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RELATÓRIO ANUAL DE GESTÃO
EXERCÍCIO - 2018
HOSPITAL REGIONAL FERNANDO BEZERRA
Sumário
1. APRESENTAÇÃO: .................................................................................................................. 6
2. HOSPITAL REGIONAL FERNANDO BEZERRA ............................................................. 7
2.1. Taxa Populacional ....................................................................................................... 7
Tabela 01. ................................................................................................................................. 7
2.2. Estrutura e Perfil Assistencial .................................................................................... 8
3. INDICADORES DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL ........................................................... 9
3.1. Saídas Hospitalares ..................................................................................................... 9
Gráfico 01. ............................................................................................................................... 9
3.2. Atendimentos Ambulatoriais.................................................................................... 10
Gráfico 2. ............................................................................................................................... 10
3.3. Atendimentos de Urgências ...................................................................................... 10
Gráfico 3. ............................................................................................................................... 10
1.4. Produção Cirúrgica ................................................................................................... 11
Gráfico 4. ............................................................................................................................... 11
Gráfico 5. ............................................................................................................................... 11
4. INDICADORES DE QUALIDADE ...................................................................................... 12
4.1. Apresentação de Autorização de Internação Hospitalar (AIH):........................... 12
4.1.2. Taxa de Apresentação de AIH (meta ≥ 90%) ......................................................... 12
Tabela 02. ............................................................................................................................... 12
Tabela 03. ............................................................................................................................... 12
4.3. Taxa de Identificação da Origem do Paciente ........................................................ 13
Tabela 04. ............................................................................................................................... 13
4.4. Atenção ao Usuário ................................................................................................... 13
4.4.1. Pesquisa de Satisfação do usuário: .......................................................................... 13
Tabela 05. ............................................................................................................................... 14
4.4.2. Resolução de Queixas: .............................................................................................. 14
Tabela 06. ............................................................................................................................... 14
4.5. Controle de infecção Hospitalar. .............................................................................. 15
Gráfico 6. ............................................................................................................................... 15
4.6. Taxa de Cesariana em Primípara ............................................................................ 16
Gráfico 7. ............................................................................................................................... 17
4.7. Proporção de Óbitos Maternos Investigados .......................................................... 17
4.8. Proporção de Óbitos Fetais Analisados ................................................................... 17
Tabela 07. ............................................................................................................................... 17
4.9. Proporção de RN vacinados com a 1ª dose da vacina contra Hepatite B e com a
vacina BCG .............................................................................................................................. 18
4.9.1. Proporção de RN vacinados com a 1ª dose da vacina contra Hepatite B: ........... 18
4.9.2. Proporção de RN vacinados com a vacina BCG .................................................... 18
Tabela 08. ............................................................................................................................... 18
4.10. Mortalidade Operatória - Taxa de Mortalidade Operatória por ASA e Taxa
Cirurgia de Urgência. ............................................................................................................. 19
Tabela 09. ............................................................................................................................... 19
4.11. Taxa de Cirurgia Suspensa ....................................................................................... 19
Tabela 10. ............................................................................................................................... 19
5. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO ANUAL ....................................................................... 20
6. SERVIÇO DE APOIO DIAGNOSTICO E TERAPÊUTICO (SADT) .............................. 22
Tabela 11. ............................................................................................................................... 22
7. OUTRAS CONSIDERAÇÕES .............................................................................................. 22
8. CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 24
5
SIGLAS
AIH - Autorização de Internamento Hospitalar
ATT - Acidente de Transporte Terrestre
AME - Atendimento Médico de Especialidades
CEP - Código de Endereço Portal
CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
CC - Clínica Cirúrgica
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CM - Clínica Médica
IPCSL - Infecção primária de Corrente Sanguínea
HRFB - Hospital Regional Fernando Bezerra
ITU - Infecção do Trato Urinário
NSP - Núcleo de Segurança do Paciente
OS - Ordem de Serviço
PAV - Pneumonia Associada a Ventilação
RN - Recém-Nascido
PE - Pernambuco
PEBA - Pernambuco/ Bahia
SADT - Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
VEH - Vigilância Epidemiológica Hospitalar
6
1- APRESENTAÇÃO:
O relatório refere-se ao contrato de gestão nº 001/2013, firmado em 01 de novembro
de 2013, para gerenciamento, operacionalização e execução de ações e serviços de saúde a
serem prestados no Hospital Regional Fernando Bezerra, localizado à avenida Teobaldo
Gonçalves Torres, 510, centro, no município de Ouricuri/PE, em regime de 24horas / dia,
que assegura assistência universal e gratuita à população.
O documento ora apresentado consiste no Relatório de Gestão do Hospital Regional
Fernando Bezerra - HRFB, sob a gestão da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia do
Recife, referente ao ano de 2018 e tem por objetivo de registrar, divulgar principais ações e
resultados alcançados anualmente. Destacamos diretrizes, investimentos, processos, serviços
e compromissos estabelecidos em conformidade com sua Missão, Visão e Valores
organizacionais.
7
2- HOSPITAL REGIONAL FERNANDO BEZERRA
O Hospital Regional Fernando Bezerra, localizado no município de Ouricuri, um dos
onze municípios que compõe a IX Região de saúde, é um estabelecimento Público Estadual
que desde 2010 é gerido pela Santa Casa de Misericórdia do Recife.
O Hospital oferece serviços de média complexidade, sendo referência para
atendimentos de urgência e emergência para toda a área de abrangência dos onze municípios
do sertão do Araripe de Pernambuco, conforme tabela a seguir:
2.1. Taxa Populacional
Tabela 01.
CIDADE TOTAL %
Araripina 83.964 23,74%
Bodocó 37.909 10,72%
Exú 31.885 9,02%
Granito 7.435 2,10%
Ipubi 30.512 8,63%
Ouricuri 68.939 19,49%
Parnemirim 21.914 6,20%
Santa Cruz 15.236 4,31%
Santa Filomena 14.390 4,07%
Moreilândia 11.270 3,19%
Trindade 30.222 8,55%
TOTAL 353.676 100%
POPULAÇÃO
Fonte: Estimativa IBGE/2018, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de
População e Indicadores Sociais.
Além dos municípios citados, o HRFB atende ainda os municípios de Afrânio e
Dormentes, pertencentes a VII Gerência Regional de Saúde.
A IX Regional de saúde, da qual Ouricuri faz parte, também é componente da
macrorregião Interestadual Vale do Médio São Francisco que é nível de referência para
a atenção de alta complexidade. A macrorregião interestadual Vale do médio São
Francisco é formada pelos municípios que compõem as macrorregiões de Petrolina/PE
(VII, VIII, IX Regiões de Saúde) e Juazeiro/BA (microrregião de Juazeiro, Senhor do
Bonfim e Paulo Afonso) e possui a primeira Central de Regulação Interestadual do País
(PERNAMBUCO, 2011). O HRFB é componente dessa rede de regulação podendo
tanto encaminhar usuários para os serviços de referência interestadual, quanto receber
usuários encaminhados por outros serviços de municípios que fazem parte da rede
PEBA.
8
Foi implantada em 2011, tendo como missão a organização do acesso a serviços de
alta complexidade das redes de cardiovascular, oncologia, materno-infantil e
urgência/emergência (PERNAMBUCO, 2011).
O HRFB também funciona como unidade sentinela para a vigilância de Acidentes de
Transporte Terrestre (ATT), é uma referência para o estado que gera informações sobre
os ATT com vítimas (fatais ou não). A vigilância dos ATTs é realizada no hospital por
meio da parceria entre a Vigilância Epidemiológica Hospitalar (VEH) com o setor de
recepção. O processamento dos dados é por meio da digitação dos casos notificados no
SINAT.
2.2. Estrutura e Perfil Assistencial
Hospital de referência para atendimentos de Urgência/emergência que realiza
atendimentos de média complexidade ininterruptos 24 horas/dia por demanda
espontânea e referenciada dos municípios da IX e VII Gerência Regional de Saúde. O
Hospital funciona como a porta hospitalar de urgência através do atendimento com
acolhimento e classificação de risco pelo protocolo de Manchester, os pacientes são
atendidos de acordo com a sua classificação pelo protocolo e são disponibilizados
diariamente profissionais especialistas em Pediatria, Clínica Geral, Cirurgião Geral,
Traumato-Ortopedia, Obstetrícia, Anestesiologia e Terapia Intensiva.
A estrutura física é composta por um total de 92 leitos de internação, sendo 13 leitos
de Clínica Pediátrica, 05 de Neonatologia, 17 leitos para Clínica Obstétrica, 16 de
Clínica Cirúrgica Geral, 09 para Ortopedia e Traumatologia, 22 leitos para Clínica
Médica, 10 leitos de Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Possui, ainda, 22 leitos de
observação no pronto socorro, não caracterizando como internação hospitalar, sendo, 04
leitos na Sala vermelha, 08 leitos na sala Laranja, 06 leitos de observação para adultos e
04 para observação pediátrica. O centro cirúrgico dispõe de 03 salas de Cirurgia.
A unidade dispõe ainda de central de material e esterilização, serviço de farmácia,
lavanderia, almoxarifado, manutenção geral e engenharia clínica, serviço de nutrição,
serviço social e laboratório.
O Ambulatório Médico de Especialidades (AME) funciona das 08:00 às 17:00 de
segunda a sexta, atendendo aos pacientes referenciados dos municípios via
agendamento eletrônico. São atendidas as especialidades: Cardiologia, Cirurgia Geral,
Cirurgia Vascular, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Psiquiatria, Urologia,
Nefrologia, Endocrinologia, Ortopedia, Neurologia, Pré-natal de alto risco e
Ginecologia.
Em referência ao apoio diagnóstico e terapêutico são ofertados exames laboratoriais,
radiodiagnóstico, ultrassonografia, eletrocardiograma, endoscopia, tomografia
computadorizada, colposcopia e ecocardiograma. Também é disponibilizado o serviço
de Farmácia e Serviço Social 24h por dia.
9
3. INDICADORES DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL
3.1. - Saídas Hospitalares
A meta contratual estabelecida é 680 ou 85% de saídas hospitalares por mês, no
HRFB o total de saídas hospitalares no ano de 2018 foi de 7.412, a unidade atingiu a
meta contratual. Nos meses de janeiro, fevereiro, março e abril, identificamos que os
resultados do indicador de saídas hospitalares foram inferiores a 85% pelo fato de nosso
sistema não ter registrado as altas administrativas de cada competência.
Não havia registro real do número de saídas hospitalares em função do sub registro, a
partir do mês de maio o sistema já se encontrava com o devido registro de altas
administrativas dentro do período de competência, que gera uma nova AIH com
mudança de procedimento, assim apresentamos o real número de saídas Hospitalares, em
conformidade com o Manual Técnico do Sistema de Informação Hospitalar, do
Ministério da saúde
Gráfico 01.
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
10
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Quantitativo 6.109 5.324 6.513 6.573 6.872 6.177 6.337 6.351 6.558 6.505 6.477 6.320
93,98%
81,91%
100,2%
101,12%
105,72%
95,03%
97,49%
97,71%
100,89%
100,08%
99,65%
97,23%
5.000
5.300
5.600
5.900
6.200
6.500
6.800
7.100
Percentual de Atendimentos de Urgência
3.2. Atendimentos Ambulatoriais
No ambulatório do ano de 2018 tivemos um total de 30.847 atendimentos, que
corresponde a 102,82%, superior à meta contratada que é de 2.500 atendimentos/mês.
No gráfico 02 observamos que no mês de fevereiro tivemos o menor número de
atendimentos e no mês de outubro o maior número de atendimentos. Entretanto
alcançamos a meta de 85% em todos meses.
Gráfico 2.
3.3. Atendimentos de Urgências
No HRFB o total de atendimentos da urgência no ano de 2018 foi de 76.116
atendimentos, correspondente a 97,58% da meta contratada que é de 6.500 atendimentos
de Urgência por mês. O gráfico 03 demonstra os atendimentos de janeiro a dezembro de
2018.
A demanda do hospital é espontânea o que contribui para que os pacientes saiam do
perfil da unidade, que é de urgência/ emergência, mais de 39% são classificados como
verde que dentro do protocolo de Manchester, são considerados como pouca urgência.
Gráfico 3.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Quantitativo 2.322 2.148 2.604 2.324 2.516 2.524 2.615 2.928 2.742 3.193 2.769 2.162
92,88%
85,92%
104,16%
92,96%
100,64%
100,96%
104,60%
117,12%
109,68%
127,72%
110,76%
86,48%2.0002.1502.3002.4502.6002.7502.9003.0503.2003.3503.500
Percentual de Atendimentos de Ambulatório
11
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
85
79
100
111
106
155
143
131
144 145
138
123
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
CIRURGIAS TRAMATO-ORTOPEDICA - (Meta Contratual = 100)
Quantitativo
3.4. Produção Cirúrgica
Em 2018, realizamos 3.129 cirurgias de urgências e 1097 cirurgias eletivas.
Com relação as cirurgias, constatamos que as cirurgias traumato- ortopédica possuem
um percentual bem semelhante entre eletiva (48%) e urgência (52%). Ressaltamos que
na região do Araripe temos um número muito elevado de acidentes motociclisticos, com
isso o hospital absorve uma grande quantidade de pacientes com perfil ortopédicos, que
necessitam de uma resolutividade maior.
É importante destacar que o número de leitos da clínica cirúrgica é muito restrito,
temos apenas 25 leitos para cirurgia de um modo geral, ou seja, para cirurgias eletivas e
cirurgias de urgência. Na maioria das vezes esses leitos estão ocupados com cirurgias de
urgência e deixamos de realizar as eletivas.
Gráfico 4.
Urgência2.37586%
Eletiva39114%
CLINICA CIRURGICA GERAL
Urgência Eletiva
Gráfico 5.
12
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
4. INDICADORES DE QUALIDADE
4.1. Apresentação de Autorização de Internação Hospitalar (AIH):
A meta a ser cumprida é a apresentação de 90% das AIH referente às saídas
Hospitalares, que são analisadas a cada mês de competência, avalia-se a
proporcionalidade de AIH em relação à atividade hospitalar.
O Hospital cumpriu meta, em todos os meses do ano de 2018, manteve o percentual
acima de 100%.
4.1.2. Taxa de Apresentação de AIH (meta ≥ 90%)
Tabela 02.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez TOTAL
Total de AIH
apresentadas591 514 603 595 629 698 700 707 715 744 701 623 65167%
AIH do mês
Competência589 512 587 584 616 692 688 702 707 728 693 620 64317%
Saídas
Hospitalares558 495 558 555 584 663 648 688 692 687 673 611 61767%
% de AIH 105,56% 103,43% 105,20% 105,23% 105,48% 104,37% 106,17% 102,03% 102,17% 105,97% 102,97% 101,47% 104%
Meses
4.2. Percentual de Diagnóstico Secundário
A Unidade apresentou relatório com número de diagnósticos secundários nas AIH
por clínica de janeiro a dezembro de 2018.
A meta a ser atingida tem como parâmetro de no mínimo 22% em clínica cirúrgica,
14% em clínica médica, 10% em clínica Obstétrica e 7% em clínica Pediátrica.
A meta foi alcançada em todos os meses de referência nas Clínicas analisadas,
conforme demostra a tabela 03.
Tabela 03.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Médica - Previsto (14%) 60,0% 54,3% 33,7% 48,0% 72,5% 67,4% 64,3% 69,2% 75,7% 68,5% 66,7% 66,1%
Cirurgica - Previsto (22%) 69,5% 66,2% 62,6% 74,9% 76,2% 73,2% 73,2% 62,8% 68,3% 69,3% 67,9% 69,3%
MESESCID 2º
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
13
4.3. Taxa de Identificação da Origem do Paciente
Durante o monitoramento deste indicador, ao longo do ano de 2018, conseguimos
atingir a meta todos os meses, o sistema usado pela recepção exige durante o cadastro o CEP
do usuário para finalizar o cadastro de admissão no sistema interno do Hospital, o CEP é
inserido e o sistema identifica a cidade de origem que precisa ser confirmada pelo usuário
para que a inserção dos dados seja concluída. A taxa de rejeição do CEP é muito baixa,
conseguimos inserir o cadastro de quase 100% dos usuários, como apresentamos na tabela
04.
Tabela 04.
MêsTotal de CEP
apresentados
CEP Válidos e
CompetíveisCEP Inválidos
% de CEP Válidos e
Compatíveis
Jan 591 589 2 99,66%
Fev 514 512 2 99,61%
Mar 603 601 2 99,67%
Abr 595 591 4 99,33%
Mai 629 628 1 99,84%
Jun 698 698 0 100,00%
Jul 700 699 1 99,86%
Ago 707 707 0 100,00%
Set 715 715 0 100,00%
Out 744 743 1 99,87%
Nov 700 698 2 99,71%
Dez 623 621 2 99,68%
TOTAL 7.819 7.802 17 99,81% Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
4.4. Atenção ao Usuário
No Hospital Regional Fernando Bezerra, todas as demandas de usuários
encaminhadas pela Ouvidoria da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco são
analisadas e respondidas com brevidade, procurando esclarecer todas as questões registradas
pelos usuários. Também dispomos de um setor de Assistência Social que funciona 24 horas,
todos os dias da semana. O Serviço Social faz o acolhimento de todas as famílias e visitantes
que procuram informações sobre nosso atendimento.
4.4.1. Pesquisa de Satisfação do usuário:
A pesquisa de satisfação do usuário sobre o atendimento do Hospital destina-se a
avaliar a qualidade do serviço prestado aos pacientes e acompanhantes, realizamos essa
pesquisa através de 02 totens eletrônicos de captação de um Sistema de Pesquisa de
Satisfação do Usuário, e uma caixa de sugestões e reclamações que se encontra na recepção
14
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
principal, tanto para os pacientes em regime de internação, quanto para os pacientes do
ambulatório (AME). Na análise da avaliação pelos totens verificamos que o hospital tem boa
aceitação pelo usuário, que classificam o serviço entre excelente e bom. A taxa de satisfação
dos usuários atingiu a meta todos os meses, abrangendo 10% do total de pacientes das áreas
de internação e 10% do total de pacientes atendidos em consulta no ambulatório. A meta a
ser atingida é o envio das planilhas de consolidação, apresentando um percentual ≥10%,
como apresentamos na tabela a seguir:
Tabela 05.
Mês Internamentos Nº de Pesquisas %Consultas/
AmbulatórioNº de Pesquisas %
Jan 584 301 51,54% 2.322 279 12,02%
Fev 527 109 20,68% 2.148 396 18,44%
Mar 588 116 19,73% 2.604 491 18,86%
Abr 584 161 27,57% 2.324 516 22,20%
Mai 616 166 26,95% 2.516 522 20,75%
Jun 692 179 25,87% 2.524 457 18,11%
Jul 688 141 20,49% 2.615 487 18,62%
Ago 702 106 15,10% 2.928 560 19,13%
Set 707 178 25,18% 2.742 398 14,51%
Out 744 334 44,89% 3.193 686 21,48%
Nov 701 146 20,83% 2.769 381 13,76%
Dez 623 107 17,17% 2.162 290 13,41%
TOTAL 7.756 2.044 26,33% 30.847 5.463 17,71%
4.4.2. Resolução de Queixas:
Em relação a resolução de queixas durante o período de janeiro a dezembro ocorreu
uma situação atípica, não tivemos nenhuma queixa registrada. A meta é a resolução de 80%
das queixas recebidas, porém apresentamos uma taxa de 0% durante todo o período de
análise, esse fato pode ter ocorrido devido à falta de interesse dos usuários sobre a
importância desse meio para expor a sua opinião sobre o serviço prestado à população. A
partir do mês de dezembro de 2018 começou um trabalho de comunicação no acolhimento
do Hospital, que envolve recepção, triagem e serviço social, esses setores realizam a
divulgação sobre a importância dos totens e das caixas de sugestões.
Tabela 06.
PeríodoNúmero de
Queixas
Percentual de Resolução
de Queixas
JAN - DEZ 0 100,00%
RESOLUÇÃO DE QUEIXAS
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
15
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
4.5. Controle de infecção Hospitalar.
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HRFB tem a função de cumprir o
disposto na Portaria Ministerial nº 2616 datado de 12 de maio de 1998. Que considera que as
Infecções Hospitalares constituem risco significativo à saúde dos usuários dos hospitais, e
sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação e assistência hospitalar, dentre
outras ações.
Até o mês de outubro de 2018 o Hospital não contava com uma equipe específica para a
CCIH, os dados que eram informados não incluíam densidade de infecção Hospitalar,
somente era informada a taxa de utilização de cateter venoso central/umbilical, Taxa de
utilização ventilação mecânica e taxa de utilização de sonda vesical de demora na UTI,
como mostra o gráfico a segui:
Gráfico 6.
302
188
260
237
276
220207
240
201
246227
213
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
289
187
255
234
278
199
223
247
217
238
209
229
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Controle de Infecção Hospitalar - UTI Adulto
Nº Infecções Hospitalares
Nº Infecções Corrente Sang. Em Pac. com CVC/Umbilical
Nº Pac./Dia com CVC/Umbilical
Nº de Pneumonias em Pacientes com Ventilação Mecânica
Nº Pac./Dia com Ventilação Mecânica
16
Com a finalidade de melhorar a qualidade da assistência na área de infecção Hospitalar,
no mês de outubro de 2018 foi composta uma equipe específica para a CCIH, que iniciou o
trabalho de implantação das ações relacionadas à prevenção e controle das infecções
hospitalares, o plano de ação teve início na UTI adulto, que conta com 10 leitos, foi
realizado o cadastro da Comissão do HRFB no sistema da Anvisa, e a partir de outubro
começamos a enviar mensalmente para a Secretaria Estadual de Saúde e alimentarmos o
sistema do FormSus/Anvisa com relatórios sobre a UTI , contendo informações dos registros
de indicadores de Centro Cirúrgico/ centro-obstétrico, investigação de infecções do Sítio
Cirúrgico, e indicadores UTI Adulo; Infecções Primárias de Corrente Sanguínea
Laboratorial (IPCSL), Infecção do Trato Urinário associada a Cateter Vesical de Demora
(ITU-AC) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), e também informamos o
consumo de antimicrobianos na UTI, com o Cálculo da Dose Diária Definida.
Ao analisar os relatórios foi observado que durante o período de investigação das
Infecções Hospitalares de outubro a dezembro, somente um caso de infecção Hospitalar foi
diagnosticado na UTI, um paciente teve o diagnóstico de pneumonia associado à ventilação,
um índice muito baixo quando verificado a quantidade de pacientes que são mantidos em
ventilação mecânica, mesmo não existindo investigação para infecções Hospitalares até o
mês de outubro, a UTI já seguia todos os protocolos padrões para manter a qualidade na
assistência prestada aos clientes e também para prevenção de infecções relacionadas à
assistência, isso justifica o baixo índice de infecções hospitalares diagnosticadas.
4.6. Taxa de Cesariana em Primípara
O indicador é obtido através da relação percentual entre o número de primíparas
submetidas à cesariana dividido pelo número de partos em primíparas no mês, esse relatório
é enviado mensalmente.
Foram realizados no Hospital 953 partos em primíparas no ano de 2018, sendo 450
partos cesarianos que corresponde a uma taxa de 47,22%, e 503 partos normais em
primíparas que corresponde a 53,78 %.
A avaliação clínica da paciente e o partograma são meios adotados pelo obstetra para
definição da escolha do tipo de parto. Pois a representação gráfica do trabalho de parto nos
permite acompanhar a evolução do parto, diagnosticar e facilitar a tomada de condutas.
17
Gráfico 7.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
49,23%
44,15%47,77%
51,89% 53,16%
41,11%35,52%
54,41% 53,65% 52,17%
42,52% 41,17%
Taxa de Cesariana em Primípara
4.7. Proporção de Óbitos Maternos Investigados
Esse indicador tem como objetivo monitorar a mortalidade materna e trazer
informações sobre os níveis e tendências dessas mortalidades.
O HRFB possui 100% dos seus óbitos maternos investigados. Sabendo-se que
mensalmente encaminhamos o Relatório da Comissão de Óbitos, com a análise dos óbitos
que ocorreram no mês. No ano de 2018 tivemos 02 óbitos e todos foram investigados.
4.8. Proporção de Óbitos Fetais Analisados
O objetivo desse indicador é acompanhar os óbitos neonatais ocorridos durante o
ano. São analisados 100% dos óbitos fetais com o peso menor que 2.500g.
O Relatório da Comissão de Óbitos é enviado mensalmente pelo HRFB, foram
registrados 11 óbitos fetais com peso menor que 2.500g, sendo que 100% destes óbitos
foram analisados no ano de 2018.
Tabela 07.
Óbitos
Maternos
Óbitos Maternos
Investigados% Investigados
Óbitos
Fetais
Óbitos Fetais
Analisados% analisados
2018 2 2 100% 11 11 100%
100% de Óbitos Maternos Investigados
Ano
50% de Óbitos Fetais Analisados com peso ≤
2.500g
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
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4.9. Proporção de RN vacinados com a 1ª dose da vacina contra Hepatite B e com a
vacina BCG
Esse indicador tem como finalidade monitorar, analisar e avaliar as ações de saúde e
a assistência prestada ao recém-nascido.
4.9.1. Proporção de RN vacinados com a 1ª dose da vacina contra Hepatite B:
Os nascidos vivos com a 1ª dose de vacina de Hepatite B nas primeiras 12 horas de
vida tem a meta de 100%.
O percentual do hospital no ano de 2018 não foi atingido (99,56%). Nos relatórios
Gerenciais Mensais, foi justificado que devido aos critérios de Neonatologia os mesmos não
foram vacinados e por essa razão não houve aplicação do desconto.
4.9.2. Proporção de RN vacinados com a vacina BCG
A meta de 100% para os nascidos vivos com o peso maior de 2.000g com vacina
BCG realizada antes da alta.
No HRFB a percentual de vacinas BCG foi de 100%, conforme foi enviado do
através dos Relatórios Gerenciais Mensais.
Tabela 08.
Nascido
VivoVacinados %
Nascido Vivo
>2.000gVacinados %
2018 2.310 2.300 99,57% 2.281 2.282 100,0%
100% de Nascidos Vivos com a 1ª dose de
vacina Hepatite B até 12h de vidaAno
100% de Nascidos Vivos com peso >2.000g com
vacina BCG antes da alta
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
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4.10. Mortalidade Operatória - Taxa de Mortalidade Operatória por ASA e Taxa
Cirurgia de Urgência.
O cálculo para este indicador é a relação percentual entre o número de óbitos operatórios
ocorridos até 07 dias da cirurgia, dividida pelo número total de pacientes submetidos a
cirurgia.
No período de janeiro a dezembro de 2018 foram realizados 4.226 procedimentos
cirúrgicos e ocorreu o número de 47 óbitos operatórios, com uma taxa de mortalidade
operatória de 1,11%. Neste mesmo período registamos uma taxa de cirurgias de urgência de
74,04%.
Tabela 09.
Período Nº de ObitosNº de Pacientes
Operados
Taxa de Mortalidade
Operatória
Percentual de
Cirurgias de Urgência
JAN - DEZ 47 4.226 1,11% 74,04%
TAXA DE MARTALIDADE OPERATÓRIA
4.11. Taxa de Cirurgia Suspensa
No HRFB a taxa de cirurgias suspensão foi de 21,77%. Pois, foram programadas
1.272 cirurgias e suspensas 277.
Sabendo-se que no ano de 2018 nos meses de agosto, setembro, outubro e novembro
não tivemos nenhuma cirurgia suspensa. Devemos ressaltar ainda que nos meses de janeiro e
fevereiro foi o período que temos o maior número de cirurgias suspensas.
Tabela 10.
PeríodoNº de Cirurgias
Programadas
Nº de Cirurgias
Suspensas
Percentual de
Cirurgias de
Suspensas
JAN - DEZ 1.272 277 21,77%
TAXA DE CIRURGIAS SUSPENSAS
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
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5. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO ANUAL
GRUPOS REALIZADOS
DE 2018
% DE 2018 METAS
INDICADORES DE PRODUÇÃO TOTAL TOTAL
Produção cirúrgica- Traumato
Ortopédica- 100 - 85% 1.460 121,67% 1.200
Atendimentos ambulatoriais - AME -
2.500 - 85% 30.847 97,25% 30.000
Atendimentos de urgência - 6.500 –
85% 76.116 102,47% 78.000
Saídas hospitalares – 680 - 85% 7.412 90,8% 8.160
INDICADORES DE QUALIDADE CONTRATADO REALIZADO STATUS
Importação de AIH ≥ 90% mês de
competência > 100% Meta cumprida
Diagnostico secundário 14% CM/
22% CC >14%/ >22% Mate cumprida
Taxa de Identificação de Origem do
Paciente ≥90% >90% Meta cumprida
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
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Obs: O indicador de proporção de recém-nascidos com a 1ª dose de vacina contra Hepatite
B, não sofreram penalidades no ano 2018, mesmo não atingindo a meta contratual. Pois,
foram enviadas justificativas por ofícios (nº 167,170,214), devido ao protocolo de
Neonatologia aprovado pelo ministério de saúde.
ATENÇÃO AO USÚARIO CONTRATADO REALIZADO STATUS
RESOLUÇÃO DE QUEIXAS
≥ 80% da
resolução de
queixas
Sem ocorrência Meta cumprida
PESQUISA DE SATISFAÇÃO
10% de
entrevistado
internação/ 10%
ambulatório
>10%/ >10% Meta cumprida
CONTRATADO REALIZADO STATUS
CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
Entrega de
relatório mensal
pela CCIH
Entrega dentro do
prazo Meta cumprida
CONTRATADO REALIZADO STATUS
TAXA DE CESARIANAS EM
PRIMÍPARAS
Entrega de
relatório mensal
Entrega dentro do
prazo Meta cumprida
CONTRATADO REALIZADO STATUS
PROPORÇÃO DE ÓBITO
MARTERNO INVESTIGADOS 100% investigados 100% investigados Meta cumprida
CONTRATADO REALIZADO STATUS
PROPORÇÃO DE ÓBITO FETAL
<= 2.500g ANALISADOS 50% analisados 100% analisados Meta cumprida
CONTRATADO REALIZADO STATUS
PROPORÇÃO DE RN NASCIDOS
VIVOS COM VACINA HEPATITE B 100%
<100% Meta não cumprida
CONTRATADO REALIZADO STATUS
PROPORÇÃO DE RN NASCIDOS
VIVOS >2.000g COM VACINA BCG 100%
100% Meta cumprida
CONTRATADO REALIZADO STATUS
MORTALIDADE OPERATÓRIA
Entrega de
relatório mensal da
comissão de óbito
Entrega dentro do
prazo Meta cumprida
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
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6. SERVIÇO DE APOIO DIAGNOSTICO E TERAPÊUTICO (SADT)
Em 2018 os exames de SADT (Raio X, USG, tomografias e exames laboratoriais),
atingiram um volume médio mensal de 9.980 exames. Com relação as tomografias
computadorizadas ressaltamos que este número está relativamente baixo, devido os meses
de janeiro a setembro não terem sido informados. Porém a partir de outubro iniciamos a
contabilidade do referido dado.
Tabela 11.
Patologias Clínicas 98.266
Ultrassonografia 3.311
Radiodiagnóstico (Raio X) 17.920
Tomografia Computadorizada 270
Total = 119.767
EXAMES SADT
7. OUTRAS CONSIDERAÇÕES
O Hospital mantém na sua composição várias comissões internas que tem o objetivo de
melhorar a assistência prestada aos usuários e aos funcionários, mantendo o monitoramento
específico do funcionamento dos setores através da gestão prestada por cada comissão, tais
como: Comissão de Ética Médica, composta por Otávio Pedroza e Damião Coimbra, com a
finalidade de sensibilizar os profissionais médicos para suas responsabilidades, visando
incrementar e qualificar o trabalho de cada um destes profissionais; Comissão de Ética de
Enfermagem composta pelos enfermeiros, João Varela, Mário Felipe e pela Técnica de
enfermagem Taislani Pereira Gomes, a comissão tem a função de resolver impasses dos
problemas que envolvem profissionais e usuários, obedecendo a Resolução do COFEN 172-
1994; Comissão de Óbitos, tem como objetivo principal a revisão de 100% dos óbitos
ocorridos na unidade, é composta pelos médicos Otávio Pedroza e. Damião Coimbra;
Comissão de Revisão de Prontuários que tem a função de avaliar o preenchimento e a
qualidade dos prontuário de todos os pacientes internados no hospital, composta por dois
médicos, Otávio Pedroza e Damião Coimbra, pelo enfermeiro João Varela e pela
coordenadora de faturamento, Josinaide Maria de Moura; Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes (CIPA), que tem como principal objetivo levantar condições de riscos, sugerir
medidas preventivas e discutir as situações que levam os funcionários a riscos de acidentes,
composta pelos seguintes membros: Antônia O. da Silva, Antônio Silvestre, Arceu Filho,
Fonte: Relatórios Gerenciais / Sistema de Gestão
23
Ataydys da Mota, Denise Maria Lins, Gloria Macedo, Francisco Romero, Fratelo Santos,
Gilson Alves, João Varela Rocha, Juderlânio Barreto Lenarthe Marinho, Nagilene Maria,
Iana Carla de Aquino. O Núcleo de Manutenção Geral é composto por três integrantes,
Eriosvaldo Vieira (Coordenador de manutenção), Paulo Campelo de Assis (Gerente
administrativo), Nagilene Mª Alencar (Coordenadora de limpeza), a equipe é responsável
pela realização de ações corretivas e preventivas relacionadas aos serviços de manutenção
do hospital, são realizadas visitas diárias aos setores como forma de identificar algum
problema que envolva serviços de manutenção, os colaboradores também auxiliam na
identificação de problemas de manutenção, através de solicitações do serviço pelo sistema
interno, com abertura de ordens de Serviço (OS). A equipe se reúne mensalmente para
consolidar as ações.
No último trimestre de 2018 foi implantado um novo núcleo, o Núcleo de Segurança do
Paciente, até o mês de outubro não existia equipe formada para o NSP, que é de grande
relevância para o serviço.
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar é composta por membros Executores e
Consultores, os membros são encarregados pela execução das ações programadas para o
controle e monitoramento das infecções relacionadas à assistência a saúde, é composta por
seis membros: Ericson Jean Saraiva (Médico), Fábia Mª Gonçalves (Enfermeira), João
Varela (Enfermeira), Ysadora de Araújo (Enfermeira), Eriosvaldo Vieira ( Coordenador de
manutenção) e Wed Gennyson Bezerra (Farmacêutico), a equipe se reúne mensalmente para
discutir propostas e para fazer análise das ações realizadas a cada Mês.
O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) tem como finalidade estabelecer políticas e
diretrizes de trabalho, a fim de promover uma cultura Hospitalar voltada para a segurança
dos pacientes através do planejamento, desenvolvimento, controle e avaliação de programas,
que visem garantir a qualidade dos processos na instituição, o núcleo é composto por
representantes de diversos setores do hospital; Glória Beatriz Machado (Diretora
Administrativa), João Varela Rocha (Enf. UTI), Fábia Mª Gonçalves (Enfermeira da CCIH),
Ronicleide Delmondes (Gerente de Enfermagem), Diego Lócio Rosado de Oliveira
(Farmacêutico), Francisco Ronaldo A. Sampaio (Médico Evolucionista), Naide Kelly Rocha
Soares (Assistente Social), Ítalo Ramonn Alves de Lima (Nutricionista), Erquison Ferreira
Barboza (Técnico de Segurança do Trabalho), Edileide Jordão de Vasconcelos
(Coordenação Recepção), Cícera Dussilene Tavares (Técnica de Enfermagem), as ações do
NSP tiveram início no mês de novembro de 2018, ainda está em fase de implantação, com a
elaboração dos protocolos e do plano de ação, que serão formalizadas no regimento interno
do Núcleo de Segurança do Paciente.
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8. CONCLUSÃO
A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia do Recife é uma associação privada sem
fins econômicos, organização da Igreja Católica Apostólica Romana regida pelo Código de
Direito Canônico e estatuto próprio. Subordinada à autoridade eclesiástica da Arquidiocese
de Olinda e Recife, orientada pela legislação brasileira e Acordo Brasil Santa Sé.
O Hospital Regional Fernando Bezerra (HRFB) que está localizado na Região do
Araripe, é administrado pela Santa Casa de Misericórdia do Recife. A unidade oferece
atendimentos em urgência e emergência; atendimento ambulatorial eletivo, emergencial e
consultas em diversas especialidades é referência para toda área de abrangência de onze
municípios pertencentes a IX Gerência Regional de Saúde, além de Afrânio e Dormentes,
pertencentes a VIII Gerência Regional de Saúde.
O HRFB tem uma das suas maiores produções as cirurgias traumato-ortopedia,
possui 10 leitos de UTI adulto que admite pacientes com perfil de clínica cirúrgica, clínica
médica e traumato ortopedia. No entanto para alcançar novos níveis de produção e
excelência estamos em processo de implantação no serviço de hemodiálise para os pacientes
da UTI, também destacamos a importância de termos investimentos na área física da
unidade com a ampliação de leitos, principalmente na maternidade (atualmente com 17
leitos), clínica cirúrgica (16 leitos) e na clínica de traumato-ortopedia (09 leitos).
Ressaltamos que o hospital vem oferecendo atendimento de qualidade a população
através de uma gestão envolvida com a melhoria da assistência prestada, todas as metas do
contrato de gestão foram cumpridas considerando a eficiência nos resultados apresentados
no período de janeiro a dezembro e 2018, exceto a proporção de recém-nascidos com a
administração da primeira dose de hepatite B realizada na unidade, que atingiu uma taxa de
99,56 %, isso se justifica devido aos critérios de protocolo de neonatologia, desta forma não
sofremos descontos financeiros durante o período avaliado.
Durante o ano de 2018 foram renovadas as comissões já existentes, tanto em
composição quanto em reorganização, e implantado o Núcleo de Segurança do Paciente.
Quanto ao Núcleo de Educação Permanente estamos em processo de estruturação, pois
realizamos várias capacitações no ano de 2018, mas não possuímos núcleo definido, é um
projeto em andamento para o ano de 2019.