TC de baixa dose no screening e seguimento do câncer de pulmão

Sérgio LinsClínica Imagem - Florianópolis

Tomografia computadorizada

• Método de imagem que utiliza radiação ionizante• Existem alguns riscos potenciais à saúde, embora

não haja consenso quanto a sua magnitude• Devem ser evitados exames desnecessários e com

doses elevadas

Valores típicos de dose

TC mSv Não TC mSvCrânio 2-3 Rx da mão <0.1Pelve 3-4 Rx do tórax <0.1Abdome superior

5-7 Mamografia 0.3-0.6

Tórax 5-7 Enema baritado

3-6

Cardíaca 5-12 Cineangio 5-10O milisievert (mSv) é a unidade usada para dar

uma avaliação do impacto da radiação ionizante sobre os seres humanos

Características principais da TC de baixa dose

• Técnica de multidetectores• Imagens adquiridas rapidamente• Baixa miliamperagem (mAs)• Não se utiliza meio de contraste• Aumento do ruído na imagem

– Menor resolução

TC de baixa dose do abdome

Algumas características do tórax favorecem exames de baixa dose

• Ar nos pulmões:– Maior contraste com

nódulos• Gordura mediastinal

– Maior contraste com vasos e linfonodos

50 mAs 20 mAs

10 mAs

TC de baixa dose

nível de ruído

dose de radiação

Calcificações podem ser observadas com baixa dose

Gordura também podeobservada com baixa dose

Screening de câncer de pulmãocom TC de baixa dose

• O diagnóstico precoce aumenta a sobrevida dos cânceres em geral

• Os programas de cessação do tabagismo nem sempre são eficazes

• O risco de câncer de pulmão diminui somente após vários anos de abstinência

• O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte por câncer

Screening do câncer de pulmão com raios-x, com ou sem citologia do escarro

• Houve aumento de detecção no estágio inicial da doença

• Não houve diminuição dos casos avançados nem redução da mortalidade

Estudos observacionais com TC

• Começaram na década de 1990• Técnicas de exame variadas• Alguns incluíram não fumantes• A maioria dos cânceres detectados estavam

em estágio inicial• Estes estudos auxiliaram o desenvolvimento

de diretrizes para o manejo de nódulos pulmonares

Estudo ELCAP 1999

• 1,000 voluntários assintomáticos de alto risco rastreados com TC de baixa dose e Rx

• Idade superior a 60 anos com história de tabagismo de 10 maços/ano ou mais

• 27 cânceres detectados pela TC, dos quais 26 foram ressecáveis

• Nenhum participante foi submetido à toracotomia por nódulo benigno

National Lung Screening trial 2011

• 53.454 indivíduos entre 55 e 74 anos• Tabagismo de 30 maços/ano ou mais • Ex-fumantes de menos de 15 anos• TC de baixa dose vs radiografia em PA• Objetivo de avaliar possível diminuição da

mortalidade por câncer de pulmão• Seguimento de mediano de 6,5 anos

Resultados

• 20% de redução da mortalidade específica• 6,7 % de redução da mortalidade geral• 24% de falso-positivos

– Granulomas, linfonodos intrapulmonares, etc.• O procedimento mais comum nos exames

positivos foi outro exame de imagem

Critérios interpretação

Exame positivoNódulo ≥ 4mmOutra anormalidade suspeita

Recomendação baseada no tamanho e consistência do nódulo

Exame negativoNódulo < 4mmAnormalidade não significativa

Repetir screening em 1 ano

Exame negativoOutra anormalidade significativa

Recomendação dependendo do achado

Tamanho versus malignidade

N Engl J Med 2013; 368:1980-1991

Tamanho (mm) Nódulos (%) Câncer (%) Câncer (n)

4-6 51,0 0,5 18

7-10 29,4 1,7 35

11-20 13,0 11,9 111

21-30 2,7 29,7 58

>30 1,5 41,3 45

JAMA. 2013;309(11):1163-1170

Exame negativo

JAMA. 2013;309(11):1163-1170

Exame falso-positivo

Estratégia para nódulo pulmonar(fumante > 50 anos)

tamanho

Alternativa: PET-FDGou TC dinâmica

4 - 8 mm

Follow-up com TC em 3, 6, 9, 12 e 24

meses

< 4 mm

Follow-up com TC em 12 meses

> 8 mm

Biópsia ou ressecção

+Biópsia ou ressecção

-McMahon. Radiology. 2005 ; 237: 395-400

Controle tomográfico

• Método muito utilizado para nódulos pequenos

Controle de nódulos pulmonares

• 10% dos nódulos sólidos de tamanho intermediário desaparecem no follow-up; a maioria nos primeiros 3 meses

• Não há características que permitam prever quais nódulos desaparecerão

Radiology 2014; 270(3): 872-879

Jun/2011 Nov/2011

Nódulo que desapareceu no controle

Abr/2012 Jun/2012

Nódulo que desapareceu no controle

Indicações do screening

• Fumantes• Ex-fumantes (menos de 15 anos)• Idade entre 55-80 anos• História de 30 maços/ano de tabagismo• 10.000.000 de americanos nesta categoria

US Prevention Task force

Outros que podem se beneficiar

• História familiar de câncer de pulmão• Duração maior de abstinência• Tabagismo intermitente• Exposição ambiental significativa• Outros fatores de risco

Controle de nódulos com auxílio da volumetria

• Pequenos aumentos são difíceis de medir• A volumetria é uma técnica importante no

controle evolutivo• Pode ser realizada com baixa dose• Deve ser utilizada técnica similar e o mesmo

software

Follow-up do câncer de pulmão

• Pode detectar recorrência e complicações• A sobrevida após recorrência locorregional

ou metástase costuma ser baixa• A TC de baixa dose pode ser útil,

principalmente no follow-up tardio

Follow-up tardio

• Pacientes tratados tem um risco anual de 1-4% de um segundo câncer

• O prognóstico é melhor do que o da recorrência ou metástase

• O seguimento tomográfico pode ser feito com baixa dose

Conclusão

• A TC de baixa dose tem importante papel na radiologia torácica

• O screening tomográfico de câncer de pulmão diminui a mortalidade específica

• A conduta mais frequente nos nódulos pulmonares é o controle tomográfico

• A TC de baixa dose pode ser útil no seguimento do câncer de pulmão e para identificar uma segunda neoplasia

Obrigado

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