TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO 2- CLASSIFICAÇÃO 3- LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 4- ABORDAGEM INICIAL 5- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO E ENCÉFALO NO TCE

DA CRIANÇA 6- TRATAMENTO 7- A CRIANÇA VÍTIMA DE MAUS TRATOS 8- FLUXOGRAMA 1 e 2 9- REFERÊNCIAS 10- ANEXOS

1- INTRODUÇÃO

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte e de sequelas relacionadas ao trauma, sendo responsável por mais de 75% das mortes por trauma na infância.1

O TCE na população pediátrica é motivo frequente de atendimento em serviços médicos de urgência e emergência sendo a maioria das crianças (80%) classificadas como tendo um TCE leve.2 A principal causa do TCE leve são as quedas, onde habitualmente o impacto provoca o aparecimento de lesões extracranianas, em geral, sem gravidade. Entretanto, sabe-se que lesões intracranianas podem ocorrer mesmo na ausência de evidência de lesão na cabeça, principalmente nos mecanismos de aceleração e desaceleração do crânio, como nos acidentes automobilísticos. O exame de escolha para identificação de lesões intracranianas é a tomografia computadorizada de encéfalo.1,3,4

2-CLASSIFICAÇÃO

O TCE pode ser classificado quanto ao mecanismo, gravidade ou morfologia.2 - Mecanismo: a lesão pode ser fechada (contusa) ou penetrante. As lesões fechadas, mais comuns na infância, são causadas por quedas, atropelamentos, acidentes automobilísticos e agressões. As lesões penetrantes são definidas quando ocorre lesão da dura-máter e são provocadas, principalmente, por ferimentos de arma de fogo ou arma branca. As lesões por arma de fogo têm prognóstico ruim, principalmente quando atravessam a linha média ou atingem porções inferiores do encéfalo.

- Gravidade: É baseada na pontuação obtida na escala de coma e de alterações da consciência de Glasgow (ECG -anexo 1) e pode ser leve (ECG 13 a 15), moderado (ECG 9 a 12) ou grave (ECG 3 a 8). 5 A ECG é utilizada também, como parâmetro evolutivo e como índice prognóstico, devendo ser interpretada com cautela em pacientes com hipóxia, hipotensão arterial ou após o uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, álcool ou outras drogas. Nestes casos, deve-se repetir a avaliação neurológica após a correção dos distúrbios ou o término do efeito das drogas. - Morfologia: dividido em lesões extracranianas, fraturas do crânio e lesões intracranianas: 1. Lesões extracranianas: lacerações de couro cabeludo (podem ser fonte

importante de sangramento) e hematomas subgaleais. 2. Fraturas de crânio: lineares, cominutivas, com afundamento (geralmente

associadas com lesão de dura-máter e do parênquima cerebral) ou diastáticas. A ocorrência de fraturas aumenta significativamente o risco de lesões intracranianas.

3. Lesões intracranianas: podem ser focais (hematoma extradural, subdural ou intraparenquimatoso) ou difusas (concussão, lesão axonal difusa e inchaço cerebral).

- Hematoma extradural (HED): pouco freqüente na infância, caracterizado por sangramento localizado entre a dura-máter e o crânio. Sua imagem tomográfica é biconvexa e, geralmente, está localizado na região temporal ou têmporo-parietal. O HED é freqüentemente secundário à lesão da artéria meníngea média. Em lactentes pode ser originado na fossa posterior sendo secundário a sangramento venoso e com apresentação mais tardia. Em alguns casos, ocorre perda inicial da consciência, seguida de intervalo lúcido, e, subseqüentemente, piora neurológica. Quando o tratamento cirúrgico é precoce, o prognóstico é favorável.

- Hematoma subdural (HSD): mais comum que o HED, resulta de sangramento venoso e sua formação é mais lenta. Mas, geralmente, está associado à ocorrência de lesões do parênquima subjacente que se manifestam clinicamente com alteração imediata do nível de consciência e déficits focais (hemiparesia, alterações pupilares e convulsões). A imagem tomográfica é de sangramento acompanhando o contorno ósseo (massa hiperdensa crescente) e, freqüentemente, associado à contusão intraparenquimatosa.

- Hematoma intraparenquimatoso ou contusão: mais frequente em crianças mais velhas, ocorre principalmente nos lobos frontal e temporal e pode se expandir em poucas horas.

- Hemorragia subaracnóidea traumática: acompanha, com freqüência, o trauma craniano, podendo causar irritação meníngea e, tardiamente, hidrocefalia. A imagem tomográfica é de área linear ou tortuosa, hiperdensa, acompanhando as fissuras e os sulcos.

- Hemorragia intraventricular: pode ocorrer isoladamente e levar à hidrocefalia obstrutiva.

- Concussão: ocorre perda momentânea da consciência, seguida de amnésia passageira. Não há alterações tomográficas e em poucas horas o paciente retorna à normalidade. Pode permanecer por semanas ou meses com a chamada síndrome pós-concussional. Além de lapsos de memória, ela pode incluir náuseas, cefaleia, tonteira, zumbidos, irritabilidade, depressão e algum grau de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor.

- Lesão axonal difusa: causada por forças de cisalhamento (mecanismo de aceleração e desaceleração), que afetam os axônios levando a uma disfunção do sistema ativador reticular. Ocorre inconsciência imediata e prolongada. As lesões, em geral, são microscópicas (tomografia normal) ou podem ser visualizados pontos hemorrágicos em substância branca subcortical, no corpo caloso e na porção dorso-lateral do mesencéfalo. A mortalidade e a morbidade são elevadas.

- Edema e ingurgitamento cerebral (“swelling”): ocorre redução dos ventrículos e das cisternas da base, com perda da distinção entre a substância branca e a cinzenta. É freqüente em crianças com TCE grave, e apresenta alta mortalidade (maior que 50%).

1- LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA x SECUNDÁRIA Lesão primária é o resultado da lesão mecânica diretamente provocada pelo

trauma. Lesão secundária é o dano causado ao SNC devido à resposta fisiológica sistêmica ao trauma inicial. As causas mais comuns de lesão cerebral secundária são hipoxemia, hipercapnia ou hipocapnia, hipotensão arterial, hipertensão intracraniana (HIC), crises convulsivas, hipertermia, distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos, principalmente de sódio e glicose.6

A prevenção e a correção dos fatores causadores de lesão cerebral secundária são as medidas mais eficazes no tratamento da criança com TCE.

2- ABORDAGEM INICIAL

A avaliação e a abordagem inicial da criança na sala de emergência constituem-se de procedimentos simples que, devem ser realizados de forma rápida e ordenada, para identificar e tratar imediatamente as lesões ameaçadoras à vida. A identificação e correção da obstrução de via aérea, da ventilação inadequada e do choque são prioritários antes do exame neurológico detalhado. O objetivo é tratar sem causar dano secundário, prevenindo hipóxia, hipotensão e reconhecendo e tratando cirurgicamente, se necessário, lesões intracranianas. A hipóxia, comprovada ou suspeita, e a hipotensão pioram o prognóstico, aumentam a ocorrência do edema e ingurgitamento cerebral, da hipertensão intracraniana e da mortalidade.4,7,8

O atendimento inicial compõe-se de: A - abordagem das vias aéreas com imobilização da coluna cervical B - ventilação adequada C - abordagem da circulação e controle de sangramentos D - exame neurológico: ECG, pupilas, movimento dos quatro membros E - exposição

Indicações de intubação em crianças com TCE

• Obstrução ou perda dos reflexos de proteção da via aérea (corpo estranho, convulsões, incapacidade de mobilizar secreções)

• Alterações na ventilação (disfunção da parede torácica, aspiração pulmonar, contusão pulmonar, lesão da medula espinhal)

• Apneia • Alterações no PaCO2 (hipercapnia com PaCO2 > 45 mmHg ou

hipocapnia com PaCO2 < 25 mmHg) • Alterações pupilares (anisocoria > 1 mm) • Alterações na Escala de Glasgow- ECG (ECG < 9 ou queda de 3 ou

mais pontos na escala durante o tratamento)

A intubação deve ser realizada com proteção da coluna cervical e proteção neurológica. A sequência rápida de intubação (analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular) é recomendada para evitar aumento da pressão intracraniana (PIC) que ocorre durante a laringoscopia e pela passagem do tubo pela glote. A lidocaína endovenosa também pode ser utilizada com o mesmo intuito. Após a intubação, o paciente deve ser ventilado visando manter a PaCO2 de 35-40mmHg.

Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, deve-se realizar reposição volêmica vigorosa e, se necessário, início de vasopressores precocemente, a fim de manter uma pressão arterial sistólica superior a 70 mmHg + (2 x idade) ou maior que 90 mmHg nos maiores que 10 anos.

O exame neurológico nessa avaliação inicial deve ser rápido e sucinto com

objetivo de identificar a presença de hipertensão intracraniana com herniação cerebral iminente. Deve-se avaliar o tamanho e a reatividade das pupilas à luz, o nível de consciência e a resposta motora das extremidades, após estímulo doloroso.

As medidas específicas para redução da pressão intracraniana (PIC) somente devem ser realizadas no atendimento inicial se o paciente apresentar sinais de hipertensão intracraniana (HIC), de herniação transtentorial ou piora neurológica. Estes sinais são: síndrome de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias), dilatação pupilar uni ou bilateral, postura motora de decorticação ou descerebração, principalmente quando unilaterais e queda de três ou mais pontos na ECG. As medidas a serem tomadas são: administração de manitol na dose de 1,0 g/kg em bolus, intubação e hiperventilação moderada (PaCO2 + 30 mmHg), além de realização de tomografia computadorizada, assim que possível.

Após a estabilização inicial, deve-se avaliar: • Mecanismo do trauma. • Sinais e sintomas associados, tais como presença de crise convulsiva,

perda de consciência, ocorrência de cefaléia, tonteira, náuseas ou vômitos.

• Doenças de base como coagulopatias e doenças ósseas, entre outras. No exame secundário, procura-se por hematomas em couro cabeludo, lesões

contusas de crânio ou face, edemas e sinais de fratura de base de crânio: equimose periorbitária ou retroauricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou coleção de sangue retro-timpânica. Nos lactentes a fontanela e as suturas devem ser palpadas e seu abaulamento pode ser indicativo de aumento da pressão intracraniana. Um exame neurológico detalhado deve ser realizado avaliando a resposta ocular (posição, desvios, movimentação), avaliação pupilar, fundoscopia, resposta motora (déficits focais, paresias, plegias), reflexos tendinosos, mioclonias, convulsões, etc.

3- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE CRÂNIO E ENCÉFALO NO TCE DA CRIANÇA – Fluxograma 1

É o exame de escolha para pacientes com suspeita de lesão intracraniana, deve ser realizado sem contraste e com janela para parênquima e para ossos.

Deve ser realizada nos pacientes que apresentem alguma das alterações

descritas abaixo: - Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 15 à admissão hospitalar - Presença de déficit neurológico - Rebaixamento do nível de consciência durante o período de observação - Convulsões - Amnésia - História clínica incompatível com trauma - Sinais de fratura de crânio - Cefaleia persistente que não cede com analgésico comum - Vômitos persistentes após 2 horas do trauma - Perda de consciência por mais de 3 minutos - Pacientes com mecanismo de trauma grave tais como: queda maior que 5

metros ou três vezes a altura da criança, agressão com objeto contundente, trauma penetrante, atropelamento, ejeção de veículo e acidente automobilístico com criança sem dispositivo de contenção.

Estudo de Kupperman e cols (9) publicado no Lancet em 2009 avaliando mais de 40 mil crianças com trauma de crânio conseguiu demonstrar que os achados listados abaixo foram capazes de excluir lesões clinicamente significativas no TCE. Menores de 2 anos - estado neurológico normal - ausência de hematoma subgaleal exceto frontal - ausência de perda de consciência ou perda menor que 5 segundos - ausência de mecanismo de trauma grave - ausência de fratura de crânio palpável - atitudes normais pela avaliação dos pais Maiores de 2 anos - estado neurológico normal - ausência de perda de consciência - ausência de vômito - ausência de mecanismo de trauma grave - ausência de sinais de fratura de base de crânio - ausência de cefaleia grave

4- TRATAMENTO 1,4,10,11

1. TCE leve – ECG entre 13 e 15 Os pacientes com TCE isolado deverão ser internados para observação do

quadro neurológico nas seguintes situações: a) TC de crânio e encéfalo alterada ou indisponível (se indicada). b) História de perda de consciência por tempo superior a 5 minutos. c) TCE penetrante ou presença de fratura de crânio à radiografia. d) Cefaleia moderada a grave, otorreia, rinorreia. e) Relato de amnésia prolongada. f) Sinais de intoxicação por álcool ou drogas. g) Ausência de um acompanhante confiável e impossibilidade de retornar

rapidamente ao hospital caso seja necessário.

2. TCE moderado – ECG entre 9 e 12 Todos os pacientes devem ser internados, preferencialmente em uma unidade

de cuidados intensivos e submetidos à realização de TC de crânio e encéfalo. Caso ocorra deterioração do quadro neurológico, o paciente deverá ser tratado como apresentando TCE grave. 3. TCE grave – ECG entre 3 e 8 ((Fluxograma 2) a) Manter cabeceira elevada a 30o com a cabeça posicionada na linha média. b) Medidas para prevenção de lesões de decúbito: mudança de decúbito, em

bloco, de 3/3h, na ausência de hipertensão intracraniana. Caso haja hipertensão intracraniana devem ser feitas manobras de descompressão nos pontos de maior apoio do corpo.

c) Tratamento imediato da hipertermia com medicamentos e medidas físicas. d) Analgesia e sedação com o objetivo de manter o paciente confortável. e) Hidratação venosa a fim de manter o paciente normovolêmico e garantir a

pressão de perfusão encefálica – PPE, maior que 60mmHg (entre 50 a 60mmHg nas crianças de 3 a 8 anos e maior que 40 mmHg nas crianças abaixo de 2 anos de idade). Deve-se evitar o uso de soluções hipotônicas devido ao risco de edema cerebral (o tradicional esquema 4:1 utilizado em pediatria é hipotônico!).

f) Manter a glicemia dentro de valores normais. Iniciar infusão de glicose quando a glicemia estiver próxima aos valores normais e usar insulina contínua se a glicemia mantiver-se acima de 200mg/dL.

g) Monitorização e correção dos distúrbios de sódio e de coagulação que são muito freqüentes.

h) Iniciar precocemente a alimentação enteral por sonda gástrica. Usar inibidores de H2 até que haja boa tolerância à dieta.

i) Uso de anticonvulsivante profilático: fenitoína, dose de ataque 15mg/Kg e

manutenção de 5 mg/Kg/dia até o 70 dia pós-trauma para pacientes com ECG < 10. Em pacientes com lesões focais, afundamento craniano ou lesão por arma de fogo, utilizar o anticonvulsivante profilático independentemente da pontuação na ECG.

j) Monitorização da pressão intracraniana em pacientes com ECG < 8, mesmo em lactentes com fontanelas abertas. Considerar a monitorização para pacientes com pontuação acima de 8, mas com lesões com risco de Hipertensão Intracraniana (HIC), principalmente se houver necessidade de ventilação mecânica ou sedação por outras causas.

k) Seqüência de tratamento para controle da HIC (PIC > 20mmHg). - Tratamentos de primeira linha:

1. Sedação e analgesia. Manter cabeceira elevada a 300.. 2. Drenagem de líquido cefalorraquidiano caso haja ventriculostomia. 3. Bloqueio neuromuscular. 4. Uso de manitol a 20% (0,25 a 1,0g/Kg, em bolus, podendo-se repetir se

osmolaridade sérica < 320) ou de solução salina a 3% (0,1 a 1,0mL/kg/hora - suspender o uso se osmolaridade sérica > 360).

5. Hiperventilação leve (manter PaCO2 30-35mmHg). - Tratamentos de segunda linha:

1. Hiperventilação com PaCO2 < 30mmHg, se há evidência de hiperemia e sem sinais de isquemia, considerar a monitorização de saturação venosa jugular.

2. Coma barbitúrico se há atividade cerebral ao eletroencefalograma e não há contra indicações ao seu uso.

3. Craniectomia descompressiva com plastia de dura-máter se há edema e ingurgitamento cerebral à TC de crânio e encéfalo.

4. Hipotermia moderada (30-340C) se há evidência de isquemia e não há contra indicações ao seu uso.

5- A criança vítima de maus tratos

As lesões traumáticas na criança devem ser investigadas e a possibilidade de lesões intencionais sempre deve ser descartada. Alguns aspectos devem ser valorizados:

• História incompatível com as lesões encontradas ao exame físico • Relatos discordantes dos acompanhantes • Criança vítima de acidentes repetidos • Intervalo de tempo muito grande até a procura por assistência médica • Dinâmica familiar conturbada • Lesões em diferentes estágios de evolução • Fraturas múltiplas ou incompatíveis com a história clínica.

É importante o registro em prontuário da história clinica e das possíveis explicações para as lesões encontradas, descrição e documentação das lesões, resultados dos exames: tomografia computadorizada de crânio, radiografia de tórax, cervical, pelve e extremidades, hemograma, coagulograma, função renal e hepática.

É desejável a avaliação e documentação no prontuário do fundo de olho por um oftalmologista.

8 – FLUXOGRAMA

Anexo 1- ESCALA DE COMA E DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA DE GLASGOW ÁREA DE AVALIAÇÃO ESCORE

Abertura ocular Espontânea Ao estímulo verbal Ao estímulo doloroso Sem resposta

4 3 2 1

Melhor resposta motora Obedece a comandos Localiza a dor Flexão normal (retirada) Flexão anormal (decorticação) Extensão (descerebração) Sem resposta (flacidez)

6 5 4 3 2 1

Resposta verbal Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Sem resposta

5 4 3 2 1

FONTE: Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS 1997

Anexo 2 - ESCALA DE COMA E DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA DE GLASGOW PARA CRIANÇAS < 4 ANOS DE IDADE ÁREA DE AVALIAÇÃO ESCORE

Abertura ocular Espontânea Ao estímulo verbal Ao estímulo doloroso Sem resposta

4 3 2 1

Melhor resposta motora Movimenta os 4 membros Localiza a dor Flexão normal (retirada) Flexão anormal (decorticação) Extensão (descerebração) Sem resposta (flacidez)

6 5 4 3 2 1

Resposta verbal Palavras apropriadas ou sorriso

social, fixa e segue objetos Chora, mas é consolável Persistentemente irritado Inquieto, agitado Nenhuma

5 4 3 2 1

FONTE: Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS 1997

Anexo 3 - ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR DE CRIANÇAS APÓS TRAUMATISMO CRANIANO LEVE Não encontramos evidência de que a lesão na cabeça de seu (sua) filho (a) seja grave. No entanto, existe o risco de surgirem novos sintomas e complicações nas próximas horas ou dias. As primeiras 24 horas são as mais importantes e, por isso, ele (a) deverá permanecer em observação. Se algum dos seguintes sintomas surgirem, deverá retornar ao hospital imediatamente:

• Perda ou redução do nível de consciência (exemplo: dificuldade em manter olhos abertos).

• Qualquer confusão mental (ex: não saber quem é, onde está; não reconhecer os pais).

• Sonolência que persiste por mais de 1 hora, em momento do dia em que normalmente estaria bem acordado (a).

• Dificuldade em acordá-lo (a). Acorde a criança durante o sono. • Qualquer problema em entender o que lhe é dito ou em se comunicar. • Qualquer perda de equilíbrio ou problemas para andar. • Aparecimento de qualquer problema de visão. • Dor de cabeça muito forte, que não desaparece com analgésico. • Vômitos persistentes. • Desmaio (perda da consciência), convulsão ou espasmo. • Líquido transparente ou sangue saindo do nariz ou ouvido. • Aparecimento de surdez em um ou ambos ouvidos. • Uma pupila (parte preta do olho) maior que a outra, movimentos estranhos

dos olhos, visão dupla dos olhos ou outros distúrbios visuais. • Respiração muito rápida, com esforço ou ‘estranha’.

Orientações Gerais

• Em caso de inchaço no local da batida, aplique gelo (sempre com um pano entre o saco de gelo e a pele, evitando queimadura). Se mesmo com esse cuidado o inchaço aumentar muito, retorne ao hospital.

• A criança pode se alimentar normalmente. Evite uso de analgésicos sedativos e álcool (adolescentes) por no mínimo 3 dias após o trauma.

• Em caso de dor, poderão ser usados analgésicos habituais: dipirona,

paracetamol ou ibuprofeno. É proibido o uso de AAS (ex: Melhoral®, Aspirina®) nos primeiros dias pós-trauma, pois este medicamento aumenta o risco de sangramentos.

• Não permita o retorno à escola se não houver recuperação total. • Não deixe a criança sozinha nas primeiras 48 horas após a alta. • Nos primeiros dias, permaneça em local de fácil acesso ao hospital.

9-

REFERÊNCIAS 1. Tasker RC. Head and spinal cord trauma. In: Nichols DG, editor. Roger’s

Textbook of Pediatric Intensive Care. 4 ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 888-911.

2. Affonseca CA, Carvalho LFA, Guerra SD. Traumatismo cranioencefálico. In: Fonseca LF, Cunha Filho JM, Pianetti G, Costa Val Filho JA. Manual de neurologia infantil: clinica, cirurgia, exames complementares. Guanabara Koogan, 2006.

3. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PMC. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000; 343(2): 100-105.

4. Kochanek PM, Carney NA, Adelson PD et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents-second edition. Pediatr Crit Care Med 2012; 13(1 suppl):S1-82.

5. Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, Antoine JA, Bouillon B, Brasel K. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma 2008; 64: 1638-1650.

6. Carvalho LFA, Affonseca CA, Guerra SD, Ferreira AR, Goulart EMA. Traumatismo cranioencefálico grave em crianças e adolescentes. RBTI 2007; 19:1:98-106.

7. Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte avançado de vida no trauma: programa para médicos. São Paulo: Colégio Americano de Cirurgiões; 1997.

8. Guerra SD, Jannuzzi MA, Moura AD. Traumatismo cranioencefálico em pediatria. J pediatr 1999; 75(suppl 2):S279-93.

9. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD Jr, Atabaki SM, Holubkov R, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160–70.

10.Marik PE, Varon J, Trask T. Management of head trauma. Chest 2002; 122(2):699-711.

11.Unimd-BH. Protocolos pediátricos de urgência e emergência Belo Horizonte: Unimed-BH, 2010.