TRAUMA VASCULAR DE EXTREMIDADESServio de Angiologia e Cirurgia
Vascular do Hospital Santa Marcelina
Seleno Glauber R2 CV
HistricoControle da hemorragia = cauterizao e/ou ligadura
Reconstruo vascularHallowel (1762, reparo de a braquial) e vrios
aprimoramento nos sc XIX e XX
I Guerra Mundial: infeces eamputaes
II Guerra Mundial: desenvolvimentoincipiente de tcnicas e
trabalhos
Guerra da Coria (58): aplicaode novas tcnicas
Guerra do Vietn (66):aprimoramento tcnico
Militar Jovens Projteis de alta velocidade Destruio extensa de
partes moles Condies no-ideais
x
Civil
Vrias idades Baixa velocidade Destruio mnima Hospitais
disponveis Leses fechadas Iatrognicos
Epidemiologia - civilEstudos variveis devido a diferentes
populaes Mattox (1989): 5760 leses civis por 30 anosRevlver
Espingarda Fechado 3134 54,2% 341 6% 385 7% FAB 1543 26,8% Iatro
Desconhecida Total 56 1% 293 5% 5760 100%
EpidemiologiaDrapanas (1970): estudo de 30 anos nos EUA
Cerca de 80% so em extremidades
Fisiopatologia Mecanismo Penetrante Maioria das leses
Baixa ou alta velocidade Transseco total ou parcial Leso
indireta por fratura associada
Alta velocidade: leso de partes moles, sseas e trmica
Fisiopatologia Mecanismo Fechado Estiramento e/ou compresso
Trombose arterial Segmentos fixos e articulaes Leso indireta por
fratura associada Destruio mais ampla Elevado ndice de amputaes e
mortalidade
Iatrognico
Classificao das lesesLacerao Transeco parcial
Transeco totalEspasmo segmentar
TromboseAneurisma Pseudoaneurisma Fstula arteriovenosa Flap de
ntima
Fisiopatologia Isquemia 6 horas Penetrante x fechado: circulao
colateral Leso neurolgica
Reperfuso Local e sistmico Volume e durao da isquemia
Microcirculao: Radicais livres Macrocirculao:
Acidose,hiperpotassemia, mioglobulinemia Arritmias, IRA, SARA,
FMOS, bito.
Fisiopatologia Sndrome Compartimental presso relacionado ao dano
neuromuscular Seis PsDor (Pain): sensvel porm inespecfico
desproporcional leso grupamento muscular envolvido Presso (
Poiquilotemia ) Parestesia: geralmente o mais precoce Paralisia:
tardio Ausncia de Pulsos: tardio Palidez
Diagnstico Determinar prioridades ATLS Histria mecanismo da leso
eantecedentes
Exame Fsico Exposio completa Trajetria do objeto penetrante
Leses associadas prioridades Reduzir fraturas / luxaes
Diagnstico Exame vascular Exame dos pulsos Tipo de
sangramento
Temperatura da pele Enchimento capilar Frmitos e sopros Funo
motora e sensorial Sinais de doena vascular crnica
Sinais fortes e fracos de leso vascular Fortes Sangramento
arterial ativo Ausncia de pulso / isquemia (6 Ps) Hematoma pulstil
em expanso Sopro ou frmito IPA < 0,9 com dficit de pulso
Fracos Leso neurolgica perto de um vaso Hematoma pequeno a
moderado Hipotenso inexplicvel Perda sangunea volumosa no trauma
Leso nas proximidades de um vaso importante
Histrico do diagnstico Guerras: explorao precoce reduziu a taxa
de amputaes Prtica civil: muitas exploraes negativas Arteriografia:
Positividade muito baixa Algoritmos: exame clnico, US duplex e
arteriografia
Histrico do diagnsticoTrauma civil
Trauma militar
Exames Complementares Doppler No invasivo Porttil Determina IPA
Grande fator preditivo negativo para leso vascular importante
Trifsico ou bifsico
Monofsico
Exames Complementares Radiografias simples Corpos estranhos
Fraturas e luxaes
Marcadores radiopacos nas feridas Nmero de projteis X Nmero de
feridas Soma projteis + feridas Par mpar possibilidade de
embolia
Exames Complementares
Exames Complementares Ultrassonografia duplex Sensibilidade e
especificidade ~ 95% Mais sensvel que o IPA Avaliao de leses de
vasos que no alteram o IPA Operador dependente
Exames Complementares
Trauma contuso com trombose parcial da artria femoral comum
E
Exames Complementares Angiografia Padro-ouro (sens 98%) Uso no
deve ser rotineiro CC Indicaes Dvida quanto localizao e extenso da
leso Trauma extenso de partes moles Fratura ou luxao Trajetria
paralela a de uma artria Feridas mltiplas Feridas por tiro de
espingarda Doena vascular perifrica ITB < 0,9Rich, et.al.Trauma
vascular, 2 ed, 2005
Algoritmo teraputicoTipos de pacientes com leses vasculares1)
Pulsos ausentes / isquemia, sangramento ativo ou hematoma pulstil
2) Sinais fortes e pulsos palpveis
3) Sinais fracos ou um problema comprovadamente associado a leso
vacular
Suspeita de leso vascular Tratar o choque. Reduzir
fraturas/luxaes. Sim O paciente tem ou est desenvolvendo sinais
fortes? No
Sim
Pulsos ausentes? Hematoma em expanso? Sangramento ativo?
No
Leso localizada no desfiladeiro, virilha ou no pescoo?
Dvida quanto localizao/extenso? No Exposio cirrgica Sim
necessrio realizar alguma outra cirurgia de urgncia no-vascular?
Sim No SimAnormal
No Duplex
Arteriografia intra-operatria
Arteriografia convencional
Tratamento apropriado, caso seja necessrioRich, et.al.Trauma
vascular, 2 ed, 2005
Teraputica no-cirrgica Certas leses no-oclusivas, sem sinais
fortes (leses ocultas) Critrios: Leso de baixa energia Leses mnimas
Circulao distal intacta Sem hemorragia ativa
Arteriografia ou duplex seriados (recomendado)
Acesso e Controle Posicionamento Supina com dois braos
estendidos Preparao para acessar outras regies durante a cirurgia
Retirada de conduto autlogo
Acesso e Controle Controle inicial da hemorragia Compresso
manual externa At acesso definitivo
Tamponamento com cateter-balo Folley Fogarty
Torniquete (*) Pinas hemostticas
Acesso e Controle Controle definitivo da hemorragia Acesso
proximal e distal Administrao controlada de fluidos Hipovolemia
permissiva Evitar coagulopatia dilucional
Princpios e tcnicas de reparo1. Assegurar-se do equipamento
necessrio Material para angiografia intra-operatria
2. Antibitico de amplo espectro 3. Assegurar o controle proximal
e distal 4. Explorar a leso Prioridade geralmente vascular
5. Penetrao cuidadosa no hematoma 6. Determinar a necessidade de
controle de danos Ligadura com bypass extra-anatmico Shunt
intraluminar Ligadura definitiva
Princpios e tcnicas de reparo7. Determinar a rea de
desbridamento do vaso 8. Determinar o tipo de reparo Sutura lateral
Anastomose trmino-terminal Angioplastia com patch Conduto
substituto
9. 10. 11. 12.
Isolamento para reparo Passagem de cateter de Fogarty
Heparinizao local Clampeamento suave
Princpios e tcnicas de reparo13. Fazer o reparoa.
Arterio/venorrafia simples Sem estreitamento ou tenso Sutura
perpendicular ou paralela ao eixo do vaso
b. Ligadura simples Quase todas leses venosas e algumas leses
arteriais quando as condies no permitirem o reparo Reavaliar a funo
e viabilidade para procedimentos secundrios
Princpios e tcnicas de reparo13. Fazer o reparoc. Reparo
trmino-terminal Evitar tenso Sutura interrompida: pequenos vasos (
6 horas Aumento de presso Ausncia de pulsos: ltimo sinal
Fasciotomia
Fasciotomia dos MMSS
Fasciotomia dos MMSS
Fasciotomia dos MMSS
Fasciotomia dos MMSS
Artrias femorais Anatomia cirrgica
Artrias femorais Incidncia: 7 a 35% Penetrante (FAF) Hemorragia
profusa Exposio: inciso vertical sobre o tringulo femoral Exposio
da AIE (*) Inciso oblqua na coxa (AFS)
Remendo, enxerto T-T AFP: ligadura (*) Bons resultados
Artrias femorais
22a, masc, FAB artria femoral comum, enxerto Fe-Fe com VSMII
Artrias femorais
Enxertos arterial e venoso com prtese em regio femoral
Artrias popltea e tibiais Anatomia cirrgica
Artrias popltea e tibiais Exposio
Artrias popltea e tibiais Exposio
Artria popltea Anatomia frgil Colaterais sujeitos a trombose
Artria terminal Maior ndice de amputao (diminuiu ao longo dos anos)
Luxao posterior do joelho Arteriografia mandatria
Artria popltea Resultados Incapacidade a curto e longo prazo
Extenso dos tecidos moles e isquemia
Artria popltea
Artria popltea
FAF popltea supra; enxerto de interposio com VSMII
Artria popltea
Fratura-luxao posterior de joelho. Seco de AP justa-articular.
Anastomose T-T
Artrias tibiais Leses no 1/3 distal Difcil execuo Result
precrios
Indicaes de reparao Isquemia Hemorragia incontrolvel
Observao Leses do 1/3 distal, independente do estado do p
Leses venosas dos MMII Reparao ou reconstruo sempre que possvel
Leses extensas Tcnica convencional No usar prtese
Ligadura de veias menores em pacientes instveis Reparar veia
antes da artria
Sndrome Compartimental dos MMII Diagnstico clnico 6 Ps Tempo de
isquemia > 6 horas Aumento de presso Ausncia de pulsos: ltimo
sinal Fasciotomia Leses combinadas Maior salvamento
Fasciotomia dos MMII
Fasciotomia dos MMII
Leses vasculares e esquelticas (mangled extremity) 10 x mais
chance de amputao (at 68%) Trauma de nervos Perda tecidual Destruio
de colaterais Infeco de partes moles Sndrome compartimental
Reconhecimeto tardio da leso vascular
Penetrante de alta energia e fechado
Leses vasculares e esquelticas Exame fsico 87% de
falsos-positivos Portanto: Trauma complexo de extremidade com
sinais fortes = arteriografia Trauma complexo de extremidade sem
sinais fortes = observao ou arteriografia eletiva
Se arteriografia sala de operao
Leses vasculares e esquelticas
Traumas com sinais duvidosos
Leses vasculares e esquelticas Prioridades:1) Reparo vascular 2)
Reparo sseo
Fraturas extensas shunt temporrio
Arteriografia ps op no CC Fasciotomia liberal
Amputao primria Impossibilidade/inutilidade de revasc Transeco
n. citico/tibial profundo Leses esquelticas tibiofibulares expostas
Aps 48h: Isquemia Sepse Maior perda tecidual Rabdomilise
Deciso multiprofissional e interfamiliar
Amputao primria Objetivo: vida confortvel e produtiva no menor
tempo possvel
Leses mnimas Danos detectveis pela arteriografia ou US, sem
sinais clnicos indicativos Estreitamento segmentar Irregularidade
intimal Pseudo-aneurismas Fstulas arteriovenosasBoa evoluo
M evoluo
90% cicatrizao espontnea 10% necessitam de cirurgia eletiva
Arteriografia: no deve ser rotineira
Leses mnimas
Flap de ntima
Pseudoaneurisma (7 dias)
Tratamento aps 1 ano
Leses mnimas
Leso intimal (flaps) em artria popltea
Leses mnimas
Leso intimal com resoluo aps 4 dias
Leses mnimas
Hematoma mural
Estenose da AFS (1a). Realizado enxerto com sucesso
Leses mnimas
8 anos tiro espingarda. lcera de perna e claudicao. Resoluo
total tto
Trauma vascular peditrico 1% dos trauma peditricos Problemas:
Vasos pequenos Vasoespasmo Literatura escassa
Tto Conservador crescimento disforme, retardo sseo, diferena PA
< 2a : iatrognico > 2a : penetrante ou contuso
Trauma vascular peditrico Princpios bsicos de trauma vascular
Sutura interrompida Uso de lupas Prteses Uso no bem estudado Boa
aceitao Sem evidncias de dilatao a curto prazo
Veia autloga reversa
Tratamento endovascular Sem parmetros consagrados para o uso
Hemostasia: embolizao de pequenos vasos no-viscerais Ocluso
temporria por balo Reparo por stents em reas de difcil acesso ou
leses mnimas Aorta torcica Desfiladeiro torcico Cartidas internas
Vertebrais
Futuro Bioengenharia: prteses resistentes a infeco Stents
recobertos de maior durabilidade e perviedade Sistemas de baixo
perfil (maior facilidade de acesso e implantao)
BibliografiaVelmahos, GC e Toutouzas, KG. Vascular Trauma and
Compartment Syndromes in Vascular Trauma: complex and challenging
injuries, Part II. Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1):
125-141. Rutherford, RB (ed) Vascular Surgey, 5th ed. Saunders,
2000 Trauma.org (http://www.trauma.org) Rich NM, Mattox KL,
Hirshberg A. Trauma Vascular 2 ed. Di Livros, 2006 Carrillo EH et
al. Femoral Vessel Injuries in Vascular Trauma: complex and
challenging injuries, Part II. Surgical Clinics of North America.
2002; 82(1): 49-65. Frykberg ER, Popliteal Vascular Injuries in
Vascular Trauma: complex and challenging injuries, Part II.
Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1): 67-89 DSa AABB,
Leses vasculares dos membros in Chant ADB e DSa AABB, Emergncia
vascular. Di Livros, 1997.
O pessimista se queixa do vento, o otimista espera que ele mude
e o realista ajusta as velas(William George Ward)
Mercado do Ver-o-peso. Belm/PA
