Recuperaçao Pós Cirurgica Do LCA Do Joelho

  • View
    114

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Recuperaçao Pós Cirurgica Do LCA Do Joelho

  • Curso de Licenciatura Bietpica em Fisioterapia

    Ano Lectivo 2007/08

    4 Ano

    Monografia Final de Curso Seminrio de Monografia I e II

    Recuperao Ps-Cirrgica do Ligamento Cruzado Anterior

    - Abordagem Precoce ou Tardia?

    Autor: Pedro Miguel Sequeira de Almeida Roque N de Aluno: 200290354 Orientador: Professor Tiago Neto

    Barcarena, 10 de Novembro de 2008

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II

    ndice Geral

    Introduo 1

    Avaliao 2

    Intervenes a Considerar numa Ligamentoplastia do LCA 4

    Interveno Cirrgica 4

    Interveno do Fisioterapeuta 5

    Protocolos de Reabilitao para o Joelho aps Ligamentoplastia do LCA 6

    Programa de Reabilitao Tradicional 8

    Programa de Reabilitao Acelerada 9

    Programa de Reabilitao Acelerada Noronha 2000 9

    Exerccios em Cadeias Cinticas Aberta e Fechada 14

    Metodologia 17

    Resultados 21

    Discusso 43

    Concluses 52

    Referncias Bibliogrficas 54

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II

    ndice de Quadros

    Quadro 1 Protocolo Tradicional. CPM (continuous passive motion) ROM (range

    of motion), PROM (passive range of motion), AROM (active range of motion) 8

    Quadro 2 Protocolo Acelerado. CPM (continuous passive motion), ROM (range

    of motion) 9

    Tabela 1 Itens de Classificao da Escala de PEDro Verso Traduzida 19

    Tabela 2 RCTs Seleccionados 20

    Quadro 3 - Quadro Sumrio n 1 22

    Quadro 4 - Quadro Sumrio n 2 23

    Quadro 5 - Quadro Sumrio n 3 25

    Quadro 6 - Quadro Sumrio n 4 27

    Quadro 7 - Quadro Sumrio n 5 28

    Quadro 8 - Quadro Sumrio n 6 30

  • Agradecimentos

    A concretizao deste projecto no seria possvel sem o apoio incondicional dos

    meus pais que me deram o privilgio de estudar nas melhores escolas do pas, incluindo a

    Universidade Atlntica prestando-me todo o suporte necessrio. minha me exemplo de

    calma e sabedoria e ao meu pai exemplo de liderana e firmeza! Amo-vos!

    Aos meus amigos e primos que estiveram sempre no meu pensamento pois no os

    poderia desiludir ao no alcanar os meus objectivos.

    Um agradecimento especial minha namorada que tanto me apoiou e ajudou nos

    momentos mais difceis deste ano quase findado.

    Um muito obrigado ao meu tutor, o Professor Tiago Neto pela disponibilidade,

    pacincia e ajuda prestada.

    Deixo uma palavra especial ao meu Anjo-da-Guarda a quem recorri nos momentos

    mais difceis.

    Sempre na minha mente e corao carrego com amor a memria de algum muito

    querido e que jamais esquecerei Estejas onde estiveres Tudo isto para ti M!

    Obrigado a todos!

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II

    Resumo

    Na ltima dcada verificou-se uma grande mudana nas intervenes a considerar

    aps uma ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior (LCA), pelo que a prtica do

    fisioterapeuta tem estado em constante mudana. Muitos atletas, aps uma leso a este

    nvel, solicitam um programa de reabilitao acelerada para rapidamente retornarem

    actividade desportiva, e dos programas de exerccios mais utilizados pelo fisioterapeuta

    constam exerccios em cadeia cintica fechada e aberta. Contudo, existe pouca evidncia

    cientfica que sustente estes factores. Objectivos: Verificar se existe uma diferena significativa entre as abordagens precoce e tardia em pacientes que realizaram cirurgia de

    reconstruo do LCA e constatar quais os tipos de exerccios (em cadeia cintica aberta ou

    fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes pacientes. Metodologia: Nesta

    Reviso de Sistemtica de Literatura o tipo de estudos seleccionados foi RCTs, recolhidos

    a partir da PEDro, B-On, Medline, Science Direct e Ebscohost, e classificados segundo a

    Escala de PEDro. Resultados: No foi possvel afirmar que a abordagem precoce

    prevalece sobre a tardia ou que os exerccios em cadeia cintica fechada so melhores que

    os em cadeia cintica aberta. Aparentemente, os exerccios em cadeia cintica fechada so

    mais utilizados numa fase ps-operatria e o protocolo de reabilitao acelerada o mais

    adequado para desportistas. Concluses: Actualmente, existe pouco entendimento no que

    respeita a um programa de reabilitao ptimo que possa guiar a prtica do fisioterapeuta

    nestes casos clnicos e a falta de evidncia e de estudos nesta rea de interveno

    condiciona fortemente a construo desse programa seja ele acelerado ou conservador,

    com exerccios de cadeias cinticas aberta e/ou fechada.

    Palavras-chave: Fisioterapia, ligamento cruzado anterior, exerccios em cadeias cinticas aberta e fechada, interveno precoce e tardia

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 1

    Introduo

    O presente estudo consiste numa Reviso Sistemtica de Literatura, cujo principal

    objectivo verificar se existe uma diferena relevante entre as abordagens precoce e tardia

    em pacientes que realizaram cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior

    (ligamentoplastia osso-tendo-osso), assim como constatar quais os tipos de exerccios (em

    cadeia cintica aberta ou fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes pacientes.

    A reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA), pretendeu criar uma rplica do

    ligamento original ou, pelo menos, recuper-lo totalmente se se tratar de uma ruptura

    parcial e no total. A reabilitao do joelho aps a reconstruo do LCA constitui uma

    importncia vital para se obterem ptimos resultados (Engstrm, Sperber & Wredmark,

    1995).

    A ruptura do LCA uma das leses mais comuns e debilitantes ao nvel do joelho, e

    pode resultar numa disfuno funcional significativa em indivduos fisicamente activos

    (Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000; Shaw, Williams & Chipchase, 2005). O ndice de

    rupturas do LCA foi documentado como sendo de 60 por cada 100 000 casos, e as

    intervenes cirrgicas tornaram-se no tratamento standard ao longo dos ltimos 30 anos

    (Smith & Davies, 2008). Em Portugal, o ndice de rupturas do LCA no foi registado.

    As leses no LCA levam a um maior perodo de incapacidade, a uma maior

    percentagem de incapacidade permanente no desporto e a maiores gastos econmicos para

    a sociedade (Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).

    A reeducao funcional aps a ligamentoplastia do LCA continua a ser um assunto

    controverso, tanto para ortopedistas como para fisioterapeutas, como comprovam os

    numerosos estudos publicados. Nos dias de hoje, ainda no existem critrios de

    interveno ou modelos teraputicos universalmente adoptados. A reconstruo de uma

    ruptura do LCA comum, e importante que hajam programas de reabilitao eficazes

    para pessoas com problemas ao nvel do LCA e que necessitem da reconstruo do mesmo.

    Actualmente, existe pouco entendimento no que respeita a um programa de reabilitao

    ptimo para estes casos clnicos. Os programas de reabilitao so desenhados para

    restaurar a fora muscular, a mobilidade articular, o controlo neuromuscular, o controlo da

    dor, a reduo do edema, preservar a mobilidade da rtula, a marcha precoce e o retorno ao

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 2

    nvel de actividade prvio leso. Estes objectivos so a base do conhecimento actual para

    incapacidades funcionais do membro inferior em indivduos com deficincia do LCA e

    para pacientes que se submeteram reconstruo do mesmo (Risberg, Lewek & Snyder-

    Mackler, 2004; Shaw, Williams & Chipchase, 2005; Almeida, 2005; Galvin & Harrison,

    2008).

    A prtica do fisioterapeuta, baseada na experincia clnica e na teoria, mudou

    consideravelmente nos ltimos 10-15 anos e tende a melhorar, com base em pesquisas

    clnicas de cada vez maior qualidade. Contudo, reconhecido que seja qual for a

    abordagem escolhida pelo fisioterapeuta, existe um protocolo de interveno acelerado e

    um tradicional, tendo em vista a reabilitao desta disfuno, pelo que a interveno do

    fisioterapeuta se mantm em constante mudana (Shaw, 2002). O papel do fisioterapeuta

    consiste sobretudo na avaliao dos mecanismos intrnsecos que provocam padres

    anormais de movimento e, consequentemente, disfuno, para que este possa intervir de

    forma mais eficiente e dirigida sobre a causa (Almeida, 2005).

    No que respeita ao processo de recuperao aps a cirurgia, este tem por objectivo

    dar ao utente as mesmas capacidades funcionais comparativamente ao membro no

    operado, ou seja, integr-lo no mais curto espao de tempo til, no s nas suas actividades

    da vida diria, mas tambm na vida desportiva, se for o caso. Para tal, so fundamentais

    conhecimentos de Fisiopatologia e Biomecnica para que se verifique uma recuperao

    eficaz deste complexo (Almeida, 2005).

    Avaliao

    Existe uma grande variedade de medidas de recuperao funcional utilizadas na

    prtica clnica para determinar o sucesso relativo do tratamento aps uma leso do LCA.

    Estas incluem medidas de instabilidade articular, testes musculares, informaes

    reportadas pelos pacientes e testes proprioceptivos, mediante a teoria do investigador

    acerca da estabilidade do joelho (Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).

    Existe evidncia contraditria acerca de quais os testes a realizar individualmente ou

    em conjunto, mais utilizados nas taxas de recuperao ou para constatar qual o nvel de

    actividade funcional (Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 3

    O desempenho adequado de salto, corrida ou sprint envolve vrios componentes de

    estabilidade funcional do joelho, como a fora concntrica para a propulso, a fora

    excntrica para absoro de foras e a capacidade proprioceptiva para assistir o controlo

    neuromuscular. Apesar dos testes de fora e propriocepo avaliarem estes componentes

    individualmente, a sua relao com a funo, quando testados isoladamente, questionada

    (Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).

    Um sistema de avaliao que se destacou, e que referido em alguns dos estudos

    apresentados, foi o Sistema Avaliativo de Cincinnati para o Joelho. Este sistema avaliativo

    consiste na anlise dos resultados quantitativos obtidos pela aplicao de vrias escalas, de

    onde contam a: Escala Avaliativa dos Sintomas, Escala de Percepo do Utente, Escala de

    Actividade Desportiva, Escalas de Actividades da Vida Diria (AVDs), Escalas de

    Funes Desportivas, Escala Avaliativa Ocupacional, Esquema Avaliativo Geral, entre

    outras (Barber-Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).

    A Escala Avaliativa de Sintomas avalia a dor, o edema, a instabilidade parcial ou

    total do joelho; a Escala de Percepo do Utente avalia a percepo que o utente tem sobre

    a condio geral do seu joelho; a Escala da Actividade Desportiva avalia a frequncia e a

    intensidade com que o utente realiza actividade desportiva semanalmente; a Escala das

    AVDs, avalia a capacidade que o utente tem em caminhar, subir/descer escadas e baixar-

    se; a Escala das Funes Desportivas avalia a capacidade de correr, saltar e conseguir fazer

    mudanas de direco brusca aquando da corrida; Escala Avaliativa Ocupacional avalia as

    actividades que o utente realiza durante o seu dia-a-dia e o tempo dispendido a realiz-las;

    e, por fim, o Esquema Avaliativo Geral consiste, como o nome indica, na avaliao geral

    do estado do utente, resumindo a sua condio, incapacidade e instabilidade (Barber-

    Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).

    Este sistema avaliativo, sendo bastante completo e complexo, fornece ao clnico um

    conjunto de informaes preciosas no que diz respeito avaliao da condio do utente,

    visando a capacidade que este tem de realizar actividades do seu dia-a-dia bem como

    actividades desportivas, passando pela percepo pessoal do utente em relao sua

    condio e instabilidade do seu joelho (Barber-Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).

    um sistema avaliativo que tem em vista o utente e a sua percepo e auto-

    avaliao, no incidindo apenas no aspecto biomdico do quadro clnico. Este tipo de

    abordagem avaliativa torna-se muito mais rica e mais vantajosa devido percepo pessoal

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 4

    do utente, permitindo ao fisioterapeuta percepcionar mais facilmente a sua condio fsica

    e psicolgica (Barber-Weslin, McCloskey & Noyes, 1999).

    Em suma, a avaliao do utente tende a ser global. No entanto, este tipo de avaliao

    no permite muitas vezes salientar qual/quais o(s) componente(s) em falha ou em falta

    (nomeadamente na componente fsica) na recuperao. O que , de facto, importante

    realar que uma combinao de instrumentos de medida fundamental para se fazer uma

    avaliao completa das capacidades funcionais dos pacientes aps uma leso no LCA

    (Phillips, Benjamin, Everett & Deursen, 2000).

    Intervenes a Considerar numa Ligamentoplastia do LCA

    Interveno Cirrgica

    Durante os ltimos 20 a 30 anos, uma extensa evoluo de procedimentos cirrgicos

    para reconstruir o LCA tem acontecido. Em termos de estudos desenvolvidos neste mbito,

    os enxertos tm recebido uma grande ateno por parte da comunidade mdica (Heijne &

    Werner, 2007; Smith & Davies, 2008).

    A reconstruo cirrgica do LCA defendida como o tratamento de escolha,

    particularmente para indivduos que tencionem retornar a actividades competitivas (Shaw,

    Williams & Chipchase, 2005).

    Segundo Noronha (2000), o tratamento cirrgico da ruptura do LCA

    Ligamentoplastia osso-tendo-osso (O.T.O.) , ainda hoje, uma interveno imprecisa.

    impossvel conseguir-se, com os enxertos disponveis, a reconstituio idntica ao LCA

    original com feixes em duplicado, com a complexa orientao tridimensional das fibras de

    colagnio e com amplas zonas de insero femoral e tibial, orientadas nos vrios planos do

    espao. O grande nmero de tcnicas cirrgicas at hoje propostas espelha a insatisfao

    ainda existente (Almeida, 2005).

    A tcnica cirrgica que mais se aproxima da reconstruo ideal, utiliza como enxerto

    o tendo rotuliano homolateral por via artroscpica (Noronha, 2000 citado por Almeida,

    2005). Esta uma tcnica que evita a artrotomia, preservando a cpsula articular, diminui a

    incidncia dos distrbios da propriocepo, minimiza a atrofia muscular permanente,

    diminui a dor e edema ps-operatrio e a consequente inibio muscular. Esta abordagem

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 5

    cirrgica provoca uma pequena leso no aparelho extensor, permite a mobilizao imediata

    e um perodo de recuperao relativamente curto (Almeida, 2005).

    Esta tcnica, designada osso-tendo-osso (O.T.O.), foi de todas as descritas at

    data, a que melhores resultados apresentou, e tem sido realizada com consenso nos

    principais Servios de Cirurgia do joelho no mundo como primeira opo para a

    reconstruo do LCA (Almeida, 2005).

    Como em qualquer outra cirurgia, complicaes podem surgir, sendo a mais comum

    nestes casos a incapacidade em realizar extenso completa do joelho, comprometendo em

    parte a interveno do fisioterapeuta. Isto pode dever-se artrofibrose, cicatrizao do

    corte inter-condilar ou imobilizao do joelho em flexo (Smith & Davies, 2008).

    Interveno do Fisioterapeuta

    H cerca de uma dcada, aos pacientes submetidos reconstruo do LCA era

    sugerida a imobilizao do membro inferior durante mltiplas semanas. Recentemente, os

    programas de Fisioterapia e a imobilizao mnima parecem ser os tratamentos preferidos

    (Smith & Davies, 2008). No entanto, nos dias de hoje, ainda no existe consenso quanto

    interveno no ps-operatrio (Smith & Davies, 2008; Flanagan, Galvin & Harrison,

    2008).

    Os exerccios dirigidos para o quadricpete so frequentemente utilizados durante o

    perodo ps-operatrio, justificveis para o fortalecimento muscular, para a preveno da

    atrofia muscular ou para a fisiologia da regenerao tecidular, apesar de ter sido expressada

    alguma preocupao relativamente segurana na prtica deste tipo de exerccios nesta

    fase inicial, quando se pensa que o enxerto ainda est fraco e susceptvel a leses (Shaw,

    Williams & Chipchase, 2005). Alguns autores expressaram a sua preocupao no que

    respeita ao fortalecimento activo do quadricpete durante os ltimos 30 de extenso do

    joelho, dado que podero ser nocivos na medida em que provocam um estiramento

    substancial no enxerto do LCA (Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000). A reabilitao do

    torque do quadricpete importante pois desempenha um papel fundamental no retorno

    actividade desportiva (citados por Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).

    Existem vrios estudos levados a cabo por Shelbourne & Nitz (1992), Shelbourne et

    al. (1992) e Pssler et al. (1995) (citados por Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000), que

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 6

    sugerem que os pacientes que forem submetidos a uma reconstruo do LCA deveriam ser

    reabilitados com exerccios em cadeia cintica fechada ao invs de exerccios em cadeia

    cintica aberta, no sentido de proteger o enxerto do LCA. Bynum et al. (1995) (citado por

    Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000), defende que apenas este tipo de exerccios (em

    cadeia cintica fechada) deveriam ser realizados aps a reconstruo do LCA. Na ltima

    dcada, o treino com exerccios em cadeia cintica fechada tem-se tornado o meio standard

    para reabilitar estes pacientes (citados por Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).

    A importncia do fortalecimento dos isquio-tibiais durante a primeira semana de ps-

    operatrio aps a reconstruo do LCA tambm tem sido defendida (Mikkelsen, Werner &

    Eriksson, 2000).

    Como possvel de constatar, ainda no existe nenhum padro estabelecido para a

    recuperao da reconstruo do LCA (Shaw, Williams & Chipchase, 2005) e verificasse

    nos dias de hoje uma procura constante para encontrar um programa de reabilitao ptimo

    a realizar aps uma reconstruo do LCA (Mikkelsen, Werner & Eriksson, 2000).

    Protocolos de Reabilitao para o Joelho aps Ligamentoplastia do LCA

    Quando se fala em protocolos de reabilitao, distinguem-se dois grandes tipos de

    protocolos: o protocolo acelerado e o protocolo tradicional. A grande diferena entre estas

    duas abordagens que a primeira incide numa reabilitao mais rpida e dinmica, com

    vista a um regresso mais precoce actividade fsica enquanto que, a segunda, tende a

    demorar mais tempo em cada fase da reabilitao, dando assim mais segurana ao clnico e

    ao utente de que a reabilitao e a condio do novo ligamento so as ideais.

    Os programas tradicionais de reabilitao aps a reconstruo do LCA tm por

    objectivo que o atleta retorne prtica desportiva no perodo de 9 a 12 meses do ps-

    operatrio. Alguns atletas, no entanto, so entusisticos com o seu retorno competio

    antes do perodo proposto pelos programas tradicionais, preferindo ento programas de

    reabilitao acelerada (Shaw, 2002).

    No entanto, independentemente de ser num programa de reabilitao acelerado ou

    tradicional, o principal objectivo partilhado por estes programas na reabilitao do LCA

    o restauro da ROM funcional (Shaw, 2002).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 7

    Segundo Shaw (2002), a vantagem bvia dos programas de reabilitao acelerada o

    retorno s actividades funcionais mais rapidamente do que atravs de programas de

    reabilitao tradicionais (isto , dentro de 4 a 6 meses do ps-operatrio, ao invs de 9 a 12

    semanas). Mesmo entre protocolos, os tempos de recuperao variam (Barber-Westin,

    Noyes, Heckmann & Shaffer, 1999).

    Isto alcanado pelo incentivo da marcha precoce com carga total, pela nfase dada

    ao restauro precoce da ROM e por um programa agressivo de fortalecimento muscular

    (onde dada nfase aos exerccios em cadeia cintica fechada para proteger o enxerto).

    Outras vantagens encontradas na reabilitao acelerada incluem a vascularizao da

    cartilagem (atravs da compresso e do movimento), a facilitao da reorganizao do

    colagnio durante o perodo de recuperao e o facto de permitirem ao tecido sseo e aos

    tecidos moles do joelho responderem a cargas fisiolgicas normais (Shaw, 2002). No

    entanto, estes dados no so consensuais, como se pode verificar pelo trabalho de Barber-

    Westin, Noyes, Heckmann & Shaffer (1999), onde estes autores apresentam a sua

    preocupao com as reabilitaes aceleradas dado que falta informao que explicite as

    consequncias ao nvel da cartilagem articular no regresso precoce a actividades

    extenuantes.

    Aparentemente, os programas de reabilitao acelerada proporcionam um restauro

    mais rpido da ROM e da fora muscular, comparativamente com os programas de

    reabilitao tradicional, aps reconstruo do LCA. A recuperao precoce tambm

    influencia positivamente os nveis de satisfao dos atletas, aumentando o seu empenho na

    recuperao para o retorno rpido actividade desportiva (Shaw, 2002).

    Uma preocupao comum respeitante aos programas de reabilitao acelerada a

    viabilidade do enxerto durante os primeiros 6 meses do ps-operatrio. Sabe-se que a

    implantao de um enxerto passa por muitas fases (necrose avascular, revascularizao,

    proliferao celular e remodelao) que devem ser consideradas. A maioria dos estudos

    que referem programas de reabilitao acelerada envolvem indivduos que receberam um

    enxerto de osso-tendo rotuliano (Shaw, 2002). Segundo Fu & Schulte (1996), citados por

    Shaw (2002), este tipo de enxerto considerado como sendo o mais forte durante todas as

    fases de recuperao do enxerto. Neste sentido, os programas de reabilitao acelerada so

    desaconselhados para pacientes que se submetam reconstruo do LCA com enxerto

    considerados mais fracos (Shaw, 2002).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 8

    O facto de existirem duas abordagens paralelas para o mesmo problema, no quer

    dizer que uma se sobreponha outra, no sentido de ser melhor ou pior. Simplesmente, a

    abordagem escolhida para a recuperao do LCA deve ter em conta as necessidades e

    capacidades biopsicossociais de cada utente e o seu objectivo estabelecido pelo utente com

    o seu fisioterapeuta na recuperao.

    Programa de Reabilitao Tradicional (Shaw, 2002)

    Dia 2-3 Cargas proibidas

    Dia 5-6 Incio do apoio do membro

    3 Semanas CPM (0-90)

    AROM (60-90)

    6 Semanas Carga tolerada

    PROM (0-100)

    8-10 Semanas Carga total tolerada

    Incio da natao e da bicicleta ergomtrica

    12-14 Semanas ROM (0-120)

    Carga total

    4 Meses ROM (0-130)

    6 Meses Treino isocintico

    7-8 Meses Jogging

    Incio de treino de agilidade

    9-12 Meses Reabilitao total

    Quadro 1 Protocolo Tradicional. CPM (continuous passive motion) ROM (range of motion), PROM (passive

    range of motion), AROM (active range of motion).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 9

    Programa de Reabilitao Acelerada (Shaw, 2002)

    Dia 1 Cargas toleradas (sem ajuda)

    Dia 2-4 CPM (0-90)

    Alta hospitalar

    Dia 7-8 Carga total

    2-3 Semanas Natao

    Bicicleta ergomtrica

    5-6 Semanas

    Corrida leve

    Treino de agilidade

    ROM (0-130)

    Treino isocintico

    10 Semanas

    ROM total

    Treino isocintico

    Aumento da agilidade

    Actividades desportivas especficas

    4 Meses Treino isocintico

    Aumento da agilidade

    4-6 Meses Regresso competio desportiva

    Quadro 2 Protocolo Acelerado. CPM (continuous passive motion), ROM (range of motion).

    Programa de Reabilitao Acelerado Noronha 2000 (Almeida, 2005)

    Outro exemplo de um protocolo de reabilitao acelerado o protocolo proposto por

    Noronha em 2000. Segundo este protocolo, pensa-se que desde a cirurgia at retoma do

    nvel pr-lesional, a plastia vai passando sucessivamente por diversas fases at adquirir

    organizao histolgica e resistncias prximas das do ligamento original. Durante todo

    este percurso, qualquer falha na reabilitao poder comprometer o resultado final. O novo

    ligamento at pode estar anatomicamente ntegro, mas ser funcionalmente ineficaz. Cabe

    ao fisioterapeuta devolver essa mesma funcionalidade ao novo LCA (Almeida, 2005).

    Este um dos protocolos existentes aplicados em Portugal, e surge da necessidade de

    se possuir um instrumento especialmente adaptado realidade da prtica clnica, apoiando-

    se na experincia da mesma ao longo dos anos e aps uma reviso de literatura

    especializada. A sua relevncia prtica resulta de se centrar na medio de resultados

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 10

    funcionais, possibilitando ao fisioterapeuta avaliar os seus procedimentos e modelos de

    interveno, com uma base cientfica, numa patologia frequente na articulao do joelho.

    Permite tambm ao fisioterapeuta estar atento aos indicadores de pior prognstico e

    fundamentar a sua prtica com base na evidncia dos resultados, num protocolo de

    interveno que lhe permita uma excelente base de reflexo da sua prtica clnica

    (Almeida, 2005).

    Neste contexto foi elaborado um protocolo de reeducao funcional, que foi adaptado

    de vrios autores e cuja aplicao foi condicionada pela reaco inflamatria, pelo derrame

    intra-articular e pela possvel sinovite reaccional ou ainda pela dor, que podem surgir na

    sequncia da interveno cirrgica. O referido protocolo ilustra de forma mais completa e

    exaustiva o conjunto de cuidados e princpios que presidem reeducao funcional ps-

    operatria. Este protocolo tem como objectivo promover, durante todas as fases do

    processo, o melhor ambiente intra-articular favorecedor cicatrizao do enxerto

    (Almeida, 2005).

    Do protocolo de Noronha consta:

    1 Fase

    Corresponde 1 semana do ps-operatrio, e tem como objectivos controlar a dor e o

    edema, obter uma boa mobilidade da articulao patelo-femoral, atingir uma flexo do

    joelho entre 75a 90 e obter controlo neuro-motor do quadricpete. Nesta fase, a prioridade

    conseguir a extenso completa do joelho.

    No que respeita aos procedimentos efectuados para atingir os objectivos propostos,

    resumidamente, teremos:

    Ao 5dia Posicionamento a 0 de extenso, no 1 dia (alongamento possvel dentro da

    amplitude disponvel sem dor)

    Criocast ou ligadura compressiva feita no bloco operatrio

    Controle da dor atravs de cateter epidural

    Repouso com elevao do membro, alternando com crioterapia e tala de

    mobilizao passiva contnua ou Continuous Passive Motion (CPM) dos 0-90 at

    alta hospitalar.

    5- 8 dia J aps a alta hospitalar:

    Mobilizao da articulao patelo-femoral

    Exerccios de flexo/extenso da tbio-trsica com o membro elevado

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 11

    Mobilizao passiva em cadeia cintica aberta (CCA)

    Marcha sem carga, mas com apoio treino com 2 auxiliares de marcha

    Treino de propriocepo em cadeia cintica fechada (CCF) com bola e na

    parede

    Co-contraces do quadricpete e squio-tibiais, na posio de sentado, com a

    perna suportada

    Treino de controlo neuromotor (Bio-feedback e electro-estimulao)

    Nesta primeira fase fundamental a mobilizao passiva contnua. A mobilizao no

    um dispositivo que serve unicamente para aumentar as amplitudes articulares, servindo

    tambm para melhorar a nutrio articular, favorecer a cicatrizao, reduzir a dor e o

    edema (Almeida, 2005).

    2 Fase

    Corresponde ao perodo entre a 2 e 3 semanas, e tem como objectivos obter o controle do

    edema, das amplitudes articulares passivas de extenso/flexo 0/100-115 e activas de 0/

    90, marcha com carga parcial maior que 50% do peso corporal, com o auxlio de uma

    canadiana a retirar no final da fase, fora muscular que no ultrapasse um dfice de 60%

    no quadricpete e 35% nos squio-tibiais, quando comparados com o membro so; assim

    como um aumento na propriocepo.

    No que respeita aos procedimentos efectuados, do 8 ao 21 dia, teremos:

    Tcnicas especficas para aumento de amplitude articular

    Treino com plataformas de fora para verificar a percentagem de carga feita

    Fortalecimento manual e com pesos em CCF

    Electroestimulao do quadricpete

    Fortalecimento e alongamentos dos isquio-tibias

    Treino de propriocepo com tbuas de balano

    Treino de marcha at no necessitar de auxiliares

    O fortalecimento muscular feito inicialmente atravs de contraces isomtricas

    do quadricpete e dos squio-tibiais a 0, 30, 60 e 90 e seguidamente atravs de

    resistncia manual, insistindo nas co-contraces do quadricpete/squio-tibiais

    (Qt/IsqT) tendo ateno ao arco de movimento activo de flexo para extenso dos

    100 aos 45 para no causar demasiada tenso na plastia (Almeida, 2005).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 12

    3 Fase

    Corresponde ao perodo entre a 4 e a 6 semanas, e tem como objectivos manter o edema

    controlado, obter as amplitudes articulares passivas de extenso/flexo de 0/120-135 e

    activas de 0/120, aumentar a fora muscular at obter apenas um dfice que no ultrapasse

    os 40% no quadricpete e os 20% nos squio-tibiais, quando comparados com o membro

    so, e aumentar a propriocepo e estabilidade dinmica, bem como evitar stress na plastia;

    no decorrer desta fase deve ser conseguida uma marcha normal com 100% de carga e sem

    substituies.

    No final da 3 fase, o neo-ligamento encontra-se no final do perodo de necrose, fazendo a

    sua transio para o perodo de sinovializao, razo pela qual todos os esforos adicionais

    devem ser introduzidos mediante a resposta inflamatria.

    No que respeita aos procedimentos efectuadas, do 21dia ao ms e meio, teremos:

    Repetio dos procedimentos anteriores, necessrios

    Treino de estabilizao bipodal, equilbrio e marcha

    Subir/descer degraus, agachamentos e bicicleta com incio ao ms

    Exerccios em CCF em carga total

    Trabalho de estabilizao da musculatura da cintura plvica

    Nesta fase importante conseguir umas amplitudes articulares quase totais E/F=

    0/135 e uma carga total do membro. Especial importncia dada aos exerccios

    em CCF, como sistema de potencializao do quadricpete e dos squio-tibiais

    (Almeida, 2005).

    4 Fase

    Corresponde ao perodo entre a 7 e a 12 semanas, e tem como objectivos obter as

    amplitudes articulares extenso/flexo 0/130-135, com reserva passiva e end-feel

    prximos do membro contra lateral; aumentar a fora muscular para que o deficit no

    quadricpete seja inferior ou igual a 35% e nos squio-tibiais a 15%, quando comparados

    com o membro so e obter uma boa estabilidade articular e propriocepo.

    No que respeita aos procedimentos efectuados, do ms e meio aos 3 meses, teremos:

    Repetio dos procedimentos que forem necessrios

    Fortalecimento muscular / flexibilidade/ alongamentos

    Corrida em tapete com incio na 10 semana

    Treino de estabilizao unipodal

    Exerccios pliomtricos

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 13

    Nesta fase o trabalho deve ser dirigido fundamentalmente para o fortalecimento muscular,

    introduzindo os exerccios isocinticos, caso haja meios para tal. O treino proprioceptivo

    muito importante. Em relao ao papel atribudo ao ligamento no controlo do joelho

    existem alguns dados recentes. Ao contrrio do ento pensado - LCA igual a rgo efector,

    hoje o LCA considerado um rgo de comando neuromuscular. Com o auxlio da

    electromiografia demonstrou-se que o ligamento funciona, na realidade, como rgo

    integrador do arco reflexo Qt/IsqT. tentativa experimental da translao anterior da tbia

    corresponde a imediata activao de vrias unidades motoras dos msculos squio-tibiais,

    reflexa da actividade do quadricpete (Almeida, 2005).

    5 Fase

    Corresponde ao perodo entre a 13 e a 14 semanas, e tem como objectivos o aumento da

    fora muscular para que o dfice no quadricpete no seja superior aos 30% e nos squio-

    tibiais a 10%, quando comparados com o membro so, e obter uma propriocepo normal

    ou prximo do normal. No final desta fase possvel dar incio actividade desportiva sem

    contacto, se todos estes objectivos tiverem sido atingidos.

    No que respeita aos procedimentos efectuados, dos 2 aos 3 meses e meio, teremos:

    Repetio dos procedimentos anteriores necessrios

    Readaptao ao gesto desportivo especfico

    Actividade desportiva

    Neste momento conclui-se o programa de interveno, desde que o indivduo consiga uma

    funo do membro operado igual do membro so. Pode assim iniciar programas de

    exerccio em ginsio e igualmente iniciar actividade desportiva. Dever ser acompanhado

    mensalmente at completar os seis meses de operado. Um programa de exerccios no deve

    ser visto como um protocolo, mas sim como linhas orientadoras onde o processo de

    reabilitao se deve basear.

    A interveno do fisioterapeuta no processo da reeducao funcional aps ligamentoplastia

    do LCA tem no nosso entender como objectivos:

    Controlar o ambiente nociceptivo (dor, inflamao e derrame articular)

    Retomar as amplitudes articulares Extenso/Flexo da articulao do joelho

    Retomar a estabilidade proprioceptiva (representao cortical, sentido de posio

    e coordenao cinestsica)

    Readaptar ao esforo e ao gesto desportivo (Almeida, 2005).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 14

    Em suma, a 1, 2 e 3 fases do protocolo vo corresponder ao perodo de necrose por

    se encontrarem nas primeiras 6 semanas (Almeida, 2005).

    A 4 fase vai corresponder ao perodo de sinovializao e a 5 fase ao de

    revascularizao, sendo que a remodelao histolgica apenas se completa s 24 semanas

    ou seja 6 meses aps a cirurgia (Almeida, 2005)

    Em relao frequncia dos tratamentos, a situao ideal seria diria nas primeiras 3

    semanas; passando a 3 vezes por semana, nas semanas seguintes. No entanto tambm

    possvel que nas duas ltimas semanas, este passe para 2 ou 1 vez. A frequncia ser

    sempre condicionada pela disponibilidade do doente (Almeida, 2005) e pela sua condio

    funcional (Almeida, 2005).

    Exerccios em Cadeias Cinticas Aberta e Fechada

    Alguns cirurgies ortopdicos e fisioterapeutas defendem o uso exclusivo de

    exerccios em cadeia cintica fechada aps a cirurgia de reconstruo do LCA e

    abandonaram o uso de exerccios em cadeia cintica aberta (Fitzgerald, 1997).

    Tambm em termos de nomenclatura, tem-se verificado um grande debate no que

    respeita s definies apropriadas para exerccios em cadeia cintica aberta e fechada e se

    estes termos descrevem adequadamente os procedimentos de exerccios teraputicos

    (Fitzgerald, 1997; Blackburn & Morrissey, 1998; Stensdotter, Hodges, Mellor, Sundelin &

    Hger-Ross, 2003).

    Os exerccios em cadeia cintica aberta tm o movimento a ser realizado em apenas

    uma articulao. O segmento distal encontra-se livre para se mover e a resistncia

    normalmente aplicada no segmento distal. Nos exerccios em cadeia cintica fechada

    normalmente requerido movimento em vrias articulaes para completar o movimento,

    o segmento distal normalmente encontra-se fixo numa superfcie de apoio e a resistncia

    pode ser aplicada tanto proximalmente como distalmente (Fitzgerald, 1997; Stensdotter,

    Hodges, Mellor, Sundelin & Hger-Ross, 2003).

    Algumas assumpes ainda prevalentes levaram grande popularidade dos

    exerccios em cadeia cintica fechada face aos exerccios em cadeia cintica aberta: (1)

    pensa-se que os exerccios em cadeia cintica fechada so mais seguros que os em cadeia

    cintica aberta porque provocam menos estiramento no enxerto do LCA e so estes os que

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 15

    apresentam menor probabilidade de produzir dor patelo-femural; (2) acredita-se que os

    exerccios em cadeia cintica fechada so mais funcionais que os em cadeia cintica aberta,

    podendo assemelhar-se a actividades funcionais; (3) os exerccios em cadeia cintica

    fechada so igualmente eficazes quando comparados com os exerccios em cadeia cintica

    aberta para melhorar a produo de fora do quadricpete; (4) pensa-se que o feedback

    proprioceptivo difere entre exerccios em cadeia cintica fechada e aberta, talvez devido

    compresso da massa corporal nos exerccios em cadeia cintica fechada e presso por

    baixo do p (Fitzgerald, 1997; Stensdotter, Hodges, Mellor, Sundelin & Hger-Ross,

    2003). Alguns autores tambm acreditam que os exerccios em cadeia cintica aberta

    causam um stress excessivo no enxerto do tendo do LCA (Fitzgerald, 1997). Como os

    exerccios em cadeia cintica fechada so assumidos como sendo os mais seguros e a

    levarem a um maior ganho de funcionalidade, presume-se que eles deveriam substituir os

    exerccios em cadeia cintica aberta (Fitzgerald, 1997; Stensdotter, Hodges, Mellor,

    Sundelin & Hger-Ross, 2003).

    Apesar destas ideias serem populares, a evidncia para as suportar limitada e, em

    alguns aspectos, estas ideologias parecem basear-se mais em opinies pessoais que em

    dados (Fitzgerald, 1997). Apesar dos clnicos preferirem utilizar exerccios em cadeia

    cintica fechada, existe pouca evidncia que sugira que estes exerccios manifestem

    melhores resultados na obteno de um desempenho funcional ptimo em indivduos

    saudveis ou que apresentem leses (Blackburn & Morrissey, 1998).

    Os estudos analisados no trabalho de Fitzgerald (1997) no apoiam a assumpo que

    os exerccios em cadeia cintica fechada so mais seguros que os exerccios em cadeia

    cintica aberta aps a reconstruo do LCA. Em teoria, ambos os exerccios podem ser

    realizados de forma a no provocarem estiramento excessivo no ligamento intacto, sendo

    por isso necessrias investigaes para determinar se isto tambm acontece num enxerto do

    LCA. Tambm seriam essenciais investigaes para determinar o nvel de stress benfico

    ou prejudicial no enxerto. Quanto ao stress excessivo na articulao patelo-femural, este

    pode ser evitado atravs da prescrio dos exerccios (restringindo a ROM em que o

    exerccio realizado). Para assegurar a segurana durante o exerccio, fundamental que o

    fisioterapeuta considere o movimento do joelho atravs do qual os exerccios em cadeia

    cintica aberta ou fechada para o quadricpete so realizados (Fitzgerald, 1997).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 16

    A literatura disponvel no que respeita aplicao de exerccios em cadeia cintica

    aberta e fechada levanta mltiplas questes relativas segurana e ao tratamento. Em

    muitas pticas, existe espao para a utilizao de ambos os tipos de exerccios nos

    programas de reabilitao do joelho. No que respeita segurana, aparentemente tanto os

    exerccios em cadeia cintica aberta como os exerccios em cadeia cintica fechada podem

    ser aplicados de forma a minimizar os riscos de estiramento excessivo do enxerto e a

    compresso patelo-femural (Fitzgerald, 1997).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 17

    Metodologia

    A presente Monografia foi elaborada no sentido de verificar se aps a realizao de

    uma cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior (ligamentoplastia osso-tendo-

    osso), o fisioterapeuta dever optar por uma abordagem precoce (ps-cirurgica) ou por

    uma abordagem tardia (alguns dias aps a cirurgia) e constatar quais os tipos de exerccios

    (em cadeia cintica aberta ou fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes

    pacientes.

    Principais Objectivos do Estudo

    Verificar se existe uma diferena relevante entre as abordagens precoce e tardia em

    pacientes que realizaram cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior

    (ligamentoplastia osso-tendo-osso) e constatar quais os tipos de exerccios (em cadeia

    cintica aberta ou fechada) mais aconselhados para a reabilitao destes pacientes. Neste

    sentido, este estudo propem estudar trs variveis (ROM, instabilidade articular e edema),

    para verificar a eficcia das tcnicas.

    Tipo de Estudo

    O estudo realizado uma Reviso Sistemtica de Literatura, onde o tipo de estudos

    seleccionados foi Ensaios Clnicos Aleatrios (Randomized Clinical Trials RCT),

    classificados metodologicamente segundo a Escala de PEDro.

    Bases de Dados Consultadas

    Para obter os artigos cientficos considerados relevantes para dar resposta ao

    objectivo do presente estudo, foi realizada uma pesquisa em bases de dados como a PEDro,

    B-On, Medline, Science Direct e Ebscohost.

    Palavras-chave

    Na pesquisa foram utilizadas as seguintes palavras-chave: knee rehabilitation,

    physiotherapy, anterior cruciate ligament, reconstruction, pain, range of motion, knee

    stability, early rehabilitation e exercise.

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 18

    Critrios de Seleco dos Artigos Cientficos

    Aps ter sido realizada uma pesquisa nas bases de dados acima mencionadas,

    combinando as diferentes palavras-chave apresentadas, foram eliminadas todas as

    publicaes consideradas irrelevantes para a realizao deste trabalho. Aps esta seleco

    de informao, foram aplicados todos os critrios de incluso e de excluso para

    seleccionar os artigos a serem utilizados neste estudo.

    Critrios de Incluso

    Como critrios de incluso, sero seleccionados os estudos:

    Publicados entre 1995 e 2008; Escritos em portugus e ingls; Que revelem efectividade de uma abordagem precoce ou tardia da recuperao do

    ligamento cruzado anterior em utentes que tenham sido submetidos a uma

    reconstruo cirrgica do mesmo (com enxertos do tendo rotuliano ou dos

    squio-tibiais) e/ou estudos que relatem quais os exerccios contemplados (em

    cadeia cintica aberta ou fechada);

    Com participantes seleccionados de uma forma aleatria, que incluam indivduos de ambos os sexos e de qualquer faixa etria;

    RCTs com score igual ou superior a 4 na Escala de PEDro; Que contemplem, pelo menos, uma das seguintes trs variveis amplitude de

    movimento (ROM), perimetria e instabilidade articular.

    Critrios de Excluso

    Como critrios de excluso, foram rejeitados:

    Todos os estudos que tenham sido realizados em animais; Abstracts e artigos no publicados.

    Qualidade Metodolgica dos Estudos

    A qualidade metodolgica dos estudos seleccionados foi avaliada mediante a Escala

    de PEDro. Deste instrumento de medida, desenvolvido pelo Center of Evidence-Based

    Physiotherapy at the University of Sydney para avaliar a qualidade metodolgica de

    RCTs, constam 11 itens com uma classificao de yes (1 ponto) ou no (0 pontos), que

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 19

    somados no final permitem quantificar a qualidade metodolgica dos RCTs. Dos 11

    critrios, o primeiro no tem conotao (servindo apenas para verificar a generalizao ou

    aplicabilidade do estudo), os critrios desde o segundo ao nono destinam-se para avaliar a

    validade interna dos estudos e o dcimo e dcimo primeiro critrios avaliam a validade

    externa dos RCTs (Tabela 1) (Maher, Sherrington, Herbert, Mosely & Elkins, 2003).

    1. Os critrios de seleco da amostra esto bem especificados. Sem

    Conotao

    2. Sujeitos foram seleccionados aleatoriamente. Sim/No

    3. Distribuio dos sujeitos pelos grupos cega. Sim/No

    4. Todos os participantes em estudo renem caractersticas de base

    semelhantes. Sim/No

    5. Os sujeitos so cegos. Sim/No

    6. Os fisioterapeutas so cegos. Sim/No

    7. Os avaliadores so cegos. Sim/No

    8. As medies que deram origem aos resultados foram obtidas por mais

    de 85% dos sujeitos seleccionados inicialmente. Sim/No

    9. Existe a inteno de tratar. Sim/No

    10. Os resultados entre grupos foram comparados estatisticamente (p value) Sim/No

    11. Existem medies de variabilidade (desvio padro, etc.) Sim/No

    Tabela 1 Itens de Classificao da Escala de PEDro Verso Traduzida

    Aps a anlise da classificao de todos os estudos seleccionados, foram apenas

    contemplados neste estudo aqueles cujo score era igual ou superior a 4 pontos.

    Resultados da Pesquisa

    Para a seleco dos RCTs, a pesquisa foi principalmente efectuada na base de dados

    da PEDro. Das mltiplas combinaes utilizadas (ACL + reconstruction; ACL +

    physiotherapy; ACL + rehabilitation; ACL reconstruction + physiotherapy), obtiveram-se

    26 RCTs. Destes, apenas foram retirados 6 RCTs que se encontravam disponveis, em

    conformidade com os critrios de seleco e passveis de serem enquadrados neste estudo

    (Tabela 2).

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 20

    N do

    RCT

    Autores e Ano de

    Publicao Ttulo

    Score na

    PEDro

    1. Engstrm, B., Sperber, A. &

    Wredmark, T. (1995)

    Continuous passive motion in

    rehabilitation after anterior cruciate

    ligament reconstruction

    4/10

    2. Heijne, A. & Werner, S.

    (2007)

    Early versus late start of open kinetic

    chain quadriceps exercises after ACL

    reconstruction with patellar tendon or

    hamstring grafts: a prospective

    randomized outcome study

    6/10

    3. Shaw, T., Williams, M. T. &

    Chipchase, L. S. (2005)

    Do early quadriceps exercises affect the

    outcome of ACL reconstruction? A

    randomised controlled trial

    7/10

    4.

    Morrissey, M. C., Hudson, Z.

    L., Drechsler, W. I., Coutts,

    F. J., Knight, P. R. & King,

    J. B. (2000)

    Effects of open versus closed kinetic

    chain training on knee laxity in the early

    period after anterior cruciate ligament

    reconstruction

    4/10

    5.

    Perry, M. C., Morrissey, M.

    C., King, J. B., Morrissey, D.

    & Earnshaw, P. (2005)

    Effects of closed versus open kinetic

    chain knee extensor resistance training

    on knee laxity and leg function in

    patients during the 8- to 14-week post-

    operative period after anterior cruciate

    ligament reconstruction

    5/10

    6. Mikkelsen, C., Werner, S. &

    Eriksson, E. (2000)

    Closed kinetic chain alone compared to

    combined open and closed kinetic chain

    exercises for quadriceps strengthening

    after anterior cruciate ligament

    reconstruction with respect to return to

    sports: a prospective matched follow-up

    study

    5/10

    Tabela 2 RCTs Seleccionados

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 21

    Resultados

    Para esta reviso sistemtica foram includos 6 RCTs, seleccionados de acordo com

    os critrios de incluso e excluso e com a sua qualidade metodolgica. Na Escala de

    PEDro, estes estudos apresentaram um score total entre 4 e 7 valores.

    Foi possvel verificar que estes estudos contemplavam, pelo menos, uma de trs

    variveis amplitude de movimento (ROM), perimetria e instabilidade articular.

    Relativamente aos objectivos deste trabalho e s temticas dos estudos utilizados, o

    RCT n 1 direcciona-se para a efectividade de uma abordagem precoce ou tardia da

    recuperao do ligamento cruzado anterior em utentes que tivessem sido submetidos a uma

    reconstruo cirrgica do mesmo, os RCTs n 3, 4, 5 e 6 abordam o tipo de reabilitao

    acompanhada por um fisioterapeuta e o RCT n 2 o nico que contempla ambas as

    temticas em estudo.

    De ressaltar que em todos os estudos seleccionados, os participantes tiveram um

    acompanhamento por parte de mdicos e de fisioterapeutas.

    Os estudos seleccionados iro ser apresentados em Quadros Sumrios, caracterizando

    nestes os seus principais aspectos, e ser feita uma descrio mais pormenorizada dos seus

    resultados, de modo a complementar a informao descrita nos Quadros.

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 22

    Quadros Sumrios

    Quadro 3 Quadro Sumrio n 1

    Ttulo do

    Artigo

    Continuous passive motion in rehabilitation after anterior cruciate ligament

    reconstruction

    Autores/Ano Engstrm, B., Sperber, A. & Wredmark, T. (1995)

    Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT)

    Objectivo(s) do

    Estudo

    Investigar o efeito do movimento passivo contnuo (CPM) na amplitude de movimentos

    articulares e no edema articular na reabilitao precoce ps-operatria aps a

    reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA).

    Amostra 34 participantes (25 homens e 9 mulheres)

    Critrios de

    Seleco

    Critrios de Incluso: Rupturas unilaterais do LCA

    Critrios de Excluso: No especificados

    Grupos

    Os 34 pacientes foram distribudos aleatoriamente em 2 grupos: um iniciou treino de

    movimento activo precoce (AM; n=17) e o outro iniciou treino de movimentos activos

    em combinao com amplitudes de movimentos articulares passivos (CPM; n=17).

    Variveis

    Medidas

    ROM, edema (perimetria) e atrofia muscular

    Instrumentos

    de Medida

    Gonimetro e fita mtrica

    Resultados

    No follow-up 6 semana do ps-operatrio, 82% (28 de 34) apresentavam um dfice na

    extenso do joelho (cerca de 5) e 94% (32 de 34) tinham mais de 90 de flexo. No se

    verificaram diferenas na ROM entre os 2 grupos. O edema articular foi mais

    pronunciado no grupo AM quer no pr-operatrio como 6 semana do ps-operatrio.

    Em ambos os grupos, verificava-se atrofia muscular no membro lesado no pr-operatrio

    e 6 semana. A atrofia foi mais pronunciada nos 15cm acima da rtula.

    Concluses

    A ROM no foi melhorada pelo CPM. A diferena no edema articular verificada nos 2

    grupos pode ser explicada pela varincia pr-operatria persistente no derrame da

    articulao devido a uma distribuio desequilibrada dos casos agudos e crnicos. No

    foram encontrados benefcios do CPM.

    Score na

    PEDro

    4/10

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 23

    Quadro 4 Quadro Sumrio n 2

    Ttulo do

    Artigo

    Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL

    reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized

    outcome study

    Autores/Ano Heijne, A. & Werner, S. (2007)

    Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT)

    Objectivo(s) do

    Estudo

    Avaliar os resultados fsicos aps reconstruo do LCA com uma abordagem precoce

    versus tardia de exerccios de cadeia cintica aberta para o quadricpete, em utentes

    operados com enxertos do tendo rotuliano ou do tendo dos squio-tibiais.

    Amostra 68 participantes (36 homens e 32 mulheres)

    Critrios de

    Seleco

    Critrios de Incluso: pessoas com idades compreendidas entre os 16 e 50 anos e sem

    quaisquer sintomas no joelho contralateral, pacientes com ruptura do menisco interno ou

    externo (ruptura mediana ou lateral do menisco) e/ou uma leso do ligamento lateral

    interno de grau I, onde a interveno cirrgica no foi indicada.

    Critrios de Excluso: Quaisquer leses para alm das acima mencionadas, problemas

    visuais, leso do ligamento lateral interno de grau II ou grau III, leses meniscais

    indicadas para fixao e pacientes operados com enxerto de tendo rotuliano ou squio-

    tibial recolhidos na perna contralateral.

    Grupos

    No ps-operatrio, os pacientes foram distribudos em 4 grupos diferentes:

    P4: reconstruo com enxerto do tendo rotuliano, com incio precoce de exerccios em

    cadeia cintica aberta do quadricpete;

    P12: reconstruo com enxerto do tendo rotuliano, com incio tardio de exerccios em

    cadeia cintica aberta do quadricpete;

    Grupo H4: reconstruo com enxerto do tendo dos squio-tibiais, com incio precoce de

    exerccios em cadeia cintica aberta do quadricpete;

    Grupo H12: reconstruo com enxerto do tendo dos squio-tibiais, com incio tardio de

    exerccios em cadeia cintica aberta do quadricpete.

    Variveis

    Medidas

    ROM, instabilidade anterior do joelho, mudanas de pivot, alteraes posturais, torque

    dos msculos da coxa e dor anterior do joelho

    Instrumentos

    de Medida

    Gonimetro, dispositivo de medida da instabilidade anterior/posterior do joelho

    (Arthrometer) KT-1000, International Knee Documentation Committee (IKDC),

    Kinesthetic Ability Trainer 2000, dinammetro Kin-Com e escala de score da dor do

    joelho modificada (no especificada)

    Resultados

    ROM: no foram encontradas diferenas significativas entre os grupos nos seguintes 3, 5

    e 7 meses do ps-operatrio.

    Instabilidade anterior do joelho: no existem diferenas estatisticamente significativas na

    instabilidade anterior do joelho na avaliao pr-operatria (p = 0.87). Os follow-ups

    mostraram uma diferena estatisticamente significativa (p = 0.02) entre os 4 grupos.

    Quando comparados o grupo P4 com o H4, o H4 mostrou uma mdia de diferena mais

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 24

    significativa ao longo do tempo de 1.0mm (p = 0.04). No H4 versus no H12, a diferena

    mdia ao longo do tempo foi de 1.2mm, sendo maior no H4 (p = 0.02).

    Mudanas de pivot: no pr-operatrio no se verificaram, os testes de mudana de

    pivot no mostraram alteraes significativas em termos de instabilidade rotacional (p =

    0.27). Verificou-se uma instabilidade rotacional significativa no grupo H4

    comparativamente com o P4 aos 3 meses (p = 0.04) e aos 7 meses (p = 0.04) do follow-

    up.

    Alteraes posturais: No se verificaram alteraes posturais significativas entre grupos

    (p = 0.23). No follow-up tambm no foram identificadas alteraes significativas em

    qualquer um dos grupos (p = 0.84).

    Fora dos msculos da coxa: no foram observadas diferenas significativas em termos

    do tipo de aco muscular (excentricamente ou concentricamente), tanto no grupo dos

    quadricipetes (p = 0.62) ou dos squio-tibiais (p = 0.13) numa velocidade angular de

    90/s. Foram encontradas alteraes significativas quando comparados estes dois grupos.

    Torque do quadricpete: foram observados os efeitos do tratamento geral (p = 0.0004) na

    fora muscular do quadricpete.

    Torque dos squio-tibiais: foram observados efeitos gerais do tratamento (p < 0.0001) no

    torque muscular dos squio-tibiais.

    Dor anterior do joelho: no se verificaram diferenas significativas entre os grupos nas

    diferentes fases de teste, tanto no pr-operatrio (p = 0.62), como nos 3 (p = 0.49), 5 (p =

    0.39) ou 7 meses (p = 0.53) do ps-operatrio.

    Concluses

    O incio precoce de exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete aps

    reconstruo do LCA com o tendo dos squio-tibiais resultou num aumento significativo

    da instabilidade anterior do joelho em comparao tanto com o incio precoce como com

    o incio precoce e tardio aps a reconstruo osso-tendo-osso do LCA. A introduo de

    exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete no influenciou o torque

    muscular nos pacientes operados com excertos do tendo rotuliano ou dos squio-tibiais.

    Score na

    PEDro

    6/10

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 25

    Quadro 5 Quadro Sumrio n 3

    Ttulo do

    Artigo

    Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A

    randomised controlled trial

    Autores/Ano Shaw, T., Williams, M. T. & Chipchase, L. S. (2005)

    Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT), cego e de desenho longitudinal

    Objectivo(s) do

    Estudo

    Investigar a efectividade dos exerccios do quadricpete a seguir reconstruo do LCA

    Amostra 91 participantes

    Critrios de

    Seleco

    Critrios de Incluso: idade superior a 18 anos; indivduos submetidos a uma artroscopia

    reconstrutiva unilateral do LCA; indivduos que receberam ou um enxerto de osso-

    tendo rotuliano-osso ou do semi-tendinoso; e indivduos que deram um consentimento

    informado

    Critrios de Excluso: indivduos submetidos a cirurgia prvia ao joelho operado,

    exceptuando artroscopia, reconstruo prvia do LCA em qualquer um dos joelhos,

    indivduos que receberam concomitantemente uma reparao ligamentar no joelho

    contralateral e residentes na Austrlia rural, noutros estados e fora do pas,

    impossibilitando a realizao dos follow-ups.

    Grupos Os participantes foram distribudos em 2 grupos aleatoriamente: grupo com exerccios

    para o quadricpete (n = 47) e grupo sem exerccios para o quadricpete (n = 44)

    Variveis

    Medidas

    ROM, perimetria, dor e satisfao, Cincinnati Knee Rating System (CKRS),

    instabilidade articular, teste de salto funcional e fora isocintica.

    Instrumentos

    de Medida

    Escala Visual Analgica, questionrios da Cincinnati Knee Rating System (CKRS),

    Arthrometer KT-1000 (os restantes instrumentos de medida no foram especificados)

    Resultados

    ROM: Os exerccios para o quadricpete melhoraram significativamente as medidas da

    ROM da flexo e extenso do joelho (p = 0.01 para 0.04)

    Perimetria: No foram demonstradas diferenas significativas entre os grupos (p = 0.22

    para 0.86)

    Dor e satisfao: no foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos na

    maioria dos scores analgicos numricos (p = 0.1 para 0.94); os indivduos que

    realizaram exerccios para o quadricpete apresentaram scores de dor elevados nos

    exerccios do 1 dia do ps-operatrio (p = 0.02)

    CKRS: no foram verificadas alteraes significativas entre os scores dos 2 grupos (p =

    0.10 para 0.84); aos seis meses do ps-operatrio, o grupo de interveno apresentou

    scores mais favorveis de Cincinnati para os sintomas (p = 0.005) e problemas com

    desportos (p = 0.05)

    Instabilidade articular: apesar da mdia da instabilidade do joelho no ser

    significativamente diferente entre os 2 grupos de tratamento ao longo do tempo (p = 0.27

    para 0.94), o grupo de interveno foi associado a uma menor incidncia de instabilidade

    articular anormal

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 26

    Teste de salto funcional: no foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos

    (p = 0.49 para 0.51)

    Fora isocintica do quadricpete: no foram verificadas alteraes significativas entre os

    2 grupos (p = 0.70 para 0.72)

    Concluses

    Os exerccios isomtricos do quadricpete e straight leg raises podem ser prescritos com

    segurana durante as duas primeiras semanas do ps-operatrio, e a incluso de um

    regime deste gnero resulta em pequenas (mas estatisticamente significativas) melhorias

    na recuperao da ROM e da frequncia da estabilidade do joelho.

    Score na

    PEDro

    7/10

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 27

    Quadro 6 Quadro Sumrio n 4

    Ttulo do

    Artigo

    Effects of open versus closed kinetic chain training on knee laxity in the early

    period after anterior cruciate ligament reconstruction

    Autores/Ano Morrissey, M. C., Hudson, Z. L., Drechsler, W. I., Coutts, F. J., Knight, P. R. & King, J.

    B. (2000)

    Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT)

    Objectivo(s) do

    Estudo

    Comparar dois programas de tratamento na instabilidade articular do joelho numa fase

    precoce aps a cirurgia

    Amostra 36 participantes (29 homens e 7mulheres)

    Critrios de

    Seleco

    Critrios de Incluso: pacientes com ROM do joelho lesado perto dos 90 e pacientes

    que no necessitassem de auxiliares de marcha

    Critrios de Incluso: No especificados

    Grupos

    Os participantes foram distribudos em 2 grupos de tratamento: grupo C (treino em

    cadeia cintica fechada) e o grupo O (treino em cadeia cintica aberta). Estes grupos

    diferiram no tipo de treino de resistncia isotnica utilizado para os extensores do joelho

    e da anca.

    Variveis

    Medidas

    Instabilidade articular, permetro, ROM, fora muscular e anlise biomecnica das

    funes do joelho durante a marcha e o uso de degraus

    Instrumentos

    de Medida

    Arthrometer Knee Signature System, fita mtrica, gonimetro, teste de fora muscular e

    sistema de anlise tridimensional do movimento e carga

    Resultados

    No existe evidncia de que o efeito relativo dos dois programas de exerccios difiram

    entre os locais de tratamento de Fisioterapia (t = 0.41, p = 0.68). O grupo O foi estimado

    para ter 9% a mais de instabilidade que o grupo C no ps-treino, mas os 95% de

    intervalo de confiana (0.92, 1.29; t = 1.01, p = 0.32) indicam que os dados so

    consistentes tanto com uma maior ou menor instabilidade no grupo O. Deste modo, os

    dados indicam que os dois programas de exerccios no diferiram nos seus efeitos na

    instabilidade do joelho.

    Concluses

    Estes resultados manifestam a grande preocupao acerca da pouca fundamentao no

    que respeita segurana dos exerccios em cadeia cintica aberta para os extensores do

    joelho, aps uma cirurgia de reconstruo do LCA.

    Score na

    PEDro

    4/10

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 28

    Quadro 7 Quadro Sumrio n 5

    Ttulo do

    Artigo

    Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on knee

    laxity and leg function in patients during the 8- to 14-week post-operative period

    after anterior cruciate ligament reconstruction

    Autores/Ano Perry, M. C., Morrissey, M. C., King, J. B., Morrissey, D. & Earnshaw, P. (2005)

    Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT)

    Objectivo(s) do

    Estudo

    Comparar os efeitos de dois programas de tratamento na funo e na instabilidade

    articular do joelho da 8 14 semana aps a reconstruo do LCA

    Amostra 49 participantes (37 homens e 12 mulheres)

    Critrios de

    Seleco

    Critrios de Incluso: nos ltimos 6 meses no terem sido registadas patologias na

    extremidade do membro inferior contralateral que requeressem interveno mdica, que

    no houvesse uma leso no ligamento cruzado posterior no joelho a ser operado, que

    tivessem idades compreendidas entre 18 e 60 anos e que o seu cirurgio tivesse

    autorizado esta abordagem.

    Critrios de Excluso: No especificados

    Grupos

    Foram diferenciados 2 grupos de tratamento, o grupo que realizou exerccios em cadeia

    cintica aberta (n = 24) e o grupo que realizou exerccios em cadeia cintica fechada (n =

    25).

    Variveis

    Medidas

    Funcionalidade do joelho (subjectiva e objectiva), ROM, permetro e instabilidade

    articular

    Instrumentos

    de Medida

    Hughston Clinic Questionnaire, gonimetro, fita mtrica e Knee Signature System

    (arthrometric)

    Resultados

    Nenhumas diferenas significativas (p > 0.05) foram encontradas entre os grupos para as

    variveis medidas. Para a anlise dos dados da instabilidade foram identificadas

    alteraes significativas entre os dados do pr e do ps-teste lassido por leso (p <

    0.001) e os grupos de tratamento foram comparados enquanto se tinha em conta este

    factor.

    Concluses

    O efeito dos treinos em cadeia cintica aberta e em cadeia cintica fechada no diferiram

    no que respeita aos efeitos da instabilidade ou da funo do joelho da 8 14 semana

    aps a cirurgia de reconstruo do LCA.

    Score na

    PEDro

    5/10

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 29

    Quadro 8 Quadro Sumrio n 6

    Ttulo do

    Artigo

    Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain

    exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament

    reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow-up

    study

    Autores/Ano Mikkelsen, C., Werner, S. & Eriksson, E.

    Ano de

    Publicao

    2000

    Tipo de Estudo Ensaio Clnico Aleatrio (RCT)

    Objectivo(s) do

    Estudo

    Avaliar o efeito da cadeia cintica fechada na reabilitao do quadricpete versus o

    mesmo programa com a adio de exerccios de cadeia cintica fechada aps a

    reconstruo do LCA, na instabilidade anterior do joelho e no torque muscular

    isocintico.

    Determinar quais as diferenas verificadas em termos de funo do joelho e da

    capacidade em voltar a realizar actividades desportivas.

    Amostra 44 participantes (34 homens e 10 mulheres)

    Critrios de

    Seleco

    Critrios de Incluso: participantes com idades compreendidas entre 18 e 40 anos, que

    tiveram a sua primeira leso unilateral no LCA e em que a perna contralateral no

    apresentasse leses.

    Critrios de Excluso: pacientes com uma leso prvia sria no joelho ou outra leso

    concomitante que pudesse influenciar a reabilitao, e leses agudas no LCA.

    Grupos

    Os pacientes foram distribudos por 2 grupos, cada um com 22 indivduos. Os do grupo 1

    treinaram apenas exerccios em cadeia cintica fechada para o quadricpete; os

    indivduos do grupo 2 foram tratados com o mesmo tipo de exerccios, mas a partir da 6

    semana aps a cirurgia foram includos exerccios em cadeia cintica aberta para o

    quadricpete.

    Variveis

    Medidas

    Instabilidade anterior do joelho, dinammetro Kin-Com e satisfao

    Instrumentos

    de Medida

    Arthrometer KT-1000, torque e questionrio de satisfao (no especificado)

    Resultados

    As diferenas entre grupos no foram consideradas estatisticamente significativas. No

    que respeita ao torque muscular isocintico, o grupo 2 aumentou o seu torque do

    quadricpete de um modo bastante mais significativo que o grupo 1 seis meses aps a

    cirurgia. Aps seis meses no foram encontradas diferenas significativas no torque

    concntrico ou excntrico dos squio-tibiais entre os dois grupos. Constata-se ento mais

    os pacientes do grupo 2 regressaram actividade desportiva aps a leso do LCA

    comparativamente com o grupo 1 (p < 0.05) e que os participantes do grupo 2

    regressaram actividade 2 meses antes dos indivduos do grupo 1 sem sofrerem

    alteraes aos nveis da estabilidade do joelho. Quanto ao rcio de satisfao e de funo

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 30

    do joelho, no foram verificadas diferenas significativas entre grupos.

    Concluses

    Uma combinao de exerccios em cadeia cintica fechada com aqueles em cadeia

    cintica aberta para o quadricpete so melhores que um fortalecimento feito apenas com

    exerccios em cadeia cintica fechada aps a reconstruo do LCA. Esta combinao

    conduz a um melhor torque muscular do quadricpete e a um retorno precoce aos

    desportos que praticavam previamente (assim como ao mesmo nvel), sem comprometer

    a estabilidade do joelho.

    Score na

    PEDro

    5/10

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 31

    1. Continuous passive motion in rehabilitation after anterior cruciate ligament

    reconstruction (1995)

    Este primeiro estudo foi realizado por Engstrm, Sperber & Wredmark, em 1995, e

    tinha como principal objectivo investigar o efeito do movimento passivo contnuo (CPM)

    na amplitude de movimentos articulares e no edema articular na reabilitao precoce ps-

    operatria aps a reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA).

    O grupo AM submeteu-se ao programa de movimento activo, iniciado no primeiro

    dia do ps-operatrio e supervisionado por um fisioterapeuta. A nfase do treino foi dada

    s flexes activas dinmicas do joelho, e a extenso passiva total foi permitida apenas na

    posio de decbito ventral. Os treinos tinham uma frequncia de 3 vezes dirias. O grupo

    CPM, por seu lado, disps de 6 horas de treino passivo dirio, utilizando um dispositivo de

    movimento passivo contnuo no hospital durante os primeiros 6 dias do ps-operatrio.

    Para alm deste treino, este grupo tambm usufruiu de sesses dirias com treino de

    amplitude de movimentos articulares activas.

    No follow-up 6 semana do ps-operatrio, 82% dos pacientes (28 de 34)

    apresentavam um dfice na extenso do joelho (cerca de 5) e 94% (32 de 34 pacientes)

    tinham mais de 90 de flexo do joelho. No se verificaram diferenas na ROM entre os 2

    grupos. O edema articular foi mais pronunciado no grupo AM quer no pr-operatrio como

    6 semana do ps-operatrio. Contudo, apesar de terem sido registado um maior dfice de

    extenso do joelho no perodo pr-operatrio e um maior edema no grupo AM, os autores

    do estudo consideraram que os resultados da ROM 6 semana do ps-operatrio em

    ambos os grupos foram semelhantes. Em ambos os grupos, tambm se verificou atrofia

    muscular no membro lesado no pr-operatrio e 6 semana no follow-up, e esta atrofia era

    mais pronunciada nos 15cm acima da rtula.

    Deste modo, as concluses do estudo referem que a ROM no foi melhorada pelo

    CPM, que a diferena no edema articular verificada nos 2 grupos pode ser explicada pela

    varincia pr-operatria persistente no derrame da articulao devido a uma distribuio

    desequilibrada dos casos agudos e crnicos, e que no foram encontrados benefcios do

    CPM.

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 32

    2. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL

    reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized

    outcome study (2007)

    Neste estudo, realizado por Heijne & Werner, o principal objectivo foi avaliar os

    resultados fsicos aps reconstruo do LCA com uma abordagem precoce versus tardia de

    exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete, em utentes operados com enxertos

    do tendo rotuliano ou do tendo dos squio-tibiais.

    Todos os utentes iniciaram um programa de reabilitao estandardizado (exerccios

    de cadeia cintica aberta e fechada) no ps-operatrio, uma semana aps a cirurgia. Foi

    realizada Fisioterapia com superviso 2 a 3 vezes por semana, enquanto o fisioterapeuta e

    o paciente considerassem ser necessrio. O nmero mdio de sesses de treino foi de: 41

    para o grupo P4, 45 para o grupo P12, 40 para o grupo H4 e 37 para o grupo H12. O

    protocolo de reabilitao consistiu em exerccios articulares e de flexibilidade muscular,

    equilbrio e treino de coordenao e treino de fora, focando principalmente os

    msculos da coxa. Os pacientes dos grupos H4 e P4 comearam, na 4 semana de ps-

    operatrio, a realizar exerccios de cadeia cintica aberta do quadricpete, que consistiam

    na extenso do joelho (posio de sentado) com amplitudes de movimento de 90 a 40,

    sem resistncia externa na 5 semana do ps-operatrio e dentro dos 90 a 0 de extenso

    do joelho na 6 semana. Foi tambm permitida uma resistncia externa sem limites, tendo

    em conta os sintomas e tolerncia de cada paciente. Os utentes do grupo H12 e P12

    comearam os exerccios de cadeia cintica aberta do quadricpete (posio de sentado) na

    12 semana de ps-operatrio. Foi-lhes imediatamente permitido comear o seu treino em

    cadeia cintica aberta na 12 semana, dentro dos 90 a 0 de amplitude de movimento, mas

    sem resistncia externa durante a 1 semana. A bicicleta foi autorizada a todos os pacientes

    dos quatro grupos assim que a flexo do joelho reconstrudo atingisse amplitudes iguais ou

    superiores a 110. Nenhum aparelho foi utilizado durante este perodo da reabilitao. Um

    acordo imediato de levantamento de pesos foi permitido aps a cirurgia. Com base na fora

    muscular, equilbrio/coordenao e desempenho funcional, foi permitido aos pacientes

    retornarem actividade, aos desportos competitivos 6 meses aps a operao (ou mais

    tarde), dependendo da sua capacidade funcional.

    Por forma a serem controlados os tipos de exerccios, sries, repeties e carga

    externa (kg), o volume de treino foi registado para cada sesso de treino entre a 4 e a 12

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 33

    semana do ps-operatrio. Trs pacientes no realizaram dois follow-ups ps-operatrios e

    16 falharam a uma das trs ocasies.

    Em termos de resultados, na ROM no foram encontradas diferenas significativas

    entre os grupos nos seguintes 3, 5 e 7 meses do ps-operatrio; na instabilidade anterior do

    joelho no existiram diferenas estatisticamente significativas na avaliao pr-operatria

    (p = 0.87); os follow-ups mostraram uma diferena estatisticamente significativa (p = 0.02)

    entre os 4 grupos; quando comparados, o grupo P4 com o H4, o H4 mostrou uma mdia de

    diferena mais significativa ao longo do tempo de 1.0mm (p = 0.04); comparando o H4

    com o H12, a diferena mdia ao longo do tempo foi de 1.2mm, sendo maior no H4 (p =

    0.02); nas mudanas de pivot/base de apoio, no pr-operatrio, no foram verificadas

    alteraes e os testes de mudana de pivot no mostraram alteraes significativas em

    termos de instabilidade rotacional (p = 0.27); verificou-se uma instabilidade rotacional

    significativa no grupo H4 comparativamente com o P4 aos 3 meses (p = 0.04) e aos 7

    meses (p = 0.04) do follow-up; nas alteraes posturais no se verificaram variaes

    significativas entre grupos (p = 0.23) e no follow-up tambm no foram identificadas

    alteraes significativas em qualquer um dos grupos (p = 0.84); quanto fora dos

    msculos da coxa, no foram observadas diferenas significativas no tipo de aco

    muscular (excentricamente ou concentricamente), tanto no grupo dos quadricipetes (p =

    0.62) como dos squio-tibiais (p = 0.13) numa velocidade angular de 90/s, no tendo sido

    igualmente encontradas alteraes significativas quando comparados estes dois grupos; no

    torque do quadricpete foram observados os efeitos do tratamento geral (p = 0.0004) na

    fora muscular do quadricpete e no dos squio-tibiais, foram observados efeitos gerais do

    tratamento (p < 0.0001) no torque muscular dos squio-tibiais; por fim, quanto dor

    anterior do joelho, no se verificaram diferenas significativas entre os grupos nas

    diferentes fases de teste, tanto no pr-operatrio (p = 0.62), como nos 3 (p = 0.49), 5 (p =

    0.39) ou 7 meses (p = 0.53) do ps-operatrio.

    Os autores concluram que o incio precoce de exerccios em cadeia cintica aberta

    para o quadricpete aps reconstruo do LCA com o tendo dos squio-tibiais resultou

    num aumento significativo da instabilidade anterior do joelho em comparao tanto com o

    incio precoce como com o incio precoce e tardio aps a reconstruo osso-tendo-osso do

    LCA. A introduo de exerccios de cadeia cintica aberta para o quadricpete no

    influenciou o torque muscular nos pacientes operados com excertos do tendo rotuliano ou

    dos squio-tibiais. Este estudo no permitiu determinar o tempo apropriado para iniciar os

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 34

    exerccios em cadeia cintica aberta para o quadricpete para pacientes que realizaram

    reconstruo do LCA com enxertos do tendo dos squio-tibiais. So necessrios futuros

    estudos de resultados a longo prazo acerca da instabilidade anterior do joelho e dos

    resultados a nveis funcionais.

    3. Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A randomised controlled trial (2005)

    O presente estudo de Shaw, Williams & Chipchase, realizado em 2005, teve como

    principal objectivo investigar a efectividade dos exerccios do quadricpete a seguir

    reconstruo do LCA.

    Em termos de interveno, a principal diferena entre os grupos foi que o grupo com

    exerccios para o quadricpete foi instrudo para realizar exerccios especficos para o

    quadricpete (contraco esttica do quadricpete e straight leg raises SLRs) diariamente,

    durante as duas semanas do ps-operatrio (10 repeties, 3 vezes ao dia). Os indivduos

    foram avisados pelo seu fisioterapeuta para realizarem os exerccios at sua primeira

    consulta em regime de ambulatrio, aproximadamente 1 ou 2 semana do ps-operatrio.

    Durante este perodo todos os pacientes iniciaram um programa de reabilitao

    estandardizado. Programas de exerccios individualizados foram inicialmente ensinados

    pelo fisioterapeuta.

    Os resultados apresentados neste estudo mostram que: em termos de ROM, os

    exerccios para o quadricpete melhoraram significativamente as medidas da ROM da

    flexo e extenso do joelho (p = 0.01 para 0.04); na perimetria, no foram demonstradas

    diferenas significativas entre os grupos (p = 0.22 para 0.86); quanto dor e satisfao, no

    foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos na maioria dos scores

    analgicos numricos (p = 0.1 para 0.94) e que os indivduos que realizaram exerccios

    para o quadricpete apresentaram scores de dor elevados nos exerccios do 1 dia do ps-

    operatrio (p = 0.02); na Cincinnati Knee Rating System (CKRS) no foram verificadas

    alteraes significativas entre os scores dos 2 grupos (p = 0.10 para 0.84) e aos seis meses

    do ps-operatrio, o grupo de interveno apresentou scores mais favorveis de Cincinnati

    para os sintomas (p = 0.005) e problemas com desportos (p = 0.05); na instabilidade

    articular, apesar da mdia da instabilidade do joelho no ser significativamente diferente

    entre os 2 grupos de tratamento ao longo do tempo (p = 0.27 para 0.94), o grupo de

    interveno foi associado a uma menor incidncia de instabilidade articular anormal; no

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 35

    teste de salto funcional no foram verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos (p

    = 0.49 para 0.51); e, no que respeita fora isocintica do quadricpete, no foram

    verificadas alteraes significativas entre os 2 grupos (p = 0.70 para 0.72).

    Em suma, os indivduos que realizaram exerccios no ps-operatrio tiveram uma

    recuperao mais rpida no ganho de ROM e em alguns scores da CKRS. Para uma

    pequena proporo de pacientes que realizaram reconstruo do LCA, exerccios do

    quadricpete resultaram numa baixa incidncia de instabilidade articular anormal. Deste

    modo, este RCT confirmou que exerccios isomtricos do quadricpete e SLRs podem ser

    prescritos com segurana durante as duas primeiras semanas do ps-operatrio, e a

    incluso de um regime deste gnero resulta em pequenas (mas estatisticamente

    significativas) melhorias na recuperao da ROM e da frequncia da estabilidade do

    joelho. Permanece por comprovar se a magnitude das diferenas entre os grupos em estudo

    clinicamente significativa.

    4. Effects of open versus closed kinetic chain training on knee laxity in the early

    period after anterior cruciate ligament reconstruction (2000)

    O presente estudo de Morrissey, Hudson, Drechsler, Coutts, Knight & King,

    publicado no ano 2000, teve como principal objectivo comparar dois programas de

    tratamento na instabilidade articular do joelho numa fase precoce aps a cirurgia.

    O teste de instabilidade articular do joelho foi seguido por medies do permetro do

    joelho com uma fita mtrica e a flexo e extenso do joelho PROM atravs do uso de um

    gonimetro. Tambm foi realizado um exame de fora muscular : 1) contraco dos

    extensores da anca em cadeia cintica aberta em contraces concntricas isocinticas; 2)

    extensores da anca e do joelho durante contraces isotnicas em cadeia cintica fechada;

    3) flexores e extensores do joelho utilizando testes isomtricos e isocinticos concntricos.

    A dinmica dos testes de fora muscular foi realizada com um movimento do joelho dos 0

    aos 90 de flexo enquanto que o teste isomtrico dos flexores e extensores do joelho foi

    realizado com o joelho flectido a 60. A anlise biomecnica das funes do joelho durante

    a marcha e o uso de degraus tambm foi realizada atravs da utilizao de um sistema de

    anlise tridimensional do movimento e carga.

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 36

    Aps a avaliao inicial, os indivduos foram destacados aleatoriamente para um dos

    dois grupos de tratamento e foi-lhes pedido que realizassem Fisioterapia 3 vezes por

    semana durante as 4 semanas em que decorria o estudo.

    Os dois grupos de tratamento, grupo C (treino em cadeia cintica fechada) e o grupo

    O (treino em cadeia cintica aberta), diferiram no tipo de treino de resistncia isotnica

    utilizado para os extensores do joelho e da anca. Os indivduos do grupo C realizaram

    treino de resistncia em cadeia cintica fechada (unilateralmente) dos extensores da anca e

    do joelho numa leg press machine, com todos os indivduos a utilizarem o mesmo

    dispositivo para o exerccio independentemente do local de tratamento. Os indivduos do

    grupo O exercitaram os mesmos grupos musculares em cadeia cintica aberta, utilizando

    pesos na anca ou mquinas construdas para isolar estes grupos musculares, com vrios

    tipos de equipamento utilizados durante o estudo.

    Para os exerccios de resistncia dos extensores do joelho e da anca,

    independentemente do tipo de cadeia cintica, foram realizadas em cada sesso 3 sries de

    20 repeties mximas (RM). Nenhum outro exerccio de treino de resistncia deste tipo

    foi permitido. Foram feitas tentativas para igualar a ROM treinada e a velocidade nos

    grupos em teste. O treino da ROM tanto para os extensores da anca como para os do

    joelho, em ambos os grupos, foi dos 90 aos 0. Para controlar a velocidade, os

    participantes utilizaram aparelhos de feedback de tempo Right Weigh. Estes aparelhos

    davam aos participantes um feedback imediato acerca da velocidade do seu peso levantado

    enquanto eles tentam alcanar a velocidade pretendida. A velocidade pretendida foi de 1.5s

    na fase concntrica e 3.0s para a fase excntrica do treino de repetio com um intervalo de

    1.0s entre ambas as fases. Isto representa a velocidade mdia angular de 60/s para a fase

    concntrica e 30/s para a fase excntrica.

    Os exerccios de treino de resistncia seguintes foram excludos no grupo C:

    exerccios em cadeia cintica aberta dos extensores da anca e do joelho, subir/descer

    degraus e agachamentos. Aos indivduos do grupo O no foi permitida a realizao de

    subir/descer degraus, agachamentos e exerccios de prensa. O treino de resistncia de

    outros msculos do membro inferior no foi controlado, excepo da excluso do

    exerccio dos flexores plantares. Para a grande maioria, estes exerccios adicionais foram

    dos adutores e abdutores da anca e dos flexores do joelho. O treino de endurance dos

    msculos do membro inferior foi permitido em ambos os grupos, atravs do uso de uma

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 37

    bicicleta ergomtrica. A deciso de se utilizar uma bicicleta e a intensidade, frequncia e

    durao deste exerccio foi deixada discrio do fisioterapeuta. A estimulao elctrica

    neuromuscular e o EMG-biofeedback dos extensores da anca, flexores extensores do

    joelho e flexores plantares do tornozelo no foram permitidos durante o perodo de treino.

    Os indivduos foram includos na anlise de dados se todos estes requisitos

    estivessem presentes: 1) nmero de dias entre a cirurgia e o pr-teste fossem inferiores a

    20; 2) nmero de dias entre pr e ps-teste inferiores a 35; e 3) nmero de sesses de

    tratamento entre 9 e 13.

    Os resultados indicam que no existe evidncia de que o efeito relativo dos dois

    programas de exerccios difiram entre os locais de tratamento de Fisioterapia (t = 0.41, p =

    0.68). Com esta investigao constata-se que o grupo O foi estimado para ter 9% a mais de

    instabilidade que o grupo C na avaliao do ps-treino, mas os 95% de intervalo de

    confiana (0.92, 1.29; t = 1.01, p = 0.32) indicam que os dados so consistentes tanto com

    a maior ou menor instabilidade no grupo O. Deste modo, os dados indicam que os dois

    programas de exerccios no diferiram nos seus efeitos na instabilidade do joelho.

    Considerando todos estes resultados sugerido que, at que exista evidncia de que o

    treino para os extensores do joelho em cadeia cintica aberta oferea uma vantagem perto

    do treino em cadeia cintica fechada, os exerccios em cadeia cintica fechada devero ser

    os escolhidos.

    5. Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on

    knee laxity and leg function in patients during the 8- to 14-week post-operative period

    after anterior cruciate ligament reconstruction (2005)

    Este estudo foi realizado por Perry, Morrissey, King, Morrissey & Earnshaw (2005),

    e teve como objectivo comparar os efeitos de dois programas de tratamento na funo e na

    instabilidade articular do joelho da 8 14 semana aps a reconstruo do LCA.

    Dentro das primeiras 8 semanas a seguir cirurgia, os participantes foram abordados

    e foi-lhes dada uma explicao escrita e verbal acerca do estudo, tendo sido convidados a

    voluntariarem-se para participarem no estudo. A data estipulada para o incio do teste foi

    8 semana depois da cirurgia reconstrutiva.

  • Pedro Miguel Roque Seminrio de Monografia I e II 38

    Foi pedido aos pacientes que realizassem sesses de Fisioterapia 3 vezes por semana,

    durante as 6 semanas do estudo, e que estas fossem iniciadas o mais cedo possvel aps o

    pr-teste. Os dois grupos diferiram no tipo de exerccios de resistncia isotnica utilizados

    nos extensores do joelho e da anca. Os indivduos do grupo que realizou exerccios em

    cadeia cintica fechada praticaram exerccios de resistncia unilaterais (em cadeia cintica

    fechada) para extensores da anca e joelho numa leg press machine, com todos estes

    indivduos a utilizarem o mesmo aparelho para este exerccio independentemente do local

    de tratamento. Os indivduos do grupo que realizou exerccios em cadeia cintica aberta,

    efectuaram exerccios de resistncia para os extensores do joelho (unilateral