUTICcedilAtildeO 11

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12

3 OBJETIVOS 14

31 OBJETIVO 14

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14

4 MEacuteTODO 15

5 RESULTADOS 23

6 DISCUSSAtildeO 34

7 CONCLUSOcircES 39

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

ANEXO 1 44

APEcircNDICE A 45

APEcircNDICE B 47

RESUMO

O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal

caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do

esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como

consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes

com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a

dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26

pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos

avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a

respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do

sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram

os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre

grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de

unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo

e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame

videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida

aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O

acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo

para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na

consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora

Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma

de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento

multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago

chagaacutesico

Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional

ABSTRACT

The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal

tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus

intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which

may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe

the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional

status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated

to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation

biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have

answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the

participants were women (731) and the most encountered levels of the mega

esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant

association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic

(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90

of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of

the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral

residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly

encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total

delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to

the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the

majority of them No association was found either between mega esophagus

level and nutritional status or between mega esophagus level and video

fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly

observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed

in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to

their way of eating

Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago

chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo 23

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende 24

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia 24

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados

alterados dos exames bioquiacutemicos realizados 27

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e

fariacutengea da degluticcedilatildeo 31

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59

anos) 17

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou

superior a 60 anos) 18

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do

Hospital Professor Edgard Santos 18

Sumaacuterio

LISTA DE FIGURAS 5

LISTA DE TABELAS 6

LISTA DE QUADROS 7

RESUMO 9

ABSTRACT 10

1 INTRODUCcedilAtildeO 9

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10

22 DEGLUTICcedilAtildeO 11

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12

3 OBJETIVOS 14

31 OBJETIVO 14

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14

4 MEacuteTODO 15

5 RESULTADOS 23

6 DISCUSSAtildeO 34

7 CONCLUSOcircES 39

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

ANEXO 1 44

APEcircNDICE A 45

APEcircNDICE B 47

RESUMO

O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal

caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do

esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como

consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes

com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a

dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26

pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos

avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a

respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do

sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram

os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre

grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de

unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo

e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame

videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida

aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O

acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo

para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na

consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora

Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma

de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento

multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago

chagaacutesico

Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional

ABSTRACT

The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal

tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus

intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which

may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe

the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional

status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated

to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation

biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have

answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the

participants were women (731) and the most encountered levels of the mega

esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant

association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic

(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90

of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of

the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral

residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly

encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total

delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to

the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the

majority of them No association was found either between mega esophagus

level and nutritional status or between mega esophagus level and video

fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly

observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed

in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to

their way of eating

Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59

anos) 17

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou

superior a 60 anos) 18

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do

Hospital Professor Edgard Santos 18

Sumaacuterio

LISTA DE FIGURAS 5

LISTA DE TABELAS 6

LISTA DE QUADROS 7

RESUMO 9

ABSTRACT 10

1 INTRODUCcedilAtildeO 9

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10

22 DEGLUTICcedilAtildeO 11

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12

3 OBJETIVOS 14

31 OBJETIVO 14

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14

4 MEacuteTODO 15

5 RESULTADOS 23

6 DISCUSSAtildeO 34

7 CONCLUSOcircES 39

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

ANEXO 1 44

APEcircNDICE A 45

APEcircNDICE B 47

RESUMO

O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal

caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do

esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como

consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes

com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a

dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26

pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos

avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a

respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do

sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram

os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre

grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de

unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo

e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame

videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida

aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O

acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo

para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na

consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora

Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma

de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento

multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago

chagaacutesico

Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional

ABSTRACT

The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal

tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus

intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which

may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe

the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional

status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated

to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation

biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have

answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the

participants were women (731) and the most encountered levels of the mega

esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant

association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic

(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90

of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of

the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral

residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly

encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total

delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to

the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the

majority of them No association was found either between mega esophagus

level and nutritional status or between mega esophagus level and video

fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly

observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed

in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to

their way of eating

Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

Sumaacuterio

LISTA DE FIGURAS 5

LISTA DE TABELAS 6

LISTA DE QUADROS 7

RESUMO 9

ABSTRACT 10

1 INTRODUCcedilAtildeO 9

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

21 DOENCcedilA DE CHAGAS 10

22 DEGLUTICcedilAtildeO 11

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS 12

3 OBJETIVOS 14

31 OBJETIVO 14

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS 14

4 MEacuteTODO 15

5 RESULTADOS 23

6 DISCUSSAtildeO 34

7 CONCLUSOcircES 39

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

ANEXO 1 44

APEcircNDICE A 45

APEcircNDICE B 47

RESUMO

O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal

caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do

esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como

consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes

com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a

dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26

pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos

avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a

respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do

sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram

os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre

grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de

unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo

e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame

videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida

aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O

acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo

para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na

consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora

Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma

de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento

multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago

chagaacutesico

Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional

ABSTRACT

The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal

tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus

intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which

may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe

the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional

status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated

to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation

biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have

answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the

participants were women (731) and the most encountered levels of the mega

esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant

association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic

(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90

of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of

the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral

residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly

encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total

delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to

the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the

majority of them No association was found either between mega esophagus

level and nutritional status or between mega esophagus level and video

fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly

observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed

in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to

their way of eating

Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

RESUMO

O megaesocircfago chagaacutesico eacute uma alteraccedilatildeo do trato gastrointestinal

caracterizada pela destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do

esocircfago Alteraccedilotildees nutricionais e da sauacutede pulmonar satildeo descritas como

consequumlentes a esse diagnoacutestico Objetivo Descrever o perfil dos pacientes

com megaesocircfago chagaacutesico no que se refere ao estado nutricional e a

dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea Meacutetodo Participaram desta pesquisa 26

pacientes todos realizaram avaliaccedilatildeo nutricional exames bioquiacutemicos

avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da degluticcedilatildeo e responderam a um questionaacuterio a

respeito dos aspectos alimentares Resultados Observou-se prevalecircncia do

sexo feminino (731) os graus I e II de classificaccedilatildeo do megaesocircfago foram

os mais encontrados Natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre

grau de megaesocircfago e diagnoacutestico nutricional (48 eutrofia) A ausecircncia de

unidades dentaacuterias posteriores esteve presente em mais de 90 na populaccedilatildeo

e o tipo de mastigaccedilatildeo anterior foi observado em 407 da amostra Ao exame

videofluoroscoacutepico a presenccedila de resiacuteduo oral fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica foi mais encontrado na consistecircncia semi-liacutequida

aleacutem de um tempo de tracircnsito oral total aumentado para o soacutelido Conclusatildeo O

acompanhamento nutricional dispensado aos pacientes pode ter contribuiacutedo

para o estado de eutrofia da maioria deles A presenccedila de resiacuteduo na

consistecircncia semi-liacutequida pode ser causada por uma menor forccedila ejetora

Atitudes adaptativas tanto no que se refere a haacutebitos alimentares como a forma

de alimentar-se satildeo observadas nos indiviacuteduos estudados O acompanhamento

multidisciplinar eacute muito importante para que os portadores do megaesocircfago

chagaacutesico

Palavras Chaves Degluticcedilatildeo doenccedila de Chagas disfagia estado nutricional

ABSTRACT

The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal

tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus

intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which

may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe

the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional

status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated

to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation

biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have

answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the

participants were women (731) and the most encountered levels of the mega

esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant

association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic

(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90

of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of

the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral

residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly

encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total

delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to

the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the

majority of them No association was found either between mega esophagus

level and nutritional status or between mega esophagus level and video

fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly

observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed

in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to

their way of eating

Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

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19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

ABSTRACT

The chagasic mega esophagus is an alteration of the gastrointestinal

tract characterized by the destruction or the absence of the esophagus

intramural nerve plexuses itself caused by the Trypanossoma Cruzy which

may result in alterations in nutrition and pulmonary health Objective Describe

the profile of patients with chagasic mega esophagus in terms of nutritional

status and oropharyngeal swallowing dynamic Method 26 patients participated

to this research All of them have been submitted to nutritional evaluation

biochemical tests video fluoroscopic examination of swallowing and have

answered to a questionnaire regarding alimentary aspects Results most of the

participants were women (731) and the most encountered levels of the mega

esophagus were levels I and II There wasnrsquot any statistically significant

association between the mega esophagus level and the nutritional diagnostic

(48 eutrophy) Absence of posterior dental units was found in more than 90

of the population and the mastication type ldquoanteriorrdquo was observed in 407 of

the sample The video fluoroscopic test showed that the presence of oral

residue in pharyngeal and pharyngoesophageal transit zone was mostly

encountered under the semi-liquid consistency in addition to an increased total

delay of oral transit for solid Conclusions The nutritional follow-up provided to

the patients may have contributed to the state of eutrophy observed in the

majority of them No association was found either between mega esophagus

level and nutritional status or between mega esophagus level and video

fluoroscopic results The presence of post-swallowing residues was mostly

observed under the semi-liquid consistency Adaptive attitudes were observed

in the studied individuals with regards to their alimentary habits as well as to

their way of eating

Keywords Swallowing Chagas desease dysphagia nutritional status

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

9

1 INTRODUCcedilAtildeO

A doenccedila de Chagas foi descoberta em Minas Gerais pelo pesquisador

Carlos Chagas no ano de 19091 Eacute uma doenccedila caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina e no Brasil acomete cerca de 5 milhotildees de indiviacuteduos ocasionando

morte e sofrimento2

A doenccedila de Chagas pode ser transmitida por picada de inseto

transfusatildeo sanguiacutenea leite materno e alimentos contaminados3 O iniacutecio dos

seus sintomas representa a fase aguda e posteriormente evolui para a fase

crocircnica Nesta pode haver o acometimento do trato digestivo que no Brasil

presente em 8-10 dos pacientes crocircnicos4

O acometimento digestivo pode acometer o esocircfago em 7 a 10 dos

casos56 causando a disfagia esofaacutegica

A disfagia esofaacutegica eacute causada pela desenervaccedilatildeo intramural dos plexos

esofaacutegicos eacute citada78 na literatura e recentemente foram descritos reflexos

dessa hipofuncionalidade esofaacutegica nas fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

Lesotildees encefaacutelicas causadas pela doenccedila de Chagas com possibilidade de

envolvimento de centros motores e pares cranianos9 e deacuteficits nutricionais satildeo

fatores que influenciam de forma negativa na dinacircmica de degluticcedilatildeo

O mecanismo de degluticcedilatildeo eacute um ato dinacircmico sequumlencial e que

envolve trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica1011 Desordens mecacircnicas e

neuromusculares envolvendo a musculatura estriada ou lisa influenciam no

funcionamento dessa dinacircmica e podem levar a alteraccedilotildees na sauacutede pulmonar

e estado nutricional

Por ser o Megaesocircfago Chagaacutesico e a disfagia orofariacutengea fatores de

risco para desnutriccedilatildeo e pneumonias aspirativas o presente trabalho buscou

estudar a dinacircmica de degluticcedilatildeo orofariacutengea e os aspectos nutricionais nesses

casos a fim de conhecer como os aspectos nutricionais e as disfagias

esofaacutegica e orofariacutengea se relacionam

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

10

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 DOENCcedilA DE CHAGAS

A doenccedila de Chagas humana constitui-se uma condiccedilatildeo moacuterbida

particular e caracteriacutestica da Ameacuterica Latina considerada no seu contexto geral

e frente agrave evoluccedilatildeo poliacutetica e social do continente pois reflete e sofre as

consequumlecircncias da histoacuteria social e a questatildeo da equumlidade na regiatildeo12 Essa

doenccedila infecciosa e endecircmica na Ameacuterica Latina e o uacutenico fator etioloacutegico

realmente comprovado de megaesocircfago13

A doenccedila de Chagas eacute causada por um protozoaacuterio flagelado o

Trypanossoma cruzi14 de curso cliacutenico crocircnico caracterizado pela presenccedila de

um flagelo e uma uacutenica mitococircndria da ordem Kinetoplastida famiacutelia

Trypanosamatidae No sangue dos vertebrados o Trypanosoma cruzi se

apresenta sob a forma de trypomastigota e nos tecidos como amastigotas

Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformaccedilatildeo dos

tripomastigotas sanguumliacuteneos em epimastigotas que depois se diferenciam em

trypomastigotas metaciacuteclicos que satildeo as formas infectantes acumuladas nas

fezes do inseto3

O modo de transmissatildeo pode ser natural ou primaacuterio a partir das fezes

dos triatomiacuteneos que entram em contato com o organismo humano apoacutes a

picada de insetos desse grupo ou por transmissatildeo transfusional sanguiacutenea e

por leite materno As formas de maior valor epidemioloacutegico satildeo a vetorial que

na deacutecada de 70 representava 80 das infecccedilotildees humanas e a transfusional

que impulsionada pelo ecircxodo rural aumentou muito nas uacuteltimas duas deacutecadas3

A transmissatildeo da doenccedila de Chagas tambeacutem pode se dar por via oral

atraveacutes da ingestatildeo de alimentos contaminados com o parasita ou suas

dejeccedilotildees normalmente em locais com a presenccedila de vetores ou em

reservatoacuterios infectados proacuteximo a aacuterea de produccedilatildeo Como exemplo deste tipo

de contaminaccedilatildeo descreve-se o surto de infecccedilatildeo no norte do Brasil pela

ingestatildeo de accedilaiacute contaminado produzido artesanalmente15 o consumo de aacutegua

contaminada por fezes de triatomiacuteneo16 carnes cruas ou mal cozidas caldos de

cana e sopas15

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

11

A doenccedila de Chagas quando adquirida apresenta duas fases segundo o

periacuteodo de iniacutecio dos sintomas A fase aguda que ocorre nos primeiros dias ou

meses da infecccedilatildeo e se caracteriza por sinais e sintomas como febre mal

estar cefaleacuteia astenia hiporexia e edema A fase crocircnica que pode ser

classificada como indeterminada cardiacuteaca digestiva mista ou nervosa3

O acometimento crocircnico da doenccedila de Chagas ocorre porque o

Trypanossoma cruzi se aloja em diferentes oacutergatildeos e tecidos do corpo humano

principalmente no coraccedilatildeo e no trato gastrointestinal13

O estudo das alteraccedilotildees ocorridas no trato gastro-intestinal

especificamente no esocircfago seratildeo abordadas adiante

22 DEGLUTICcedilAtildeO

A degluticcedilatildeo eacute uma sequumlecircncia motora complexa que envolve

coordenaccedilatildeo de um grande nuacutemero de muacutesculos Sua funccedilatildeo eacute transportar

material da cavidade oral ao estocircmago natildeo permitindo a entrada de

substacircncias na via aeacuterea10 aleacutem de satisfazer os requisitos nutricionais e de

prazer do indiviacuteduo17

A degluticcedilatildeo eacute dividida em trecircs fases oral fariacutengea e esofaacutegica10 Alguns

autores acrescentam a fase antecipatoacuteria antecedendo a fase oral11

A fase antecipatoacuteria compreende uma etapa cognitiva do mecanismo de

degluticcedilatildeo na qual ocorrem mecanismos organizacionais para o ato de

alimentar como a escolha do alimento o posicionamento a administraccedilatildeo do

alimento e o ambiente de alimentaccedilatildeo

A fase oral da degluticcedilatildeo eacute voluntaacuteria e pode ser dividida em quatro

estaacutegios1118

1 Preparo definido como o tempo em que o alimento eacute insalivado e

triturado pela mastigaccedilatildeo a qual eacute sub-dividida em trecircs fases incisatildeo

trituraccedilatildeo e pulverizaccedilatildeo

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

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Satildeo Paulo 2005

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Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

12

2 Qualificaccedilatildeo se inicia em associaccedilatildeo com o estaacutegio de preparo

caracteriza-se pela percepccedilatildeo do bolo em seu volume consistecircncia

densidade grau de umidificaccedilatildeo e inuacutemeras outras caracteriacutesticas fiacutesicas e

quiacutemicas que importam para adequada interaccedilatildeo com o bolo alimentar

3 Organizaccedilatildeo nesta o bolo alimentar eacute usualmente posicionado sobre

o dorso da liacutengua11 18

4Ejeccedilatildeo oral se faz em estaacutegio no qual com as paredes bucais

ajustadas e com o escape anterior bloqueado a liacutengua em projeccedilatildeo posterior

gera pressatildeo propulsiva que conduz o bolo e transfere pressatildeo para a

faringe11

A fase fariacutengea eacute involuntaacuteria e inicia-se com a entrada do alimento na

orofaringe apoacutes a ejeccedilatildeo oral Mecanismos reflexos como o vedamento nasal

pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe evitam a

dissipaccedilatildeo de pressatildeo Inicia-se tambeacutem a constriccedilatildeo de musculatura fariacutengea

no sentido cracircnio-caudal conduzindo o alimento em direccedilatildeo agrave laringofaringe

Mecanismos de proteccedilatildeo de vias aeacutereas dificultam a entrada do alimento nesta

via e contribuem para a conduccedilatildeo ao esocircfago passando pela transiccedilatildeo faringo-

esofaacutegica19

A fase esocircfago-gaacutestrica eacute involuntaacuteria controlada por musculatura lisa

Ondas peristaacutelticas que tiveram iniacutecio na faringe continuam a ocorrer no

esocircfago propulsionando este alimento ateacute o esfiacutencter inferior do esocircfago e

entrada do estocircmago19

23 DISFAGIA E DOENCcedilA DE CHAGAS

A disfagia que pode acompanhar a doenccedila de Chagas eacute um dos

sintomas da sua forma crocircnica que afeta o trato gastrointestinal Eacute secundaacuteria a

desnervaccedilaumlo intramural do esocircfago acompanhada pela acalaacutesia da cardia e

ausecircncia de peristaltismo no corpo do esocircfago20

No trato gastrointestinal haacute comprometimento dos plexos de Meissner e

Auerbach do esocircfago afetando a motilidade quando 50 das ceacutelulas nervosas

desses plexos encontram-se destruiacutedas A dilataccedilatildeo ocorre quando haacute 90 de

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

13

destruiccedilatildeo das fibras nervosas13 O acometimento da funccedilatildeo motora do

esocircfago afeta de 7 a 10 das pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21

O megaesocircfago eacute uma consequumlecircncia da acalasia e caracteriza-se pela

destruiccedilatildeo ou ausecircncia de plexos nervosos intramurais do esocircfago Essa

condiccedilatildeo determina ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago

bem como a natildeo abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave

degluticcedilatildeo causando sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade

para deglutir13

O comprometimento da qualidade e volume da alimentaccedilatildeo causados

pela disfagia provoca decliacutenio do estado nutricional que eacute expresso pelo grau

no qual as necessidades fisioloacutegicas por nutrientes estatildeo sendo alcanccediladas

para manter a composiccedilatildeo e funccedilotildees adequadas do organismo resultando do

equiliacutebrio entre ingestatildeo e necessidade de nutrientes22 Natildeo soacute a reduzida

ingestatildeo caloacuterica interfere nesse estado mais tambeacutem a presenccedila de fatores

que aumentam o gasto caloacuterico como infecccedilotildees e atividades fiacutesicas

A disfagia na doenccedila de Chagas eacute a manifestaccedilatildeo mais proeminente da

doenccedila se instalando de forma progressiva inicialmente para soacutelidos depois

para pastosos e posteriormente para liacutequidos Em consequumlecircncia agrave disfagia a

ingestatildeo alimentar torna-se inadequada e eventuais quadros infecciosos

pulmonares broncoaspirativos pode induzir ao emagrecimento desnutriccedilatildeo e

ateacute a caquexia13

A disfagia orofariacutengea eacute um sintoma causado por alteraccedilotildees funcionais

ou estruturais na orofaringe e manifesta-se pela dificuldade no transporte dos

alimentos da boca ao esocircfago23 Clinicamente pode se manifestar por meio de

uma seacuterie de sintomas dentre eles dificuldade em iniciar a degluticcedilatildeo tosse

eou engasgos desidrataccedilatildeo desnuticcedilatildeo e problemas pulmonares24

Entre as causas de disfagia orofaringea salientam-se as provocadas por

alteraccedilotildees neuroloacutegicas e dos pares cranianos24 interferindo com as fases

voluntaacuteria e involuntaacuteria da degluticcedilatildeo bem como as decorrentes de alteraccedilotildees

na musculatura estriada esqueleacutetica que constitui a porccedilatildeo faringea e superior

do esocircfago

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

14

A doenccedila de Chagas eacute importante causa de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) tromboemboacutelico em nosso meio acomentendo com frequecircncia

indiviacuteduos em faixa etaacuteria mais jovem que as outras formas de AVC9 Esses

pacientes podem ter sequelas que comprometam a capacidade de efetuar

adequadamente a degluticcedilatildeo Ademais a desnutriccedilatildeo provocada pela disfagia

na doenccedila de Chagas pode interferir com a troficidade muscular nas porccedilotildees

iniciais do trato digestivo25O refluxo permanente de material alimentar

parcialmente digerido contaminado pela flora bacteriana decorrente da estase

esofaacutegica na acalaacutesia chagaacutesica pode ser outra forma de agressatildeo agraves

estruturas implicadas na dinacircmica da fase preliminar da degluticcedilatildeo

Estudos78 sobre disfagia esofaacutegica na doenccedila de Chagas e suas

consequumlecircncias no estado nutricional e social Jaacute as alteraccedilotildees orofariacutengeas

ainda satildeo pouco estudadas nesta populaccedilatildeo destacando-se o estudo realizado

por Gomes et al (2008)26 o qual avaliou por videofluoroscopia a degluticcedilatildeo de

indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico e encontrou a presenccedila de aumento

de resiacuteduo oral e da duraccedilatildeo do clearance fariacutengeo na degluticcedilatildeo de alimentos

semi-liacutequidos e pastosos sem considerar estado nutricional e grau do

megaesocircfago

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO

Descrever o perfil dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico no que se

refere ao estado nutricional e a degluticcedilatildeo orofariacutengea

32 OBJETIVOS SECUNDAacuteRIOS

Avaliar o estado nutricional dos portadores de megaesocircfago chagaacutesico e

associaacute-lo com os achados videofluoroscoacutepicos

Avaliar a degluticcedilatildeo orofaringea nas consistecircncias liquida semi-liquida

pastosa e soacutelida

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

15

4 MEacuteTODO

Trata-se de um estudo de corte transversal e descritivo onde foram

utilizadas informaccedilotildees de prontuaacuterios entrevista e resultados de exames

laboatorias e videofluoroscoacutepico

A amostra foi composta por 26 pacientes ambos os gecircneros Trata-se

de uma amostra de conveniecircncia composta por indiviacuteduos que compareceram

ao ambulatoacuterio de Gastroenterologia no periacuteodo de agosto2010 a

dezembro2010

Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo os pacientes adultos e idosos com idade

superior a 22 anos com diagnoacutestico confirmado de megaesocircfago chagaacutesico

estabelecido por meio dos seguintes criteacuterios

- Cliacutenicos Presenccedila de disfagia progressiva com duraccedilatildeo superior a um

ano com evidecircncias soroloacutegicas de contato com o T cruzi

e

- Radioloacutegicos Presenccedila de dilataccedilatildeo do esocircfago eou lentificaccedilatildeo do

tracircnsito

eou

- Manomeacutetricos Relaxamento incompleto do esfiacutencter esofageano

inferior agrave passagem do bolo alimentar associado ou natildeo a hipomotilidade do

corpo esofaacutegico

- Pacientes que concordaram em assinar o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Apecircndice A)

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

do Complexo Universitaacuterio Professor Edgard Santos UFBA em 28102010

cadastro 2010 (Anexo 1)

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

16

Criteacuterios de Natildeo Inclusatildeo

Os paciente natildeo incluiacutedos no estudo seriam agravequeles com lesotildees

estruturais orais faringo-laringeas eou esofaacutegicas como tumores cicatrizes

por radioterapia e ausecircncia de estruturas Nenhum dos pacientes foi excluiacutedo

por apresentar esses criteacuterios Adotou-se tambeacutem como criteacuterio de natildeo

inclusatildeo a submissatildeo preacutevia a cirurgia de ressecccedilatildeo esofaacutegica

Todos os sujeitos da pesquisa foram submetidos a entrevista anaacutelise de

dados de prontuaacuterio avaliaccedilatildeo nutricional e a avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica da

degluticcedilatildeo

A entrevista foi realizada pela pesquisadora e incluiu perguntas sobre

sintomas relacionados ao megaesocircfago e dados alimentares atuais (Apecircndice

B)

Os dados coletados dos prontuaacuterios foram referentes a realizaccedilatildeo de

procedimentos ciruacutergicos relacionados ao megaesocircfago(Apecircndice B)

A avaliaccedilatildeo nutricional foi realizada por uma nutricionista selecionada

para participar da Equipe de trabalho devidamente treinada O propoacutesito da

avaliaccedilatildeo foi identificar a condiccedilatildeo nutricional dos participantes da pesquisa

para posterior correlaccedilatildeo com os achados videofluoroscoacutepicos da dinacircmica de

degluticcedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional considerou paracircmetros do iacutendice de massa

corpoacuterea e os resultados de alguns exames bioquiacutemicos foram analisados para

verificar niacuteveis de substacircncias importantes na caracterizaccedilatildeo do estado

nutricional

Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC)

O IMC ou iacutendice de Quetelet foi calculado a partir da foacutermula peso (kg)

altura2 (m) e para determinaccedilatildeo do estado nutricional adotou-se a

classificaccedilatildeo usada pela OMS (2004)27 dividindo o grupo por faixa etaacuteria

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

17

Adultos satildeo considerados agravequeles com idade menor que 60 anos idosos os

com idade supeior igual a 60 anos

O peso e a altura foram medidos segundo as teacutecnicas descritas por

Lohman et al (1998)28 aceitando-se respectivamente um erro de 100g e

05cm

O peso foi aferido seguindo os paracircmetros27 para adultos e idosos em

balanccedila do tipo plataforma mecacircnica Para a obtenccedilatildeo do peso foi utilizada

balanccedila digital portaacutetil com capacidade para 150kg sendo que o indiviacuteduo

permaneceu em peacute descalccedilo no centro da balanccedila com o peso bem

distribuiacutedo em ambos os peacutes os braccedilos caiacutedos o longo corpo olhando para

frente usando o miacutenimo possiacutevel de roupas leves28

A altura foi medida utilizando-se estadiocircmetro vertical acoplado agrave

balanccedila de plataforma mecacircnica O modelo de obtenccedilatildeo das medidas seguiu a

metodologia descrita no SISVAN (2004)27 Para a altura foi utilizado

estadiocircmetro o investigado foi medido descalccedilo sem chapeacuteu adereccedilos ou

gorro e posicionado verticalmente com braccedilos estendidos ao longo do corpo

ombros relaxados calcanhares juntos e a cabeccedila posicionada no plano de

Frankfurt Calcanhares naacutedegas omoplatas e dorso da cabeccedila ficaram em

contato com a superfiacutecie vertical do instrumento Antes da leitura da medida o

paciente foi posicionado firmemente enquanto a base moacutevel do estadiocircmetro

foi deslocada ateacute a parte superior da cabeccedila28

O Iacutendice de Massa Corporal foi utilizado como indicador antropomeacutetrico

e para a sua classificaccedilatildeo os pontos de corte propostos pela OMS (2004)27

dados apresentados nos quadros 1 e 2

Quadro 1 - Pontos de corte para o indicador de IMC para adultos (20 a 59 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR 185 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR OU IGUAL A 185 kgm2 E MENOR QUE 25 kgm2

EUTROFIA

MAIOR OU IGUAL A 25 kgm2 E MENOR QUE 30 kgm2

SOBREPESO

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

18

MAIOR OU IGUAL A 30 kgm2 OBESIDADE

Fonte OMS 2004 27

Quadro 2 - Pontos de corte para indicador de IMC para idosos (idade igual ou superior a 60 anos)

IMC ESTADO NUTRICIONAL

MENOR OU IGUAL A 22 kgm2 BAIXO PESO

MAIOR QUE 220 E MENOR QUE 27 kgm2

EUTROFIA

MAIOR QUE 27 kgm2 SOBREPESO

Fonte OMS 200427

Exames Bioquiacutemicos

Os exames bioquiacutemicos coletados consistiram em hemograma

completo colesterol total proteiacutenas totais e fraccedilotildees Todos os exames foram

realizados no laboratoacuterio do Hospital Universitaacuterio Professor Edgard Santos

pela manhatilde apoacutes periacuteodo de repouso e jejum de 8 a 10 horas no

Os valores de referecircncia utilizados foram os fornecidos pelo laboratoacuterio

do Hospital Professor Edgard Santos (Quadro 03)

Quadro 3 - Valores de referecircncia dos exames bioquiacutemicos do Laboratoacuterio do Hospital Professor Edgard Santos

Exames Valores de referecircncia

Leucoacutecitos 4000 ndash 10000 mm3

Linfoacutecitos 13 ndash 40

Hematoacutecrito 42 ndash 46

Hemoglobina 115 ndash 145 gdl

Colesterol Total lt 200 mgdl

Proteiacutenas Totais 64 ndash 82 gdl

Albumina 35 ndash 55 gdl

Globulina 10 ndash 30 gdl

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

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httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

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Satildeo Paulo 2005

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Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

19

Fonte Laboratoacuterio de Anaacutelises Cliacutenicas do Hospital Professor Edgard Santos Salvador-Ba

Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi realizado no serviccedilo de radiologia do Hospital Universitaacuterio

Professor Edgar Santos Na realizaccedilatildeo do exame de cada paciente

participaram um fonoaudioacutelogo e um radiologista

O sulfato de baacuterio foi utilizado como contraste

A avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica incluiu o registro da degluticcedilatildeo em

posiccedilatildeo lateral com ingestatildeo de alimentos contrastados em diferentes

volumes e consistecircncias baseado em Gonccedilalves Lederman (2004)29 O

alimento soacutelido eacute frac12 unidade de biscoito waffer O pastoso uma colher de

sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml) de iogurte cremoso Nestleacute

desnatado misturado ao baacuterio (21) Para o semi-liquido foi utilizado o baacuterio

puro ofertas de uma colher de sobremesa (5ml) e uma colher de sopa (10ml))

O liacutequido 5ml e 20 ml de baacuterio diluiacutedo em aacutegua (11)

A avaliaccedilatildeo da fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi realizada com o sujeito

de peacute em posiccedilatildeo acircntero-posterior

As imagens foram gravadas em miacutedia por meio de um gravador de DVD

da marca Sony acoplado ao monitor do equipamento

O protocolo de anaacutelise vdeofluoroscoacutepica seguido encontra-se no

Apecircndice C

Definiccedilatildeo dos Paracircmetros Analisados Quantitativamente e

Qualitativamente

Tempo de Tracircnsito Oral Total

Tem seu iniacutecio marcado como o primeiro momento do bolo na cavidade

oral e o seu teacutermino quando a parte proximal do bolo alimentar atinge a

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

20

hipofaringe ou a borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

conforme descrito em Gatto (2010)30

O tempo de tracircnsito oral foi marcado pela contagem dos segundos

visualizados no cronocircmetro do aparelho de DVD considerando o iniacutecio e o final

descritos acima

Figura 1 - Figura ilustrando os momentos de iniacutecio e teacutermino do tempo de tracircnsito oral

total conforme classificaccedilatildeo de Gatto 2010 30

Escape Oral Posterior

Eacute a posiccedilatildeo do bolo alimentar onde se inicia a resposta fariacutengea Para

sua classificaccedilatildeo foi usada uma escala baseada em Gatto (2010) 30

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto

onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em

cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os

seios piriformes

4- Alimento jaacute em seios piriformes

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

21

Figura 2 - Diferentes posiccedilotildees do bolo alimentar no iniacutecio da resposta fariacutengea conforme classificaccedilatildeo de Gatto 201030

Anaacutelise do Exame Videofluoroscoacutepico

O exame foi analisado por dois profissionais a pesquisadora e um

fonoaudioacutelogo avaliador convidado Em caso de divergecircncia de resposta outro

fonoaudioacutelogo foi consultado considerando sua avaliaccedilatildeo como criteacuterio de

desempate

Os exames analisados foram codificados para que os analisadores natildeo

obtivessem dados cliacutenicos dos pacientes

Para tal foi criado um protocolo de anaacutelise (Apecircndice C) das fases oral

e faringea da degluticcedilatildeo baseado em Logemann (1993)31

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

22

A fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo foi avaliada pelo radiologista

considerando aspectos como presenccedila de ondas terciaacuterias tempo de

esvaziamento gaacutestrico e presenccedila de acalaacutesia

O grau de megaesocircfago foi classificado conforme a descriccedilatildeo de

Rezende et al32

Grupo I frac34 Esocircfago de calibre aparentemente normal ao exame

radioloacutegico Tracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada um minuto

apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio

Grupo II frac34 Esocircfago com pequeno a moderado aumento do calibre

Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila frequumlente de ondas terciaacuterias

associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Grupo III frac34 Esocircfago com grande aumento de diacircmetro Atividade

motora reduzida Hipotonia do esocircfago inferior Grande retenccedilatildeo de contraste

Grupo IV frac34 Dolicomegaesocircfago Esocircfago com grande capacidade de

retenccedilatildeo atocircnico alongado dobrando-se sobre a cuacutepula diafragmaacutetica

A caracterizaccedilatildeo do grupo I estaacute baseada nos seguintes aspectos

diacircmetro esofagiano normal (menos de 32 cm) retenccedilatildeo de baacuterio no esocircfago

com niacutevel perpendicular agrave parede esofagiana presenccedila de ar acima da coluna

de baacuterio associada a luacutemen completamente aberto Tais achados compotildeem a

denominada prova de retenccedilatildeo positiva que pode identificar muitos casos da

forma anectaacutesica (sem dilataccedilatildeo) desta afecccedilatildeo32

Anaacutelise Estatiacutestica

Para elaboraccedilatildeo e processamento do banco de dados utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versatildeo

15 Utilizou-se anaacutelise descritiva para caracterizar a distribuiccedilatildeo dos eventos

estudados para as variaacuteveis categoacutericas foram encontradas as frequumlecircncias

absolutas simples e para as variaacuteveis continuas as medidas de tendecircncias

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

23

central (media moda e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) Proporccedilotildees

foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Peason ou teste de

Fischer a existecircncia da associaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi considerada

estatisticamente significante a um niacutevel descritivo (p-valor) inferior a 5

5 RESULTADOS

O nuacutemero final de participantes foi de 26 Foram perdidos os pacientes

que natildeo realizaram alguma das 3 etapas da pesquisa anamnese avaliaccedilatildeo

nutricional e avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

A maior prevalecircncia de indiviacuteduos com diagnoacutestico de megaesocircfago foi

no sexo feminino 731 (N= 19) e o nuacutemero de adultos foi maior que o de

idosos Nesta variaacutevel houve perda de um paciente que natildeo informou a idade

(tabela 1)

Tabela 1 - Distribuiccedilatildeo por faixa etaacuteria dos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico meacutedia mediana valores miacutenimo e maacuteximo

Faixa Etaacuteria Valores N

lt 60 anos

gt= 60 anos

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

50

40

5872 anos

5900 anos

35 anos

77 anos

13

13

-

-

-

-

A amostra estudada apresenta graus iniciais de megaesocircfago segundo

a classificaccedilatildeo de Rezende et al32 grau I 304 e grau II 391 (Tabela 2)

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

24

Nesta variaacutevel houve perda de 3 indiviacuteduos com diagnoacutestico confirmado de

megaesocircfago por impossibilidade de anaacutelise do exame para definiccedilatildeo do grau

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo do grau de megaesocircfago conforme Rezende

Grau do Megaesocircfago Percentual N

Grau 1 304 7

Grau II 391 9

Grau III 174 4

Grau IV 130 3

Com relaccedilatildeo ao nuacutemero de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

um percentual de 50 nunca realizou e 346 realizou uma abordagem

ciruacutegica (Tabela 3)

Tabela 3 - Frequecircncia de cirurgias realizadas para abertura da caacuterdia

Nuacutemero de

Cirurgias

Percentual

N

Nenhuma 50 13

Uma 346 9

Duas 154 4

A queixa de desconforto durante alimentaccedilatildeo foi referida por 77 dos

pacientes estudados e os sintomas mais citados foram sensaccedilatildeo de bolus

(7690) disfagia a soacutelido (6540) e dor retroesternal (6150) (Figura 3)

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

25

Figura 3 ndash Percentual dos sintomas referidos durante alimentaccedilatildeo pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Diante da dificuldade relacionada a alimentaccedilatildeo os participantes da

pesquisa informaram como principal estrateacutegia para facilitar a alimentaccedilatildeo a

ingestatildeo de liacutequidos (50) seguida da liquidificaccedilatildeo dos alimentos (115)

Com relaccedilatildeo a queixas apresentadas foi encontrado que os alimentos

mais faacuteceis de serem deglutidos satildeo os da consistecircncia liacutequida (3850)

pastosa e liacutequida (2690) e apenas a pastosa (1920) conforme Figura 4

Figura 4 ndash Distribuiccedilatildeo da consistecircncia dos alimentos mais faacuteceis de deglutir segundo os indiviacuteduos com megaesocircfago chagaacutesico

2690

6540

3460

7690

5770 6150

Disfagia a Pastoso

Disfagia a Soacutelido

Disfagia a Liacutequido

Sensaccedilatildeo de bolus

Pirose Dor Retroesternal

N= 17

N= 9

N= 20

N= 20 N= 16

380

1920

3850

2690

770

380

Soacutelido

Pastoso

Liacutequido

Pastoso e liacutequido

Soacutelido pastoso e liacutequido

Soacutelido e liacutequido

N = 7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

26

Quando questionados sobre alteraccedilatildeo de peso corpoacutereo apoacutes o

diagnoacutestico de megaesocircfago 423 informou que houve diminuiccedilatildeo do peso

346 o mantiveram 154 diminuiram e depois aumentaram e 77

aumentaram

O estado nutricional obtido pelo IMC demonstrou que 48 de indiviacuteduos

eram eutroacuteficos superando o percentual de sobrepesoobesidade (26) e

magreza (26)

Figura 5 ndash Estado Nutricional de acordo com o IMC

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os graus de megaesocircfago e os estados nutricionais (p=0615)

A maioria dos participantes realizam de 3 a 5 refeiccedilotildees dia (Figura 6)

26

48

26

Estado Nutricional

Magreza

Eutrofia

SobrepesoObesidade

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

27

Figura 6 ndash Distribuiccedilatildeo do nuacutemero de refeiccedilotildees realizadas durante um dia pelos pacientes com megaesocircfago chagaacutesico

Os exames bioquiacutemicos demonstraram ausecircncia de atividade

inflamatoacuteria em 100 dos indiviacuteduos da pesquisa com megaesocircfago Os

demais resultados estatildeo descritos na tabela 4

Tabela 4 - Meacutedia mediana valor miacutenimo e maacuteximo percentual de resultados alterados dos exames bioquiacutemicos realizados

Colesterol Proteiacutenas Totatis

Albumina Globulina

Meacutedia

Mediana

Valor miacutenimo

Valor maacuteximo

Exames alterados

Valores acima da referecircncia

Valores referecircncia

Valores abaixo da

19278

19612

9000

31300

385

385

462

741

720

640

910

154

154

692

414

405

320

550

38

0

808

319

335

220

480

462

462

308

380

3080

2690 2690

770

380

2 refeiccedilotildees 3 refeiccedilotildees 4 refeiccedilotildees 5 refeiccedilotildees 6 refeiccedilotildees 7 refeiccedilotildees

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

28

referecircncia 0 0 38 0

N 22 22 22 20

O tempo de tracircnsito oral total estaacute demonstrado na figura 7 O soacutelido

pela necessidade de preparo apresenta um tempo muito maior As demais

consistecircncias apresentaram tempo de tracircnsito oral total menor que 10

segundos O tempo do liacutequido natildeo foi calculado pela dificuldade em analisar a

fase inicial e final

Figura 7 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral nas diferentes consistecircncias

tempsemi10tempsemi5Temppast10Temppast5Temposolid

60

50

40

30

20

10

0

22

22

19

16

16

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

29

A Figura 8 demonstra que o tempo de tracircnsito oral de soacuteidos foi maior

nos partcipantes com ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

inferiores

Figura 8 ndash Boxplot referente ao tempo de tracircnsito oral de soacutelidos em diferentes conformaccedilotildees dentaacuterias

A tabela 5 representa os achados videofluoroscoacutepicos referentes aacute

denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias foi

predominante na amostra principalmente de dentes posteriores somando

Ausencia

superiores e

inferiores

Ausencia de

dentes

posteriores

Ausencia de

dentes

supeiores-

posteriores e

Inferiores-

poster

Ausencia totalAusencia de

dentes

inferiores

posteriores

todas as

unidades

Dentes

60

50

40

30

20

10

Te

mp

oso

lid

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

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1

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3

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11

5

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3

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12

7

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25

3

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4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

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4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

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0

3

6

2

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2

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1

3

3

2

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1

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24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

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0

0

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0

0

37

37

704

852

778

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0

0

0

1

1

1

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0

0

0

1

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0

1

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19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

30

9090 Dos pacientes 333 apresentaram ausecircncia total de dentes 288

ausecircncia de dentes posteriores inferiores e 288 ausecircncia de dentes

posteriores inferiores e superiores A mastigaccedilatildeo anterior ocorreu em 407

O escape posterior mais alterado foi observado para alimentos soacutelidos

(154) e em seguida para semi-liacutequido 10ml As demais consistecircncias

apresentaram a maior parte do seu percentual no limiar de normalidade

No que se refere a presenccedila de resiacuteduo oral as consistecircncias semi-

liacutequida 5ml (778) e 10ml (889) assim como na liacutequida (741)

apresentaram presenccedila deste resiacuteduo Jaacute o clearance fariacutengeo foi mais

observado no alimento soacutelido (100) e pastoso 5ml (963) e 10ml (926)

nas demais consistecircncias a presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo foi observada

Em 833 dos pacientes com presenccedila de resiacuteduo oral para 10ml de

semi-liacutequido tambeacutem apresentaram resiacuteduo na consistecircncia liacutequida

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012)

Um percentual muito pequeno 37 de penetraccedilatildeo lariacutengea foi

encontrado ao deglutir semi-liacutequido e liacutequido O mesmo percentual apresentou

aspiraccedilatildeo laringo-traqueal ao deglutir 10ml de semi-liacutequido

As consistecircncias de maior retenccedilatildeo na regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica foram as semi-liacutequida 10ml (852) e liacutequida (778)

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

31

Tabela 5 - Achados videofluoroscoacutepicos referentes agrave denticcedilatildeo fase oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo

VARIAacuteVEL

Denticcedilatildeo

Ausecircncia Total

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores

Ausecircncia de dentes posteriores inferiores e superiores

Ausecircncia de dentes posteriores

Ausecircncia de dentes superiores inferiores

Presenccedila de todas a unidades

Mastigaccedilatildeo

Anterior

Posterior

Amassamento

Escape Posterior ndash Soacutelido

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Pastoso 10ml

1

2

PERCENTUAL

296

185

185

74

111

37

407

333

26

111

74

385

192

74

154

407

185

148

148

111

0

444

295

N

8

5

5

2

3

1

11

9

7

3

2

10

5

2

4

11

5

4

4

3

0

12

7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

74

185

111

185

481

37

111

111

74

185

148

37

74

778

889

741

7

2

2

1

11

0

3

6

2

5

12

0

2

5

3

5

13

1

3

3

2

5

4

1

2

21

24

21

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

32

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 5ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Semi-liacutequido 10ml

1

2

25

3

35

4

Escape Posterior ndash Liacutequido

1

2

25

3

35

4

Resiacuteduo Oral

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Clearance Fariacutengeo Total

259

74

74

37

407

0

111

222

74

185

444

0

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185

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185

481

37

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111

74

185

148

37

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778

889

741

7

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2

1

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0

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5

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2

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Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

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481

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0

0

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37

37

37

0

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0

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37

37

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1

1

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1

0

0

1

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19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

33

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

Penetraccedilatildeo Lariacutengea

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido 5ml

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Aspiraccedilatildeo Laringotraqueal

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liacutequido

Semi-liacutequido 10ml

Liacutequido

Resiacuteduo em Transiccedilatildeo Faringoesofaacutegica

Soacutelido

Pastoso 5ml

Pastoso 10ml

Semi-liquido 5ml

Semi-liquido 10ml

Liacutequido

100

963

926

481

296

37

0

0

0

37

37

37

0

0

0

0

37

0

0

37

37

704

852

778

27

26

25

13

8

10

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

1

0

0

1

1

19

23

21

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos descritos acima e o estado nutricional

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre

os achados videofluoroscoacutepicos e o grau de megaesocircfago

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

34

Neste estudo natildeo se observou associaccedilatildeo entre escape posterior e a

presenccedila de penetraccedilatildeo ou aspiraccedilatildeo

6 DISCUSSAtildeO

Aspectos Alimentares e Nutricionais

O megaesocircfago chagaacutesico alteraccedilatildeo que pode acompanhar a forma

digestiva da Doenccedila de Chagas eacute mais incidente no gecircnero masculino3334

entretanto neste estudo a maior prevalecircncia eacute do gecircnero oposto Talvez este

percentual possa sofrer interferecircncia da maior disponibilidade percebida nas

mulheres em participar de todas as etapas da pesquisa

Segundo Crema et al 200233 o megaesocircfago chagaacutesico acomete adultos

jovens jaacute Arruda e Oliveira 199434 afirmam ser mais comum na faixa etaacuteria de

30 a 40 anos Neste estudo o valor miacutenimo de idade eacute de 35 anos dentro da

faixa etaacuteria citada No entanto a meacutedia de idade foi 5872 anos sugerindo que

o diagnoacutestico pode estar sendo tardio ou a populaccedilatildeo vivendo mais apoacutes o

diagnoacutestico

Segundo Rezende32 grau I - Esocircfago de calibre aparentemente normal

ao exame radioloacutegicoTracircnsito lento Pequena retenccedilatildeo na radiografia tomada

um minuto apoacutes a ingestatildeo de sulfato de baacuterio grau II ndash Esocircfago com pequeno

a moderado aumento do calibre Apreciaacutevel retenccedilatildeo de contraste Presenccedila

frequumlente de ondas terciaacuterias associadas ou natildeo a hipertonia do esocircfago

Conforme observa-se na descriccedilatildeo o comprometimento do transporte esofaacutegico

natildeo eacute tatildeo grave permitindo a passagem dos alimentos com certa lentidatildeo

Esses niacuteveis iniciais geralmente natildeo satildeo indicativos de procedimentos

ciruacutergicos corroborando com que foi encontrado nesta pesquisa na qual

458 dos casos natildeo realizou cirurgias

O acometimento esofaacutegico presente no megaesocircfago eacute causado pela

desenervaccedilatildeo intramural dos plexos do esocircfago20 e afeta de 7 a 10 das

pessoas infectadas pelo Trypanossoma cruzi21 Essa condiccedilatildeo determina

ausecircncia de peristaltismo ao niacutevel do corpo do esocircfago bem como a natildeo-

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

35

abertura do esfiacutencter esofaacutegico inferior em resposta agrave degluticcedilatildeo causando

sintomas como dor retroesternal pirose e dificuldade para deglutir

principalmente os soacutelidos13 A sensaccedilatildeo de bolus que representa a dificuldade

em deglutir o alimento e sua estagnaccedilatildeo na regiatildeo esofaacutegica eacute tambeacutem

causada pela alteraccedilatildeo de motilidade do esocircfago Os sintomas encontrados

neste estudo satildeo concordantes com os citados na literatura

Diante da dificuldade na degluticcedilatildeo dos alimentos principalmente os

alimentos soacutelidos os portadores de megaesocircfago chagaacutesico criam adaptaccedilotildees

para minimizar esse efeito Dentre elas estaacute a ingestatildeo de liacutequidos que

funciona como um diluidor do bolo alimentar estagnado na regiatildeo de acalasia

Nos casos em que a disfagia eacute mais grave a mudanccedila de consistecircncia dos

alimentos contribui para maior conforto e eficaacutecia da alimentaccedilatildeo

A frequumlecircncia de alimentaccedilatildeodia recomendada no ambulatoacuterio de

nutriccedilatildeo que realiza o segmento desses pacientes eacute de 6 vezesdia seguindo o

conceito de aumento de fracionamento e reduccedilatildeo de volume por refeiccedilatildeo

Considerando que trata-se de uma populaccedilatildeo de baixo nivel soacutecio-econocircmico

essa recomendaccedilatildeo nem sempre eacute financeiramente viaacutevel O resultado

encontrado no aspecto de nuacutemero de refeiccedilotildeesdia talvez tenha interferecircncia

das orientaccedilotildees nutricionais e tambeacutem da busca por maior conforto alimentar

ingerindo pequenos volumes

Apesar das queixas relacionadas a degluticcedilatildeo e da presenccedila de

sintomas caracteriacutesticos do megaesocircfago o diagnoacutestico nutricional deste grupo

difere em sua maioria da desnutriccedilatildeo caquexia descritos como predominante

nos casos de megaesocircfago333536 A eutrofia e ausecircncia de carecircncia nutricional

aos exames bioquiacutemicos presente na maioria dos participantes pode ter sido

influenciada pelo acompanhamento nutricional realizado por esses pacientes

no Ambulatoacuterio de Nutriccedilatildeo Cliacutenica assim como seguimento das orientaccedilotildees

nutricionais

Em outros estudos o sobrepesoobesidade foi descrito em pacientes

com megaesocircfago associando-o a haacutebitos alimentares ricos em gorduras

carboidratos simples e sedentarismo37

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

36

Aspectos Videofluoroscoacutepicos da Degluticcedilatildeo

O significativo percentual da perda de peccedilas dentaacuterias na populaccedilatildeo

estudada pode ser justificado por ser a doenccedila de Chagas mais incidente em

populaccedilotildees de baixo niacutevel soacutecio-econocircmico e este ser um fator que aumenta

em ateacute 25 vezes o nuacutemero de peccedilas dentaacuterias perdidas38 Outro fator que

aumenta a incidecircncia de perda de peccedilas dentaacuterias eacute a faixa etaacuteria Segundo

um estudo realizado em 201039 na regiatildeo rural do Estado de Satildeo Paulo foi

observado que a meacutedia de dentes presentes diminui consideravelmente na

populaccedilatildeo adulta a partir dos 45 anos

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias causa problemas funcionas como

dificuldades em mastigar e falar aleacutem de transtornos sociais como insatisfaccedilatildeo

com a aparecircncia e dificuldade de acesso ao mercado de trabalho39

Os dentes desempenham um papel muito importante na fase preparatoacuteria

da degluticcedilatildeo na qual os alimentos soacutelidos seratildeo degradados para a formaccedilatildeo

do bolo alimentar 1118 Essas alteraccedilotildees estruturais e o uso de proacutetese dentaacuteria

mal adaptada interferem na preparaccedilatildeo do bolo aumentando o tempo de

tracircnsito oral na consistecircncia soacutelida conforme observado nesse estudo

O escape precoce foi observado principalmente nas consistecircncias soacutelida e

semi-liacutequida na sua maior oferta Alguns estudos observam a influecircncia da

mastigaccedilatildeo na preparaccedilatildeo do bolo alimentar e no iniacutecio da degluticcedilatildeo

sugerindo que a mastigaccedilatildeo parece reduzir a efetividade do selamento

posterior liacutengua-palato permitindo escape do conteuacutedo oral para faringe4041

Jaacute o escape presente na consistecircncia semi-liacutequida pode ser causado pela falta

de controle na contenccedilatildeo desse alimento na boca seja decorrente do volume

ou da menor densidade42 A consistecircncia liacutequida eacute a que apresenta maior

escape precoce em outros estudos4243 entretanto o pequeno volume oferecido

no presente estudo 5ml pode ter diminuiacutedo a ocorrecircncia desse achado

O escape precoce posterior escape do alimento da cavidade oral para a

faringe antes do disparo do reflexo da degluticcedilatildeo estaacute relacionado com o com-

prometimento motor da fase oral da degluticcedilatildeo de estruturas osteomuacutesculo-

articulares responsaacuteveis pela qualidade da ejeccedilatildeo A presenccedila do escape

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

37

posterior pode resultar em uma aspiraccedilatildeo traqueal pois neste momento a via

aeacuterea encontra-se desprotegida42

A presenccedila de resiacuteduo oral na consistecircncia semi-liacutequida associou-se

significantemente a presenccedila de resiacuteduo oral de liacutequido (P =0012) Esse dado

pode ser justificado pela ineficaacutecia do liacutequido em pequeno volume em realizar a

limpeza do resiacuteduo deixado pelo semi-liacutequido

A presenccedila de resiacuteduos alimentares em valeacuteculas eou recessos piriformes

pode ocorrer devido agraves alteraccedilotildees na fase preparatoacuteria eou oral da degluticcedilatildeo

agrave ineficiecircncia da ejeccedilatildeo do bolo alimentar ao atraso no disparo do reflexo da

degluticcedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos agrave reduccedilatildeo da elevaccedilatildeo e

anteriorizaccedilatildeo lariacutengea eou agrave incoordenaccedilatildeo do muacutesculo cricofariacutengeo44

No nosso estudo o semi-liacutequido e liacutequido foram os alimentos que mais

apresentaram resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de transiccedilatildeo

faringoesofaacutegica Jaacute o estudo realizado por Gomes (2008)26 apresentou

resiacuteduo em todas as regiotildees citadas poreacutem na consistecircncia pastosa que tem

maior viscosidade que a semi-liacutequida

A ausecircncia de peccedilas dentaacuterias e consequumlente deacuteficit de forccedila muscular

orofacial pode ter favorecido o deacuteficit na fase oral da degluticcedilatildeo o que

contribuiu para a presenccedila de resiacuteduos orais fariacutengeos e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica A presenccedila de resiacuteduo na consistecircncia semi-liacutequida

talvez tenha ocorrido pela diminuiacuteda forccedila ejetora consequumlecircncia da reduzida

propriocepccedilatildeo oral dessa consistecircncia o que natildeo deve ter ocorrido no pastoso

por ter maior percepccedilatildeo oral devido a sua viscosidade

Ao analisar os exames observou-se que os resiacuteduos apresentados com o

semi-liacutequido se mantinham com os 5ml de liacutequido por natildeo ter sido esse

alimento o suficiente para realizar a limpeza completa

Penetraccedilatildeo lariacutengea e a aspiraccedilatildeo ocorreram no mesmo paciente que

tambeacutem apresentou escape posterior igual a 4 resiacuteduo fariacutengeo e em regiatildeo de

transiccedilatildeo faringoesofaacutegica apoacutes degluticcedilotildees O escape posterior e a presenccedila

de aspiraccedilatildeo foram concordantes no estudo de Manrique (2001)43 justificado

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

38

pela maior chance de aspirar devido a permanecircncia da abertura da via aeacuterea

ateacute que a degluticcedilatildeo seja deflagrada

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

39

7 CONCLUSOcircES

Divergindo do que eacute descrito em grande parte da literatura sobre o estado

nutricional da populaccedilatildeo com megaesocircfago nesta pesquisa o diagnoacutestico

de eutrofia foi o mais encontrado

A degluticcedilatildeo orofariacutenge o dado que mais se destaca eacute a presenccedila de

escape posterior resiacuteduos orais fariacutengeos e na transiccedilatildeo faringo-esofaacutegica

na consistecircncia semi-liacutequida

Nenhuma associaccedilatildeo estatisticamente significante foi observada entre o

estado nutricional e os achados videofluoroscoacutepicos

Atitudes adaptativas satildeo percebidas nos aspectos nutricionais como na

escolha de consistecircncias para alimentaccedilatildeo fracionamento das refeiccedilotildees

uso de estrateacutegias facilitadoras aleacutem das observadas na fase oral e

voluntaacuteria da degluticcedilatildeo aumentando tempo de transito oral e deglutindo

mais vezes

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

40

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Kropf SP Doenccedila de Chagas doenccedila do Brasil ciecircncia sauacutede e naccedilatildeo

(1909-1962) Tese apresentada ao Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Histoacuteria

da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenccedilatildeo

do Grau de Doutor em Histoacuteria Aacuterea de Concentraccedilatildeo Histoacuteria Social

Niteroacutei- 2006

2 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Superintendecircncia de Campanhas de Sauacutede

Puacuteblica Doenccedila de Chagas Textos de apoio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede

Sucam 1989 52p

3 Guia da Vigilacircncia Epidemioloacutegica 6ordf ediccedilatildeo Seacuterie A Normas e Manuais

Teacutecnicos Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2005

4 Correa-Oliveira R Silveira ABM Reis D Avanccedilos e perspectivas sobre a

forma digestiva da doenccedila de Chagas Disponiacutevel em

httpwwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=97

5 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

6 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

7 Dantas RO Aprile LR Aben-Athar CG Miranda AL Esophageal striated

muscle contractions in patients with Chagas disease and idiopathic

achalasia Braz J Med Biol Res 35(6)677-83 Jun 2002

8 Ramos RI Varrica LM Dantas RO Differences in response of the proximal

esophagus to wet swallows in patients of Chagas disease and idiopathic

achalasia Dis Esophagus 19(5)401-5 2006

9 Oliveira-Filho J Viana LC Vieira-de-Melo RM Faical F Torreao JA Villar

FA Reis FJ Chagas disease is an independent risk factor for stroke

baseline characteristics of a Chagas Disease cohort Stroke 36(9) 2015-7

Sep 2005

10 Marchesan IQ O que se Considera Normal na Degluticcedilatildeo in Jacobi J Levy

D Silva L Disfagia Avaliaccedilatildeo e Tratamento Rio de Janeiro Revinter 2004

3-7

41

11 Costa MMB Dinacircmica da degluticcedilatildeo fase oral e fariacutengea In Costa MMB

Leme E Koch HI editores Coloacutequio multidisciplinar degluticcedilatildeo e disfagia do

Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1998

12 Dias JCP Globalizaccedilatildeo iniquumlidade e doenccedila de Chagas Cad Sauacutede

Puacuteblica 23 Sup 1 Rio de Janeiro 2007

13 Coelho JCU Aparelho Digestivo Cliacutenica e Ciruacutergica Atheneu 3ordf ediccedilatildeo

Satildeo Paulo 2005

14 Ianni BM Mady C Terapecircutica da Forma Crocircnica da Doenccedila de Chagas Eacute

Eficaz o Tratamento Etioloacutegico Arq Bras Cardiol vol70 n1 Satildeo

PauloSP Jan 1998

15 Rodrigues LA Schaion F Doenccedila de Chagas Transmitida por Alimentos

Monografia de conclusatildeo de curso de poacutes graduaccedilatildeo em Higiene e

Inspeccedilatildeo de Produtos de Origem Animal e Vigilacircncia Sanitaacuteria Animal

Universidade Castelo Branco Satildeo Paulo abr 2008

16 Dias JP et al Surto de Doenccedila de Chagas Aguda Associada agrave

Transmissatildeo oral Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

41(3)296-300 mai-jun 2008

17 Furia C L B Disfagias Mecacircnicas in Ferreira L (Org) Tratado de

Fonoaudiologia Roca Satildeo Paulo 2004

18 Costa MMB Revisatildeo anatocircmica e videofluoroscoacutepica das bases

morfofuncionais da dinacircmica da degluticcedilatildeo Rio de Janeiro Curso de

Extensatildeo 2001

19 Yamada EK Siqueira KO Xerez D Koch HAacute Costa MMB A Influecircncia das

Fases Oral e Faringea na Dinacircmica da Degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v 41 ndash

no 1 ndash janmar 2004

20 Meneghelli Ulysses G O esocircfago na doenccedila de chagas estudos

fisioloacutegicos farmacoloacutegicos e cliacutenicos Arq gastroenterol24(34)177-83

jul-dez 1987

21 Oliveira RB Troncon LEA Dantas RO Meneghelli UG Gastrointestinal

manifestations of Chagas disease Am J Gastroenterol 93884-9 1998

22 Acuna K Cruz T Nutritional assessment of adults and elderly and the

nutritional status of the Brazilian population Arq Bras Endocrinol Metabol

48(3) 345-61 Jun -2004

42

23 Quera P Rodrigo Defilippi Caffri Carlos Oropharyngeal dysphagia

Gastroenterol latinoam 12(1) mar 2001

24 Santini CS Disfagia Neurogecircnica in Furkim AM Santini CS Disfagias

Orofariacutengeas Satildeo Paulo Proacute-Fono 2001 19-21

25 Veldee MS Peth LD Nutriccedilatildeo e Disfagia O guia do profissional Curitiba

NutroCliacutenica 2003 9-13

26 Gomes FR Secaf M Kubo TTA Dantas RO Oral and Pharyngeal Transit

of a Paste Bolus in Chagarsquos Disease Dysphagia 2008

27 Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional ndash SISVAN Portaria ndeg 2246

de 18102004 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

28 LohmanTG et al Anthropometric Standardization Reference Manual

Champaing Human Kinetics 1988

29 Gonccedilalves MIR Lederman HM Protocolo de Avaliaccedilatildeo videofluoroscoacutepica

de degluticcedilatildeo de adultos ndash Videodeglutoesofagograma Fono Atual 2004

27 (2) 78-86

30 Gatto AR Efeito do Sabor Azedo e da Tempetarura Fria na Fase Oral da

Degluticcedilatildeo no Acidente Vascular Encefaacutelico Dissertaccedilatildeo de Mestrado

Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista

Botucatu 2010

31 Logemann J Evaluation and treatment of swallowin disorders Pro-ed Texas

1993

32 Rezende JM Classificaccedilatildeo radioloacutegica do megaesocircfago Rev Goiana Med

198228187ndash91

33 Crema et al Estudo da Microflora do Megaesocircfago Chagaacutesico Revista da

Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (1) 39-42 jan-fev 2002

34 Arruda M Oliveira DL Tratamento Endoscoacutepico do Megaesocircfago

Chagaacutesico ndash Relato de 70 casos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

pg 48 a 53 vol 60 ediccedilatildeo 1 1994

35 Celano et al Avaliaccedilatildeo Nutricional Preacute-Operatoacuteria dos Pacientes com

Megaesocircfago Natildeo-Avanccedilado Rev Col Bras Cir Vol 34- Ndeg3 maiojunho

2007

36 Matsuda NM Miller SM Evora PRB The Chronic Gastrointestinal

Manifestations of Chagas Disease Clinics 2009

43

37 Geraix et al Clinical and Nutritional Profile of Individuals with Chagas

Disease BJID August 2007

38 Guimaratildees MM e Marcos B Expectativa de perda de dente em diferentes

classes sociais Revista do Conselho Regional de Odontologia de Minas

Gerais 2 (1) 16-20 1996

39 Palmer JB Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravity

Arch Phys Med Rehabil199879(6)691ndash6

40 Saliba NA Moimaz SA Saliba O Tiano AVP Perda dentaacuteria em uma

populaccedilatildeo rural e as metas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 15(Supl 1)1857-1864 2010

41 Saitoh E Shibata S Matsuo K Baba M Fujii W Palmer JB Chewing and

food consistency effects on bolus transport and swallow initiation

Dysphagia 200722100-7

42 Queiroz MAS Haguette RCB Haguette EF Achados da videoendoscopia

da degluticcedilatildeo em adultos com disfagia orofariacutengea neurogecircnica Revista da

Sociedade Brasileira Fonoaudiologia 200914(3)454-62

43 Manrique D Melo ECM Buhler R Avaliaccedilatildeo nasofibroscoacutepica da degluticcedilatildeo

em crianccedilas Rev Bras OtorrinolaringolV67 n6 796-801 novdez 2001

44 Costa MM Moscovici M Pereira AA Koch HA A avaliaccedilatildeo

videofluoroscoacutepica da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica (esfiacutencter superior do

esocircfago) Radiol Bras 199326(2)71-80

44

ANEXO 1

45

APEcircNDICE A

ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo

O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS

NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ

DA VIDEOFLUOROSCOPIA

A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago

Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento

Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres

Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga

Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa

Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF

Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso

46

do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada

Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981

Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)

Data _____________

___________________________________________

Nome do Participante RG

___________________________________________

Assinatura do participante ou representante legar

___________________________________________

Assinatura do Investigador Polegar do participante

ARTIG

Contato com a pesquisadora responsaacutevel

Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres

Tel (71) 8836 6225

E-mail anacathihotmailcom

44

ANEXO 1

45

APEcircNDICE A

ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo

O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS

NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ

DA VIDEOFLUOROSCOPIA

A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago

Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento

Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres

Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga

Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa

Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF

Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso

46

do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada

Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981

Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)

Data _____________

___________________________________________

Nome do Participante RG

___________________________________________

Assinatura do participante ou representante legar

___________________________________________

Assinatura do Investigador Polegar do participante

ARTIG

Contato com a pesquisadora responsaacutevel

Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres

Tel (71) 8836 6225

E-mail anacathihotmailcom

45

APEcircNDICE A

ldquoTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDOrdquo

O PACIENTE COM MEGAESOcircFAGO CHAGAacuteSICO ASPECTOS

NUTRICIONAIS E DA DINAcircMICA DE DEGLUTICcedilAtildeO ESTUDADOS Agrave LUZ

DA VIDEOFLUOROSCOPIA

A Doenccedila de Chagas causa dificuldade na ingestatildeo de alimentos pois modifica a capacidade de promover a passagem do alimento da boca para o estocircmago

Vocecirc estaacute sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo caracterizar se vocecirc tem problemas de degluticcedilatildeo relacionados a dificuldades de fazer o alimento ser engolido Ou seja a fase inicial da alimentaccedilatildeo que envolve a mastigaccedilatildeo e a passagem do alimento da boca ao esocircfago tubo que conduz os alimentos ao estocircmago Antes de concordar em participar desta pesquisa eacute importante que leia este documento

Eu ___________________________________________________________ fui procurado(a) por ______________________________________ sobre o projeto de pesquisa com o tiacutetulo acima citado coordenado por Ana Catarina Moura Torres

Vocecirc estaraacute ajudando no estudo sobre a caracterizaccedilatildeo como se daacute a passagem do alimento da boca aeacute a faringe (garganta) da degluticcedilatildeo em pacientes com megaesocircfago chagaacutesico que poderaacute favorecer a identificaccedilatildeo de problemas relacionados a dificuldade para engolir alimentos Vocecirc poderaacute sair deste estudo a qualquer momento caso decida Os investigadores natildeo estaratildeo sendo remunerados para realizaccedilatildeo deste estudo assim como os pacientes voluntaacuterios natildeo receberatildeo benefiacutecios financeiros para sua participaccedilatildeo no mesmo Os benefiacutecios que vocecirc receberaacute satildeo relacionados agrave orientaccedilatildeo geral para uma boa alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo bem como o encaminhamento para o Serviccedilo de Fonoaudiologia do Complexo_HUPES para tratamento caso sejam observadas alteraccedilotildees que necessitem do acompanhamento com fonoaudioacuteloga

Caso natildeo queira participar seu acompanhamento pela equipe de sauacutede do Ambulatoacuterio de Gastroenterologia Magalhatildees Neto seraacute mantido normalmente sem nenhuma restriccedilatildeo decorrente da recusa

Informo que este estudo eacute sigiloso no que se refere a divulgaccedilatildeo de dados de identificaccedilatildeo como nome nuacutemero de identidade e CPF

Declaro que minha participaccedilatildeo no estudo eacute voluntaacuteria e que estarei contribuindo para o melhor entendimento da minha doenccedila Estou esclarecido de que minha recusa em participar do estudo ou a minha desistecircncia no curso

46

do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada

Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981

Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)

Data _____________

___________________________________________

Nome do Participante RG

___________________________________________

Assinatura do participante ou representante legar

___________________________________________

Assinatura do Investigador Polegar do participante

ARTIG

Contato com a pesquisadora responsaacutevel

Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres

Tel (71) 8836 6225

E-mail anacathihotmailcom

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do mesmo natildeo afetaraacute a qualidade do e a disponibilidade da assistecircncia meacutedica que me seraacute prestada

Qualquer duacutevida ou complicaccedilatildeo que me ocorra no transcurso deste estudo poderei contactar com Ana Catarina Moura Torres pelo telefone (71) 8836 6225 Dr Jorge Guedes (71)99842981

Como tenho dificuldade para ler ( Sim Natildeo) atesto que a autora eou membro da equipe leu esse documento e esclareceu as minhas duacutevidas e como tem a minha concordacircncia para participar do estudo coloquei a minha assinatura (ou impressatildeo digital)

Data _____________

___________________________________________

Nome do Participante RG

___________________________________________

Assinatura do participante ou representante legar

___________________________________________

Assinatura do Investigador Polegar do participante

ARTIG

Contato com a pesquisadora responsaacutevel

Pesquisadora Ana Catarina Moura Torres

Tel (71) 8836 6225

E-mail anacathihotmailcom

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APEcircNDICE B

Protocolo de Coleta de Dados

Ndeg______ Data_________

Dados de identificaccedilatildeo

Nome_____________________________________________________________ Registro_______________ DN___________

Telefone ____________________________________________

Endereccedilo________________________________________________________________

Dados de prontuaacuterio

6Diagnoacutesticos_____________________________________________________________

Doenccedila de Chagas

Megaesocircfago chagaacutesico Grau______________

Nuacutemero de Cirurgias________________________________

Anamnese

Aspectos alimentares

14 Durante alimentaccedilatildeo sente desconforto ( )Sim ( ) Natildeo

15 Sintomas ( )Pirose ( )Dor retroesternal ( )Sensaccedilatildeo de bolus ( )Disfagia ( )S ( )P ( )L

16Quais os alimentos mais faacuteceis de deglutir

( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Liacutequido ( )outros____________________________

17 Usa alguma estrateacutegia para alimentar-se __________________________________________

18Apresenta ____________ durante a alimentaccedilatildeo

( )Tosse ( )Engasgo ( )Sufocamento ( )Cianose ( )Outros

19Nuacutemero de refeiccedilotildees dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8

20Apoacutes o diagnoacutestico do megaesocircfago seu peso

( )Manteve ( )Diminuiu ( )Aumentou

21Estaacute em acompanhamento nutricional

48

( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________

22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal

( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo

23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza

( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________

49

APEcircNDICE C

Anaacutelise Videofluoroscoacutepica

EXAME _________________

1 Unidades dentaacuterias

Todas as unidades ( )

Ausecircncia de unidades o Superior ( )

Anterior ( ) Posterior ( )

o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )

o Ausecircncia total ( )

Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial

Inferior ( ) Superior ( )

o Total

Inferior ( ) Superior ( )

FASE ORAL

SOacuteLIDO

2 Mastigaccedilatildeo

Tipo de Mastigaccedilatildeo

o Posterior o Anterior o Amassamento

3 Tempo de tracircnsito oral total

Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral

Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

4 Escape posterior

50

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes

4-Alimento jaacute em seios piriformes

Soacutelido __________________________

Pastoso 5ml __________________________

Pastoso 10ml __________________________

Semi-liquido 5ml __________________________

Semi-liquido 10ml __________________________

Liacutequido10ml _______________________________

4- Presenccedila de resiacuteduo oral

Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

FASE FARIacuteNGEA

5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L

Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

51

3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago

_____________________________________________

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( )Natildeo ( )Sim Orientaccedilatildeo__________________________________________________________

22Mudanccedila de peso apoacutes acompanhamento nutricinal

( ) Sim aumentou diminuiu ( )Natildeo

23 Quais as consistecircncias vocecirc utiliza

( )Soacutelido ( )Pastoso ( ) Semi-liquido ( ) Liacutequido ( )outros_________________________

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APEcircNDICE C

Anaacutelise Videofluoroscoacutepica

EXAME _________________

1 Unidades dentaacuterias

Todas as unidades ( )

Ausecircncia de unidades o Superior ( )

Anterior ( ) Posterior ( )

o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )

o Ausecircncia total ( )

Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial

Inferior ( ) Superior ( )

o Total

Inferior ( ) Superior ( )

FASE ORAL

SOacuteLIDO

2 Mastigaccedilatildeo

Tipo de Mastigaccedilatildeo

o Posterior o Anterior o Amassamento

3 Tempo de tracircnsito oral total

Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral

Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

4 Escape posterior

50

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes

4-Alimento jaacute em seios piriformes

Soacutelido __________________________

Pastoso 5ml __________________________

Pastoso 10ml __________________________

Semi-liquido 5ml __________________________

Semi-liquido 10ml __________________________

Liacutequido10ml _______________________________

4- Presenccedila de resiacuteduo oral

Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

FASE FARIacuteNGEA

5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L

Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

51

3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago

_____________________________________________

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APEcircNDICE C

Anaacutelise Videofluoroscoacutepica

EXAME _________________

1 Unidades dentaacuterias

Todas as unidades ( )

Ausecircncia de unidades o Superior ( )

Anterior ( ) Posterior ( )

o Inferior ( ) Anterior ( ) Posterior ( )

o Ausecircncia total ( )

Presenccedila de proacutetese dentaacuteria ( ) o Parcial

Inferior ( ) Superior ( )

o Total

Inferior ( ) Superior ( )

FASE ORAL

SOacuteLIDO

2 Mastigaccedilatildeo

Tipo de Mastigaccedilatildeo

o Posterior o Anterior o Amassamento

3 Tempo de tracircnsito oral total

Iniacutecio primeiro momento do bolo na cavidade oral

Teacutermino Parte proximal do bolo alimentar na hipofaringe ou borda inferior da mandiacutebula atravessa a base da liacutengua

TEMPO Soacutelido __________________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Pastoso 5ml ______________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Pastoso 10ml _____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Semi-liquido 5ml ___________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO Semi-liquido 10ml ________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

TEMPO liacutequido10ml ____________________ Ndeg de degluticcedilotildees ______

4 Escape posterior

50

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes

4-Alimento jaacute em seios piriformes

Soacutelido __________________________

Pastoso 5ml __________________________

Pastoso 10ml __________________________

Semi-liquido 5ml __________________________

Semi-liquido 10ml __________________________

Liacutequido10ml _______________________________

4- Presenccedila de resiacuteduo oral

Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

FASE FARIacuteNGEA

5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L

Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

51

3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago

_____________________________________________

50

1- Bolo alimentar em qualquer regiatildeo entre pilar das fauces o ponto onde o dorso da liacutengua cruza a borda inferior da mandiacutebula

2- Bolo alimentar no dorso da liacutengua quase atingindo a valeacutecula

25- Parte do bolo alimentar preenchendo a valeacutecula e parte ainda em cavidade oral

3- Bolo alimentar preenchendo a valeacutecula

35- Parte do bolo alimentar na valeacutecula e parte escorrendo para marcar os seios piriformes

4-Alimento jaacute em seios piriformes

Soacutelido __________________________

Pastoso 5ml __________________________

Pastoso 10ml __________________________

Semi-liquido 5ml __________________________

Semi-liquido 10ml __________________________

Liacutequido10ml _______________________________

4- Presenccedila de resiacuteduo oral

Soacutelido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Pastoso 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 5ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Semi liquido 10ml ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

Liacutequido ( ) Natildeo ( )Sim Regiatildeo_________________________

FASE FARIacuteNGEA

5- Clereance fariacutengeo S P5 P10 SL5 SL10 L

Total ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Presenccedila de resiacuteduo fariacutengeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

1- Penetraccedilatildeo laringo-fariacutengea S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2- Aspiraccedilatildeo laringo traqueal S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

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3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago

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3- Estase em regiatildeo de transiccedilatildeo faringo esofaacutegica S P5 P10 SL5 SL10 L

SIM ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

NAtildeO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

FASE ESOFAacuteGICA 6- Grau do megaesocircfago

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