PERIOPERATÓRIO

PRÉ OPERATÓRIO

Definição: período imediatamente anterior a uma operação quando o paciente

é avaliado clinicamente, por exames complementares e avaliado clinicamente

e é preparado e tratado em função da cirurgia proposta.

Avaliação inicial visa identificar e quantificar a gravidade de uma doença

capaz de trazer prejuízo à cirurgia e à evolução pós operatória. Além das

comorbidades, existem outras variáveis que influenciam o preparo pré

operatório, tais como: tipo de cirurgia proposta (baixo, médio e alto risco),

técnica anestésica empregada e setor do hospital em que o paciente será

tratado no pós-operatório imediato

O pré operatório pode ser dividido em avaliação clínica, exames

complementares e preparo pré operatório.

• AVALIAÇÃO CLÍNICA

Anamnese completa (ênfase em antecedentes pessoais e familiares)

Exame físico geral e específico, com ênfase no sistema cardiovascular e

respiratório.

• RISCO ANESTÉSICO CIRÚRGICO

• Risco anestésico ASA

Classificação de risco pré-operatório, bom preditor de mortalidade. Durante

sua realização, são levados em consideração o estado físico do paciente

(através de uma análise subjetiva) e a presença ou não de morbidades. Apesar

de seu uso rotineiro, é bastante criticada por sua subjetividade e não ser

específica para um determinado órgão e não levar em consideração a idade

do paciente;

• Risco cardiovascular

Existem númeras classificações pra o risco cardiovascular: A estratificação

de risco cardíaco para procedimentos não cardíacos, desenvolvida por

Fleisher e cols; Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR), ou Índice de Lee,

estima o risco cardiovascular com base no tipo de cirurgia e critérios clínicos.

• Risco pulmonar

As complicações pulmonares aumentam a morbiletalidade dos procedimentos

cirúrgicos e tosos os pacientes que irão se submeter a cirurgias não cardíacas

devem ser avaliados quanto à possibilidade de complicações pulmonares.

Pacientes com risco de complicações: cirurgias de emergência ou

procedimentos prolongados (> 3 horas), cirurgia de reparo de aneurisma de

aorta abdominal, cirurgia torácica, neurocirurgia e cirurgia de cabeça e

pescoço. A anestesia geral

Alto risco para complicações devem receber: assistência da fisioterapia,

exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo + sondagem

nasogástrica (obedecer as contraindicações)

Procedimentos de rotina para asma e DPOC: espirometria, RX tórax

Cirurgias eletivas: suspender tabagismo 8 semanas antes do procedimento,

asmáticos e portadores de DPOC devem receber em muitos casos

glicocorticoides e broncodilatadores no período pré e pós-operatório e

pneumopatias devem ser tratadas antes.

• EXAMES COMPLEMENTARES

• considerações

Dirigido para investigar a situação hematológica, metabólica, parasitológica,

sorológica e de determinados sistemas orgânicos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Hematológico

Hemograma completo, tempo de protrombina,

tromboplastina parcial. Especial: coagulograma

completo

Metabólico:

Glicemia. Especiais: sódio, potássio, provas de

função tireoidiana e hepática, proteinemia, pH,

pCO, DB, PO2

Parasitológico Fezes

Sorológico Sífilis, provas reumáticas

Sistemas

Nefrológico Ureia, urina, creatinina

Cardiológico ECG

Respiratório RX de tórax

Pacientes assintomáticos: solicitar exames apenas com base a idade do

paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na história ou

exame clínico

Perfil laboratorial de até 90 a 180 dias antes do ato cirúrgico, desde que

esteja normal, não precisa ser repetido.

• Solicitação de exames

• MEDICAMENTOS

Ter conhecimento de todas as medicações usadas pelo paciente;

• Anticoagulantes

o Cumarínicos (varfarina)

▪ Suspensos 5 dias antes com INR realizado no pré-operatório imediato,

se > que 1,5 o procedimento pode ser realizado. Em cirurgias que não

oferecem grandes riscos de sangramento, pode ser administrada no sai

seguinte.

▪ Em pacientes com risco de trosmbose elevado, pode ser retirado o uso

o mais próximo possível da cirurgia. Após a interrupção do cumarínico,

administrar Heparina não fracionada em dose anticoagulante em

infusão contínia até 6 horas antes da cirurgia quando deve ser

suspensa, podendo ser reiniciada 12-24h após o procedimento

▪ Cirurgias emergenciais → plasma fresco congelado 15-20ml/kg para

elevar fatores de coagulação + vitamina K

o Heparina de baixo peso molecular:

▪ Suspensa 24 horas antes da cirurgia, sendo reiniciada – em

intervenções que não ofereçam grande risco de sangramento –,

dentro de 12 a 24 horas de pós-operatório.

o Heparina não fracionada

▪ 1mg de sulfato de protamina para 100 unidades de hemarina

o Rivoraxabana e dabigatran

▪ Suspender 2-3 dias antes de procedimentos, com reinício no pós-

operatório assim que uma hemostasia adequada for obtida

• Antiplaquetários

Existem muitas discordâncias. Em pacientes com problemas cardiovasculares

o AAS deve ser continuado em doses baixas.

Para outros pacientes que utilizam AAS como prevenção secundária, os riscos

e benefícios do uso perioperatório da medicação devem ser avaliados pelo

cirurgião, cardiologista e neurologista e discutidos com o paciente.

Em pacientes que não se encaixam nas recomendações acima, o AAS deve ser

suspenso sete a dez dias antes de um procedimento cirúrgico.

o Clopidogrel, prasugrel e ticagrelor → inibição do receptor P2Y12 das

plaquetas, levando a prejuízo na agregação plaquetária

▪ Pacientes com intervenção coronária recente, síndrome coronariana

aguda, colocação de stents → aguardar 30 dias do procedimento

para uma nova cirurgia, preferencia de stents farmacológicos,

susoensão do clopidogrel a 5 dias e do prasugrel 7 dias antes do

procedimento e manter AAS em baixas doses

o Antiinflamatórios não esteroidades: suspendos 1-3 dias antes

• Anti-hipertensivos

Suspensão do IECA, Bloqueadores de angiotensina II na manhã da cirurgia

devido a riscos de hipotensão

Os bloqueadores dos canais de cálcio, os betabloqueadores e os agonistas

alfa-2 centrais devem ser mantidos até a manhã da cirurgia.

Não existe consenso sobre a suspensão de diuréticos → Hipovolemia e

hipocalemia são complicações possíveis com a utilização de diuréticos → risco

assumido em pacientes com insuficiência cardíaca,

• Hipoglicemiantes

Em geral, são suspensos no dia da cirurgia, ou seja, sua última dose deve ser

administrada na noite anterior ao procedimento.

o Metformina aumenta o risco de insuficiência renal em situações de

hipoperfusão renal, acúmulo de lactato e hipóxia

o Tiazolidinedionas aumentam o risco de retenção hídrica e podem piorar o

edema periférico e precipitar insuficiência cardíaca

o Os inibidores da dipeptidil dipeptidase IV (DPP-IV) e os análogos do

GLP-1 podem alterar a motilidade gastrointestinal e prolongar o íleo pós-

operatório

• Antidepressivos Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina

(ISRS)

Interferem na agregação plaquetária podendo aumentar o risco de

sangramento, e sua suspensão abrupta pode precipitar/agravar as desordens

do humor

De modo geral recomenda-se continuar com a medicação, exceto em:

neurocirurgias e uso concomitante de terapia de bloqueio duplo plaquetário,

nestes casos deve ter sua dose paulatinamente reduzida em semanas no pré-

operatório, com um novo antidepressivo iniciado neste período.

• Outros antidepressivos

o Tricíclicos aumentam o tempo de esvaziamento gástrico, prolongam o

intervalo QTc e podem levar a arritmias, sobretudo quando combinados a

anestésicos voláteis ou a drogas simpatomiméticas. Devido ao efeito

serotoninérgico aditivo, a administração conjunta de tramadol e

meperidina deve ser evitada. Suspensão progressiva 2 semanas antes se

for depressão leve, e manter em casos de depressão grave.

o IMAO em uso prolongado levam a acúmulo de aminas biogênicas no sistema

nervoso central e autônomo e bloqueiam as enzimas microssomais

hepáticas. Deve-se suspender 2 semanas antes do procedimento

• Estrógeno, Tamoxifeno e agentes Antiosteoporose

o Terapia de Reposição Hormonal: Em cirurgias com alto risco de

tromboembolismo, a recomendação é suspender a TRH por quatro a seis

semanas no período pré-operatório.

o tamoxifeno e raloxifeno: quimoprofilaxia do câncer de mama e

adjuvantes no tratamento da osteoporose → aumentam o risco

tromboembólico devendo ser suspensas aproximadamente quatro semanas

antes de procedimentos cirúrgicos.

o Bifosfonatos: tratamento da osteoporose → pode estar associado à

osteonecrose de mandíbula após procedimentos dentários (raro). Sendo

assim, em cirurgias bucomaxilofaciais, recomenda-se a suspensão dos

bifosfonatos cerca de três meses antes

• Medicações que devem ser mantidas até o dia da cirurgia incluem

Estatinas, broncodilatadores, inibidores dos leucotrienos, cardiotônicos,

anticonvulsivantes, glicocorticoidesm, levotiroxina e drogas antitireoidianas.

• TRICOTOMIA E PREPARO DA PELE

A tricotomia deve ser realizada imediatamente antes da cirurgia com

máquinas elétricas com “cabeças descartáveis”.

Recomendar ao paciente boa higiene e banho com soluções degermantes

antissépticas, lavando em especial a região que será incisada.

No campo cirúrgico: degermação (PVPI e Clorexidina) + soluções alcoólicas

das mesmas substâncias utilizadas na degermação

• CATETERISMO

A aspiração gástrica deve ser realizada em pacientes que apresentam

condições associadas a esvaziamento gástrico prejudicado: estenose pilórica,

distensão por suboclusão ou oclusão intestinal e cirurgias de emergência

(risco de broncoaspiração no momento da indução anestésica).

O cateterismo vesical só deve ser indicado quando necessitamos monitorar a

perfusão tecidual, cirurgias pélvicas ou de vias urinárias. Deve ser realizada

no centro cirúrgico com sistema coletor fechado

• ANTIBIÓTICOPROFILAXIA

Tem como principal objetivo diminuir a probabilidade de um determinado

paciente vir a desenvolver infecção de sítio cirúrgico. Quanto maior o grau

de contaminação, maior o risco de complicações.

o Cirurgias de classe I

▪ De modo geral, não precisam de antibiótico terapia. Exceto: uso de

material sintético, incisão de osso, cirurgias cardíacas, neurocirurgias,

cirurgia vascular de grandes vasos, CA de mama.

▪ Principais agentes são da pele: Staphylococcus aureus, seguido de

Staphylococcus coagulase negativo

▪ As cefalosporinas de primeira geração, com destaque para a

cefazolina, são habitualmente as medicações utilizadas.

o Cirurgias de Classe II e III

▪ Procedimentos gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares, a

cefazolina também é recomendada

▪ Nas intervenções em íleo terminal, cólon e reto existe a necessidade

de cobertura antimicrobiana para germes Gram-negativos (E. coli

seguida de outras enterobactérias) e anaeróbios → cefoxitina que é

cefalosporina de segunda geração atípica

▪ As associações de fluoroquinolona (ou aminoglicosídeo) e

metronidazol, cefazolina e metronidazol ou o uso de ampicilina-

sulbactam também podem ser recomendadas.

o Cirurgias de classe IV

▪ Não necessitam de profilaxia antibiótica e sim de terapia antibiótica

o Quantas doses de antibiótico profilático?

▪ 1ª na indulção anestésica – 30 min antes do procedimento

▪ 2ª período correspondente a 2 vezes a meia vida após 3h da primeira

dose

▪ Em casos se sangramento importante na cirurgia recomenda-se a

repetição da dose habitual.

o Quando interromper?

▪ Ao término da cirurgia, a antibioticoprofilaxia pode ser interrompida

ou estendida

▪ Estender por 24h: cirurgias cardíacas, neurológicas, torácicas,

vasculares, de cabeça e pescoço, cirurgias potencialmente

contaminadas

▪ Estender por 48h em artroplastias

• PREPARO PRÉ OPERARÓRIO

• AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

o Perda de peso não intencional >10% do peso corpóreo em um período de 6

meses ou 5% em um mês é considerada significativa → doenças malignas

ou processos infecciosos crônicos

o Pesquisar: vômitos repetidos, disfagia, hiporexia ou anorexia, Medidas

antropométricas, como percentual de perda de peso, IMC, dobra cutânea

tricipital e circunferência muscular da região mediana do braço

o Desnutrição avançada: atrofia muscular (repercussão ventilatória),

perda da bola de bichat, caquexia e edema. Os desnutridos apresental

alterações em todos os aspectos da imunidade

o Complicações: problemas de cicatrização, deiscência de suturas,

infecções, consolidação deficiente de fraturas

o Proteínas de estado nutricional:

▪ Albumina: Nível sérico < 2,2 g/dl é um marcador de mau prognóstico

▪ Pré albumina, (transtirretina): pode ter seus níveis alterados por

citocinas inflamatórias, doença hepática e doença renal; menos

confiável

▪ transferrina.

▪ Níveis de proteína plasmática e ureia estão no limite inferior ou

diminuídos.

o Suporte nutricional:

▪ Os desvios metabólicos nutricionais devem ser corrigidos antes do ato

operatório, facilitando a recuperação do paciente, devido ao balanço

nitrogenado negativo pela cirurgia e também ao pequeno aporte

proteico no pós operatório imediato.

▪ A nutrição enteral é mais fisiológica e apresenta menor frequência de

complicações infecciosas, porém necessita de mais tempo para

alcançar seus objetivos, em torno de quatro semanas.

▪ Paciente deve ser pesado regularmente para se observar o aumento

progressivo do peso.

▪ A dieta deve ser hiperproteica e hipercalórica em quantidades

homogeneizadas e sem resíduos (50g de proteína, 200g de hidratos

de carbono, eletrólitos e vitaminas, fornecendo 1.000 calorias por

litro)

• AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA

o Anemia

▪ Na ausência de perda hemorrágica aguda, a anemia usualmente se

desenvolve de forma lenta e com um mecanismo de compensação,

fazendo com que seja bem tolerada até Hb entre 6-7g/dl.

▪ Cirurgias eletivas devem ser feitas com Hb > 12g/dl

▪ Em pacientes idosos é necessário expandir o volume lentamente por

infusão de concentrado de hemácias.

▪ Transfusão pré-operatória

֎ Níveis de Hb < 6 g/dl;

֎ Valores entre 6 e 10 g/dl na presença de doença isquêmica do

miocárdio ou doença cerebrovascular;

֎ Valores entre 6 e 10 g/dl em procedimentos cirúrgicos que se

acompanham de uma perda estimada de mais de 30% da volemia

o Avaliar se presença de distúrbio na hemostasia

▪ Doença de von Willebrand (DvW) → preparo pré-operatório desses

doentes visa a elevar os níveis do fvW

֎ Administração intranasal ou intravenosa de vasopressina

֎ Infusão do concentrado do fator, sendo esta última medida

recomendada no preparo de cirurgias de grande porte.

o Trombocitopenia,

▪ contagens abaixo de 100.000/mm3 impedem a realização de cirurgias

oftalmológicas e neurocirurgias

▪ Contagens abaixo de 50.000/mm3 impedem a realização de qualquer

procedimento cirúrgico

o Identificação de doença tromboembólica

▪ FR: idade, procedimento, tromboembolismo prévio, câncer, obesidade,

veias varicosas, DII, síndrome nefrótica, gravidez e uso de estrógenos

▪ Questionar a existência ou não de um diagnóstico de base, como

trombofilias hereditárias ou síndrome de anticorpo antifosfolípide.

• AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO

COMPOSIÇÃO NORMAL DOS COMPARTIMENTOS ORGÂNICOS –

ÁGUA CORPORAL

Celular 30-40%

Extracelular Intersticial 16%

Plasmático 4,5%

Transcelular 1-3%

o O espaço transcelular, apesar de ser pequeno, é de grande importância

nos pacientes cirúrgicos: líquidos das cavidades pleurais, peritoneais,

secreções digestivas e conteúdo líquido do tubo digestivo.

o Perdas diárias normais giram em torno de 2L, sendo que as necessidades

diárias variam em relação à idade (metabolismo)

o Reposição das perdas: no pré operatório não há necessidade de reposição

de volume nos pacientes hemodinamicamente estáveis e sem alteração

metabólica. Quando houver necessidade de perdas, o calculo deve ser

baseado no quadro clínico e em exames laboratoriais. O conhecimento da

quantidade de alguns eletrólitos nos líquidos orgânicos é importante, pois

as reposições devem ser baseadas na composição e volume dos fluidos

perdidos

o Distúrbios de água e sódio: acontecem por diminuição ou excesso de

volume da água

▪ Isotonia: perda de sódio e água em condições equilibradas. O

volume e os componentes do líquido de reposição devem ser

equivalentes ao tipo de fluidos pérfidos. Em pequenas quantidades

administar soro fisiológico ou Ringer e deve-se colocar soro

glicosado na proporção de um terço nas grandes perdas. Se perdas

graves administrar também plasma ou soluções colóides

▪ Hipotonia: diminuição de sódio maior que a água ou por reposição de

líquido sem sódio excessiva. Há passagem da agua do extra para o

intra vascular e o rim procura eliminar o excesso de água. Se Na<

120mEq/L restringir soroglicosado, administrar cloreto de sódio.

Se a taxa de sódio aumentar e não houver diurese, deve-se

administrar diuréticos. Se Na> 120mEq/L administrar soro

fisiológico, observando a resposta diurética

▪ Hipertonia: ocorre pela diminuição da água do espaço extracelular,

saindo água do intra para o extra. O tratamento consiste na

reposição de soluçãoes isotônicas sem sódio para redução

progressiva da osmolaridade. Os casos com hiperglicemia

necessitam de administração de insulina, e nos casos de anúria está

indicada a hemodiálise. Deve-se atentar para os distúrbios acido

básicos e a possibilidade de ocorrência de hipopotassemia.

o Hipopotassemia

▪ Potássio sérico abaixo de 3,5mEq/L. A reposição pode ser feira

por VO ou via parenteral com SF com cloreto de potássio a 19,1%,

devendo-se observar a diurese. Se esta for acima de 0,5ml/kg

pode-se dar 20-40mEq de potássio por hora, procurando não

ultrapassar 150 mEq em 24h

o Hiperpotassemia

▪ Nível de potássio acima de 5, 5mEq /L. Quando existe acidose é

indicado a infusão endovenosa de bicarbonato de sódio, que corrige

a acidose e ajuda a abaixar o potássio. A infusão de glicose (250ml

a 50%) com insulina (50U EV gota a gota) também favorece a queda

de potássio. Se existe boa função renal administrar diuréticos, se

insuficiência renal encaminhar para a hemodiálise.

• AVALIAÇÃO DO SISTEMA ÁCIDOBÁSICO E RESPIRATÓRIO

SISTEMA ÁCIDO BÁSICO RESPIRATÓRIO

PARÂMETRO VALORES NORMAIS DE

SANGUE ARTERIAL REPERCUSSÃO CLÍNICA

Ph 7,35-7,45

Aumento é alcalose e a redução é acidose.

O valor normal pode indicar distúrbio

compensado

pCO2 35-45mmHg

Avalia ventilação e troca gasosa. Está

diminuído na hipervenrilação e aumentado

da hipo ou em dificuldade de troca na

membrana alveolar

pO2 60-300mmHg (90-100%

de saturação)

Avalia ventilação e trocas gasosas.

Evidencia hipóxia

Bicarbonato 21-27mEq/L Usados para caracterizar a

acidose/alcalose metabólica DB ou BE -3 a +3

o Alcalose metabólica

▪ Definição: Diminuição do gás carbônico como distúrbio primário,

aumento do pH.

▪ Causas: hiperventilação (ansiedade, febre, doenças cerebrais,

intoxicação

▪ QC: parestesias, tonturas, confusão mental, tetania, perda de

consciência, parada respiratória temporária, pCo2 diminuido e pH

aumentado, bicarbonato e DB normais ou diminuídos.

▪ Tto: A correção da hiperventilação de acordo com a etiologia ou

acrescentar CO2 na impossibilidade de outra medida

o Acidose respiratória

▪ Definição: Acúmulo de gás carbônico no sangue como uma alteração

primária, podendo ser compensada secundariamente por aumento

de bases, pode provocar arritmias e dificuldades na hematose por

gerar dificuldade na dissociação da hemoglobina.

▪ Causas: hipoventilação (depressão do centro respiratório,

alterações neuromusculares, assistência ventilatória inadequada),

doenças pulmonares crônicas

▪ QC: confusão, obnubilação, sudorese, taquicardia, arritmia,

cianose, dispneia, hiper ou hipotensão, pCO2 elevado, pH diminuído

bicarbonato e DB normais ou aumentados (compensação metabólica)

▪ Tto: promover hiperventilação de acordo com a etiologia e

enriquecer com oxigênio o gás de ventilação

o Acidose metabólica

▪ Definição: constitui-se como a alteração mais grave por atuar

intensamente na função cardíaca, hematose, e circulação (choque).

O mecanismo respiratório tende a compensar com hiperventilação.

A compensação renal é mais lenta absorvendo o bicarbonato

excretado abaixando o ph da urina e aumentando a excreção do íon

amônia;

▪ Causas: acúmulo de ácidos não voláteis, etados acidóticos,

diabéticos, urêmicos, lático, alcoolico, intoxicação, politransfusão

▪ QC: cansaço, confusão mental, coma, choque, dispneia, sudorese,

arritimias, cianose, pH baixo

▪ Tratamento: de acordo com a causa. Em casos de pH muito baixos (< 7,3) → cálculo

da deficiência de acordo com a formula: HCO3- = DB X peso (kg) X 0,3

▪ A dose calculada deve ser infundida lentamente pela metade, fazendo-se novas

reavaliações clínicas e laboratoriais para evitar altos níveis de pH.

o Alcalose metabólica

▪ Definição: Ganho de bases e/ou perda de ácido do líquido

extracelular. Mecanismo compensatório respiratório: retenção de

CO2. Compensação renal: eliminação de bicarbonato (que elimina

junto sódio e potássio).

▪ Causas: vômitos, sondagem gástrica, infusão excessiva de

bicarbonato, perda excessiva de potássio (diarreia, diuréticos,

corticoesteróides)

▪ QC: apatia, confusão mental, coma, tetania, arritmias por

hipopotassemia pH aumentado, pCo2 elevado, bicarbonato.

▪ TTo: Tratamento de alcalose hipoclorêmica (perda de suco

gástrico): administração de NaCl. Tratamento da alcalose +

hipopotassemia: solução de KCl 19,1%.

▪ Em casos graves é necessária a acidificação do organismo com sais

de cloro (cloreto de amônio, cloridrato de aminoácidos). Calculo:

mEq Cl – DB X peso (kg) X 0,3.

▪ No coma hepático é contraindicado o uso de cloreto de amônio,

devendo ser utilizado aminoácidos acidogênicos.

▪ Pode ser usado o HCl (0,1-0,2N), precisando ser infundido em veia

central.

o Condição pulmonar

▪ Pacientes com infecção respiratória aguda não deve ser submetido

a nenhum procedimento cirúrgico a não sem em casos de urgência.

O ideal é aguarda 1 semana após a reversão do quadro.

▪ Insuficiência respiratória crônica: determinar a capacidade vital e

volume respiratório forçado.

▪ Tabagistas (20-40 cigarros/dia) → bronquite crônica. É necessário

que o tabagismo seja suspenso por 2 semanas antes do ato cirúrgico.

▪ Profilaxia e tratamento da condição pulmonar: exercícios

fisioterápicos e respiratórios, mobilização de secreções, inalações,

abstenção do fumo, brocodilatadores e combate à infecção.

▪ Complicações:

• Avaliação da função renal

o Verificar a presença de insuficiência renal crônica (uremia) (aumenta o

risco operatório).

o Deve-se avaliar a função glomerular através da ureia e creatinina e a

função tubular pelo poder de concentração urinária.

o Ureia e creatinina só aumentam em casos de disfunção renal maior que

50%.

o Com função renal diminuída, mas depuração de creatinina > 50ml/min pode

haver boa tolerância às cirurgias de grande porte, desde que não haja

fatores agravantes.

o Tratamento da insuficiência renal no pré-operatório: controle de ingestão

e eliminação de água, dietas balanceadas e tratamento das alterações

eletrolíticas e metabólicas.

• Avaliação cardiovascular

o Investigação de rotina: história clínica, antecedentes pessoais e

familiares, exame físico geral e especial, exames complementares.

o Complicações possíveis: hipotensão arterial, crises hipeetensivas,

hemorragia cerebral, crises isquêmicas do miocárdio, IAM, embolia

pulmonar, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão.

o Uso de anticoagulantes: pode causar uma perda excessiva sanguínea

(tempo de protrombina abaixo de 30% do valor normal). O anticoagulante

deve ser suspenso dois dias antes ou pode ser administrada vitamina K

para reestabelecer o valor normal.

o Pacientes com sopro → avaliação do cardiologista.

o Alterações principais encontradas no pré-operatório:

▪ Insuficiência cardíaca: verificar estado de compensação da

doença. Medidas clássicas de compensação: repouso, dieta

hipossódica, digitálicos, diuréticos, potássio e antiarrítmicos.

Devem ser classificadas em: não comprometida, levemente

comprometida, moderadamente comprometida, gravemente

comprometida (contraindicada operação).

▪ Angor pectoris: paciente com insuficiência coronária obstrutiva.

Diagnóstico clínico (só o clínico em pacientes que já infartaram) +

exames complementares (principalmente > 40 anos). Exames: ECG,

teste ergométrico (preferível). Categoriza a lesão em leve (não há

contraindicação), moderada e grave = cinecoronariografia em casos

de cirurgia de médio e grande porte. Na coronariografia: 60% de

obstrução → pode se submeter a cirurgias em geral; 60-80%:

cuidados; mais de 80%: contraindicado cirurgia.

▪ Arritmia e distúrbio de condução: desde que não associadas com

condições cardíacas moderada ou gravemente comprometidas não

são contraindicações de cirurgias.

▪ HAS: hipertensões leves e moderadas se controlam bem no pré-

operatório com repouso, dieta assódica, diuréticos. As hipertensões

graves podem necessitar de uso de nitroprussiato no per-

operatório para controle efetivo.

• Avaliação psicológica

o Contato direto de caráter amistoso, atitude de respeito, boa vontade,

paciência, e simpatia entre o cirurgião e o paciente determinam um estado

de confiança e otimismo para enfrentar a cirurgia.

o Prestar esclarecimentos, tranquilizar o paciente e familiares, apoio

emocional.

o Esse apoio diminui a necessidade de medicação sedativa e analgésica no

pré e pós-operatório, evitando alterações psíquicas, taquicardia e crises

hipertensivas, agitações motoras e insônia.

o Facilita a indução anestésica (diminui as alterações cardiovasculares). E

melhora a recuperação pós-anestésica.

TRANSOPERATÓRIO

DEFINIÇÃO: entre a indução anestésica e o término da intervenção cirúrgica

DIVISÃO

• Admissão do paciente na sala de operação

• Monitorização e venóclise → Monitor cardíaco, esfigmo esteto, manutenção do acesso

• Indução anestésica → Revisão das condições clínicas + anestesia

• Punções e sondagens → IOT, SNG, SVD, termômetro, canulação da orofaringe +

conecções do sistemas utilizados na ventilação e na anestesia

• Posicionamento e imobilização do paciente na mesa → indicada para cada tipo de

operação, imobilizar o paciente, isolar de partes metálicas, não tracionar raiz dos

membros, usar coxins.

• Preparo do campo operatório e equipe cirúrgica → escovação, paramentação, assepsia

e antissepsia

• Cirurgia propriamente dita

• Curativo → limpar a FO, antisséptico, curativo adequado para cada tipo de caso

• Término da anestesia → suspensão do agente anestésico, descurarização, descanulação

se indicada, limpeza das vias aéreas, observação do estado de consciência e as condições

ventilatórias e cardiovasculares do paciente.

• Remoção do paciente → sala de recuperação anestésica e CTI (manter ventilação)

ALTERAÇÕES DA HOMEOSTASE

• Fatores de interferência

o Doença do paciente

▪ Pode ter a doença que necessita operada + comorbidades

▪ Correção de desvios orgânicos

o Agentes anestésicos

▪ Alteração endócrina específica: atingimento direto da glândula pelo anestésico como

a estimulação da medula da suprarrenal pelo éter, a estimulação de hormônio

antidiurético pela morfina

▪ Alterações orgânicas específicas (fígado/coração)

▪ Alteração neurovegetativa → SNA

▪ Bloqueio neuromuscular → curare → deficiência na ventilação e no retorno venoso ao

coração

o Reposição hidroeletrolítica

o Hemorragia e transfusão de sangue

▪ Avaliar pesagem de gazes e compressas usadas e medição do volume de sangue

aspirado

▪ Hb>12 → queda do hematócrito aceitável até 35% se boas condições hemodinâmicas

▪ A transfusão pode trazer alterações metabólicas em função da quantidade e do tempo

de estocagem → microembolia, distúrbios de coagulação, acidose metabólica inicial

alcalose,

o Cirurgia propriamente dita

▪ Estado mórbido, anestesia, manipulação de tecidos orgânicos (intensidade e extensão

do trauma; lesões hemorrágicas, duração e complexidade)

▪ FO: perda local de de líquidos e sangue, estímulos neuroendócrinos, liberação de

produtos celulares

• ALTERAÇÕES ORGÂNICAS