Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica Especialização Lato Sensu

Data: _____/____/_____. Hora:_____:______hs.

Identificação: ______________________________________________________. Idade: _________. Leito: __________.

Diagnóstico:_____________________________________________________________________________.

Grau de dependência da enfermagem Independente Parcialmente dependente Muito dependente Totalmente dependente.

Sistema Nervoso Nível de Consciência Orientado no espaço e tempo Desorientado no espaço e tempo Alerta Padrão da fala (pastosa, disartria, disfasia) Confuso Letárgico Coma

Estado de ânimo Ansioso Deprimido

Sintomatologia Surgimento e evolução de Cefaléia Surgimento e evolução de Paralgesia Surgimento e evolução de Paralisias Surgimento e evolução de Diplopia Surgimento e evolução de Visão turva Surgimento e evolução de rigidez

Avaliação de Pupilas Midríase Miose

Avaliação da Escala de Glasgow Sistema Respiratório Tipo da Respiração

Dispnéia Taquipnéia Respiração Agônica

Capacidade Ausculta Pulmonar (estertores/roncos/sibilos/crepitação) Expansibilidade Prejudica Presença de tosse (com expectoração, sem expectoração) Expectoração (tipo espessa, fluída, rolhas/ cor amarelada,

esbranquiçada, esverdeada/ quantidade = hiperssecretivo, pouco secretivo)

Terapêutica Cateter oxigênio -------- horas dia e litros minuto Nebulização contínua CPAP Ventilação Mecânica Dias de intubação naso/orotraqueal Dias de traqueostomia

Sistema Cardiovascular Condição Hemodinâmica Pressão Arterial (hipotenso, hipertenso, pressão convergente) Pulso (bradicárdico, taquicárdico, arrítmico, com extrassístoles, com

bigeminismo) Presença de dor anginosa

Característica da perfusão periférica Lábios Dedos das mãos e pés

Característica da rede venosa Difícil acesso (nº de punções/sucessos/insucessos)

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Sinais de flebite (flogísticos) Presença de hematomas/equimoses Varizes em MMII

Presença de sangramento Ativo com presença de hipovolemia Reposição com expansores (Sangue/hemocomponentes/RL) Sangramento controlado (tamponamento/sutura)

Sistema digestório Aceitação alimentar JEJUM Aceitação total Aceitação parcial (motivo) (hiperglicemia, hipoglicemia) Presença de halitose Presença de sialorréia Presença de náusea Presença de vômito (tipo jato, fecalóide, mucóide, em quantidade, cor

esverdeada, amarelada) Presença de colostomia/ileostomia e tipo de eliminação (troca da bolsa

e característica do estoma) Nutrição Enteral

Quantidade infundida nas 24 horas Intercorrências (saída da sonda, obstrução, distensão abdominal,

hiperglicemia, hipoglicemia) Nutrição Parenteral

Quantidade infundida nas 24 horas Intercorrências (saída do CVC, obstrução, hiperglicemia, hipoglicemia)

Sintomatologia Distensão Abdominal Dor (tipo cólica, aguda, crônica, insuportável, intermitente) Ausência ou presença de RHA

Registros Data da última evacuação Número de evacuações e características das fezes (FD = fezes

diarreicas, FM = fezes tipo melena, FL = fezes líquidas, FC = fezes em cíbalos, FSP = fezes semi líquidas, FP = fezes pastosas, FE = fezes endurecidas)

Controle Hídrico Características encontradas Hidratado Desidratado Edemaciado

Registros Restrição de líquidos Balanço hídrico Sudorese e diaforese

Sistema Urinário Registros Volume de diurese nas 24 horas (poliúria, oligúria, anúria)

Sintomatologia Quanto ao tipo de eliminação (micção, disúria, polaciúria) Quanto as características (cor amarelada palha, dourado, vermelho vivo,

vermelho escuro, com presença de coágulos) Sistema Reprodutor Registros

Características das mamas (flácidas, túrgidas, intumescidas, com ou sem presença de colostro)

Características do mamilo e manobras para recuperação Presença de loquiação a quantas horas Involução uterina Presença de sangramento anormal

Terapêutica Uso de pressão sobre abdome (peso sobre útero)

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Sistema Músculo Esquelético Atividade

Quanto a movimentação (Ativo, Hiperativo , Hipoativo , Prostrado) Quanto ao tipo de marcha (hesitante, firme, com auxílio de muletas, de

andador) Quanto a força muscular (atonia, hipotonia, hipertonia) Movimentação ativa/passiva(repouso no leito, senta em poltrona,

deambula) Sistema linfático/Imunológico Registro

Surgimento e evolução de aumento de gânglios linfáticos Queda da imunidade (uso de medicamentos, tratamento QT,

Transplante) Doença transmissível com necessidade de isolamento específico

Sistema Endócrino Registros Testes de glicemia capilar (dextro), poliúria (diabetes insipidus)

Sistema Tegumentar Registros Coloração de Pele (Corado, Pálido, Cianótico, Ictérico) Características da pele (descamativa, ressecada, úmida, pegajosa,

friável) Condições do cabelo (presença de pediculose, ressecados, em queda) Presença de lesão (data do surgimento da lesão, dias de lesão, melhora

ou piora da lesão, tipo de exsudato = linfático, purulento, abundante, lesão seca, presença de áreas de necrose, tecido de granulação)

Temperatura Febril --------- episódios dia Febre intermitente (matutina/vespertina) Febre remitente

CATETERES E DRENOS Cateter Venoso Periférico (Jelco) Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Cateter Venoso Central (Intracath) Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Cateter Venoso Central (Shiley) Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Cateter Venoso Central (Permcath) Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Cateter Venoso Central (Port-a-cath) Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dreno Penrose Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dreno Porto Vac/Hemovac Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dreno de Tórax Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dreno Kehr Dia de Instalação:

Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Sonda Naso Gástrica Dia de Instalação:

Característica da fixação e data da troca da fixação Sonda Naso Enteral Dia de Instalação:

Característica da fixação e data da troca da fixação Sonda Vesical Dia de Instalação:

Característica da fixação e data da troca da fixação DROGAS

Vasoativas Volume de infusão nas 24 horas e reação observada Sedação Volume de infusão nas 24 horas e reação observada Quimioterapia Volume de infusão nas 24 horas e reação observada

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RESUMO Grau de dependência da enfermagem Sistema Nervoso Sistema Respiratório Sistema Cardiovascular Sistema digestório Controle Hídrico Sistema Urinário Sistema Reprodutor Sistema Musculo Esquelético Sistema linfático/Imunológico Sistema Endócrino Sistema Tegumentar Temperatura

CATETERES E DRENOS Cateter Venoso Periférico (Jelco) Cateter Venoso Central (Intracath) Cateter Venoso Central (Shiley) Cateter Venoso Central (Permcath) Cateter Venoso Central (Port-a-cath) Dreno Penrose Dreno Porto Vac/Hemovac Dreno de Tórax Dreno Kehr Sonda Naso Gástrica Sonda Naso Enteral Sonda Vesical

DROGAS Vasoativas Sedação Quimioterapia