Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica

temporalmente associada à COVID-19

D R A . V I V I A N B OT EL H O LO R ENZO

M É D I C A P E D I AT R A E S P E C I A L I S TA E M T E R A P I A I N T E N S I VA E E M E R G Ê N C I A

M E S T R A E D O U T O R A N D A E M C I Ê N C I A S E S A Ú D E P E L A U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E M E D I C I N A D A B A H I A

M É D I C A D I A R I S TA D A L I N H A D E C U I D A D O S P E D I ÁT R I C O S D O I N S T I T U T O C O U T O M A I A E H O S P I TA L D O S U B Ú R B I O

Dezembro/2020

Objetivos• Compreender conceito, manifestações clínicas e identificação da Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Pediatria (SIM-P).

• Comparar SIM-P com a Doença de Kawasaki observando as semelhanças e diferenças.

• Revisar evidências científicas mais recentes sobre SIM-P em crianças e adolescentes no Brasil e no mundo.

• Evidenciar o tratamento e manejo clínico da SIM-P na atualidade

Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)• COVID-19 na população pediátrica: 1-5% casos

• Abril de 2020: Alerta Royal College Paediatric and Child Healh

Observado em crianças uma síndrome inflamatória que apresentava semelhanças com Doença de Kawasaki, síndrome do choque tóxico e outras doenças inflamatórias associado à COVID-19.

Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)• COVID-19 na população pediátrica: 1-5% casos

• Abril de 2020: Alerta Royal College Paediatric and Child Healh

Observado em crianças uma síndrome inflamatória que apresentava semelhanças com Doença de Kawasaki, síndrome do choque tóxico e outras doenças inflamatórias associado à COVID-19.

Verdoni et al, Lancet May 2020Riphagen et al, Lancet May 2020

Ambos estudos

75 – 80%das crianças

apresentaram RT-PCR exame

NEGATIVO

80%das crianças

apresentaram sorologia (IgG,

IgM)POSITIVO(Riphagen)

• 8 crianças: 4-14 anos

• 5 meninos

• Febre prolongada

• Derrame pleural, pericárdico, ascite, choque

• Provas inflamatórias aumentadas

• SARS-CoV-2 RT-PCR não detectado em 6 pcts

• SARS-CoV-2 RT-PCR detectado em 2 pcts (post mortem em 1 caso.

• Sorologia reagente: Todos os casos

G1 n=19 G2 n=10 p

Diagnóstico Jan/2015 a Fev/2020

Fev/2020 a Abr/2020

NA

Meninos 7 7 NA

Sorologia SARS CoV-2

- 8 NA

Incidência 0-3/mês 10/mês <0,00001

Idade (anos) 0-3 5-7 0,00035

Alteração cardíaca

2 6

DK e choque 0 5 0,021

Corticóide 3 8 0,0045

SAM 0 5 0,021

Doença de Kawasaki (DK)

McCrindle BW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999

15 de maio de 2020 – Alerta Global

15 de maio de 2020 – Alerta Global

15 de maio de 2020 – Alerta Global

15 de maio de 2020 – Alerta Global

15 de maio de 2020 – Alerta Global

15 de maio de 2020 – Alerta Global

Epidemiologia - Brasil

Ministério da Saúde do Brasil. Boletim Epidemiológico Outubro/2020

Ministério da Saúde do Brasil. Boletim Epidemiológico Outubro/2020

Ministério da Saúde do Brasil. Boletim Epidemiológico Outubro/2020

“O reconhecimento e a

descrição de novas

doenças frequentemente

se assemelham à parábola

dos cegos e do elefante,

com cada um declarando

que a parte do animal em

que tocaram a define totalmente”.

Doença de Kawasaki

Encefalopatia

Doença abdominal aguda

Síndrome do choque tóxico

Doença Multissistêmica

Febre alta + inflamação

“O reconhecimento e a

descrição de novas

doenças frequentemente

se assemelham à parábola

dos cegos e do elefante,

com cada um declarando

que a parte do animal em

que tocaram a define totalmente”.

Diferentes órgãos elaboraram critérios definidores de SIM-P

1 – Manifestações clínicas características

2 – Provas inflamatórias elevadas

3 – Vínculo epidemiológico

4 – Exclusão de outras causas

SIM-P Definição Royal College UK

• Criança com febre prolongada, dor abdominal, sintomas gastrointestinais, conjuntivite, exantema, irritabilidade, inflamação e disfunção de órgão;

• Crianças com critérios para Doença de Kawasaki (completo ou parcial);

• Marcadores de inflamação elevados: neutrofilia com linfopenia, marcadores elevados (PCR, D-dímero, ferritina, IL-6), hipoalbuminemia;

• Testes para SARS-CoV2-2 positivo ou negativo;

• Exclusão de outras causas

Royal College of Paediatrics and Child Health Guidance Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19 2020.

SIM-P Definição CDC - EUA• < 21 anos, com história de febre há mais de 24 horas (38,0°C ou relato); E

• Evidência de quadro grave com hospitalização, envolvimento de múltiplos órgãos (acima de 2); E

• Evidência laboratorial de inflamação (VHS, PCR, fibrinogênio, procalcitonina, D-dímero, ferritina, LDH, IL-6, neutrofilia, linfopenia, hipoalbuminemia; E

• Comprovação de infecção: SARS-CoV2-2 por RT PCR ou teste de antígeno; ou exposição a caso suspeito ou confirmado de COVID-19 nas últimas 4 semanas anteriores ao início dos sintomas.

• Crianças com critérios para Doença de Kawasaki (completo ou parcial) – se critérios SIM-P

• Qualquer óbito pediátrico relacionado a SARS-CoV-2

• Exclusão de outros diagnósticos

Disponível em: https://www.cdc.gov/mis-c/hcp/

SIM-P Definição Organização Mundial de Saúde:

Utilizada pelo Ministério da Saúde do Brasil

WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/Multisystem_Syndrome_Children/2020Sociedade Brasileira de Pediatria, 2020

SIM-P Brasil: Notificação obrigatória no Ministério da Saúde

Identificação do caso médico assistente

Preenchimento da ficha online pelo médico assistente: REDCap: http://is.gd/simpcovid.

Comunicação para o serviço de vigilância epidemiológica de referência

Lembrar de notificar os casos retrospectivos.

(qualquer óbito pediátrico relacionado a SARS-Cov-2)

Sociedade Brasileira de Pediatria, Agosto 2020

Publicações confirmam os achados iniciais (clínicos, laboratoriais e epidemiológicos) para o diagnóstico de SIM-P

• EUA, multicêntrico (26 estados), SIM-P (n=186)

• Mediana idade 8,3 anos

• 73% previamente hígidos

• 92% sintomas TGI, 80% cardiovasculares.

• 76% hemato, 74% cutâneos

• 70% respiratórios, 40% critérios D. Kawasaki

• 80% UTI, 20% VM, 2% letalidade

Feldstein LR,et al. Overcoming COVID-19 Investigators; CDC COVID-19 Response Team. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. 2020 Jul 23;383(4):334-346. doi: 10.1056/NEJMoa2021680.

• Brasil, multicêntrico (17 UTI – 5 estados)

• SIM-P (n=56)

• Mediana idade 8,3 anos (IQR 2,4 – 10,3)

• DK (26), DK incompleto (16), disfunção cardíaca (10), síndrome do choque tóxico (3), SAM (1).

• Comorbidades 20%

• 71% sintomas TGI, 59% choque

• <20% sintomas respiratórios graves

• Laboratório: Aumento D-dímero (80%), marcadores disfunção cardíaca (~75%)

• VM 11% / 1 óbito (1,8%)

• Tratamento: ◦ imunoglobulina (89%)

◦ Corticóides, antibióticos, enoxeparina (~50%)

◦ Oseltamivir e antifúngicos (<10%)

Doença de Kawasaki

McCrindle BW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999

Principais diferenças de SIM-P para DK:

Crianças maiores

Maior: Neutrofilia, PCR, Ferritina, Troponina

Menor: Linfócitos, Albumina, Hb, plaquetas

Alterações cardiovasculares

• Hipotensão e choque secundária disfunção de VE 20-100%

• Dilatação / aneurisma coronárias 6-24%

• Arritmias 7-60%

Manifestações

clínicas

Resumo

• Revisão sistemática

• 35 artigos SIM-P

• 783 casos de março a julho 2020

• Revisão sistemática

• 35 artigos SIM-P

• 783 casos de março a julho 2020

Tratamento em pacientes graves (Geral)1) Discutir precocemente com equipe de emergência pediátrica, medicina intensiva pediátrica, infectologia e reumatologia pediátricas.

2) Limitar transmissão (suspeitos de COVID-19)

3) Choque: Protocolos básicos, choque hiperdinâmico sem resposta a fluidoterapia: Dobutamina, Epinefrina e/ou Milrinona são úteis = Disfunção de VE

4) Antibioticoterapia se necessário

5) Pacientes com Doença de Kawasaki (parcial ou completa): Imunoglobulina IV: 2G/kg em 8 a 12 horas e AAS dose anti-inflamatória. Sinais persistentes de inflamação ou alteração coronária = glicocorticóides.

6) Tratar arritmias, avaliação sequencial da função cardíaca (ECO, BNP, troponina)

7) Suporte ventilatório / ECMO

Sociedade Brasileira de Pediatria, Síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes provavelmente associada à COVID-19:uma apresentação aguda, grave e potencialmente fatal, 2020

Outras terapêuticas para pacientes graves•Glicocorticoides (melhor efeito nos casos DK, SAM ou com “tempestade de citocinas”): Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia IV ou pulsoterapia de 30 mg/kg/dia para pacientes com choque.

• AAS em pacientes com DK: Fase aguda 50-80 mg/kg/dia e após afebril 3-5 mg/kg/dia por até 8 semanas ou reavaliação com ecocardiograma com normalização de coronárias.

• Enoxeparina ou Heparina

•Controversos e 3° linha: Remdesivir, Antagonista do receptor IL-1 (Anakinra, Tocilizumab) e plasma de convalescente

• Mais ensaios clínicos randomizados são necessários

• Contudo muitos países ainda estão com grande demanda

• Aproximadamente 1.000 crianças já foram tratadas na forma “Best Guess” – estabelecimento de protocolos

• Muitos países tem restrição de recursos para utilização de Gamaglobulina, Albumina e imunobiológicos.