Obesidade e Anemia

INSTITUTO DANONE

O BESIDAD E E A NEM IA C ARENCIAL NA A DO LESCNCIA

SIMPSIO

INSTITUTO DANONEO Instituto Danone, entidade sem fins lucrativos e independente em relao Danone S.A., tem por objetivo bsico estimular a relao entre os pesquisadores e os profissionais das reas de alimentao, nutrio, sade e educao e, por intermdio destes, o grande pblico. O Instituto Danone tem, assim, por objetivo ltimo, o de contribuir com a melhoria da qualidade da alimentao de toda a populao. Dentre suas caractersticas, destacamos sua multidisciplinariedade e a pertinncia de suas aes realidade brasileira. A relao entre alimentao, nutrio e sade entendida em sentido amplo, envolvendo os aspectos scio-econmico-educacionais. O primeiro Instituto Danone foi criado na Frana em 1991. A partir desta data, catorze outros Institutos foram criados: Alemanha, Blgica, Espanha, Estados Unidos, Itlia, Polnia, Repblica Checa, Brasil, Canad, China, Japo, Mxico e Israel. O Instituto Danone foi criado no Brasil em junho de 1997 e rene nomes de notria contribuio s reas afins a seus objetivos, bem como colaboradores da Danone S.A. e conta em sua estrutura com dois rgo executivos: um Comit Diretivo, com oito membros, e um Conselho Cientfico, com doze membros. COMIT DIRETIVO Presidente Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia - Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto. Vice-Presidentes Prof. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. Gioji Okuhara, Direo Geral - Danone S.A. Diretores Prof. Dra. Emlia Addison Machado Moreira, Nutrio - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. Dra. Marlia Regini Nutti, Engenharia de Alimentos - Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria, Rio de Janeiro. Mariela W. Berezovsky, Bioqumica - Danone S.A. Tesoureiro Milad Mirkhan, Economia - Danone S.A. Secretrio Geral Onofre Portella, Economia - Danone S.A Membros Prof. Dr. Joel Alves Lamounier, Pediatria Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. Prof. Dra. Emlia Addison Machado Moreira, Nutrio - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. Dra. Marlia Regini Nutti, Engenharia de AlimentosEmpresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria, Rio de Janeiro. Mariela W. Berezovsky, Bioqumica - Danone S.A. Dra. Sonia Rocha, Economia - Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas, Rio de Janeiro. Prof. Dra. Ana Marlcia de Oliveira Assis, Nutrio Universidade Federal da Bahia, Salvador. Prof. Dra. Selma F. C. da Cunha, Nutrio Clnica Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba. Prof Dra. Rosa Wanda Diez Garcia, Nutrio Pontifcia Universidade Catlica, Campinas. Prof. Dra. Denise Coitinho - Ministrio da Sade, Braslia. Prof. Dr. Jos G. Drea, Bioqumica Universidade de Braslia, Braslia. Onofre Portella, Economia - Danone S.A

CONSELHO CIENTFICO Presidente Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira, Nutrologia Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto.

COORDENAO CIENTFICAProf. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira Prof. Dr. Joel Alves Lamounier Profa. Dra. Ana Marlcia O. de Assis Mariela Weingarten Berezovsky Onofre Alves Portella Jr.

CATALOGAO NA FONTE DO DEPARTAMENTO NACIONAL DO LIVRO

012 Obesidade e anemia carencial na adolescncia : simpsio. - So Paulo : Instituto Danone, 2000. 270p. : il.; 26 cm. ISBN 85-87923-02-1 1. Obesidade. 2. Anemia - Aspectos nutricionais. 3. Adolescentes - Sade e higiene. I. Instituto Danone. CDD-616.398

INSTITUTO DANONEAV. MARIA COELHO DE AGUIAR, 215 BLOCO D 8O ANDAR 05804-900 SO PAULO SP TEL.: (11) 3741-9239 FAX: (11) 3741-9157 E-MAIL: [email protected]

PREFCIO

M

ais uma vez o Instituto Danone do Brasil, entidade civil sem fins lucrativos e que tem como objetivo informar o pblico leigo e profissional sobre alimentao e nutrio, especializar e formar recursos humanos, implementar programas prticos relacionados rea, vem trazer aos interessados os anais do seu ltimo simpsio sobre obesidade e anemia carencial na adolescncia, que foi realizado nos dias 8 e 9 de Junho de 2000 em Salvador, Bahia. O nosso Instituto faz parte de um grupo mundial de outras organizaes semelhantes que existem em 14 pases: Canad, Estados Unidos, Mxico, Brasil, Espanha, Itlia, Israel, China, Repblica Checa, Japo, Polnia, Alemanha, Blgica e Frana e que tm como objetivo comum identificar o papel que a alimentao e a boa nutrio tm na vida humana. Salientam tambm o valor da alimentao/nutrio no desenvolvimento fsico e mental das crianas, na sade fsica e social da comunidade, na capacidade de trabalho dos adultos, enfim, na qualidade de vida dos indivduos e dos pases de um modo geral. Algumas vezes os Institutos agem em conjunto, mas na maioria delas, tm suas aes propostas, selecionadas e implementadas de acordo com os problemas e/ou necessidades locais de cada um dos pases membros. Compe a nossa estrutura, um Conselho Cientfico e uma Diretoria Executiva, cujos componentes exercem suas atividades em carter pessoal/profissional. O Instituto procura estabelecer uma ligao entre os educadores, os pesquisadores e outras pessoas interessadas, envolvidos em estudos de alimentos, alimentao e nutrio, incluindo as indstrias e empresas que desenvolvem atividades relacionadas, direta ou indiretamente, rea de alimentos. Essas aes incluem apoio e recursos para pesquisas, treinamento, bolsas, prmios, reunies, seminrios, etc. Todas essas atividades so realizadas dentro dos mais estritos princpios ticos-cientficos e sem qualquer informao ou objetivo comercial. Assinalamos a seguir alguns dos projetos e programas j desenvolvidos, nos ltimos anos, pelo nosso Instituto Danone: I - Reunies cientficas com publicaes de anais (disponveis aos interessados) A idia bsica destas reunies no somente a realizao do encontro cientfico e a publicao dos anais, mas o aspecto inovativo e importante a continuidade de trabalho e atividades no

assunto abordado, transferindo os conhecimentos disponveis para utilizao e benefcio prtico das pessoas da comunidade. Reunies j realizadas: a) Grupo de trabalho (workshop): Alimentao equilibrada para a populao brasileira, 15 e 16 de maio de 1998, em Florianpolis, Santa Catarina. Coordenao Cientfica: Profa. Emlia Addison Machado Moreira. Este programa est tendo continuidade atravs do desenvolvimento de normas e guias da boa alimentao que sero distribudos em carter nacional; b) Simpsio: Consumo alimentar: as grandes bases de Informao, 31 de maio e 1o de junho de 1999, no Rio de Janeiro. Coordenao Cientfica: Dra. Snia Rocha; c) Simpsio: Obesidade e Anemia Carencial na Adolescncia, 8 e 9 de junho de 2000, Salvador, Bahia. Coordenao Cientfica: Prof. Joel Alves Lamounier e Prof. Dra. Ana Marlcia Oliveira Assis. II - Programa de Incentivo Pesquisa, Ensino e Servios Comunidade O objetivo deste programa premiar, cada 2 anos, as mais importantes teses de doutoramento apresentadas nos ltimos 2 anos nas reas de alimentao e nutrio no Brasil. Alm disso, so outorgadas aos vencedores, bolsas de ps-doutorado com durao de um ano. Este prmio d aos doutores a oportunidade de estagiarem e de se aperfeioarem em outro grupo ou instituio diferente daquele no qual se doutoraram e de reconhecida excelncia na rea de alimentao e nutrio. A primeira edio do prmio foi realizada em 1998, com a participao de teses de 13 candidatos. Os trabalhos premiados foram: Avaliao do Estado Nutricional Relativo ao Zinco de Crianas com Diabetes Mellitus Insulino-dependente, da Dra. Lcia de Ftima Campos Pedrosa Schwarzschild, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com doutorado realizado na Universidade de So Paulo, sob a orientao da Prof. Dra. Slvia Maria Franciscato Cozzolino. Est desenvolvendo seu ps-doutorado no Laboratrio de Glicoprotenas - Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Pernambuco, em Recife, sob a orientao da Prof. Dra. Luana Cassandra Breitenbach Barroso Coelho; Obteno de concentrados e hidrolisados proticos de tilpia do Nilo (Oreochromus niloticus): composio, propriedades nutritivas e funcionais, da Dra. Lys Mary Bileski Cndido, da Universidade Federal do Paran, com doutorado realizado na Universidade de Campinas sob a orientao do Prof. Dr. Valdemiro Carlos Sgarbieri. Desenvolve seu ps-doutorado no Departamento de Alimentos e Nutrio Experimental da Faculdade de Cincias Farmacuticas - USP, em So Paulo, sob a orientao do Prof. Dr. Fernando Moreno.

A seleo dos candidatos aos prmios e s bolsas para o perodo 2000-2001 est sendo realizada. Neste ano, alm dos doutores, tambm os orientadores das teses de doutoramento sero premiados. A comisso julgadora, coordenada pelo prof. Joel Alves Lamounier, do Instituto Danone, est constituda pelos seguintes Professores: Prof. Dr. Carlos A. Nogueira de Almeida, Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), SP; Prof. Dr. Daniel Ferreira da Cunha, Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG; Prof. Dr. Edison Trboli, Curso de Engenharia Qumica e Engenharia de Alimentos do Instituto Mau de Tecnologia, So Paulo; Profa. Dra. Maria Emlia Daudt von Heyde, Universidade Federal do Paran; Profa. Dra. Semramis Domene, PUC de Campinas, So Paulo; Prof. Dr. Tasso Moraes e Santos, da Faculdade de Farmcia da Universidade Federal de Minas Gerais. Foram inscritas 35 teses defendidas nos ltimos 2 anos e a entrega dos prmios ser realizada em sesso solene durante o CIBRAN (Consrcio das Instituies Brasileiras na rea de Alimentao e Nutrio), em Curitiba, no dia 7 de dezembro de 2000.

Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira Presidente do Instituto Danone

SUMRIOPREFCIO INTRODUO ........................................................................................................................................... Jos Eduardo Dutra de Oliveira SITUAO DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA NO BRASIL .................................................. Joel Alves Lamounier ESTADO DA ARTE DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA: DISTRIBUIO E IMPLICAES PARA A SADE .......................................................................... Ana Marlcia O. de Assis SITUAO DA ANEMIA NA ADOLESCNCIA NO BRASIL ........................................................ Maria de Lourdes Pires Nascimento OBESIDADE NA ADOLESCNCIA: IMPORTNCIA EM SADE PBLICA ............................... Gloria Valeria da Veiga A OBESIDADE NA INFNCIA E ADOLESCNCIA COMO FATOR DE RISCO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES DO ADULTO............................................................................... Reynaldo Gomes de Oliveira INDICADORES CLNICOS, ANTROPOMTRICOS, BIOQUMICOS E NUTRICIONAIS DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA ................................................................. Carlos A. Nogueira de Almeida; Luis Antonio Del Ciampo; Rubens Garcia Ricco TENDNCIA SECULAR DO NDICE DE MASSA CORPORAL DE ADOLESCENTES BRASILEIROS DO NORDESTE E SUDESTE ENTRE 1974 E 1997...................................................... Luiz Antonio dos Anjos ANEMIA FERROPRIVA ........................................................................................................................... Antonio de Pdua Carneiro Almeida COMO MEDIR A INGESTO ALIMENTAR ?...................................................................................... lido Bonomo INSTRUMENTOS DE MENSURAO DA ATIVIDADE FSICA .................................................... Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL E GASTO ENERGTICO ....................................... Isa de Pdua Cintra PERFIL DE CONSUMO ............................................................................................................................. Brbara Regina Lerner ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCNCIA ....................................................................................................................................... Joo Eduardo Mendona Vilela OBESIDADE E FATORES ASSOCIADOS NA POPULAO JOVEM: SITUAO EM PORTUGAL E NA UNIO EUROPIA .................................................................... Cludia Afonso; Pedro Graa; Maria Daniel Vaz de Almeida EXPERINCIAS EM PESQUISAS - (NDICE GERAL DOS RESUMOS) ....................................................... ANEXO - RELAO DOS PARTICIPANTES DO SIMPSIO............................................................ 11 15

33 47 53

65

77

89 97 117 127 133 147

161

177 191 265

OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

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INTRODUO

O

rganismos internacionais relacionados sade vm nas ltimas dcadas assinalando que o sobrepeso e a obesidade, nos pases desenvolvidos e mais recentemente tambm nos em desenvolvimento, vm se tornando to comuns que muitas vezes j sobrepassam tradicionais problemas como a subnutrio e as molstias infecciosas. No Brasil, na transio epidemiolgica que vivemos, podemos j incluir o aumento excessivo de peso, em diversas faixas etrias da nossa populao, entre os atuais e mais importantes problemas de nutrio pblica. E podemos acrescentar que o excesso de peso, que inicialmente estava presente s nos nveis scio-econmicos mais privilegiados, est tambm atingindo pessoas de grupos e nveis populacionais mais modestos. importante assinalar que, por um lado, em nosso pas onde vai se tornando cada vez mais presente diversos graus de obesidade, que se exteriorizam pelo excesso de peso e acmulo de gordura em diferentes partes do corpo, ela est diretamente e/ou indiretamente relacionada s molstias crnicas degenerativas. Ela tem como causa fundamental o sedentarismo e a alimentao com excesso de energia , derivada especialmente de alimentos ricos em hidratos de carbono e gorduras. Tem sido, por outro lado, constatado a diminuio da subnutrio, caracterizada pelo baixo peso, pequena altura das crianas e baixa estatura dos adultos. Dados das ltimas dcadas mostravam que em 1975 tnhamos, no Brasil, um pouco mais de 8% de subnutridos e cerca da metade, 4%, de obesos, e que este quadro se inverteu em dados mais recentes que apontam 9% de obesidade e s 3% de subnutridos (Velhos e Novos Males de Sade no Brasil). Deve-se, ao mesmo tempo, chamar a ateno que, em se tornando o excesso de peso um dos principais problemas de nutrio pblica no Brasil, o outro que preocupa os estudiosos trabalhando na rea de alimentao e nutrio, a deficincia de ferro e a anemia ferropriva. A falta de ferro em nossa alimentao, especialmente de suas fontes de mais alta biodisponibilidade, aliada prevalncia de verminose e a perodos de necessidades aumentadas de ferro como na gestao, no aleitamento materno curto com desmame precoce e fases de crescimento acelerado, como nos pr-escolares, fazem com que a falta de ferro se torne o outro grande problema nutricional de nossa populao. Esta deficincia pode e precisa ser prevenida o mais rapidamente possvel, garantindo-se a ingesto diria desse micronutriente, em quantidade e em qualidade recomendadas. Assinale-se, tambm, que o ferro no s

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importante para uma normalidade do quadro hematolgico mas fundamental para o desenvolvimento fsico, neurolgico e mental do organismo humano. Diga-se, tambm, que este problema no exclusivo do nosso pas, mas os rgos das Naes Unidas assinalam que mais de 1/3 da populao mundial, cerca de 2 bilhes de pessoas, apresentam anemia e deficincia de ferro. Entre ns, por exemplo, resultados divulgados em 2000 e obtidos em 5.742 crianas de 0-12 meses, em 11 cidades do pas, mostraram uma prevalncia de anemia de 58%. Dados de anos anteriores, da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, apontavam, tambm, que mais de 50% de crianas do grupo etrio de 6 a 24 meses tm anemia, e recentes estudos que realizamos (1999-2000) em creches de uma pequena cidade perto de Ribeiro Preto, comprovaram a presena de anemia em mais de 60% das crianas. O conjunto desses dados levou o Instituto Danone a reunir especialistas brasileiros de diversos estados para discutir a prevalncia da obesidade e da deficincia de ferro/anemia ferropriva entre adolescentes. Estes, os adolescentes, so um grupo etrio com algumas caractersticas prprias, incluindo um crescimento rpido e o aparecimento da menstruao nas moas, ao lado do desenvolvimento de outras caractersticas sexuais prprias da idade. Aumentam as necessidades de ferro nesta fase, podendo aparecer nesse perodo, especialmente nas meninas, casos de anemia e outras vezes de sobrepeso ou obesidade. As informaes a respeito do status frrico e da anemia em adolescentes brasileiras so poucas, especialmente as publicadas em revistas especializadas. Dados de laboratrios clnicohematolgicos, apontam a presena deste tipo de anemia em adolescentes, inclusive em mocinhas de nvel scio-econmico mdio e alto. Os distrbios relacionados s alteraes de peso parecem ser mais comuns nesse grupo etrio, chegando a casos extremos de magreza e at os de franca obesidade. Outras informaes a respeito do assunto so tambm pequenas, como a sua distribuio nacional e prevalncia nas diversas regies do pas. Os estudos apresentados na reunio em Salvador trouxeram informaes sobre a presena da obesidade em adolescentes variando de 8 a 20% em diferentes estudos e em diversos lugares. O ndice de massa corporal foi considerado o mais adequado parmetro para o estudo nutricional do sobrepeso e da obesidade, mas vem sendo sujeito a outros estudos para que melhor se adapte ao seu uso rotineiro. A presena da anemia nesse grupo etrio de adolescentes variou de 5 a 16% nos diferentes estudos apresentados e/ou disponveis na literatura nacional. Chamou a ateno dos participantes esse pequeno nmero de estudos especficos sobre obesidade e anemia em adolescentes nos diferentes estados e regies do pas. Os grupos de estudo que fizeram reunies durante o evento sugerem a divulgao dos dados apresentados no simpsio e apontam a necessidade de coletas de mais informaes sobre obesidade e12INSTITUTO DANONE


anemia em adolescentes. Foi sugerida a realizao de outros estudos sobre o assunto e, ao mesmo tempo, foi recomendada a implementao de programas comunitrios de orientao alimentar e nutricional que possam ajudar a prevenir a obesidade e a anemia nos adolescentes brasileiros. Prof. Dr. Jos Eduardo Dutra de Oliveira Presidente do Instituto Danone Professor e Diretor da Faculdade de Medicina Universidade de Ribeiro Preto

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SITUAO DA OBESIDADE NA ADOLESCNCIA NO BRASILJoel Alves Lamounier*

INTRODUO A obesidade na infncia e na adolescncia est se tornando um problema cada vez mais freqente. Nos pases desenvolvidos, p.ex.: Estados Unidos, considerada um importante problema de sade pblica. A obesidade, nesta fase da vida, tende a persistir na vida adulta, contribuindo significativamente para a morbi-mortalidade. Alguns estudos revelam que 50% de crianas obesas aos seis meses de vida e 80% daquelas aos cinco anos, sero sempre obesas. Os problemas de sade no adulto envolvem maior incidncia de diabetes, hipertenso, dislipidemia, colelitase, doenas cardiovasculares, dentre outras, com grande impacto na vida adulta. Alm disso, geralmente a obesidade est associada a problemas psicolgicos e depresso. Com relao classificao de obesidade e sobrepeso, a tendncia usar o ndice de Massa Corporal (IMC), tambm denominado de ndice de Quetelet(1), obtido pela frmula peso/ estatura2, publicado em 1869 (Willet, Dietz & Colditz, 1999). Considera-se como sobrepeso os valores do IMC para os percents 85-95%, e obesidade, acima do percentil 95%. Em publicao de 1995, a Organizao Mundial de Sade recomendou o uso do IMC de Must et al. (1991) obtidos de dados do NCHS, que foram corrigidos em outra publicao (Am J Clin Nutrition 1991, 54:773). Em recente publicao, Cole et al. (2000) propuseram pontos de corte e curvas de IMC na faixa etria de 2-18 anos, para uso internacional. H tambm dados de IMC para populao brasileira com dados da PNSN (Anjos, Veiga e Castro, 1998). At o presente, o que tem sido proposto continuar com o IMC com os pontos de cortes j estabelecidos para sobrepeso e obesidade na infncia e adolescncia, j que este ndice tem sido validado contra medidas de densidade corporal (Bellizzi & Dietz, 1999).

*

Professor Adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da UFMG e do Curso de Ps-graduao em Pediatria da UFMG.

(1) Matemtico belga formado em 1819 pela Universidade de Ghent. Quetelet: A Phsyique sociale: ou, essai sur le dveloppement des facults de lhomme. Belgium. C. Muquardt, 1869.

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A falta de acordo entre os diferentes estudos, na classificao de obesidade na criana e no adolescente, tem dificultado obter uma viso geral sobre a prevalncia neste grupo etrio. Entretanto, a partir de estudos diversos, tem sido revelado um aumento na prevalncia da obesidade, especialmente em pases desenvolvidos. No Brasil, os dados so ainda pouco conhecidos, especialmente no que se refere a estudos de base populacional. SITUAO NUTRICIONAL NA INFNCIA Os dados nutricionais de crianas brasileiras coletados pelo IBGE na Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) datam de 1989. A pesquisa foi conduzida por amostragem em 14.455 domiclios, representativo de todo o Brasil em regies urbana e rural, exceto a regio Norte, onde no foi includa a zona rural. A pesquisa incluiu 3.641 crianas de 6 a 35 meses de idade, sendo 1.869 em zona urbana e 1.772 em zona rural. Para antropometria foi usado as medidas de peso e altura, obtido com equipamento e material porttil. O ndice de peso/altura foi usado para obesidade, sendo adotado como ponto de corte o percentil 95 peso/altura, da referncia do NCHS. Para desnutrio, foi usado o ponto de corte do percentil 5 peso/idade. Os dados foram publicados por Mondini & Monteiro (1997) e revelam prevalncia de obesidade de 9,0%, sendo de 8,5% para o sexo masculino e 9,6% para o feminino. Outros estudos tm confirmado a tendncia crescente da obesidade em nosso meio (Monteiro et al., 1992; Sichieri, Recine e Everhart, 1995; Sawaya et al., 1995; Sichieri & Allan, 1996). Os dados de prevalncia de desnutrio e obesidade, distribudos em regies urbana e rural do Brasil, esto ilustrados na Tabela 1. TABELA 1: PREVALNCIA DE DESNUTRIO E OBESIDADE EM CRIANAS DE REGIES URBANAS E RURAIS, NO BRASILREGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total URBANA DESNUTRIO OBESIDADE 22,5 18,6 6,9 5,1 7,7 10,4 5,9 4,3 13,2 14,5 6,3 10,2 RURAL DESNUTRIO OBESIDADE 25,3 13,8 5,6 13,2 18,9 5,5 5,0 11,0 6,8 6,4

Fonte: Mondini & Monteiro, 1997.

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Os dados de prevalncia (%) de obesidade por regies no pas, esto na Tabela 2. TABELA 2: PREVALNCIA DE OBESIDADE EM CRIANAS DE DIFERENTES REGIES, NO BRASILREGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste TotalFonte: Mondini & Monteiro, 1997.

URBANA 5,9 4,3 13,2 14,5 6,3 10,2

RURAL 5,5 5,0 11,0 6,8 6,4

Taddei (1993), utilizando os dados da PNSN de 1989 em 15.508 crianas menores de 10 anos, considerando o ndice de peso/estatura > 120% da populao de referncia NCHS, encontrou as seguintes prevalncias de sobrepeso: em meninos, de 7%; e em meninas, de 9%. Por faixa etria, a prevalncia foi: 13,5% para 0-12 meses; 5,7% para 12-24 meses; 7,4% para 24-48 meses; 5,4% para 48-72 meses; 5,5% para 72-96 meses; e 11,6% para 96-120 meses. Engstrom & Anjos (1996), com base nos dados da PNSN, em14.914 crianas menores de 10 anos, usando o escore Z para peso/estatura da populao de referncia NCHS e considerando como sobrepeso Z P/E igual ou maior que 2, encontrou prevalncia de 4,8%. Para o sexo masculino a prevalncia foi de 4,5%, e para o sexo feminino, 4,9%. Arteaga et al. (1982), em Ribeiro Preto, So Paulo, avaliou a obesidade em 3 escolas de diferentes nveis scio-econmicos, envolvendo 300 estudantes na faixa etria de 7 a 12 anos. Os estudantes foram selecionados de forma aleatria em 2 escolas, sendo que na escola de classe mdia alta foram todos includos. A prevalncia total de obesidade foi de 16,7%, considerando como 20% acima do peso ideal para idade, para os ndices de pesoaltura e peso-idade. As prevalncias, para os escolares de nvel scio-econmico alto, mdio e baixo, foram de 38%, 12% e 4%, respectivamente. SITUAO NUTRICIONAL NA ADOLESCNCIA Dados de estudos publicados de prevalncia, tanto para sobrepeso como para obesidade, na adolescncia so escassos. Os poucos estudos publicados e no publicados, mostram um crescente aumento da obesidade no Brasil, tanto em crianas como em adolescentes, a exemplo do que vem ocorrendo na populao adulta. Esta tendncia, provavelmente, tem relao com a mudana e transformaes econmicas ocorridas nos ltimos anos com a incorporaoINSTITUTO DANONE

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de hbitos alimentares e hbitos de vida de pases desenvolvidos, aliados a um aumento do sedentarismo por diversos motivos, em particular nas grandes cidades. Neutzling (1998), analisando os dados da PNSN, para populao de adolescentes, encontrou 7,6% de prevalncia de sobrepeso, sendo que para o sexo masculino foi de 4,8% e para o sexo feminino de 10,5%. No estudo, no informado o nmero e a faixa etria de adolescentes, bem como o ndice utilizado para definir o sobrepeso. Estudos diversos no pas referem-se a pesquisas com bases populacionais e a pesquisas isoladas em escolas e em ambulatrios mdicos. Destes, destacam-se 5 estudos com bases populacionais: Belo Horizonte, Curitiba, Florianpolis e Rio de Janeiro (Tabela 3). Nestes estudos, foram usados o IMC, considerando-se como sobrepeso valores para percents 8595%, e para obesidade acima do percentil 95%. Em 1993, Oliveira et al., em estudo realizado em Belo Horizonte com escolares da rede pblica e privada de ensino, encontrou prevalncia total de obesidade de 7,8%, usando as referncias do IMC de ROSNER (1998). O estudo consistiu de uma amostra de 10.005 alunos, faixa etria de 6-18 anos da rede pblica e privada de Belo Horizonte, representativo do universo de 486.166 alunos. Alm de obesidade, foram coletados dados de presso arterial e aplicados questionrios para obter informaes sobre as caractersticas scioeconmicas das famlias, alimentao e atividade fsica e de lazer. Outros objetos da pesquisa foram: distrbios de audio, cefalias e acidentes. Em 1996, Von der Heyde et al., no estudo que abrangeu moradores de 68 bairros da cidade de Curitiba, que faz parte do Estudo Multicntrico sobre Nutrio e Consumo Alimentar, financiado pelo Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade INAN/ MS, encontrou prevalncia de 15,56% para sobrepeso e obesidade (sobrepeso 11,16% e obesidade 4,40%). O estudo foi do tipo transversal com amostragem probabilstica de 2.151 domiclios, selecionados a partir de setores censitrios. Foram avaliados 636 adolescentes com idade entre 12 anos e 18 anos incompletos. Os resultados demostram que 80,82% da amostra estudada apresentou IMC considerado normal, de acordo com a classificao para adolescentes proposta pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 1995). Em 1998, Ribeiro et al., em Belo Horizonte, avaliou 981 adolescentes, selecionados aleatoriamente entre 545.046 escolares de 1o e 2o graus, idade 10-18 anos, distribudos em escolas pbicas e particulares. O IMC foi utilizado como parmetro de identificao dos adolescentes com sobrepeso/obeso (acima do percentil 85), segundo critrios de Rosner (1998). Foram realizadas anlises descritivas dos dados e testes de comparao entre as mdias, considerando um nvel de significncia de 5%. Foram encontrados 8,5% deadolescentes com sobrepeso e obesidade acima do percentil 85 do IMC, sendo de 2,1%18INSTITUTO DANONE

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TABELA 3: PREVALNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE NA ADOLESCNCIA - ESTUDO COM BASE POPULACIONALREFERNCIA Oliveira et al., 1993 LOCAL E CARACTERSTICAS DO ESTUDO Belo Horizonte, MG Transversal Amostra de escolares 6 a 18 anos da rede pblica e privada Curitiba, PR Transversal Amostra de adolescentes colhidos em domiclio NMERO DE ADOLESCENTES M F T 1005 PREVALNCIA % SOBREPESO M F T 5,7 PREVALNCIA % OBESIDADE M F T 2,1 PREVALNCIA % TOTAL M F T 7,8 OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA

Von der Heyde et al., 1996

-

-

636

-

-

15,6

-

-

4,4

11,2

4,4

15,6

Ribeiro et al., 1998 Belo Horizonte, MG Transversal Escolares 6-18 anos da rede pblica e privada selecionados por amostra Castro et al., 1999 Rio de Janeiro, RJ Transversal Amostra de escolares da 1 a 8 srie da rede municipal de ensino Salles et al., 1999 Florianpolis, SC Transversal Amostra de escolares da rede pblica e privada

-

-

981

-

-

6,4

-

-

2,1

-

-

8,5

-

-

1945

-

-

10,4 (9,3-10,4)

-

-

6,4 (5,2-7,0)

-

-

12,2

308 313 621

-

-

-

14,6

7,7

22,3

14,6

7,7

22,3

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o percentual de apenas obeso (acima do percentil 95 do IMC). Outro objetivo do estudo foi avaliar nveis de colesterol, prevalncias de distrbios alimentares e imunidade para hepatites virais. Em 1999, Castro et al., no Rio de Janeiro, avaliou uma amostra de 1.945 alunos, representativa da pr-escola, 1o (1 a 4 srie) e 2o (5 a 8 srie), segmentos do ensino fundamental, sorteada por conglomerado (turmas), totalizando 122 turmas. Do total de adolescentes, 69,2% e 30,8% tinham idade entre 10-13,9 e >14 anos, respectivamente. Na avaliao nutricional utilizou-se o IMC < percentil 5 (P5) para baixo peso (BP), IMC entre P85-P95 para sobrepeso (SP) e IMC >P95 para obesidade (Must et al., 1991; WHO, 1995). O sobrepeso e obesidade foi de 10,4% e 6,4%, respectivamente, sendo evidenciada uma tendncia estatisticamente significativa de crescimento da obesidade com o aumento da escolaridade materna (p 20 anos de idade), Anjos & de Vasconcellos (1998) demonstraram que a atividade fsica ocupacional no se modificou de forma importante entre 1975 (ENDEF) e 1989 (PNSN). Anlise do nvel de atividade fsica de lazer na PPV (Anjos, 1999) indica que somente 19 % das pessoas do Nordeste e 21 % do Sudeste relataram realizar alguma prtica de exerccio fsico ou esporte, havendo um grande diferencial entre homens (27 %) e mulheres (13 %). A faixa etria que mais praticou atividade fsica foi a de 10 a 15 anos (44 %), sendo maior nos homens (54 %) do que nas mulheres (34 %), e no Sudeste do que no Nordeste, em qualquer idade (Anjos, 2000). Um outro aspecto importante, que vale a pena comentar, diz respeito ao critrio para a avaliao nutricional de adolescentes utilizando-se a antropometria. A recomendao da Organizao Mundial da Sade (WHO, 1995) de que se utilize os valores do percentil 85 do IMC da populao americana (Himes & Dietz, 1994) como valor para se estimar risco de sobrepeso. J foi documentado que os percentis mais altos de IMC dessa referncia (americana) so bastante superiores aos da populao brasileira (Anjos et al., 1998). Assim, a populao brasileira teria que ganhar muitas unidades de IMC para que o problema do sobrepeso fosse identificado segundo este critrio. Este ponto de corte servir para identificar os indivduos que, indubitavelmente, tero sobrepeso. Do ponto de vista terico, um valor de um certo percentil de IMC de uma populao indicar a distribuio da medida nos membrosINSTITUTO DANONE

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desta populao sem, necessariamente, indicar algum agravo nutricional. Por exemplo, os dados da presente anlise indicam que o valor da mediana do IMC est aumentando. O valor do percentil 85 e 95, tambm. Isto s indica que a populao est ficando mais pesada para sua estatura ao longo do tempo. Para contornar este aspecto, um grupo de pesquisadores sugeriu o uso internacional de uma curva de IMC desenvolvida a partir de dados populacionais de vrias regies (Brasil, Estados Unidos, Holanda, Hong Kong, Reino Unido e Singapura) e que foram construdas para indicar, a cada idade, qual o valor de IMC representaria um IMC de 25 (para o diagnstico de sobrepeso) ou 30 kg.m-2 (para o diagnstico de obesidade) aos 18 anos (Cole et al., 2000). A curva uma integrao das curvas das 6 populaes e elimina o problema da utilizao de uma curva nica (americana) e um determinado percentil (85 ou 95). Esta sugesto muito recente e requer melhor avaliao, mas sua lgica parece ser bastante razovel. Fica evidente que existem ainda muitas lacunas no conhecimento para se poder explicar a transio nutricional que o Brasil enfrenta atualmente. Especificamente para os adolescentes, seria necessrio desenvolver melhores metodologias de avaliao nutricional, integrando, preferencialmente, medidas de composio corporal com as de maturao biolgica (estagiamento de maturao sexual, por exemplo). Da mesma forma, a obteno de dados sobre o perfil de atividade fsica e alimentar deve ser uma prioridade em pesquisa para se poder tentar entender melhor a situao nutricional da populao e orientar os programas de sade e de interveno. Deve-se, ainda, pensar e experimentar sistemas de vigilncia alimentar e nutricional e programas de interveno que devero contemplar as caractersticas peculiares dos adolescentes. Em concluso, os dados aqui apresentados indicam que h tendncia secular do IMC em adolescentes nos ltimos 25 anos no pas, mas que esta diferenciada segundo sexo e regio. Tais informaes levantam questes quanto aos critrios para a identificao de sobrepeso/ obesidade em adolescentes e a necessidade de pesquisas/informaes para o desenvolvimento de polticas nutricionais e de sade para a populao adolescente brasileira.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASANJOS, L.A. Prevalncia da inatividade fsica no Brasil. In: Anais do 2 Congresso Brasileiro de Atividade Fsica e Sade. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina.1999: 59-63. ANJOS, L.A. Physical activity estimates from a household survey in Brazil. Medicine and Science in Sports and Exercise 2000; 32 (5 Suppl.): S188.94INSTITUTO DANONE


ANJOS, L.A.; DE VASCONCELLOS, M.T.L. Tendncia do nvel de atividade fsica ocupacional e estado nutricional de adultos brasileiros entre 1975 e 1989. Anais da I Bienal de Pesquisa da Fundao Oswaldo Cruz. Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1998; 226. ANJOS, L.A.; VEIGA, G.V.; CASTRO, I.R.R. Distribuio dos valores do ndice de massa corporal da populao brasileira at 25 anos de idade. Revista Panamericana de Salud Pblica 1998; 3(3): 164-73. COLE, T.J.; BELLIZZI, M.C.; FLEGAL, K.M.; DIETZ, W.H. Establishing a standard definition of child overweight and obesity worldwide: International survey. British Medical Journal 2000; 320:1-6. DE VASCONCELLOS, M.T.L. Metodologia do Estudo Nacional da Despesa Familiar: Objetivos Descrio e Metodologia Usada no ENDEF. IBGE, Rio de Janeiro. ENDEF 1983; 3 (tomo 4, parte 1). IBGE (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). VIII Recenseamento Geral, Censo Demogrfico, Cdigo Complementar. IBGE, Instituto Brasileiro de Estatstica (IBE), Departamento de Censos, Rio de Janeiro, 1970. IBGE (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). IX Recenseamento Geral do Brasil, Censo Demogrfico, Cdigo Complementar. IBGE, Rio de Janeiro, 1980. IBGE (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Sinopse Preliminar do Censo Demogrfico de 1991: Brasil. IBGE, Rio de Janeiro, 1991. HIMES, J.H.; DIETZ, W.H. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recommendations from an expert committee. American Journal of Clinical Nutrition 1994;59: 307-16. INAN (Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade). Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio. Resultados Preliminares. INAN, Braslia, 2 ed., 1990. MONTEIRO, C.A.; BENCIO, M.H.DA.; IUNES, R.F.; GOUVEIA, N.C.; CARDOSO, M.A. Evolues da desnutrio infantil. In: Monteiro, C. A., org., Velhos e Novos Males da Sade no Brasil. A Evoluo do Pas e de Suas Doenas. Ed. HUCITEC, NUPENS/ USP, So Paulo, 1995a. MONTEIRO, C.A.; MONDINI, L.; SOUZA, A.L.M.; POPKIN, B.M. Da desnutrio para a obesidade: A transio nutricional no Brasil. In: Monteiro, C. A., org., Velhos e Novos Males da Sade no Brasil. A Evoluo do Pas e de Suas Doenas. Ed. HUCITEC, NUPENS/USP, So Paulo, 1995b. QUETELET, A. Physique Sociale ou Essay sur le Dveloppement des Facults de Lhomme. Bruxelles, C. Muquardt, 1869. WHO (World Health Organization). Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series 854, Geneva, 1995.95

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ANEMIA FERROPRIVAAntonio de Pdua Carneiro Almeida*

CONSIDERAES A anemia, alm de diagnstico, um objetivo sinal de doena. No paciente com anemia fundamental a incluso subjacente de sua causa, porque, a cura inclui a abordagem teraputica do(s) fator(es) desencadeante(s). Tal como na anemia por deficincia de ferro (adf), resultante do sangramento de uma esofagite de refluxo, onde imperativo o estanque do sangramento. A Organizao Mundial de Sade, define anemia como: um baixo nvel de hemoglobina no sangue devido a pouca quantidade de clulas vermelhas ou a pouca hemoglobina em cada clula, ou ambos(1). Os valores de normalidade da hemoglobina, a mdia normal e a variao dos limites inferiores de normalidade, dependem da idade, sexo, raa, bem como da altitude da moradia. A Tabela 1 apresenta os valores das clulas sangneas para as vrias idades com mdia e limites inferiores de normalidade (-2dp). Indivduos da raa negra apresentam valores inferiores em 0.5 a 0.6 g/dl., e a menor concentrao de oxignio em grandes altitudes um conhecido fator de elevao nos nveis da hemoglobina. HISTRICO O uso teraputico do ferro foi mencionado na mitologia grega na histria de Iphiclus, que foi curado da impotncia pela bebida resultante da mistura de ferrugem e vinho(2). Muito da terapia com ferro, usada por antigos mdicos, tem origem em tal simpatia mgica. A idia que um sofredor assumiria um pouco da fora do ao bebendo vinho ou gua nos quais sua espada foi mergulhada. Ferro tambm foi usado para tratar uma grande variedade de alimentos no Antigo Egito e no Imprio Romano(3), mas o uso especfico de sais de ferro creditado a Sydenham que, nos incios de 1.700, recomendava seu uso para o tratamento de clorosis.

*

Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da EMESCAM, Vitria, ES.

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TABELA 1: VALORES DAS CLULAS SANGNEAS PARA AS VRIAS IDADES COMMDIA E LIMITES INFERIORES DE NORMALIDADEHemoglobina Hematcrito N. hemcias VCM HCM CHCM (g/dl) (%) (10 12/l) (fl) (pg) (g/dl) Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp Mdia -2 dp

Idade

RN (sangue do cordo) 1 a 3 dias (capilar) 1 semana 2 semanas 1 ms 2 meses 3 a 6 meses 0.5 a 2 anos 2 a 6 anos 6 a l2 anos 12 a 18 anos Feminino Masculino 18 a 49 anos Feminino Masculino

16.5 18.5 17.5 16.5 14.0 11.5 11.5 12.0 12.5 13.5 14.0 14.5 14.0 15.5

13.5 14.5 13.5 12.5 10.0 9.0 9.5 10.5 11.5 11.5 12.0 13.0 12.0 13.5

51 56 54 51 43 35 35 36 37 40 41 43 41 47

42 45 42 39 31 28 29 33 34 35 36 37 36 41

4.7 5.3 5.1 4.9 4.2 3.8 3.8 4.5 4.6 4.6 4.6 4.9 4.6 5.2

3.9 4.0 3.9 3.6 3.0 2.7 3.1 3.7 3.9 4.0 4.1 4.5 4.0 4.5

108 108 107 105 104 96 91 78 81 86 90 88 90 90

98 95 88 86 85 77 74 70 75 77 78 78 80 80

34 34 34 34 34 30 30 27 27 29 30 30 30 30

31 31 28 28 28 26 25 23 24 25 25 25 26 26

33 33 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34

30 29 28 28 29 29 30 30 31 31 31 31 31 31

From Dallman PR. in: Rudolph A, ed. Pediatrics. l6th ed., New York: Appleton-Century-Crofts 1977 (21). Lubin BH. Reference values in intancy and childhood. in: Nathan DG, Oski FA, eds. Hematology of infancy and childhood. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993.

Clorosis um termo de origem grega usada por Varandaeus(4) para nomear uma desordem que, primeiramente, foi descrita por Johannes Lange, em 1554, como De morbo virgineo(5). A doena se tornou conhecida no s nos meios mdicos como tambm para leigos que chamavam-na de doena verde, sendo representada em muitas pinturas de mestres holandeses e aludida por Shakespeare, Izaak Walton, e outras figuras da literatura do perodo(6). Clorosis ocorria quase que exclusivamente em meninas entre os 14 aos 17 anos de idade. Uma proeminente manifestao descrita era a palidez esverdeada, vista sabe-se l com que olhos. Outras caractersticas clnicas eram: respirao ofegante, palpitaes, leve edema de tornozelo e queixas gastrointestinais, incluindo perverso do apetite, flatulncia, dor abdominal, e constipao. Distrbios emocionais, depresso, irritabilidade e mau humor eram usuais. Tromboflebite era uma complicao comum e a incidncia de trombose do seio cerebral foi particularmente percebida. Claramente a adf uma proeminente parte do quadro da Clorosis. Em 1830, anemia, hipocromia e falta de ferro no sangue foi percebido por Hoefer, Popp e Foedisch, respectivamente(6), e Ashwell foi hbil em classificar clorosis como uma doena do sangue(7).98INSTITUTO DANONE


Em 1832, Pierre Blaud descreveu a resposta da clorosis a sua merecidamente famosa plula (sulfato ferroso e potssio carbonado). Muitos observadores, incluindo Niemeyer e Osler, confirmaram seus achados(8). Sob tica dos atuais conhecimentos do metabolismo do ferro, muitos pesquisadores agora vem a clorosis como resultado proveniente de uma combinao de caractersticas afetando meninas adolescentes em demanda de crescimento, perodo menstrual, inadequada dieta e pobre estoques de ferro ao nascimento devido a uma grave deficincia materna de ferro. Entretanto, difcil conceber apenas tais determinantes quando a observao direcionada flutuao na incidncia desta doena. Clorosis chegou a ser especialmente comum na ltima dcada do sculo XIX, tendo declinado abruptamente, e somente raros casos foram observados aps 1910. Uma interessante hiptese, para explicar a mudana na incidncia da clorosis, relaciona-se com a imagem do corpo propiciada pelo colete ou vestimenta similar. A conjectura para este fator causal deve-se, principalmente, relao entre o uso do colete e incidncia da doena. Modular o corpo com uso de colete, ou smile, foi introduzido no sculo XVI prximo da poca que Lange fez sua descrio inicial sobre a clorosis e foi abandonado por muitas mulheres, especialmente as jovens, prximo da virada XIX, quando a incidncia diminuiu significativamente. Alm disso, uma diminuio na incidncia da clorosis, provavelmente, acompanhou a temporada do desuso do colete de 1790 a 1820. Assim, como expressado por Hudson, o fato de querer, por aperto, moldar a cintura como uma ampulheta deve ter sido uma grande induo para a restrio alimentar. O uso do colete tambm pode ter agravado ou causado refluxo esofgico, conduzindo a perda sangnea. Uma viso alternativa, da clorosis, considera-a uma produo cultural daquele tempo(9). No perodo Vitoriano, era esperado a mulher ser doente e sentimentalizada por sua suposta fraqueza. Eram afetadas pela expectativa de que iriam experimentar na vida uma variedade de desordens histricas. Neste cenrio, meninas adolescentes podem bem ter aprendido a enfermidade com suas mes, ou do meio social, para igualar-se. Jovens meninas evitavam comer carne por pensar ser esta dieta uma imoralidade. Por 1920, o ambiente cultural para mulheres havia mudado, entravam para a escola pblica e tinham menos privao da vida. O preconceito da carne desapareceu com o uso do colete. Outra forma de deficincia de ferro foi definida nos fins de 1920 e incio de 1930. Conhecida por alguns autores como anemia aclordrica simples(3) e por outros como anemia hipocrmica primria, idioptica ou crnica(10). Anemia hipocrmica crnica veio a ser o mais popular nome como esta anemia foi classificada. Esta desordem no difere em importncia da anemiaINSTITUTO DANONE

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por deficincia de ferro como ns conhecemos atualmente. Tal como a clorosis, a anemia hipocrmica crnica afetando principalmente mulheres, difere-se da clorosis por ter sido detectada em pessoas mais velhas, especialmente na quarta e quinta dcada da vida. Outras distingidas caractersticas clnicas foram: mudanas epiteliais envolvendo a lngua e unhas e acloridria que Witts acreditava ser de especfico valor no diagnstico diferencial. A anemia mais freqentemente afetava mulheres com dietas pobres, gravidez mltipla e irregularidades menstruais. Embora, em anlise retrospectiva, ser a anemia hipocrmica crnica responsiva terapia com ferro, em um ponto gerou considervel discordncia. Entre 1890 e 1920, a terapia com ferro foi desacreditada principalmente por causa de E. Bunge, por sua entusiasta e enganada insistncia de que somente preparados com ferro orgnico eram efetivos, mas tambm porque C.V. von Noorden advogava o uso de doses de ferro menores que as requeridas para um tratamento eficaz(8). Alm disso, mdicos falhavam em distinguir entre anemia por deficincia de ferro e outros tipos de anemias. FORMAO DA HEMOGLOBINA A sntese da hemoglobina comea nos pr-eritroblastos e continua sutilmente no estgio de reticulcitos. Quando estes deixam a medula ssea e entram na corrente sangnea, continuam a formar quantidades diminutas de hemoglobina, durante alguns dias. Das etapas bsicas na formao da hemoglobina, primeiro, a succinil-CoA, formada no ciclo de Krebs, liga-se com a glicina para formar uma molcula pirrlica. Por sua vez, quatro ncleos pirrlicos combinam-se para formar a protoporfirina IX, que se une com o ferro para formar a molcula heme. Cada molcula heme combina-se com a globina (uma longa cadeia polipeptdica sintetizada pelos ribossomos), formando uma subunidade de hemoglobina chamada cadeia de hemoglobina e, finalmente, quatro cadeias destas se unem fracamente para formar a molcula total de hemoglobina(11). H variaes sutis nas diferentes subunidades da cadeia de hemoglobina que dependem da composio de aminocidos na parte polipeptdica. Os diferentes tipos de cadeia so designados por alfa, beta, gama e delta. A forma de hemoglobina mais encontrada no adulto, a hemoglobina A, uma combinao de duas cadeias alfa e duas beta. METABOLISMO DO FERRO A distribuio do ferro no corpo humano concentra-se, na grande maioria, sob a forma de hemoglobina (Tabela 2).100INSTITUTO DANONE


TABELA 2: DISTRIBUIO DO FERRO CORPREOComposto Contedo de ferro (mg) 2800 135 520 480 8 150 4100 Percentual (%) 68,30 3,30 12,70 11,70 0,19 3,65 100,00

Hemoglobina Mioglobina Ferritina Hemossiderina Transferrina Outros compostos TOTAL

Fonte: Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo

Absoro de ferro no trato gastrointestinal O ferro absorvido em todas as pores do intestino delgado. O fgado secreta quantidades moderadas de apotransferrina que, por via biliar, flui para o duodeno. No delgado, a apotransferrina une-se ao ferro livre e a alguns compostos ferrosos (tais como a hemoglobina e a mioglobina da carne). Essa combinao chamada de transferrina. Esta, por sua vez, liga-se com receptores na membrana das clulas epiteliais intestinais, que por pinocitose absorvida, sendo mais tarde liberada para o sangue sob a forma de transferrina plasmtica. Transporte e armazenamento do ferro Aps absoro intestinal, o ferro combina-se frouxamente, no plasma sangneo, com a betaglobulina apotransferrina, para formar a transferrina, podendo ser liberado a qualquer clula em qualquer ponto do organismo. O excesso de ferro no sangue depositado em todas as clulas, mas principalmente nos hepatcitos e menor quantidade nas clulas reticuloendoteliais da medula ssea, onde se combina com a apoferritina para formar a ferritina (ferro de depsito). Menor quantidade de ferro, do reservatrio de estoque, armazenada sob a forma de hemossiderina. Este mecanismo atua, principalmente, quando a quantidade total de ferro no organismo superior quela que a apoferritina pode armazenar. Quando a quantidade de ferro no plasma cai a nvel muito baixo, o ferro facilmente removido da transferrina, mas menos facilmente da hemossiderina e transportado pela apotransferrina at onde necessrio.

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Uma caracterstica singular da molcula de transferrina ligar-se fortemente com receptores da membrana dos eritroblastos, na medula ssea, quando, aps absoro por endocitose, libera o ferro diretamente para as mitocndrias, onde o radical heme sintetizado. Mecanismo de feedback que regula a absoro do ferro 1. Quando, principalmente, toda a apoferritina est saturada com ferro, torna-se difcil para a transferrina liberar ferro para os estoques. A transferrina, que normalmente est um tero saturada, torna-se ento completamente saturada e no aceita mais ferro suplementar das clulas mucosas e, conseqentemente, deprime a absoro ativa de ferro na luz intestinal. 2. Tendo o organismo depsitos excessivos de ferro, o fgado diminui a velocidade de formao de apotransferrina, reduzindo portanto sua concentrao no plasma e na bile, determinando assim uma menor absoro. Contudo, apesar destes mecanismos de controle para regular a absoro de ferro, quando uma pessoa ingere grandes quantidades compostos com ferro, o excesso passa para o sangue, podendo induzir a deposio macia de hemossiderina nas clulas reticuloendoteliais de todo o organismo. ESTGIOS NO DESENVOLVIMENTO DA DEFICINCIA DE FERRO A deficincia de ferro (df) o estgio final de um longo perodo de balano negativo do ferro. Com o incio da queda do nvel total de ferro corpreo, uma seqncia caracterstica de eventos aparece. Primeiro, os estoques de ferro dos hepatcitos e macrfagos do fgado, bao e medula ssea so depletados. Indo os estoques, diminui a concentrao plasmtica de ferro e a suplementao de ferro para a medula torna-se inadequada para a formao normal de hemoglobina. Faltando ferro, a protoporfirina eritrocitria livre aumenta e a hemoglobina diminui, iniciando a produo de eritrcitos microcticos. Esta forma de progresso serve como base para definio de trs conhecidos estgios da deficincia de ferro: 1. Deficincia de ferro pr-latente ou depleo de ferro referida por uma reduo nos estoques de ferro sem reduo nos nveis de ferro srico. Sua deteco possvel usando tcnica de bipsia ou medindo a ferritina srica. 2. Diz-se deficincia latente de ferro quando os estoques de ferro esto esgotados, mas os nveis de hemoglobina sangnea ainda permanecem mais altos que o limite inferior de normalidade. Neste estgio, com certeza, anormalidades bioqumicas no metabolismo do102INSTITUTO DANONE


ferro so usualmente detectadas, particularmente a reduo da saturao de transferrina. Um aumento na quantidade de protoporfirina eritroctica livre aparente aps a fase inicial do estgio de deficincia latente. Outras observaes so, diminuio dos nveis de citocromo oxidase e aumento total da capacidade de ligao do ferro (CTLF). O volume corpuscular mdio (VCM), usualmente, permanece dentro dos limites de normalidade, mas uma pequena microcitose pode ser detectada. 3. Finalmente, quando a concentrao de hemoglobina sangnea cai abaixo do limite inferior de normalidade, a adf est instalada. Outras enzimas que contm ferro, tambm encontram-se com nveis anormais durante este perodo. Manifestaes epiteliais da df usualmente representam a fase mais tardia da privao de ferro. O resultado de experincias, na qual voluntrios normais foram gradualmente depletados de ferro por flebotomia, confirma o padro descrito(12, 13), Perda de pequena quantidade sangnea (164 ml/ms) leva a um moderado grau de depleo de ferro(12). Diminuio dos nveis de ferritina srica e aumento da absoro de ferro so as anormalidades observadas(13); os valores para ferro srico, CTLF, e concentrao de hemoglobina srica permanecem normais. Sangramentos suficientes para produzir uma anemia moderada (500 ml/semana) induz aos mais severos graus de depleo de ferro(12). Caso a quantidade de ferritina srica no seja mensurada, a queda nos nveis de ferro srico a mais precoce evidncia de df. No incio do curso do desenvolvimento da deficincia, muitas clulas vermelhas circulantes apresentam-se normais e os ndices eritrocitrios no so alterados, porm, algumas clulas anormais so encontradas no sangue. Subseqentemente, a microcitose aparente e ambos valores, de VCM e da hemoglobina corpuscular mdia (HCM), so reduzidos e a CTLF, aumentada. Posteriormente, a concentrao da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM) cai abaixo dos nveis normais. Em estudo de ratos, com uma dieta deficiente em ferro, no levou claramente progresso nos trs estgios descritos(14). Em particular, o hematcrito caiu antes dos estoque de ferros terem esgotado. Este estudo e outra evidncia citada, sustentam a hiptese de que os trs estgios da deficincia de ferro, embora conceitualmente usados, podem no ser completamente distintos e que um padro diferente nos resultados dos testes possa ser observado. ETIOLOGIA Df uma manifestao tardia de prolongado balano negativo do ferro ou conseqncia de um insuficiente aporte para satisfazer o aumento fisiolgico das necessidades de ferro. Em muitas instncias, mltiplos fatores etiolgicos esto envolvidos. A associao de dieta pobre em ferro e alguma fonte de perda sangnea, tal como a associada a menstruao, uma combinao comum.INSTITUTO DANONE

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Dieta No intestino superior, o ferro absorvido tanto como heme ou como on ferroso. O ferro heme bem absorvido e no sofre interferncia da dieta ou do suco gstrico. Outras formas de ferro devem ser convertidas para on ferroso, um processo que influenciado pelo cido clordrico, por componentes da dieta que melhoram a absoro, como o ascorbato e a carne(15) e por outros que com o ferro formam compostos insolveis, tais como os fosfatos, fitatos e tanatos(16). O estgio inicial da evoluo humana foi caracterizado por caa e por dieta rica em carne. Em termos de evoluo, a agricultura um estgio de desenvolvimento recente para qual o homem no est completamente adaptado. Assim, indivduos cuja dieta rica em carne (uma fonte de ferro heme e de ferro no heme), usualmente absorvem mais ferro do que aqueles que subsistem de gros e vegetais. O aumento da prevalncia de deficincia de ferro entre os desprovidos economicamente explicado, em grande parte, pelo fato de o ferro heme ser quase totalmente ausente em suas dietas. A variao na biodisponibilidade do ferro soma dificuldades para fixar a quantidade de alimentos que ir suprir as necessidades do organismo. Homens adultos necessitam de 5 a 10 mg/dia e mulheres adultas 7 a 20 mg/dia(17). Em muitos pases, os alimentos so fortificados com ferro para compensar a quantidade insuficiente de ferro da dieta, principalmente os dirigidos infncia(18). A seleo do alimento para ser fortificado e o composto do ferro a ser usado nesta fortificao mais difcil do que possa ser imaginado. O sal do ferro deve ser absorvido mas no deve alterar a aparncia, o gosto ou o tempo de validade do alimento. Desafortunadamente, os mais solveis e absorvveis compostos de ferro so tambm os mais reativos quimicamente. Sais como ortofosfatos frricos so usados para fortificao de farinha nos Estados Unidos porque eles so palatveis e brancos, mas, assim, sua insolubilidade propicia apenas um pequeno aporte de ferro ao organismo. M absoro A acloridria comum em indivduos com df, podendo ser resultado da deficincia, bem como um fator de seu desenvolvimento(19). O cido gstrico facilita a absoro de ferro frrico e ferro dos alimentos, mas com pouco efeito no ferro heme ou no ferro ferroso. Por tal, a absoro de ferro inorgnico profundamente prejudicada em pacientes com acloridria gstrica(20). Porm, medidas para reduzir acidez gstrica, como o uso de bloqueadores H2 ou de anticido, usualmente, no afetam a absoro do ferro, em grau significativo(21).104INSTITUTO DANONE


Adf a mais comum complicao de cirurgias gstricas. Reduo do cido gstrico somente um fator no prejuzo da absoro que segue tais cirurgias. O aumento no trnsito intestinal que segue aps a perda da funo reservatria do estmago, contribui para diminuir a absoro. A deficincia de ferro tambm comum quando o duodeno operado, porque este segmento o local de absoro do ferro mais ativo(22). Outras alteraes no trato gastrointestinal podem levar a m absoro, contribuindo para o desenvolvimento da df. Na anemia associada doena celaca, hipocromia mais freqente que megaloblastose(23, 24). podendo ser a inicial e dominante manifestao da doena celaca, com esteatorria, somente detectada em teste laboratorial(25,26), ambos, m absoro e perda de sangue intestinal, so fatores no desenvolvimento da df nesta doena(24). Embora a taxa de absoro de ferro esteja usualmente aumentada em indivduos com df, uma severa deficincia na infncia pode prejudicar a absoro. Perda sangnea Perda sangnea uma importante causa de adf, no somente por causa de sua freqncia, mas tambm porque o diagnstico e o manejo da leso hemorrgica so de grande importncia para o processo de cura e bem estar do paciente. Com a finalidade de estimar o efeito da perda sangnea no balano do ferro, 1 ml de sangue contm aproximadamente 0,5 mg de ferro. Assim assumido, um balano negativo pode ser configurado com pequena perda de sangue, como a de 3 a 4 ml/dia (1,5 a 2 mg de ferro). Hemorragia gastrointestinal a causa mais comum de df em homens adultos e a segunda em mulheres depois de perda menstrual. Dentre as provveis de causar deficincia esto aquelas associadas a hemorragia oculta ou a perdas fixas de pequenas quantidades de sangue. Tais leses podem passar desapercebidas ou podem ser toleradas at que os sintomas da anemia apaream. Perdas sangneas podem ocorrer como conseqncia a vrios outros fatores: fsicos, qumicos, infecciosos, neoplsicos, genticos e idiopticos, acometendo diferentes regies do organismo. Adf tem sido observada em atletas, particularmente em corredores de longas distncias. Trs fatores so implicados como desencadeantes: pequena hemlise que resulta em hemoglobinria e hemoglobinemia(27), hematria de origem desconhecida(28) e sangramento intestinal, estimado em 5 a 7 ml/dia, que provavelmente a mais importante fonte de perda sangnea nesta populao. Stress, isquemia e efeito choque, tm sido sugeridos como possveis fatores causais desta perda sangnea gastrointestinal.INSTITUTO DANONE

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INFNCIA Particularidades na infncia merecem consideraes especiais. Alguns fatores etiolgicos que levam df na infncia so nicos para este perodo da vida. A Tabela 3 apresenta os principais fatores desencadeantes de anemia na infncia. TABELA 3: PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE ANEMIA NA INFNCIA Diminuio do ferro corpreo total no nascimento Baixo peso ao nascimento, prematuridade Gemelaridade Campleamento precoce do cordo umbilical Transfuso feto materna Dieta inadequada Crescimento Perda sangnea

DIMINUIO DO FERRO CORPREO TOTAL NO NASCIMENTO Baixo peso ao nascimento, prematuridade A concentrao total de ferro corpreo no nascimento alcana em mdia 78 mg/kg de peso corpreo (variando de 65 a 90 mg/kg), dos quais, 60 mg esto na hemoglobina circulante e o restante em estoques(29). Concentraes similares so encontradas durante o desenvolvimento fetal. Nota-se que existe uma aproximada relao linear entre o ferro e o peso corpreo. Recm-natos, com peso superior ao normal para nascimento, tm 80% mais ferro do que os pig. Em uma srie de 272 crianas, o mais importante fator predisponente de df foi o baixo peso ao nascer(30). A incidncia de anemia em crianas nascidas com peso acima de 4000 g foi extremamente baixa, enquanto que 80% das crianas com menos 5 g/dl nos nveis de hemoglobina sangnea, eram prematuras ou nasceram com peso inferior a 3000 g. Gemelaridade Deficincia de ferro mais comum em gmeos do que em crianas de gestao nica. Um dos fatores a ser considerado, que um dos gmeos tem baixo (menor) peso ao nascer. Outro, a transfuso placentria em monozigotos. Tal evento pode levar a uma marcada diferena nos valores de hemoglobina(31,32).

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Campleamento precoce do cordo umbilical Uma importante influncia nos nveis de ferro em recm-natos pode ser facilmente controlado pelos mdicos, no tempo de clampeamento do cordo umbilical no parto(33,34). Mais de 100 ml de sangue fetal pode permanecer na placenta com o clampeamento precoce do cordo umbilical. Um campleamento adiado por 3 minutos pode resultar em um aumento de 58% no volume de clulas vermelhas. Depleo materna de ferro tem pouca influncia ou no afeta os estoques do ferro materno(35). Nenhuma diferena foi encontrada entre os valores de hemoglobina de mes anmicas ou no anmicas(36). Alm disso, suplementao de ferro durante a gravidez no tem efeito no subseqente desenvolvimento de anemia na infncia(36). Finalmente, os estoques maternos medidos por ferritina srica no sustentam a relao com os estoques fetais(34). Estas observaes so consistentes com estudos em animais que demonstram transporte de ferro para o outro lado da placenta contra um gradiente, custa do estoque de ferro materno (37). No entanto, crianas geradas em mes anmicas tm um crescimento intra-uterino retardado e, conseqentemente, um menor volume de ferro corpreo total(38). Transfuso feto-materna A passagem de eritrcitos fetais para dentro da circulao materna um fenmeno fisiolgico. Eventualmente, quantidades maiores podem ir, acarretando anemia no RN(39). Dieta na infncia Os estoques de ferro na infncia so depletados do segundo ao sexto ms de idade, como resultado das demandas do crescimento. Durante este crtico perodo, uma criana a termo deve absorver da dieta 0,4 a 0,6 mg de ferro, diariamente. Para alcanar estes nveis, recomendado para crianas a termo a ingesta de 1mg/kg/dia e para o pr-termo 2 mg/kg/dia. Essas quantias so quase impossveis de serem alcanadas sem suplementao(40). A quantidade recomendada para crianas acima de 6 meses de 15mg/dia, de 6 meses a 11 anos 10 mg/ dia e na puberdade 18 mg/dia(41). Tanto o leite humano como o leite de vaca contm pequena quantidade de ferro, cerca de 1mg/l, no entanto, o ferro do leite humano mais biodisponvel. Em estudo comparativo, foi evidenciado 49% de absoro do ferro do leite humano e apenas 10% do leite de vaca.(42) Como resultado, crianas alimentadas ao seio durante os primeiros 6 meses tm maiores nveis de ferritina srica e maior saturao de transferrina que aquelas alimentadas com leite de vaca.INSTITUTO DANONE

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Em crianas, nas quais a alimentao predominante feita atravs de leites no suplementados, a adf freqente(40,43). No somente o leite de vaca uma pobre fonte de ferro, como tambm pode causar perda sangnea gastrointestinal oculta ou, at mesmo, enterorragia. Crescimento Na ausncia de doena, as necessidades de ferro de um homem adulto so relativamente baixas. Na lactncia, infncia e adolescncia, todavia, devido ao aumento do crescimento corpreo, as necessidade de ferro so relativamente grandes. As mais rpidas taxas de crescimento relativas ao desenvolvimento humano ocorrem no primeiro ano de vida. O peso corpreo e o volume sangneo aproximadamente triplicam e a massa de hemoglobina circulante quase dobra(44). Ainda, um maior crescimento relativo ocorre em prematuros e pig. Prematuros pesando 1,5 kg podem aumentar seu peso e volume sangneo 6 vezes mais, e podem triplicar a massa de hemoglobina circulante em um ano. Para satisfazer a demanda do crescimento, uma criana a termo deve adquirir 135 a 200 mg de ferro durante o primeiro ano de vida, e um prematuro 350 mg no mesmo perodo(43). A taxa de crescimento relativamente lenta em crianas de 1 a 12 anos requer um balano positivo de ferro de 0,2 a 0,3 mg /dia. O pico de crescimento que ocorre entre 11 a 14 anos requer um balano positivo de 0,5 mg/dia em meninas e de 0,6 mg/dia em meninos. Na ocorrncia de menstruao as necessidades das meninas so iguais quelas das mulheres adultas. Perda sangnea na infncia Vrios estudos tm demonstrado que a alimentao com leite de vaca in natura em algumas crianas desencadeiam fenmenos alrgicos com sangramento intestinal, comprometendo a absoro de ferro e outros nutrientes, contribuindo para instalar ou agravar o quadro de anemia ferropriva(46,47,48). Hemorragia oculta, freqentemente sem leso anatmica aparente, tem sido observada na df da infncia(49), freqentemente acompanhando difundidas doenas intestinais, como: parasitose; enteropatia perdedora de protena; e doenas desabsortivas. Generalizada hipoproteinemia, resultante da perda de ceruloplamina, pode ser observada na hipocupremia(50). Porm, esta sndrome pode ser a causa ou o resultado da deficincia de ferro(51). Em um outro grupo de crianas, entretanto, adf apareceu como anormalidade primria, com doena intestinal ocorrendo como um fenmeno secundrio(52). O nmero de clulas de mucosas produtoras de iga secretora, deficiente no jejuno, e a possibilidade da df levar um108INSTITUTO DANONE


defeito nos mecanismos de defesa imune local como fator desencadeante de hipersensibilidade a componentes da dieta, foi considerado. MANIFESTAES CLNICAS A apresentao da adf quase invariavelmente silenciosa e com progresso gradual dos sintomas, em geral, somente percebidos, pelos pacientes, quando os nveis de hemoglobina encontram-se abaixo de 8 g/dl. Entretanto, no houve uma correlao entre sintomas no especficos como: fadiga, irritabilidade, palpitaes, vertigem, respirao ofegante e enxaqueca, com o grau de anemia, em pacientes nos quais a concentrao de hemoglobina situava-se entre 8 a 12 g/dl(23). Sistema neuromuscular Vrios estudos tm demonstrado que at pequeno grau de adf prejudica a performance muscular, medida por teste de exerccios padronizados(53,54). Tempo de exerccio total, carga mxima de trabalho, taxa cardaca, e nveis de lactato srico aps exerccio, so todos afetados na proporo inversa ao grau de anemia. Alm disso, a performance de trabalho e a produtividade so prejudicadas em indivduos deficientes e melhora quando ferro administrado. Uma variedade de distrbios do comportamento como irritabilidade, pouca ateno e falta de interesse ao meio tem sido observada na df da criana53,55. Disfunes cognitivas, de linguagem e menor escore mental e motor so reportadas em crianas anmicas na faixa etria de 3 a 15 meses(56,57,58), s vezes persistente mesmo aps o tratamento, da anemia, com ferro(59). Raramente, a adf leva a aumento da presso intracraniana, papiledema e quadro clnico de pseudo tumor cerebral(60). A patogenia no conhecida, mas, anemia severa e reduo dos nveis de enzimas teciduais que contm ferro podem levar a anxia e edema cerebral, como na intoxicao por monxido de carbono. Tecidos epiteliais Alteraes na estrutura ou funo das clulas epiteliais afetando especialmente a unha, lngua, cavidade oral, hipofaringe e estmago, so anormalidades encontradas em pacientes com df, e quase nenhuma alterao descrita para a pele e cabelos. A associao de disfagia, estomatite angular e anormalidades na lngua com anemia hipocrmica em mulheres jovens foi descrito, independentemente, por Peterson(61) e Kelly(62), em 1919.INSTITUTO DANONE

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Em 1922, Vinson descreveu 69 casos similares e atribuiu a primeira descrio da sndrome s observaes no publicadas de Plummer(63). Gastrite, evidenciada por bipsia, com graus variveis de reduo da secreo gstrica, ocorre mais freqentemente em pacientes com adf(64). Disfunes imunitria(65,66), de desenvolvimento fsico e perverso do apetite, tambm so observadas. TESTES LABORATORIAIS Quando a anemia est instalada, o valor da hemoglobina encontra-se abaixo dos limites inferiores de normalidade. Os valores do VCM e da HCM esto reduzidos e a CHCM est reduzida em anemia prolongada ou severa. O grau de mudanas nos ndices das clulas vermelhas se deve, em parte, a durao(12) e, em outra, pela severidade da anemia. Em pequena deficincia de ferro de curta durao, os ndices podem ser normais(67). Anisocitose um importante inicial sinal de deficincia de ferro e um parmetro que tem valor diagnstico diferencial, quando quantificado(68,69). A distribuio ampliada de clulas vermelhas (RDW), determinada pelo Coulter Eletrnico, encontra-se elevado, acima da normal que varia de 13,4 + 1,2% Percentualmente, ou em termos absolutos, o nmero de reticulcitos tende a ser normal ou ligeiramente aumentado, embora raramente possa estar reduzido. A fragilidade osmtica das hemcias pode estar dentro dos limites de normalidade, mas, freqentemente, a resistncia para destruio em solues salinas hipotnicas est aumentada, permanecendo poucas clulas no rotas quando em concentraes salinas abaixo de 0,21 g/ dl. Porm, grande reduo da fragilidade osmtica, como a notada na talassemia, no usual. O grau de fragilidade osmtica retorna ao normal aps terapia adequada(70). O ferro srico est diminudo. Sua dosagem reflete o ferro ligado a transferrina e feita por tcnica descrita ou similar a que se segue: em meio cido, o ferro ligado a transferrina se dissocia em on frrico que reduzido a on ferroso por ao da hidroxilamina; com adio de um cromgeno, forma-se um complexo magenta brilhante que medido por fotocolorimetria.

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A CTLF, freqentemente, est aumentada. VN 250 a 410 mg/dl. o quanto de ferro que se liga a transferrina, tambm medido por fotocolorimetria. Pacientes com hipoalbuminemia apresentam valores diminudos. A Saturao de transferrina sempre diminuda para valores abaixo de 16% VN 20 a 50%. O ndice de saturao de transferrina (IST) pode ser encontrado com a seguinte frmula: IST % = ferro srico x 100 CTLF A Ferritina srica a melhor medida dos estoques de ferro. Na anemia ferropriva os valores so menores que 12 mg/dl, quando no existe doenas associadas. Na presena de doenas inflamatrias ou infecciosas os nveis esto aumentados. O sucesso diagnstico do teste alto, porm, falta sensibilidade ao teste, um valor normal no exclui a deficincia de ferro. Os receptores de transferrina srica, medidos por mtodos imunolgicos, encontram-se aumentados. Sua determinao usada para distinguir a adf de outras doenas crnicas. A Proliferao celular encontra-se reduzida e a depleo das protenas que contm ferro a ltima das anormalidades da adf. TESTES EM PESQUISAS POPULACIONAIS Dois testes so recomendados para as pesquisas em campo: a dosagem da hemoglobina por hemoglobinmetro (HemoCue); e a dosagem da zincoprotoporfirina por Hematofluormetro. Sistema de hemoglobina-b hemocue Consiste de microcuvetas descartveis com reagente de frmula seca (desoxicolato de sdio, nitrito de sdio, azida de sdio e componentes no reativos) e de um fotmetro projetado para uma nica finalidade. A amostra de sangue puxada por capilaridade para dentro da cavidade da microcuveta. O desoxicolato hemolisa os eritrcitos, a hemoglobina liberada transformada pelo nitrito em metahemoglobina que, associada com a azida, resulta na azidametahemoglobina que tem a absoro medida em dois comprimentos de onda. Uma gota de sangue o suficiente para a leitura da hemoglobina, apresentada no visor digital do fotmetro. Este calibrado na fbrica de acordo com o mtodo hemoglobino-cianeto, que o mtodo de referncia internacional para determinao da concentrao de hemoglobina total do sangue.INSTITUTO DANONE

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Zincoprotoporfirina por hematofluormetro Apenas duas causas so comuns na elevao dos nveis de zincoprotoporfirina: deficincia de ferro e intoxicao por chumbo. Raramente, doenas genticas tambm podem elevar os nveis. O sistema semelhante ao do HemoCue e tambm permite rpida leitura.

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COMO MEDIR A INGESTO ALIMENTAR?lido Bonomo*

1 - INTRODUO O primeiro estgio da deficincia alimentar identificado atravs de mtodos de avaliao diettica. Durante este estgio, a ingesto alimentar inadequada para um ou mais nutrientes. Esta inadequao pode ser por uma deficincia primria, isto , baixo nvel de nutrientes e energia na dieta, ou por deficincia secundria, como os desvios metablicos. O registro e a avaliao acurados da ingesto alimentar o mais difcil aspecto da abordagem nutricional. muito difcil registrar a ingesto de alimentos de um indivduo sem influenci-lo. Quando as pessoas so observadas ou questionadas a respeito do que comem, elas tendem a modificar o seu padro alimentar, bem como, hbitos e atitudes, em relao aos alimentos. comum existir dificuldades em lembrar o tipo de alimento e as respectivas quantidades ingeridas por indivduo. Acrescenta-se a tudo isso, as tabelas de composio de alimentos que so incompletas e pouco acuradas, no contemplam os alimentos que fazem parte dos hbitos e prticas das diferentes regies, e, os modos de preparo dos alimentos que influenciam seus valores nutritivos, so extremamente diversificados. Vrias metodologias vm sendo utilizadas para quantificar a ingesto alimentar, com maior preciso, no sentido de obter dados vlidos, reprodutveis e comparveis. Informaes obtidas por questionrios de freqncia alimentar, estruturados ou no, auto-aplicados ou no, abrangendo perodos variveis de tempo tais como: semanal, mensal, semestral ou anual, tm sido usadas. Todavia, todos os estudos de ingesto alimentar so alvo de problemas relativos validade absoluta devido a inexistncia de um mtodo ouro onde a informao mensurada reflita exatamente o que se pretende medir. Adota-se, neste caso, uma validao relativa em que faz-se a comparao do mtodo teste com aquele mais tradicional ou de referncia. A ingesto alimentar pode ser avaliada por diversos mtodos, dentre eles: o recordatrio 24 horas; o registro alimentar; a pesagem direta de alimentos; o consumo domstico de alimentos; freqncia de consumo alimentar; e a histria diettica.* Departamento de Nutrio Clnica e Social Escola de Nutrio da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP.

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2 - MTODOS DIETTICOS 2. 1 - RECORDATRIO 24 HORAS O entrevistado tem que recordar, definir e quantificar sua ingesto alimentar do dia anterior. Este mtodo apresenta muitas vantagens: rpido, relativamente barato e pode ser aplicado em analfabetos. Por causa da proximidade do perodo recordado, o entrevistado tende a lembrar-se mais facilmente, melhorando a acurcia do instrumento. um mtodo muito utilizado, entretanto, h significativas fontes de erros: o mtodo dependente da memria do indivduo, pode ser que a ingesto do dia anterior seja atpica e no represente os hbitos alimentares, no permite englobar a sazonalidade, no inclui a variao diria, a ingesto real pode ser omitida, e existe um tendncia de subestimao do tamanho da poro, medida que a poro cresce. Para amenizar o bias de memria que pode ser produzido quando aplicado isoladamente, principalmente em idosos, em que a capacidade de armazenar e trabalhar as informaes est, geralmente, comprometida, o recordatrio 24 horas pode ser associado a fotografias, a rplicas de alimentos e kits com medidas caseiras. Esta metodologia tem por objetivo, alm de reduzir o bias de memria, padronizar as medidas e diminuir os erros de estimao das pores. 2. 2 - REGISTRO ALIMENTAR O indivduo anota todos os alimentos e bebidas, e suas respectivas quantidades durante um certo perodo de tempo. Se o indivduo for orientado a anotar todos os dados logo aps as refeies, este mtodo pode ficar mais completo e preciso. Este mtodo no depende da memria, logo, provavelmente o mtodo mais vlido para mensurar a ingesto alimentar, especialmente quando as quantidades registradas so pesadas. Envolve mais tempo, compreenso e motivao do entrevistado, e totalmente dependente de sua cooperao. Pode haver omisso de alimentos e quantidades que refletiro num hbito alimentar irreal. 2. 3 - PESAGEM DIRETA DE ALIMENTOS Consiste no registro pelo entrevistador, das quantidades de alimentos efetivamente ingeridos pelo entrevistado atravs da pesagem ou medidas caseiras que, posteriormente, possam ser transformadas em gramas ou mililitros. considerado o mtodo mais exato para determinar a ingesto de alimentos, porm, o mais demorado, caro e difcil. Umas das dificuldades mais importantes deste mtodo a possvel influncia exercida pelo entrevistador sobre o indivduo e a dificuldade de se obter a sua colaborao, pois necessita-se fazer a tomada de118INSTITUTO DANONE


medidas no local em que as refeies so realizadas, o que interfere profundamente na vida do indivduo. 2. 4 - CONSUMO DOMSTICO DE ALIMENTOS Este mtodo envolve uma visita regular ao domiclio para anotaes dos alimentos que foram adquiridos e consumidos pela famlia. Os alimentos que no esto mais disponveis no domiclio numa, segunda visita, so considerados consumidos. normalmente utilizado em pesquisas de grande porte para obter uma viso geral do padro alimentar da populao. No uma boa forma de avaliao individual, devido a: desperdcio dos alimentos; falta de registros sobre o consumo individual dos membros da famlia; e no ser capaz de englobar os alimentos consumidos fora do domiclio. 2. 5 - FREQNCIA SEMIQUANTITATIVA DE CONSUMO ALIMENTAR O Questionrio Semiquantitativo de Freqncia Alimentar (QSFA) consiste em identificar o consumo de alimentos relativo a um perodo pregresso variado (semana, ms, ano), em que o tipo de alimento, a quantidade, a freqncia e o tamanho das pores so registrados no questionrio. Tem como vantagens: ser um mtodo mais econmico, pois requer apenas uma nica aplicao para obter o perfil alimentar do indivduo; abranger um perodo longo de tempo (importante na abordagem de doenas crnicas); e permitir englobar a sazonalidade. O QSFA tem sido defendido como um dos principais instrumentos metodolgicos para avaliar a ingesto alimentar em populaes, em funo de sua boa reprodutibilidade para as respostas dos itens alimentares. As listagens incompletas de alimentos, os erros na estimao das freqncias e tamanhos das pores e a dificuldade de englobar preparaes, podem comprometer a acurcia do QSFA. H, como conseqncia utilizao deste mtodo, uma possvel ingesto alimentar superestimada ou subestimada em relao a ingesto real da populao. Um grande nmero de pesquisadores tem buscado validar o QSFA por comparao com dados obtidos por mtodos dietticos mais detalhados. 2. 6 - HISTRIA DIETTICA Mtodo de entrevista que consiste num recordatrio de 24 horas sobre a ingesto atual mais informaes do padro de alimentao usual seguido por um questionrio de freqncia alimentar para verificar e clarificar os dados iniciais. Usualmente, utiliza-se trs dias de registros alimentares atravs de medidas caseiras, observando dentre outras coisas os tamanhos das pores. Este ltimo procedimento pode no ser utilizado pois meramente complementarINSTITUTO DANONE

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s medidas de ingesto alimentar recente, por um perodo de tempo especfico. Este mtodo pode ser utilizado para estimar a ingesto alimentar em perodos relativamente longos de tempo, mas bastante trabalhoso e desaconselhvel para grandes estudos. Os resultados so dependentes do observador, em geral, abordam apenas aspectos qualitativos da dieta. Quando utilizados por perodo longo de tempo, os valores obtidos podem no representar a realidade na presena de sazonalidade e no serem capazes de estimar a variao intraindivduo. 3 - FONTES DE VARIABILIDADE NA AVALIAO DA INGESTO ALIMENTAR 3. 1 - VARIAO ENTRE INDIVDUOS Cada indivduo difere do outro no que se refere sua ingesto alimentar. A variao entre indivduos a mensurao desta diferena. Para muitos nutrientes, esta variao entre indivduos usualmente muito menor do que a variao da ingesto do indivduo consigo mesmo. Como conseqncia , a ingesto mdia de um grupo de pessoas pode ser acessada mais precisamente do que a ingesto individual. Para reduzir o efeito da variao entre indivduos na ingesto mdia de grupos, aumentar o tamanho da amostra pode ser uma boa alternativa. 3. 2 - VARI

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