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UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS - UNISINOS
UNIDADE ACADÊMICA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
NÍVEL MESTRADO
SANAH POHLMAM ISSA
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE
LESÃO DE PELE EM NEONATOS HOSPITALIZADOS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL
Porto Alegre
2019
SANAH POHLMAM ISSA
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE
LESÃO DE PELE EM NEONATOS HOSPITALIZADOS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rafaela Schaefer
Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Sandra Maria Cezar Leal
Porto Alegre
2019
Catalogação na Publicação (CIP): Bibliotecário Alessandro Dietrich - CRB 10/2338
I86c Issa, Sanah Pohlmam. Construção e validação de escala de avaliação de risco de lesão de pele em neonatos hospitalizados em unidade de terapia intensiva neonatal / por Sanah Pohlmam Issa. – 2019.
91 f. : il. ; 30 cm. Dissertação (mestrado) — Universidade do Vale do
Rio dos Sinos, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Porto Alegre, RS, 2019.
Orientadora: Dr.ª Rafaela Schaefer. Coorientadora: Dr.ª Sandra Maria Cezar Leal.
1. Pele. 2. Recém-nascido. 3. Fatores de risco. 4. Ferimentos e lesões. I. Título.
CDU: 616.5-053.31
SANAH POHLMAM ISSA
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE
LESÃO DE PELE EM NEONATOS HOSPITALIZADOS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem, pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.
Aprovado em 25 de outubro de 2019
BANCA EXAMINADORA
Profª. Priscila Schmidt Lora – UNISINOS
Profª. Silvana dos Santos Zanotelli – UDESC
Enfª. Vania Rohsig – Hospital Moinhos de Vento
A todos os profissionais de enfermagem
que com muita dedicação cuidam da pele
dos neonatos internados em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal.
AGRADECIMENTOS
À professora Sandra Maria Cezar Leal, que, com muito carinho e acolhimento,
forneceu toda a orientação necessária, acreditando e incentivando as minhas ideias
iniciais.
À professora Rafaela Schaefer, que, com toda a sua experiência, tornou essas
ideias possíveis e concretas.
À professora Karin Viegas, que, com todo o seu conhecimento e objetividade,
fez parte da construção deste trabalho, direcionando ao melhor caminho.
A todos os professores que sempre contribuíram para o meu crescimento
pessoal e profissional, tornando-se exemplos a serem seguidos.
À toda a equipe assistencial da UTI Neonatal, que, com muita competência,
contribuiu ativamente para a conclusão desta pesquisa.
Aos pais dos bebês que contribuíram para que esta pesquisa ocorresse com
muita confiança e carinho.
Ao meu esposo, que sempre com muito amor e apoio forneceu a energia que
eu precisava para seguir em frente.
Aos meus pais, que, mesmo longe, sempre dão o melhor apoio possível e
energias boas para todos os desafios que opto encarar.
Aos meus amigos, que sempre compreenderam as minhas decisões e, por
vezes, ausência, mas que, mesmo assim, estão sempre perto e disponíveis.
A vocês, minha gratidão e carinho.
RESUMO
A pele é o maior órgão do corpo humano e possui funções importantes para o recém-
nascido internado em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), pois é uma
barreira de proteção contra infecções. Portanto, a preservação da integridade cutânea
é uma das preocupações da enfermagem durante a internação do neonato na UTIN
e, para isso, é necessária a aplicação de medidas preventivas de lesão, sendo
primordial uma avaliação criteriosa do risco de cada paciente para lesão de pele. Os
neonatos internados em UTIN estão expostos a vários fatores de risco para lesões de
pele, tais como a exposição à radiação e substâncias químicas, o uso de adesivos e
medicações, imobilização física, pressão, umidade, excreções, secreções e, em
especial, os extremos de idade e peso. O objetivo do estudo foi desenvolver um
instrumento para avaliar o risco de lesão de pele considerando fatores de risco
específicos aos quais os neonatos internados em UTIN estão expostos. A escala foi
construída a partir da revisão da literatura e teve sua validade de conteúdo analisada
por experts da área com auxílio da Técnica Delphi. Foi denominada Escala Issa e é
composta por treze itens desenvolvidos a partir dos principais fatores de risco de lesão
de pele para os bebês. A pontuação de cada item da escala varia de 1 a 3, sendo que
o escore 1 caracteriza o risco mais baixo e 3, o risco mais alto. Portanto, quanto maior
o escore final, maior o risco de o neonato desenvolver lesão de pele. Os valores de
alfa de Cronbach alcançados neste estudo foram considerados substanciais, tendo a
consistência interna da escala o índice de confiabilidade de 0,70. Assim, o produto
desta dissertação foi constituído pela Escala Issa, instrumento desenvolvido para
avaliar o risco do neonato internado em UTIN desenvolver lesão de pele. Destaca-se
que a escala se diferencia das demais existentes para a população neonatal, pois,
além de avaliar o risco de lesão por pressão, também identifica os fatores de risco
para as lesões mais incidentes nestes pacientes, contribuindo para a manutenção da
integridade cutânea do RN internado na UTIN.
Palavras-chave: Pele. Recém-nascido. Fatores de Risco. Ferimentos e
Lesões.
ABSTRACT
The skin is the biggest human body organ and has important functions to the newborn
under supervision in a Neonatal Intensive Care Unit, once it has a barrier that protects
the newborn against infections. However, the preservation of cutaneous integrity is a
nursing concern regarding the neonatal under supervision in a Neonatal Intensive Care
Unit. Due to that, it is necessary to apply lesion preventive measures, being primordial
a solid evaluation of the risk each patient presents for developing skin lesion. Neonatal
babies under supervision in a Neonatal Intensive Care Unit are exposed to many risk
factors to develop skin lesion, such as the exposition to radiation and chemical
substances, the usage of adhesive and medication, physical immobilization, pressure,
humidity, excretion, secretion and – mainly – the extremes of age and weight. The aim
of this study is to develop an instrument to evaluate the risk of developing skin lesion
considering specific risk factors which neonatal babies under supervision in a Neonatal
Intensive Care Unit are exposed to. The scale was built based on a literature review
and had its content validity analysed by experts in the area using Delphi Technique. It
was denominated Issa Scale and is composed of 13 items developed based on the
main risk factors to the development of skin lesion on babies. The score of each item
of the scale varies from 1 to 3, being 1 the score that indicates low risk and 3 the score
that indicates high risk. So, as higher the final score, higher the risk to develop skin
lesion. Cronbach’s alpha values reached in this study were considered substantial and
the scale internal consistency had reliability index of 0.70. Thus, the product of this
dissertation was composed by Issa Scale, an instrument created to evaluate the risk
of neonatal babies under supervision in Neonatal Intensive Care Unit have of
developing skin lesion. It is highlighted the fact that this scale is different from others
existing scales for neonatal population because it not only evaluates the risk of
pressure injury, but also identify risk factors for the most recurrent injuries on those
patients, contributing to newborn’s cutaneous integrity maintenance of babies under
supervision in Neonatal Intensive Care Unit.
Keywords: Skin. Newborn. Risk Factors. Wounds and Lesions.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Etapas do Ciclo PDSA .............................................................................. 36
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Descrição dos artigos incluídos na revisão integrativa quanto aos autores,
delineamento da pesquisa, periódico e fatores de risco para lesão de pele em
neonatos ................................................................................................................... 42
Quadro 2 - Descrição dos fatores de risco de lesão de pele em neonatos: itens para
compor a escala quanto aos autores das publicações .............................................. 45
Quadro 3 - Primeira versão dos itens ........................................................................ 46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição do percentual de concordância quanto à pertinência de cada item
da primeira versão da escala: primeira rodada ......................................................... 47
Tabela 2 - Descrição do percentual de concordância quanto à relevância de cada item
da primeira versão da escala: primeira rodada ......................................................... 47
Tabela 3 - Descrição do percentual de concordância quanto à clareza de cada item da
primeira versão da escala: primeira rodada .............................................................. 48
Tabela 4 - Descrição do percentual de concordância quanto à pertinência de cada item
da segunda versão escala: segunda rodada ............................................................. 50
Tabela 5 - Descrição do percentual de concordância quanto à relevância de cada item
da segunda versão da escala: segunda rodada ........................................................ 51
Tabela 6 - Descrição do percentual de concordância quanto à clareza de cada item da
segunda versão da escala: segunda rodada ............................................................. 51
Tabela 7 – Descrição da versão final da Escala Issa quanto aos itens de avaliação e
pontuação.................................................................................................................. 52
Tabela 8 - Distribuição dos itens da Escala Issa quanto à média e ao desvio padrão
de cada item, considerando o risco de lesão de pele dos 30 RN avaliados na instituição
em estudo (N = 30).................................................................................................... 54
Tabela 9 - Distribuição dos itens da Escala Issa quanto à média e ao desvio padrão
de cada item, considerando o risco de lesão de pele nas 77 aplicações da escala na
instituição em estudo (N = 77) ................................................................................... 54
LISTA DE SIGLAS
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
RN Recém-nascido
IG Idade gestacional
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
ECPRN Escala de Condição de Pele do Recém-nascido
NSRAS Escala de Observação do Risco de Lesão da Pele em Neonatos
NSCS Neonatal Skin Condition Score
GREST Grupo de Referência em Estomaterapia
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
1.1 OBJETIVOS ........................................................................................................ 16
1.1.1 Objetivo geral ................................................................................................. 16
1.1.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 16
1.2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 17
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 19
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E FISIOLÓGICOS DA PELE DO RECÉM-NASCIDO
.................................................................................................................................. 19
2.2 A UTI NEONATAL ............................................................................................... 20
2.2.1 Assistência ao RN internado em UTIN ......................................................... 20
2.2.2 Fragilidade da pele do RN frente aos procedimentos assistenciais na UTIN
.................................................................................................................................. 22
2.3 LESÕES DE PELE EM RN ................................................................................. 24
2.3.1 Lesões de pele em neonatos internados em UTIN ...................................... 24
2.3.2 Avaliação da pele do neonato ....................................................................... 26
2.3.3 Instrumento para avaliação da pele do RN .................................................. 29
2.4 PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE EM NEONATOS ..................................... 30
3 MÉTODO ................................................................................................................ 34
3.1 CAMPO DE ESTUDO ......................................................................................... 34
3.2 PROPOSTA PARA A CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UMA ESCALA DE
AVALIAÇÃO DE RISCO DE LESÃO DE PELE EM NEONATOS INTERNADOS EM
UTIN .......................................................................................................................... 35
3.2.1 Primeira etapa: Plan – Planejar ..................................................................... 36
3.2.2 Segunda etapa: Do – Fazer ............................................................................ 37
3.2.3 Terceira etapa: Study – Estudar .................................................................... 38
3.2.4 Quarta etapa: Act – Agir ................................................................................ 38
4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .................................................................................. 40
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS ............................................................................. 41
5.1 PRIMEIRA ETAPA – PLAN (PLANEJAR) ........................................................... 41
5.1.1 Revisão de literatura ...................................................................................... 41
5.2 SEGUNDA ETAPA – DO (FAZER) ..................................................................... 45
5.2.1 Formulação dos itens para compor a escala e Técnica Delphi (primeira
rodada) ..................................................................................................................... 45
5.3 TERCEIRA ETAPA – STUDY (ESTUDAR) ......................................................... 48
5.3.1 Desenvolvimento da Escala Issa – adaptações da escala após a Técnica
Delphi ....................................................................................................................... 49
5.4 QUARTA ETAPA – ACT (AGIR) ......................................................................... 49
5.4.1 Pré-teste (piloto) ............................................................................................. 49
5.4.2 Técnica Delphi (segunda rodada) ................................................................. 50
5.4.3 Aplicação da Escala Issa ............................................................................... 53
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 55
6.1 ITENS DA ESCALA ............................................................................................. 55
6.2 BUSCA DE EVIDÊNCIAS DE VALIDADE ........................................................... 59
6.3 ESCALA ISSA COMPARADA COM OUTRAS ESCALAS EXISTENTES ........... 60
6.4 PAPEL DA ENFERMAGEM PARA A PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE EM
NEONATOS .............................................................................................................. 61
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 63
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 65
APÊNDICE A - CARTA CONVITE PARA OS JUÍZES ............................................ 69
APÊNDICE B - CARTA DE IDENTIFICAÇÃO .......................................................... 70
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O
COMITÊ DE JUÍZES ................................................................................................. 71
APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 75
GRUPO ENFERMEIRAS NEO ................................................................................. 75
APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PAIS OU
RESPONSÁVEIS PELOS NEONATOS .................................................................... 78
APÊNDICE F – FORMULÁRIO ENCAMINHADO AO JUÍZES: TÉCNICA DEPLHI...82
15
1 INTRODUÇÃO
A pele é o maior órgão do corpo humano e possui funções importantes para o
recém-nascido (RN) internado em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). É
uma barreira de proteção contra infecções, pois, além da barreira física, a pele,
enquanto íntegra, possui funções que conferem proteção contra infecção ao RN
através do desenvolvimento do manto ácido. A pele apresenta funções importantes
para a manutenção da vida do RN devido à sua proteção imunológica, que ocorre
através da regulação do pH da última camada da pele, e auxilia também na
termorregulação e no controle das perdas transepidérmicas. (CARVALHO et al.,
2015).
Portanto, a preservação da integridade cutânea é uma das preocupações da
enfermagem durante a internação do neonato na UTIN e, para isso, é necessária a
aplicação de medidas preventivas de lesão através de uma avaliação criteriosa do
risco que cada paciente apresenta para esse problema. (FARIA; KAMADA, 2017).
Os neonatos internados em UTIN apresentam como fatores de risco para
lesões de pele, entre outros, a exposição à radiação e a substâncias químicas, o uso
de adesivos, medicações, imobilização física, pressão, umidade, excreções,
secreções e, em especial, os extremos de idade e peso. (AREDES; SANTOS;
FONSECA, 2017). Sabendo desses fatores de risco, a atuação da enfermagem é de
extrema importância nos cuidados com a manutenção da integridade cutânea do RN
internado na UTIN para fornecer maior qualidade a esses pacientes quanto à
manutenção do equilíbrio térmico, ao controle de umidade, às perdas
transepidérmicas, ao posicionamento, aos cuidados de higiene e conforto, ao controle
de infecções e também à promoção da educação em saúde para os pais e familiares,
já que a UTIN é um ambiente hostil para esses pacientes. (AREDES; SANTOS;
FONSECA, 2017).
Para tanto, é necessário aprimorar o conhecimento frente à assistência
prestada com a pele do RN, utilizando evidências científicas para auxiliar na tomada
de decisão, na escolha de produtos e nas técnicas utilizadas. Porém, existe uma
escassez de estudos nesse assunto, com ênfase em neonatologia. (AREDES;
SANTOS; FONSECA, 2017).
Os protocolos de cuidados com a pele do RN auxiliam a enfermagem e
permitem a sistematização da assistência com ênfase na prevenção de lesões e na
16
promoção da saúde, bem como o uso de instrumentos específicos para a avaliação
da pele do neonato. (AREDES; SANTOS; FONSECA, 2017).
Existem poucos instrumentos para a avaliação da pele do RN traduzidos e
adaptados ao português do Brasil, e os existentes são basicamente voltados para a
avaliação do estado da pele ou do risco de lesão por pressão. Sabe-se que a lesão
por pressão é umas das grandes preocupações da população adulta hospitalizada,
mas, tendo em vista a fragilidade da pele dos neonatos, outras lesões podem ocorrem
com maior incidência no ambiente da UTIN. (FARIA; KAMADA, 2017).
Na UTIN, o bebê é submetido a procedimentos que o expõe a riscos de
desenvolvimento de lesões de pele. (FONTELE; CARDOSO, 2011). Nesse cenário
ocorrem injúrias de pele relacionadas ao uso de dispositivos médicos, ao
extravasamento de medicamentos e infusões, à retirada de adesivos, à aplicação de
produtos químicos e, principalmente, a fatores fisiológicos e anatômicos, como
imaturidade cutânea relacionada à idade gestacional, risco de lesão por pressão, entre
outros. (MESZES et al., 2016).
Ressalta-se que a manutenção da integridade da pele e os cuidados de
prevenção de lesões são preocupações da equipe assistencial de UTIN, pois as
lesões de pele predispõem o RN ao risco de adquirir infecções e comprometer a
sobrevida ou qualidade de vida desse paciente. (FARIA; KAMADA, 2017).
Diante do exposto, a questão de pesquisa deste estudo foi construída da
seguinte forma: o que deve constar em uma escala para avaliar riscos de lesão de
pele em neonatos?
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Construir e validar uma escala de avaliação de risco de lesão de pele em
neonatos internados em UTIN.
1.1.2 Objetivos específicos
a) Identificar na literatura científica fatores de risco para lesões de pele em RN
internados em UTIN.
17
b) Construir uma escala de avaliação de risco de lesão de pele em neonatos
internados em UTIN.
c) Buscar evidências de validade da escala de risco de lesão de pele em
neonatos internados em UTIN.
1.2 JUSTIFICATIVA
Ressalta-se que a internação na UTIN é necessária e imprescindível à
sobrevida do RN de alto risco, que compreende desde a prematuridade extrema até
o RN a termo gravemente enfermo. Entretanto, como já foi referido, este ambiente por
vezes se torna hostil à manutenção da integridade da pele dos bebês. (AREDES;
SANTOS; FONSECA, 2017).
A pele constitui uma barreira de proteção para esses pacientes e as injúrias
que podem ocorrer decorrentes da imaturidade ou de procedimentos realizados
colocam em risco o neonato. Além disso, a internação na UTIN aumenta o risco de
ruptura de pele devido à fragilidade cutânea desses bebês, associada aos
procedimentos, aos dispositivos e à manipulação que os mesmos são expostos.
(FARIA; KAMADA, 2017).
Os instrumentos existentes para avaliar a pele do recém-nascido são voltados
à avaliação da condição da pele ou do risco do desenvolvimento de lesão por pressão,
que é um grande problema assistencial que acomete os pacientes hospitalizados.
(MAIA et al., 2011; SCHARDOSIM et al., 2014). No entanto, os neonatos internados
na UTIN possuem, além do risco de lesão por pressão, um risco aumentado de lesões
decorrentes de outros fatores, para os quais existe uma carência de instrumentos
específicos.
Assim, a motivação para este estudo está relacionada com minha prática, na
qualidade de enfermeira de UTIN, há cinco anos, em um hospital de referência, no Sul
do Brasil. Identifico, no cotidiano dos cuidados de enfermagem, a necessidade de um
instrumento específico para a avaliação do neonato quanto ao risco de lesão de pele
e, como já foi referido, as particularidades dos RNs limitam o uso das escalas
existentes, as quais foram desenvolvidas para o público adulto e pediátrico.
A existência de um instrumento para a avaliação da pele do RN quanto ao risco
de lesão de pele trará benefícios não somente ao neonato, como também à equipe de
18
enfermagem, pois a partir dessa mensuração será possível adotar medidas
preventivas e cuidados específicos para cada risco apresentado.
19
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A fundamentação teórica deste estudo aborda os aspectos anatômicos e
fisiológicos da pele do recém-nascido (RN), as especificidades do cenário que envolve
a UTIN e as lesões de pele mais comuns em RN.
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E FISIOLÓGICOS DA PELE DO RECÉM-NASCIDO
A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, sendo composta por
epiderme, derme e tecido subcutâneo. Possui função de proteção do organismo e de
controle de perda transepidérmica de fluidos e da invasão de agentes do meio externo.
(SANTOS; COSTA, 2014).
As camadas da pele podem apresentar-se imaturas dependendo da faixa
etária. A barreira cutânea do RN a termo e prematuro, do lactente, do escolar e do
adolescente possui menos funcionalidade quando comparada à do adulto. Isso ocorre
devido à imaturidade do estrato. A camada córnea é formada por colesterol, ácidos
graxos livres e ceramidas, componentes que conferem proteção através do estrato
córneo. Nos RN pré-termos, essas gorduras ainda são escassas, portanto, a função
de barreira de proteção nesses bebês ainda é imatura. (CARVALHO et al., 2015).
A pele inicia seu desenvolvimento a partir da 10ª semana de gestação,
originando-se dos folhetos ectodérmicos e mesodérmicos. A epiderme, os pelos, as
unhas e as glândulas originam-se a partir do ectoderma, e do mesoderma originam-
se a derme e a hipoderme. (CARVALHO et al., 2015). A pele se desenvolve até um
ano após o nascimento. Após o nascimento, a pele inicia o processo de adaptação ao
ambiente extrauterino. Para melhor adaptação, são necessários cuidados específicos.
(SCHAEFER; NAIDOM; NEVES, 2016).
A epiderme do RN possui apenas duas a três camadas de células, portanto, é
imatura. A partir da 24ª semana de gestação, essa camada torna-se mais espessa,
iniciando o processo de formação do estrato córneo. Este somente estará totalmente
desenvolvido próximo à 34ª semana. Logo, anatomicamente, a pele do RN atermo é
similar à do adulto, embora fisiologicamente ainda seja imatura. (CARVALHO et al.,
2015).
O vernix caseoso é um biofilme protetor esbranquiçado e gorduroso que
recobre o RN ao nascimento e surge no último trimestre da gestação do feto. É mais
20
presente no RN a termo, escasso no RN pós-termo e quase ausente no pré-termo e
tende a desaparecer dias após o nascimento. (CARVALHO et al., 2015).
Para o RN, a função da pele é imprescindível à sua sobrevida, e a sua atuação
como barreira protetora previne a desidratação e as infecções, dificultando a
intoxicação e a invasão de microrganismos que se encontram na pele, bloqueando a
absorção de produtos tóxicos. O estrato córneo, por ser a camada mais externa,
funciona como principal barreira de proteção. Essa camada é capaz de criar em sua
superfície um manto ácido através da redução do pH, tornando-a ácida e, com isso,
evitando a proliferação de microrganismos. (CARVALHO et al., 2015).
Bebês prematuros, devido à imaturidade cutânea e de seu sistema
imunológico, possuem de oito a 11 vezes mais risco de desenvolver infecções do que
bebês a termo. (SILVA; MOURA, 2015).
2.2 A UTI NEONATAL
A seguir serão abordadas as particularidades da UTIN e da assistência ao RN
internado nesse serviço, as lesões de pele existentes decorrentes dessa internação e
a fragilidade da pele dos bebês frente a esses cuidados.
2.2.1 Assistência ao RN internado em UTIN
A assistência em UTIN vem evoluindo muito em prol da redução da mortalidade
infantil, especialmente entre os RN extremamente prematuros. O importante é
salientar que, nesse tipo de local, em que se atende a pacientes graves, a assistência
profissional vai além de técnicas e procedimentos, exigindo, também, um atendimento
humanizado a partir da oferta de amor e carinho e por meio do toque. (SCHAEFER,
2014).
A principal função do banho está na prevenção de infecções cutâneas e
infecções cuja porta de entrada seja a pele. Porém, esse procedimento pode diminuir
o risco de infecção, mas também aumentar o risco de dermatites por irritação. Sabe-
se que o banho no RN pode levar à hipotermia, ao aumento do consumo de oxigênio,
à disfunção respiratória e à alteração de sinais vitais. Por isso, esse procedimento em
UTIN deixou de ser algo rotineiro e sim um procedimento que pode comprometer a
estabilidade do RN, bem como a integridade de sua pele. (CARVALHO et al., 2015).
21
Para a manutenção da temperatura corporal e a minimização da perda de água
transepidérmica, o uso de incubadora de parede dupla e umidificada é indicado para
o RN prematuro. A fim de manter a temperatura axilar entre os valores de 36,5ºC a
37,5ºC, a mensuração deve ser realizada regularmente. (SANTOS; COSTA, 2015).
Com o objetivo de reduzir as perdas transepidérmicas, faz-se o uso de filmes
transparentes, de plásticos para concentrar o calor quando o neonato estiver alojado
em berço de calor radiante, de emolientes e de contato pele a pele. O contato pele a
pele do RN com os pais contribui para a termorregulação e também para estimular o
desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo através da promoção do
vínculo do bebê com a família. (SANTOS; COSTA, 2015).
Em neonatos com idade gestacional (IG) inferior a 32 semanas, é recomendada
água estéril morna para a higiene corporal, em especial em menores de 26 semanas
de IG, pois essa medida não altera a colonização. (SCHAEFER; NAIDOM; NEVES,
2016). O banho pode ser realizado diariamente, podendo também ser espaçado de 3
a 4 dias, desde que se realize a higiene das pregas, do cordão umbilical e da área de
fraldas. A higiene corporal em banheira ou bacias é recomendada, evitando-se o uso
de esponja. Quando utilizado sabonete infantil suave, deve ser realizado o enxague
total, e a duração total do banho não deve ultrapassar 5 a 10 minutos. (CARVALHO
et al., 2015).
Em uma pesquisa bibliográfica sobre os cuidados com a pele do RN, foi visto
que o banho realizado a cada quatro dias é seguro, pois não houve aumento
significativo de colônias na pele. Esse é um dado importante, pois, sabendo que esse
procedimento pode gerar estresse e desconforto ao RN, pode ser espaçado conforme
a necessidade do neonato. (SCHAEFER; NAIDOM; NEVES, 2016).
Segundo o Consenso de Cuidados com a Pele do Recém-Nascido, o primeiro
banho somente pode ser realizado depois que ele obter estabilidade térmica e
cardiorrespiratória por duas a quatro horas, e nunca antes de 6 horas de vida. Quanto
ao vernix caseoso, a recomendação é mantê-lo e fazer apenas a remoção das
secreções sanguíneas de forma suave. (CARVALHO et al., 2015).
Em neonatos, há uma predisposição a infecções de tecido desvitalizado, como
o coto do cordão umbilical. Este, após seu clampeamento, apresenta-se como um
meio ideal para cultura de bactérias, podendo ter comunicação fácil com a corrente
sanguínea. A onfalite é a infecção do coto umbilical e incialmente apresenta-se com
sinais flogísticos na pele periumbilical, podendo haver secreção purulenta. Essa
22
infecção, que tem a barreira cutânea como porta de entrada, é considerada grave,
pois pode levar à sepse e à mortalidade neonatal. (PATRIZI et al., 2017).
Os fatores de risco para a ocorrência de onfalite são: partos com risco de
contaminação, parto domiciliar, baixo peso ao nascer, ruptura de membranas por
tempo prolongado, cateterização de cordão umbilical e corioamnionite. Os principais
agentes patogênicos são o Staphylococcus aureus, os Streptococcus do grupo A e do
grupo B e os bacilos gram-negativos, incluindo espécies de Escherichia coli,
Klebsiella, e espécies de Pseudomonas. (PATRIZI et al., 2017).
Segundo o Consenso de Cuidados com a Pele do Recém-Nascido, a incidência
de lesões por extravasamento de medicamentos entre os pacientes internados em
UTIN é de 70%, mas a hipótese é de que esse valor seja maior. Porém, pode haver
falta de registros de enfermagem sobre esses eventos, dos quais se acredita que
apenas 4% apresentam lesão com necrose ou alteração funcional ou estética.
(CARVALHO et al., 2015).
Para fixação de curativos, dispositivos, sensores e sondas sobre a pele do
prematuro, um estudo demonstrou que a equipe faz uso de fixação adesiva
microporosa (62,5%), de fita adesiva microporosa e esparadrapo comum (33,3%) e
de outro produto para fixação (4,2%). (SILVA; MOURA, 2015).
2.2.2 Fragilidade da pele do RN frente aos procedimentos assistenciais na UTIN
O neonato internado em UTI exige muitos cuidados como o banho, o uso de
óleos e emolientes, o uso de produtos para antissepsia, as fixações adesivas para
monitorização, os cuidados com a perda de água e calor – cuidados esses que podem
se tornar fatores agravantes para o surgimento de lesões. (SCHAEFER, 2014).
Os cuidados prestados ao RN gravemente enfermo podem ocasionar lesões
de pele. Destacam-se como fatores dessas lesões iatrogênicas os procedimentos
médicos, o peso baixo de nascimento, a idade gestacional, o tempo de hospitalização,
o uso de alguns dispositivos para infusões endovenosas e a ventilação com pressão
positiva e contínua das vias aéreas. (SANTOS; COSTA, 2015).
Faria (2015) ressalta que neonatos, em especial o prematuro, necessitam, para
sua sobrevida, o uso de terapia intravenosa por sete dias ou mais. Algumas dessas
soluções utilizadas irritam o endotélio vascular do RN e, com isso, dificultam a
manutenção do acesso venoso e aumentam os riscos de infiltração, extravasamento
23
de líquidos e flebite, ocasionando múltiplas punções durante a internação em UTIN.
(FARIA, 2015).
Um estudo mostrou que a incidência desses eventos iatrogênicos foi de
aproximadamente 57% e teve como principais achados queimaduras térmicas e
químicas, injúrias por fixações adesivas, extravasamento de soluções endovenosas,
lesões em locais como nariz, pé e couro cabeludo, lesões por dispositivos médicos
como drenos de tórax e cateteres. Os fatores que contribuem para o surgimento de
lesões de pele são os mesmos que corroboram a sobrevida dos neonatos. (SANTOS;
COSTA, 2015).
Segundo Fontenele, Pagliuca e Cardoso (2012, p. 483):
A assistência intensiva na UTIN contrapõe-se à necessidade do manuseio mínimo para melhorar a qualidade de vida dos RN, principalmente quando da realização de procedimentos invasivos. Estes, associados ao uso de antissépticos, às vezes excessivos, porém sempre importantes para a terapêutica dos RN, podem muitas vezes ser potenciadores do surgimento de lesões, reafirmando a pertinência do cuidado individualizado.
A higiene do RN é um procedimento comum em UTIN, porém apresenta uma
complexidade que atualmente é bastante discutida na literatura. Há, ainda,
controvérsias na literatura sobre recomendações baseadas em consensos, pois as
práticas de higiene geralmente são embasadas em tradições culturais e experiências
familiares. Mas novos estudos recentes comprovam que a prática diária de banho em
RN pode afetar a saúde da pele do RN. (CARVALHO et al., 2015).
A higiene corporal do RN deve ser suave, sem esfregar a pele com panos ou
toalhas, que podem ser agressivos à pele. Sabendo da absorção percutânea da pele
do RN, deve-se ter cuidado na escolha de aplicados sobre sua pele. Os produtos
usados na higiene e proteção da pele do RN não poderão ter em sua composição
substâncias cáusticas e irritantes. Recomenda-se que tais produtos não possuam
efeitos irritantes e apresentem pH ácido ou básico similar ao pH cutâneo. (CARVALHO
et al., 2015).
Outro fator de risco é o uso do Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
nasal, que é um dispositivo desenvolvido para contribuir na terapia ventilatória
relacionada à imaturidade pulmonar do bebê prematuro, porém seu uso pode provocar
lesão nasal. (SILVA; COSTA, 2014).
24
A hipotermia terapêutica utilizada em UTIN para tratamento de RNs que
sofreram asfixia perinatal também é um procedimento que pode ocasionar lesões
cutâneas com necrose de gordura subcutânea devido à baixa temperatura corporal e
à diminuição da perfusão tecidual. (DEMIREL et al., 2012).
O uso de fixações adesivas é muito comum em UTIN e necessário em muitas
ocasiões, porém esse uso remove 90% do estrato córneo, podendo ocasionar a
ruptura da barreira cutânea. Para evitar esses problemas, atualmente se recomenda
o uso de barreiras de proteção de adesivos na menor quantidade possível.
(CARVALHO et al., 2015).
Os resultados da revisão integrativa realizada por Mattos et al. (2013) apontam
que o uso de antissépticos tópicos é necessário para procedimentos invasivos, porém,
dependendo da fragilidade da pele e do tempo de exposição e absorção do produto,
pode causar lesões graves. A antissepsia com álcool a 70% é a mais comum, devido
ao seu custo financeiro acessível, mas o produto pode ser absorvido, apresentando
risco de causar queimaduras na pele de neonatos. A clorexidina é um produto que
também deve ser utilizado com cautela para assepsia da pele de neonatos. Os
resultados também sugerem aplicar clorexidina com a retirada do produto após o
procedimento ou aplicar e aguardar a ação máxima de dez segundos e, após, retirar
para evitar a absorção do produto e queimaduras químicas.
Lashkari, Chow e Godambe (2011) demonstraram em um relato de caso sobre
o uso do antisséptico clorexidina aquosa na pele do bebê prematuro extremo que, ao
se utilizar o antisséptico em gêmeos de IG de 25 semanas e 4 dias, foi possível
observar queimadura química no bebê que ficou exposto ao produto após sua
aplicação; já no outro bebê não houve lesões cutâneas ao ser retirado todo o produto
logo após sua aplicação.
2.3 LESÕES DE PELE EM RN
A seguir serão abordadas as principais lesões de pele que acometem bebês
internados em UTIN, os fatores que podem favorecer o desenvolvimento das mesmas,
a avaliação e os cuidados de enfermagem para prevenir essas injúrias.
2.3.1 Lesões de pele em neonatos internados em UTIN
25
Resultados de revisão integrativa apontaram que 80% dos bebês prematuros
desenvolvem algum tipo de lesão cutânea e 25% deles são acometidos por, ao menos,
um episódio de sepse nos três primeiros dias de vida. (MATTOS et al., 2013).
É importante salientar que as lesões de pele encontradas no exame físico do
RN podem ser de origem congênita ou ocasionada na fase neonatal, podendo ser
transitórias (refletem a fisiologia da maturação da pele) ou permanentes. Para tanto,
é importante o conhecimento do avaliador sobre as características e aspectos da pele.
(CARVALHO et al., 2015).
Faria e Kamada (2017) publicaram resultados de estudo do tipo série de casos,
incluindo seis neonatos internados em UTIN que desenvolveram lesões por pressão,
dos quais para quatro casos a lesão por pressão foi provocada pelo uso de Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP) por mais de dois dias, sendo que os outros dois
casos foram com lesão por pressão na região occipital em bebês com mobilidade
prejudicada e uso de ventilação mecânica.
Faria (2015) pesquisou a incidência de lesões de pele em neonatos internados
em UTIN. Foram incluídos 104 neonatos, dos quais 40,4% apresentaram lesões,
sendo que alguns desenvolveram mais de uma lesão. As mais incidentes foram
dermatite de área de fralda (15,4%), edema (15,4%), eritema (13,5%),
extravasamento de medicamentos (12,5%), ulceração (5,7%), equimose (4,8%) e
descamação cutânea (3,8%). Das lesões apresentadas, quatro surgiram pelo uso de
dispositivo, como a CPAP, e, dessas quatro, duas foram classificadas como úlcera
por pressão categoria I e II. O edema, o eritema, a equimose e a infiltração estiveram
associados ao extravasamento de soluções endovenosas, à infecção de sítio de
cateter venoso periférico e/ou central, à infecção de sítio cirúrgico e a punções
venosas e/ou arteriais.
Segundo os resultados do estudo de Faria (2015), os locais do corpo do
neonato mais acometidos por lesões de pele foram: região perianal (16,3%), membro
superior direito e esquerdo (ambos com 8,7%), abdome (7,7%), face (5,8%), tórax
(4,8%), membro inferior direito (4,8%), membro inferior esquerdo (3,8%), pescoço
(1,9%) e outros locais (2,9%), como região occipital e cefálica.
Ainda se referindo aos resultados do estudo de Faria (2015), os possíveis
fatores que podem ter gerado as lesões de pele foram punção venosa e/ou arterial
(20,2%), extravasamento de líquido (12,5%), infecção (7,7%) e motivo indeterminado
(4,8%). Também foram decorrentes de procedimentos cirúrgicos (para correção de
26
gastrosquise, onfalocele ou mielomeningocele). A autora ressalta que a maioria das
lesões surgiu no primeiro dia de vida do neonato, tendo em vista os diversos
procedimentos realizados na admissão do RN na UTIN.
Santos e Costa (2014) demonstram em seu estudo sobre o conhecimento da
equipe de enfermagem acerca do tratamento de lesões de pele em RN que existe
desconhecimento da equipe assistencial sobre as lesões ocasionadas e como essas
podem ser tratadas. Foi relatada a ausência de padronização de conduta a ser tomada
frente à lesão de pele como um dos maiores fatores para falha assistencial na
recuperação da integridade cutânea.
O extravasamento vascular é a infusão acidental e indesejada de
medicamentos endovenosos para o tecido fora do vaso sanguíneo. Pode acontecer
quando o dispositivo intravenoso de punção venosa é colocado com técnica
inadequada ou quando o vaso rompe durante a infusão, gerando lesões teciduais.
(CARVALHO et al., 2015).
Inicialmente, o extravasamento provoca edema local e eritema, podendo ter
bolhas e dor. Esses sinais podem reduzir espontaneamente após a retirada do
dispositivo ou pode evoluir para progressiva destruição do tecido afetado, dependendo
da quantidade e do tipo de solução extravasada. Portanto, a melhor terapia ainda é a
prevenção, realizando-se o monitoramento adequado durante a infusão. (CARVALHO
et al., 2015).
2.3.2 Avaliação da pele do neonato
Ao pesquisar lesões de pele em RN internados em UTIN, foi observada a
ausência de anotações de enfermagem sobre a ocorrência e o aspecto das lesões
que os pacientes apresentaram. Como conclusão do estudo, a autora sugere que,
para uma melhor assistência de enfermagem, deve-se estimular as equipes de
enfermagem sobre a realização do registro correto das informações relacionadas ao
paciente durante sua hospitalização. (FARIA, 2015).
É papel do enfermeiro, objetivando a melhora da qualidade assistencial,
identificar os riscos para o desenvolvimento de lesões por pressão e elaborar e/ou
utilizar instrumentos para a mensuração desses riscos. Dessa forma, é possível
ofertar uma qualidade melhor na hospitalização do neonato, reduzindo seu tempo de
internação e o risco de infecção e contribuindo com a redução das taxas de
27
mortalidade. (FARIA; KAMADA, 2017).
Santos e Costa (2015) enfatizam a importância da equipe de enfermagem para
a prevenção e promoção da integridade da pele dos neonatos através da prática do
cuidado delicado. Para isso, é necessário capacitar os profissionais quanto aos
cuidados com a pele do RN internado em UTIN.
Para realizar cuidados com a pele do RN internado em UTIN é imprescindível
o conhecimento sobre aspectos anatômicos e fisiológicos desse tegumento, pois,
dependendo da idade gestacional, a pele pode apresentar características diferentes.
Para melhor efetividade dessa assistência, é importante também que a equipe
assistencial estabeleça consensos de práticas à pele do RN, a fim de padronizar os
cuidados e técnicas para todos os profissionais que atendem RNs. (SCHAEFER;
NAIDOM; NEVES, 2016).
Estudos demonstram que as limitações de se realizar pesquisas em recém-
nascidos não são empecilhos para a aquisição de conhecimento sobre produtos
utilizados no tratamento de lesões desses pacientes. Porém, ainda se verifica uma
grande dificuldade na aplicação da teoria na prática durante a assistência de
enfermagem. Atribui-se a esse fato à ausência de habilidade dos profissionais de
enfermagem na implantação desses conhecimentos. (SANTOS; COSTA, 2015).
Schaefer, Naidom e Neves (2016) apresentam como resultado de sua pesquisa
bibliográfica sobre cuidados com a pele do RN a importante relação entre
prematuridade e risco de infecção ao assistir esses bebês por longo período. Tendo
em vista a imaturidade gestacional, é importante o conhecimento da equipe
assistencial sobre as modificações fisiológicas que ocorrem na pele do RN, pois será
possível adaptar práticas de cuidado específico a esses pacientes.
São de responsabilidade do profissional enfermeiro a avaliação e o tratamento
de injúrias. Portanto, é necessária a busca de conhecimento sobre lesões de pele e
produtos que possam ser utilizados para essa finalidade, considerando as
características da pele do neonato. (SANTOS; COSTA, 2014).
A realização de exame físico de forma rotineira possibilita a detecção de
alterações cutâneas precocemente e, a partir dessa avaliação, designa-se cuidados
específicos a cada RN. (FONTENELE; PAGLIUCA; CARDOSO, 2012).
Para avaliação e realização de diagnóstico de doenças dermatológicas em
crianças, é necessário o conhecimento de todas as fases do desenvolvimento
embrionário e do feto, como também das etapas da gestação em que podem ocorrer
28
distúrbios genéticos e/ou anatômicos. (CARVALHO et al., 2015).
Schaefer (2014), ao revisar produções científicas sobre a temática “avaliação
da pele do RN”, constatou que os estudos sugerem uma padronização da avaliação e
dos cuidados com a pele do neonato. A autora salienta que, em muitas instituições de
saúde, as informações referentes à avaliação da pele encontram-se nos registros
médicos e de enfermagem de forma subjetiva, não sendo fidedignas, pois não há
instrumento norteador para essa avaliação.
Algumas características do RN podem dificultar a avaliação da pele como, por
exemplo, a pele avermelhada devido à elevação de hematócrito, o que impossibilita a
fácil detecção de lesões com tonalidade avermelhadas. A icterícia pode também
dificultar a avaliação do aspecto de lesões tanto na mucosa como na pele.
(CARVALHO et al., 2015).
É importante para o diagnóstico de alterações cutâneas o conhecimento da
história clínica do RN e das condições de gestação, como o histórico de doenças
maternas e as características evolutivas das lesões presentes no RN, de modo a obter
o melhor entendimento das causas possíveis das injúrias cutâneas. (CARVALHO et
al., 2015).
Para a realização do exame físico do RN, é importante que se tenha boas
condições de iluminação. Deve-se avaliar toda a pele, objetivando descrever a
presença de lesões quanto a seu aspecto, local e tipo. Esse exame é realizado através
de inspeção, palpação e ausculta (nas tumorações com frêmito). Para a detecção
precoce de injúrias na pele, essa avaliação deve ser realizada rotineiramente.
(CARVALHO et al., 2015).
A realização da avaliação da pele do RN é recomendada de forma constante,
diariamente ou a cada troca de plantão, com o objetivo de identificar alterações
cutâneas, fatores relacionados à umidade e ao ressecamento, a presença de
hiperemia, edema, ruptura de pele e sinais de infecção. Enfermeiras, ao serem
entrevistadas em dois estudos, salientam a necessidade de avaliar o neonato,
atentando para sua idade gestacional, peso de nascimento e aspectos da pele.
(SANTOS; COSTA, 2015).
Em neonatos que apresentem feridas, alguns cuidados devem ser introduzidos
para garantir o sucesso da cicatrização e minimizar o dano. Para facilitar esse
processo, que nem sempre é simples, é recomendado o uso de ferramentas
específicas que possibilitem a avaliação da ferida conforme sua complexidade, bem
29
como de fatores importantes a serem considerados, como tamanho, local da ferida,
presença de exsudato, aspectos da pele perilesional e sinais de dor. (SANTOS;
COSTA, 2015).
2.3.3 Instrumento para avaliação da pele do RN
Schaefer (2014), em sua pesquisa realizada em Chapecó, SC, utilizou a Escala
de Condição de Pele do Recém-nascido (ECPRN) para avaliar a pele dos neonatos,
constatando que 83% dos bebês do estudo obtiveram alterações de pele, utilizando
as variáveis da escala: secura, eritema e ruptura. A escala utilizada possibilitou
classificar as alterações cutâneas apresentadas através de escore.
Schaefer (2014) concluiu que os neonatos internados em UTIN apresentam
alterações cutâneas decorrentes da assistência prestada, que os submetem a
manipulações e procedimentos rotineiramente. Ao utilizar a ECPRN, evidenciou-se
que, dentre as variáveis utilizadas, a mais predominante foi ruptura/lesão,
demonstrando com isso que já havia alterações de barreira cutânea.
Martins e Curado (2017) afirmam que o uso de instrumentos que avaliem riscos,
de forma específica e adequada aos aspectos dos pacientes, como os neonatos,
contribui com dados para a elaboração de planos de cuidado e prevenção. Martins e
Curado (2017) realizaram a validação da Escala de Observação do Risco de Lesão
da Pele em Neonatos (NSRAS) em Portugal pela ausência de instrumento específico
para tal finalidade. Alegam como justificativa para tal estudo a existência de duas
escalas validadas para mensuração de risco de lesão por pressão: a Braden, para
pacientes adultos, e a Braden Q, para a população pediátrica (indicada para crianças
com idade a partir de 21 dias de vida a 18 anos), deixando os RNs desprotegidos
quanto à avaliação do risco de desenvolver lesões por pressão.
A NSRAS foi desenvolvida nos Estados Unidos no ano de 1997 pelas autoras
Barbara Huffines e Cynthia Logsdon. Seu desenvolvimento foi embasado na escala
de Braden para população adulta, porém utilizando fatores de risco específicos para
lesão por pressão em bebês. (MARTINS; CURADO, 2017).
A escala NSRAS é constituída por seis variáveis: condição física geral (idade
gestacional), estado mental, mobilidade, atividade, nutrição e humidade. Cada fator
apresenta um escore de medida ordinal, podendo ir de 1 a 4. O escore final pode
variar de 6 a 24 pontos. Quanto mais alto o escore, mais risco o bebê tem de
30
desenvolver lesões. (MARTINS; CURADO, 2017).
Ao validar a NSRAS, as autoras constatam que a mesma se apresenta como
bom um instrumento para a mensuração do risco de lesão da pele em neonatos.
Sugerem como necessidade de estudos as diretrizes que definam como limites de
escores de alto risco, risco médio e baixo risco para lesões por pressão. (MARTINS;
CURADO, 2017).
A Neonatal Skin Condition Score (NSCS) é uma escala de avaliação de
condições da pele do neonato desenvolvida nos Estados Unidos em 2004 e validada
e publicada no Brasil em 2014, passando a chamar-se Escala de Condição da Pele
do Recém-Nascido (ECPRN). (SCHARDOSIM et al., 2014).
A ECPRN é uma escala pequena e de rápida aplicação, indicada a ser incluída
às práticas assistenciais no Brasil. Esse instrumento permite avaliar três fatores:
secura, eritema e ruptura/lesão. Para cada item é possível a utilização de escores de
1 a 3. O escore final é a soma das três respostas, podendo variar de 3 a 9, sendo que
o menor resultado indica melhor condição de pele. (SCHARDOSIM et al., 2014).
Outro instrumento existente para a avaliação do risco de ocorrência de úlcera
por pressão em pediatria é a escala de Braden Q, instrumento validado e traduzido
para o português do Brasil em 2011. É eficaz para avaliar o risco de a criança
desenvolver úlceras por pressão, mas não abrange o público neonatal. Os itens que
este instrumento avalia são: mobilidade, atividade, umidade, percepção sensorial,
fricção e cisalhamento, nutrição e perfusão tecidual. A pontuação destinada para cada
item varia de 1 a 4, sendo a pontuação mais próxima de 1 a de maior risco de
desenvolver lesão de pele. (MAIA et al., 2011).
2.4 PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE EM NEONATOS
Ao pesquisar sobre a incidência de lesões de pele em RN internado em UTIN
em Brasília, Faria (2015) conclui, a partir dos resultados obtidos, que ferramentas
como a criação de protocolos e/ou o uso de instrumentos que auxiliem na avaliação
criteriosa da pele do RN iriam colaborar para a manutenção da integridade da pele do
recém-nascido.
O estrato córneo é uma camada formada por células envolvidas por lipídios
intercelulares constituídos por ceramidas, colesterol e ácidos graxos livres
responsáveis pela manutenção da integridade da pele. Portanto, é necessário realizar
31
cuidados para se evitar a destruição dessa camada, não sendo recomendado o uso
excessivo de produtos químicos como sabonetes e substâncias com ação detergente.
(CARVALHO et al., 2015).
Santos e Costa (2014) demonstram em seu estudo sobre o conhecimento da
equipe de enfermagem sobre tratamento de lesões de pele em RN que existe
desconhecimento da equipe assistencial sobre as lesões ocasionadas e como essas
podem ser tratadas. Foi relatada a ausência de padronização de conduta a ser tomada
frente à lesão de pele como um dos maiores fatores para a falha assistencial na
recuperação da integridade cutânea.
Ressalta-se que as lesões decorrentes do uso de fixações adesivas são
comuns em RNs. Portanto, para a prevenção desse tipo de injúria, esses
procedimentos devem ser realizados de forma suave e lenta. As medidas preventivas
para o uso de adesivos são: não o pressionar contra a pele durante a aplicação; utilizar
apenas a quantidade e o tamanho necessários; preferir adesivos hipoalergênicos.
Para a remoção, recomenda-se adiar ao máximo a retirada e, ao se retirar o adesivo,
deve-se usar solução fisiológica, água destilada ou óleo mineral como facilitadores.
(MATTOS et al., 2013). Coberturas como o filme transparente (estéril e não estéril) e
a placa de hidrocoloide e o uso de óleos emolientes podem ser utilizados de forma
segura para a prevenção de lesões em RN. (MATTOS et al., 2013).
A aplicação de óleos ou hidratantes pode ser feita na forma de massagem sobre
a pele da criança. Essa ação tem se mostrado benéfica para o desenvolvimento e
bem-estar infantil, podendo ser uma boa oportunidade para estimular a interação entre
pais e filhos através dessa aplicação. (CARVALHO et al., 2015).
O uso de óleos à base de petrolato, girassol, canola, lanolina e mineral é
indicado para prevenir e tratar lesões cutâneas, pois eles têm ação lubrificante,
protege e contribui para o desenvolvimento do estrato córneo. Entretanto, o uso de
óleos na pele de bebês ainda desponta controvérsias, pelo risco de infecção
relacionada à sua aplicação. (MATTOS et al., 2013).
As dermatites de fralda tiveram maior incidência nos resultados de um estudo
realizado em 2015 no Brasil com bebês internados em UTIN de Brasília. Essas lesões
são desenvolvidas pelo contato da pele com as eliminações, pois a conversão de ureia
em amônia torna o pH da região mais alcalino. Associa-se também ao uso de
antibióticos, uma vez que esses medicamentos colaboram com as dermatites, por
modificarem a consistência das fezes. Para prevenir essas injúrias, a troca das fraldas
32
deve ser realizada sempre que houver necessidade, e a higiene deve ser feita de
forma suave. (FARIA, 2015).
Para promover a prevenção de dermatites em regiões de fraldas é indicado
realizar a higiene apenas com água e algodão e trocar as fraldas frequentemente,
para reduzir o contato da pele com as eliminações. Além disso, expor a pele do
períneo ao ar é benéfico para a prevenção de lesões, pelo fato de minimizar o contato
prolongado da pele com a umidade e a fricção da fralda. (CARVALHO et al., 2015).
A melhor forma de prevenção de dermatite de fralda é por meio da aplicação
de cremes que fazem barreira entre as eliminações e a pele das nádegas. É
necessário educar quanto aos cuidados com a higiene dessa região e a troca de
fraldas. Não existem recomendações de produtos utilizados para a prevenção e
tratamento dessas lesões, porém produtos à base de óxido de zinco são usados como
primeira opção na prática clínica devido aos baixos custos e por apresentarem bons
resultados. No entanto, esses cremes não possuem ação terapêutica. (PATRIZI et al.,
2017).
As medidas para minimizar a incidência de lesões por extravasamentos de
soluções endovenosas incluem protocolos de administração de medicamentos bem
definidos para a equipe de enfermagem, assim como a verificação constante do local
do acesso venoso. Recomenda-se que essa checagem ocorra de hora em hora na
administração de algumas medicações para identificação precoce de sinais de
extravasamento. (CARVALHO et al., 2015).
Sabendo do risco de queimaduras químicas relacionadas ao uso de
antissépticos, estudos recomendam o uso de clorexidina aquosa para bebês
prematuros para o preparo da pele antes de procedimentos invasivos, pois produtos
com álcool podem desenvolver lesões e ser absorvidos sistemicamente. Para evitar a
ação residual da clorexidina após sua aplicação, é necessário retirar o excesso com
gaze estéril embebida em água destilada ou soro fisiológico 0,9% após o
procedimento. (SANTOS; COSTA, 2015).
Para a prevenção de lesões por adesivos em UTIN, a equipe assistencial utiliza
soluções facilitadoras, como água destilada, álcool e soro fisiológico. (SILVA;
MOURA, 2015).
A prevenção de lesões por pressão deve ser realizada pelo reposicionamento
do RN a cada 2 a 3 horas, dependendo da condição clínica do neonato. Esse
alinhamento terapêutico é realizado manualmente, com o auxílio de tecidos ou
33
produtos para o alívio e redistribuição da pressão, priorizando a posição fetal.
(MATTOS et al., 2013).
Para a prevenção de lesões por pressão, também é recomendada a hidratação
da pele do neonato com emoliente à base de triglicérides de cadeia média (TCM), pois
possuem uma boa absorção, formando uma barreira de proteção na pele; o uso de
colchão apropriado para a redução da pressão em algumas áreas, como o colchão
caixa de ovo; e a realização de reposicionamento do paciente. (SCHAEFER;
NAIDOM; NEVES, 2016).
Para a prevenção de lesões decorrentes de punções venosas e arteriais,
sugere-se o agrupamento das coletas de sangue e evitar as punções do calcâneo.
Para que não ocorram múltiplas punções após o nascimento, o cateterismo umbilical
venoso e arterial pode minimizar as punções e permanecer por até sete dias. Quando
possível, deve-se substituí-lo por um cateter central de inserção periférica e optar por
cateteres periféricos somente quando não for possível acesso profundo ou para
infusão de hemoderivados. (SANTOS; COSTA, 2015).
Mattos et al. (2013) cita a pesquisa com o uso de filme transparente
semipermeável como método de prevenção de lesões de pele em dez neonatos
menores que 1.500 g e com IG de 32 semanas, onde se constatou que a prática não
contribui para a incidência de infecção, pois não houve crescimento de agentes
microbianos além do esperado para o RN prematuro. O uso de placas de hidrocoloide
fina também é apontado como medida de proteção eficaz para o neonato.
Silva e Moura (2015) realizaram um estudo em uma UTIN sobre os cuidados
de enfermagem com a pele do RN pré-termo em Caxias, MA, e identificaram, entre os
profissionais de enfermagem, que, para a prevenção de lesões cutâneas, a equipe
realizava os seguintes cuidados: mudança de decúbito (95,8%), rodízio de sensores
(91,7%), evitar o manejo excessivo (79,2%), manter a pele do RN limpa (95,8%),
higiene das mãos antes de tocar a pele do bebê prematuro (95,8%), uso de luvas
durante os procedimentos (95,8%) e uso de óleos para hidratação da pele do RN
(87,5%).
34
3 MÉTODO
Trata-se de um estudo metodológico para a construção e validação de uma
escala para a avaliação do risco de lesão de pele em neonatos internados em uma
UTIN. O estudo metodológico é utilizado para o desenvolvimento, a avaliação e a
validação de métodos ou ferramentas de pesquisa. A busca por esse método ocorre
pela necessidade em obter avaliações de resultados sólidos e confiáveis, testes
rigorosos de intervenções e procedimentos de obtenção de dados. (POLIT; BECK,
2011).
A seguir, apresenta-se o campo de estudo e a descrição das etapas do método
adotado para a realização desta pesquisa.
3.1 CAMPO DE ESTUDO
Este estudo foi realizado em um hospital privado de Porto Alegre, RS. Trata-se
de uma instituição de saúde com alto padrão de qualidade e acreditada pela Joint
Commission International (JCI). O campo de estudo foi em uma UTIN que possui 27
leitos e atende pacientes de pequena, média e alta complexidade. Essa unidade é
referência no cuidado ao prematuro extremo, portanto, há muitas internações de
bebês abaixo de 1.000 g.
A equipe de profissionais de saúde, que atua na unidade, é composta por
médicos neonatologistas, enfermeiras, técnicos de enfermagem, nutricionista,
farmacêutica clínica, psicóloga e fisioterapeutas.
Na instituição há um Grupo de Referência em Estomaterapia (GREST), que
tem como finalidade a avaliação da pele dos pacientes internados no hospital e a
capacitação da equipe profissional quanto aos cuidados com a pele. O grupo é
constituído por enfermeiros assistenciais. A partir das necessidades específicas da
UTIN, foi criada uma ramificação do GREST no setor denominado de GREST NEO, o
qual é composto por membros da equipe assistencial da UTIN (técnicos de
enfermagem, enfermeiros, nutricionista, fisioterapeuta e farmacêutica clínica), com
orientação da enfermeira neonatologista, membro do GREST, que atualmente avalia
e promove cuidados apenas com a pele dos bebês internados.
A instituição possui indicadores assistenciais, dentre os quais é mensurado na
UTIN a incidência de lesões de pele nos récem-nascidos (RNs) internados e tem esse
35
como o principal indicador de qualidade assistencial. Para alimentação deste indicador
é considerado qualquer ruptura de pele ocasionado pela assistência ao RN, por
exemplo: lesões por dispositivos, lesões químicas ocasionadas pela aplicação de
produtos, extravasamento de medicamentos, lesão por pressão, dermatites em áreas
de fraldas, entre outros. Os profissionais de enfermagem realizam os cuidados de
prevenção de lesões de pele, porém ainda persiste a frequência de 1,3% de lesões
em neonatos. A meta deste ano aumentou devido à alta incidência de lesões de pele
nos neonatos no ano de 2017; atualmente, a meta exigida pela instituição é de 1,5%.
No ano de 2017, a meta exigida pela instituição era de 0,86% e a média anual de
incidência de lesões de pele foi de 1,28%.
Visando qualificar o cuidado, em julho de 2017, a equipe de enfermagem da
UTIN adotou a utilização da escala Braden Q para avaliar a pele dos neonatos quanto
ao risco de lesões por pressão. Essa escala abrange o público pediátrico e foi
adaptada informalmente pelo GREST. Entretanto, ela não é específica ao neonato e
está restrita à avaliação do risco de lesões por pressão.
3.2 PROPOSTA PARA A CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UMA ESCALA DE
AVALIAÇÃO DE RISCO DE LESÃO DE PELE EM NEONATOS INTERNADOS EM
UTIN
Para a realização deste estudo foi utilizado o Ciclo de PDSA (Plan; Do; Study;
Act), uma ferramenta utilizada pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) com o
intuito de realizar e documentar uma mudança. A execução é constituída por um ciclo
com quatro etapas interrelacionadas: Plan – planejar; Do – fazer; Study – estudar; e
Act – agir. (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2017).
A escolha por este médodo ocorreu por ser uma ferramenta ampla e muito
utilizada nas busca da melhoria da qualidade e que abrange quatro etapas
interrelacionadas, com isso oferta suporte necessário para o desenvolvimento do
produto desejado com essa pesquisa.
O referido ciclo é ilustrado na Figura 1, cujas etapas são descritas a seguir.
36
Figura 1 - Etapas do Ciclo PDSA
Fonte: Adaptado pela autora.
3.2.1 Primeira etapa: Plan – Planejar
Para a elaboração desta etapa foi realizada uma revisão integrativa de literatura
sobre os fatores de risco para lesão de pele em neonatos internados em UTIN. A
busca pela revisão integrativa ocorre por se tratar de um método que possibilita a
síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade dos resultados de estudos
significativos para a prática. As seis fases do processo de elaboração de uma revisão
integrativa são: a elaboração de uma pergunta norteadora; a busca na literatura; a
coleta de dados; a análise crítica dos dados; a discussão dos resultados; e a
apresentação da revisão final. (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Assim, a questão de pesquisa que norteou o estudo foi: quais os fatores de
risco para lesões de pele em neonatos internados em UTIN?
A busca na literatura foi realizada pela pesquisadora no mês de junho de 2019
nas bases de dados PubMed e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), utilizando os
seguintes descritores: “Fatores de Risco, Ferimentos e Lesões, Neonato, Recém-
Plan
Planejar
Do Fazer
Study Estudar
Act Agir
Plan – Planejar
Identificação dos fatores de
risco de lesões de pele de
neonatos internados em
UTIN.
Act – Agir
- Pré-teste (piloto).
- Melhorias na descrição dos itens.
- Aplicação da Técnica Delphi (2ª
rodada).
- Avaliação da confiabilidade da
nova escala.
Do – Fazer
Formulação dos itens da escala.
Aplicação da Técnica Delphi para classificação
dos itens identificados conforme o grau de
relevância, pertinência e clareza (1ª rodada).
Study – Estudar Criação da escala de avaliação de
risco de lesão de pele em neonatos
internados em UTIN – Escala Issa.
37
Nascido, Pele, Lesão, Skin, Neonate, Risk Factor, Injuries”, os mesmos foram
utilizados juntos para a realização da pesquisa. Foram considerados os seguintes
critérios de inclusão: publicações nacionais e internacionais on-line gratuitas e
disponíveis na íntegra nos idiomas português, espanhol e inglês. Foram excluídos
estudos relacionados com lesões de pele em adultos e crianças. O limite de data de
publicação foi o período de janeiro de 2008 a junho de 2019.
A coleta dos dados se deu através da elaboração de uma tabela com
informações acerca dos autores, do delineamento da pesquisa, do periódico de
publicação e da descrição de todos os fatores de risco para lesão de pele em neonatos
encontrados nos artigos analisados. Os resultados foram criticamente analisados,
sendo a discussão e a apresentação da revisão final descrita no item 5.1.1.
3.2.2 Segunda etapa: Do – Fazer
Nesta etapa foram elaborados os itens para compor a escala de avaliação de
risco de lesão de pele em neonatos internados em UTIN. Para a construção da escala,
de acordo com Kline (1995), foram seguidos os passos:
1) Formulação dos itens: elaboração de itens em número superior ao que se
espera na escala final, tentando abordar todos os aspectos relevantes para a nova
escala.
2) Análise preliminar de dificuldade de itens: onde foi utilizada a técnica de
juízes (Técnica Delphi). (HAYNES, RICHARD; KUBANY, 1995).
Para os juízes – no mínimo seis e no máximo 20 –, foram definidos os
seguintes critérios de inclusão: mínimo de três anos de experiência em neonatologia
e ter experiência com cuidados com a pele de recém-nascidos por no mínimo um ano
ou ser estomaterapeuta.
Foi encaminhado um convite aos membros do comitê de juízes (APÊNDICE
A) que, posteriormente, receberam uma carta de apresentação do estudo (APÊNDICE
B) e uma carta explicativa especificamente para a avaliação por e-mail, após contato
telefônico (APÊNDICE C). Essa carta explica a relevância dos conceitos envolvidos e
do instrumento como um todo. Nesse mesmo documento foi incluído o objetivo do
estudo, as bases conceituais e teóricas do instrumento, a descrição do instrumento e
sua pontuação e interpretação, e uma explicação sobre a forma de resposta, após a
38
elaboração do mesmo. (RUBIO et al., 2003; DAVIS, 1992). Todos os juízes receberam
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE D).
Assim, foram convidados 10 profissionais para a avaliação dos itens da
escala. Todos aceitaram participar do estudo. Inicialmente, foi enviado o TCLE
explicando os objetivos e detalhes da pesquisa e solicitando aos mesmos a
participação na pesquisa. A avaliação ocorreu a partir de um questionário on-line, em
que os juízes avaliaram cada item quanto ao nível de relevância, pertinência e clareza.
Para cada item da escala havia um espaço aberto para sugestões e, ao final, um
espaço para a inclusão de itens pelo juiz.
3.2.3 Terceira etapa: Study – Estudar
Nesta etapa foram aplicados os resultados obtidos através da Técnica Delphi
para criar a Escala Issa e torná-la mais específica para os neonatos internados em
UTIN, alterando os itens necessários.
3.2.4 Quarta etapa: Act – Agir
Nesta etapa foi realizado um teste piloto para verificar a aplicabilidade da
escala, onde foram sugeridas algumas alterações na descrição dos itens. A escala foi
adaptada e encaminhada aos juízes para segunda rodada de avaliação.
A partir da versão final, a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Lesão
de Pele em Neonatos foi realizada por enfermeiras assistenciais da UTIN nos bebês
internados no período de 10 dias, objetivando atingir o cálculo amostral necessário
para a busca de evidências de validade do novo instrumento. (LAROS, 2005).
As participantes desta etapa foram convidadas pela pesquisadora, sendo
apresentada a pesquisa bem como as orientações para aplicação da escala. Foram
incluídas as quinze enfermeiras assistenciais que atuam em todos os turnos,
excluídas as que estavam afastadas por férias ou licenças. O número de participantes
dessa etapa foi de 12 enfermeiras, sendo que a participação ocorreu mediante a
assinatura do TCLE (APÊNDICE E). Esse grupo foi denominado Grupo Enfermeiras
NEO.
Após a aplicação da nova escala, a mesma passou por um processo de
avaliação da confiabilidade, que se refere à consistência interna do novo instrumento,
39
determinando seu atributo, após a aprovação e validação final dos juízes. (HAIR et al.,
2009; KLINE, 2011; POLIT; BECK, 2011). A consistência interna foi mensurada pelo
coeficiente alfa de Cronbach, que pode assumir valores entre 0 e 1. Quanto mais
próximo de 1 for esse coeficiente, mais confiável será o instrumento. Em geral, para
que um instrumento seja considerado confiável, um nível igual ou maior que 0,6 deve
ser encontrado. (HAIR et al., 2009; KLINE, 2011).
40
4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo segue a Resolução nº 466/2012, que regulamenta pesquisas com
seres humanos no Brasil. (BRASIL, 2013). O projeto foi submetido à avaliação do
Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade do Vale do Rio dos Sinos e do
CEP da instituição em estudo, sendo aprovado por protocolo número 3.101.234.
Os enfermeiros que aplicaram a escala receberam esclarecimentos sobre os
objetivos e o método adotado para a pesquisa, sendo que a participação no estudo se
deu mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
redigido em duas vias, das quais uma foi assinada e devolvida à pesquisadora,
permanecendo a outra em posse do participante. Assim o fizeram os pais ou
responsáveis dos bebês, aos quais também foi entregue um TCLE (APÊNDICE F),
seguindo os mesmos procedimentos.
Os riscos aos participantes eram mínimos e estavam relacionados com a
possibilidade de sentir algum desconforto ou constrangimento durante as atividades
desenvolvidas nas etapas do estudo. A pesquisadora ficou à disposição para
esclarecer dúvidas e necessidades relacionadas ao estudo. Os riscos aos neonatos
também foram mínimos e relacionados com a possibilidade de a enfermeira demorar
um pouco mais ao utilizar a nova escala, uma vez que foram submetidos à mesma
avaliação de rotina, porém com novo instrumento de avaliação.
Os benefícios do estudo estão relacionados à possibilidade de os resultados
contribuírem para a qualificação do cuidado ao neonato, em especial no que tange a
qualificação da avaliação do risco de lesões de pele em neonatos.
41
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS
A seguir, apresenta-se os resultados de cada etapa do Ciclo de PDSA.
5.1 PRIMEIRA ETAPA – PLAN (PLANEJAR)
Na primeira etapa foi realizada uma revisão integrativa de literatura a fim de
identificar os fatores de risco para lesão de pele em neonatos internados em UTIN.
5.1.1 Revisão de literatura
O resultado de pesquisa realizada mês de junho de 2019 nas bases de dados
incluídas no estudo identificou 204 artigos, publicados entre 2008 e 2019, dos quais
em 15 foram encontrados fatores de risco para lesão de pele em neonato. Os demais
foram excluídos da revisão.
Os artigos utilizados nessa etapa estão descritos no Quadro 1.
Registros identificados por meio de
pesquisa no banco de dados
(n = 204)
Registros que continham fatores de
risco para lesão de pele em neonato
(n = 15)
Registros excluídos por não
conterem fatores de risco para
lesão de pele em neonato e/ou por
serem duplicados
(n = 189)
42
Quadro 1 - Descrição dos artigos incluídos na revisão integrativa quanto aos
autores, delineamento da pesquisa, periódico e fatores de risco para lesão de pele
em neonatos
Autor(es) Delineamento de
pesquisa Periódico
Fatores de risco para lesão de pele em neonatos
Aredes; Santos; Fonseca (2017)
Revisão integrativa da literatura
Revista Eletrônica de Enfermagem
O uso de adesivos na pele dos bebês, prematuridade;
prematuridade extrema; utilização de antissépticos:
álcool e clorexidina, ausência de rodízio de posicionamento
corporal e dos dispositivos instalados; uso de CPAP
nasal e sonda nasogástrica e baixos níveis de zinco sérico.
Bonfim et al. (2014)
Estudo analítico e prospectivo, do tipo
coorte de intervenção
terapêutica aberta
Revista Latino-americana de Enfermagem
Idade gestacional, tempo de permanência em ventilação não invasiva com pronga1 e idade gestacional menor que
28 semanas.
Dias (2009)
Estudo exploratório-descritivo, de abordagem
quantitativa, baseado em levantamento
prospectivo de dados.
Secretaria Estadual de Saúde - SP
O tempo de internação; uso de adesivos; a troca diária de adesivos de protetor ocular; uso de sonda orogástrica;
higienização corporal e oral diárias; não realização de
rodízio dos locais de sensores de oxímetro,
mudança de decúbito; uso de dispositivos (cateteres e
drenos, entre outros); prematuridade e excesso de
manipulação e procedimentos nos primeiros
dois dias de vida.
Faria; Kamada (2018)
Estudo quantitativo, descritivo e de
abordagem prospectiva
Enfermería Global
Extravasamento de medicamentos e soluções endovenosas; infecção;
punção venosa e/ou arterial; contato da pele com as
eliminações; 1º dia de vida do neonato – fragilidade da
pele; baixo peso; prematuridade; o uso de antibióticos e de produtos
químicos na pele dos neonatos.
Ferreira et al. (2013)
Estudo transversal, descritivo, com
abordagem quantitativa
Revista Enfermagem
Prematuridade; o uso de produtos químicos e
cosméticos não adequados à pele infantil e hábitos de
higiene inadequados. (continua)
1Dispositivo nasal para oferta de ventilação não invasiva.
43
(continuação)
Fırat; Erbatur; Aytekin (2012)
Estudo de caso Informa Healthcare
Infusões de soluções catiônicas (Ca ++, K +,
HCO3) e quimioterápicas em acesso venoso periférico e o uso da bomba infusora para
administração de medicamentos em acesso
venoso periférico.
Fontenele; Cardoso (2011)
Estudo prospectivo, exploratório e
descritivo, com abordagem quantitativa
Revista da Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo
Múltiplas punções venosas e coletas de exames
laboratoriais; o uso de antibióticos de largo
espectro; banho; antissepsia da pele; remoção de
adesivos; após o nascimento, mudanças na temperatura do ambiente;
fricção das roupas, cobertores e fraldas e o uso de fonte de aquecimento.
Meszes et al. (2016)
Coleta de dados de prontuários médicos
de pacientes com lesões de pele
World Journal of Pediatrics
Remoção de adesivos da pele; prematuridade; idade
gestacional menor do que 27 semanas; infusão
endovenosa em acesso venoso periférico; sedação; imobilização; edema; uso de
dispositivos: CPAP nasal, manguito, sondas e sensores
de monitorização; uso de sensores de oximetria; de
aquecimento por luz ultravioleta ou por
infravermelhos; risco de queimadura pelo uso de
dispositivo com lâmpadas de aquecimento ultravioleta ou
infravermelhos e uso de antissépticos tópicos.
Migoto; Souza; Rossetto (2013)
Estudo descritivo e observacional
Online Brazilian Journal of Nursing
Uso de terapia com antibióticos; punção; uso de medicamentos intravenosos
(dispositivos venosos periféricos); uso do adesivo para fixação diretamente na pele; uso de pronga nasal para suporte ventilatório e uso de sensor de oxímetro
para monitorização.
Rolim et al. (2009)
Estudo exploratório-descritivo, com
abordagem
Revista Enfermagem Baixo peso ao nascer; prematuridade.
(continua)
44
(conclusão)
Sardesai et al. (2011) Estudo descritivo Informa Healthcare
Uso de monitores de couro cabeludo fetal; uso de vácuo
para extração do bebê no parto; uso de oxímetros de pulso; uso de lâmpadas de aquecimento infravermelho; uso de antissépticos tópicos; aplicação local de calor; uso
de adesivos na pele do neonato; remoção de
adesivos; prematuridade; fragilidade da pele: primeiras
2 semanas após nascimento; extravasamento de fluidos ou medicamentos
EV infusões de cálcio, lipídios, infusões de hiperalimentação,
vasopressores em acessos venosos periféricos; uso de
CPAP nasal e aplicação incorreta do CPAP nasal.
Scheans (2015) Estudo de caso Neonatal Network
Prematuridade; remoção de fita adesiva; imobilidade;
inatividade; umidade; atrito e
cisalhamento; deficiências nutricionais e/ou má
oxigenação de tecidos; desequilíbrio hidroeletrolítico;
alterações do volume intravascular e alterações na perfusão devido a choque, sepse, perda de volume,
hipotensão e comprometimento cardíaco e
uso de CPAP nasal.
Sousa et al. (2011)
Estudo qualitativo
Revista de Pesquisa: Cuidado é
Fundamental Online
Pressão constante exercida sobre um determinado ponto
do corpo; mobilidade prejudicada; edema;
infecção; anemia retirada de adesivos; uso de
antissépticos na pele do RN; múltiplas punções e extravasamento de
medicamentos endovenosos. Fonte: Elaborado pela autora.
A partir da análise dos resultados da revisão da literatura foram identificados os
itens para compor a escala de avaliação de risco de lesão de pele em neonatos
internados em UTIN. Os itens identificados foram: idade gestacional corrigida, idade
cronológica, mobilidade, reposicionamento do neonato, umidificação de incubadora,
umidade da pele, CPAP nasal, adesivo na pele, monitorizações contínuas, nutrição,
45
perfusão tecidual/oxigenação de tecidos, terapia endovenosa, eliminações fisiológicas
(área de fraldas e/ou área periestoma), os quais são descritos no Quadro 2.
Quadro 2 - Descrição dos fatores de risco de lesão de pele em neonatos: itens para
compor a escala quanto aos autores das publicações
Fatores de risco para lesão de pele em neonatos: itens para compor a escala
Autore(s) das publicações
Idade gestacional corrigida
Dias (2009); Sardesai et al. (2011); Ferreira et al. (2013); Bonfim et al. (2014); Scheans (2015); Meszes et al. (2016); Aredes, Santos e Fonseca (2017); Faria e Kamada (2018).
Idade cronológica
Dias (2009); Sardesai et al. (2011); Ferreira et al. (2013); Bonfim et al. (2014); Scheans (2015); Meszes et al. (2016); Aredes, Santos e Fonseca (2017); Faria e Kamada (2018).
Mobilidade Sousa et al. (2011); Meszes et al. (2016).
Reposicionamento do neonato Sousa et al. (2011); Meszes et al. (2016); Aredes, Santos e Fonseca (2017).
Umidificação de incubadora Scheans (2015). Umidade da pele Scheans (2015); Faria e Kamada (2018).
CPAP nasal Dias (2009); Migoto, Souza e Rossetto (2013); Bonfim et al. (2014); Scheans (2015); Meszes et al. (2016); Aredes, Santos e Fonseca (2017).
Adesivo na pele
Dias (2009); Fontenele e Cardoso (2011); Migoto, Souza e Rossetto (2013); Scheans (2015); Meszes et al. (2016); Aredes, Santos e Fonseca (2017).
Monitorizações contínuas Dias (2009); Sardesai et al. (2011); Migoto, Souza e Rossetto (2013); Meszes et al. (2016).
Nutrição Sousa et al. (2011); Scheans (2015). Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos Scheans (2015).
Terapia endovenosa
Fontenele e Cardoso (2011); Sardesai et al. (2011); Sousa et al. (2011); Fırat, Erbatur e Aytekin (2012); Migoto, Souza e Rossetto (2013); Meszes et al. (2016); Faria e Kamada (2018).
Eliminações fisiológicas (área de fraldas e/ou área periestoma)
Ferreira et al. (2013); Scheans (2015); Faria e Kamada (2018).
Fonte: Elaborado pela autora.
5.2 SEGUNDA ETAPA – DO (FAZER)
A seguir, apresenta-se a descrição da formulação dos itens para compor a
primeira versão da escala e a primeira rodada da Técnica Delphi com especialistas.
5.2.1 Formulação dos itens para compor a escala e Técnica Delphi (primeira
rodada)
46
Após a identificação dos itens para compor a escala foram formuladas, para
cada item, três alternativas de respostas, as quais seguiram os achados de literatura
da primeira etapa. No Quadro 3 apresenta-se a primeira versão dos itens.
Quadro 3 - Primeira versão dos itens
Escala – Primeira versão Idade gestacional corrigida
< 28 semanas 28 a 33 semanas > 34 semanas
Idade cronológica 0 a 7 dias 8 a 14 dias > 14 dias
Mobilidade restrito ao leito vai ao colo 1x ao turno
vai ao colo sem restrição
Reposicionamento do neonato
não realizado realizado 1x ao turno realizado 2x ao turno ou mais
Umidificação de incubadora
umidificação acima de 60%
umidificação menor que 60% não utiliza
Umidade da pele áreas com umidade
excessiva
umidade prejudicada: áreas de
ressecamento umidade adequada
CPAP nasal pronga nasal máscara facial não utiliza
Adesivo na pele sem barreira intermediária
com barreira intermediária não utiliza adesivo
Monitorizações contínuas (sensor de oximetria, sensor de temperatura, sensores cerebrais, sensores renais, eletrodos cerebrais, eletrodos cardíacos)
2 monitorizações ou mais 1 monitorização sem monitorização
Nutrição NPO sem nutrição
parenteral
dieta enteral com aceitação regular
(vômitos e/ou aceitação parcial do
volume)
nutrição parenteral ou aceitação adequada de
dieta enteral
Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos
perfusão periférica prejudicada e/ou
quedas de saturação prolongadas < 85%
perfusão periférica prejudicada e/ou
quedas de saturação rápidas < 85%
perfusão periférica adequada e sem
quedas de saturação
Terapia endovenosa
infusão contínua de NPT, drogas
vasopressoras e/ou eletrólitos em acesso
venoso periférico
administração intermitente de
medicamentos em acesso venoso
periférico
infusão de soluções/medicamentos
em cateter venoso central ou sem terapia
endovenosa
Eliminações fisiológicas (área de fraldas e/ou área periestoma)
exposição frequente da pele às
eliminações fisiológicas
(alterações da consistência ou frequência das
eliminações por uso de medicamentos
exemplo: antibióticos, diuréticos...)
exposição frequente da pele às
eliminações fisiológicas
(eliminações de aspecto normal)
exposição rara da pele às eliminações
fisiológicas
Fonte: Elaborado pela autora.
47
Os itens definidos foram encaminhados para avaliação dos juízes, a partir da
Técnica Delphi, considerando os critérios de inclusão e exclusão deste estudo. Os 10
juízes que participaram deste estudo são graduados em Enfermagem (9) e
Fisioterapia (1). O tempo de formação variou de 3 a 33 anos e o tempo de experiência
em neonatologia entre 4 e 24 anos.
As Tabelas 1, 2 e 3 apresentam os resultados da primeira rodada da Técnica
Delphi com os juízes, para a avaliação de cada item da primeira versão da escala
quanto à pertinência, relevância e clareza.
Tabela 1 - Descrição do percentual de concordância quanto à pertinência de cada
item da primeira versão da escala: primeira rodada
Nada pertinente
Pouco pertinente
Pertinente Muito pertinente
Idade gestacional corrigida
- 10% 10% 80%
Idade cronológica - - 40% 60% Mobilidade - - 20% 80%
Reposicionamento do neonato
- - 10% 90%
Umidificação de incubadora
- 10% 20% 70%
Umidade da pele - - 20% 80% CPAP nasal - - 20% 80%
Adesivo na pele - 10% 20% 70% Monitorizações
contínuas - - 10% 90%
Nutrição - - 20% 80% Perfusão
tecidual/oxigenação de tecidos
- 10% 30% 60%
Terapia endovenosa - 10% 40% 50% Eliminações
fisiológicas (área de fraldas e/ou área
periestoma)
- - 10% 90%
Fonte: Elaborada pela autora.
Tabela 2 - Descrição do percentual de concordância quanto à relevância de cada
item da primeira versão da escala: primeira rodada
Nada relevante Pouco relevante
Relevante Muito relevante
Idade gestacional corrigida
- 10% 20% 70%
Idade cronológica - - 50% 50% Mobilidade - - 40% 60%
(continua)
48
(conclusão)
Reposicionamento do neonato
- - 10% 90%
Umidificação de incubadora
- 20% 10% 70%
Umidade da pele - - 30% 70% CPAP nasal - - 20% 80%
Adesivo na pele - 10% 20% 70% Monitorizações
contínuas - - 20% 80%
Nutrição - - 20% 80% Perfusão
tecidual/oxigenação de tecidos
10% - 30% 60%
Terapia endovenosa 10% 30% 60% Eliminações
fisiológicas (área de fraldas e/ou área
periestoma)
- - - 100%
Fonte: Elaborada pela autora.
Tabela 3 - Descrição do percentual de concordância quanto à clareza de cada item
da primeira versão da escala: primeira rodada
Nada claro Pouco claro Claro Muito claro Idade gestacional
corrigida - 10% 40% 50%
Idade cronológica - - 50% 50% Mobilidade - - 20% 80%
Reposicionamento do neonato
- - 10% 90%
Umidificação de incubadora
- - 40% 60%
Umidade da pele - - 20% 80% CPAP nasal - - 20% 80%
Adesivo na pele - 10% 20% 70% Monitorizações
contínuas - - 40% 60%
Nutrição - - 40% 60% Perfusão
tecidual/oxigenação de tecidos
- - 40% 60%
Terapia endovenosa - 20% 40% 40% Eliminações
fisiológicas (área de fraldas e/ou área
periestoma)
- - 30% 70%
Fonte: Elaborada pela autora.
5.3 TERCEIRA ETAPA – STUDY (ESTUDAR)
A seguir, apresenta-se os resultados da terceira etapa com as adaptações após
a primeira rodada da Técnica Delphi com os juízes e criação da Escala Issa.
49
5.3.1 Desenvolvimento da Escala Issa – adaptações da escala após a Técnica
Delphi
Após a avaliação dos itens pelos juízes foi criada a Escala Issa. O item
umidificação de incubadora foi retirado da escala, pois, conforme contribuições dos
juízes, o item é mais relevante como agravante para lesão de pele, mas não é
considerado risco para desenvolver lesões.
No item CPAP foi incluída a opção “uso de pronga nasal” e também o “uso de
pronga nasal intercalando com máscara facial”, pois algumas instituições adotam a
forma para amenizar o risco de lesão de septo.
O item terapia endovenosa sofreu alterações quanto a definição, pois
sugestões dos juízes o item terapia endovenosa necessitava mais clareza.
Foi realizada adaptação do item “eliminações fisiológicas”, incluindo exemplos
para facilitar a interpretação do avaliador, considerando que as eliminações
fisiológicas também incluem os estomas, conforme sugestão dos juízes.
Não houve sugestão da parte dos juízes quanto a inclusão de novos itens,
apenas melhorias nos itens definidos.
5.4 QUARTA ETAPA – ACT (AGIR)
A quarta etapa é constituída pelo pré-teste ou teste piloto, pela melhoria na
descrição dos itens, pela segunda rodada da avaliação de juízes e pela avaliação da
confiabilidade da Escala Issa.
5.4.1 Pré-teste (piloto)
O teste piloto foi realizado pelas enfermeiras da UTIN considerando os critérios
de inclusão e exclusão descritos no capítulo do método. Assim, as participantes
totalizaram onze enfermeiras. A idade das enfermeiras participantes variou de 29 anos
a 53 anos e o tempo de atuação em neonatologia variou de 2 anos a 31 anos. Das
onze enfermeiras participantes, nove apresentam especialização na área de
neonatologia ou materno infantil e duas delas possuem mestrado.
50
A etapa foi realizada por meio da aplicação da Escala Issa nos bebês
internados durante a rotina da assistência no período de 10 dias, totalizando 77
avaliações. O principal objetivo da etapa foi qualificar os itens da Escala Issa,
tornando-os claros e específicos, para que todos os profissionais, ao a aplicarem,
tenham a mesma interpretação.
Destes neonatos, incluíam prematuros extremos, prematuros tardios, RN a
termo gravemente enfermos e bebês com má-formações congênitas e síndromes.
Surgiram dúvidas quanto à avaliação do “uso de adesivos” e do “uso de
adesivos como barreira de proteção”. Portanto, foram incluídos como exemplos de
adesivos os fixadores de tubo endotraqueal, sondas e curativos de acessos venosos.
O item “eliminações fisiológicas” foi adaptado com exemplos de terapias e
situações relacionadas com as eliminações, conforme a avaliação da escala.
No item “mobilidade” foi retirada a palavra “colo” das opções de respostas,
sendo substituída por “saída do leito” – exemplificado como saída do leito a ida ao
colo –, de modo a facilitar a interpretação, considerando-se que é um tipo de
mobilidade para os RNs.
Inicialmente, a ideia de pontuação para o resultado da escala era “quanto
menor o valor, maior o risco” apresentado. Após a aplicação do teste piloto foi
modificada a pontuação para “quanto maior o escore, maior o risco de o bebê
desenvolver lesão de pele”.
As referidas adaptações foram implementadas aos itens e enviadas novamente
aos juízes para constituir a segunda versão da Escala Issa.
5.4.2 Técnica Delphi (segunda rodada)
Na segunda rodada de Técnica Delphi participaram sete dos dez juízes que
receberam o questionário para a avaliação. Os itens foram novamente avaliados em
relação à pertinência, relevância e clareza. As respostas são apresentadas nas
Tabelas 4, 5 e 6.
Tabela 4 - Descrição do percentual de concordância quanto à pertinência de cada
item da segunda versão escala: segunda rodada
Nada
pertinente
Pouco
pertinente
Pertinente Muito
pertinente
51
Idade gestacional corrigida - - 25% 75%
Idade cronológica - - 50% 50%
Mobilidade - - 25% 75%
Reposicionamento no leito - - 12,5% 87,5%
Umidade da pele - - 37,5% 62,5%
CPAP nasal - - 12,5% 87,5%
Adesivo na pele - - 25% 75%
Monitorizações contínuas - - 12,5% 87,5%
(continua)
(conclusão)
Nutrição - - 25% 75%
Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos - - 37,5% 62,5%
Terapia endovenosa - - 50% 50%
Eliminações fisiológicas (área de fraldas e/ou área periestoma)
- - - 100%
Fonte: Elaborada pela autora.
Tabela 5 - Descrição do percentual de concordância quanto à relevância de cada
item da segunda versão da escala: segunda rodada
Nada relevante
Pouco relevante
Relevante Muito relevante
Idade gestacional corrigida - - - 100% Idade cronológica - - 62,5% 37,5% Mobilidade - - 25% 75% Reposicionamento no leito - - 12,5% 87,5% Umidade da pele - - 37,5% 62,5% CPAP nasal - - 12,5% 87,5% Adesivo na pele - - 25% 75% Monitorizações contínuas - - 12,5% 87,5% Nutrição - - 25% 75% Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos
- - 37,5% 62,5%
Terapia endovenosa 50% 50% Eliminações fisiológicas (área de fraldas e/ou área periestoma)
- - - 100%
Fonte: Elaborada pela autora.
Tabela 6 - Descrição do percentual de concordância quanto à clareza de cada item
da segunda versão da escala: segunda rodada
Nada claro
Pouco claro Claro Muito claro
Idade gestacional corrigida - - - 100% Idade cronológica - - 25% 75% Mobilidade - - 12,5% 87,5% Reposicionamento no leito - - 12,5% 87,5% Umidade da pele - - 25% 75% CPAP nasal - - - 100%
52
Adesivo na pele - - 25% 75% Monitorizações contínuas - - 12,5% 87,5% Nutrição - 12,5% 12,5% 75% Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos
- - 12,5% 87,5%
Terapia endovenosa 62,5% 37,5% Eliminações fisiológicas (área de fraldas e/ou área periestoma)
- - 12,5% 87,5%
Fonte: Elaborada pela autora.
Assim, foi desenvolvida a versão final da Escala Issa, que é, a seguir,
apresentada na Tabela 7.
Tabela 7 – Descrição da versão final da Escala Issa quanto aos itens de avaliação e
pontuação
Itens Pontuação
1 2 3 Idade gestacional corrigida > 34 semanas 28 a 34 semanas < 28 semanas
Idade cronológica > 14 dias 8 a 14 dias 0 a 7 dias Mobilidade
(considerar saída do leito para receber colo ou dieta)
Saída do leito: sem restrição
Saída do leito: 1x ao turno Restrito ao leito
Reposicionamento no leito Realizado 2x ao turno
ou mais Realizado 1x ao
turno Não realizado
Umidade da pele
Pele com umidade adequada
Pele com umidade
prejudicada: áreas de
ressecamento
Pele com umidade
excessiva
CPAP nasal Não utiliza Máscara facial
Pronga nasal ou uso
intercalado de pronga e máscara
Adesivo na pele (fixação de tubo, sondas, acessos
venosos, curativos) Não utiliza adesivo
Apenas adesivos com barreira de proteção entre a pele e adesivo
1 ou mais adesivos
diretamente na pele
Monitorizações contínuas (exemplos: sensor de oximetria, sensor de temperatura, sensores
cerebrais e renais, eletrodos cerebrais, eletrodos cardíacos)
Sem monitorização 1 monitorização 2
monitorizações ou mais
Nutrição Nutrição parenteral ou aceitação adequada de
dieta enteral
Dieta enteral com aceitação
regular (vômitos e/ou aceitação
parcial do volume)
NPO sem nutrição
parenteral
Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos
Perfusão periférica adequada e sem
quedas de saturação
Perfusão periférica
prejudicada e/ou quedas de saturação
rápidas < 85%
Perfusão periférica
prejudicada e/ou quedas de
saturação prolongadas <
53
85%
Terapia endovenosa
Infusão de soluções/medicamentos
em cateter venoso central ou sem terapia
endovenosa
Administração intermitente de medicamentos
em acesso venoso periférico
Infusão contínua de NPT, drogas
vasopressoras e/ou eletrólitos ou soroterapia
em acesso venoso
periférico (continua)
(conclusão)
Eliminações fisiológicas (área de fraldas e/ou área
periestoma)
Exposição pouco frequente da pele às
eliminações fisiológicas (aspecto e frequência adequados e/ou bolsa
de estoma aderida)
Exposição frequente da pele
às eliminações fisiológicas
(eliminações com aspecto normal, porém frequente,
ou bolsa de estoma com
necessidade de trocas
frequentes)
Exposição muito frequente
da pele às eliminações fisiológicas
(aumento da frequência das eliminações, ou
uso de medicamentos
como antibióticos,
diuréticos e/ou estomas sem uso de bolsa)
Fonte: Elaborada pela autora.
5.4.3 Aplicação da Escala Issa
A aplicação da Escala Issa foi realizada pelas enfermeiras participantes da
pesquisa, que atuam na UTIN da instituição em estudo. O grupo de participantes foi
constituído por 12 enfermeiras, que aplicaram a Escala Issa durante o exame físico
do paciente e realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem no período
de 10 dias consecutivos, totalizando 30 neonatos e 77 aplicações. Em cada bebê
foram avaliados os 12 itens da Escala Issa, sendo marcadas as opções 1, 2 ou 3,
conforme as características analisadas.
Considerando o total de bebês (N = 30), os resultados mostram uma média de
risco para lesão de pele de 1,5, variando de 1,13 a 2,20. O item que representou o
maior risco de lesão de pele foi “monitorizações contínuas” e o item que representou
o menor risco foi “reposicionamento” (Tabela 8).
54
Tabela 8 - Distribuição dos itens da Escala Issa quanto à média e ao desvio padrão
de cada item, considerando o risco de lesão de pele dos 30 RN avaliados na
instituição em estudo (N = 30)
Item Média DP Idade gestacional corrigida 1.33 .479
Idade cronológica 1.73 .868 Mobilidade 1.53 .629
Reposicionamento no leito 1.13 .434 Umidade da pele 1.17 .531
CPAP nasal 1.20 .610 Adesivo na pele 1.97 .669
(continua)
(conclusão)
Monitorizações contínuas 2.20 .407 Nutrição 1.37 .556
Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos 1.57 .626 Terapia endovenosa 1.37 .718
Eliminações fisiológicas 1.93 .365 Fonte: Elaborado pela autora.
A consistência interna da escala, avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach,
indicou uma boa confiabilidade, com valor de 0,69.
Considerando o total de aplicações (N = 77), os resultados se mantiveram
constantes, mostrando uma média de risco para lesão de pele de 1,5, variando de
1,18 a 2,17. O item que representou o maior risco de lesão foi “monitorizações
contínuas” e o item que representou o menor risco foi “umidade da pele” (Tabela 9).
Tabela 9 - Distribuição dos itens da Escala Issa quanto à média e ao desvio padrão
de cada item, considerando o risco de lesão de pele nas 77 aplicações da escala na
instituição em estudo (N = 77)
Item Média DP Idade gestacional corrigida 1.39 .491
Idade cronológica 1.64 .810 Mobilidade 1.52 .576
Reposicionamento no leito 1.21 .496 Umidade da pele 1.18 .531
CPAP nasal 1.23 .647 Adesivo na pele 2.00 .628
Monitorizações contínuas 2.17 .410 Nutrição 1.32 .524
Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos 1.56 .678 Terapia endovenosa 1.27 .621
Eliminações fisiológicas 1.96 .342 Fonte: Elaborado pela autora.
55
A consistência interna da escala, avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach,
manteve o mesmo bom índice de confiabilidade (0,70).
6 DISCUSSÃO
A seguir, apresenta-se a discussão dos itens da Escala Issa, da busca de
evidências de validade e quanto à comparação da escala com outras existentes.
6.1 ITENS DA ESCALA
Durante a revisão de literatura acerca dos fatores de riscos de lesões de pele
em neonatos foi identificada a dificuldade em encontrá-los, pois, na maioria das
pesquisas, o objetivo visava o perfil dos neonatos e os tipos de lesões de pele que os
56
mesmos apresentavam em UTIN. Foi necessário incluir todos os artigos localizados
(Quadro 1), que descreviam lesões de pele e as relacionavam com supostos fatores
que pudessem ter desencadeado essas injúrias.
Dentre os resultados da pesquisa de revisão integrativa da literatura foram
identificados os seguintes fatores de risco: uso de dispositivos médicos; uso de
antisséptico tópico; baixo peso; uso de adesivos na pele do neonato; uso de CPAP
nasal; tempo prolongado de permanência na UTIN; dias de vida; prematuridade;
alterações metabólicas; mobilidade; umidade; atrito e cisalhamento; terapia com
antibióticos; punção; aplicação de calor; banho e higiene; posicionamento; infecção;
eliminações fisiológicas; uso de produtos químicos na pele do neonato. (SARDESAI
et al., 2011; BONFIM et al., 2014; MESZES et al., 2016; AREDES; SANTOS;
FONSECA, 2017; FARIA; KAMADA, 2018).
É importante salientar que os fatores descritos nos artigos revisados e
utilizados foram além dos fatores de risco comuns, como fatores metabólicos e
posicionamento. Identificou-se que, na população neonatal, os riscos são decorrentes
da fragilidade da pele, ou seja, quanto mais prematura as camadas da pele, maior é
o risco, por serem pacientes com necessidade em utilizar dispositivos médicos,
produtos e agentes tópicos que são considerados seguros para a pele adulta, pois
não apresentam o mesmo risco em desenvolver lesão. (AREDES; SANTOS;
FONSECA, 2017).
Devido à imaturidade das funções da pele, a prematuridade é um dos principais
fatores para desenvolver lesões de pele, em especial os bebês nascidos com idade
gestacional inferior a 27 semanas, uma vez que seu estrato córneo encontra-se fino e
pouco desenvolvido. (CARVALHO et al., 2015). O fator “prematuridade” teve maior
incidência nas pesquisas, pois existe uma relação importante com a fragilidade das
camadas da pele e a necessidade de manipulação e realização de procedimentos
nesses pacientes. (FERREIRA, et al., 2013)
A queimadura em recém-nascido (RN) é uma complicação muito rara, mas
pode ocorrer devido à sensibilidade cutânea e à imaturidade das camadas da pele.
Essas lesões podem ser classificadas como químicas ou físicas. Foram identificados
como fatores de risco relacionados com queimadura: uso de oxímetros de pulso;
lâmpadas de aquecimento infravermelho; antissepsia com agentes químicos; e
aplicação de calor local. (SARDESAI et al., 2010).
57
Associado a essas características, o uso de dispositivos como CPAP nasal,
manguito, sondas e sensores de monitorização podem ocasionar ruptura cutânea ou
lesões por pressão. Da mesma forma, o uso e a retirada de adesivos podem
desencadear lesão de pele. (FERREIRA et al., 2013; MESZES et al., 2016).
O fator tempo prolongado de permanência na UTIN remete à hostilidade desse
ambiente para a pele dos bebês, devido a inúmeros cuidados necessários e oriundos
da terapia intensiva. (DIAS, 2009). Portanto, vai ao encontro da justificativa e do
objetivo desta pesquisa em criar e validar uma escala para a avaliação de risco de
lesão de pele em neonatos em UTIN.
O tempo prolongado de internação em UTIN se associa ao excesso de
manipulação e procedimentos nos primeiros dois dias de vida do neonato,
contribuindo para o surgimento de injúrias de pele, bem como o uso de alguns
dispositivos médicos como sensores de oximetria, uso de cateteres e drenos e
ventilação não invasiva por CPAP nasal, em especial nos bebês prematuros. (DIAS,
2009; MESZES et al., 2016). Para reduzir esses riscos, Dias (2009) aponta que a
mudança de decúbito, o reposicionamento de dispositivos médicos e o aumentar e
diminuir da frequência de manuseios e procedimentos contribui para a preservação
da barreira cutânea.
O uso de adesivos e a remoção dos mesmos foram itens citados com
frequência pelos autores. (DIAS, 2009; FONTENELE; CARDOSO, 2011; SARDESAI
et al., 2011; SOUSA et al., 2011; MIGOTO; SOUZA; ROSSETTO, 2013; SCHEANS,
2015; MESZES et al., 2016; AREDES; SANTOS; FONSECA, 2017). Associada à
prematuridade e imaturidade das camadas da pele, a remoção do adesivo pode
desencadear lesão de pele facilmente, pois é capaz de retirar 70-90% da epiderme.
Em contrapartida, os adesivos são usados para fixar dispositivos de suporte à vida,
como manutenção de cateteres venoso e arteriais, fixação de tubos endotraqueais e
monitorizações, portanto, seu uso não pode ser eliminado, mas surge a necessidade
de cuidados específicos para a prevenção dessas injúrias. (DIAS, 2009; FARIA;
KAMADA, 2017).
O extravasamento de fluidos ou medicamentos endovenosos representou uma
preocupação entre a maioria dos autores pesquisados, tendo em vista que é possível
a infusão de medicamentos e soluções em acesso venoso periférico e, associado a
isso, há a fragilidade do neonato e a incapacidade de verbalizar o desconforto
ocasionado no início do extravasamento. Essa condição pode resultar em
58
comprometimento parcial ou completo da pele e pode, também, ocasionar danos a
nervos, com o risco potencial de comprometimento estético e funcional. Infusões
endovenosas como soluções com cálcio, lipídios, nutrição parenteral e medicamentos
vasopressores são os principais responsáveis por lesões graves em caso de
extravasamento, portanto, sua administração necessita de maior vigilância pela
equipe de enfermagem. (FĐRAT; ERBATUR; AYTEKIN, 2012; MESZES et al., 2016).
O risco de lesão de pele agrava-se devido à escassez de tecido subcutâneo e
muscular e à sensibilidade da pele dos bebês; no entanto, da mesma forma que a
retirada de adesivos, o uso de antissépticos tópicos para preparo da pele para
procedimentos invasivos também pode ocasionar severas lesões de pele. A aplicação
de antissépticos, como o álcool a 70% e a clorexidina, pode causar lesões iatrogênicas
na pele dos bebês, observadas e descritas como queimaduras químicas ou lesões
cáusticas. (SARDESAI et al., 2010; SOUSA et al., 2011).
Ainda como lesão de dispositivo, foi citada inúmeras vezes o risco de lesão
nasal pelo uso de CPAP, em especial com o uso de pronga. Tendo em vista a
imaturidade pulmonar dos prematuros, esse dispositivo é indicado por ofertar o
suporte ventilatório adequado aos bebês pré-termo de forma não invasiva. Em
contrapartida, é um produto indicado justamente para bebês que são mais suscetíveis
à lesão de pele. (DIAS, 2009; BONFIM et al., 2014).
Bonfim et al. (2014) demonstram, nos resultados de sua pesquisa, que mais de
50% dos neonatos em uso de CPAP com pronga nasal desenvolvem lesão de septo
nasal, independentemente do estilo de pronga utilizada, o que não constituiu fator
determinante para as lesões. Porém, foi detectado que quanto menor a idade
gestacional e maior o tempo de uso do dispositivo, aumenta-se não só o risco de
desenvolver lesão, como também a severidade das mesmas. Sardesai et al. (2010)
também identificaram como fatores para lesão nasal em neonatos em uso de CPAP a
colocação incorreta do dispositivo, a avaliação e o controle inadequado da área
exposta, bem como o tamanho inadequado do dispositivo e/ou a fixação inadequada
do mesmo.
Entre as lesões por dispositivos, o CPAP e o sensor de oximetria foram os
dispositivos mais apontados, tanto para o risco de lesão por pressão como para
queimaduras ocasionadas pela luz do dispositivo. (MESZES et al., 2016).
A mobilidade também foi um dos fatores de risco identificados nessa pesquisa.
No entanto, a sedação contribui para tal fator de risco, pois a mobilidade prejudicada
59
causada por esse tipo de drogas favorece o surgimento de lesão de pele em neonatos.
(MESZES et al., 2016).
Além da imobilidade, a inatividade, a umidade, o atrito, o cisalhamento,
deficiências nutricionais e oxigenação prejudicada são fatores identificados como de
risco para lesões por pressão. (MESZES et al., 2016). Ainda associada à fragilidade
da pele dos bebês, em especial à do prematuro, “dias de vida” e “peso” se tornam
fatores de risco para desenvolver lesões de pele. Pesquisas demonstram que a
maioria das lesões surge no primeiro dia de vida. Já quanto ao peso de nascimento,
foi identificado que os bebês com peso inferior a 1.000 g são os mais acometidos por
rupturas de pele. (DIAS, 2009; FARIA; KAMADA, 2017).
As dermatites de fralda são lesões de pele que acometem os neonatos
internados em UTIN e o principal fator é a exposição da pele à urina e fezes; com isso,
a ureia é convertida em amônia, tornando o pH dessa área mais alcalino. Outro fator
apontado é o uso de antibiótico sistêmico, pois esses medicamentos alteram a
consistência das fezes – logo, as trocas de fraldas necessitam ser mais frequentes e
o tempo de contato da pele com as eliminações pode aumentar. (FARIA; KAMADA,
2017).
6.2 BUSCA DE EVIDÊNCIAS DE VALIDADE
Para a busca de evidências de validade foi utilizada a Técnica Delphi.
(HAYNES, RICHARD; KUBANY, 1995). Os juízes para esta etapa foram selecionados
respeitando os critérios de inclusão e exclusão, buscando a experiência necessária
nesta temática: neonatologia e cuidados com a pele do neonato.
Após a identificação dos itens para compor a escala, os mesmos foram
enviados aos juízes para avaliarem cada item quanto à pertinência, relevância e
clareza. Um item foi excluído e outros melhorados. Na segunda rodada, observamos
melhora da pontuação nos itens apontados pelas enfermeiras assistenciais. Portanto,
tanto a Técnica Delphi quanto o olhar das enfermeiras assistenciais tornaram a
ferramenta mais específica e adequada para a avaliação do risco de lesão de pele em
neonatos internados em UTIN. A concordância dos peritos demonstra que a escala
tem boas chances de alcançar bons resultados de confiabilidade. (DEVELLIS, 2016).
O coeficiente alfa de Cronbach representa o grau de consistência interna da
escala, ou seja, a homogeneidade dos seus itens. Uma escala é internamente
60
consistente quanto mais os seus itens forem correlacionados uns com os outros, o
que sugere que estão todos medindo a mesma coisa. (DEVELLIS, 2016).
Os valores de alfa de Cronbach alcançados neste estudo foram considerados
substanciais, mantendo um bom índice de confiabilidade quando comparado com os
valores de outras escalas. Para a Escala de Observação do Risco de Lesão da Pele
em Neonatos, a validação estatística considerou a consistência interna dos itens a
partir do coeficiente de Cronbach, sendo seu resultado de 0,865, levando em conta
um construto apropriado. (MARTINS; CURADO, 2017). Para a validação da tradução
da escala de Braden Q para o português do Brasil, também foi utilizado o coeficiente
alfa de Cronbach a fim de avaliar a consistência interna dos itens da escala em sua
versão final, que mostrou índice de 0,936, indicando consistência interna do
instrumento. (MAIA et al., 2011).
6.3 ESCALA ISSA COMPARADA COM OUTRAS ESCALAS EXISTENTES
A Escala Issa, quando comparada com a escala de Braden Q, mostra que os
itens semelhantes como mobilidade, nutrição, perfusão tecidual e umidade são os
principais fatores de risco para o desenvolvimento de lesões de pele.
A principal diferença entre a escala de Braden Q e a Escala Issa é o objetivo
do instrumento: a Escala Issa se propõe a avaliar o risco de lesões de pele em recém-
nascidos, incluindo todos os tipos de injúrias que podem ocorrem na pele do bebê
internado em UTIN, enquanto a escala de Braden Q possui o objetivo de avaliar
apenas o risco de desenvolver lesão por pressão em crianças. (MAIA et al., 2011).
Ressalta-se que, considerando a natureza dos fatores de risco identificados na
literatura, afirma-se a necessidade e a importância de avaliar o risco de lesão de pele
por outras causas, além da pressão. (FARIA; KAMADA, 2017).
A Escala Issa também pode ser comparada com a Escala de Condição da Pele
do Recém-Nascido (ECPRN), que é utilizada para avaliar a condição de pele do bebê.
(SCHARDOSIM et al., 2014). A Escala Issa também se diferencia da ECPRN pelo
objetivo, pois, enquanto a ECPRN auxilia os profissionais a avaliar a condição da pele
quanto ao estado em que se encontra, a Escala Issa mensura o risco que a mesma
possui em apresentar rupturas. Os dois instrumentos possuem um item em comum
que é a umidade da pele, a qual se torna um problema quando a mesma não se
61
encontra em equilíbrio. Ainda, as duas escalas consideram tanto a umidade excessiva
quanto o ressecamento como problemas cutâneos.
A Escala Issa também tem semelhanças com a Escala de Observação do Risco
de Lesão da Pele em Neonatos (NSRAS). (MARTINS; CURADO, 2017). Os itens
avaliados semelhantes entre as duas escalas são: idade gestacional, umidade,
nutrição, mobilidade e atividade. Entretanto, a forma como são avaliados na escala
NSRAS é semelhante à escala de Braden Q, pois foi utilizada para embasar a
adaptação da escala em estudo. A diferença entre a escala NSRAS e a Escala Issa
consiste nos itens que ampliam a avaliação de risco de lesão de pele, além da lesão
por pressão, pois a Escala Issa abrange também lesões decorrentes de adesivos,
extravasamento de medicamentos e uso de dispositivos, além da lesão relacionada à
pressão.
6.4 PAPEL DA ENFERMAGEM PARA A PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE EM
NEONATOS
Identificar os riscos para o desenvolvimento de lesões de pele em recém-
nascidos internados em UTIN é umas das preocupações da enfermagem durante sua
assistência, e a utilização de instrumentos para mensuração desse risco facilita muito
essa avaliação. Dessa forma, é possível qualificar o cuidado durante a hospitalização
do neonato, podendo contribuir para reduzir o tempo de internação, o risco de infecção
e a redução das taxas de mortalidade. (FARIA; KAMADA, 2017).
A existência de instrumentos que norteiam o profissional quanto à avaliação da
pele do bebê oferta condições e habilidades para a aplicação dos cuidados
estipulados em protocolos de prevenção de lesão de pele a partir de escores obtidos.
(FARIA; KAMADA, 2017). Para tanto, a implantação de instrumentos com essa
finalidade deve ser realizada por possibilitar a padronização do cuidado entre todos
os profissionais no que tange a avaliação e tomada de decisão quanto aos cuidados
aplicados. (SANTOS; COSTA, 2014).
São de responsabilidade do profissional enfermeiro a avaliação e o tratamento
de injúrias na pele; portanto, é necessária a busca de conhecimento sobre lesões de
pele e produtos que possam ser utilizados para essa finalidade, considerando as
características da pele do neonato. (SANTOS; COSTA, 2014).
62
Considerando a importância da integridade da pele para a sobrevida dos
neonatos internados em UTIN, destaca-se a necessidade de se ter uma equipe
treinada para a avaliação e valorização das alterações cutâneas, a fim de aplicar
medidas preventivas de ruptura da barreira cutânea. O olhar de cada profissional pode
ser diferente frente ao mesmo problema, no entanto, um instrumento que norteie a
avaliação durante o exame físico fará com que haja uma padronização dessa
avaliação, focado nos fatores de riscos para lesão de pele. (MARTINS; CURADO,
2017).
O exame físico e a avaliação da pele do recém-nascido devem ser realizados
constantemente, de forma diária ou a cada troca de plantão. Com isso, é possível
identificar precocemente alterações cutâneas e fatores relacionados à ruptura de pele,
possibilitando a realização das medidas preventivas adequadas. (SANTOS; COSTA,
2015).
Esta pesquisa resume os resultados de estudos relacionados aos riscos de
lesão de pele publicados na literatura. Porém, não se pode garantir que todos os
estudos tenham sido alcançados. Além disso, a validação pelos juízes é considerada
um método válido, mas subjetivo, e a avaliação da confiabilidade foi realizada a partir
de um estudo piloto. Assim, será importante associar os resultados desta pesquisa a
outro processo de validação, como análise fatorial, a fim de garantir que a escala meça
adequadamente o que pretende medir e seja capaz de produzir os efeitos desejados.
Dentre as contribuições dos resultados deste estudo para a área da
Enfermagem, destaca-se o ineditismo da Escala Issa no que se refere à ampliação da
avaliação de risco de lesão de pele para além da lesão por pressão, incluindo outros
tipos, como as lesões decorrentes de adesivos, do extravasamento de medicamentos
e do uso de dispositivos.
63
7 CONCLUSÃO
Os recém-nascidos (RNs) internados em UTIN apresentam como fatores de
riscos para lesão de pele: uso de dispositivos médicos; uso de antisséptico tópico;
baixo peso; uso de adesivos na pele do neonato; uso de CPAP nasal; tempo
prolongado de permanência na UTIN; dias de vida; prematuridade; alterações
metabólicas; mobilidade; umidade; atrito e cisalhamento; terapia com antibióticos;
punção; aplicação de calor; banho e higiene; posicionamento; infecção; eliminações
fisiológicas; e uso de produtos químicos na pele do neonato.
Considerando os fatores de risco, foi elaborada e validada a Escala Issa,
produto gerado neste estudo. A escala é instrumento desenvolvido para avaliar o risco
de o neonato internado em UTIN desenvolver lesão de pele. É composta por doze
itens, que foram desenvolvidos a partir dos principais fatores de risco para os bebês
apresentarem lesão de pele. A pontuação varia de 1 a 3, sendo que 1 caracteriza o
risco mais baixo e 3 o risco mais alto. Portanto, quanto maior o escore final, maior o
risco de o neonato desenvolver lesão de pele.
A detecção precoce dos riscos de desenvolver lesões de pele e a aplicação de
medidas preventivas possibilitam o aumento da qualidade de vida dos neonatos
internados em UTIN, evitando injúrias cutâneas decorrentes da assistência prestada
nesse ambiente.
Destaca-se que a Escala Issa contribui para essa qualidade assistencial, pois
ela foi desenvolvida a partir dos principais fatores de risco para lesões de pele em
neonatos internados em UTIN, e o objetivo é a detecção precoce dos riscos existentes
para que as medidas de prevenção sejam instituídas ao bebê internado em UTIN.
O uso de instrumentos que avaliem o risco do RN desenvolver lesões de pele
favorece a padronização de cuidados de prevenção de lesão de pele e o uso de
produtos específicos à pele do neonato, além de ofertar aos profissionais de
enfermagem subsídios para a tomada de decisão frente ao escore obtido com o uso
do instrumento.
A partir do desenvolvimento dessa escala, sugere-se um estudo sobre a
interpretação dos escores obtidos com essa avaliação, a criação de um plano de
cuidados específicos à pele do RN com risco de lesões de pele e indicadores
assistenciais específicos para mensurar a qualidade da assistência após a
implementação da Escala Issa na prática diária das UTINs. Isso irá contribuir para
64
qualificar a assistência de enfermagem, pois, além de identificar os riscos de lesões
de pele, também subsidia o planejamento e a implementação de cuidados
preventivos.
65
REFERÊNCIAS
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68
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69
APÊNDICE A - CARTA CONVITE PARA OS JUÍZES
Prezado(a) Sr(a)
Estamos desenvolvendo o projeto “Construção e validação de uma escala de
avaliação de riscos de lesão de pele em neonatos em Unidade de Terapia Intensiva
neonatal” e gostaríamos de contar com sua expertise no tema. Ele faz parte de um
projeto do Mestrado Profissional em Enfermagem da aluna Sanah Pohlmam Issa.
A meta desse projeto é construir e validar um instrumento de classificação de
risco de lesão de pele em neonatos. A avaliação de risco representará um instrumento
importante para a tomada de decisão e implementação, de maneira sistemática, de
indicadores assistenciais de enfermagem, bem como de procedimentos para a
prevenção de lesões.
O estudo está sendo desenvolvido em quatro fases: na primeira etapa foi
desenvolvida uma revisão de literatura sobre os fatores de risco de lesão de pele em
neonatos. Nesta fase, o objetivo é classificar, conforme o grau de relevância, os
fatores de risco identificados na etapa anterior. Para essa finalidade, solicitamos sua
colaboração.
Na terceira etapa será realizada a criação da escala para a avaliação de risco
de lesão de pele em neonatos internados em UTI neonatal, a partir dos fatores
identificados e classificados como relevantes nessa etapa.
Na última etapa da pesquisa será realizada a aplicação e validação da escala
por um comitê de experts, a qual também será submetida aos enfermeiros de
Unidades de Terapia Intensiva neonatal de um hospital de Porto Alegre.
Solicitamos que confirme a sua participação respondendo a esta mensagem.
Desde já, agradecemos por sua atenção.
Atenciosamente,
Mda. Sanah Pohlmam Issa
Prof.ª Dr.ª Sandra Maria Cesar Leal
Prof.ª Dr.ª Rafaela Schaefer
70
APÊNDICE B - CARTA DE IDENTIFICAÇÃO
Porto Alegre,___de________de 20__.
Sr(a) (nome do juiz)
Estamos enviando a carta convite da pesquisa-projeto “Construção e validação
de uma escala de avaliação de riscos de lesão de pele em neonatos em Unidade de
Terapia Intensiva neonatal”, bem como o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, em duas vias, o qual peço que assine uma via e uma permanecerá com
você.
Solicitamos que preencha esses dois documentos informando seus dados
pessoais para o e-mail [email protected]. O código abaixo será anotado no
instrumento e manteremos essas informações para o caso de haver dúvida em
relação ao seu preenchimento.
Nome: ______________________________________________________
Código (não preencher): ____________
DADOS RELACIONADOS AO TRABALHO
Instituição:
Função:
Tempo de trabalho nesta instituição:
Tempo de trabalho nesta função:
Outros vínculos:
DADOS RELACIONADOS À FORMAÇÃO
Tempo de formado:
Pós-graduação:
Especialização (mínimo 360 horas):
Outros cursos: Quais?
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APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O
COMITÊ DE JUÍZES
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da pesquisa: Construção e validação de uma escala de avaliação de
riscos de lesão de pele em neonatos em Unidade de Terapia Intensiva neonatal.
Data da versão: 14 de julho de 2019.
Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa projeto “Construção e
validação de uma escala de avaliação de riscos de lesão de pele em neonatos em
Unidade de Terapia Intensiva neonatal”, sob responsabilidade da pesquisadora Sanah
Pohlmam Issa, mestranda do curso de Mestrado Profissional em Enfermagem da
Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS, sob orientação da professora
Dr.ª Sandra Maria Cesar Leal e da professora Dr.ª Rafaela Schaefer. Por favor, leia
este documento com bastante atenção antes de assiná-lo. Peça orientação quantas
vezes for necessário para esclarecer todas as suas dúvidas. Você está sendo
convidado(a) a participar deste estudo, pois sua experiência é fundamental para o
resultado do produto final. Os resultados desta pesquisa serão disponibilizados para
publicação, sendo seus resultados favoráveis ou não, contudo, sua identidade não
será revelada nessas apresentações.
Procedimentos que serão realizados no estudo
O objetivo deste estudo é construir e validar uma escala de avaliação de riscos
de lesão de pele em neonatos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Demais
pessoas como você participarão do estudo nesta fase. Se você concordar em
participar, sua atuação será classificar por níveis de relevância possíveis fatores de
risco de lesão de pele em neonatos através de um questionário on-line, para o qual
estamos solicitando sua participação. Isto tomará aproximadamente 10 minutos de
seu tempo. A estrutura resultante dessa fase será avaliada pela pesquisadora para
compor a escala de avaliação do risco de lesão de pele em neonatos internados em
UTI neonatal, chamada Escala Issa.
72
Benefícios e riscos
Não há previsão de benefício imediato decorrente de sua participação neste
estudo. Entretanto, há previsão de que os resultados do estudo ajudem a criar um
instrumento para avaliar os riscos de lesão de pele para neonatos, que será importante
para a tomada de decisão e implementação de maneira sistemática de indicadores
assistenciais de enfermagem.
Não existe qualquer dano pessoal ou profissional que possa decorrer da sua
participação, sendo que os riscos são considerados mínimos pelo desconforto de
tomarmos seu tempo. Se isso ocorrer, você pode a qualquer momento se retirar da
pesquisa, sem nenhum prejuízo pessoal ou profissional.
Custos
Todos os custos envolvendo o desenvolvimento desta pesquisa serão cobertos
pela pesquisadora. Você não terá despesas pessoais em qualquer fase deste estudo
e também não há compensação financeira relacionada à sua participação.
Participação voluntária
Sua participação neste estudo é totalmente voluntária, ou seja, você somente
participa se quiser. Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e,
portanto, caso decida não participar do estudo ou resolva, a qualquer momento,
desistir do mesmo, não haverá nenhum dano ou pena referente à instituição de
pesquisa.
Privacidade e confidencialidade
Todas as informações colhidas e/ou resultados serão analisados em caráter
estritamente científico, mantendo-se a confidencialidade (segredo) de sua identidade
a todo o momento, ou seja, em nenhum momento os dados que o identifique serão
divulgados. Seus dados serão utilizados somente para esta pesquisa e ficarão
armazenados por cinco anos nos arquivos de pesquisa do Mestrado Profissional em
Enfermagem da UNISINOS e, após, serão descartados por picotagem.
73
Contatos
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa e os direitos dos participantes envolvidos
ou sobre problemas decorrentes da pesquisa, faça contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa da Associação Hospitalar Moinhos de Vento – telefone: 3314-3690.
Assinaturas
Ao assinar abaixo, você confirma que leu e recebeu as afirmações contidas
neste termo de consentimento, que foram explicados os procedimentos do estudo,
que teve a oportunidade de fazer perguntas, que está satisfeito com as explicações
fornecidas e que decidiu participar voluntariamente deste estudo. Uma via será
entregue a você e outra será arquivada pelo investigador principal.
______________________________________
Enfermeira Sanah Pohlmam Issa Mestranda do PPG Enfermagem/UNISINOS
Considerando que li e fui informado(a) dos objetivos e da relevância do estudo
proposto, de como será minha participação, dos procedimentos e riscos decorrentes
deste estudo, declaro o meu consentimento voluntário em participar da pesquisa e
concordo que os dados obtidos na investigação sejam utilizados para fins científicos
(divulgação em eventos e publicações).
Estou ciente que receberei uma via deste documento.
Porto Alegre, ___ de ____________ de 20___
Assinatura da pesquisadora Assinatura do participante
74
Caso necessite de mais informações sobre o presente estudo, favor, entrar em
contato com a pesquisadora Sanah Issa pelo telefone (51) 99735-0515 ou pelo e-mail
75
APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
GRUPO ENFERMEIRAS NEO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da pesquisa: Adaptação e validação de uma escala de avaliação de
riscos de lesão de pele em neonatos em Unidade de Terapia Intensiva neonatal.
Data da versão: 30 de abril de 2018.
Existe uma carência de instrumentos apropriados para a população neonatal
com a finalidade de avaliar os riscos desses pacientes em desenvolver lesões de pele.
As particularidades dos recém-nascidos limitam-se ao uso de escalas desenvolvidas
para o público adulto e pediátrico.
Você está sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada
“Adaptação e validação de uma escala de avaliação de riscos de lesão de pele em
neonatos em Unidade de Terapia Intensiva neonatal”. O objetivo do estudo é adaptar
e validar um instrumento para a avaliação do risco de lesão de pele em neonatos em
Unidade de Terapia Intensiva neonatal.
Procedimentos que serão realizados no estudo
A finalidade deste trabalho é contribuir para a avaliação da pele do neonato, a
fim de identificar os riscos que o mesmo apresenta em desenvolver lesões de pele
através de uma escala específica.
A sua participação consistirá na aplicação diária da escala construída nesta
pesquisa em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva neonatal no
período de 7 dias. Solicitamos, também, a sua autorização para apresentar os
resultados deste estudo em eventos da área de saúde e publicá-los em revista
científica nacional e/ou internacional.
Benefícios e riscos
76
O benefício deste estudo é a construção de uma nova escala que possibilite a
avaliação dos riscos de se desenvolver lesões de pele específicas para o perfil
atendido em sua unidade de trabalho.
Os riscos que essa pesquisa pode apresentar são o constrangimento ou o
desconforto da equipe envolvida quanto aos assuntos abordados ao longo do estudo.
Portanto, os riscos éticos da pesquisa são considerados mínimos, tendo em vista que
não expõem os neonatos internados na Unidade de Terapia Intensiva neonatal a
decisões tomadas a partir da escala adaptada antes da validação da mesma.
Custos
Todos os custos envolvendo o desenvolvimento desta pesquisa serão cobertos
pela pesquisadora.
Participação voluntária
Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e, portanto, caso
decida não participar do estudo ou resolva, a qualquer momento, desistir do mesmo,
não haverá nenhum dano ou pena referente à instituição de pesquisa.
Privacidade e confidencialidade
Sua identidade não será divulgada e a publicação dos resultados deste estudo
não possibilitará a sua identificação. Os resultados serão utilizados apenas pela
pesquisadora.
Contatos
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa e os direitos dos participantes envolvidos
ou sobre problemas decorrentes da pesquisa, faça contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa da Associação Hospitalar Moinhos de Vento – telefone: 3314-3690.
Assinaturas
77
Ao assinar abaixo, você confirma que leu e recebeu as afirmações contidas
neste termo de consentimento, que foram explicados os procedimentos do estudo,
que teve a oportunidade de fazer perguntas, que está satisfeito com as explicações
fornecidas e que decidiu participar voluntariamente deste estudo. Uma via será
entregue a você e outra será arquivada pelo investigador principal.
______________________________________
Sanah Pohlmam Issa
Considerando que li e fui informado(a) dos objetivos e da relevância do estudo
proposto, de como será minha participação, dos procedimentos e riscos decorrentes
deste estudo, declaro o meu consentimento voluntário em participar da pesquisa e
concordo que os dados obtidos na investigação sejam utilizados para fins científicos
(divulgação em eventos e publicações).
Estou ciente que receberei uma via deste documento.
Porto Alegre, ____de _________de 2019.
_____________________________________________
Assinatura do participante
Caso necessite de mais informações sobre o presente estudo, favor, entrar em contato com a pesquisadora Sanah Issa pelo telefone (51) 99735-0515 ou pelo e-mail [email protected].
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APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PAIS OU
RESPONSÁVEIS PELOS NEONATOS
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da pesquisa: Adaptação e validação de uma escala de avaliação de
riscos de lesão de pele em neonatos em Unidade de Terapia Intensiva neonatal.
Data da versão: 20 de novembro de 2018.
Solicito sua autorização para incluir seu(sua) filho(a) na pesquisa intitulada
“Adaptação e validação de uma escala de avaliação de riscos de lesão de pele em
neonatos em Unidade de Terapia Intensiva neonatal”. O objetivo do estudo é adaptar
e validar um instrumento para a avaliação do risco de lesão de pele em neonatos em
Unidade de Terapia Intensiva neonatal. O estudo se justifica pela necessidade de criar
um instrumento específico para avaliar os riscos de recém-nascidos desenvolver lesão
de pele, considerando as particularidades que caracterizam os mesmos.
Procedimentos que serão realizados no estudo
A finalidade deste trabalho é contribuir para a avaliação da pele do neonato, a
fim de identificar os riscos que o mesmo apresenta em desenvolver lesões de pele
através de uma escala específica.
A aplicação da escala ocorrerá durante a internação na Unidade de Terapia
Intensiva neonatal, no período de 7 dias, pela enfermeira assistencial da unidade
durante o exame físico diário (de rotina). A aplicabilidade está relacionada apenas aos
registros do exame físico e não será realizado procedimento adicional.
Benefícios e riscos
O benefício deste estudo é a construção de uma nova escala que possibilite a
avaliação dos riscos de se desenvolver lesões de pele específicas para o perfil
atendido em sua unidade de trabalho.
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Os riscos aos neonatos serão mínimos e relacionados com a possibilidade de
a enfermeira demorar um pouco mais para fazer a avaliação com a nova escala.
Ressalta-se que o exame físico é um procedimento realizado de rotina pela enfermeira
uma vez ao dia. Além disso, a avaliação da nova escala está relacionada apenas com
a aplicabilidade do instrumento e não implica na adoção de intervenção envolvendo o
neonato.
Custos
Todos os custos envolvendo o desenvolvimento desta pesquisa serão cobertos
pela pesquisadora.
Participação voluntária
Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e, portanto, caso
decida não participar do estudo ou resolva, a qualquer momento, desistir do mesmo,
não haverá nenhum dano ou pena referente à instituição de pesquisa.
Privacidade e confidencialidade
A identidade do neonato não será divulgada e a publicação dos resultados
deste estudo não possibilitará a sua identificação. Os resultados serão utilizados
apenas pela pesquisadora.
Contatos
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa e os direitos dos participantes envolvidos
ou sobre problemas decorrentes da pesquisa, faça contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa da Associação Hospitalar Moinhos de Vento – telefone: 3314-3690.
Assinaturas
Ao assinar abaixo, você confirma que leu e recebeu as afirmações contidas
neste termo de consentimento, que foram explicados os procedimentos do estudo,
80
que teve a oportunidade de fazer perguntas, que está satisfeito com as explicações
fornecidas e que decidiu participar voluntariamente deste estudo. Uma via será
entregue a você e outra será arquivada pelo investigador principal.
________________________________ Enfermeira Sanah Pohlmam Issa
Mestranda do PPG Enfermagem/UNISINOS
Considerando que li e fui informado(a) dos objetivos e da relevância do estudo
proposto, de como será minha participação, dos procedimentos e riscos decorrentes
deste estudo, declaro o meu consentimento voluntário em participar da pesquisa e
concordo que os dados obtidos na investigação sejam utilizados para fins científicos
(divulgação em eventos e publicações).
Estou ciente que receberei uma via deste documento.
Porto Alegre, ____de _________de 2019.
_____________________________________________
Assinatura dos pais ou responsável legal
Caso necessite de mais informações sobre o presente estudo, favor, entrar em contato com a pesquisadora Sanah Issa pelo telefone (51) 99735-0515 ou pelo e-mail [email protected].
APÊNDICE F – FORMULÁRIO ENCAMINHADO AO JUÍZES: TÉCNICA DEPLHI
81
Idade gestacional Corrigida
(<28 semanas; 28 a 33 semanas; acima de 34 semanas)
Quão pertinente considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada pertinente
( ) pouco pertinente
( ) pertinente
( ) muito pertinente
Quão relevante considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada relevante
( ) pouco relevante
( ) relevante
( ) muito relevante
Quão claro considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada claro
( ) pouco claro
( ) claro
( ) muito claro
Sugestões e comentários:
_____________________________________________________________________________
Idade Cronológica
(0 até 7 dias; 8 a 14 dias; acima de 14 dias)
Quão pertinente considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada pertinente
( ) pouco pertinente
( ) pertinente
( ) muito pertinente
Quão relevante considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada relevante
( ) pouco relevante
82
( ) relevante
( ) muito relevante
Quão claro considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada claro
( ) pouco claro
( ) claro
( ) muito claro
Sugestões e comentários:
_____________________________________________________________________________
Mobilidade
(restrito ao leito; vai ao colo 1x ao turno; vai ao colo sem restrição).
Quão pertinente considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada pertinente
( ) pouco pertinente
( ) pertinente
( ) muito pertinente
Quão relevante considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada relevante
( ) pouco relevante
( ) relevante
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( ) nada claro
( ) pouco claro
( ) claro
( ) muito claro
Sugestões e comentários:
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Reposicionamento do neonato realizado 1x ao turno
(não realizado; realizado 1x ao turno; realizado 2x ao turno ou mais).
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Quão pertinente considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
( ) nada pertinente
( ) pouco pertinente
( ) pertinente
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Umidificação de incubadora
(umidificação acima de 60%; umidificação menor que 60%; não utiliza).
Quão pertinente considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
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Quão relevante considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
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84
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Umidade da pele
(áreas com umidade excessiva; umidade prejudicada: áreas de ressecamento; umidade adequada).
Quão pertinente considera esse item para avaliar risco de lesão de pele?
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CPAP nasal
(Pronga nasal; máscara facial; não utiliza).
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Adesivo na pele
(sem barreira intermediária; com barreira intermediária; não utiliza adesivo).
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Monitorizações contínuas (exemplo: sensor de oxímetria, sensor de temperatura, sensores
cerebrais e renais, eletrodos cerebrais, eletrodos cardíacos).
(2 monitorizações ou mais; 1 monitorização; sem monitorização).
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Nutrição
(NPO sem nutrição parenteral; dieta enteral com aceitação regular (vômitos e/ou aceitação parcial
do volume); nutrição parenteral ou aceitação adequada de dieta enteral).
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Perfusão tecidual/oxigenação de tecidos
(perfusão periférica prejudicada e/ou quedas de saturação prolongadas <85%; perfusão periférica
prejudicada e/ou quedas de saturação rápidas <85%, perfusão periférica adequada e sem quedas de
saturação).
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Terapia Endovenosa
(Infusão contínua de NPT, drogas vasopressoras e/ou eletrólitos em acesso venoso periférico;
Administração intermitente de medicamentos em acesso venoso periférico; infusão de
soluções/medicamentos em cateter venoso central ou sem terapia endovenosa).
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Eliminações fisiológicas (área de fraldas e/ou área peri-estoma)
(exposição frequente da pele às eliminações fisiológicas (alterações da consistência ou frequência
das eliminações por uso de medicamentos exemplo: antibióticos, diuréticos...); exposição frequente
da pele às eliminações fisiológicas (eliminações de aspecto normal), exposição rara da pele às
eliminações fisiológicas.
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