SERVIO PBLICO FEDERAL FUNDAO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

Hospital Universitrio Miguel Riet Corra - Rua Visconde de Paranagu, 102 Rio Grande, RS CEP 96200/190 Telefone: (53) 33233 8800

20091TUBERCULOSE OSTEOARTICULAR2

I. INTRODUO: O primeiro relato mdico de leso compatvel com tuberculose osteoarticular data do perodo entre 1500 e 700 a.C. No entanto, os achados de alteraes na coluna vertebral de mmias egpcias de 3400 a.C., sugestivas de seqelas de tuberculose, sugerem que a doena seja muito mais antiga. H bem poucos anos a tuberculose era certamente a enfermidade que mais afetava o esqueleto humano, porm atualmente sua freqncia tem diminudo significativamente, devido a fatores como: a. Descoberta eficazes b. Aplicao de medidas de sade pblica como pasteurizao do leite, notificao e isolamento de pacientes com tuberculose ativa; c. Melhoria das condies de vida da populao; d. Exames peridicos e vacinao obrigatria. II. CONCEITO A tuberculose osteoarticular uma infeco bacteriana crnica causada pelo Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) e mais raramente pelo Mycobacterium bovis de medicamentos antituberculosos

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Prof. Hanciau

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caracterizada pela formao de granulomas nos tecidos infectados, sendo uma enfermidade localizada e destrutiva. III. CONTGIO A transmisso se faz atravs das gotculas de saliva da tosse dos enfermos, podendo ser o bacilo aspirado diretamente, atravs de um objeto de uso pessoal ou ainda da poeira dos mveis e assoalho (fig. 1). Uma vez atingido o parnquima pulmonar, o bacilo produz um processo inflamatrio chamado complexo primrio que habitualmente dominado pelas defesas do organismo sendo ento envolvido por tecido fibroso e em alguns casos calcificado. Se em algum momento as defesas diminuem, diminui tambm a imunidade que o primeiro contato havia produzido e os bacilos que estavam encerrados num foco ou gnglio podem invadir a corrente circulatria e localizar-se em outros rgos. Esta etapa chama-se Tuberculose secundria. Uma dessas localizaes da tuberculose secundria pode ser no osso, onde o bacilo tem preferncia pelo tecido esponjosos das epfises e metfise, por exemplo, das extremidades esponjosas dos ossos longos, ou dos corpos vertebrais. Nos ossos curtos das mos e ps so acometidas habitualmente as difises, porque contrariamente aos ossos longos, so relativamente ricos em tecidos esponjosos.Figura 1. A transmisso

Figura 2. Tbc pulmonar

O tecido sseo responde a implantao do bacilo com que comea por

um

processo

inflamatrio,

hipertermia, posteriormente, aparece um tecido de granulao com clulas gigantes multinucleadas denominadas de clulas de Langhans, linfcitos e clulas epiteliais identificadas histologicamente. AFigura 3. Granuloma

partir desse momento a evoluo do foco primrio pode ser muito varivel. Caso as defesas sejam efetivamente boas, todo o foco 2

invadido por tecido fibrosos e finalmente por tecido sseo que leva a cura completamente (forma granulomatosa) (fig 3). Em outros casos, o foco aumenta de tamanho e ocorre a necrose do tecido sseo por isquemia e ao do prprio bacilo que resulta em uma substncia semelhante ao queijo: o caseum ( forma caseosa). Temos, portanto duas formas de tuberculose: a granulomatosa e a caseosa que esto relacionadas com as defesas locais e gerais.

Portanto a tuberculose pode localizar-se: A. Nas articulaes: so as artrites tuberculosas B. Nos ossos: so as tuberculoses sseas (tambm denominada osteomielite tuberculosa)

A) ARTRITIS TUBERCULOSADEFINIO: uma inflamao das articulaes resultante da infeco pela tuberculose. A tuberculose dos ossos e articulaes , portanto uma inflamao granulomatosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (fig. 4). um processo localizado e destrutivo, geralmente hematognico, que se origina de um foco tuberculoso primrio pulmonar ou intestinal - nos gnglios mesentricos infectados (intestinal) ou nos linfticos peribronquiais (pulmonar). Tanto a forma bovina como humana do bacilo de Koch (BK) podem estabelecer-se no osso ou na articulao. EmFigura 4

pases em que se consome leite cru em grande quantidade, comum a transmisso do tipo bovino, ao

passo que nos locais onde se pasteuriza o leite o tipo bovino muito raro e o mais freqente o humano. No h uma idade especfica para a tuberculose, mas as crianas apresentam uma incidncia mais elevada. Geralmente monoarticular e monosttica. Como uma infeco de evoluo muito lenta e que causa muita destruio de tecido sseo sem respeitar a placa epifisria (fsis), muito comum observar-se a tuberculose ssea e a artrite em um mesmo local. A incidncia de tuberculose tem diminudo notavelmente nos ltimos 30 anos ao contarmos com frmaco antituberculosos alm do cumprimento de medidas de sade publica, como a pasteurizao e a notificao e isolamento de pessoas atingidas pela

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tuberculose ativa. No faz muitos anos, a tuberculose constitua a enfermidade mais freqente do sistema sseo, embora ainda isso seja verdadeiro em algumas regies do mundo. Inclusive em pases desenvolvidos economicamente sua presena ainda freqente. A tuberculose osteoarticular mais comum em crianas, muito embora possa afetar pessoas de qualquer idade QUADRO PATOLGICO A articulao pode ser invadida pelo bacilo da tuberculose, por uma infeco direta da membrana sinovial (tuberculose sinovial), ou por disseminao indireta a partir de um foco de um osso vizinho como nas metfises ou epfises. A osteomielite tuberculosa caracteriza-se pela destruio do osso com mnima ou nula tendncia a formao de osso novo. O foco tuberculoso no osso se dissemina por destruio centrfuga cada vez mais intensa partir do osso vizinho, para penetrar finalmente na articulao. A membrana sinovial reage em primeiro lugar produzindo secreo excessiva de lquido e mais tarde por proliferao, engrossamento em sua superfcie interna com tubrculos e fibrose em sua face externa. O tecido de granulao tuberculosa rapidamente cobre a cartilagem articular hialina na forma de Pannus, terminando por destruir essa cartilagem articular e ao osso subcondral A destruio das superfcies articulares mais extensa na periferia, em reas em que as granulaes tuberculosas afetam a membrana sinovial. Ao evoluir a enfermidade produz quantidades cada vez maiores de material caseoso necrtico e exsudato tuberculoso. Assim sendo, ao aumentar a presso intra-ssea ou intrarticular, vai perfurar a cortical ssea ou a capsula articular, formando os chamados abcessos frios, porque nestes no existem sinais de inflamao aguda. Os abcessos propagam-se dissecando planos tissulares entremsculos e as bainhas de msculos, sendo limitados pela aponeurose profunda. Ao aumentar a tenso o abcesso acabar abrindo-se em plano subcutneo. Uma grossa parede fibrosa recobre o abcesso tuberculoso que contem exudatos, tecido necrtico caseoso, bacilos tuberculosos e leuccitos degenerados. O foco original segue ativo e no caso de no tratamento, os abcessos rompem-se ao exterior atravs da pele para formar fstulas e portanto vai existir infeco secundria com bactrias piognicas e a destruio completa da articulao afetada.. EXAME CLNICO A artrite tuberculosa tem comeo insidiosos e em 90% dos casos pode ser monoarticular. A criana fatiga-se facilmente e perde peso. Muitas vezes existem antecedentes familiares de tuberculose ou antecedentes mdicos de adenite cervical ou plerite. Caso a leso esteja na plvis, por exemplo, no quadril, o sintoma inicial pode ser claudicao4

leve. A articulao vai mostrar rigidez e logo surgir o choro noturno; a irritao no quadro clnico pouco freqente, por isso o espasmo muscular protege a zona afetada de forma bastante satisfatria durante o dia, porm quando a criana dorme cessa a ao protetora dos msculos e ao se movimentar produz dor e com ele o choro (grito noturno). Os sinais fsicos variam de acordo com a articulao afetada. O local mais freqente a coluna vertebral, seguindo em ordem de freqncia os quadris, joelhos, tornozelo, sacroilacas, ombros e carpo. Na espondilite tuberculosa um dos sinais iniciais o dorso doloroso ou rgido. A criana caminha com uma marcha de proteo em que conserva o dorso em hiperextenso e apoia pouco os ps. A cifose tpica aparece conforme evolui com a destruio ssea devido ao colapso dos corpos vertebrais. Caso a enfermidade no seja curada, podemos verificar a presena de abcesso frios do psoas ilaco por uma leso da coluna lombar. Nas articulaes superficiais como no joelho e cotovelo o engrossamento e derrames sinoviais levam a um edema dessas articulaes que tem uma consistncia mole; sinal que pode ser difcil de detectar nas articulaes profundas como a coxo femoral. . Geralmente no se observa calor e rubor locais, e a dor a palpao so mnimos. A atrofia muscular pode ser grande e normalmente aparece em fases precoces. O movimento articular pode ser limitado

EXAME RADIOGRFICONa fase inicial os primeiros sinais radiogrficos so: 1. Descalcificao (porose) ssea regional (metafisria), edema de tecidos moles e; 2. Distenso capsular, com alargamento do espao articular que se deve a uma sinovite no especfica. Normalmente h descalcificao ssea extensa ( de 3 a 5 cm). O espao intrarticular alarga-se e assim se conserva at o final da enfermidade. A destruio da cartilagem hialina pelo tecido de granulao lenta. No final, evoluindo a enfermidade, vai existir um pinamento gradual do espao radiolgico correspondente a cartilagem articular; o que diferente ao observado na artrite sptica, que desde o comeo da enfermidade existe destruio da cartilagem articular e pinamento do espao intrarticular. A articulao coxo-femoral em que h uma perfeita congruncia das superfcies articulares, a cartilagem hialina mostra eroso pelo tecido de granulao tuberculoso na periferia onde h pouca ou nula presso. Nas articulaes com incongruncia articulares, como o caso do joelho, h distribuio difusa das zonas sem contato, e o tecido de granulao tuberculosa destri a cartilagem nas zonas mencionadas, em5

localizao central ou perifrica. A destruio ssea tambm aparece nas epfises ou metfises na forma de reas de radiolucidez devido a destruio da estrutura trabecular normal do osso. Na tuberculose sinovial primria, a infeco se dissemina desde a articulao at o osso subcondral da epfise contgua; por essa razo o padro de destruio pode ser perifrico e aparece em zonas sem contato. Caso o ataque articular conseqncia de um foco tuberculoso na epfise ou metfise, as reas de destruio ssea podem estar em qualquer parte e no seguir uma distribuio perifrica nas pores sem contato. Na artrite tuberculosa, caso exista leso em ambos os ossos das articulaes, os focos estaro diretamente opostos. A formao de osso novo praticamente no existe nas primeiras fases da artrite tuberculosa; ela ocorre de forma Mnima somente nas etapas finais de cicatrizao. s vezes identificam-se seqestros. Caso a artrite tuberculosa no seja tratada, no final existir eroso de toda cartilagem articular havendo destruio ampla do osso subjacente com o que surgir uma deformidade da articulao. EXAMES LABORATORIAIS Os sinais geralmente correspondem a de uma enfermidade crnica. No hemograma nota-se frequentemente uma anemia hipocrmica e leve leucocitose. Quase sempre est aumentada a velocidade de sedimentao globular assim como teste cutneo (Mantoux) positiva, mas no significa doena ativa. No lquido sinovial existe um maior nmero de leuccitos, e coagulao insatisfatria da mucina. O estudo microscpico do sedimento do lquido articular (exame bacteriolgico) pode observar-se bacilos tuberculosos (bacilo de Koch). Um dado muito til no diagnstico diferencial a diminuio importante ou a ausncia de glicose no lquido sinovial. O cultivo e inoculaes em cobaios mostraro positividade no que diz respeito a presena do bacilo da tuberculose. O diagnstico tambm confirmado pelo estudo histolgico do tecido sinovial obtido em uma artrotomia exploratria ou por bipsia dos gnglios linfticos regionais pode mostra um granuloma tuberculoso e fazer assim o diagnstico definitivo. TRATAMENTO No passado, o tratamento consistia repouso na cama, durante meses a fio, o uso de imobilizaes gessadas e trao quando a leso comeava a curar como resultado da ao das defesas imunolgicas do paciente efetuava-se a artrodese, em posio6

funcional, do segmento lesionado da coluna ou da articulao afetada como ltimo recurso para deter a enfermidade. O contgio no ocorre aps menos de duas semanas de tratamento aps o inicio de um tratamento eficaz e bem conduzido. Atualmente, com o diagnstico precoce e o emprego de medicaes antituberculosas melhorou radicalmente o prognstico da artrite tuberculosa. A funo articular foi salva pode ser salva pela ablao do foco de infeco, seguido do emprego de tuberculostticos, com o que diminuiu consideravelmente a possibilidade de recidiva. O tratamento compreende medidas gerais, quimioterapia, medidas ortopdicas conservadoras locais e cirurgia. MEDIDAS GERAIS Compreende o repouso na cama e uma dieta hiperproteica equilibrada, com minerais e vitaminas. essencial um apoio psicolgico a criana, de tal forma que permita a ela manter suas atividades escolares e ainda que limitados, os as suas atividades dirias.

FRMACOS TUBERCULOSTTICOS. A finalidade da quimioterapia na tuberculose lograr a esterilizao da leso tuberculosa. Dos quimioterpicos disponveis, os mais usados os mais usados so a hidrazida do acido nicotnico x (isoniazida) (INH) e a yrifampicina. Na tuberculose ssea e articular, no qual possa haver resistncia as aes da isoniazida podem agregar um terceiro frmaco nos primeiros dois meses. Em crianas usa-se o z etambutol e a {estreptomicina. A farmacoterapia deve durar de 9 a 12 meses. Nas primeiras 4 a 8 semanas administra-se uma dose diria de INH e rifampicina. A dose total diria do INH de 10 a 20 mg por kilo de peso, segundo a gravidade da infeco. A dose diria no deve exceder 300 mg. A dose diria de rifampicina de 10 a 15 mg por kilo de peso corporal, cuja dose diria mxima no deve exceder 60mg . O etambutol (dose diria total de 15 a 25 mg de peso corporal, com um mximo de 2,5g. A estreptomicina deve reservar-se para casos especiais, dado que surge resistncia muito rpida a esta droga, e entre suas complicaes txicas ento transtornos labirnticos e surdez. Administra-se antibiticos por injeo com uma dose diria de 20 a 40 mg de peso. A rifampicina e a isoniazida so administradas por via oral, mas tambm pode ser efetuado por via parenteral caso existam vmitos. Existem comprimidos de7

os

isoniazida de (50mg, 100mg e 300mg) e em xarope (50mg por 50ml). As rifampicinas so em cpsulas de (150mg e 300mg ) e em xarope ( 10 mg por ml). O etambutol em comprimidos (de 100mg e 400mg). As reaes txicas da isoniazida: hepatites, neurites perifricas e reaes alrgicas As reaes txicas da rifampicina: nuseas vmitos, hepatite, febre e trombocitopenia. As reaes txicas do etambutol: neurite ocular (reversvel), diminuio visual, menor discriminao de cores (vermelho e verde), perturbaes gastrointestinais e reaes alrgicas. A resposta ao tratamento deve ser vigiada com grande cuidado por meios clnicos, com estudos radiogrficos e laboratoriais apropriados. MEDIDAS CONSERVADORAS LOCAIS. A articulao afetada deve ser submetida a repouso em posio funcional assim que se suspeite do diagnstico. O tipo de proteo utilizada depende da articulao. Caso a articulao afetada seja o quadril e joelhos, aplicamos trao percutnea de Russel. No ombro utilizamos a trao percutnea de Dunlop. Caso ocorra no cotovelo, carpo ou tarso utiliza-se um gesso bivalvado. Vrias vezes ao dia o paciente far exerccios ativos e passivos suaves para conservar e melhorar o arco de movimento da articulao afetada

MEDIDAS CIRRGICAS3: O tratamento cirrgico da tuberculose consta de : 1 - Drenagem do abscesso - quando ocorrer um abscesso de partes moles deve ser drenado cirurgicamente, principalmente na coluna cervical, na qual pode ocorrer a compresso de estruturas como traquia, esfago e posterionnente para a medula. Quando se drena um abscesso, toda a cavidade deve ser tambm curetada, lavada e deixada um sistema de drenagem de 24 a 48 horas. 2 - a sinovectomia Em casos em que existe pouco resultado com tratamento clnico ela pode estar indicada, principalmente no joelho, no punho e no tornozelo, pela facilidade de acesso e de fisioterapia psoperatria. A sinovectomia retira o granuloma tuberculoso e toda a membrana sinovial comprometida com reao inflamatria. Ela esta indicada

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quando est esclarecido o diagnstico de artrite tuberculosa, o processo patolgico tiver avanado demasiado e o ataque sinovial for extenso. Aps uma quimioterapia de 4 a 6 semanas, pratica-se a sinovectomia com ablao do tecido granulomatoso tuberculoso. Caso existam leses sseas, os focos de tuberculose na epfise ou metfise devem ser curetados sob controle radiogrfico para no lesar a cartilagem de crescimento. Com uma torunda mida se elimina o pannus, que cobre a cartilagem articular. Fecha-se a inciso e coloca-se o membro em trao ou gesso bivalvado. Assim que o paciente sentir-se cmodo, iniciam-se os exerccios para ampliar o arco de movimento da regio afetada. No ps-operatrio normalmente existe uma melhora impressionante no estado geral do paciente. Normaliza-se a temperatura e a velocidade de sedimentao globular, melhora o apetite e a criana comea a ganhar peso. Por sua vez a articulao inflamada mostra uma notvel melhora, diminuindo a muito curto prazo o edema e derrame sinovial. Desaparece o espasmo muscular e melhora o arco de movimento articular e comeam reossificar-se as zonas radiotransparentes da destruio ssea. Os antituberculostticos se administram durante 12 meses aps a operao. 3 - Curetagem - a curetagem do foco sseo primria deve ser feita sempre, pois elimina o granuloma intra-sseo, retira osso necrosado e tecidos desvitalizados. Devese cuidar para no lesar-se a placa de crescimento e isto pode ser feito com auxlio de intensificador de imagem ou raio X. 4 - Artrodese4 de uma articulao pode estar indicada quando h um grau de deformidade importante com a destruio da cartilagem articular, em qualquer articulao, uma vez que a condrlise irreversvel e no existe um processo de remodelao ou regenerao. Na tuberculose ver tebral a artrodese por via anterior e posterior. Em algumas articuaes podem-se utilizar fixadores externos como mtodos de imobilizao e compresso.

B. TUBERCULOSE DA COLUNA: -ESPONDILITE TUBERCULOSAA tuberculose da coluna foi descrita originalmente por Percivall Poot como uma deformidade ciftica dolorosa acompanhada de paraplegia

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o tratamento o mesmo na tbc ssea e articular.

Fuso cirrgica de uma articulao. Trata-se de um procedimento que tambm pode ser utilizado em seqelas de fraturas, infeces e tumores.

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A coluna o local mais comum da tuberculose e comprende 50% dos casos. A enfermidade pode afetar qualquer nvel da coluna, mas existe maior freqncia nas ltimas vrtebras torcicas. Em ordem decrescente segue a regio lombar, dorsal superior, cervical e sacral. No passado a espondilite tuberculosa era uma enfermidade da criana muito jovem e afetava com maior freqncia entre os 3 e 5 anos de idade. Atualmente mudou muito a incidncia por idade, com a melhora da sade pblica, com maior incidncia em adultos.

PATOLOGIA O foco de infeco normalmente se apresenta inicialmente na poro esponjosa do corpo vertebral e muito raramente no arco neural posterior, apfise transversa ou em plano subperiostal at o ligamento longitudinal anterior, pela frente do corpo vertebral (fig. 5). A zona de infeco pouco a pouco se dissemina para abarcar duas ou trs vrtebras subjacentes, por extenso debaixo do ligamento vertebral anterior ou de maneira direta, atravs do disco intervertebral. s vezes existem mltiplos focos de infeco separados por vrtebras normais, a ou a infeco distantes, Os pode por disseminar-se abcessosFigura 6 colapso vertebral e angulao Figura 5 a. focos de infeco e disseminaob. levantamento do lig. Vertebral anterior com

deteriorao da crtex anterior

vrtebras

paravertebrais.

corpos

vertebrais perdem sua resistncia mecnica

como conseqncia da destruio progressiva sob o peso corporal e finalmente leva ao colapso vertebral, mas as articulaes intervertebrais e o arconeural posterior esto intactos e deste modo se produz uma deformidade ciftica ondulada cuja intensidade depende da magnitude da destruio no nvel da leso e nmero de vrtebras afetadas. Na regio torcica a cifose mais notvel pela curva dorsal normal, na regio lombar moderada, devido lordose lombar normal.

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A cicatrizao se faz por meio de fibrose gradual e calcificao do tecido fibroso granulomatoso. Ao final este tecido se ossifica e dele resulta a anquilose das vrtebras colapsadas. Em quase todos os casos h formao de abcessos paravertebrais. Com o colapso do corpo vertebral, sai atravs de seu crtex o tecido de granulao tuberculoso, substancia caseosa,Figura 7 Formao de abcessos na Enfermidade de Pott

osso necrtico e medula ssea acumulam-se atrs do ligamento vertebral anterior. Ditos abcessos frios gravitam em planos aponeurticos e podem manifestar-se a distancia do local da leso original. Na regio lombar, o abcesso gravita pela bainha aponeurtica do psoas e orienta-se no interior da regio inguinal, exatamente por debaixo do arco crural (fig 7). Na regio torcica, o ligamento longitudinal limita o abcesso, que na radiografia assume uma forma de sombra radiopaca fusiforme no nvel da vrtebra afetada, um pouco por debaixo dela. Caso exista muita tenso pode romper-se e passar ao mediastino onde pode ficar preso formar um tipo de abcesso paravertebral em ninho de pssaro. A aponeurose cervical limita o abcesso cervical o qual pode romper seu contedo para a regio retrofarngea ou gravitar em sentido lateral em cada lado do pescoo. A paraplegia resultado da compresso da medula pelo abcesso, pela massa caseosa de granulao, ou pelo bordo posterior do disco intervertebral, ou finalmente pelo bordo do osso que sobressai. Outros fatores predisponentes podem ser a trombose dos vasos locais e edema da medula. Aparecem com maior feqncia na regio media e superior torcica, local em que a cifose mais notvel, o conduto raqudeo mais estreito e a medula espinal relativamente maior.

QUADRO CLNICO.O incio do mal de Pott pode ser insidioso e de evoluo lenta. Os sintomas locais so vagos e apresenta um mal-estar generalizado, fadiga fcil, inapetncia e perda de peso. Pode haver febre a tarde ou a noite. A dorsalgia mnima e pode existir irradiao segmentar. O espasmo muscular da regio afetada um dado constante: a coluna est rgida. Quando a paciente tenta apanhar um objeto ao solo, flexiona os quadris e joelhos, mas a coluna conserva-se em extenso (fig. 8). H limitao da coluna em todas as direes. O espasmo lombar tambm pode ser produzido pela hiperextenso passiva dos quadris, com o paciente em decbito ventral. Posio em que se estira o msculo psoas que se encontra espstico e contraturado pelo abcesso em sua bainha.11

A cifose da regio dorsal pode ser o primeiro sinal observado, e conforme se agrava pode surgir uma deformidade do trax em barril pela aproximao dos arcos costais caso a leso estiver na regio cervical ou lombar, um dado inicial a retificao da lordose normal. Com a percusso ou presso suave sobre as apfises espinhosas das vrtebras afetadas pode haver dor. O abcesso pode-se palpar em forma de uma massa flutuante na regio inguinal, na fossa ilaca, em plano retrofarngeo ou no lado do pescoo segundo o nvel da leso. A marcha da criana com mal de Pott peculiar e mostra a rigidez protetora da coluna. Seus passos so curtos, para evitar qualquer movimento da coluna, na tuberculose da coluna cervical sustenta a cabea com as mos embaixo do queixo e na regio occipital caso o abcesso esteja na regio lombar e exista um abcesso no psoas a criana vai caminhar com os quadris e joelhos em flexo. Apoia a coluna colocando as mos sobre as coxas. No caso de paraplegia vai existir espasticidade das extremidades plvicas e hiperreflexia dos tendes profundos, marcha espstica, debilidade motora de graus variados e disfunes vesicais e anoretais. RADIOLOGIA Na espondilite tuberculosa, os sinais radiogrficos so sugestivos, mas no patogneumnicos. Os sinais radiolgicos so inespecficos e surgem devido ao aumento de volume de partes moles por edema sinovial e periarticular. Na fase inicial notado uma porose ssea metafisria e alargamento do espao articular. Posteriormente nota-se a destruio da cartilagem articular e pinamento do espao. Depois surgiro sinais de destruio ssea e invaso de partes moles pelo pus, fomando-se um abcesso. Geralmente mais comum de verificar-se na Tb vertebral. Como uma doena de evoluo muito lenta, estes sinais acompanham a lentido do processo e as variaes radiolgicas levam semanas para mostrar alteraes. Alm das incidncias anteroposteriores e laterais para a coluna, podemos utilizar tomografia linear, computadorizada, ressonncia magntica e a cintilografia radioativa para definir com maior detalhamento as alteraes sseas da coluna vertebral tambm no estudo radiogrfico do paciente em que se suspeita de tuberculose, solicita-se radiografias de trax, s vezes deFigura 8 Espondilite tuberculosa

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abdomem e pielografia endovenosa para descartar outros focos de enfermidade sistmica. O corpo vertebral mostra as alteraes iniciais entre os quais se destacam a rarefao ssea com perda de seu padro trabecular e perda da nitidez. Em seguida o corpo vertebral se expande e seus bordos perdem tambm a nitidez. Com a destruio progressiva h o colapso do corpo vertebral. O espao intervertebral diminui e mais tarde se oblitera. Pode surgir desde o incio abcessos paraespinais que assumem a forma de sombras fusiformes ou arredondadas pela densidade da gua nelas contidas. O diagnstico diferencial deveria incluir a espondilite infecciosa, a leucemia, a enfermidade de Hodkins, o granuloma eosinflo o quito aneurismtico do osso e o Sarcoma de Ewing. Todos esses quadros podem destruir e colapsar o corpo vertebral, diminuir e obliterar os espaos dos discos intervertebrais e produzir tumefao de tecidos moles periraquidianos. A enfermidade de scheuermann fcil de diferenciar-se uma vez que nela no existe rarefao dos corpos vertebrais, exceto nos ngulos superior e inferior de sua poro anterior e no se formam abcessos pararaquidianos

TRATAMENTO (O MESMO DA ARTRITE TUBERCULOSA)To logo se suspeita de uma espondilite tuberculosa se recomenda ao enfermo o repouso na cama e se protege sua coluna em extenso por meio de um colete ortopdico. indispensvel, portanto imobilizar a coluna com um aparelho gessado ou um colete de plstico, pois se evita os movimentos e diminui a possibilidade de agravar a compresso e a deformidade. A quimioterapia se inicia imediatamente. Depois de 4 a 6 semanas de tratamento antitubercolosttico pode-se erradicar cirurgicamente o foco tuberculoso por uma via de acesso anterior para a coluna. Aps usar tuberculostticos por 12 meses. O cirurgio deve evacuar a rea caseosa necrtica que contm fragmentos de osso desvitalizado e de tecido de granulao. A cavidade produzida deve ser preenchida com enxerto de osso autlogo. A artrodese da coluna via posterior somente est indicada quando no se consegue atravs da abordagem anterior. PARAPLEGIA NA ESPONDILITE TUBERCULOSA uma complicao grave da tuberculose da coluna. Com o diagnstico precoce e tratamento eficaz diminuiu extraordinariamente sua incidncia. mais freqente antes dos 10 anos de vida (em 66% dos casos) e no existe predileo de sexo.

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Sorrell-Djerine classificou as paraplegias da enfermidade de Pott: a. Paraplegia precoce: surge em um prazo menor que 24 meses desde o comeo da enfermidade. b. Paraplegia tardia: aparece depois de 24 meses do comeo da enfermidade. A paraplegia da enfermidade ativa, que resultado da compresso externa da medula e duramater. Quando surgem sinais de paraplegia pratica-se a puno lombar e a prova de Queckenstedt, contagem celular e medio do nvel de protenas totais no lquido cefaloraqudeo, para valorizar a gravidade do bloqueio. A mielografia utiliza-se em casos escolhidos para saber se o bloqueio parcial ou total. Atualmente se efetua a ressonncia magntica que mostra um melhor detalhamento da medula e as alteraes sseas. Hodgson e colaboradores recomendam a evacuao imediata do foco tuberculoso e descompresso da medula por via anterior, com colocao de enxerto sseo para estabilizar a coluna. Hodgson e colaboradores se opem a laminectomia como tcnica primria no tratamento da paraplegia de Pott, uma vez que com a ablao das lminas e dos elementos neurais posteriores se eliminam as nicas estruturas de sustentao que ainda permanecem na enfermidade anterior. A nica indicao para laminectomia quando a paraplegia se deve a uma enfermidade da lmina, ou se a paraplegia persiste aps uma descompresso anterior e fuso, e a mielografia mostra o bloqueio.

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