Saúde Suplementar- Regulação x Operacionaização Saúde Suplementar- Regulação x Operacionaização Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação

Saúde Suplementar- Regulação x OperacionaizaçãoSaúde Suplementar- Regulação x Operacionaização

Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS

São Paulo– Junho de 2006

2

Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar

SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR

QU

ALID

AD

EQ

UA

LID

AD

EA

SS

ISTEN

CIA

LA

SS

ISTEN

CIA

L

CO

NTR

IBU

IÇÕ

ES

CO

NTR

IBU

IÇÕ

ES

ES

PO

NTÂ

NEA

SES

PO

NTÂ

NEA

S

3

Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar

SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR

QU

ALID

AD

EQ

UA

LID

AD

EA

SS

ISTEN

CIA

LA

SS

ISTEN

CIA

L

CO

NTR

IBU

IÇÕ

ES

CO

NTR

IBU

IÇÕ

ES

ES

PO

NTÂ

NEA

SES

PO

NTÂ

NEA

S

MutalismoFluxo Financeiro

Favorável

ProdutoControlado

4

O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo)(Mutualismo)

Beneficiários

Carteira

Receitas $$$$

Fatores Percepção de qualidade

Cenário macro econômicoRenda per Capita

Formalidade na Economia

5

O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo)(Mutualismo)

Beneficiários

Poucosbeneficiários

com muita utilização

Carteira

Receitas $$$$

Fatores Percepção de qualidade

Cenário macro econômicoRenda per Capita

Formalidade na Economia

Pacientes Despesas $$$

Fatores Cobertura

Acesso Incorporação Tecnológica

Envelhecimento da População Regulamentação

Judiciário

A despesa sempre tem de ser menor que a Receita

6

PAGAMENTOS=DA

RECEBIMENTOS

TempoCICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL

RECEBIMENTOS

RECEBIMENTOS

Recebimentos Acumulados= 100%DA Médio= 20%Resultado Financeiro = 80%

Recebimentos Acumulados= 180%DA Médio= 20%Resultado Financeiro = 160%

PAGAMENTOS=DA

Recebimentos Acumulados= 260%DA Médio= 20%Desp. Assistencial Média = 70%Resultado Financeiro = 170%

PAGAMENTOS=DA + Desp. Assist.

Resultado Financeiro Acumulado = 1,7 x Fat.

O Ciclo Financeiro Favorável da Saúde Suplementar

1º Mês 2º Mês 3º Mês

Encerramento das Atividades

Mês N

Mês N+1

Desp. AssistDesp. Assist Oculta

7

O Quebra-Cabeça da Saúde Suplementar O Quebra-Cabeça da Saúde Suplementar

LEI LEI 96619661

JudiciárioJudiciárioCDCCDC

Plano RealPlano Real

LEI LEI 96569656

CONSTITUIÇÃOCONSTITUIÇÃO1988 1988

REGULAMENREGULAMENTAÇÃOTAÇÃO

8

RegulaçãoRegulação

• Inicialmente discussão MF x MSInicialmente discussão MF x MS

• Funções do MS Funções do MS

• Surgimento do conceito de Agencia Reguladora Surgimento do conceito de Agencia Reguladora

Conceito usado no mercado norte-americano Conceito usado no mercado norte-americano

Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)

• Inicialmente discussão MF x MSInicialmente discussão MF x MS

• Funções do MS Funções do MS

• Surgimento do conceito de Agencia Reguladora Surgimento do conceito de Agencia Reguladora

Conceito usado no mercado norte-americano Conceito usado no mercado norte-americano

Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)Leis Anti-truste x viabilidade econômica (New Deal)

9


Conceitos BásicosConceitos Básicos

• Contratos JustosContratos Justos

• Cumprimento dos Contratos Cumprimento dos Contratos

• Visão econômica prudencialVisão econômica prudencial

Pré pagamento, lida com economia popularPré pagamento, lida com economia popular

Contrato de trato contínuoContrato de trato contínuo

Lógica mutualista de financiamento – longo prazoLógica mutualista de financiamento – longo prazo

Risco sistêmico- curto prazo Risco sistêmico- curto prazo

Conceitos BásicosConceitos Básicos

• Contratos JustosContratos Justos

• Cumprimento dos Contratos Cumprimento dos Contratos

• Visão econômica prudencialVisão econômica prudencial

Pré pagamento, lida com economia popularPré pagamento, lida com economia popular

Contrato de trato contínuoContrato de trato contínuo

Lógica mutualista de financiamento – longo prazoLógica mutualista de financiamento – longo prazo

Risco sistêmico- curto prazo Risco sistêmico- curto prazo

10

Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência

Sobrecarga do Sistema Público

Risco SistêmicoHospitais/Laboratórios

ConcentraçãoNecessidade de Defesa

da Concorrência

BeneficiárioRisco de ficar sem assistência

Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras

11


Novidades da Saúde SuplementarNovidades da Saúde Suplementar

• Regulação do ProdutoRegulação do Produto

• Coberturas AssistenciaisCoberturas Assistenciais

• Cobertura de Lesões e Doenças Pré existentesCobertura de Lesões e Doenças Pré existentes

• Ressarcimento ao SUSRessarcimento ao SUS

Novidades da Saúde SuplementarNovidades da Saúde Suplementar

• Regulação do ProdutoRegulação do Produto

• Coberturas AssistenciaisCoberturas Assistenciais

• Cobertura de Lesões e Doenças Pré existentesCobertura de Lesões e Doenças Pré existentes

• Ressarcimento ao SUSRessarcimento ao SUS

12

ANS – Focos da Regulação ANS – Focos da Regulação

Consumidor Consumidor Operadora Operadora Prestador Paciente

13

ANS – Pontos PositivosANS – Pontos Positivos ANS – Pontos PositivosANS – Pontos Positivos

ConsumidoresConsumidores

Planos com Planos com

baixa coberturabaixa cobertura

alta carência alta carência

Planos com Planos com

baixa coberturabaixa cobertura

alta carência alta carência

Seleção de riscoSeleção de riscoSeleção de riscoSeleção de risco

Campanha de venda/Campanha de venda/

custo irrealcusto irreal

Campanha de venda/Campanha de venda/

custo irrealcusto irreal

RestriçõesRestrições

de acessode acesso

RestriçõesRestrições

de acessode acesso

RompimentoRompimento

/não renovação/não renovação

de contratode contrato

RompimentoRompimento

/não renovação/não renovação

de contratode contrato

ExclusãoExclusão

por preçopor preço

ExclusãoExclusão

por preçopor preço

PROIBIDOPROIBIDO

PROIBIDOPROIBIDO PROIBIDOPROIBIDO

CONTROLADOCONTROLADO

CONTROLADOCONTROLADO

PROIBIDOPROIBIDO

PREÇO MÍNIMO

PREÇO MÍNIMO

Aumento de preços Aumento de preços

por desequilíbriopor desequilíbrio

Aumento de preços Aumento de preços

por desequilíbriopor desequilíbrio

14

Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência

Choques ExógenosVariáveis Macroeconômicas

RegulaçãoBarreiras à entrada (escala) e à saída

Nova dinâmica na relação entre receitas e despesas

Forças de MercadoCompetição efetiva e potencial

Eficiência Gerencial

Judiciárioconcessão de liminares não

previstas em contrato

Risco de Insolvência de OperadorasRisco de Insolvência de Operadoras

15

Evolução de beneficiários informados a ANSEvolução de beneficiários informados a ANS

Fonte: Cadastro de beneficiários

Evolução de Beneficiários informados pelas operadoras na ANS

42.452.06741.197.628

38.995.87738.756.70238.664.511

36.734.75135.359.787

33.549.567

31.204.329

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

35.000.000

40.000.000

45.000.000

dez/01 jun/02 dez/02 jun/03 dez/03 jun/04 dez/04 jun/05 dez/05

16

O Mercado em NúmerosO Mercado em Números

Dados retirados do Caderno de Informações sobre Beneficiários, Operadoras e Planos

Edição: Novembro2005

Competência: Setembro2005

Gerência de Produção da Informação – GEPIN/GGSIS/DIDES

Beneficiários por modalidade da operadora

17

Panorama do MercadoPanorama do Mercado

19,14

48,57 48,53

91,50

28,5733,47

136,50

6,00

36,02

-

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

Vari

ação

Perc

en

tual

(%)

AutogestãoNão

Patrocinada

AutogestãoPatrocinada

CooperativaMédica

Cooperativaodontológica

Filantropia Medicina deGrupo

Odontologia deGrupo

SeguradoraEspecializada

em Saúde

Total doMercado

Modalidade

Crescimento do Setor de Saúde Suplementar (2001-2005)Número de Beneficiários

18

População mais informada e exigente

Envelhecimento da população

Exigência de uma gestão cada vez mais profissional.

Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.

Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.

Financiamento sob pressão.

Falta de recursos.

Conflitos entre os componentes do Setor.

Interferência crescente do Judiciário

AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil

19

Tendências para a Saúde Suplementar

Concentração do Mercado.

Maior Rivalidade na Disputa por Mercados lucrativos.

Foco no Plano Coletivo.

Aquecimento da Demanda por Planos Coletivos.

Crescimento do Mercado de Odontologia.

Manutenção da Importância da Saúde Suplementar

20

A evolução do nº de operadorasA evolução do nº de operadoras

1.900

2.000

2.100

2.200

2.300

2.400

2.500ja

n-03

fev-

03

mar

-03

abr-

03

mai

-03

jun-

03

jul-0

3

ago-

03

set-

03

out-

03

nov-

03

dez-

03

jan-

04

fev-

04

mar

-04

abr-

04

mai

-04

jun-

04

jul-0

4

ago-

04

set-

04

out-

04

nov-

04

dez-

04

jan-

05

fev-

05

mar

-05

abr-

05

mai

-05

jun-

05

jul-0

5

ago-

05

set-

05

out-

05

nov-

05

dez-

05

y = 12385,88 + (- 0,2662)*x

R2 = 0,9725

21

Trajetória dos Planos Coletivos / Individuais

y = -0,2536x + 34,3

R2 = 0,961

y = 0,2536x + 65,7

R2 = 0,961

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

%

% Individual

% Coletivo

Tendência Individual

Tendência Coletivo

22

O Mercado em NúmerosO Mercado em Números

Dados retirados do Caderno de Informações sobre Beneficiários, Operadoras e Planos

Edição: Novembro2005

Competência: Setembro2005

Gerência de Produção da Informação – GEPIN/GGSIS/DIDES

Evolução dos vínculos a planos privados de assistência à saúde.

23

Evolução das receitas das operadoras por modalidadeEvolução das receitas das operadoras por modalidade

Modalidade 2001 2002 2003 2004 2005 % *

Operadoras Médico-hospitalares 21.853.984.892 24.588.012.956 26.324.588.300 30.615.291.171 33.523.927.945 53,40

Medicina de Grupo 6.428.813.338 8.573.510.110 9.641.781.285 10.691.581.567 11.866.143.478 84,58

Cooperativa Médica 8.426.229.933 7.802.956.121 8.478.436.858 10.471.912.450 12.050.082.925 43,01

Seguradora Especializada Em Saúde 5.264.940.490 6.224.944.448 6.603.698.533 7.600.898.687 7.912.489.381 50,29

Filantropia 1.160.986.382 1.360.597.505 906.566.991 1.011.439.223 1.008.831.873 -13,11

Autogestão 573.014.750 626.004.773 694.104.633 839.459.244 686.380.287 19,78

Operadoras Exclusivamente Odontológicas 493.918.012 580.304.286 650.052.261 790.765.124 689.491.258 39,60

Odontologia de Grupo 328.732.552 392.759.195 428.854.809 581.457.442 490.156.987 49,11

Cooperativa Odontológica 165.185.460 187.545.090 221.197.452 209.307.681 199.334.271 20,67

Total 22.347.902.904 25.168.317.242 26.974.640.562 31.406.056.294 34.213.419.203 53,09

Fonte: Diops/FIP - 4º trim/2005

Nota: Nas Autogestões não são incluídas as Autogestões patrocinadas. Receita de Contra-prestações.

* Taxa de Crescimento de Mercado (2001-2005)

24

Consumidor Consumidor Operadora Operadora Prestador Prestador Paciente Paciente

ANS – Novos FocosANS – Novos Focos

25

Market Design x Regulação

Market Design

• Consiste dos mecanismos que organizam os atos de compra e venda;canais de fluxo de informação;leis e regulamentos que são estabelecidos pelo estado que definem os direitos de propriedades e garantem o cumprimento dos contratos

• O design do mercado não controla o que ocorre no mercado (liberdade de decisão é fundamental!),mas dá forma e suporte às transações que ocorrem no mercado.

• O design do mercado é uma moldura que estabelece limites ao que é possível.

26

Ações da ANS em função do Cenário

• Exigência de uma gestão cada vez mais profissional

Aumento do contato com o mercado – Oficinas DIOPE/ANS

Realizadas no período de 2004/2005 como forma de explicar a regulamentação às Operadoras abrangeu todo o país. Será repetida em 2006/2007 com temas mais específicos

Visitas Técnicas – forma de avaliar a consistência dos dados enviados das Operadoras para a ANS. Caráter eminentemente didático. Abrangeu os mercados de Manaus, Belém, Fortaleza, Recife, além de mais de trinta Operadoras no eixo Rio-São Paulo.

Análise padronizada dos dados econômico financeiros de 100% das Operadoras

Criação de um modelo de análise de solvência

Autorização de Funcionamento

27

Saneamento do Mercado - Registros CanceladosSaneamento do Mercado - Registros Cancelados

Fonte: Cadastro de Operadoras – dezembro/2005

Registros Cancelados

13%

6%4%2%

4%

71%

Descumprimento Legal Adequação LegalLiquidação Extrajudicial Por incorporaçãoAusência de operação Pedido de cancelamento

Motivo de Cancelamento QuantidadeDescumprimento Legal 163

Adequação Legal 69

Liquidação Extrajudicial 50

Por incorporação 20

Ausência de operação 49

Pedido de cancelamento 876

Total 1.227

28

Ações da ANS em função do Cenário

• Custos ascendentes assistenciais e regulatórios

Programa de Qualificação- diminuição da assimetria de informação

Indução a Programas de Promoção a saúde e prevenção de doenças

TISS

Resultados

30

Operadoras Exclusivamente Odontológicas - BRASIL

Fonte: DIOPS (em 20/03/2006), Cadastro de Beneficiários (Dez/2005), IBGE , FIPEC

on

cen

tração

Ben

efi

ciá

rios

Con

trap

resta

ção

Méd

ia

Índ

ice C

om

bin

ad

o

Cob

ert

ura

31

Índice Liquidez Corrente – Brasil

Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP

2,16

1,86

2,18

1,36 1,36

1,57

1,93

2,152,05

0,78

0,950,87

1,161,23

1,35

1,55

1,73

1,56

1,811,70

2,55

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Índ

ice L

iqu

idez C

orr

en

te

Autogestão NãoPatrocinada

Cooperativa Médica Cooperativaodontológica

Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo

SeguradoraEspecializada em

SaúdeModalidade

LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005

32

Índice Combinado – Brasil


1,071,11

1,081,00 1,00 0,98 1,010,98 0,98

1,43 1,44

1,36

0,97 0,96 0,96

0,850,79 0,78

1,01 1,01 1,02

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

Índ

ice C

om

bin

ad

o





SaúdeModalidade

COMB - 2003 COMB - 2004 COMB - 2005

33

Índice de Despesa Assistencial – Brasil


0,80

0,88 0,870,84 0,83

0,82

0,76

0,67 0,67

0,800,79

0,75 0,76 0,75 0,76

0,45

0,41 0,40

0,86 0,870,90

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

Índ

ice d

e D

esp

esa A

ssis

ten

cia

l





SaúdeModalidade

SI N - 2003 SI N - 2004 SI N - 2005

34

Índice de Despesa Administrativa – Brasil


0,23

0,20 0,20

0,15 0,15 0,15

0,280,29 0,28

0,42 0,43 0,42

0,19 0,180,17

0,42 0,41 0,41

0,110,10

0,08

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

Índ

ice d

e D

esp

esa A

dm

inis

trati

va





SaúdeModalidade

I DA - 2003 I DA - 2004 I DA - 2005

35

Desafios

Conscientizar a população da importância da saúde bucal

Tornar o Plano Individual benefício e não estratégia de financiamento

Revisão dos Normativos - Regulação específica

Política de Reajustes x situação econômica das empresas x capacidade de pagamento

Manutenção e aprimoramento da Qualidade Assistencial

Diminuição da Assimetria de Informações do Sistema

Definição das “práticas anti concorrenciais”

36

Um mercado só funciona bem quando informação flui livremente,

Tem que haver mecanismos para assegurar que a informação é confiável.

Uma assimetria na informação limita as negociações Os mercados só funcionam direito quando as pessoas podem

confiar umas nas outras. Isso não ocorre naturalmente. Garantias são formas de assegurar que não há informação

escondida. As pessoas tendem a não transacionar se não há garantias de

que as promessas serão mantidas.

“quando as coisas funcionam bem existe um mercado bem desenhado por trás”

Crenças

Contatos: [email protected]

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Saúde Suplementar- Regulação x Operacionaização Saúde Suplementar- Regulação x Operacionaização Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação