DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarTromboembolismo Pulmonar1. DEFINIOTromboembolismopulmonar(TEP)consistenaobstruoagudadacirculaoarterialpulmonar pelainstalaodecogulossanguneos,geralmente,oriundosdacirculaovenosasistmica,com reduooucessaodofluxosanguneopulmonarparaareaafetada.Essascondiesinter-relacionadas constituem o tromboembolismo venoso (TEV), no qual, a trombose venosa profunda (TVP) o evento bsico e o TEP, a principal complicao aguda.2. EPIDEMIOLOGIAAincidnciarealdeTEPnoBrasilenomundoestprovavelmentesubestimada.Osestudos epidemiolgicosnoBrasilsorarosemostramumaprevalnciaentre3,9%a16,6%.Umterodos pacientescom tromboembolismovenosocursamcom TEP quea manifestaomais grave,comuma mortalidade de 30%. A embolia pulmonar responsvel por 5 a 10% dos casos de morte intra-hospitalar. 3. DIAGNSTICOAsuspeitaclnicadeTEPagudobaseia-senapresenadeumquadroclnicocompatvelena identificaodeumoumaisfatoresderisco(Quadro1).Nohumquadroclnicoespecficoou patognomnico de TEP agudo. As repercusses fisiopatolgicas e as manifestaes anatomopatolgicas deondeseoriginamossintomaseossinaisdependemdascondiesprviasdopulmoedacarga emblica.Asprincipaismanifestaesclnicas(sinaisesintomas)presentesnosepisdiosagudos submacios de TEP esto descritos nas Tabelas 1 e 2.DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarQuadro 1a Fatores de risco maiores para TEVFatores de risco maiores (risco relativo entre 5 e 20)Cirrgicos Cirurgia abdominal ou plvica de grande portePrtese de quadril ou joelhoNecessidade de UTI no ps-operatrioPolitraumatismo/ trauma medularObsttricos Gravidez a termoParto cesreoPuerprioProblemas em membros inferioresFraturaAVC com paralisia de membrosMalignidade Neoplasia abdominal ou plvicaDoena avanada/metastticaQuimioterapiaImobilidade > 3 dias HospitalizaoInstitucionalizaoTrombofiliasDeficincia de antitrombinaDeficincia de protena CDeficincia de protena SSndrome antifosfolipdeoHomozigose para fator V LeidenHomozigose para mutao gene da protrombinaOutrosEvento emblico prvioFatores de risco menores (risco relativo entre 2 e 4)Cardiovasculares Doenas cardacas congnitasInsuficincia cardaca congestivaIdadeTromboflebite superficial/varizesCateter venoso centralEstrognios Anticoncepcional oralTerapia de reposio hormonalTrombofilias Heterozigose para fator V LeidenHeterozigose para mutao do gene da protrombina Hiper-homocisteinemiaOutrosExacerbao da DPOCDeficincias neurolgicasDoena maligna ocultaViagens prolongadasObesidadeDiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarCirurgia por laparoscopia (por ex., colecistectomia)Tabela 1- Sintomas mais frequentemente encontrados em pacientes com TEPEstudosSintomas Stein PallaDispneia 85% 79%Dor torcica NC 65%Dor torcica pleurtica 77% 28%Tosse 43% 39%Edema 33% NCDor em pernas 30% NCHemoptise 15% 13%Palpitaes 12% 31%Sibilncia 10% NCDor torcica anginosa 5% 4%Sncope NC 9%NC No citadoDiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarTabela 2 - Sinais mais frequentemente encontrados em pacientes com TEPEstudosSinais Stein PallaTaquipnia 70% 59%Taquicardia 30% 41%Diminuio mrmurio vesicular NC 38%Estertores 51% 24%Atrito pleural 3% 23%Sibilos 5% NCHipotenso NC 24%Hiperfonese de B2 23% 40%Presena de B4 24% NCPresena de B3 3% NCFebre 7% 34%Cianose 1% 18%Sinais de TVP 11% NCSinal de Homans 4% NCNC No citadoApartirdomomentodasuspeitadaocorrnciadeTEPagudo,deve-seprocederdeimediato determinaodograudeprobabilidadedeconfirmaodiagnstica.Algunsescores,pontuando parmetrosclnicoseexamescomplementaresnodiagnsticos,foramcriados parafacilitaradeciso inicial beira do leito e em condies de pronto atendimento. O escore de Wells utiliza a combinao de sete variveis obtidas atravs de histria clnica e exame fsico (Tabela 3a). Esta probabilidade pr-teste quando combinada com os resultados do dmero-D tem implicao significativa na conduo diagnstica dospacientescomsuspeitaclnicadeTEP:seoresultadofornormaleasuspeitaclnicabaixaou intermediria, o diagnstico de TEP excludo, enquanto que se o nvel do dmero-D for alto, recomenda-se investigao de TEP por exames de imagem.Tabela 3a - Regra de predio clnica para TEP (Escore de Wells)Varivel PontosSinais objetivos de TVP (edema ou dor a palpao da perna) 3,0DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarDiagnstico alternativo menos provvel que TEP 3,0Frequncia cardaca >100/min 1,5Imobilizao 3 dias ou cirurgia nos ltimos 30 dias 1,5TVP ou TEP prvios 1,5Hemoptise 1,0Cncer (ativa ou trmino do tratamanto < 6 meses) 1,0Escoresinferioresa2,0indicamumaprobabilidadebaixadeTEP;de2,0a6,0pontosindicam uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma probabilidade alta. Como derivao, uma pontuao 4,0 pode ser considerada improvvel, enquanto valores > 4,0 podem ser considerados como casoprovveldeTEPaguda.Noestudooriginal,afrequnciadeTEPempacientescombaixa, moderada ou alta probabilidade clnica foi de 3%, 28% e 78%, respectivamente. A dosagem negativa de dmeros D associada pontuao de baixa probabilidade virtualmente exclui a possibilidade de TEP.De maneira alternativa, o score de Genebra (Tabela 3b) tambm pode ser utilizado na avaliao daprobabilidadepr-testedetromboembolismopulmonar.Atravsde8critriosecomaclassificao simplificada,umscoreabaixode2pontospraticamenteafastaTEP;com3oumaispontos,deve-se prosseguiravaliaocomplementar.Nocasodediscordnciaentreosdoisscores,deve-sesempre considerar o que apresenta pontuao mais alta.Tabela 3b - Escore de Genebra revisadoVerso simplificadaTVP ou TEP prvios 1Frequncia cardaca:75 a 94 bpm 9412Cirurgia ou fratura no ltimo ms 1Hemoptise 1Cncer ativo 1Dor unilateral em membro inferior 1Dorpalpaovenosaprofundaemmembroinferiorou edema unilateral1DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarIdade > 65 anos 1Probabilidade clnica:TEP improvvelTEP provvel= 2> 2Em sntese, a suspeita clnica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatveis, presena ou ausncia de fatores de risco e possibilidades de diagnsticos alternativos, permite estabelecer graus de probabilidadesqueauxiliamomdicoassistentenomanejoinicialdopacientecomsuspeitadeTEP agudo, passando o diagnstico de TEP possvel para provvel.3.1 ExamesRadiografia de traxOsachadosaoRxdetraxraramentesoconclusivosparaodiagnsticodeTEPagudo.um exame importante para o diagnstico diferencial. Pode inclusive ser normal e, na presena de dispneia de causanodefinida,reforaasuspeitadeTEPagudo.Osachadosmaiscomunsso:atelectasias laminares nas bases, elevao da cpula diafragmtica e derrame pleural, geralmente pequeno. Podem ainda ser observados sinais clssicos de oligoemia regional, aumento das artrias pulmonares centrais e opacidade perifrica em cunha.EletrocardiogramararooECGsernormaleinfrequenteoencontrodopadroS1Q3T3.Houtrossinaisde sobrecarga direita que podem ser observados, como desvio do eixo QRS para a direita, inverso de onda T nas precordiais de V1-V3, bloqueio do ramo direito transitrio total ou parcial, padro Qr em V1 e onda Ppulmonale.Todososachadossoinespecficoseoprincipalvalorexcluiroutrasentidades,como infarto agudo do miocrdio (IAM) ou pericardite.Exames laboratoriaisDiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarA presena de hipoxemia e PaCO2normal ou reduzida pode ser mais um indcio na suspeita, mas uma gasometria normal no exclui o diagnstico. Vrios estudos tm avaliado o papel dos biomarcadores comotroponinaI,BNPepr-BNP,quenoservemparaodiagnstico,mas,simcomoavaliao prognstica.Dmero-Dprodutodedegradaodafibrina.Podeencontrar-seelevadonapresenadetrombose tambmemoutrassituaes,comonoperodops-operatrio,nagestao,puerprio,nadoena vascularperifrica,nocncer,nainsuficincia renal,sepseeemvriasdoenasinflamatrias,assim comoaumentacomaidade.Temaltasensibilidade,pormsuaespecificidadebaixa;portantoo resultado desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliao de probabilidade clnica.Portanto,oDmero-Dtilquandonegativoedeveserinterpretadoemassociaocom probabilidade clnica de TEP.SeoDmero-Dnegativo,excluiTEPnosdoentescomprobabilidadeclnicabaixaou intermediriaenodevesersolicitadoemdoentescomaltaprobabilidadeclnica.Asuasensibilidade diminui para trombos menores.EstudosrecentesmostraramomesmovalorpreditivonegativodoDmero-Dquandoajustados pela idade (JAMA, 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade x 10 passaria a ser o novo valor de corte do exame (ex, 75 anos: 750 ng/ml). At a publicao de mais estudos referendando o uso de novos valores de corte, o protocolo do Hospital Israelita Albert Einstein ainda preconiza o valor de corte de 500 ng/ml.Ecodopplercardiograma transtorcico Indispensvel nos doentes com instabilidade hemodinmica e suspeita de TEP macio, uma vez queosachadosdesobrecargaoudisfunodoventrculodireitoesinaisdehipertensopulmonarso DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo Pulmonaraltamentesugestivos,principalmentenodoentesemanormalidadesprvias.Umexamenormalem doente instvel torna o diagnstico de TEP improvvel.Tambmmuitotilnodiagnsticodiferencialdedispneiaaguda,dortorcica,colapso cardiovascularououtrassituaesemqueasuspeitadeTEPdeveserconsideradacomoIAM,na endocardite infecciosa, disseco de artria aorta e tamponamento cardaco.Ultrassonografia de membros inferioresPode ser realizada na fase inicial da investigao caso o doente apresente sinais e sintomas de TVP.Seo resultadopositivo,nohnecessidadedecontinuarainvestigao;entretanto,umanica US normal no exclui a presena de TVP subclnica. Pode ser uma opo quando a probabilidade clnica intermediria, com cintilografia no conclusiva.Cintilografia de ventilao-perfuso pulmonar (V/Q)As fases de perfuso e de ventilao pulmonar so analisadas, respectivamente, aps a injeo intravenosa de albumina marcada por Tcnesio 99Tcm e a inalao de radioistopo. O diagnstico de TEP baseadonopadrodeventilaoeperfuso,noqualsoobservadosdefeitossegmentaresde perfuso com preservao da ventilao. O exame limitado na presena de doenas parenquimatosas pulmonares e sua sensibilidade baixa para trombos pequenos.Odiagnsticonegativoouinconclusivodevederanalisadoemconjuntocomaprobabilidade clnica,prosseguindoseainvestigaocasoasuspeitasejaintermediriaoualta.Naausnciade doena pulmonar preexistente e no radiograma de trax normal, a cintilografia de perfuso suficiente.Geralmente na presena de DPOC ou outras doenas parenquimatosas, o exame inconclusivo, devendo-se optar por exames alternativos. Acurcia diagnstica observada em somente um tero dos pacientes. Naqueles com cintilografia normal, consenso que o TEP est excludo (VPN 95%); e a baixa probabilidade na cintilografia associada baixa probabilidade clnica pr teste tambm permite excluir o diagnstico.DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarNaquelescomaltaprobabilidadedeTEPnoexamecintilogrfico(chance>85%deserTEP), associada alta probabilidade clnica, introduz-se a teraputica.Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (AngioTC)A TC de Trax helicoidal com contraste tem sido utilizada como primeiro exame na investigao do TEP agudo em vrios centros. Essa exame permite a visualizao de trombos centrais e perifricos, no invasivo, alm de poder revelar alteraes no parnquima pulmonar, mediastinais ou pleurais que possam justificar o quadro clnico do doente.Duranteomesmoprocedimento,pode-sepesquisarapresenadetrombosnosmembros inferiores sem a administrao de outra dose contraste. A acurcia do exame depende do tomgrafo utilizado, da tcnica empregada e da experincia do radiologista.TambmdeveserutilizadaemconjuntocomaprobabilidadeclnicadeTEP.Nose recomenda seu uso na insuficincia renal e na presena de alergias ao contraste iodado.Angiografia pulmonar convencionalaindaummtodoconsideradopadroouroparaTEP,apesardehaverdiscordnciaentro observadores,emespecialparambolossubsegmentares.ummtodoinvasivo,depouca disponibilidade e atualmente s realizado em poucos casos, quando os outros mtodos no confirmaram TEP e a suspeita clnica permanece alta. Tem como vantagens realizar as medidas hemodinmicas.4. CLASSIFICAO DE RISCOO modelo mais utilizado o PESI (ndice de Gravidade da Embolia Pulmonar), onde os pacientes so classificados em cinco categorias de risco de morte para EP, baseados em 11 parmetros clnicos, sem a necessidade de avaliao gasomtrica e ecocardiogrfica (Tabela 4).DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarTabela 4 - ndice de gravidade de embolia pulmonarPARMETROS PESI sPESI (verso simplificada)Idade + Idade em anos 1 ponto (se idade > 80 anos)Sexo masculino + 10 pontos -Cancer + 30 pontos 1 pontoInsuf. Cardaca crnica + 10 pontos 1 pontoPneumopatia de base + 10 pontosFC 110bpm + 20 pontos 1 pontoPA sistlica < 100 mmHg + 30 pontos 1 pontoFR > 30irpm + 20 pontos -Temp. < 36C + 20 pontos -Confuso mental + 60 pontos -Sat.O2< 90% + 20 pontos 1 pontoPESI: Pulmonary Embolism Severity Index- Classe I ( 65pontos): risco de mortalidade muito baixo (0-1,6%)- Classe II (66-85pontos): risco de mortalidade baixo (1,7-3,5%)- Classe III (86-105pontos): risco de mortalidade moderado (3,2-7,1%)- Classe IV (106-125pontos): risco de mortalidade alto (4,0-11,4%)- Classe V (> 125 pontos): risco de mortalidade muito alto (10-24,5%)sPESI: verso simplificada- 0 pontos: risco de mortalidade 1%- 1 ponto: risco de mortalidade 10,9%A classificao da gravidade e o tratamento do tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo podem ser guiadospelondicePESIeoFluxograma1,devendolevaremconsideraocaractersticasclnicas, hemodinmicas, laboratoriais e de exames de imagem.5. TRATAMENTO5.1 Pacientes estveisPacientesestveisdevemtersuaprobabilidadepr-testedetromboembolismoavaliada porscorederisco(WellsouGenebrasimplificado).Pacientesdebaixoriscosocandidatos DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarcoletadeDmero-D.Pacientescomaltaprobabilidadedevemseguirarotinadeavaliao proposta no fluxograma.ApsconfirmaodiagnsticadeTEPeintroduodaanticoagulao,opacientedeve serclassificadoatravsdoscorePESIsimplificadoquantonecessidadedeinternao hospitalar x seguimento ambulatorial. Nospacientescomindicaodeinternaohospitalar,sugere-seacoletadetroponina, BNP,gasometriaarterialcomlactatoerealizaodeecodopplercardiogramatranstorcicopor serem ferramentas prognsticas nos casos confirmados.Nos pacientes elegveis a seguimento ambulatorial, a preferncia, salvo contraindicaes, pelaprescriodosnovosanticoagulantesoraisdevidofacilidadedemanejosem necessidadedecontroledaanticoagulaoporexameslaboratoriais.Todaadecisodevesercompartilhada com o mdico assistente do paciente.5.2Pacientes instveisa) Avaliao pela triagemPacientes com suspeita de tromboembolismopulmonaragudo e que estejam hipotensos devem ser encaminhados para a sala de emergncia. b) Exames complementares:NaUPAMorumbi,almdarealizaodeECG,Rxtraxabeiradoleitoecoletade exameslaboratoriais(hemograma,coagulograma,eletrlitos,funorenal,troponina, gasometriaarterialcomlactatoeBNP),aequipedaecocardiografiapodeseracionadapara realizaodoexameabeiradoleito apresenadealteraohemodinmicaassociada disfuno ventricular direita praticamente diagnstica de TEP e autoriza terapia de reperfuso DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo Pulmonarcomtrombolticos.Semprequepossvel,tentarconfirmarodiagnsticocomrealizaode angioTC de trax. Nas unidades externas, aps estabilizao hemodinmica com vasopressores e acesso venoso calibroso, o paciente deve ser priorizado para realizao de angioTC de trax protocoloTEP.Pacientescomcontra-indicaespararealizaodaangioTCdetrax,aps estabilizaoclnica,devemserencaminhadosparaUPAMorumbiparainternaoemterapia intensiva e investigao diagnstica complementar.c) Suporte Respiratrio e HemodinmicoNoambientedoProntoAtendimento,opacientedeverecebersuporterespiratrioe hemodinmico quando indicado. A suplementao de oxignio deve ser realizada visando atingir ovalordeoximetriaacimade90%.EmpacientescomTEP,baixondicecardacoepresso arterial(PA)normal,expansocompoucovolume(cercade500ml)podeserbenficapara funodoventrculodireito(VD).Empacienteshipotensos,noretardaroinciode vasopressores,dandoprefernciaanorepinefrina(melhoraaPAsistmica,bemcomoa perfusocoronarianadoVDsemgrandesinterfernciasnaresistnciavascularpulmonar). Dobutamina e dopamina (em dose dopa) podem auxiliar na funo do VD.d) TrombliseA tromblise como terapia de reperfuso primria est indicada nos pacientes com TEP e comprometimentohemodinmico(riscoaltodemortalidade).Ostrombolticosmaisutilizados esto na Tabela 5.Entretanto,amaiorcontrovrsiaparaousodetrombolticosnoTEPnospacientes normotensoscomevidnciadedisfunodoVD.Nessesubgrupo,osestudosmostramquea tromblise melhorou a perfuso na cintilografia pulmonar, a disfuno do VD no ecocardiograma DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo Pulmonare a resoluo do trombo na arteriografia, mas no reduziu a mortalidade, quando comparada heparina.Empacientesacimade65anos,omaiorestudopublicadomostroumaiorincidncia deeventoshemorrgicos,sobretudoemsistemanervosocentral.Portanto,trombolticosno devemserutilizadosrotineiramenteemtodosospacientescomessascaractersticas,poisos benefciosemtermosdemenorrecorrnciaemblicaedemenormortalidadeemrelao anticoagulaopodemnosesobreporaomaiorriscodesangramentos,especialmenteem idosos.Tabela 5. Trombolticos mais usados para tratamento TEPDroga Apresentao Dose Via FrequnciaTenecteplase Frasco ampola 40mgFrasco ampola 50mg< 60Kg -30mg60 a 70Kg- 35mg70 a 80Kg- 40mg80 a 90Kg- 45mg90 Kg 50mgInjetavel Dose nicaEstreptoquinaseFrasco ampola 250.000UIFrasco ampola 750.000UI2000UI/Kg em 30 min.100.000UI/h em 24 hs.Injetavel Varia12-72hs rtPA Frasco ampola 50mg 100mg em 2 horas Injetavel Dose nicaOtempomximoparaotratamentotrombolticodeTEP,diferentementedaquele estabelecidoparaIAMeparaAVC,notolimitado,umavezquehumajanelapara tromblisedeat 2semanasaps oinciodossintomas.Entretanto,sabe-sequequantomais precoce a administrao do tromboltico, maior a probabilidade de haver reperfuso. DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarContraindicaes da trombliseAbsolutas: Hemorragia intracraniana prvia, acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro de3meses;defeitosestruturaisvascularescerebraisconhecidos(malformaoarteriovenosa por exemplo); neoplasia maligna intracraniana conhecida; cirurgia recente cerebral ou invadindo ocanalespinhaletraumacrnioenceflico(TCE)fechadooutraumafacialrecentecom evidnciaradiolgicadefratura;suspeitadedissecodeaorta,sangramentoativoouditese hemorrgica.Relativas: Idade maior que 75 anos; demncia; AVC isqumico remoto (mais que 3 meses); uso atualdeanticoagulao;gravidez;punovascularemvasonocompressvel;reanimao cardiopulmonarprolongada(maisque10min);sangramentointernorecente(2-4semanas); cirurgiadegrandeportedentrode3semanas;histriadehipertensoarterialcrnicamal controlada.e) Anticoagulao parenteralEm pacientes com probabilidade clnica alta ou intermediria para TEP a anticoagulao podeseriniciadaantesmesmodadefiniodiagnstica.Podemserusados:heparinano-fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux. Os dois ltimos tem menor ndice desangramentos,masnodevemserusadosempacientescominsuficinciarenalcom clearancedecreatinina 100Kg - 10mgSubcutneo 12/12 hf) Anticoagulao oralA anticoagulao oral deve ser iniciada assim que possvel, de preferncia no mesmo dia em que se inicia a anticoagulao parenteral (Tabela 7).Otratamentoatrecentementepreconizadoeraanticoagulaoparenteralporpelo menos5diasemconcomitnciacomvarfarinaatalvoteraputico.Porm,trabalhosrecentes testaram a eficcia de novos anticoagulantes orais que se mostraram no inferiores a varfarina e com aparente maior segurana no que tange sangramentos.DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarTabela 7. Anticoagulantes orais mais usados para tratamento TEPDroga Apresentao Dose Via FrequnciaVarfarinaComprimido 5mg 5mg adequar dose de acordo com RNI (2 a 3)Oral 1x/diaRivaroxabana Comprimido 15mgComprimido 20mg15 mg por 3 semanasseguido 20mg 1x/diaOral 12/12 horasDabigatrana Comprimido 150 mg 1 comprimido Oral 12/12 horasAlgunsnovosfrmacosestosendotestadosemestudosexperimentaiseemensaios clnicosparaaprofilaxiadeTEVenotratamentodeTEP.Osresultadosdosensaiosclnicos disponveisnopermitemrecomendaressesnovosfrmacoscomotratamentodeeleioem substituiodasheparinasecumarnicosnotratamentodeTEPagudoempacientes oncolgicos.5.3 Manejo da suspeita de tromboembolismo em gestantes Na suspeita clnica de TEP, em gestante, deve-se prosseguir a investigao, restringindo se,aomnimo,aexposiofetalradiao.Assim,autilizaodeumaestratgiadiagnstica queincluaradiografiadetrax,duplexultra-sonografiadosmembrosinferioresecintilografia pulmonarmantmaexposiofetalemnveisdesegurana.Quandoessainvestigao inicial noforsuficienteparaelucidarocaso,outrosexamespodemserrealizados,desdequeseja analisadoseurisco/benefcioequesejaassinadoumtermodeconsentimentolivree esclarecidopelapaciente.Atomografiacomputadorizadahelicoidalea arteriografiapulmonar devemserrealizadascomautilizaodeaventaldechumbo.Nocasodaarteriografia,a insero do cateter deve ser realizada via braquial, em lugar da via femural.6. FLUXOGRAMASDiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarDiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarDiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarDiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo Pulmonar7. MEDIDA DE QUALIDADE Realizao exame de imagem para investigao de TEP em indivduos com probabilidade moderada e alta com D-dmero acima de 500ng/ml.8. REFERNCIA BIBLIOGRFICA1. AlpertJS,DalenJE.Epidemiologyandnaturalhistoryofvenousthromboembolism.Prog Cardiovasc Dis.1994;36(6):417-22.2. BritishThoracicSocietyStandardsofCareCommitteePulmonaryEmbolismGuideline DevelopmentGroup.BritishThoracicSocietyguidelinesforthemanagementofsuspectedacute pulmonary embolism. Thorax. 2003;58(6):470-83.3. TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesS,AgnelliG, GaliN,PruszczykP,etal.Guidelinesonthe diagnosisand managementofacutepulmonary embolism: the TaskForce fortheDiagnosisand ManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315.4. WeitzJI,HirshJ,SamamaMM.Newanticoagulantdrugs:theSeventhACCPConferenceon Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):265S- 286S. 5. WegJG,YusenRD,HalesCA,HullRD,LeeperKVJr,SostmanHD,etal. 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ELABORAO DESTE DOCUMENTOAutores:VitorEmerEgyptoRosa,CristianoRabeloNogueira,FernandaDomingosGiglioPetreche, MarlyPiresGonalves,MauroDirlandoContedeOliveira,JoaoRicardoCordeiroFernandes,Ana Christina Vellozo Caluza, Olivia Meira Dias, Luis Felipe Lopes Prada, Eduardo Segalla de Mello, Deborah Madeu Pereira, Leonardo Jorge Cordeiro de Paula, Tarso Augusto D. Accorsi, Luciano M. Forlenza.DiretoriaPRATICA MEDICAEspcieASSISTENCIALEspecialidadeMEDICOStatusAprovadoCdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1Verso1Data Criao21/05/2015Data RevisoElaboradorEldaMariaStafuzza Gonalves PiresRevisorElda Maria Stafuzza Gonalves PiresParecerista Aprovado porJos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos SantosData Aprovao02/06/2015DOCUMENTO OFICIALTipo DocumentalDiretrizAssistencialTtulo DocumentoTromboembolismo PulmonarRESUMO Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celularesANEXOSDOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIO RESUMIDA DA REVISO00Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (01/06/2015 10:46:56 AM) - Diretriz de atendimento nas UPAs.