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RESOLUÇÃO PROTÉTICA PARA REABILITAÇÃO DEPACIENTES COM IMPLANTES UNITÁRIOS INCLINADOS NA

REGIÃO MAXILAR ANTERIOR: RELATO DE CASO

PROSTHETIC RESOLUTION FOR REHABILITATION OF SINGLE IMPLANTINCLINED ON ANTERIOR MAXILLARY REGION: CASE REPORT

Fellippo Ramos VERRI1

Ronaldo Silva CRUZ2

Hiskell Francine Fernandes e OLIVEIRA2

Cleidiel Aparecido Araujo LEMOS3

Daniel Augusto de Faria ALMEIDA3

Victor Eduardo de Souza BATISTA3

RESUMOA utilização de implantes dentários é considerada para reabilitar a falta de elementosdentários com o intuito de restabelecer função e estética em pacientes parcialmente outotalmente desdentados. Quando a região a ser reabilitada não possui quantidade detecido ósseo suficiente para a instalação ideal do implante o cirurgião dentista pode optarpor uma instalação que pode não ter inclinação favorável do ponto de vista protético.Assim, o presente estudo tem por objetivo relatar um caso clínico no qual foi instalado umimplante de conexão externa na região maxilar anterior com inclinação para lingual(“approach palatino”), sendo utilizado um pilar UCLA para confecção de uma prótesecimentada corrigindo a inclinação do implante e permitindo a cimentação da coroa protética.Após o término do tratamento foi possível observar que o procedimento adotado atingiuestética e harmonia satisfatórias do sorriso do paciente na região, além de não comprometera função, deixando o mesmo bastante satisfeito em relação ao tratamento proposto.

UNITERMOS: implante dentário; prótese dentária; reabilitação bucal.

INTRODUÇÃOCom a evolução dos implantes osseointegrados

surgiu à possibilidade de melhorar a estética e funçãode pacientes que perderam os dentes por algummotivo já descrito, como cárie, doença periodontal outrauma,1 dentre outros. No início, sua utilização erapreconizada apenas para pacientes totais edêntulos2.Com a evolução dos materiais e o desenvolvimentode novos implantes3,4, passou-se a utilizar implantespara pacientes desdentados parciais, reabilitando-osassim com próteses fixas múltiplas ou unitárias5.Quanto mais estética a área a ser reabilitada, comoa região maxilar anterior, por exemplo, maior é odesafio para o sucesso da reabilitação.

Atualmente existem diferentes implantesdisponíveis comercialmente, com diversas conexões,sendo as conexões de hexágono externo, interno econe Morse as mais utilizadas, cada uma com suasvantagens e desvantagens6,7. Ainda hoje, as conexões

1 - Professor Assistente do Departamento de Prótese Dentária e Materiais Dentários - Faculdade de Odontologia de Araçatuba– FOA-UNESP.2 - Pós graduando em Ciência Odontológica – Área de Concentração Biomateriais - Faculdade de Odontologia de Araçatuba –FOA-UNESP.3 - Pós graduando em Odontologia – Área de Concentração Prótese Dentária - Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA-UNESP.

de hexágono externo são as mais populares no Brasil2.Juntamente com a evolução dos implantes, os

componentes protéticos também foram evoluindo,possibilitando ao cirurgião dentista a escolha dosistema de retenção protética (cimentado ouparafusado) de vários tipos para reabilitação de seuspacientes8,9, melhorando o direcionamento das cargase assentamento das peças protéticas, facilitandoassim, na maioria das vezes, as instalações daspróteses, reduzindo o tempo de trabalho do cirurgiãodentista e consequentemente seu custo. Porém,dentre os vários componentes uti l izados edesenvolvidos, pilares universais (UCLA) simplificamdemasiadamente o tratamento e permitem umresultado final muitas vezes satisfatório.

Desta forma, este trabalho tem por objetivorelatar um caso clínico de reabilitação protética unitáriasobre implante inclinado na região maxilar anteriorcom utilização de técnica convencional de implantação

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de 2 estágios cirúrgicos, com uso de pilar UCLA parareabilitação cimentada.

RELATO DE CASOPaciente do sexo masculino, 32 anos,

compareceu à clínica de reabilitação oral com queixaprincipal de “insatisfação com seu sorriso devido àausência dental anterior”. Durante a anamnese,observou-se que o paciente apresentava ausência doelemento 22, além de manchas na região dos demaiselementos dentários, que poderiam comprometer oresultado estético posterior.

Dentre os planejamentos, foi proposto ainstalação de um implante para reabilitação comprótese implantossuportada, assim como oclareamento dentário para redução das manchas;porém, somente a reabilitação com o implante foiaceita pelo mesmo. Para o planejamento da cirurgiade instalação, exames de rotina (hemogramacompleto, coagulograma e glicemia) foram solicitadose seus resultados não mostraram alterações quecomprometessem o procedimento cirúrgico.

O procedimento cirúrgico foi realizado por umprotocolo de técnica convencional de implantodontia(2 passos cirúrgicos), sendo instalado um implantedo tipo hexágono externo (Conexão Sistema dePrótese, Ltda., São Paulo, Brasil) de 3,3 x 11,5 mmmilímetros. Durante a instalação do implante, sobbloqueio anestésico com cloridrato de mepivacaína(Mepivalem AD – Dentsply Pharmaceutical) dos nervosalveolar superior anterior, ramos terminais do nervoinfra orbital e o nervo nasopalatino, foi conseguidoum torque de 45 N/cm2 durante o travamento domesmo, o que favoreceu a estabilidade primária.Porém, devido à substancial perda de tecido ósseona região vestibular em volume, o implante foiposicionado por “approach palatino”, com inclinaçãodo corpo para palatino e saída do parafuso paravestibular, já verificada durante a cirurgia pelo uso doguia cirúrgico, confeccionado previamente a partir demoldagem de diagnóstico com alginato (Hydrogum –Zhermack). Uma prótese adesiva provisóriaconfeccionada sobre o modelo de diagnóstico foiutilizada após a instalação do implante, sem o contatoíntimo com a área cirúrgica. Após o período deosseointegracão (6 meses), o segundo passo cirúrgico(de reabertura) foi realizado com colocação decicatrizador compatível com o implante, de altura 4mm. Após 15 dias foi notada uma excelentecicatrização da área reaberta. Realizou-se entãomoldagem direta aplicando a técnica de moldeiraaberta com uma moldeira de estoque plásticaperfurada carregada com silicone de adição (ExpressXT - 3M ESPE), para obtenção do molde e vazamentodo modelo para a confecção do provisório sobreimplante e também para confecção da infraestruturaque seria utilizada para a metalocerâmica (Figuras 1e 2).

Durante a confecção do provisório constatou-se a inclinação vestibular verificada durante a cirurgia(Figura 2), devido à localização da saída do orifício doparafuso estar posicionada para a região vestibular,podendo comprometer a estética caso houvesseseleção de algum componente reto transmucoso(como o caso do provisório, onde um UCLA titâniopara provisório reto foi selecionado) para a confecçãode uma prótese parafusada.

Assim, foi realizado um planejamento optandopela utilização de um intermediário tipo UCLApreparado para corrigir a angulação do implante epermitir a confecção de uma prótese cimentada,favorecendo a estética e, consequentemente, aaceitação do paciente (Figuras 3 e 4). Assim, seguiu-se a confecção do coping metálico (Figura 5) provadona boca do paciente (Figura 6) e confirmada a suaadaptação por meio de radiografia periapical, sendoconfeccionado por técnica convencional. Após estaprova, o coping metálico foi enviado para o laboratóriopara aplicação da cerâmica super porcelain EX-3(Noritake) de cor principal (B2) pela escala VITA,juntamente com fotografias intraorais (Figura 7).

A prova de cerâmica foi realizada e repetida porduas vezes para melhorar o aspecto de cor visto que omanchamento dentário que o paciente não quis removerera fator limitante do tratamento. Após aceitação do

Figura 1 - Modelo para a confecção do provisório.

Figura 2 - Provisório Instalado com saída do orifício doparafuso posicionada para a região vestibular.

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profissional e do paciente, a peça foi cimentada de formaconvencional com cimento de fosfato de zinco (SS White),sendo realizado a o ajuste dos contados dentáriospreviamente com um auxilio de um papel carbono (Accufilm II (Parkell, New York, Estados Unidos) (Figura 8).

Após a instalação da peça, o aspecto final foiobservado pelo paciente que ficou satisfeito com otratamento proposto, que resolveu a sua principalqueixa principal a respeito da ausência do elementodental. (Figura 9 e 10) Apesar das insistências nanecessidade de consultas periódicas o paciente nãomais retornou à clínica; porém, quando encontradosocialmente relatou não haver problemas referentesao tratamento no período já de 2 anos.

Figura 3 - Modelo com UCLA preparado (vista oclusal).

Figura 4 - UCLA preparado em posição.

Figura 5 - Modelo com coping Ni-Cr (vista frontal).

Figura 6 - Prova do coping Ni-Cr.

Figura 7 - Seleção da cor cerâmica.

Figura 8 - Cimentação da coroa finalizado.

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DISCUSSÃODevido às características anatômicas ósseas

da região anterior da maxila (osso com cortical fina etrabeculado fino)10,11 o padrão de reabsorção e o tempodecorrido da perda do elemento dental até a procurado paciente para a reabilitação com implanteosseointegrado, pode restringir a instalação doimplante com uma inclinação favorável do ponto devista protético, sendo necessário a instalação deimplantes inclinados como uma opção alternativa detratamento 8, minimizando a utilização de outrastécnicas, como cirurgia de enxerto ósseo, consideradamais invasiva, demorada e de alto custo12,13.

Estudos mostram que o carregamento emimplante com inclinação desfavorável na maxila ésuf iciente para impedir a osseointegração econsequentemente promover a perda deles14,15.Entretanto, relato de casos na literatura apresentamsucessos com a utilização de implantes inclinadosna região anterior16 e região posterior17,18 com maioresprevisibilidades de sucesso para a região posterior.Assim, deve ser ressaltado que, para o sucesso dareabilitação, um perfeito ajuste oclusal deve ser feitonestas situações, além de um comprometimento dopaciente para não forçar a área implantada por umcerto período de tempo até que a reabilitação seestabilize.

Estudos na l i teratura uti l izandofotoelasticidade19 e metodologia dos elementos

finitos20 que testaram implantes incl inados eintermediários angulados demonstram um aumentodas tensões na região cervical ao redor do implantequando os implantes apresentavam angulaçãodiferente de 0°. Em contrapartida estudos clínicos têmreportado boa previsibilidade com período deacompanhamento de 1 a 12 anos21,22,23. Além deestudos clínicos transversais que analisaramassociação entre pilares angulados e doençaperiimplantar mostraram que não houve prevalênciadas doenças periimplantares para os pilaresangulados24, ou seja, o problema provavelmente é deordem mecânica e não biológica, quando ocorre.

A instalação de implantes inclinados na regiãoanterior da maxila proporciona um pequeno prejuízona estética, principalmente quando se emprega osistema de retenção parafusado, pois, quando seutiliza esse sistema de retenção há um prejuízo naestética devido à saída do orifício do parafuso defixação dos componentes protéticos encontrar-se naregião vestibular, comprometendo assim a restauraçãoda prótese a ser confeccionada 2. Entretanto autilização de intermediários angulados pode serconsiderada uma boa opção para sanar essa limitaçãoestética25, como por exemplo, a utilização dointermediário cilíndrico personalizado do tipo Ucla paraa fixação de uma prótese de sistema de retençãocimentada em vez de sistema de retenção parafusada.Dessa maneira, é eliminado o parafuso de união saindopor vestibular e por consequência melhora-se aestética levando a uma adaptação mais passiva paraa prótese26,27,28. Outras opções de pilares anguladospodem ser utilizadas, mas nem sempre há alturasuficiente de gengiva na vestibular para compensar ainclinação do componente protético, como ocorreuneste caso clínico. Além disso, pilares estéticos dezircônia também são opção; porém, o pacienterecusou esta possibilidade devido ao aspectoeconômico envolvido.

Deve ser ressaltado também que, atualmente,existe possibilidade também de uso de Ucladinâmico, que possibilita correção de inclinações até20 graus mantendo-se ainda uma prótese parafusada.Tem sido muito utilizado devido a seu baixo custo esua versatilidade. Uma característica importante desseintermediário é que ele pode se apresentar em formatorotacional e antirrotacional16, no qual confere a eleuma variabilidade de utilização como, por exemplona confecção de próteses unitárias ou múltiplas,parafusadas ou cimentadas. Entretanto, umadeficiência nesse intermediário é a necessidade dautilização do processo de fundição convencional emque corre o risco de desadaptação com implantepodendo perder assim o trabalho feito2, além de seuparafuso não permitir um torque alto pelo desenho doencaixe da cabeça, podendo levar à soltura doparafuso e recorrentes visitas para refixação da peçaprotética. Por isso, a opção pelo preparo de UCLAconvencional com peça cimentada foi realizada.

Figura 9 - Foto frontal do caso finalizado.

Figura 10 - Caso finalizado.

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Finalmente, o uso de implantes de hexágonoexterno tem se mostrado bastante v iávelprincipalmente devido à sua versatilidade de uso ebaixo custo. Porém, atualmente, implantes de conemorse tem mostrado vantagens neste tipo dereabilitação, muito embora a prótese de escolha aindaseja a cimentada e de mais alto custocomparativamente ao uso de implantes de hexágonoexterno.

CONCLUSÃOO procedimento adotado, a utilização de um

intermediário UCLA preparado para resolução protéticana região demonstrada sobre um implante dehexágono externo, proporcionou harmonia do sorrisodo paciente e se mostrou ef icaz com boaprevisibilidade protética.

ABSTRACTThe use of dental implants has been made to

rehabilitate the loosened teeth in order to recuperatefunction and aesthetics to partially or entirelyedentulous patients. When the area of rehabilitationdoesn’t have enough bone tissue for ideally implantplacement, the surgeon may opt for an insertion thatnot favorable in relation to the inclination of theprosthetic axis. Therefore, the aim of this study isreport a clinical case in which it was installed anexternal connection implant in the anterior maxillaryregion with buccal inclination (palatine approach) andusing an UCLA for fabrication of a cemented prosthesiscorrecting the inclination of the implant and favoringcementation of the prosthetic crown. After thetreatment it was possible to observed that theprocedure adopted favored the aesthetics and thepat ient ’s smile harmony in the region, notcompromising the function and leave the patient toomuch satisfied with the treatment.

UNITERMS: dental implant; dental prosthesis;mouth rehabilitation.

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 ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA É:

Prof. Dr Fellippo Ramos VERRIDepartamento de Materiais Odontológicos e

Prótese, Faculdade de Odontologia de Araçatuba -UNESP, Rua José Bonifácio 1193, CEP 16.015-050,

Vila Mendonça, Araçatuba/SP.fellippo@foa.unesp.br