Revista Medicina Especializada

medicinaespecializada

Alto desempenho em

A revistA médicA do hospitAl sAmAritAno

Wen Hung Tzu fala sobrea especialização em

microneurocirurgias ecuriosidades de

sua carreira

e n T r e v i s Ta

CONTRAO TEMPO

AgilidAde no Atendimento ApAcientes que sofrem um AVc É

cruciAl pArA preVenir que funçõescognitiVAs sejAm comprometidAs

ciÊncia em pauTa: CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA NO AVC

Ano i edição 04

3

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | [email protected] | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão executiva superintendente corporativo Luiz De Luca superintendente Médico Dario Fortes Ferreira superintendente coMercial, MarketinG e desenvolviMento de neGócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi superintendente de responsabilidade social Luiz Maria Ramos Filho superintendente de recursos HuManos Carmen Maria Natali Nigro Doro • conselHo editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • equipe de MarketinG Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz, Bruno Amaral

Jornalista responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) editor-cHefe Fábio Berklian editor Rodrigo Moraes reportaGeM Daniella Pina e Danielle Menezes revisão Paulo Furstenau proJeto Gráfico Luiz Fernando Almeida diaGraMação Leonardo Fial, Luis Gustavo Martins, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes | Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

Questão de tempo

04 16

06

12 CIÊNCIAEM PAUTA

16 NOTAS

04 Q & A

06 CENÁRIO

Existem várias maneiras de medir e relativi-

zar o tempo. Basta pensar no que representa

um segundo para um atleta, um minuto para

um passageiro que perde o voo ou um mês

para a mãe que teve um bebê prematuro.

A matéria de capa desta edição fala sobre

o acidente vascular cerebral (AVC) e a

importância crucial do tempo para prevenir

que funções cognitivas sejam compro-

metidas diante de um episódio isquêmico

ou hemorrágico. A reportagem também

amplia o olhar sobre determinados fatores

que podem aumentar os riscos de surgi-

mento de um AVC em homens e mulheres

em diferentes faixas de idade.

Esta edição traz ainda uma entrevista Q&A

com o microneurocirurgião Dr. Wen Hung

Tzu. Ele fala sobre a carreira, a incansável

sede de saber e a curiosa história da neuro-

cirurgia que teve que realizar em

sua própria mãe.

Confira também, no Ciência em Pauta, um

artigo do Dr. Wellingson Paiva e Robson

Luis Amorim sobre Craniectomia

Descompressiva noAcidente Vascular Cerebral.

Dr. Paulo Bianchini, diretor clínico

Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente médico

Hospital Samaritano de São Paulo

o u t u b r o • n o v e m b r o • d e z e m b r o | 2 0 1 5

Sede de saber

Olho:

Por Danielle Menezes

H o s p i t a l S a m a r i t a n o

Q + A

4

EspEcialista Emcirurgia paraEpilEpsia fala dEsua carrEira como micronEurocirurgião

Nascido em Taiwan, Dr. Wen Hung Tzu

é um dos médicos que mais realizam

cirurgias neurovasculares no País atual-

mente, com mais de 800 procedimentos

só para epilepsia. Entre outras curiosi-

dades e experiências em microneuro-

cirurgias, sua especialidade, ele conta

como foi operar a própria mãe.

Como se deu o interesse pela neurologia e neurocirurgia? Vim para o Brasil com 10 anos de idade.

Na verdade, queria ser jogador de futebol.

Mas quando completei 14 anos, minha

mãe perguntou se eu queria ser engenheiro

ou médico. Como detestava matemática,

decidi ser médico. Entrei em medicina na

USP. Sempre fui um aluno médio, regular.

E a única matéria em que fiquei em recupe-

ração durante todo o período de faculdade

foi, curiosamente, a neuroanatomia.

No sexto ano, atuando no pronto-socorro

do Hospital das Clínicas, e com 23

anos de idade, já assistia cirurgias

de emergência, procedimentos que

não eram nada fáceis. Foi então que

pensei que poderia fazer melhor que

aquilo. Conclusão: virei monitor de

neuroanatomia e decidi que queria

fazer esse tipo de cirurgia.

Quais foram os passos desde sua formação até a especialização nas microneurocirurgias?No terceiro ano da residência, no

HC, houve uma troca de chefia. Na

época, conheci um médico muito

reconhecido, Dr. Evandro de Oli-

veira, que me apresentou a cirurgia

com microscópio. Eram cirurgias

limpas, diferentes. Percebi que

aquilo era meu sonho. Tinha muito

interesse em neuroanatomia e

queria operar bem. Então, com

o intermédio do Dr. Evandro, fui

fazer especialização nos EUA.

Entendi que na microneurocirurgia

deveria ser como um taxista: se não

souber as ruas, não será um bom

motorista. Não dá para depender só

de GPS. Você até pode usar a tecno-

logia, mas o importante é conhecer

cada pedaço e cada particularidade

o u t u b r o • n o v e m b r o • d e z e m b r o | 2 0 1 5

Q + A

5

Dentro da minha

especialidade, tenho sede de

saber. Quero sempre descobrir

o que posso fazer de melhor

nessa área

do que você está operando – no meu

caso, o cérebro.

Quais as diferenças práticas e técnicas entre uma neuro-cirurgia e uma microneuroci-rurgia? O cérebro oferece muitos caminhos

naturais e é muito importante saber sua

anatomia para conhecer os mais fáceis.

Com a microneurocirurgia, você usa o

microscópio para melhorar a iluminação

e, consequentemente, ampliar a visão

sobre os detalhes do cérebro. Ela melho-

ra muito a precisão do procedimento.

Especificamente sobre a epilepsia, uma das doenças em que a microneurocirurgia pode ser utilizada, todo pa-ciente pode ser submetido ao procedimento?De modo geral, até 70% dos pacientes

têm as crises controladas com me-

dicamentos. Então, se você tem uma

crise, precisa consultar o neurologista,

fazer alguns exames e, não encontrado

tumor ou lesão, será controlado com

remédios. Até porque ninguém quer,

caso não seja o último recurso, operar

a cabeça. Os 30% que sobram são os

pacientes-alvo para a microneuroci-

rurgia. Portanto, todos os pacientes de

epilepsia poderiam operar, mas nem

todo mundo precisa ser operado.

Como funciona o pré e o pós-operatório de umamicroneurocirurgia? O perfil de paciente que faz a cirurgia

ainda tem crises de epilepsia, mesmo

tomando remédios e, por isso, não

pode suspender o uso do medicamento,

que muitas vezes não são intravenosos.

A orientação é tomar os remédios no

dia anterior, para que não fique muito

tempo sem o efeito da droga. Assim

que o paciente tiver condições de

engolir após a cirurgia, já volta a tomar

seus medicamentos, e isso é impor-

tante para evitar crises de abstinência.

Mesmo depois da cirurgia, continua-se

com a prescrição de medicamentos

por, em média, dois anos.

O senhor tem um artigo publicado na revista Neurosurgery considerado um marco para a sua área de atuação pelo neurocirurgião mais respeitado no mundo (Dr. M. Gazi Yasargil). Pos-sui capítulos nos livros mais importantes da neurocirurgia. Como recebe esse tipo de reverência e avalia sua carrei-ra? Isso muda alguma coisa na sua conduta profissional?Quando o paciente tem um aneuris-

ma, não vai querer saber se você é

o Papa ou o Pelé. Você tem um pro-

blema e precisa resolver. Então, para

mim, não tem a menor importância,

meu desafio é o mesmo. O charme

da cirurgia é fazer cada vez melhor. O

fascinante é aprender. Não posso me

achar o rei. Alguma hora você cai do

cavalo. As pessoas vão para os EUA

para se divertir, eu vou para estudar.

Essa é minha diversão. Minha moti-

vação é a sede de saber. Fazer sempre

o melhor. E assim como eu me inspi-

rei em um cirurgião famoso, imagino

que os residentes também queiram

operar igual ao Dr. Wen. Não gosto de

propaganda. Gosto de mostrar o que

sei no dia a dia ou em uma aula para

os residentes.

A microneurocirurgia é uma técnica muito precisa que não admite erros. Como fica o lado da emoção?Operei minha mãe de um aneurisma

cerebral, aqui no Samaritano. Ela teve

uma hemorragia meníngea, passou mal

na véspera do Dia das Mães, em 2007.

Levei-a para fazer uma ressonância

magnética que diagnosticou um aneu-

risma cerebral. Quando contamos para

ela que era preciso operar, a pergunta

acabou surgindo: “Então, quem vai

operar?” Eu! Eu opero toda semana! Em

uma comparação bem simplista, você é

a pessoa que faz a melhor feijoada de São

Paulo. Surge a necessidade de cozinhar

uma feijoada para o Messi, por exemplo.

Vão chamar quem? É simples, você! Eu

sou a pessoa que mais opera aneurismas

em São Paulo e as cirurgias têm tido su-

cesso. Não deixaria essa responsabilida-

de para outra pessoa. Essa foi a lógica ao

decidir operar minha mãe. Todo mundo

achou um absurdo. Creio que absurdo

seria se eu fosse fazer a feijoada sem

saber cozinhar. Nessas horas, o paciente

não quer saber quem você é, e você tem

um problema a resolver, não pode se

envolver com quem está na mesa. Em

resumo, hoje minha mãe tem 81 anos e

vive muito bem!© S

amar

itano

/ Ar

quivo

cenário

6 H o s p i t a l S a m a r i t a n o

máxima que intitula essa reportagem é repeti-

da à exaustão na neurologia: o tempo de aten-

dimento a pacientes que sofrem um acidente

vascular cerebral (AVC) é crucial para prevenir que funções

cognitivas sejam comprometidas diante de um episódio is-

quêmico ou hemorrágico.

No Brasil, o AVC representa uma das principais causas de

morte e incapacidade, gerando enorme impacto econômico e

social. Estima-se que 68 mil pessoas morram todos os anos

no País. Em todo o mundo, a World Stroke Organization (WSO), organização internacional que alerta sobre a importância da

prevenção do AVC, prevê que um em cada seis indivíduos so-

frerá um evento ao longo da vida.

Diante desse cenário, a Organização Mundial da Saúde

(OMS) recomenda a adoção de medidas urgentes, a começar

pela prevenção dos sete principais fatores de risco do AVC,

Novos olhares sobre o acideNte vascular cerebral mostram que riscos associados à doeNça podem ir muito além dos fatores já coNhecidos

por daniella pina e danielle menezes

que são: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemias, obe-

sidade, glicemia alta, álcool e sedentarismo. Além desses, fa-

tores secundários podem ser ainda mais perigosos do que se

imagina e, se associados a algum dos sete elementos citados,

pode até dobrar a chance de se ter um derrame.

Independentemente da causa, os primeiros socorros de-

vem ser tomados em tempo mínimo. De acordo com o coor-

denador do Núcleo de Neurologia e Neurocirurgia do Hos-

pital Samaritano, Dr. Renato Anghinah, a melhor janela de

tempo para intervenção existe em até três horas após o início

dos sintomas. “Quando o paciente chega ao HS com quadro

sintomático, acionamos o Protocolo de AVC. O tempo que

levamos para iniciar os exames é muito importante. É o que

chamamos de tempo-porta-máquina, ou seja, o tempo que se

leva desde a entrada no hospital até estar na tomografia, a en-

trada não deve ultrapassar os 30 minutos”, diz.

A

© s

hutte

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ck

tempo éCéReBRo

cenário

7o u t u b r o • n o v e m b r o • d e z e m b r o | 2 0 1 5

cenário


© s

amar

itano

/ ar

quivoA UTI NeUrológIcA do SAmArITANo eSTá

prepArAdA pArA receber oS pAcIeNTeS póS-AVc

Para o neurocirurgião do Hospital

Samaritano, Dr. José Marcus Rotta,

o tempo é realmente determinante.

“É imprescindível que toda a popula-

ção, ao menor sintoma sugestivo de

um AVC - alterações na fala, perda

de equilíbrio, desvio da boca, perda

de força nos membros, alterações na

visão ou dor de cabeça forte, procure

um serviço habilitado para atender ao

evento, os stroke centers. Os centros de

AVC possuem protocolos específicos,

médicos treinados, serviço de neu-

rointervenção e UTI.”

Para que a continuidade do tra-

tamento seja realizada de maneira

eficaz, é premente que toda a equipe

esteja bem preparada para receber

esse paciente após a intervenção.

Segundo o coordenador da UTI Neu-

rológica do Samaritano, Dr. Bruno

Mazza, para os pacientes encami-

nhados à UTI para a recuperação, “é

feita uma monitorização focada em

indicadores neurológicos, para saber

se esse paciente já está melhorando

seu quadro após a intervenção. Se

houver necessidade, é feita uma nova

avaliação, caso ele tenha um sangra-

mento, por exemplo. Depende muito

do desenvolvimento do quadro do

paciente, por isso a equipe está sem-

pre muito atenta”, afirma.

FAToreScoAdjUVANTeSUm dos principais fatores de risco

do AVC é a hipertensão. Segundo

dados da American Heart Associa-

tion, citados pelo coordenador do

Núcleo de Cardiologia do Hospi-

tal Samaritano, Dr. Roberto Cury,

aproximadamente 77% das pessoas

que apresentam o primeiro AVC têm

pressão arterial acima de 140/90

mmHg. Entretanto, no escopo da

cardiologia, essa não é a única cau-

sa de um derrame cerebral. “A fi-

brilação atrial de risco importante

que, independentemente de estar

associado a outros fatores, aumen-

ta em cinco vezes a chance de AVC

em qualquer idade”, afirma o espe-

cialista. Outro fator destacado pelo

médico é justamente a faixa etária

do paciente. Segundo Cury, 65% das

pessoas acima de 65 anos têm pres-

são alta e, consequentemente, maior

risco de sofrer um AVC.

No campo da otorrinolaringo-

logia, a apneia do sono é o principal

agravante para o AVC, aumentan-

do as chances de um derrame em

aproximadamente 15%, depen-

dendo da gravidade do quadro. “O

tratamento da apneia, evitando as

pausas respiratórias e a queda na

oxigenação, reverte esse quadro”,

alerta o coordenador do Centro de

Tecnologia em Otorrinolaringolo-

gia do Samaritano, Dr. Eric Thuler.

“Nossa conduta é atuar ativamente

no diagnóstico e tratamento da ap-

neia para trabalhar preventivamente

esse fator de risco”, explica Thuler.

para que todo o processo seja realizado de maneira eficaz, é premente que toda a equipe esteja bem preparada para receber esse paciente após a intervenção

cenário


© s

amar

itano

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quivo

NA mUlherA saúde da mulher também merece des-

taque nesse assunto. O coordenador do

Núcleo de Ginecologia e Perinatologia

do HS, Dr. Edilson Ogeda, afirma que

as mulheres só estarão mais propícias a

sofrer um AVC quando há mais de um fa-

tor associado. “Muito se discute sobre a

pílula anticoncepcional, mas ela só é um

fator de risco se combinado à hiperten-

são, ou cigarro, por exemplo,” diz.

Durante a gravidez, no entanto, al-

gumas mulheres desenvolvem a pré-

-eclâmpsia, ou eclâmpsia, problema

que não pode ser evitado, mas tem

tratamento. Quando isso acontece, as

chances de a gestante sofrer um AVC

aumentam, principalmente se ela não

for medicada corretamente. “O plane-

jamento da gestação com seu gineco-

logista e obstetra é fundamental para

a seleção e acompanhamento de casos

de maior risco para desenvolver síndro-

mes hipertensivas da gestação”, diz o gi-

necologista.

Ogeda afirma que, apesar dos qua-

dros relacionados à gravidez requere-

rem atenção, os principais fatores de

risco do AVC na mulher estão asso-

ciados ao estilo de vida. Para ele, fazer

atividade física, ter uma dieta saudá-

vel, manter as gorduras e açúcares do

sangue sob controle, não fumar e não

fazer uso de medicamentos hormonais

sem a devida prescrição médica são cui-

dados essenciais para evitar a doença.

exAmeS de ImAgem São ImpreScINdíVeIS pArA ASSegUrAr Um dIAgNóSTIco SegUro

dr. erIc ThUler, coordeNAdor do ceNTro de TecNologIA em oTorrINo

do hoSpITAl SAmArITANo

cenário


TecNologIASe o fator tempo é primordial para sal-

var a vida dos pacientes que sofreram

um AVC, a tecnologia anda de mãos

dadas com o relógio. Atualmente, di-

versos equipamentos estão disponíveis

no Hospital Samaritano para facilitar o

diagnóstico e tratamento do problema.

“Temos áreas prontas para atender os

pacientes, com enfermagem especiali-

zada, neurorradiologistas, intensivistas,

UTI neurológica com oito leitos, terapeu-

ta ocupacional, fisioterapeuta, nutricio-

nistas e fonoaudiólogos, todos treinados

e capacitados”, afirma Anghinah.

A área física da UTI, os profissionais

capacitados e os diversos centros de

saúde podem oferecem todo um apara-

to técnico e profissional para a realiza-

ção de um atendimento de qualidade.

Entretanto, a novidade no Samaritano

fica por conta de uma tecnologia inédi-

ta que está sendo testada no Núcleo de

Neurologia e Neurocirurgia: um soft-

ware desenvolvido pela Universidade

de Stanford que ajuda a analisar a área

de penumbra do cérebro de pacientes

após um avc isquêmico ou hemorrágico, o paciente pode apresentar mudanças no funcionamento cerebral, alterações emocionais e problemas cognitivos relaciona-dos à atenção, memória, raciocínio, reconhecimento de estímulos e planejamento motor. essas alterações podem interferir no plano intelectual ou na habilidade de realizar pequenas tarefas cotidianas. o papel da reabilitação é fundamental para o paciente que se recupera de um avc, pois o ajuda a recuperar, da melhor maneira possível, as capacidades perdidas e tornar-se nova-mente independente. a intervenção de uma equipe multidisciplinar especializada, formada por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicó-logos, é fundamental nesse sentido. de acordo com o coordenador do centro de reabilita-ção física e cognitiva do hospital samaritano, dr. donaldo jorge filho, a recomendação é que o tratamento seja iniciado imediatamente após o episódio, para que traga melhores resultados a longo prazo. durante a internação, o paciente é avaliado por um fisiatra, responsável por reconhecer suas dificuldades e programar o tratamento de reabilitação, que terá continuidade após a alta hospitalar. No primeiro momento, a reabilitação consiste em melhorar a função respira-tória, mobilidade corporal, deglutição e posicionamento do corpo por meio de exercícios acompanhados por profissionais especializados. após a alta hospitalar, o paciente continua-rá em terapia por um período variável ao grau de incapacidade atingido, sendo reavaliado periodicamente por sua equipe multidisciplinar.

cUIdAdoS NA reAbIlITAção

dr. reNATo ANghINAh, coordeNAdor do Núcleo de NeUrologIA e NeUrocIrUrgIA do hoSpITAl SAmArITANo

“o Ischemic View vai auxiliar o médico a determinar se será necessária uma inter-venção ou não. o samaritano será o úni-co na américa latina a ter essa tecnologia”dr. Renato anghinah

cenário


que sofreram AVC. “O Ischemic View vai

auxiliar o médico a determinar se será

necessária uma intervenção ou não. O

Samaritano será o único na América

Latina a ter essa tecnologia”, afirma o

coordenador do Núcleo. Embora ainda

não esteja liberado pela Agência Nacio-

nal de Vigilância Sanitária (Anvisa), em

breve o software deve entrar em fase de

teste no Hospital.

Os avanços da medicina nuclear

também têm melhorado a acurá-

cia diagnóstica, garantindo imagens

mundo, por meio da constante atuali-

zação de seu corpo clínico e da incor-

poração de novas tecnologias, como o

PET/CT e novos radiofármacos”, diz a

especialista em medicina nuclear do

Hospital, Dra. Fabiana Bueno.

Ainda sobre novidades na neuro-

logia para o diagnóstico e tratamento

do AVC, atualmente diversas drogas

tem sido lançadas no mercado para o

tratamento rápido e eficaz da doença.

“A equipe do Samaritano está absolu-

tamente atualizada em relação ao lança-

mento de novos medicamentos. Existem

drogas muito novas para a fase de manu-

tenção do paciente - pós-AVC, e o nos-

so pessoal é muito bem treinado para

a incorporação de novos fármacos. O

bem maior do Centro de AVC é uma

estrutura de excelência e uma equipe

de excelência”, completa Anghinah.

Segundo Dr. Rotta, ao contrário

do que se imagina, não são todos os

casos de pacientes vítimas de AVC

que precisam de intervenção ci-

rúrgica. “Apenas 19% dos casos de

AVC têm indicação de cirurgia”, diz.

“Quando se fala em AVC isquêmico,

essa taxa é bem menor: 0,14%”, com-

pleta o especialista. Por isso, a equi-

pe está sempre atualizada com novos

medicamentos como opção terapêu-

tica para manter o Samaritano no ní-

vel de excelência.

dr. roberTo cUry, coordeNAdor do Núcleo de cArdIologIA do hoSpITAl SAmArITANo

de melhor qualidade e contribuindo

de forma significativa para a maior

precisão dos resultados. No campo

da neurologia, a especialidade tem

contribuído com informações como

modificações do fluxo e metabolismo

encefálico regionais, alterações em

diversos sistemas de neurotransmis-

sores e distinção entre tecido neoplá-

sico viável, entre outras. “O Serviço de

Medicina Nuclear do Hospital Sama-

ritano tem acompanhado essa evo-

lução da especialidade no País e no

dr. mArcUS roTTA, NeUrocIrUrgIão do hoSpITAl SAmArITANo

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amar

itano

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quivo

12

r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o

ciência em pauta

CranieCtomia desCompressiva no aCidente vasCular Cerebral

POR WellingsOn Paiva e RObsOn luis amORim

Lesões cerebrais por acidente vascuLar cerebraL (avc) afetam até 33 miLhões de pessoas no mundo a cada ano. a partir de 2012, o avc passou a ser a terceira

principaL causa de morte e a terceira principaL causa de anos de vida perdidos devido à mortaLidade prematura em todo o mundo

IntroduçãoLesões cerebrais por acidente vascular cerebral afetam até 33 milhões de pessoas no mundo a cada ano. A partir de 2012, o acidente vascular cerebral passou a ser a ter-ceira principal causa de morte e a terceira principal causa de anos de vida perdidos devido à mortalidade prematura em todo o mundo.1 Nos EUA, o acidente vascular cerebral é a quarta principal causa de morte, sendo responsável por uma em cada 20 mortes, e é a principal causa de incapacidade grave em longo prazo.

No Brasil, são registradas anual-mente mais de 160 mil internações por AVC, segundo os dados de domí-nio público do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde. A taxa de mortalidade é de 51,8 a cada grupo de 100 mil habitan-tes, resultando em cerca de 68 mil mortes por AVC anualmente. A doença representa a primeira causa de incapacidade no País, o que gera grande impacto econômico e social.2

tratamento cIrúrgIcoEm casos emergenciais, o tratamento cirúrgico pode ser necessário, buscando-se redução do risco de morte e mesmo de sequelas tardias. Geralmente, esses pacientes

que evoluem com necessidade de tratamento cirúrgico apresentam rebaixamento do nível de consciên-cia durante as primeiras 48 horas e podem evoluir para óbito em até 96 horas se não forem submetidos a tratamento cirúrgico, apesar do tra-tamento clínico otimizado.3

Considerando a alta mortalidade e o manejo clínico insatisfatório nessas situações, muitos autores têm defendido conduta cirúrgica agressiva como a hemicraniectomia para o tratamento de infarto hemis-férico. A craniectomia descompres-siva (CD) tem sido usada para a redução da pressão intracraniana em diversas situações. Rieke e cols. ava-liaram 53 pacientes; em 32 deles, foi realizado tratamento cirúrgico des-compressivo. A mortalidade no gru-

No Brasil, são registradas

anualmente mais de 160 mil

internações por AVC, segundo os dados de domínio

público do Sistema Único de Saúde

(DATASUS)

ciência em pauta

13


po cirúrgico foi de 34% e de 76% no grupo tratado clinicamente.4 Yang e cols. obtiveram redução da mortali-dade para 10% no grupo tratado cirurgicamente. Outros estudos tam-bém chegaram a resultados seme-lhantes, em que foi encontrada gran-de redução da mortalidade.5

Qual serIa o melhor momento para a realIzação da cranIectomIa descompressIva? Muitos autores recomendam craniectomia precoce. Em um estudo prospectivo, em que foram avaliados 63 pacientes com acidente vascular isquêmico extenso de ACM, a hemicraniectomia precoce (média de 21 horas) levou a uma diminuição de mortalidade de 34% para 16%. O prognóstico funcional nesses pacientes, de acordo com o índice de Barthel, teve uma média de 70 em comparação com 62,6 no grupo operado tardiamente.5

A principal controvérsia sobre essa medida cirúrgica seria a qualidade de vida que esses pacientes teriam por conta da afasia em caso de infartos em hemisfério dominante. Via de regra, pesquisadores do passado não realizavam a craniectomia quando o hemisfério

dominante era o comprometido. Em uma revisão crítica de 138 pacientes, o prognóstico funcional de 27 pacientes que foram submetidos à CD à esquerda foi semelhante ao de outros 111 pacientes submetidos à CD do lado direito, sugerindo que o lado do infarto não deve ser um critério para definição da conduta cirúrgica, especialmente se esses pacientes estiverem com alguma disfunção de linguagem na admissão. Em uma análise de três estudos clínicos randomizados (o francês DECIMAL, o holandês HAMLET e o alemão DESTINY), verificou-se mortalidade de 22% dos pacientes em que a craniectomia descompressiva foi realizada nas

primeiras 48 horas e de 71% no grupo que não passou por procedimento cirúrgico. O número de pacientes com prognóstico funcional favorável (escala de Rankin modificada < 3) dobrou em relação aos pacientes não operados. Os estudos DECIMAL e DESTINY não foram finalizados em razão da diferença significante da mortalidade entre os grupos cirúrgicos e não cirúrgicos, em favor do primeiro. Nesses estudos, os pacientes com mais de 60 anos foram excluídos.6

Figura 1. tomografia computadorizada de crânio indicando extensa área de isquemia cerebral com desvio das estruturas da linha média. craniotomia descompressiva ampla antes da abertura dural. imagem de tomografia após a craniotomia descompressiva

Prognóstico funcional de 27 pacientes que

foram submetidos à CD à esquerda foi semelhante ao de outros

111 pacientes submetidos à CD do lado direito


ciência em pauta

14

estudo da perfusão com fator prognóstIcoEm um estudo prospectivo recente realizado pela nossa equipe de neu-rocirurgia do Hospital Samaritano e Faculdade de Medicina da USP, pu-blicado na revista Stroke,7 27 pacien-tes com sinais clínicos e radiológicos de infarto maligno da artéria cerebral média e possível indicação de cra-niotomia descompressiva (pacientes considerados para cirurgia incluídos aqueles com comprometimento de nível de consciência e com > 50% de hipoatenuação na tomografia com-

putadorizada). Os parâmetros hemo-dinâmicos da tomografia de perfusão estudados no período pré-operatório e em até 24 horas após a cirurgia foram: duração média de trânsito (DMT), volume sanguíneo encefálico (VSE) e fluxo sanguíneo encefálico (FSE). (Figura 2) As conclusões do estudo indicam que a craniectomia descompressiva com expansão dural determinou melhora hemodinâmi-ca na maioria dos doentes com AVEi hemisférico. A DMT pré-operatória é um bom marcador para a possibilida-de de óbito em seis meses. (Figura 4)

As conclusões do estudo indicam

que a craniectomia descompressiva com expansão

dural determinou melhora hemodi-

nâmica na maioria dos doentes com AVEi hemisférico

Figura 2. mapas produzidos pelo exame de tomografia computadorizada com estudo de perfusão: a) fluxo sanguíneo encefálico - fse; b) volume sanguíneo encefálico - vse; c) duração média de trânsito – dmt

Figura 3. posicionamento dos rois para análise quantitativa das variáveis da tc de perfusão. a) rois de tamanhos fixos foram posicionados manualmente no hemisfério acometido ou ipsilateral (rois 1, 2, 3 e 4) e no hemisfério contralateral - imagem ‘em espelho’ (rois 5, 6, 7, 8). b) na tc pós-contraste, os rois foram posicionados seguindo-se o padrão de posicionamento do exame pré-operatório. o roi 1 correspondeu à região central do infarto. os rois 2, 3 e 4 localizaram-se ao redor da região infartada e correspondem à zona peri-infarto. os rois 5, 6, 7, 8 corresponderam ao tecido viável (hemisfério contralateral). roi: região de interesse.

ciência em pauta

15


1. Kim as & Johnston sc. Global variation in the relative burden of stroke and ischaemic heart disease. circulation 2011;124:314-323.

2. ministério da saúde/se/datasus (endereço na internet). Local: sistema de informações hospitalares do sus – sih/sus ibGe: base demográfica. (atualizado em: 12/2014; acessado em: 11/2015) disponível em: http://www2.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=02

3. carter bs, ogilvy cs, candia GJ, rosas hd, buonanno f. one-year outcome after decompressive surgery for mas- sive nondominant hemispheric infarction. neurosurgery. 1997;40:1168-76.

4. rieke K, schwab s, Krieger d. decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open prospective trial. crit care med. 1995;23:1576-8.

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6. vahedi K, hofmeijer J, Juettler e, vicaut e, George b, algra a, et al. early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three ran- domised controlled trials. Lancet neurol. 2007;6:215-22.

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ReFeRÊnCias

WellingsOn Paiva é coordenador médico do nupes/icep do hospital samaritano e professor livre docente da

disciplina de neurocirurgia da faculdade de medicina da usp

RObsOn luis amORim é neurocirurgião do núcleo de neurologia do hospital samaritano e doutor em

neurologia e médico assistente do hc-fmusp

conclusõesApesar de nossos melhores esforços, o AVC conti-nua a ser uma das principais causas de deficiência adquirida em todo o mundo. Muitos marcadores prognósticos vêm sendo propostos, como o encontrado por nossa equipe, ajudando na avalia-ção e na orientação de tratamento. Contudo, para a maioria dos pacientes com AVC, o atendimento otimizado e dinâmico continua essencial para estabelecer um tratamento rápido. Para isso, em nosso hospital temos uma unidade especializada em AVC, com atendimento neurológico 24 horas e equipes de neurocirurgia preparadas para realiza-ção de procedimentos de urgência, visando reduzir risco de morte e minimizando sequelas neurológi-cas secundárias às isquemias cerebrais.

Figura 4. análise das curvas roc para determinação da sensibilidade e especificidade do parâmetro perfusional dmt. duração média de trânsito é um bom preditor de mortalidade em seis meses

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ve uma consolidação dos conheci-

mentos prévios. Tem havido maior

reconhecimento da importância dos

fatores psicológicos nas cefaleias pri-

márias mais importantes, que deter-

minam o que chamamos de cefaleia

crônica diária”, afirma Dr. Rabello.

Porém, tanto a epilepsia quanto a

esclerose múltipla ganharam novos

medicamentos e tratamentos.

Pacientes epilépticos agora contam

também com medicamentos que

controlam quase 100% da doença,

além de microneurocirurgias que

podem ajudar a reverter o quadro.

Os problemas mais conhecidos na

neuroclínica, como enxaqueca, cefa-

leia tensional, epilepsia e esclerose

múltipla, são também os principais

a serem tratados nos consultórios

neurológicos. O número de casos

dessas doenças vem crescendo nos

últimos anos e isso pode estar ligado

ao estilo de vida da população. De

acordo com o neurologista Dr. Getú-

lio Rabello, do Núcleo de Neurologia

do Hospital Samaritano, houve um

aumento significativo nos casos de

enxaqueca e cefaleia, principalmen-

te nas mulheres. Para ele, estresse,

cigarro e estilo de vida são as princi-

pais causas do aumento.

“Já para os casos de epilepsia, os

números crescentes podem estar

ligados às infecções e traumatismos

cranianos”, afirma o também neuro-

logista do Núcleo, Dr. Lécio Figueira

Pinto. Ainda segundo ele, a esclerose

múltipla igualmente teve mais casos

registrados nos últimos anos no Bra-

sil, graças às novas tecnologias para

um diagnóstico mais precoce.

As principais linhas de tratamento

para enxaqueca e cefaleia ainda são

as mesmas. “Infelizmente, não tive-

mos grandes avanços. Diria que hou-

A neuroclínica atual no Brasil

“Dispomos ainda de aparelhos que

fazem neuroestimulação. As princi-

pais modalidades no Brasil são a

estimulação do nervo vago e a esti-

mulação cerebral profunda, que per-

mitem melhorar o controle e a

qualidade de vida dos pacientes”,

afirma Figueira Pinto. De acordo

com ele, a esclerose múltipla é uma

das áreas da neurologia que tiveram

o maior número de pesquisas clíni-

cas nos últimos anos, que resulta-

ram em novos medicamentos orais e

injetáveis capazes de controlar até

casos mais graves da doença.

Dr. Lécio Figueira Pinto, neuroLogista Do HosPitaL samaritano

Dr. getúLio rabeLLo, neuroLogista Do HosPitaL samaritano e membro Da acaDemia brasiLeira De neuroLogia

NOTAS


Diferentemente do que publicamos na página 18 da última edição da revista, o nome correto do mestre e doutor em cirurgia do aparelho digestivo pela FMUSP e membro do time de Cirurgia do Hospital Samaritano é Alberto Meyer.

ERRATA

resuLtaDos Do ProtocoLo De aVc Medicina nuclear

a serviço da neurologiaSeguros, indolores e sem contraindica-

ções, os procedimentos de medicina

nuclear têm auxiliado o diagnóstico e

seguimento de pacientes com patologias

neurológicas como epilepsia, avaliação de

síndromes demenciais e doença de Par-

kinson. “Com a incorporação de novos

radiofármacos e de equipamentos que

asseguram imagens de melhor qualidade,

a especialidade tem contribuído de forma

significativa para melhor precisão diag-

nóstica”, diz a médica nuclear do Hospital

Samaritano, Fabiana Bueno.

Atualmente, os serviços de MN e PET/

CT do Samaritano dispõem dos exames

de cintilografia de perfusão cerebral

com ECD- 99m-Tc (SPECT), cintilo-

grafia para avaliação de déficit dopami-

nérgico pré-sináptico (TRODAT-

99mTc), PET/CT com FDG-18 F para

avaliação do metabolismo glicolítico

encefálico, cintilografia cerebral como

Sestamibi 99mTc/Tálio-201 para dife-

renciação entre processo inflamatório e

tumoral encefálico.

Há dois anos, o Protocolo de AVC foi instalado no Hospital Samaritano e, de lá para cá, muita coisa mudou no fluxo de atendimento. Segundo a gerente de Enfermagem do Pronto-Socorro, Maria Fernanda Gatti, o atendimento está organizado de forma sistemática e toda a equipe multiprofissional envolvida. Isso garante as avaliações necessárias e a execução do plano de cuidados - o tempo ‘porta-máquina’ não deve ser maior que 30 minutos. Para o superintendente médico do Hospital Samaritano, Dr. Dario Fortes, o principal resultado positivo está na queda brusca dos números de mor-talidade por AVC. “Atualmente, o HS tem a menor mortalidade compara-da aos outros hospitais acreditados pela Joint Comission International”, afirma. De acordo com a gerente médica de Práticas Assistenciais, Dra. Simone Raiher, os resultados também são positivos em outros quesitos: “A melhor intervenção da equipe multiprofissional levou à diminuição de risco de broncoaspiração, profilaxia de TEV, melhor controle de hiperter-mia e glicemia e integração com a intervenção farmacêutica”. Segundo ela, o Hospital hoje garante diagnóstico e tratamento em tempos ade-quados: “Realizamos nos tempos preconizados pelas melhores práticas a avaliação do paciente por equipe de neurologista, a TC de crânio para diagnóstico e tratamento farmacológico, que pode ser intervencionista ou por trombólise”. Para que seja feito o ativamento do Protocolo de Aci-dente Vascular Cerebral no PS, um BIP é acionado assim que o paciente com sinais de AVC dá entrada no Hospital. O sinal de alerta é enviado à equipe de Neurologia e Tomografia para receber o paciente. “Posterior-mente, ao ser confirmado o diagnóstico, o paciente é internado na UTI Neurológica e um plano de cuidados multiprofissional é desencadeado com propósito de garantir a assistência adequada e as avaliações de todos os profissionais envolvidos, afirma Maria Fernanda.


notas

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Pediatra do Samaritano há mais de 20 anos, Dra. Saada Ellovitch realiza um trabalho de neurodesenvolvimento com crianças que sofrem com patologias como autismo ou hiperatividade. Iniciado há oito anos, o traba-lho consiste em avaliação da criança, tanto na fase escolar quanto na pré-escolar, para diag-nosticar qualquer dificuldade que ela tenha. “O objetivo principal é fazer o diagnóstico pre-coce dessas sutilezas do neurodesenvolvimen-to, porque quanto mais precoce for, mais cedo será a intervenção terapêutica”, afirma a idealizadora do projeto. A ideia é desenvolver os pacientes de maneira que tenham melhores funcionalidades e tra-balhar também no alicerce do neurodesenvol-vimento, para que a criança se desenvolva mais plenamente na vida social. O trabalho também ajuda a descobrir de onde veio a alteração neurológica para que haja um pla-nejamento do tratamento, que pode ser farma-cológico ou por intervenções psicológicas.

A impoRTânciA dodiAgnóSTico nA infânciA

meDic ina D iagnóst ica

Na última década, as inovações tec-

nológicas da Tomografia Computa-

dorizada resultaram em exames de

altíssima resolução espacial com

tempo de exame e aquisição de ima-

gens extremamente rápida e rica

informação diagnóstica.

“Modernos sistemas de Tomografia

Computadorizada Multislice

(MDTC) possibilitam a realização

de exames sem perda de qualidade

de imagem, com redução da dose de

radiação em média de 60%, chegan-

do a 80%. São os chamados TC de

Baixa Dose”, explica o coordenador

do serviço de tomografia e resso-

nância do Hospital Samaritano,

Claus Grasel.

As aplicações dos exames são inú-

meras, com benefícios comprova-

dos aos pacientes pediátricos, ado-

lescentes e adultos jovens (idades

mais críticas para exposição à radia-

ção) e também àqueles submetidos a

repetidos exames tomográficos, exa-

mes contrastados multifásicos e

pacientes oncológicos. “A utilização

da TC de baixa dose também já é reali-

dade no screening de câncer de pulmão

em pacientes de risco, depois que

estudos evidenciaram a eficácia do

método na detecção precoce da pato-

logia”, conclui Grasel.

Tomografia computado-rizada de baixa dose

Segundo Dra. Saada, os resultados são muito bons. “Quanto mais precoce a intervenção e o estímulo, melhor o resultado. Temos uma campanha de detecção precoce para traba-lhar essas crianças principalmente antes dos três anos de idade.” É importante ressaltar que o tratamento e o acompanhamento são multimodais, ou seja, compostos pelos médicos e terapeutas com expertise. “Os estímulos acontecem na casa da criança, na escola que ela frequenta, habilitan-do todos os que interagem com o paciente, pois temos que levar a psicoeducação a todos os adultos que estão com essas crianças”, expli-ca Dra. Saada. Além disso, o Instituto de Conhecimento, Ensi-no e Pesquisa do Hospital Samaritano elabo-rou um curso voltado à educação continuada para profissionais da saúde e educação. O projeto visa habilitar esses adultos a trabalhar com crianças que apresentam essas sutilezas do neurodesenvolvimento.

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