Trabalho Escrito - Estomatites Part II

5. DOENAS VIRAIS

5.1 Herpes simples

5.1.1 Definio e etiologia uma enfermidade vesco-bolhosa da cavidade oral, cujo agente etiolgico o Herpes vrus simples (HSV), este um DNA vrus que pode ser classificado em tipo I e II, sendo o tipo I mais associado a leses orais e o tipo II em maior frequncia associado a leses genitais. (1)A doena transmitida atravs do contato com fludos corporais infectado, por exemplo a saliva. O perodo de incubao do vrus pode varias entre 1 a 26 dias, sendo mais frequentemente de 7 dias. (1)

5.1.2 Epidemiologia

O HSV produz pandemias disseminadas por todo o mundo, mais de 90% da populao apresentam anticorpos sricos contra pelo menos uma das cepas do HSV. A incidncia de casos novos do HSV 1 de aproximadamente 1,5% por ano at a idade de 50 anos. (2)

5.1.3 FisiopatologiaOcorrendo a contaminao o vrus atravessa a barreira mucosa e chega s terminaes nervosas, em seguida ele migra retrogradamente atravs da bainha periaxonal, at atingir o gnglio trigeminal, onde permanecer latente at que surja algum fator que predisponha sua reativao, fatores esses como: stress emocional, exposio solar, trauma local ou imunodepresso. (1)

5.1.4 Quadro clnicoAs principais manifestaes clnicas esto relacionadas infeco primria (gengivoestomatite primria) e as infeces recorrentes. (1)A gengivoestomatite herptica primria acomete principalmente crianas entre 2 e 5 anos (soronegativas) ou adultos sem exposio prvia. O quadro na maioria dos casos de uma infeco subclnica ou manifestaes leves, como febre, artralgia, cefalia e adenopatia, principalmente submandibular; esse quadro pode ser confundido com erupes dentrias. Se o paciente for adulto a sintomatologia mais severa, sendo estes mais sintomticos que as crianas. Em relao s leses, pequenas vesculas podem aparecer dispersas na mucosa da cavidade oral com um halo eritematoso e uma membrana acinzentada cobrindo-a. Durante os prximos 7 dias surgem novas leses, que podem coalescer e se tornar maiores. A gengiva destes pacientes pode estar edemaciada e eritematosa. E a resoluo do quadro em torno de 10 a 14 dias. (1)J as infeces recorrentes so mais frequentes no grupo etrio adulto e so causadas pela reativao dos vrus que estavam latentes no gnglio. O quadro desencadeado por luz ultravioleta, imunossupresso, febre, trauma ou stress. As leses esto localizadas na juno muco-cutnea dos lbios ou nas regies queratinizadas da cavidade oral, como palato duro e gengiva. A sintomatologia mais exuberante, sendo as vesculas mais dolorosas e com posterior ulcerao tendo resoluo do quadro em uma a duas semanas. (1)

5.1.5 Diagnstico e exame complementar

baseado no quadro clnico e exames complementares. Tendo sido realizado exame fsico com observao das leses pode ser solicitado o anatomopatolgico, a imunofluorescncia e pesquisa de anticorpos no soro. No anatomopatolgico podem ser visualizadas vesculas intraepiteliais secundrias degenerao das clulas infectadas pelo vrus. Pode ser visto tambm clulas de Tzanck (clulas epiteliais acantolticas).Nos estudos de imunofluorescncia existe depsito de IgG, C3 e IgA nos espaos intraepiteliais.J os nveis de anticorpos circulantes esto correlacionados ao grau de atividade da doena em 80% a 90% dos pacientes. (1)

5.1.6 Tratamento

O tratamento sintomtico, com analgsicos, antitrmicos e hidratao. No incio do quadro, na fase de hiperestesia, pode-se utilizar aciclovir pomada 5%. Em pacientes imunossuprimidos ou casos severos est indicado o uso de aciclovir 2gramas por dia, divido em cinco tomadas dirias durante 14 a 21 dias. Se houver infeco secundria utiliza-se antibitico. (1)

5.2 Varicela Zoster

5.2.1 Definio e etiologiaA varicela a primoinfeco causada pelo vrus varicela zoster (VZV) e herpes zoster a reativao do vrus latente. (1)

5.2.2 Epidemiologia

A varicela uma doena infecciosa epidmica, pois verifica-se, geralmente, um aumento a curto prazo da frequncia da doena numa determinada populao.(3)Os surtos ocorrem, geralmente, no outono. Basta o contato de uma criana infectada para iniciar a epidemia. (3)No geral, no h distines por idade, raa ou sexo no que diz respeito infeco pelo vrus da varicela zoster. (3)

5.2.3 Quadro clnico

O quadro tem inicio com rash cutneo sbito em cabea pescoo e tronco evoluindo com a formao de vesculas, pstulas e rompimento destas evoluindo com ulcerao e formao de crostas. A durao varia de seta as dez dias. (1)Na cavidade oral os segmentos mais acometidos so: a mucosa jugal, palatina e farngea. As leses presentes lembram ulceras aftides, entretanto so menos dolorosas. (1)Aps a primoinfeco o vrus se torna latente em gnglios sensoriais podendo haver reativao deste em situaes de imunossupresso, como o trauma, corticoterapia e radioterapia originando o herpes zoster. Este quadro se caracteriza pela neuralgia ps-herpetica em cabea e tronco e sinais sistmicos como febre e mal-estar; as leses cutneas se assemelham s da varicela acompanhando o trajeto do nervo sensorial acometido, tendo preferencia pelos nervos torcicos e abdominais. As leses orais so raras e posteriores ao aparecimento das cutneas, sendo secundarias ao acometimento do nervo trigmeo. (1)

5.2.4 Diagnstico e exames complementares

O diagnstico eminentemente clinico, devido ao seu quadro caracterstico.(1)

5.2.5 Tratamento

O tratamento da varicela sintomtico, com analgsicos e antitrmicos se necessrio. O prurido, presente frequentemente na varicela pode ser aliviado com o uso local de calamina ou com o uso de anti-histamnicos por via oral. (1)J o tratamento do herpes zoster feito com aciclovir 800mg, 5 vezes por 7 a 10 dias. Naqueles casos mais avanados ou em pacientes imunossuprimidos o aciclovir deve ser administrado por via endovenosa (10 a 12 mg por quilo 3 vezes ao dia por 7 a 14 dias. (1)Aqueles pacientes que complicam com neuralgia ps-herptica podem ser tratados com carbamazepina (200 a 400mg por dia no incio, aumentando-se a dose at se obter controle da dor, sendo a fosse mxima de 1600mg por dia). (1)

5.3 Leucoplasia Pilosa

5.3.1 Definio e etiologia

um espessamento da mucosa oral de colorao esbranquiada, geralmente com pregas verticais e superfcie rugosa, lembrando um aspecto de vilosidade. (1)O agente etiolgico o vrus Epstein Barr, e embora exista uma relao deste com cnceres de cabea e pescoo, no existem evidncias de transformao maligna. (1)5.3.2 Epidemiologia

Acomete principalmente pacientes imunodeprimidos do sexo masculino de etnia branca. Esta afeco est frequentemente presente em pacientes infectados pelo HIV. (1)

5.3.3 Quadro clnico

As leses apresentam geralmente uma superfcie rugosa e pregas verticais, lembrando um aspecto viloso, estas so mais frequentes na borda lateral da lngua, porm outros segmentos podem estar acometidos, como a superfcie dorsal da lngua, a mucosa jugal, o assoalho da boca e o palato. Entretanto este quadro geralmente assintomtico. (1)

5.3.4 Diagnstico e exame complementar

O diagnstico eminentemente clnico. A bipsia incisional pode ser solicitada em casos de dvida diagnstica, mas fornece poucas informaes. (1) importante solicitar a sorologia para HIV em pacientes portadores desta infeco. (1)

5.3.5 Tratamento

A maioria destes pacientes no necessitar de tratamento, pelo carter autolimitado das leses e por estas serem assintomticas. Entretanto se houverem sintomas pode-se utilizar tratamento tpico (soluo de podofilina e cido retinico) ou antivirais sistmicos (aciclovir 1 a 2 gramas por dia). (1)

5.4 Sndrome Mo-P-Boca


Infeco viral da mucosa oral e pele causada mais frequentemente pelo coxsackievirus e em menor frequncia pelo enterovrus. (1)5.4.2 Epidemiologia

frequente em crianas abaixo dos 5 anos, menos usual naquelas em idade escolar e raramente ocorre em adultos. (1)

5.4.3 Quadro clnico

Ocorrem erupes na boca, mos e ps associada a febre de intensidade varivel. Estas so leses vesco-bolhosas em base eritematosa e indolores de localizao caracterstica. Existe a presena de aftas e infartamento de gnglios cervicais e mandibulares. O quadro tem durao aproximada de uma semana com posterior regresso espontnea. (1)A transmisso direta, ocorre de criana para criana com perodo de incubao de quatro a seis dias. (1)


O diagnstico eminentemente clnico, baseado nos achados caractersticos, dispensando qualquer exame complementar. (1)

5.4.5 Tratamento

Pelo carter autolimitado no necessrio um tratamento especfico, fazendo-se uso apenas de sintomticos. Entretanto, nos quadros em que a criana apresenta muitas aftas, dificultando sua alimentao e ingesto de lquidos, justifica-se uma hidratao endovenosa. (1)

5.5 Papiloma de Cavidade Oral


Tambm designado papiloma escamoso, uma tumorao de origem viral, cujo agente etiolgico o papiloma vrus humano (HPV), principalmente os subtipos 6 e 11. (1)5.5.2 Epidemiologia

A infeco pode ocorrer em qualquer idade e observa-se um discreto predomnio pelo sexo masculino. (1)

5.5.3 Quadro clnico

O paciente queixa-se de uma verruga na boca que no interfere no seu dia-a-dia mas que traz a sensao de corpo estranho. (1)A leso usualmente nica, cujo aspecto verrucoso (podendo ser sssil ou pedunculada) e a sua colorao, dependendo do grau de queratinizao e de vascularizao, pode ser esbranquiada ou eritematosa. Os locais mais frequentemente acometidos so o palato mole, o pilar amigdaliano e a vula. (1)Se a leso observada tiver um aspecto diferenciado, sendo estas mltiplas, coalescidas e amolecidas (com aspecto de couve-flor), denomina-se didaticamente de condiloma, e no papiloma. (1)Ademais, se a leso observada for sssil, esbranquiada e de superfcie grosseira e vier acompanhada de verrugas cutneas (principalmente nos dedos das mos) trata-se de uma verruga vulgar. Patologia esta tambm causada pelo HPV. (1)


O diagnstico suspeitado pelo quadro clnico, mas precisa ser confirmado pelo exame histolgico. (1)

5.5.5 Tratamento baseado na remoo cirrgica completa da leso, com margens de segurana e preservao da mucosa normal, apresentando baixos ndices de recorrncia. Ademais, o material obtido pode ser enviado para o estudo histopatolgico. J o uso do laser, criocirurgia e podofilina no apresenta nenhuma vantagem sobre a exciso cirrgica e no possibilita o estudo do material. (1)O critrio de cura o desaparecimento total da leso durante o acompanhamento. (1)

5.6 Herpangina


Trata-se de uma doena infecciosa aguda viral cujo agente etiolgico o coxsackievirus, mais frequentemente do tipo A, que se manifesta atravs de um quadro sistmico com sintomas sbitos acompanhado de manifestao farngea, representada por vesculas em base eritematosa. (1)Alm disso, esta afeco transmitida atravs de saliva ou fezes contaminadas. (1)

5.6.2 Epidemiologia

Apresenta carter endmico, com aumento dos casos no vero e incio do outono. (1)

5.6.3 Quadro clnico

Trata-se de uma infeco mais comum em crianas do que em adultos.As manifestaes sistmicas da herpangina aparecem aps um perodo de incubao que pode variar de 2 a 10 dias, sendo mais frequentemente de 4 dias. Os principais sintomas so febre alta, vmitos, cefalia, mialgia, fraqueza e conjuntivite; alm destes podem ser observados outros sintomas, como anorexia para lquidos, engasgos, disfagia e dor de garganta, relacionados presena das vesculas. Estas leses podem estar acompanhadas de uma faringite eritematosa difusa. (1)As leses orais da herpangina so mais frequentes em palato mole, vula, tonsilas e pilares amigdalianos. Geralmente, existem no mximo trs leses, pequena e frgeis, que podem ser ppulas ou vesculas com borda eritematosa; as vesculas costumam romper em um perodo de 3 a 4 dias dando origem a lceras que persistem por perodo prolongado. (1)


clnico, sem necessidade de mtodos complementares. Entretanto, se faz necessrio o diagnstico diferencial com a gengivoestomatite herptica, a doena mo-p-boca e a varicela. (1)

5.6.5 Tratamento

Se limita ao uso de sintomticos, como analgsicos e antitrmicos, hidratao venosa se necessrio e nos casos de infeco secundria justifica-se o uso de antibiticos. (1)

6. LESES BRANCAS DA MUCOSA ORAL

6.1 Candidase Oral


uma infeco fngica cujo agente etiolgico so as diversas espcies do fungo Candida sp, sendo a Candida albicans o agente mais encontrado. Normalmente esta afeco atinge os extremos da vida e est relacionada a fatores predisponentes locais (higiene oral precria, diminuio da salivao e prtese dentria) e fatores predisponentes sistmicos (diabetes, gravidez, neoplasia disseminada, corticoterapia, radioterapia, quimioterapia, imunodepresso e antibioticoterapia). (1)

6.1.2 Epidemiologia

Afeco que atinge os extremos da faixa etria, crianas e idosos. (1)

6.1.3 Quadro clnicoExistem quatro tipos de leso na candidase, cada uma apresenta aspectos clnicos que a diferenciam e fatores que predispem o seu aparecimento. Estas leses orais podem se apresentar nas formas: pseudomembranosa, que a mais comum, eritematosa aguda, eritematosa crnica e hiperplsica. (1)Na pseudomembranosa podem ser observadas placas esbranquiadas e aderentes mucosa, quando removidas estas deixam o leito sangrante. Ocorrem principalmente em mucosa jugal, orofaringe e poro lateral do dorso da lngua. Os pacientes raramente se queixam de dor e os fatores que predispem ao aparecimento desta leso so todos queles citados anteriormente, tanto os locais quanto os sistmicos. (1)Na eritematosa aguda ser observad um eritema local ou difuso acompanhado de reas de despapilao e desqueratinizao da lngua, tornando-a eritematosa, edemaciada e dolorosa. O principal fator associado o uso de antibioticoterapia. (1)J na eritematosa crnica, o eritema difuso e apresenta superfcie aveludada. Pode estar associada a forma pseudomembranosa ou se apresentar como queilite angular. Este tipo de leso est presente em 65% da populao geritrica que faz uso de prtese dentria. (1)Na apresentao hiperplsica, h presena de infeco crnica com aspecto leucoplsico, no destacvel, presente em mucosa jugal, lngua e palato. No existem fatores associados. (1)


Para que haja confirmao do diagnstico necessria a realizao de citologia esfoliativa ou cultura, sendo esta til em casos mais difceis. No micolgico direto podem ser visualizadas as hifas. (1)

6.1.5 Tratamento

Se inicia com orientaes gerais, para o afastamento ou correo dos fatores predisponentes locais ou sistmicos, quando for possvel. (1)O tratamento medicamentoso feito com nistatina tpica 100.000 U/ml na dose de 5ml cinco vezes ao dia com durao de at uma semana aps o desaparecimento da leses. (1)Em casos resistentes, disseminados ou em pacientes imunodeprimidos pode ser necessrio o tratamento sistmico, com anfotericina B (0,3 a 0,5 mg por quilo por dia) ou fluconazol (200mg no primeiro dia e 100mg uma vez ao dia durante 7 a 14 dias). (1)

6.2 Leucoplasia

6.2.1 Definio

uma leso branca em mucosa, com aspecto de mancha ou placa no destacvel. Trata-se de uma doena que no apresenta diagnstico definido, ou seja, que no pode ser caracterizada clnica ou histopatologicamente como outra enfermidade, sendo portanto diagnstico de excluso. (1)O termo leucoplasia no se refere a nenhuma alterao tecidual especfica, sendo uma terminologia estritamente clnica. (1)A maioria das leses leucoplsicas no possui aspecto displsico, mas quando presente esta displasia pode ser leve, moderada ou acentuada. (1)

6.2.2 Etiologia

Os fatores que predispem ao surgimento desta leso so o fumo, lcool, trauma e radiao. Sendo o fator mais prevalente o fumo, presente em 80% dos casos de leucoplasia. (1)

6.2.3 Epidemiologia

As leucoplasias so mais frequentes em homens entra a quinta e a sexta dcadas de vida. (1)

6.2.4 Quadro clnico

Os pacientes apresentam mancha ou placa querattica, que podem ser planas ou elevadas, com ou sem fissuras e que no podem ser removidas por raspagem. Estas leses so na maior parte dos casos assintomtica. (1)A leucoplasia considerada uma leso pr-maligna, podendo sofrer malignizao em at 6% dos casos. As caractersticas da leso que esto associadas a um maior risco de transformao maligna so: forma no homognea; aspecto verrucoso, vegetante ou com pontilhado hemorrgico; presena de displasia epitelial; leses difusas; associao com eritroplasia; localizao em assoalho bucal ou lngua; e paciente no fumante. (1)


O diagnstico feito atravs de suspeio clnica (com excluso de outras doenas com caractersticas semelhantes) e bipsia da leso, que deve sempre ser realizada. A bipsia deve ser preferencialmente excisional, no caso de leses pequenas, ou mltiplas bipsias incisionais. O uso de azul de toluidina pode auxiliar a pesquisa de reas suspeitas de displasia. (1)O resultado do exame histopatolgico revela hiperqueratose, hiperortoqueratose e acantose. (1)

6.2.6 Tratamento

A primeira medida a ser realizada eliminao dos fatores de risco (fumo e lcool principalmente) em todos os pacientes. (1)Nos casos de maior potencial de evoluo maligna, como leses com displasia moderada ou severa e/ou localizadas na superfcie ventral da lngua ou assoalho da boca, indica-se a exrese completa da leucoplasia. (1)J nos casos com menor risco de malignizao podem ser tratados com vitamina A, retinides sintticos e beta-caroteno. Entretanto, caso haja falha neste tratamento clnico, a exrese mandatria. (1)Ademais, de extrema importncia o seguimento ambulatorial destes pacientes. (1)

6.3 Eritroplasia


uma leso eritematosa no atribuvel causa inflamatria ou trauma recente. Os fatores etiolgicos so semelhantes aos da leucoplasia, lcool, fumo, radiao e trauma. (1)Cerca de 90% das eritroplasias apresentam risco de evoluo maligna. (1)

6.3.2 Epidemiologia

mais frequente no sexo masculino com mais de 50 anos. (1)

6.3.3 Quadro clnico

Podem ser observadas placas eritematosas, com bordas irregulares e de textura aveludada. Estas leses acometem mais frequentemente regies no queratinizadas, como assoalho bucal e poro ventrolateral da lngua. (1)O paciente na maioria dos casos oligossintomtico e retarda a procura por atendimento at que a leso sangre ou incomode e o quadro geralmente acompanhado por leses leucoplsicas. (1)


Alm da observao das caractersticas da leso, necessrio o exame histopatolgico para confirmao diagnstica. (1)

6.3.5 Tratamento

Devido ao alto risco de evoluo maligna, recomenda-se uma abordagem agressiva da leso, com tratamento cirrgico para exrese de toda a leso com posterior estudo anatomopatolgico. (1)Como nas leucoplasias, mandatria a eliminao dos fatores predisponentes, uma vez que recidivas so frequentes. (1)O seguimento clnco deve ser rigoroso, em intervalos de 2 a 3 semanas, pelo forte risco de malignizao da leso. (1)

6.4 Lquen Plano


Se trata de uma doena inflamatria crnica e benigna, cuja etiologia desconhecida. Sabe-se, entretanto, que as clulas da membrana basal da pele e mucosa so destrudas por linfcitos citotxicos. (1)6.4.2 Epidemiologia

O lquen plano bucal afeta 1 a 2% da populao, principalmente adultos e no existe preferncia por raa ou sexo. (1)

6.4.3 Quadro clnico

caracterizado por surtos e remisses, com estreita ligao ao uso de medicamentos ou estresse. (1)As leses orais podem ser classificadas em cinco formas clnicas: reticular, em placa, atrfica, erosiva e bolhosa. (1)A reticular apresenta um aspecto rendilhado fino, com a formao de estrias de Wickham, O quadro indolor e as leses se localizam frequentemente na mucosa jugal, lbios , lngua e gengiva. (1)As leses em placa se assemelham as leucoplasias (placas brancas indolores) e se localizam usualmente em dorso de lngua. (1)A forma atrfica se caracteriza por uma gengivite descamativa que pode estar associada as formas reticular ou erosiva. (1)A forma erosiva uma leso de aspecto eritematoso ou ulcerado, com limites precisos mas de bordas irregulares cercada por periferia querattica. O quadro doloroso e se localiza na mucosa jugal, gengiva e dorso de lngua. (1)A forma bolhosa mais rara e apresenta leses de tamanhos variveis. As bolhas rompem-se deixando o leito ulcerado e doloroso. O quadro est associado forma erosiva com localizao semelhante. (1)O lquen plano apresenta evoluo maligna em 0,04% a 1,7% dos casos, principalmente nas leses dos tipos atrfica e erosiva. (1)


O diagnstico dado atravs do exame clnico e nos achados histopatolgicos de hiperqueratose, liquefao do leito das clulas basais e infiltrado linfocitrio da lmina prpria. Podem ser descritas clulas ovoides e eosinoflicas, denominadas Corpos de Civatte, sendo este achado sugestivo de lquen plano. (1)A imunofluorescncia direta detecta fibrinognio na membrana basal em 90 a 100% dos casos. (1)

6.4.5 Tratamento

Nos pacientes assintomticos necessrio que haja orientaes sobre a higiene e acompanhamento ambulatorial. J nos casos sintomticos faz-se uso de corticoides tpicos (acetonido de triancinolona em orobase 2 a 3 vezes ao dia) ou sistmicos (prednisona 20 a 30 mg por dia). (1)Naqueles pacientes no responsivos aos corticoides, pode-se tentar o uso de retinides tpicos, dapsona (100 a 200 mg por dia) e ciclosporina local (bochechos com 5ml a 10% por 3 minutos 3 vezes ao dia). (1)Por se tratar de leso com potencial maligno o seguimento mandatrio. (1)

7. TUMORES BENIGNOS

7.1 Hemangioma

7.1.1 Definio

O hemangioma congnito uma neoplasia benigna causada pela proliferao anormal de clulas endoteliais. Este termo frequentemente utilizado para as diferentes ms formaes no malignas de origem vascular. (1)

7.1.2 Etiologia

Existe uma proliferao inadequada de clulas endoteliais cuja causa no conhecida. (1)

7.1.3 Epidemiologia

O hemangioma considerado o tumor mais frequente da infncia, com incidncia de 4 a 10% ao ano. Nota-se uma incidncia maior, chegando a 23%, em prematuros com peso inferior a 1000g. (1) mais frequente em meninas (3:1) e caucasianos. (1)

7.1.4 Histopatologia

Apresenta ciclo de evoluo composto de duas fases: proliferativa e involutiva. Na fase proliferativa verifica-se a presena de clulas endoteliais de diviso rpida formando massas sinciciais, podendo estas apresentar ou no lmen; nesta fase existe aumento na expresso dos fatores de crescimento. J durante a fase involutiva, existe diminuio na atividade das clulas endoteliais e o parnquima celular substitudo por tecido lipofibroso. (1)O tumor pode ser dividido em capilar ou cavernoso, dependendo do tamanho de seus vasos. (1)

7.1.5 Histria da doena

Este tipo de tumor geralmente j est presente ao nascimento, entretanto, dependendo da sua localizao, ele pode ser observado apenas aps algumas semanas de vida. (1)O seu ciclo de evoluo bem definido: nos primeiro 8 a 12 meses tem-se a fase evolutiva, seguido por uma fase de regresso que pode durar de 5 a 8 anos. Em metade das crianas com 5 anos de idade a involuo total, podendo chegar a 70% aos 7 anos. (1)

7.1.6 Quadro clnico

Geralmente as leses so assintomticas, e na cavidade oral elas esto presentes mais comumente nos lbios, mucosa jugal e lngua. (1)Existe um quadro especfico, denominado Sndrome de Bean, no qual esto presentes mltiplos hemangiomas cavernosos na pele, boca e trato gastrointestinal. de suma importncia a suspeio deste diagnstico, pois ele pode levar a sangramentos importantes com risco de vida, anemia ferropriva e perda oculta de sangue nas fezes. (1)Ao exame fsico estas leses podem se apresentar como planas, nodulares ou protuberantes; sua colorao pode variar de vermelho ao azul, dependendo do grau de congesto vascular e da profundidade dos vasos. O tamanho das leses pode variar de poucos milmetros a vrios centmetros (sendo causa de desfigurao facial), as medidas mais frequentes variam de 0,5 a 5cm. compresso manual, o centro destas leses torna-se mais claro (o sangue do centro desviado para a periferia). (1)


O diagnstico deste tipo de tumor clnico, mas pode-se utilizar a Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) para avaliar a profundidade e extenso das leses. (1)

7.1.8 Tratamento

Por existir uma elevada chance de regresso espontnea, na maioria dos casos o tratamento conservador. (1)Os corticoides so a primeira linha de tratamento, e a resposta varia de 60% a 80%. No caso de hemangiomas pequenos, pode ser utilizada a aplicao intralesional de Triamcinolona 25mg/ml, na dose de 3 a 5mg por quilo, com aplicaes repetidas em intervalos de 6 a 8 semanas; geralmente 3 a 5 aplicaes so suficientes. (1)Corticides orais podem ser utilizados. (1)

7.2 Linfagioma


Trata-se de tumor benigno do sistema linftico caracterizado pela anastomose de vasos linfticos e espaos csticos de mltiplos tamanhos. (1)Sua causa desconhecida, mas acredita-se que seja uma m formao do sistema linftico devido a uma falha na juno de um grupo de sacos linfticos ao sistema linftico. (1)

7.2.2 Epidemiologia

Aproximadamente metade dos linfagiomas esto presentes ao nascimento, e 90% estaro presentes at os 2 anos de idade. (1)Os locais mais acometidos so: cabea e pescoo, axila e abdmen, sendo o acometimento da cavidade oral incomum. (1)

7.2.3. Histopatologia

Os linfagiomas podem ser classificados em trs subtipos: o simples, composto de canais linfticos de paredes finase de calibre capilar; o cavernoso, composto de canais linfticos dilatados frequentemente apresentando fibrose sobre a camada adventcia; e o linfagioma cstico ou higroma, composto por cavidades csticas de tamanhos diversos. (1)Os subtipos mais comuns na lngua so o simples e o cavernoso. (1)


Os tumores geralmente j esto presentes ao nascimento ou at os 2 anos de idade e podem aumentar de tamanho aps infeces de vias areas ou hemorragia. Pode ocorrer remisso espontnea em alguns casos. (1)Sua ocorrncia muito rara em adultos, secundria a traumas ou infeces predispondo uma reativao de tecido anormal latente, sendo a remisso espontnea improvvel nestes casos. (1)Quando presente na boca se apresenta como tumor elevado na superfcie da lngua ou se o acometimento for difuso, pode causar protruso da lngua e macroglossia. (1)As leses orais podem sofrer trauma, macerao e sangramento, alm de infeco secundria. Dependendo do tamanho destes tumores pode haver comprometimento da fala, da deglutio, da mastigao e de vias areas. (1)

7.2.5 Quadro clnico

O tumor mais frequente no dorso da lngua, podendo aumentar de tamanho aps episdio de infeco de via area. Outras regies acometidas so: palato, gengiva, mucosa bucal, lbios e regio do alvolo dentrio da mandbula.(1)Com o crescimento do linfangioma, as papilas tambm crescem dando a lngua um aspecto granular de superfcie irregular e spera, com vesculas contendo material azulado e sanguinolento (aparncia de ovos de sapo). O aumento do volume da lngua tambm dificulta o fechamento da boca e predispe a formao de lceras e salivao excessiva. (1)Se a localizao do tumor for mais profunda, ele se apresentar como uma massa submucosa. (1)


O diagnstico suspeitado pelos achados no exame fsico e pela epidemiologia, entretanto necessita de confirmao histopatolgica. (1)Deve ser pensado no diagnstico diferencial de hemangioma, teratoma, tireide lingual, cisto dermoide, cisto tireoglosso e tumor de clula glandular. (1)Pode-se indicar a RNM para definir a extenso da leso e o planejamento cirrgico, no caso de tumores maiores e mais profundos. (1)

7.2.7 Conduta

A opo teraputica deve considerar o tamanho da leso, a sua localizao e a repercusso funcional. Lembrar que em crianas pode haver a regresso da leso. (1)A cirurgia a primeira opo de tratamento, principalmente naqueles casos de maior comprometimento funcional, como dispneia e disfagia. Outras opes teraputicas so: crioterapia, eletrocoagulao e injeo de corticoides intra-lesional. (1)

7.3 Fibroma


Refere-se a um tumor reacional hiperplsico do tecido conjuntivo que ocorre em reas focais de trauma. A leso decorrente de um processo crnico e exuberante de reparao tecidual desencadeado por algum trauma. (1)

7.3.2 Epidemiologia

Tem predileo por adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade. O sexo feminino mais suscetvel e a gengiva da regio molar a rea mais afetada. (1)

7.3.3 Histopatologia

uma cicatriz hiperplsica, relativamente avascular e pode haver ou no a presena de infiltrado inflamatrio crnico. (1)


Existe a presena de uma massa usualmente localizada nas regies de trauma (gengiva e mucosa bucal da regio molar, margem lateral da lngua e lbio inferior). A leso , na maioria dos casos, assintomtica e de crescimento lento, podendo ulcerar posteriormente. (1)

7.3.5 Quadro clnico

Pode apresentar-se como uma massa firme sssil ou pedunculada, geralmente esbranquiada, devido alta concentrao de colgeno, com superfcie lisa e regular. (1)

7.3.6 Diagnstico

clnico, baseado nas caractersticas da leso encontrada (colorao, localizao e aparncia). (1)

7.3.7 Conduta

cirrgica, com a exciso local da leso, apresentando timo prognstico.(1)

7.4 Eplides

7.4.1 Definio

Termo empregado para definir leso localizada na gengiva. (1)

7.4.2 Classificao

Pode-se classificar este tipo de leso em quatro subtipos: o pulis congnito, o granuloma piognico, o pulis gravdico e o pulis de clulas gigantes. (1)

7.4.3 pulis congnito

7.4.3.1 Definio e Etiologia: Tumor congnito de clula granular, considerado uma neoplasia benigna de partes moles da mucosa alveolar. Sua etiologia desconhecida. (1)

7.4.3.2 Epidemiologia um tumor raro, mais comum no sexo feminino e que acomete exclusivamente recm-nascidos. (1)

7.4.3.3 Histopatologia composto por clulas uniformes de aspecto benigno com citoplasma granular; estas clulas tumorais apresentam caractersticas de histicitos e fibroblastos sugerindo origem mesenquimal. (1)

7.4.3.4 Histria da doena Usualmente esta leso se apresenta como uma massa peduncular na mucosa alveolar maxilar, de tamanha varivel (menor que 1,5 cm). A apresentao clnica depende da localizao da massa, podendo esta interferir com a alimentao do recm-nascido. Apresenta evoluo benigna e em alguns casos pode regredir espontaneamente. (1)

7.4.3.5 Diagnstico suspeitado pelo achado de massa pedunculada em gengiva em um recm-nascido, mas necessita de confirmao histopatolgica. (1)

7.4.4 Granuloma piognico

7.4.4.1 Definio e Etiologia uma leso tumoral benigna que geralmente se desenvolve nas margens gengivais. Sua causa parece ser traumas repetidos na gengiva ou processos infecciosos periodontais e gengivais. (1)

7.4.4.2 HistopatologiaEstroma fibroso, moderadamente celular, frouxo e edematoso, bem vascularizado. Pode haver a presena de intenso infiltrado inflamatrio, principalmente se houver ulcerao na superfcie. (1)

7.4.4.3 Aspecto clnicoNdulos eritematosos de consistncia fibroelstica presentas na regio da gengiva. (1)

7.4.5 pulis gravdico e de clulas gigantes7.4.5.1 Aspecto clnicoO pulis gravdico tem as mesmas caractersticas clnico-histolgicas do granuloma piognico, excetuando-se o estado gestacional da paciente.J o pulis de clulas gigantes tambm apresenta as mesmas caractersticas clnicas, excetuando-se por se desenvolver exclusivamente em locais em que os dentes decduos foram substitudos. Em relao histologia, consistem de uma massa de clulas gigantes em um estroma vascular de clulas fusiformes. (1)

7.4.6 Conduta

O tratamento pode ser conservador nos tumores pequenos e que no repercutem clinicamente. Naqueles casos em que a exciso cirrgica necessria, pode-se dar escolha no radical. (1)

8. TUMORES MALIGNOS

8.1 Carcinoma Espinocelular

8.1.1 Definio

O carcinoma espinocelular (CEC) uma neoplasia maligna cujas clulas tem origem epitelial e responsvel por cerca de 95% de todos os tumores malignos da cavidade oral. (1)Os fatores de risco intimamente relacionados a este tipo de cncer so: tabagismo, etilismo, predisposio gentica, radiao UV nos lbios, m higiene bucal e dentria, prteses e restauraes mal adaptadas, HPV e gengivite crnica.(1)

8.1.2 Epidemiologia

Esta neoplasia representa 4% de todos os cnceres em homens e 2% nas mulheres. A faixa etria mais acometida a partir da quarta dcada. (1)


As leses so inicialmente indolores, o que dificulta a procura precoce do atendimento. Nos estgios mais avanados os sintomas vo de hemorragia, odinofagia e disfagia amolecimento dos dentes, dependendo da localizao da leso. (1)O aparncia do tumor mltipla, este pode apresentar diferentes formas e cores; nos estgios mais avanados este assume um aspecto ulcerado e necrosado nos estgios mais avanados. (1)As leses se localizam frequentemente em lbio, lngua, assoalho de boca e gengiva. (1)

8.1.4 Exame fsico

Na inspeo da leso deve-se estar atento para o tamanho desta, sua localizao e extenso para outros planos. (1)Quando possvel, a realizao da palpao bimanual fornece dados importantes da tumorao, como espessura, infiltrao a tecidos profundos, consistncia e mobilidade. A palpao cervical feita para a procura de massas e linfonodomegalia, se houverem achados positivos estes devem ser descritos quanto a sua localizao, tamanho, consistncia e se esto aderidos a planos profundos. (1)


Pode-se fazer uso de exames endoscpicos para estadiamento; radiografia simples de trax para avaliar a presena de metstases a distncia, uma vez que a pulmonar a mais comum; radiografia panormica da mandbula para avaliar o acometimento desta regio anatmica; e a tomografia computadorizada, que til na avaliao da extenso do tumor e seus limites, alm de ser til na avaliao dos linfonodos cervicais, na procura por sinais de malignidade. (1)O diagnstico confirmado atravs de exame histopatolgico obtido por bipsia da leso. Este resultado tambm e til para a programao teraputica. (1)

8.1.6 Estadiamento clnico

Tumor primrio (T):

Txausncia de informaes sobre o tumor primrio;

T0sem evidncias de tumor primrio;

Tiscarcinoma in situ;

T1maior extenso do tumor at 2 cm;

T2maior extenso do tumor maior que 2 cm e menor que 4 cm;

T3maior extenso do tumor maior que 4 cm;

T4ainvaso de estruturas adjacentes, como cortical ssea, seio maxilar, pele da face ou musculatura extrnseca da lngua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso);

T4binvaso do espao mastigatrio, osso pterigoide, base do crnio ou artria cartida interna.

Obs: eroso superficial do osso ou dente por tumor primrio gengival no suficiente para classificar o tumor como T4.

Metstase linfonodal (N)

Nxausncia de informaes sobre metstases;

N0ausncia de adenomegalia clnica;

N1linfonodo nico ipsilateral at 3 cm de dimetro;

N2alinfonodo nico ipsilateral maior que 3 cm e menor que 6 cm de dimetro;

N2blinfonodos mltiplos ipsilaterais com at 6 cm de dimetro;

N2clinfonodos bilaterais ou contralaterais com at 6 cm de dimetro;

N3linfonodos maiores que 6 cm de dimetro;

Metstase distncia (M)

Mxausncia de informaes sobre metstase distncia;

M0ausncia de metstase distncia;

M1metstase distncia presente;

Estdio 0TisN0M0

Estdio IT1N0M0

Estdio IIT2N0M0

Estdio IIIT3N0M0; T1 ou T2 ou T3 N1M0;

Estdio IVaT4aN0M0 ou N1M0; T1 ou T2 ou T3 ou T4a N2M0

Estdio IVbT1 ou T2 ou T3 ou T4a N3M0; T4b qualquer N M0;

Estdio IVcQualquer T ou N M1.

8.1.7 Conduta

As opes teraputicas so cirurgia e radioterapia (associada ou no quimioterapia). (1)Para tumores iniciais (T1 e T2) a cirurgia ou a radioterapia, isoladamente, apresentam resultados semelhantes. J em casos mais avanados (T3 e T4) opta-se por tratamento cirrgico associado ou no radioterapia, exceto para leses irressecveis. (1)No tratamento cirrgico a resseco feita um centmetro alm do tumor e a margem de segurana precisa ser avaliada no intra e no ps-operatrio. Caso a margem cirrgica seja insuficiente, amplia-se at margens livres; se esta ampliao no for possvel deve-se complementar o tratamento com radioterapia associada ou no quimioterapia. (1)Para um estdio N0, o esvaziamento cervical est indicado quando a possibilidade de metstase linfonodal superior a 20%. (1)A radioterapia est indicada sempre que o resultado do anatomopatolgico obtido no ps-operatrio tenha mostrado margens de resseco comprometidas, extravasamento extracapsular do linfonodo ou invaso linftica. (1)

8.1.8 Acompanhamento

O paciente deve ser acompanhado mensalmente at o 6 ms de tratamento. Entre o 6 ms e o 1 ano as visitas devem ser bimestrais. Entre o 1 e 3 ano de tratamento as visitas so trimestrais e aps o 3 ano o paciente deve ser visto semestralmente. O seguimento deve ser mantido durante toda a vida do paciente. (1)Tambm devem ser realizados os exames de estadiamento, pelo menos uma vez ao ano. (1)

8.2 Carcinoma Verrucoso


uma variante do carcinoma espinocelular, tambm denominada por Tumor de Ackerman. um tumor muito bem diferenciado, agressivo localmente se limitando a membrana basal, no causando meststases. (1)Os fatores de risco so semelhantes aos do CEC. (1)

8.2.2 Epidemiologia

Este tipo de tumor mais frequente no sexo masculino, por volta da 5 dcada de vida e fumantes. (1)

8.2.3 Quadro clnico

Encontra-se leso de aspecto verrucoso, superfcie spera e irregular, com bordas elevadas e inflamao local. (1)Deve-se estar atento para a possibilidade de coexistir um carcinoma mais invasivo na mesma leso, o que poderia levar a um quadro mais grave, com pior prognstico. (1)

8.2.4 Conduta

O tratamento exclusivamente cirrgico, a resseco feita com margem de segurana de 1cm, necessitando de avaliao intra-operatria (congelao) e ps-operatria (parafina). (1)Deve ser realizado exame anatomopatolgico em diversos nveis da leso, a procura de CEC invasivo coexistindo com o carcinoma verrucoso. (1)

8.3 Agranulocitose


Refere-se doena hematolgica caracterizada pela diminuio severa ou mesmo ausncia de granulcitos, especialmente neutrfilos (

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Trabalho Escrito - Estomatites Part II