Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico · inspiração para todos nós. 5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico 2 Patrocinadores da Campanha

Kit inicial: Prevenindo Infecções em Sítio

Cirúrgico Como fazer

Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da

assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para

partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign

Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement Como citar este material: 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Surgical Site How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)

Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós.

5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Infecções em Sítio Cirúrgico

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Patrocinadores da Campanha A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e

generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI

também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation,

Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter

International, The Colorado Trust e Abbot Point of Care.

A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives

Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal

Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation,

Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson

Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial

Fund.

O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI.


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Meta

Prevenir infecções em sítio cirúrgico (ISC) através da implementação de quatro

componentes de cuidados:

1. Uso racional de antibióticos;

2. Tricotomia apropriada;

3. Controle glicêmio adequado a pacientes de cirurgia cardíaca* ( realizar

medição às 6 horas da manhã);

4. Manutenção de normotermia em pós-operatório imediato para pacientes

de cirurgia colorretal.*

* Esses componentes de cuidados são corroborados por ensaios clínicos e

evidências experimentais em populações específicas; podendo agregar valor

também a outros tipos de pacientes. O Caso da Prevenção de Infecções em Sítio Cirúrgico (ISC) ISC são o segundo tipo de evento adverso mais comum em pacientes

hospitalizados (Brennan. N Engl J Med. 1991;324:370-376); tendo sido

correlacionadas com aumento de mortalidade, das taxas de reinternação, do

tempo de permanência e dos custo por paciente. (Kirkland. Infect Control Hosp

Epidemiol. 1999;20:725). Nacionalmente a taxa de ISC em cirurgias limpas é

em média 2 a 3%(Classe I/Limpa conforme definição doCDC), sendo estimado

que 40 a 60% destas ocorrências sejam evitáveis..

A revisão da literatura médica mostra que os seguintes componentes de

cuidados reduzem a incidência de ISC: uso racional de antibiótico profilaxia;

tricotomia adequada; controle glicêmico pós-operatório para pacientes de

cirurgia cardíaca; manutenção de normotermia em pós-operatório imediato de

cirurgia colorretal. A implantação confiável destes componentes pode reduzir

drasticamente a incidência de ISC, resultando em muitos casos, na eliminação,

quase completa, das infecções evitáveis em sítio cirúrgico.


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Situação atual Uma revisão de 34.133 prontuários, realizada com o patrocínio do Centers for

Medicare & Medicaid Services (CMS) demonstrou a existência de oportunidades

significativas de melhorias na prevenção de ISC.(Bratzler. Arch Surg.

2005;140:174-182.) Em relação ao uso racional de antibiótico profilaxia, a

revisão dos prontuários demonstrou o seguinte:

• Seleção de adequada de antibiótico ocorreu em 92.6% dos casos;

• Antibióticos eram administrados em até 1 hora antes da incisão em 55,7%

dos pacientes e;

• A antibiótico profilaxia era interrompida dentro de 24 horas do término da

cirurgia em somente 40.7% dos pacientes.

Considerações Gerais sobre Melhorias na Prevenção de ISC Qualquer processo de melhoria deve conduzido pelas lideranças, com o

comprometimento de prover recursos e atenção apropriados à iniciativa. Faz-se

também premente o envolvimento de uma equipe multidisciplinar neste processo

de melhoria para a ISC. Equipes bem sucedidas definem claramente os

objetivos de seu trabalho, estabelecem indicadores de performance, realizam

análises críticas regulares dos indicadores e resultados , além de testarem, sob

diversas condições, várias alterações em sistemas e processos, de modo a

determinar aquelas que resultarão em melhorias em determinada circunstância.


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Prevenindo Infecção Cirúrgica Local: Quatro Componentes de Cuidados 1. Uso racional de antibiótico profilaxia Para os propósitos da Campanha 5 Million lives, os indicadores de desempenho

referentes à antibiótico profilaxia são:

1. Administração de antibiótico profilático na 1 hora precedente à incisão

cirúrgica*

2. Seleção de antibioticoprofilaxia cirúrgica em conformidade com guidelines

nacionais (como definido no JCAHO/CMS Specification Manual e SCIP

for Measure SCIP-Inf-2)

3. Suspensão de antibiótico profilaxia em até 24 horas após o término da

cirurgia (48 horas para pacientes de cirurgia cardíaca).

*Devido ao prolongado tempo de infusão da vancomicina, se aceita inicia-la 2

horas antes da incisão, (ex: quando indicada em decorrência de alergia a beta

lactâmicos ou alta prevalência de SAMR)

Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Centenas de times em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e

testaram alterações em processos e sistemas que resultaram no aprimoramento

da performance dos indicadores de utilização de antibióticos.Algumas destas

alterações são:

• Utilização de requisições pré impressas ou computadorizadas especificando

o antibiótico, horário, dose e suspensão.

• Desenvolvimento de protocolos conjuntos para farmácia/enfermagem

incluindo seleção e dose de antibiótico pré-operatório baseada no tipo de

cirurgia e especificidades do paciente (idade, peso, alergias, função renal,

etc...)

• Alteração dos estoques de medicamentos no centro cirúrgico, de modo a

incluir apenas doses e medicamentos padronizados que reflitam os

guidelines nacionais.


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• Transferência da responsabilização pela dosagem para o anestesista ou

enfermeira (ex:instrumentadora ou circulante) de modo a aumentar a

conveniência.

• Engajamento dos colaboradores da farmárcia e CCIH para garantir

adequação dos horários, seleção e duração

• Checagem da hora de administração durante o intervalo ou durante as

instruções pré procedimento, de modo a permitir a tomada de ações caso o

antibiótico não tenha sido administrado.


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2. Tricotomia Adequada Há muitos anos sabe-se que a utilização pré operatória de lâminas de barbear

aumenta a incidência de infecções em ferida cirúrgica quando comparada ao

corte, depilação ou até à não realização de tricotomia(Seropian. Am J Surg.

1971;121:251). Lâminas de barbear podem causar pequenos cortes na pele,

muitos dos quais microscópicos, portanto invisíveis ao olho humano.Entretanto,

muitos times trabalhando neste indicador, identificaram que a utilização de

lâminas de barbear em suas instituições pode variar de zero a quase 100%.

Apesar de desnecessária em muitos procedimentos, a tricotomia tem sido

realizada há muitos anos, submetendo-se os pacientes a extensiva raspagem

pré operatória dos pelos. Sempre que a tricotomia é necessária, com vistas à

segurança do procedimento, ela nunca deve ser realizada com lâmina de

barbear. A utilização de tricotomizadores tem sido o melhor método para muitos

hospitais, uma vez que os cremes depilatórios podem causar alergias. Os

colaboradores devem ser treinados para a utilização de tesouras, pois o uso

inapropriado pode danificar a pele. Sempre que a tricotomia for necessária,

recomenda-se que não seja realizada na sala de cirurgia dado o difícil controle

dos pêlos perdidos.

» Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias?

Centenas de times em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e


da performance de adequação da tricotomia.Algumas destas alterações são:

• Assegurar o fornecimento adequado de tricotomizadores, e treinar os

colaboradores para sua correta utilização.

• Utilizar lembretes (placas, pôsteres)

• Educar pacientes para não rasparem seus pelos sozinhos.

• Remover todas as lâminas de barbear do hospital.


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• Trabalhar com o departamento de compras para que não mais compre

lâminas de barbear.


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3. Controle Glicêmico Pós Operatório em Cirurgia Cardíaca* ** A revisão da literatura médica mostra que o grau de hiperglicemia no período

pós-operatório correlaciona-se com a taxa de ISC em pacientes submetidos a

cirurgias cardíacas maiores. (Latham. Inf Contr Hosp Epidemiol. 2001;22:607;

Dellinger. Inf Contr Hosp Epidemiol. 2001;22:604). Outros artigos demonstraram

que o controle rigoroso de glicemia de pacientes cirúrgicos em terapia intensiva

reduz mortalidade (Van den Berghe. NEJM. 2001;345:1359).

*NOTA: “Controle glicêmico” é definido como glicose sérica infeiror a 200mg/dl,

coletada o mais próximo possível das 6 horas da manhã,nos primeiros 2 dias de

pós operatório..

**NOTA: Controle rigoroso de glicemia (ex: utilizando bomba de insulina) é

medida de segurança, geralmente realizada em ambientes de terapia intensiva

ou correlatos .

» Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Times de hospitais nos Estados Unidos estão desenvolvendo e testando

alterações em processos e sistemas de modo a melhorar a performance do

indicador de controle glicêmico. Algumas dessas alterações são:

• Implantação de protocolo padrão para controle glicêmico em cirurgia

cardíaca

• Verificação regular de glicemia pré operatória em todos os pacientes, de

modo a identificar hiperglicemia; realizada cedo o suficiente para permitir

avaliação completa de risco e início de tratamento, quando apropriado.

• Atribuir responsabilidade e responsabilização pelo monitoramente e controle

da glicemia


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4. Manutenção de Normotermia Pós-Operatória em Cirurgia Colorretal * A literatura médica indica que pacientes submetidos à cirurgia colorretal

apresentam menor risco de infecção em sítio cirúrgico quando não submetidos à

hipotermia peri operatória. (Melling. Lancet. 2001;358:876). Anestesia,

ansiedade, preparações molhadas da pele e a exposição ao ambiente frio da

sala cirúrgica podem causar hipotermia clínica durante o ato operatório. No

entanto, existem evidências demonstrando que a prevenção da hipotermia é

benéfica em reduzir outras complicações, além de ser claramente mais

confortável para os pacientes.

*NOTA: Este componente não se aplica a pacientes submetidos à hipotermia

terapêutica (ex: cardioplegia hipotérmica).

» Quais alterações podemos implementar que resultarão em melhorias?

Centenas de times em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e


da performance do indicador da normotermia.Algumas destas alterações são:

• Prevenção de hipotermia em todas as etapas do procedimento cirúrgico

• Utilização de cobertores aquecidos no pré-operatório, intra operatório e

recuperação pós anestésica.

• Utilização de fluidos aquecidos para administração endovenosa e flushes em

sítio cirúrgico

• Utilização de cobertores sob os pacientes na mesa cirúrgica

• Utilização de toucas e botas no paciente durante o período peri operatório

• Ajuste do sistema de climatização de modo a não permitir que a sala

cirúrgica e demais áreas destinadas ao paciente fiquem muito frias durante a

noite, quando muitas delas estão fechadas

• Medição da temperatura com termômetro padronizado


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Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para

Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, este modelo é

uma ferramenta simples, mas poderosa, para aceleração de melhoria, tendo

sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde visando

aprimorar diferentes processos e resultados.

O modelo é dividido em duas partes:

Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1)

Definição clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para

avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação

de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em

melhorias)

O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act

(Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para

mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de

um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações

baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de

aprendizado orientado por ações.

Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender

com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode

implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para

toda uma população piloto ou unidade.

Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de

um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode

disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou

outras organizações.

Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org


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PLANILHA PDSA CICLO: 1 DATA: 20/06/06

Projeto: ISC – Antibiótico Profilático na 1 hora antecedente à incisão

Objetivo deste ciclo PDSA: Testar administração de antibiótico por anestesistas. Pelos anestesistas. PLANEJAMENTO (Plan): Questões: Os anestesistas irão concordar em administrar o antibiótico e registrar a hora de aplicação? Hipótese: Os anestesistas irão concordar. O local de registro deve ser esclarecido para maior consistência na prática. Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde: Escolha um anestesista para ser voluntário na administração e registro de uma dose de antibiótico no primeiro caso da Terça. Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde: • Um enfermeiro registrará observações e quaisquer questões que possam surgir. • O anestesista registrará o momento da aplicação no checklist pré-operatório. • Debata com o anestesista ao término do procedimento cirúrgico. REALIZAÇÃO (Do): Realizar a alteração ou teste. Coletar dados e iniciar a análise: • Conduzir o teste na primeira cirurgia da Terça de manhã. • O anestesista ficou frustrado porque ele não estava com o checklist pré-operatório no

momento da administração, porque a enfermeira circulante o estava utilizando. AVALIAÇÃO (Study): Completar a análise de dados: Debate: Discutir se o momento da administração pode ser registrado na ficha anestésica ao invés do checklist. O anestesista está disposto a tentar novamente amanhã .

Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente? O formulário atual não é o ideal para o registro pelos anestesistas. Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: Talvez seja necessário revisar o checklist e ficha anestésica, caso o teste tenha sucesso, assim o registro do momento da aplicação estará sempre no mesmo lugar. AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo: Repetir o teste amanhã após a elaboração de esboço de ficha anestésica revisada. Planejar o próximo ciclo (adaptar alterações, outro teste, implementar ciclo?): Rodar um segundo PDSA amanhã para 3 cirurgias agendadas.

Act Plan

Study Do


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Formando o Time

Ninguém é capaz de alcançar melhorias sistêmicas sozinho. O suporte atuante

das lideranças é crucial para este projeto. A obtenção de sucesso pelos times

cirúrgicos, demanda que as lideranças tornem prioridades estratégicas as ações

visando a segurança do paciente e qualidade da assistência.

Uma vez que a liderança reconheceu e apoiou publicamente (dólares, pessoa-

tempo) o projeto, o time de melhoria pode ser pequeno. Times bem sucedidos

incluem um médico (cirurgião, anestesista ou ambos); uma enfermeira de sala

cirúrgica; e alguém do departamento da qualidade. Cada hospital terá seus

próprios métodos para selecionar um time principal. O time deve utilizar o

Modelo para Melhoria na condução de testes em pequena escala e testes

rápidos de idéias de melhoria para as várias condições em uma população

cirúrgica piloto. O time também deve monitorar o desempenho dos indicadores,

de modo a identificar se as alterações estão resultando em melhorias,

comunicando-os regularmente às lideranças.


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Medição Ver Apêndice A para informações específicas sobre os indicadores de

desempenho e resultado recomendados para a prevenção da ISC.

O indicador de resultado recomendado para esta intervenção é a “Porcentagem

de Infecção em Pacientes submetidos a Cirurgias Limpas” (por exemplo:

infecção de sito cirúrgico dentro de 30 dias de pós operatório para pacientes

Classe I/Feridas limpas,conforme definição do CDC e NSQIP). Este é um bom

indicador a ser monitorado no início do projeto. A decisão de estratificar as

infecções entre superficiais, profundas e/ou afetando órgão/cavidades cabe a

cada instituição. Conforme o projeto e a instituição progridem, considere

monitorar indicadores mais avançados sobre este assunto, como por exemplo, a

estratificação dos diferentes tipos de ISC e feridas, de maneira semelhante aos

dados coletados no National Surgical Quality Improvemen Project do american

College of (https://acsnsqip.org).

Obtenha os dados para cada um dos indicadores de desempenho através da

revisão de prontuários médicos. (Siga os links no Apêndice A para detalhes

sobre a coleta de dados). Os indicadores de desempenho recomendados pela

campanha são idênticos aos utilizados pelo programa de prevenção à infecção

cirúrgica do CMS ( CMS’s Surgical Infection Prevention program), pela JCAHO

(conjunto de indicadores principais) e pelo Surgical Care Improvement Project

(SCIP). A utilização de gráficos auxilia na visualização pela equipe e liderança,

das alterações ocorridas ao longo do tempo.


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Gráficos de Evolução (Run charts) Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente

ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do

tempo. Gráficos de evolução (run charts) são representações dos dados ao

longo do tempo e também uma das ferramentas mais importantes para a

melhoria do desempenho.

A utilização de gráficos apresenta vários benefícios:

Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da

descrição de quão bem (ou mal) um processo está sendo executado.

Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente

representam melhorias, através da demonstração do padrão dos dados

observados a partir de sua implementação.

Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria,

proporcionando informações sobre o valor específico de alterações

específicas.

On-time Prophylactic Antibiotic Administration

0

20

40

60

80

100

Jul-04 Aug-04 Sep-04 Oct-04 Nov-04 Dec-04

Month

% o

f Pat

ient

s

Hospital XGoal


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Primeiro teste de Mudanças Os times podem escolher trabalhar com um ou todos os 4 componentes de

cuidados: utilização de antibióticos, tricotomia, controle glicêmico e normotermia.

Um primeiro teste para mudanças deve envolver uma amostra pequena

(tipicamente 1 paciente) e deve ser planejado em antecipação no formato de um

ciclo de PDSA, pois assim o time poderá facilmente predizer suas expectativas,

observar e aprender com os resultados, prosseguindo então com os demais

testes.

Exemplo:

Administração de dose pré-operativa de antibióticos:

O time decide testar a administração e registro por um anestesista, da

dose profilática de antibiótico pré operatório .Eles identificam um

anestesista que apóie a idéia,e o informam que será testado nesta

situação. Na planilha do PDSA, o time prevê a concordância do cirurgião

com o procedimento, mas os registros precisam ser esclarecidos. Então o

teste é realizado; ao término do qual observa-se frustração por parte do

anestesista porque ele não teve acesso ao checklist pré operatório

utilizado para documentar a administração do antibiótico, porque o

mesmo encontrava-se em uso pela enfermeira circulante. A partir da

avaliação dos dados, o time conclui ser necessária a repetição do teste,

após o desenvolvimento de local alternativo para registro, o qual deverá

estar acessível ao anestesista no momento da aplicação do antibiótico.

Idealmente, os times conduzirão, simultaneamente,múltiplos pequenos

testes de mudança para os 4 componentes de cuidados. Esta

simultaneidade de testes geralmente tem início após o término dos

primeiros, quando o time já apresenta conforto e confiança no processo.


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Implementação e Disseminação Geralmente os times escolhem iniciar a implementação do projeto de prevenção

de ISC em uma população “piloto”; a qual pode ser, por exemplo: pacientes

submetidos a cirurgias para colocação de próteses de joelho e quadril; cirurgias

cardíacas, procedimentos ginecológicos, etc. Se o universo de pacientes

cirúrgicos for pequeno (inferior a 50 casos por mês) é possível incluí-los todos

no piloto. Recomenda-se a inclusão de pelo menos 50 casos/mês na população

piloto, a fim de aumentar a sensibilidade para detecção e mensuração das

melhorias.

Visando maximizar a redução da mortalidade global relacionada à ISC, os

hospitais devem disseminar as melhorias inciada com população piloto, para

todo o universo de pacientes cirúrgicos. Instituições que obtiveram sucesso na

disseminação de melhorias, utilizaram métodos organizados e estruturados para

planejamento, implementação e divulgação às populações, unidades e setores.

Maiores informações sobre planejamento, monitoramento e otimização da

divulgação estão disponíveis no site: www.ihi.org. (Veja IHI´s Inovation Series

white paper, “A Framework for Spread: From Local Improvements to System-

Wide Change,” download grátis no website www.ihi.org.)


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Barreiras Times trabalhando na redução de ISC aprenderam muito sobre os obstáculos às

melhorias, e como superá-los. Alguns desafios e soluções comuns são:

1. Falta de apoio da Liderança Solução: A utilização de formadores de opinião (médicos), dados, e, se

possível; um apelo de “negócios” (business case) para o projeto podem

ajudar a ganhar o apoio da liderança.

2. Aceitação desigual das novas práticas pelo corpo clínico

Solução: Utilização de médicos formadores de opinião, revisão da literatura

médica, e feedback dos dados especificamente para cirurgiões. Lembre-se que

os médicos podem estar em qualquer ponto da curva em relação à “Adoção de

Inovações”; trabalhe inicialmente com aqueles que as adotam precocemente, e

utilizando seus exemplos para convencer a maioria .


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Dicas e Truques: Infecções de Sítio Cirúrgico

Mais de 3.000 hospitais pelos Estados Unidos têm trabalhando muito para implementar as intervenções da Campanha. Aqui estão algumas “dicas e truques” para testes e implementações de sucesso que obtivemos em visitas aos Hospitais da Campanha, conferências telefônicas, e grupos de Discussão em IHI.org.

Restringir internamente os limites de tolerância para a administração pré operatória de antibiótico, por exemplo, 5-50 minutos antes da incisão; permitindo assim compensar os relógios não sincronizados, com pequenas variações

Utilize 36,5 graus Celsius como o ponto de intervenção para temperatura; esperar até 36 graus é geralmente muito tarde para prevenir hipotermia abaixo deste nível.

Medir glicemia pré operatória cedo o bastante para que haja tempo do estabelecimento de plano de ação para os casos de resultados inesperadamente elevados.

Agendar os horários de administração das doses pós operatórias de antibiótico ainda na sala cirúrgica, baseando-se na hora de fechamento da incisão, de forma a completar com garantia 24 horas (não utilize horários padronizados).

Utilize a abordagem “tudo ou nada” para a mensuração da intervenção em cada paciente.

Abordar as intervenções relacionadas à prevenção da ISC como “mini-bundles” para cada fase: pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. Mantenha cada etapa responsável pelo seu bundle.

Mantenha uma temperatura razoável na sala cirúrgica – nem muito fria para o paciente, mas também não muito quente para os colaboradores. O ideal parece ser em torno de 60´s Fahrenheit (aproximadamente 15,5ºC)

Não permita que as salas cirúrgicas fiquem demasiadamente frias durante a noite, quando fechadas.


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Perguntas Freqüentes: Infecções em Sítio Cirúrgico Nossos cirurgiões estão perguntando: “se não há dados comprovando que o que estou fazendo – ex: tricotomia com lâmina de barbear logo antes da cirurgia-é perigoso, por que devo mudar?Não tenho informações da medicina baseada em evidência para responder a eles. Há amplas evidências comprovando que a tricotomia realizada com lâmina de barbear

previamente ao procedimento cirúrgico está associada a maior número de infecções do que a

remoção dos pêlos com tesoura, ou até sua não remoção. Os artigos suportando esta

conclusão são sólidos. Podem-se questionar os estudos por não avaliarem especificamente a

raspagem dos pêlos imediatamente antes da cirurgia, pois isto ainda não foi realizado, uma

vez que a maioria dos pacientes não é preparada desta maneira. Quase sempre há um

intervalo entre a tricotomia e a incisão; que varia de instituição para instituição. Pode-se inferir

a partir da literatura, que o intervalo entre a tricotomia com lâmina de barbear e a incisão,

provavelmente está relacionado com a taxa de infecção em ferida cirúrgica. Em muitas

situações este intervalo não é controlável, os casos atrasam ou são cancelados, submetendo

pacientes a um intervalo de tempo (da tricotomia à incisão), cientificamente reconhecido por

sua associação com mais infecções em ferida cirúrgica.

Além do mais, não há evidências de que a tricotomia com lâmina de barbear realizada

imediatamente antes do procedimento cirúrgico seja segura; nem de que a utilização de

lâmina de barbear em qualquer momento antes da cirurgia, associe-se com menores taxas de

complicação de qualquer tipo. Por que arriscar os resultados do paciente nesta área

desconhecida?

Surgiram questões em nossa instituição relacionadas ao controle glicêmico. Você pode nos auxiliar a esclarecê-las?

O objetivo do controle glicêmico para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é a

mensuração dos níveis de glicose às 6 horas da manhã (ou o mais próximo disto) nos 2

primeiros dias de pós operatório. O termo “níveis de glicose/ glicemia” causou um pouco de

confusão; sendo interpretado somente como o exame realizado pelo laboratório ( e não fitas

de ponta de dedo/dextro). Nós esclarecemos a definição junto aos colegas do Surgical Care

Improvement.


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Os valores de glicose para este indicador podem ser obtidos da seguinte maneira:

• Glicemia de jejum

• Dextro (fita de ponta de dedo)

• Resultados Glicêmicos

• Glicemia

• Glicose sérica

•Glicemia aleatória

-Glicemia sem ser de jejum

Qual é o intervalo de tempo considerado no indicador para definição de infecção cirúrgica pós operatória? São infecções detectadas no hospital, ou extende-se ao período pós alta? A maioria das instituições está mensurando as ISC dentro de 30 dias, em geral, esta tem sido

nossa recomendação.A maioria dos pacientes permanece internada por períodos curtos,

sendo necessário considerar o período pós alta, apesar da vigilância ser um desafio.

As intervenções utilizadas na 5Million Lives Campaign em muito contribuem para a prevenção

de infecções em um período de 30 dias.

Alguém está observando as comunicações e notas referentes à prevenção de ISC, especificamente à medida que o Time para Gerenciamento de Recursos ( Team Resource Management) desenvolve ferramentas para garantir que todas as intervenções foram atendidas? Alguns hospitais incluíram a prevenção da ISC como parte das instruções pré operatórias.

Por exemplo, durante as instruções um dos itens verificados é a administração ou não de

antibiótico profilático. Caso negativo, ainda há oportunidade de fazê-lo.

Você tem alguma pergunta para Fran Griffin,nosso especialista em Infecção em Sítio Cirurgico? Envie-a pelo Central Line Infection web discussion. Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar, e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforços de implementação.


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Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção

Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores:

1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas.

2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.

3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados.

4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI.)

5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos.

Indicador(es) de Desempenho: Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam antibiótico profilaxia dentro da 1 hora prévia à incisão cirúrgica

Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-1a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-1;

SCIP-Inf-1a • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”,

simplesmente alteramos a política de criar formulários (Measurement Information Forms-MIFs) para indicadores já definidos por outros; optamos por disponibilizar diretamente o link direto para as definições do proprietário.

• Este indicador também é recomendado em outra intervenção da Campanha, Reduzindo complicações Cirúrgicas.


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Seleção de Antibiótica Profilaxia para Pacientes Cirúrgicos





Suspensão de antibiótico profilaxia após 24 horas do Término da Cirurgia (48 horas para Cirurgias Cardíacas)






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Porcentagem de Pacientes Submetidos a Cirurgia Cardíaca com Controle Glicêmico Pós Operatório ( 6 da manhã)

Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-4 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-4; • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”,



Trocotomia adequada emPacientes Cirúrgicos

Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-6 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-6; • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”,



Pacientes de Cirurgia Colorretal com Normotermia na Pós Operatório Imediato

Propriedade: SCIP

ID do Proprietário: SCIP-Inf-7 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-7 • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”,



Obs: Este indicador é agora opcional para o SCIP Indicador(es) de Resultado:


25

Porcentagem de Infecções Cirúrgicas em Pacientes submetidos a Cirurgias Limpas

Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A

Informação sobre o indicador: [Campaign MIF] Comentários:

Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:

Indicador

JCA

HO

CM

S

SCIP

NQ

F

CD

C

Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam antibiótico profilaxia dentro da 1 hora prévia à incisão cirúrgica – Taxa Global

√1 √2 √3 √4

Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Seleção Adequada de Antibiótico Profilático – Taxa Global √1 √2 √3 √4

Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Suspensão Adequada do Antibiótico Profilático – Taxa Global √1 √2 √3 √4

Porcentagem de pacientes de Cirurgias Cardíacas Maiores com controle Glicêmico Pós Operatório √1 √2 √3

Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Tricotomia Adequada √1 √2 √3

Porcentagem de Pacientes de Cirurgia Colorretal em Normotermia na Recuperação Pós Anestésica. √1 √2 √3

Porcentagem de Infecções Cirúrgicas em Pacientes submetidos a Cirurgias Limpas √5

1 Corresponde a indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures SCIP Core Measure

Set 2 Corresponde a indicador do CMS SCIP measure set 3 Corresponde a indicador do SCIP measure set 4 Indicador endossado pela NQF

5 As definições de “Pacientes submetido á Cirurgia Limpa” e “Infecções Cirúrgicas” utilizadas neste indicador são as mesmas do CDC’s NHSN Surgical Site Infection Event e podem ser encontrado no site.

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